Segunda Especialidad en Emergencias Obstétricas,

Módulo: “ Prevención, Diagnóstico y Manejo de Hemorragias de

la Segunda Mitad del Embarazo, Parto y Puerperio”

Hemorragias segunda
mitad del Embarazo
LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Médico Gineco-Obstetra
Instituto Nacional Materno Perinatal
MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA
Y EL CARIBE 2011

DR. LUIS MEZA

SANTIBAÑEZ
 EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA PERÚ, 1980 - 2015

350
318
303
298
300
261 265
250
por 100,000 NV

200 185
164
150 OD
Resolución 55/2, Declaración 103 M
del Milenio. Los jefes de Estado 93
100 se comprometen a reducir la
muerte materna en 75% para 66
el 2015, tomando como punto
50 de referencia el año 1990.

1993 1996 2009

0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
AÑOS
INEI-UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997
INEI, ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA.
2010 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial

Haiti 350

Bolivia 190

Guatemala 120

Ecuador 110

Paraguay 99

Venezuela 92
Perú dentro de los 20 países que
Colombia 92
más a avanzado en reducir la MM
Argentina 77 en el mundo, con posibilidad de
Cuba 73 llegar a cumplir la meta V ODM.
Peru 67

Brasil 56

Mexico 50

Costa Rica 40

Uruguay 29

Chile 25

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Estimaciones razón de mortalidad materna (RMM, muertes maternas por cada
100 000 nacidos vivos) América Latina y el Caribe OMS
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

BOLIVIA 200
GUATEMALA 140
PARAGUAY 110
VENEZUELA 110
REPÚBLICA DOMINICANA 100
PERÚ 89
ECUADOR 87
LAC 85
COLOMBIA 83
CUBA 80
EL SALVADOR 69
BRASIL 69
ARGENTINA 69
MÉXICO 49
URUGUAY 39
CHILE 22

WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Geneva: World
Health Organization. 2014.
MUERTES MATERNAS PERU 2004-2014
700
626 ↓39.5%
596 ↓18.3%
600 ↓21.2%
508 513 524
500 481 ↓14% ↑6%
457 445 440
380 408
400

300

200

100

0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

FUENTE: Minsa DGE

 PARETO DE MUERTE MATERNA. PERÚ, 2014

FUENTE: MINSA – DGE – RENACE

Proyección a la semana 53 - 2014
 Muerte materna según CAUSA BASICA

Perú 2000 – 2012

60

50 48 49

46 48 46 43 46
43
42 40 41
40 40
38

32
30
31

22
22
20
20 19
19 17
16
16
14 13 14
12 11
10

0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2011 2012

HEMORRAGIA PREECLAMPSIA ABORTO INFECCION PARTO OBSTR. TBC OTRAS

8
Causas de Muerte Materna Directa según
causas genéricas 2011

Causas mortalidad 2011

ABORTO
7%

INFECCION
16%
HEMORRAGIA
46%

HIE
31%

Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA

 Causas Directas de muerte materna 2013

Aborto 15%

Hemorragia sin
Aborto: 36%

Fuente : DGE MINSA 2013

 MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA
PERU 2000

DR. LUIS MEZA

Fuente: Watanabe. INEI 2002 SANTIBAÑEZ
HEMORRAGIA EN GESTACION
MAYOR DE 22 SEMANAS

• PLACENTA PREVIA
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
• ROTURA UTERINA
• VASA PREVIA
PLACENTA PREVIA

• Se entiende por placenta

previa a la implantación de
la placenta en el segmento
inferior uterino, pudiendo
llegar a anteponerse
totalmente a la
presentación fetal.

La hemorragia genital provocada puede

llegar a ser en ocasiones extremadamente
grave, llevando a la madre al estado de
shock hipovolémico en pocos minutos.
PLACENTA PREVIA

• INCIDENCIA:
• 1 en 200-300 (0.5 - 1%) partos
Donayre, A. Pacheco,J. 1998
• 1 en 111 (0.9%) Hosp El Carmen
Huancayo
• EN EL INMP
• 0.8% (195 casos) Farfán,J. 1999
• 0.72% (130 casos) Oscanoa A. 2006
• 0.75% (143 casos) 1 de cada 136
partos OEI INMP 2013
FACTORES DE RIESGO P.P.:

