Professional Documents
Culture Documents
Cathétérisme cardiaque,
angiocardiographie et coronarographie
dans le diagnostic des cardiopathies
T Carrères
JL Georges
Résumé. – Le cathétérisme cardiaque droit et gauche et l’angiocardiographie sont des techniques invasives
qui permettent de confirmer le diagnostic et d’évaluer avec précision la sévérité et le retentissement sur le
fonctionnement cardiaque de toutes les cardiopathies caractérisées par une atteinte du muscle myocardique,
des valves cardiaques ou du péricarde. Ces techniques, qui ont longtemps été les seules méthodes capables de
fournir ces renseignements au clinicien, restent la méthode de référence à laquelle les autre modes
d’exploration du fonctionnement cardiaque ont été confrontés pour leur validation. Elles gardent une place de
choix en cas de discordance entre la clinique et les données de l’échodoppler, ou avant d’envisager la
correction de la cardiopathie par la chirurgie ou le cathétérisme interventionnel. La coronarographie est le
seul examen permettant le diagnostic de certitude et l’évaluation de la sévérité des lésions coronaires. C’est
l’examen clé du bilan d’une cardiopathie ischémique, permettant de choisir le meilleur traitement pour un
patient donné parmi les différentes options thérapeutiques, et notamment les possibilités de revascularisation
par l’angioplastie coronaire ou la chirurgie.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction 1 Coronarographie de la
coronaire gauche en inci-
Dans cet article, nous n’abordons que les anomalies dence OAP 15° et caudo-
hémodynamiques et angiographiques observées dans les principales craniale : sténose serrée
cardiopathies. Les indications, techniques d’examen et résultats proximale de l’artère inter-
normaux pris en référence ont été détaillés dans « Cathétérisme ventriculaire antérieure.
cardiaque, angiocardiographie et coronarographie. Techniques et
résultats chez le sujet normal » 32-005-C-30 de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale).
Cardiopathies ischémiques
Les anomalies hémodynamiques et angiographiques rencontrées
dans les cardiopathies ischémiques concernent les artères coronaires,
le myocarde et les valves.
ANOMALIES DES ARTÈRES CORONAIRES les segments proximaux ou aux bifurcations, ce dernier détail étant
important à préciser en raison des difficultés techniques souvent
La coronarographie donne des renseignements sur l’anatomie et la
rencontrées dans le traitement de ce type de lésions par angioplastie
distribution coronaires, le nombre, le siège, l’aspect et l’importance
percutanée. Les lésions sont dites monotronculaires si elles
des sténoses fixes ou dynamiques, sur les lésions non sténosantes, et
n’intéressent qu’un seul tronc principal (interventriculaire antérieure
sur la qualité du lit d’aval.
[IVA], circonflexe ou coronaire droite) ou l’une de leur branche de
division, bi- et tritronculaires si elles intéressent deux ou les trois
¶ Sténoses fixes athéromateuses
troncs principaux (fig 1, 2).
Siège et nombre Les sténoses du tronc commun (TC) de la coronaire gauche sont
particulièrement dangereuses à cathétériser en raison du caractère
Elles peuvent être uniques ou multiples, intéresser un segment potentiellement occlusif de la sonde dans le tronc sténosé. Elles sont
quelconque des artères coronaires. Elles siègent le plus souvent sur suspectées sur la sévérité du tableau clinique, la présence de
calcifications du TC à la scopie. Son caractère serré est affirmé par la
ventricularisation des courbes de pression apparaissant dès le
Thierry Carrères : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, hôpital Victor-Dupouy, 69, rue du cathétérisme de l’ostium par la sonde, l’absence de reflux de produit
Lieutenant-Colonel-Prud’on, 95107 Argenteuil cedex, France.
Jean-Louis Georges : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, hôpital Mignot, 177, rue de
de contraste dans l’aorte lors de l’injection, et bien sûr, la mise en
Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France. évidence d’une sténose supérieure à 50 % en diamètre sur le TC. Les
Toute référence à cet article doit porter la mention : Carrères T et Georges JL. Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-005-C-35, 2000, 16 p.
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
2 Athérome tritronculaire.
A. Coronaire gauche en OAD 30° : sténose serrée
de l’artère circonflexe et sténoses étagées de l’IVA
(interventriculaire antérieure).
B. Coronaire droite en OAG 45° : sténoses serrées
au segment 2 et au trépied.
*
A *
B
*
A *
B
sténoses du TC sont visibles en incidence de face, ou en discrète et une baisse de la pression de perfusion poststénotique pouvant
oblique antérieure droite (OAD) : 10°, en oblique antérieure gauche aboutir à son collapsus. Ce phénomène peut être responsable d’une
(OAG) : 50° ou en spider (OAG 45° + caudal 25°) (fig 3). On se limite ischémie myocardique dans trois situations cliniques
aux incidences strictement nécessaires d’une part au diagnostic de s’accompagnant d’une augmentation du flux sanguin coronaire : lors
sténose significative du tronc, et d’autre part à la visualisation du lit de la prise de vasodilatateurs des artérioles coronaires comme le
d’aval qui guide le geste de revascularisation. Deux incidences dipyridamole et l’adénosine, à l’effort [17] et en cas d’anémie.
suffisent, dans la plupart des cas, en retirant la sonde entre les
injections. • Sévérité de la sténose
Quelle que soit la valeur du flux coronaire, le déterminant le plus
Retentissement physiologique de la sténose : aspect théorique
important de la résistance à l’écoulement sanguin induite par une
Lorsque le sang traverse une sténose, il subit une perte de pression sténose est le diamètre minimal de l’artère à son niveau. La chute de
(énergie). Cette perte de pression peut être estimée par l’équation pression induite par la sténose est en effet, comme le montre la
simplifiée suivante [8] : formule ci-dessus, inversement proportionnelle au diamètre minimal
2 de l’artère élevé à la puissance quatre. Ainsi, un changement
∆P = 1,8 .4Q + 6,1 . Q (1)
modeste de diamètre de l’artère peut avoir des conséquences
d stén d 4stén
hémodynamiques importantes en présence d’une sténose sévère. Par
– DP est la chute de pression au travers de la sténose en mmHg ;
exemple, lorsque le degré de sténose passe de 80 à 90 %, la résistance
– Q est le débit au travers de la sténose en mL/s ; d’une sténose est multipliée par trois [27].
