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Documento de Compromiso y Exoneración de Responsabilidad

Yo, ____________________________________________________, identificado con DNI


N°_________________ trabajador de la empresa MAC Construcciones Generales SCRL y
perteneciente al Proyecto Ampliación de Vestuarios CRC La Joya - Ferreyros - Arequipa.

Por intermedio me comprometo realizar el examen medico de retiro y si es el caso no llegar a


realizarse, exonero de responsabilidad a la empresa MAC Construcciones Generales SCRL por mi
decisión de NO seguir las indicaciones obligatorias para la realización de Exámenes Médicos
Ocupacionales de Retiro según exigencia legal, por lo tanto libero de toda responsabilidad a la
empresa de las consecuencias que acarrea esta decisión.

Por ser esta mi decisión sin coacción alguna firmo en señal de conformidad.

…………………………………………………. ……………………………………………………

Firma del Trabajador Firma del Testigo (Personal RRHH)

DNI N°……………………………………… DNI N°……………………………………………

Arequipa,…………………….. , de……………………………….. , de 2018

Marco Legal

Ley 30222 Ley que modifica la Ley 29783

Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

RM 312-2011 Minsa – Protocolos de Exámenes Médicos Ocupacionales y Guías de Diagnostico de


los Exámenes Médicos obligatorios por la Actividad.

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