Gestantes mayor de 35 años

OR = 3.1 – 4.95 ( Tuzovic 2003)

Multiparidad :
 Grandes multíparas 5%
 Nulíparas 0.2%. (Tariq 2003)
Cesáreas Previas:
Una cesárea previa es de OR = 2.2
Mas de una cesárea OR = 7.32 (Tuzovic 2003)

Legrados uterinos OR = 4.8 (Tuzovic 2003)

Tabaquismo OR = 2 ( Handler 1994)
La letalidad MATERNA es menor al 1%
La letalidad PERINATAL es del 20% (Oscanoa, A. 2006)
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN

• Tipo 1: Placenta
previa total.
Placenta previa
central. (completa)
• Tipo 2: placenta
previa parcial. La
placenta cubre
parte del orificio
cervical interno.
Pacheco , José Hemorragias de la
segunda mitad del embarazo . Tratado de
Ginecologia y Obstetricia
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIÓN

• Tipo 3: Placenta previa

marginal. El borde
placentario llega al OCI.
• Tipo 4: Placenta previa
inserción baja a 10 cm.
de OCI.
• El borde placentario se
implanta en el
segmento inferior
uterino, pero no llega al
OCI (25% placentas
Pacheco , José Hemorragias de la
revisadas)
segunda mitad del embarazo . Tratado de
Ginecologia y Obstetricia
PLACENTA PREVIA

MIGRACIÓN:
• El cuello esta cubierto por la
placenta, es decir en 5-8% de las
ecografías al inicio del segundo
trimestre.)
• Sin embargo 95% de estos casos
no termina en placenta previa al
termino del embarazo.
(Comeau, J.1983)
PLACENTA PREVIA
 Placenta grande que
ETIOLOGIA se extiende por zonas
extensas dentro del
 Anomalía de la capacidad
histolítica del trofoblasto útero y que puede
realizándolo en un llegar al orificio
momento posterior al cervical.
esperado en zonas bajas o  Placenta anormal con
en zona cervical. lóbulo accesorio.
 Vascularización defectuosa
de la decidua o del
endometrio, debido a
traumatismos, cicatrices,
inflamación, o atrofia
PLACENTA PREVIA
DIAGNOSTICO
FACTORES DE RIESGO • El hecho clínico más
ASOCIADO
característico es la
• Antecedente de aparición brusca de
cesáreas metrorragia indolora
• Antecedente de en gestación mayor
legrados
de 22 semanas
• Edad mayor de 35
años • El diagnóstico
• Multiparidad contundente se hace
• Embarazo múltiple mediante el uso de la
actual, eritoblastosis
fetal ecografía (98%
• Placenta previa en el sensibilidad).
embarazo anterior
PLACENTA PREVIA
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Sangrado vía vaginal en manchas durante el primer
y segundo trimestre de la gestación
Sangrado vía vaginal frecuentemente abundante,
indoloro, repentino en la segunda mitad del
embarazo
Útero generalmente relajado, blando y no doloroso.
Hay dolor en solo el 10% de los casos, que se
asocian a un DPP.
En 25% de los casos se asocia con signos de inicio
de trabajo de parto con / sin rotura de membranas.
En 35% de los casos la presentación es podálica o
transversa
No hay signos de sufrimiento fetal a menos que
existan cambios hemodinámicos severos.
MANEJO DE LA PLACENTA
PREVIA
 NORMATIVIDAD
● Manejo estandarizado
● Mejorar las competencias del
recurso humano
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA

Comuni
Gestante mayor de 22 semanas con

dad
sangrado vaginal

PREVIA

Establecimiento de Salud con FON

Orientación/
NO

Primarias y FON Básicas

Consejería

MANEJO
Confirma
Control en 3 días. sangrado
Casa de espera

SI
Colocar una vía endovenosa con ClNa 0.9%o 1000
cc
Posición decúbito lateral
Vías áereas libres (Oxígeno)

Guía por Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales,

Monitoreo de sangrado vaginal
Abrigo
Acompañante donante sangre

Niveles
Comunicar al establecimiento de referencia

Estabilizar a la gestante

RM 695/2006 Examen físico y Obstétrico

Examénes auxiliares

NO Útero hipertónico NO
Ecografía
Establecimiento de Salud con FON Esenciales

SI
DPP
NO PLACENTA
Cese de contracciones, se
PREVIA
palpa partes fetales
Reevaluación, SI
D/C otras SI
Hemorragia del
tercer trimestre Ruptura uterina