– dstén est le diamètre minimal de la sténose en millimètres.
Le premier terme reflète les forces de friction qui s’exercent sur le
• Effet d’entrée et de sortie de sténose
flux sanguin lorsqu’il traverse le segment sténosé, dues à la viscosité La vitesse du flux sanguin augmente (énergie cinétique) et sa
sanguine. Le second terme reflète la perte de pression qui survient pression (énergie statique) diminue dans un segment artériel rétréci.
lorsque l’énergie transportée par la colonne sanguine est transformée La transformation de l’énergie statique en énergie cinétique
en énergie cinétique en raison de l’accélération du flux dans la entraînerait une perte d’énergie modérée si le flux restait laminaire
sténose et en turbulences à la sortie de la sténose (forces de dans la sténose. Or celui-ci ne reste laminaire que si l’entrée et la
séparation). sortie du segment rétréci se font de façon graduelle, et la plupart
des sténoses ont des zones de transition abruptes entraînant une
• Flux coronaire perte importante d’énergie due aux forces de séparation mises en
jeu dans la formation de turbulences.
Lorsque le flux augmente, les forces de séparation, qui augmentent
comme le carré de Q, prennent une part prédominante sur les forces
Quantification de la sténose
de friction, celles-ci devenant négligeables. Ainsi, l’augmentation du
flux et la chute de pression au travers de la sténose sont reliées par C’est un temps important de l’analyse angiographique, le degré de
une courbe exponentielle. L’augmentation du flux coronaire entraîne sténose permettant d’estimer son éventuel retentissement
une augmentation du gradient de pression au travers de la sténose hémodynamique sur le flux d’aval.
2
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35
*
A *
B
3
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
4
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35
¶ Autres atteintes
Anévrysmes coronaires
On distingue :
– les coronaires ectasiques, dans lesquelles l’ensemble du vaisseau,
voire du réseau coronaire, a un aspect anévrysmal. Cette anomalie
est retrouvée chez 1 à 3 % des patients dans les séries
angiographiques ou autopsiques. Elle ne semble pas s’accompagner
de risque particulier ou altérer la survie des patients [25] ;
– les anévrysmes localisés, touchant le plus souvent l’IVA et
pratiquement toujours associés à des sténoses sévères et diffuses.
Leur rupture semble exceptionnelle et les résultats de la résection
chirurgicale incertains. *
B
Fistules coronaires 8 Angiographies ventriculaires gauches en OAD 30° montrant une akinésie apicale
(A) et une dyskinésie avec anévrysme antérieur (B).
Ce sont des communications anormales entre les artères coronaires
et les cavités cardiaques : oreillette droite (OD), ventricule droit – lors du cathétérisme droit : élévation des pressions capillaire
(VD), ventricule gauche (VG), veines caves, AP. Elle sont parfois pulmonaire (PCP) et artérielle pulmonaire (PAP), diminution du
responsables d’ischémie myocardique par un phénomène de « vol débit et de l’index cardiaque. En cas d’insuffisance mitrale (IM),
coronaire ». onde v sur la courbe capillaire pulmonaire ;
5
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
6
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35
du VG dans l’aorte par le même cathéter, mais cette dernière la présence d’une membrane semi-lunaire en diaphragme, d’un
méthode nécessite d’utiliser la superposition d’une courbe bourrelet fibreux, ou d’un long rétrécissement en tunnel
ventriculaire gauche et d’une courbe aortique obtenues sur des fibromusculaire en dessous des sigmoïdes aortiques. Le siège de
cycles de durée strictement identique pour le calcul du gradient l’obstruction peut être précisé sur une courbe de retrait avec une
moyen transaortique, ce qui n’est pas toujours possible. Enfin, on sonde à trou distal unique. Les différents rétrécissements sous-
peut également utiliser l’enregistrement de la pression fémorale par aortiques apparaissent bien à l’angiographie ventriculaire gauche,
la voie latérale d’un désilet dont le diamètre est supérieur d’au surtout en incidence OAG crâniale, sous la forme d’un defect de
moins 1 French à celui de la sonde ventriculaire gauche. Plusieurs produit de contraste, plus ou moins large selon le type de l’obstacle
paramètres sont mesurés sur l’enregistrement à haute vitesse (diaphragme ou bourrelet), situé sous la valve aortique.
(50 cm/s) (fig 10) : Les sténoses supra-aortiques, toujours congénitales, sont très rares,
– le gradient maximal ; s’accompagnent d’une atteinte des sigmoïdes aortiques et des artères
– le gradient moyen par planimétrie de l’aire située entre la courbe coronaires et s’intègrent souvent dans un syndrome
ventriculaire gauche et la courbe aortique ; polymalformatif. L’aspect de la courbe de retrait est caractéristique
(fig 9), de même que l’angiographie ventriculaire gauche qui montre
– le gradient pic à pic. un aspect dit en « calebasse », l’aorte initiale normale ou dilatée
Ce dernier n’a pas de support physiologique réel, mais il permet étant surmontée par une zone d’étranglement correspondant au
une estimation rapide de l’importance du gradient transvalvulaire. rétrécissement.
