Professional Documents
Culture Documents
I. ANAMNESA PASIEN
Pasien Suami
No RM : 06 40 14
Nama : Asmawati Samsul Anwar
Umur : 36 Tahun 38 Tahun
Agama/Suku : Islam/Melayu Islam/Melayu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Jl. Sei Lepan Jl. Sei Lepan
Lingk. V Pujidadi Lingk.V Pujidadi
Tgl Masuk : 16 Mei 2014
Pukul : 15.30 WIB
V. RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien menggunakan kontrasepsi pil KB
B. STATUS LOKALISATA
Kepala
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-)
Hidung : Simetris
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelanjar getah bening (-), Struma (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris kanan=kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler. Suara tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut membesar
Palpasi : Leopold I : Diatas Pusat
Leopold II : Punggung janin sebelah kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksan
Auskultasi : Perislatik (+)
Denyut Jantung Janin 134 x/i
C. PEMERIKSAAN OBSTETRI/GINEKOLOGI
Fundus Uteri : Diatas Pusat
Inspekulo : Air ketuban (+)
Warna putih keruh
Bau amis
Palpasi : Leopold I : Diatas Pusat
Leopold II : Punggung janin sebelah kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
Auskultasi : Denyut jantung janin 134 x/i
Gerak Janin (+)
His (-)
Vaginal Toucher : Tidak ada pembukaan
HPHT : 09-03-2013
TTP : 16-05-2014
Gravida 5 Paritas 4 Abortus 0
STATUS PRESENT
Vital Sign
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
TD : 100/60 mmHg Sianosis : (-)
HR : 88 x/I Ikterik : (-)
RR : 24 x/I Dipsneu : (-)
T : 36,8 0C Edema : (-)
PEMERIKSAAN OBSTETRI/GINEKOLOGI
Fundus Uteri : Diatas Pusat
Inspekulo : Air ketuban (+)
Warna putih keruh
Bau amis
Palpasi : Leopold I : Diatas Pusat
Leopold II : Punggung janin sebelah kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
Auskultasi : Denyut jantung janin 134 x/i
Gerak Janin (+)
His (-)
Vaginal Toucher : Tidak ada pembukaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah rutin : Golongan Darah (B)
WBC : 12,5 x 103 /µL
HGB : 10,4 gr/dL
RBC : 3,43 x 106 /µL
PLT : 236 X 103 /µL
HCT : 28,5 %
KGD : 126 mg/dL
DIAGNOSA SEMENTARA
KPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak Oblique
RENCANA TINDAKAN
Section Caesaria pada tanggal 20 Mei 2014
Persiapan sebelum operasi :
IVFD RL 40 gtt/i
Inj Cefotaxim 1 gr
Pasang Kateter
SIO (Surat Izin Operasi)
FOLLOW UP
Dari hasil pemeriksaan didapatkan tinggi TFU 3 jari diatas pusat, dan dari
hasil USG dipoli hasil : KPD + MG + KDR (Aterm) + AH + Letak Lintang.
Direncanakan untuk menjalani operasi sectio sesare.
Dari hasil laboratorium, dapat dilihat kadar Hb pasien yang rendah, 10,4
mg/dl, namun tidak dilakukan transfuse darah, seharusnya dilakukan transfusi darah
untuk menjaga agar Hb nya diatas 12 gr/dl. Selain itu tingginya sel darah putih
mencapai 12,5 x 103 /µL
menunjukan adanya infeksi dan pada penatalaksanaan sudah diberikan terapi untuk
infeksinya berupa ceotaxime 1gr/12 jam, dalam hal ini pengobatan yang dilakukan
untuk mengatasi infeksi sudah rasional.
kondisi ibu dalam keadaan baik. Bayi dalam keadaan baik apgar skor 7. Pasien
diberikan terapi Ciprofloxacin 3 x 500 mg, As. Mefenamat 3 x 500 mg,
Metronidazol 3 x 500 mg, Viferon 1 x 1.
.