NO Hemorragia
severa Laparatomía
Exploratoria
Valorar Edad NO
Presenta
Gestacional
Latidos
SI
SI Funciones vitales
estables
Menor de NO NO Dilatación mayor 8
34 sems. Cesárea cm

SI SI
Corticoides: Betametasona
Manejo expectante Parto Vaginal
Término del embarazo por la vía más
adecuada
PLACENTA PREVIA MANEJO
• PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Clave roja
Colocar VIA SEGURA (2) con Solución salina
con catéter endovenoso 18
Reposo absoluto con elevación de las
piernas sobre el nivel de la cabeza (posición
antishock)
Monitoreo de las funciones vitales y
obstétricas.
Abrigo de la paciente
Vías aéreas libres, si cuenta con Oxigeno
administrar a 3 a 5 litros / minuto.
Comunicarse en lo posible con el sitio de
referencia.
Referir con familiares que son probables
donantes de sangre.
Consentimiento informado
 PLACENTA PREVIA MANEJO

I. Hemorragia Severa:
Perdida de más de 500 cc.
(>30%-40% de volemia) hay
hipotensión arterial, shock
sufrimiento fetal u obito fetal.
TRATAMIENTO:
– Cesárea inmediata y
transfusión
transoperatoria
posibilidad de CSTP -
CCC - Cesárea -
histerectomía si hay
acretismo.
 PLACENTA PREVIA MANEJO

II. Hemorragia leve -

asintomático:
Sangrado escaso, no
repercusión hemodinámica.
TRATAMIENTO
Si es menor de 34 semanas,
manejo expectante,
maduración pulmón fetal ;
ecografías seriadas y
riesgo quirúrgico, perfil de
coagulación, deposito de
sangre.
Cesárea electiva en la
semana 37 de gestación.
 PLACENTA PREVIA

COMPLICACIONES
• Placenta accreta 15%
• Retardo de
crecimiento SUPERVIVENCIA
intrauterino 16%
SEMANA PESO SUPERV. NO MORB.
• Malformaciones 22 500 0 0
fetales 2:1 25 775 30% 18%
• Vasa previa 1:3000 27 1025 64% 54%
• Aumento de 30 1400 87% 81%
isoinmunización 33 2000 97% 93%
• Complicaciones en el 35 2400 99% 97%
post parto SIP2000 Modulo Babies 2006)
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA

Separación accidental
total o parcial de
la placenta después
de las 22 semanas y • La mortalidad fetal
antes del tercer es muy alta
periodo del (superior al 15%) y
parto. la materna es tres
veces superior a la
esperada
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
INCIDENCIA
• 1 DPP cada 55 partos (1.81%) a 150 (0.66%)
• 1 DPP cada 142 partos (0.70%) Hospital el
Carmen Huancayo.
• INMP
1.8 % (397 casos ) Farfan,J 1999
0.55% (104 casos) 1 DPP por 173 partos
Oscanoa, A. 2006
0.59% (90 casos) 1DPP por 167 partos
OEI INMP 2013
• La letalidad materna, por esta patología, es
menor que el 1%
• Letalidad perinatal es de 20 a 35%. (Oscanoa, A. 2006)
• Recidiva en 15% de los casos.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA

ETIOLOGÍA:
Se desconoce cuál es la causa primaria, sin
embargo, se menciona varios mecanismos como
probables causantes de estas patologías, entre
ellos están :
 Ruptura vascular en la decidua basal, que
lleva a la formación de un hematoma,
originado por un trauma vascular. En
muchos casos, la fuente de sangrado es
un pequeño vaso arterial de la decidua
basal.
 Aumento brusco de la presión venosa
uterina, que se trasmite al espacio
intervelloso.
DPP: FACTORES DE RIESGO