Il est en effet très proche du gradient moyen dans les sténoses
sévères. L’idéal est d’effectuer ces mesures sur plusieurs cycles et de
les moyenner afin de tenir compte des variations dues à la INSUFFISANCE AORTIQUE
respiration ou à l’existence d’un trouble du rythme (fibrillation Les IA, définies par une régurgitation diastolique de sang de l’aorte
auriculaire notamment). En cas de suspicion de sténose sous- dans le VG, ont des causes multiples, que l’on peut grouper en deux
aortique associée (cardiomyopathie obstructive [CMO]), il faut mécanismes :
enregistrer une courbe de retrait depuis la pointe du VG jusqu’à
l’aorte avec une sonde à trou distal unique. – les lésions organiques des sigmoïdes aortiques : rhumatisme
Un gradient moyen transaortique important (supérieur à 50 mmHg) articulaire aigu, endocardite, rhumatisme à HLA (human leukocyte
traduit toujours un rétrécissement aortique significatif. Un gradient antigen) B27, lésion traumatique, bicuspidie, syphilis ;
moyen modéré de l’ordre de 20 à 30 mmHg peut lui aussi – les IA fonctionnelles par anomalie de l’anneau aortique :
correspondre à une sténose serrée avec bas Qc. Pour cette raison, la dissection aortique, maladie annuloectasiante, anévrysmes de l’aorte
sévérité d’une sténose aortique est appréciée avec plus de précision ascendante.
par le calcul de la surface aortique fonctionnelle. Certaines relèvent des deux mécanismes (maladie de Marfan). Sur
La surface aortique est calculée à partir du gradient moyen le plan du diagnostic hémodynamique et de l’évolution, il faut
transorificiel (DP) en mmHg, du Qc en mL/min, de la fréquence distinguer les IA chroniques des IA aiguës.
cardiaque (FC) et du temps d’éjection systolique (TES) en s·min-1,
par la formule de R et SG Gorlin [20] : ¶ Insuffisances aortiques chroniques
Qc
2 TES x FC Protocole de l’exploration hémodynamique
Surface aortique (cm ) =
44,5 ∆P
Le calcul de la surface aortique est faussé par la présence d’une L’exploration angiographique a pour but principal de quantifier l’IA,
insuffisance aortique (IA) car le flux exact antérograde transorificiel mais également d’en préciser l’étiologie, d’apprécier son
ne peut être quantifié et la surface calculée est alors inférieure à la retentissement ventriculaire et de rechercher des lésions associées.
surface réelle. Le rétrécissement aortique est considéré comme L’ensemble de ces éléments est précieux pour résoudre la question
significatif pour une surface inférieure à 1 cm2, serré pour une difficile de la date optimale de la chirurgie. L’exploration complète
surface inférieure à 0,7 cm2 ou une surface indexée à la surface comprend un cathétérisme droit avec mesure du Qc, un cathétérisme
corporelle inférieure à 0,5 cm2 (la surface aortique normale est de gauche, une angiographie sus-sigmoïdienne, éventuellement une
3 cm2). ventriculographie et une coronarographie. Les indications de la
coronarographie sont précisées dans le fascicule 32-005-C-30 de
Une formule simplifiée, basée sur le fait qu’à l’état de repos le
l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale.
produit de la FC par le TES et la constante de Gorlin est proche de
1, a été proposée [23] et permet une estimation rapide de la surface
Profil hémodynamique
en cours de cathétérisme chez les patients non tachycardes :
Les pressions droites sont généralement normales. La mesure du Qc,
Surface = Qc (L / min) effectuée juste avant la ventriculographie, est nécessaire au calcul de
∆P
la fraction de régurgitation (FR).
Angiographie
Le cathétérisme gauche montre une pression aortique diastolique
L’angiographie ventriculaire gauche en OAD 30° renseigne sur le
abaissée (augmentation de la différentielle). L’élévation de la PTDVG
siège de l’obstruction, le volume, la cinétique et l’épaisseur du VG,
dépend de la sévérité de l’IA, de la compliance du VG, du degré
la présence de calcifications des sigmoïdes et l’atteinte associée de
d’hypertrophie et d’une coronaropathie associée.
l’aorte ascendante. Il faut toutefois savoir que l’injection de produit
de contraste peut être mal tolérée chez les patients en défaillance
Angiographie
ventriculaire gauche et dont la PCP est élevée. Le rapport
bénéfice/risque de l’angiographie doit être soigneusement évalué L’angiographie ventriculaire gauche montre un VG hypertrophié et
dans ce cas particulier. dilaté, parfois de façon considérable. La fraction d’éjection
L’angiographie sus-sigmoïdienne recherche une fuite aortique ventriculaire gauche, longtemps normale, s’abaisse dans les formes
associée. Elle n’est pas réalisée de façon systématique et son évoluées. Une IM fonctionnelle par dilatation de l’anneau est
indication est actuellement guidée par les données de l’échodoppler. possible. Lorsque la fuite aortique est importante, le VG est
suffisamment opacifié lors de l’angiographie sus-sigmoïdienne, et la
¶ Rétrécissements aortiques fixes ventriculographie sélective n’est pas nécessaire.
sous- et supravalvulaires L’angiographie sus-sigmoïdienne en OAD 30 à 45°, en injectant au
Les sténoses aortiques sous-valvulaires fixes, qui représentent moins 40 mL/s de produit de contraste à 20 mL/s par une sonde
environ 30 % des rétrécissements aortiques congénitaux, sont liées à « queue-de-cochon » dont la boucle est positionnée au contact du
7
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
8
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35
9
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
Myocardiopathies
Le calcul de la FR repose sur le même principe que dans le cas de Elles regroupent les atteintes du muscle cardiaque d’origines
l’IA : elle est égale au rapport de la différence entre débit inflammatoire, immunologique, dégénérative, métabolique, toxique
angiographique et le débit effectif (Fick, thermodilution ou ou idiopathique. Anatomiquement et fonctionnellement, elles sont
indicateur coloré) sur le débit angiographique. En terme de volumes, classées en plusieurs groupes : myocardiopathies dilatées,
l’équation devient : hypertrophiques, restrictives et oblitératives.
FR = VS - VSE
VS
MYOCARDIOPATHIES DILATÉES
– VS = VTD −VTS.
