Viernes 5 de mayo

NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de

alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí
mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento
de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en

qué trabaja? ¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué
año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un
hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo?
Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas

cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse
una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,

especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante
estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de

estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen.
Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte),
producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un
dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la
región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un
lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de

compromiso de conciencia:
  Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es
capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las
preguntas que se le formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su
nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador,
responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando
de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde
lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el
medio ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de
conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos
dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene
conciencia de sí mismo ni del ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de
conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera
aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden
presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de
descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

 entender preguntas.
 responder preguntas en forma atingente.
 entender textos escritos
 escribir un idea.
 nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si

se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con
preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”,
“Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es
capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no
siempre van de la mano.
Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características
dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser:

 afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del

lenguaje
 afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le
muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente
que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución
frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca
subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
 afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo
que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no
se le lograr entender ya que intercala parafasias(sustitución de una palabra
por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la
fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la
región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no
presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación

de las palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la
voz.

Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es
una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.

Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de

retener nueva información.

 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre

cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde
estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una
demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos
en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar
una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de
la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué
vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le
mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le
 repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros
temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

 Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la

concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta
sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a
una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de
una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más
temprano!).
 Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde
100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja
en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus
punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador
previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir
la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos
descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también
son de más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la

estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o
interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones
de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los
delirios y las psicosis.

 Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma

correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el
espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser
familiares, no se concentra y su memoria falla.
  Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental
en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir
una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un
flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde
somnoliento a estar hiperalerta).

Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de

estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un
mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos
sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve
objetos que en la realidad no existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia

alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por
un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.

 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio

crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la
personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y
alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus

observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su
presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus
emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se
puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

 Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va

instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en
sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta
etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos
recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la
memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser
normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser
 inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la
persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede
terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una
depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.

 Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En

las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se
altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel
de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona
puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas.
El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona
impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar
ilusiones y alucinaciones.

 Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le

interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras
(anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las
mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy
sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco
sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas
suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso,
desarrolla más constipación.

 Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de
pánico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los
que existe
 alternancia entre estados maníacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por
drogas, etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es
un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en
etapas posteriores.

Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria

inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del
lenguaje), a través de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Puntuación

Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy? 0 1
¿En qué mes estamos? 0 1
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1

Orientación de lugar:
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué ciudad estamos? 0 1
¿En qué provincia o región estamos? 0 1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1
¿En qué piso estamos? 0 1

B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres

objetos al paciente y pedirle que los repita:

Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1
C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos
alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93 0 1
93 –-7 = 86 0 1
86 –- 7 = 79 0 1
79 –- 7 = 72 0 1
72 –- 7 = 65 0 1

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

O 0 1
D 0 1
N 0 1
U 0 1
M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto
sobre Fijación (B):

Lápiz 0 1
Auto 0 1
Reloj 0 1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lápiz 0 1
Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que
lea y obedezca la instrucción: (1 punto)

El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes
instrucciones: (3 puntos)

Tome el papel con la mano derecha 0 1

Doble el papel por la mitad 0 1
Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido
y está bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase 0 1

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos

que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1
punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje máximo: Orientación 10 puntos

Fijación 3
Concentración y cálculo 5
Memoria 3
Comprensión de lenguaje 9
Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan

valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede
tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25
menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los
resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos
educación se bajan los límites para considerar demencia).