• Multiparidad mayor de 4 incidencia superior al

56% Thieva 2003, Abu Eija p <0.0005, 1998
• Edad mayor de 35: Asociación discutida.
Sheiner 2003, Taivonen 2002
• Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad
de los casos). Riesgo OR= 4.39 Toivonen 2002.
Dafallah 2004 riesgo 4 veces mayor
• Hipertensión Crónica: Encuentra OR=3 Ananth,
1999
• RPM 3.1 a 5.6 % asociado con DPP, OR=3
Ananh 1999
• Traumatismo abdominal materno (5.7% de los
accidentes de transito) OR= 1.8 Leunen K 2003
DPP: FACTORES DE RIESGO

• Anomalía o tumor uterino (raro), útero septado,

Si esta en el lecho placentario 57% de DPP,
Ananh 1999
• Habito de Fumar OR= 2.46 Raymond 1993
• DPP previos recurrencia entre 10 a 17%
• Cocaína tasa aumentada en 13 al 16% Hoskins
1991
• Otros
– Presión sobre la vena cava inferior aumento de
presión en el espacio intrervelloso.
– Deficiencia alimentaría: Acido fólico (se discute aún).
– Yatrogenica: Versión externa, maniobra Kristeller, mal
uso de oxitocina.
– Descompresión uterina repentina primer gemelar,
polihidramnios, cordón corto
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA

Clasificación :
– Grado “0”
Asintomático, hematoma
pequeño detectable al
revisar placenta post parto.

– Grado I -leve (< 25% de

DPP)
80% de los casos
Escasa hemorragia externa
discreta hipertonía, feto
vivo, SFA
Mongrut,Sher,Vargas
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
Clasificación :
– Grado II - moderado (30-50
% de DPP) Tetania uterina,
SFA. Metrorragia mayor u
oculta (>AU).La posibilidad de
CID es de 30%.
– Grado III - grave (50-100 %de
DPP) Presenta shock
materno, útero tetanizado,
muerte fetal y trastornos de
coagulación. (con CID se
incrementa muerte materna).
Mongrut,Sher,Vargas
DIAGNOSTICO DPP
Las bases para el diagnóstico son:
Hemorragia (60-80%),
Dolor (45%),
Hipertonía (34%)
Sangrado vaginal de intensidad
variable.
Signo de sufrimiento fetal u obito
fetal.
DPP INICIAL
Útero doloroso al tacto, útero poco
relajado (TONO AUMENTADO).
Útero irritable (contracciones más
frecuentes que lo normal no relación
con dilatación cervical).
 MANEJO DEL
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
TRATAMIENTO DPP Y FETO VIVO:
– Operación cesárea inmediata con
posibilidad de transfusión
– Sólo intentar parto vaginal en fetos a
termino, si la dinámica uterina no es
tetánica, latidos fetales normales, buen
estado general materno, no coagulopatias,
dilatacion > 8 cm, amniotomia, ocitocina a
goteo y sedar con petidina.
– En gestaciones < 32-34 semanas
posibilidad de tocolisis y maduracion
pulmonar fetal si DPP es leve.
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
• TRATAMIENTO DPP Y FETO
MUERTO :
– El óbito fetal indica gravedad >50%
DPP.
– Efectuar cesárea sin demora
– En casos de atonia se realizara
Hiterectomia si la aplicación de
ocitocina o prostaglandinas fallan.
– Transfusión sangre, plasma fresco
congelado, crioprecipitados y por
cada 4 unidades de paquete de
hematies, se administra 1 unidad de
plasma fresco congelado.
– Si plaquetopenia < 40,000
administrar un concentrado de
plaquetas.
DESPRENDI
MIENTO
PREMATURO
PLACENTA

Guía Clínica del

INMP
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
TRATAMIENTO DPP Y FETO
MUERTO:
– Si test Winner o fibrinogeno
crítico < 100 mg. administrar
crioprecipitado, que incrementan 5
mg/dl de fibrinogeno por cada
unidad .
– Si hay oligoanuria, forzar diuresis
con furosemida o manitol
– Mantener Hto >30% y diuresis de
100 cc/hora.
– Interconsultas en U.C.I.
 DESPRENDIMIENTO
PREMATURO
DE PLACENTA
Complicaciones:
• Anemia aguda, hipovolemia,
shock hipovolemico.
• Coagulación intravascular
diseminada, hipofibrinogenemia.
• Infiltración sanguínea del
miometrio (útero de couvelaire)
• Atonía uterina
• Insuficiencia renal
• Pan hipopituitarrismo post
hemorrágico
• Muerte fetal intraútero
• Muerte materna
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