La forme la plus fréquente est la myocardiopathie dilatée
– VSE = Qc (thermodilution, Fick, en mL/min) divisé par la FC. idiopathique, anciennement dénommée cardiomyopathie non
Une IM légère correspond à une FR inférieure à 20 %, une IM obstructive (CMNO).
modérée à une FR entre 20 et 40 %, une IM importante à une FR
entre 40 et 60 % ; elle est supérieure à 60 % en cas d’IM massive. La ¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
FR ne peut pas être calculée en cas de double fuite, mitrale et
aortique. L’exploration hémodynamique et angiographique peut être
indiquée, soit à titre diagnostique devant l’association d’une
Enfin, le calcul de la fraction d’éjection est un temps très important cardiomégalie et de signes d’insuffisance cardiaque congestive, soit
de l’exploration invasive des IM, l’atteinte de la fonction systolique à titre d’évaluation, notamment si une transplantation cardiaque est
du VG avec une FE inférieure à 50 % étant un signe de mauvais envisagée. Dans le premier cas, elle comprend un cathétérisme droit
pronostic signalé par de nombreux auteurs. et gauche, une coronarographie et une angiographie ventriculaires
gauches. Dans le deuxième cas, elle comprend un cathétérisme droit
¶ Indication opératoire avec mesure des résistances artérielles pulmonaires.
Elle ne se discute pas en cas d’IM massive chez un patient
symptomatique. En présence d’une IM chronique modérée ou ¶ Profil hémodynamique
importante chez un patient peu ou pas symptomatique, l’étiologie
Les pressions droites peuvent être normales au début de l’évolution
de la fuite est un facteur important à prendre en compte, l’attitude
de la cardiopathie et/ou en cas de traitement par diurétiques ou
étant généralement plus agressive si une plastie de bonne qualité
vasodilatateurs. Il est alors nécessaire de recourir à une épreuve de
est envisageable (prolapsus de la petite valve). On a par ailleurs déjà
remplissage (Plasmiont ou sérum physiologique). Lors des poussées
évoqué l’importance de la fraction d’éjection systolique en temps
d’insuffisance cardiaque ou à un stade tardif, il existe une élévation
que facteur pronostique et l’opération est proposée dès que la
des pressions auriculaire droite, ventriculaire droite, PAP et PCP
fraction d’éjection commence à s’altérer et s’approche de 50 %.
(HTAP postcapillaire), une diminution du débit et de l’index
cardiaques.
RÉTRÉCISSEMENT ET INSUFFISANCE TRICUSPIDES Les résistances artérielles pulmonaires sont mesurées à l’état basal
et après perfusion d’un agent vasodilatateur (nitroprussiate de
¶ Rétrécissement tricuspide sodium) ou inotrope (dobutamine, énoximone). Des résistances
artérielles pulmonaires datant de moins de 3 mois inférieures à
Le cathétérisme droit montre une augmentation de la pression
5 unités Wood (400 dynes·s·cm-5) à l’état basal, inférieures à 3 unités
auriculaire droite, avec grande onde a en rythme sinusal, un
Wood après nitroprussiate et/ou ne s’élevant pas après
gradient de pression diastolique entre l’OD et le VD (significatif si
augmentation pharmacologique du Qc, sont habituellement requises
supérieur à 4 mmHg), une diminution du Qc. Le calcul de la surface
pour la transplantation cardiaque.
tricuspide utilise la formule de Gorlin. Une atteinte mitrale, aortique
rhumatismale, ainsi qu’une insuffisance tricuspide associée sont Le cathétérisme gauche montre une élévation de la PTDVG
recherchées en fonction des données de l’échodoppler. Un (> 12 mmHg), des pressions systoliques ventriculaire gauche et
rétrécissement tricuspide est significatif pour une surface inférieure aortique normales ou modérément abaissées.
à 1,5 cm2, serré pour une surface inférieure à 1 cm2. Des biopsies endomyocardiques peuvent être faites dans un but
diagnostique, au niveau du VD ou du VG. Leur rendement dans les
¶ Insuffisance tricuspide cardiopathies dilatées est faible. Elles sont en revanche actuellement
irremplaçables dans le suivi des transplantations cardiaques pour
Elle est le plus souvent fonctionnelle, liée à une surcharge et une dépister les rejets de façon précoce.
dilatation du VD par HTAP pré- ou postcapillaire. Elle est plus
rarement organique : rhumatisme articulaire aigu, endocardite ¶ Angiographie
(toxicomane) ou causes rares (tumeur, fibrose endocardique,
traumatisme). Le cathétérisme droit montre une grande onde v sur L’angiographie ventriculaire gauche en OAD 30° montre une
la courbe auriculaire droite, des PAP normales en cas d’insuffisance augmentation des volumes télédiastolique et télésystolique
10
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35
MYOCARDIOPATHIES HYPERTROPHIQUES
Les myocardiopathies hypertrophiques (MCH) sont des maladies
primitives du muscle cardiaque caractérisées par une hypertrophie
inappropriée du VG sans cause identifiable (sténose aortique,
hypertension artérielle [HTA], etc) et sans dilatation cavitaire. Dans
plus de 50 % des cas, l’hypertrophie ventriculaire gauche (septale
surtout) peut entraîner un obstacle dynamique à l’éjection : on parle 14 Myocardiographie hypertrophique. Superposition des courbes de pression VG-
artère fémorale. Après administration intraveineuse d’isoprénaline (Isuprelt), appari-
alors de MCH obstructives, le terme de MCH étant réservé aux tion d’un gradient de pression qui se majore lors des complexes postextrasystoliques
formes sans obstruction. (ESV).
¶ Protocole de l’exploration hémodynamique formant un angle de 100°, bord inférieur concave en bas (empreinte
du pilier postérolatéral), bord supérieur convexe en haut, encoche
L’exploration complète comprend un cathétérisme droit avec mesure
sous-aortique antérieure. En systole, cet aspect se majore (image en
du Qc, un cathétérisme gauche avec enregistrement d’une courbe
« sablier »). Les parois ventriculaires sont hypertrophiées, les
de retrait intraventriculaire, éventuellement sensibilisé par une
volumes ventriculaires télédiastolique et télésystolique sont
épreuve pharmacologique (test à l’Isuprelt), et une angiographie
normaux ou diminués. Malgré la dysfonction systolique, la fraction
ventriculaire gauche. Les indications de la coronarographie ont déjà
d’éjection est normale ou augmentée. Une IM modérée fonctionnelle
été envisagées précédemment.
est présente dans 40 à 80 % des cas. Rarement, il existe une fuite
mitrale plus importante, autonome, diminuant avec les
¶ Profil hémodynamique
vasodilatateurs, par lésion organique de la valve mitrale. L’aspect
Le cathétérisme droit retrouve une PAP systolique le plus souvent en OAG est également caractéristique, avec une chambre de chasse
normale. Une élévation de la PCP est retrouvée dans 50 % des cas, ventriculaire gauche réduite à un triangle dont la base supérieure
avec l’onde a supérieure à l’onde v, témoignant du trouble de correspond aux sigmoïdes aortiques, le bord droit au septum
remplissage ventriculaire gauche. Le Qc est le plus souvent normal, hypertrophié, et le bord gauche à la valve mitrale antérieure.
parfois abaissé. Un gradient intraventriculaire droit est exceptionnel. L’injection biventriculaire n’est plus nécessaire à la mesure de
Le cathétérisme gauche montre une augmentation de la PTDVG à l’épaisseur du septum interventriculaire, parfaitement réalisable par
l’état basal. Un gradient intraventriculaire gauche est présent dans échocardiographie.
50 à 90 % des cas. Dans les formes non obstructives de MCH, il existe un
Il est dynamique, corrélé positivement à la fraction d’éjection, épaississement des parois ventriculaires sans dilatation cavitaire,
mésosystolique. Les courbes de retrait ont une morphologie avec parfois un aspect d’oblitération systolique de la pointe
caractéristique, différente des gradients statiques valvulaire ou (hypertrophie apicale ou diffuse) (fig 15). Ces oblitérations peuvent
supravalvulaire aortiques (fig 9). Le gradient dynamique des MCH participer à la création d’un gradient de pression intraventriculaire
obstructives augmente avec l’accroissement de la contractilité gauche, difficile à distinguer du gradient dynamique lié à
(isoprotérénol, digitaliques, effort, potentiation postextrasystolique), l’obstruction.
la réduction de la postcharge (nitrite d’amyle, vasodilatateurs
artériels) et la baisse du remplissage ventriculaire (dérivés nitrés,
saignée, expiration, fibrillation auriculaire). Il diminue avec la Cardiomyopathies restrictives
réduction de la contractilité (bêtabloquants, vérapamil), et oblitératives
l’accentuation des résistances périphériques (vasopresseurs,
angiotensine), l’hypervolémie, l’inspiration. La perfusion
intraveineuse d’isoprotérénol (2 à 6 µg/min) permet de faire CARDIOMYOPATHIES RESTRICTIVES
apparaître un gradient intraventriculaire absent ou non significatif à On regroupe sous ce terme différentes affections du muscle
l’état basal (fig 14) et permet d’évaluer l’évolutivité de la cardiaque marquées par une fibrose myocardique diffuse
cardiopathie ou l’efficacité d’un traitement médical ou chirurgical. responsable d’un tableau hémodynamique d’adiastolie, similaire à
Ses effets arythmogènes peuvent toutefois être délétères et il ne doit celui rencontré dans les péricardites chroniques constrictives (PCC).
être utilisé qu’à proximité d’une unité de soins intensifs
cardiologiques. D’autres tests de provocation utilisant des dérivés ¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
nitrés ou du nitrite d’amyle par voie intraveineuse ou sublinguale
sont également réalisables. Il comprend un cathétérisme droit et gauche avec enregistrement
simultané des courbes de pressions ventriculaires droites et gauches,
¶ Angiographie dans une sensibilité suffisante pour pouvoir estimer avec précision
les pressions diastoliques. Cet enregistrement s’effectue à l’état basal,
Dans les formes obstructives de MCH, la ventriculographie gauche pendant une manœuvre de Valsalva, et éventuellement après une
en OAD 30° montre un aspect caractéristique en « pied-de-danseu- épreuve de remplissage. On fait également une mesure du Qc et
se » : désaxation de la cavité ventriculaire par rapport à l’aorte une angiographie ventriculaire gauche.
11
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
*
A
*
B
12
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35
13
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
¶ Pressions
Elles sont généralement normales. Dans les shunts importants, il
existe fréquemment un gradient fonctionnel VD/AP pouvant
atteindre 30 mmHg, avec une PAP normale. Si ce gradient est
constaté alors que le shunt est par ailleurs modéré, il faut évoquer
une sténose pulmonaire associée. L’existence d’une HTAP avec
résistances artérielles pulmonaires élevées impose une nouvelle
évaluation pendant administration d’agents vasodilatateurs (dérivés
nitrés, inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC], inhibiteurs
calciques...) pour juger de sa réversibilité potentielle. Une différence
de pression moyenne entre l’OG et l’OD inférieure ou égale à
2 mmHg, ou de leurs ondes a et v de moins de 4 mmHg est un bon
signe en faveur d’une CIA au moins moyenne.
18 Persistance du canal artériel. Trajet anormal de la sonde : veine sous-clavière gau-
¶ Angiographie che, veine cave supérieure, oreillette droite, ventricule droit, artère pulmonaire, canal
artériel, aorte thoracique descendante.