TOTAL DE PARTOS INMP 18809

TOTAL DE CASOS HEMORRAGIA 2° MITAD DEL
EMBARAZO 237
PLACENTA PREVIA 130
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA 104
ROTURA UTERINA 2
TOTAL DE FETOS MUERTOS INTRAUTERO 28
TOTAL MUERTES NEONATALES 7
TOTAL MUERTES MATERNAS 1

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

PLACENTA RUPTURA
DPP PREVIA UTERINA
TASA DE INCIDENCIA % % %

TASA DE INCIDENCIA
ACUMULADA 0.55 0.69 0.011

TASA LETALIDAD FETAL 21.15 4.58 0

TASA DE LETALIDAD
NEONATAL 4.71 1.53 0
TASA DE LETALIDAD
MATERNA 0.96 0 0

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

FACTOR OBSTETRICO PLACENTA

ASOCIADO PREVIA % DPP %
GESTANTES AÑOSAS 30.1 22.1
GRAN MULTIPARA 12.3 10.5
CESAREA PREVIA 27.7
LEGRADOS UTERINOS 46.1
MIOMATOSIS 3.1 1.9
ENF HIPERTENSIVA EMB 28.5
HIPERTENSION CRONICA 1.9 1.9
RPM 17.3
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

PLACENTA PREVIA
RIESGO
RELATIVO
FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO OR (IC 95%)
GESTACION DE 22 - 36 SEM 4.28
SITUACION TRANSVERSA 5.67
ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 4.18
Peso RN 1500 – 1499 4.18
N° TRANSFUSIONES 27.73
RIESGOS RELATIVOS DE
PROTECCION
CONTROL PRENATAL 0.53
RPM 0.378
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005
D.P.P.

RIESGO
RELATIVO
FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO OR (IC 95%)
GESTACION DE 22 - 36 SEM 14.55
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4.69
ANEMIA POST CESAREA < 7 g% 7.29
Peso RN 1500 – 1499 22.66
MUERTE FETAL 29.25
N° TRANSFUSIONES 34.33
RIESGOS RELATIVOS DE
PROTECCION
CONTROL PRENATAL 0.418
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

MORBILIDAD POST PLACENTA

CESAREA PREVIA DPP
ANEMIA SEVERA 70.7 76.9
INFECCION URINARIA 22.3 22.1
INFEC HERIDA OPERATORIA 9.2 18.2
ESTADO SHOCK 7.6 18.2
SINDROME HELLP 1.5 6.7
TRANSFUNDIDAS 23.1 27.8

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

PLACENTA
PESO DE LOS RECIEN PREVIA DPP
NACIDOS % %
501 – 1500 8.46 18.2
1501 – 2500 21.5 30.7
2501 – 3500 57.6 39.4
MAYOR DE 3500 12.3 11.5
PROMEDIO 3260+/-874 3080+/-960

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación
INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

PLACENTA
PREVIA DPP
% %
APGAR
(MINUTO) 1 5 1 5

0 4.6 4.6 21.1 24.4

1 -3 8.4 4.6 17.3 1.9
4–6 6.1 2.3 8.6 5.7
MAYOR DE 7 80.7 88.4 52.8 68.2
Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
INMP 2007 - 2012

PATOLOGIA CASOS PORCENTAJE

PLACENTA PREVIA 849 0.97
DPP 460 0.53
RUPTURA UTERINA 85 0.10
TOTAL 1394

PLACENTA PREVIA 1 CASO POR 103 PARTOS

DPP 1 CASO POR 190 PARTOS

RUPTURA UTERINA 1 CASO POR 1026 PARTOS

Morbi mortalidad Perinatal

DPP PLAC PREVIA

MORTALIDAD PERINATAL 20 - 35% 2-3%
MORBILIDAD PERINATAL 40% 5 - 22%
Causas de Morbilidad más Prematuridad Prematu ridad
frecuentes SFA RCIU

Tariq Khashogui Maternal and Neonatal outcome in Major Placenta previa 2004

Manejo expectante de Placenta previa

 Mortalidad Perinatal 47%
 Mortalidad fetal 4-12%
Gary Cunningham Hemorragia Obstetrica 2002
MUCHAS GRACIAS