Elle n’est pas faite de façon systématique. L’angiographie sélective
dans la branche droite de l’AP est probablement la plus contributive pulmonaire organique. La constatation d’une égalité de pression
car elle permet de dépister les retours veineux pulmonaires VG/VD ne signe pas forcément la présence d’un large defect, celle-ci
anormaux supérieurs droits, de loin les plus fréquents, et en cas de pouvant également se voir dans les CIV de petite taille avec HTAP.
retour veineux pulmonaire normal d’opacifier l’OG, de bien voir les La pression capillaire est également élevée, supérieure à la PTDVG
CIA de type sinus venosus, et de préciser la taille de la (gradient transmitral de débit). En cas d’HTAP, il faut mesurer le
communication. L’angiographie auriculaire gauche en OAG 45° + rapport résistance artérielle systémique totale/résistance artérielle
craniale 45° peut également être proposée. Elle est faite de façon pulmonaire totale : si celui-ci est inférieur à 1,3, il est classique de
systématique avant tentative de fermeture percutanée de la CIA. recourir, comme dans le cas des CIA, aux épreuves
pharmacodynamiques pour juger de la réversibilité de l’HTAP.
COMMUNICATION INTERVENTRICULAIRE
¶ Angiographie
L’exploration invasive des CIV est rarement pratiquée en raison des
performances de l’échodoppler cardiaque. Elle connaît un regain L’incidence OAG 70° + craniale 20° (incidence de Bargeron) montre
d’intérêt en raison de la possibilité, dans certains cas, d’envisager la un passage de contraste du VG dans le VD et parfois une IM. Une
fermeture percutanée du défaut septal par une ombrelle. fuite aortique par capotage d’une sigmoïde dans une CIV haute et
large est possible (syndrome de Pezzi-Laubry).
¶ Protocole de l’exploration hémodynamique
Il comprend une oxymétrie complète avec prélèvements sanguins CANAL ARTÉRIEL PERSISTANT
étagés et étude du trajet des sondes, un calcul des débits cardiaques Là encore, la possibilité de traiter l’anomalie par le cathétérisme
systémiques et pulmonaires effectif et total, un cathétérisme droit interventionnel a entraîné un regain d’intérêt pour l’hémo-
avec mesure des pressions, un calcul des résistances artérielles dynamique.
pulmonaire et systémique, un cathétérisme gauche par voie artérielle
rétrograde si la CIV n’a pas pu être franchie lors du cathétérisme ¶ Trajet de sonde
droit, et éventuellement une angiographie ventriculaire gauche. On
complète l’examen par une angiographie aortique sus-sigmoïdienne La persistance du canal artériel peut être diagnostiquée par le trajet
en cas d’IA associée (syndrome de Pezzi-Laubry). anormal de la sonde qui passe du tronc de l’AP dans l’aorte (fig 18).
¶ Oxymétrie ¶ Pressions
Un enrichissement en oxygène de plus de 5 % entre l’OD et le VD Habituellement le shunt est modéré et n’entraîne pas d’HTAP ni de
signe le diagnostic. Dans les CIV infundibulaires, cet enrichissement dilatation des cavités gauches ou de l’AP. En cas d’HTAP, il peut
ne se voit que sur les échantillons prélevés dans l’AP. Elle permet de être utile d’effectuer une épreuve d’occlusion du canal par un ballon
quantifier le shunt gauche-droit par le calcul du rapport DPT/DST. et de remesurer les pressions pulmonaires dans ces conditions afin
Un rapport DPT/DST supérieur à 2 indique une CIV importante. d’estimer la réversibilité de l’hypertension pulmonaire.
¶ Pressions ¶ Angiographie
Elles sont le plus souvent élevées. La pression ventriculaire droite L’opacification directe du canal est bien vue sur l’aortographie de
systolique peut être supérieure à la PAPs sans qu’il n’y ait de sténose profil, le canal se projetant sur le bord antérieur de la trachée.
14
Radiodiagnostic Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies 32-005-C-35
STÉNOSE PULMONAIRE
Les sténoses pulmonaires sont actuellement dépistées et confirmées
par l’échocardiographie dès les premières semaines de vie.
L’exploration hémodynamique garde des indications, pour éliminer
des anomalies fréquemment associées (CIA, CIV, sténoses des
branches de l’AP) ou dans le cadre d’une valvuloplastie percutanée
par ballon, qui est devenue le traitement de référence de cette
affection. Le franchissement de la sténose peut être difficile ou mal
toléré (hypotension avec les sondes à ballonnet). La courbe de retrait
montre le gradient de pression entre l’AP et le VD, précise son siège
(infundibulaire, valvulaire, supravalvulaire), permet la mesure de
surface pulmonaire par la formule de Gorlin. La surcharge de
pression ventriculaire droite peut entraîner une hypertrophie
ventriculaire droite avec élévation des pressions de remplissage
droites et grande onde a sur la courbe OD. L’oxymétrie est
systématique pour éliminer un shunt associé. L’angiographie VD en
biplan, face et profil, est habituellement suffisante pour visualiser la
lésion et les branches distales de l’AP.
MALADIE D’EBSTEIN
Elle est caractérisée par une insertion anormalement basse de la 19 Tétralogie de Fallot. Angiographie ventriculaire droite de face.
valve tricuspide dans le VD. Certaines formes ne sont pas
compatibles avec la survie jusqu’à l’âge adulte. Le cathétérisme peut
être indiqué chez un patient symptomatique si une chirurgie de 20 Coarctation aortique mise en évidence
par aortographie de face.
réparation ou de remplacement valvulaire tricuspidien est
envisagée. Le diagnostic repose sur l’enregistrement des pressions
droites, généralement basses, correspondant à trois chambres
fonctionnelles : l’OD, le VD et, entre les deux, une volumineuse
chambre ventriculaire « auricularisée » (courbe de pression de type
auriculaire avec électrocardiogramme [ECG] endocavitaire de type
ventriculaire). Les angiographies sélectives OD et VD en OAD 30°
montrent que la valve tricuspide, qui apparaît en négatif, est insérée
au milieu du VD, à distance de l’anneau auriculoventriculaire. Il
faut signaler la fréquence particulière de déclenchement de troubles
du rythme supraventriculaires lors du cathétérisme, ceux-ci étant
souvent mal tolérés dans cette pathologie.
TÉTRALOGIE DE FALLOT
Elle associe une CIV large, un chevauchement de l’aorte au-dessus
du septum interventriculaire, une sténose pulmonaire, une
hypertrophie du VD. C’est la plus fréquente des cardiopathies ont des résultats hémodynamiques variables : les anastomoses type
congénitales cyanogènes après 2 ans. Le cathétérisme peut être Blalock-Taussig deviennent insuffisantes ou se thrombosent, avec
potentiellement dangereux dans les formes sévères, susceptible de des pressions pulmonaires basses, alors que les anastomoses type
déclencher des crises anoxiques, notamment lors du franchissement Potts-Watterston-Cooley ont tendance à créer une hypertension
de l’infundibulum pulmonaire. La perfusion de sérum isotonique pulmonaire. Après cure complète, il n’y a plus de shunt, mais la
pendant et après l’examen, ainsi que l’éviction des drogues sédatives persistance d’une sténose pulmonaire résiduelle est possible.
hypotensives sont recommandées.
Les anomalies hémodynamiques découlent de ce qui précède :
COARCTATION AORTIQUE
– l’oxymétrie a peu d’intérêt : elle montre une shunt droit-gauche
avec des saturations en O2 monotones dans les cavité droites, depuis Les coarctations aortiques représentent environ 6 % des
l’OD jusqu’à l’AP, et une désaturation du sang aortique ; malformations cardiaques à la naissance. Malgré un dépistage de
plus en plus précoce, le diagnostic est encore souvent fait à l’âge
– la pression dans l’OD est normale et l’on note une égalité de
adulte, lors du bilan étiologique d’une HTA. Le diagnostic a
pression systolique VD- VG-aorte, avec des niveaux de pression
bénéficié du développement des méthodes ultrasonores, surtout
normaux dans ces cavités ;
chez l’enfant. Le cathétérisme et l’aortographie restent utiles,
– il existe un gradient de pression VD-AP par sténose pulmonaire particulièrement chez l’adulte, moins échogène, pour apprécier le
infundibulaire et/ou valvulaire pulmonaire. siège et la sévérité de la coarctation (fig 20), préciser l’anatomie de
L’angiocardiographie est probablement l’examen le plus utile l’arc aortique et des vaisseaux collatéraux, rechercher des sténoses
(fig 19). Elle comprend une ventriculographie droite de face et de coronaires. La dilatation par ballon, utile pour les recoarcations
profil pour étudier le VD et la voie pulmonaire, éventuellement postopératoires de l’enfant, reste expérimentale chez l’adulte.
complétée par une injection dans le tronc de l’AP, une
ventriculographie gauche en OAD 30° et éventuellement en OAG
75° + cranial 30° pour apprécier la fonction VG et éliminer des CIV TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX
multiples. Enfin, une aortographie dans les deux obliques, le Dans la transposition des gros vaisseaux (TGV), l’aorte naît du VD
cathéter ayant été introduit dans l’aorte ascendante par la CIV, et l’AP du VG. C’est une urgence néonatale. Elle est rapidement
permet de s’assurer qu’il n’existe pas d’anomalie coronaire qui fatale en l’absence de shunt associé (CIA, CIV, canal artériel). Son
contre-indiquerait la réparation complète. diagnostic repose sur l’échocardiographie. Le cathétérisme est
Chez l’adulte ou le grand enfant, l’exploration concerne presque interventionnel et consiste en une atrioseptostomie percutanée au
toujours une tétralogie de Fallot opérée. Les interventions palliatives ballon réalisée en urgence (manœuvre de Rashkind, 1966).
15
32-005-C-35 Cathétérisme cardiaque, angiocardiographie et coronarographie dans le diagnostic des cardiopathies Radiodiagnostic
Références
[1] Acar J. Cardiopathies valvulaires acquises. Paris : Médecine- [18] Fernandez F. Le diagnostic des cardiopathies par le cathé- [34] Pepine CJ, Hill JA, Lambert CR. Diagnostic and therapeutic
Sciences Flammarion, 1992 térisme et l’angiocardiographie. Paris : JB Baillière, 1986 cardiac catheterization. Baltimore : Williams and Wilkins,
[2] Ambrose JA, Hjemdahl-Monsen CE. Arteriographic [19] Goldberg SJ. The principles of pressure drop in long 1989
anatomy and mechanisms of myocardial ischemia in segment stenosis. Herz 1986 ; 11 : 291-295
[35] Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM. Guidelines for percutane-
unstable angina. J Am Coll Cardiol 1987 ; 9 : 1397-1402 [20] Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the ous transluminal coronary angioplasty. A report of the
[3] Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D. Angio- area of stenotic mitral valve, other cardiac valves, and American college of cardiology american heart association
graphic progression of coronary artery disease and the central circulatory shunts. Am J Cardiol 1978 ; 41 : 1-29 task force on assessment of diagnostic and therapeutic car-
development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol [21] Grossman W. Cardiac catheterization and angiography. diovascular procedures (subcommittee on percutaneous
1988 ; 12 : 56-62 Philadelphia : Lea and Febiger, 1991 transluminal coronary angioplasty). J Am Coll Cardiol 1993 ;
[4] Ambrose JA, Winters SL, Stern A, Eng A, Teichholz LE, Gorlin 22 : 2033-
[22] Grossman W, Baim DS. Cardiac catheterization, angiogra-
R et al. Angiographic morphology and the pathogenesis of phy and intervention. Philadelphia : Lea and Febiger, 1991 :
unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1985 ; 5 : [36] Sabia PJ, Powers ER, Ragosta M. An association between
576-577 collateral blood flow and mocardial viability in patients
609-615
[23] Hakki AH, Iskandrian AS, Bemis CE et al. A simplified valve with recent myocardial infarction. N Engl J Med 1992 ; 327 :
[5] Bertrand ME, Laisne C, Lefebvre JM et al. Le spasme des formula for the calculation of stenotic cardiac valve areas. 1825-1831
artères coronaires. Arch Mal Cœur 1977 ; 70 : 1233-1244 Circulation 1981 ; 63 : 1050-1055
[6] Braunwald E. Heart disease. Philadelphia : WB Saunders, [37] Sandler H, Dodge HT, Hay RE et al. Quantitation of valvular
[24] Harrison DG, White CW, Hiratza LF, Doty DB, Barnes DH.
1997 insufficiency in man by angiocardiography. Am Heart J
The value of lesion cross-sectional area determined by
[7] Brockenbrough E, Braunwald E, Morrow AG. An hemody- 1963 ; 65 : 501-513
quantitative coronary angiography in assessing the phy-
namic technique for the detection of hypertrophic subaor- siologic significance of proximal left anterior descending [38] Sellers RD, Levy MJ, Amplatz K et al. Left retrograde cardio-
tic stenosis. Circulation 1961 ; 23 : 189-194 coronary arterial stenoses. Circulation 1984 ; 69 : angiography in acquired cardiac disease. Technic, indica-
[8] Brown BG, Bolson EL, Dodge HT. Dynamic mechanisms in 1111-1114 tions and interpretations in 700 cases. Am J Cardiol 1964 ;
human coronary stenosis. Circulation 1984 ; 70 : 917-922 [25] Hartnell GG, Parnell BM, Pridie RB. Coronary artery ectasia: 14 : 437-447
[9] Chow LC, Dittrich HC, Shabetai R. Endomyocardial biopsy its prevalence and clinical significance in 4 993 patients. Br
in patients with unexplained congestive heart failure. Ann Heart J 1985 ; 54 : 392-395 [39] Serruys PW, Reiber JH, Wijns W, Van Den Brand M, Kooij-
Intern Med 1988 ; 109 : 535-539 man CJ, Ten Katen HJ et al. Assessment of percutaneous
[26] Hirshfeld JW. Valve function: stenosis and insufficiency. In : transluminal coronary angioplasty by quantitative coro-
[10] Click RL, Holmes DR, Vliestra RE. Anomalous coronary Pepine CJ ed. Diagnostic and therapeutic cardiac cathete- nary angiography: diameter versus densitometric area
artery: location, degree of atherosclerosis and effect on sur- rization. Baltimore : Williams and Wilkins, 1989 : 390 measurements. Am J Cardiol 1984 ; 54 : 482-488
vival. A report from the Coronary Artery Surgery Study. J [27] Klocke FJ. Measurements of coronary blood flow and
Am Coll Cardiol 1988 ; 12 : 531-536 degree of stenosis : current clinical implications and con- [40] Shabetai R, Fowler NO, Guntheroth WG. The hemodyna-
[11] Cohn PF, Herman MV, Gorlin R. Ventricular dysfunction in tinuing uncertainities. J Am Coll Cardiol 1983 ; 1 : 31-41 mics of cardiac tamponade and constrictive pericarditis.
coronary artery disease. Am J Cardiol 1974 ; 33 : 307 [28] Le Pailleur C, Guillemot R, Metzger JP et al. Diagnostic Am J Cardiol 1970 ; 26 : 480-489
[12] Criley JH, Siegel RJ. Has « obstruction » hindered our under- hémodynamique et cinéangiographique des myocardio- [41] Siegel RJ, Shah PK, Fishbein MC. Idiopathic restrictive car-
standing of hypertrophic cardiomyopathy? Circulation pathies non obstructives peu évoluées. Arch Mal Cœur diomyopathy. Circulation 1984 ; 70 : 165-169
1985 ; 72 : 1148-1154 1979 ; 72 : 1311-1319
[13] Croft CH, Lipscomb K, Mathis K, Firth BG, Nicod P, Tilton G [29] Leriche H, Piot JD, Binet JP. Atlas des cardiopathies congé- [42] Timi Study Group. The thrombolysis in myocardial infarc-
et al. Limitations of qualitative grading in aortic or mitral nitales. Médicorama numéro spécial. Paris : Dausse- tion (TIMI) trial. N Engl J Med 1985 ; 312 : 932-936
regurgitation. Am J Cardiol 1984 ; 53 : 1593-1598 Synthélabo, 1987
[43] Wexler L, Silverman JF, De Busk RF et al. Angiographic fea-
[14] Dewood MA, Spores J, Notske R et al. Prevalence of total [30] Levin DC. Pathways and functional significance of the coro- tures of rheumatic ands nonrheumatic mitral regurgita-
coronary occlusion during the early hours of transmural nary collateral circulation. Circulation 1974 ; 50 : 831 tion. Circulation 1971 ; 44 : 1086-1087
myocardial infarction. N Engl J Med 1980 ; 303 : 897-902 [31] Levin DC, Gardinier GA. Coronary arteriography. In :
[15] DiMatteo J, Vacheron A. Cardiologie. Paris : Expansion Braunwald E ed. Heart disease. Philadelphia : WB Saunders, [44] White CW, Wrigh CB, Doty DB, Hiratza LF, Eastham CL,
Scientifique Française, 1986 1988 : 268 Harrison DG et al. Does visual interpretation of the coro-
nary arteriogram predict the physiologic importance of a
[16] Dupuis C, Kachaner J, Freedom RM, Payot M, Davignon A. [32] Moss AJ, Adams FH, Emmanovialides GC. Heart disease in
coronary stenosis? N Engl J Med 1984 ; 310 : 819-824
Cardiologie pédiatrique. Paris : Médecine-Science Flam- infants, children and adolescents. Baltimore : Williams and
marion, 1991 Wilkins, 1988 [45] Wilson RF, Marcus ML, White CW. Prediction of phy-
[17] Epstein SE, Cannon RO, Talbot TL. Hemodynamic prin- [33] Pepine CJ, Feldman RL, Conti CR. Recommandations for siologic significance of coronary arterial lesions by quanti-
ciples in the control of coronary blood flow. Am J Cardiol use of ergonovine to provoke coronary artery spasm. tative lesion geometry in patients with limited coronary
1985 ; 56 : 4E-10E Cathet Cardiovasc Diagn 1980 ; 6 : 423-426 artery disease. Circulation 1987 ; 75 : 723-727
16