LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. Asmonah

Usia : 51 th

No. Reg : C600341

Alamat : Purwodadi

MRS : 21/09/2016

Biaya : BPJS PBI

Keluhan utama : Benjolan di leher

RPS:

+ 8 tahun SMRS pasien mengeluh muncul benjolan di leher bagian depan sisi
kanan dan kiri sebesar ibu jari disertai perasaan mengganjal di lehernya, lalu pasien
memeriksakan diri ke RS Purwodadi, benjolan tersebut lalu dioperasi (diangkat
semua) tetapi tidak ada hasil pemeriksaan laboratorium dari benjolan tersebut.

+ 6 tahun SMRS, pasien mengeluh timbul lagi benjolan di leher bagian depan
sisi kanan dan kiri yang awalnya sebesar kelereng. Karena tidak merasa terganggu
pasien tidak berobat ke dokter.

± 1 tahun SMRS benjolan tersebut semakin membesar menjadi sebesar telur

ayam, keluhan disertai rasa mengganjal di lehernya, dan suara pasien menjadi pelan.
Keluhan berdebar-debar disangkal, penurunan berat badan disangkal, mudah merasa
lelah dan sesak disangkal. Pasien berobat ke RS Purwodadi, lalu pasien di rujuk ke
RSDK Semarang untuk penatalaksanaan selanjutnya.

RPD :

- Pasien pernah menjalani operasi pengangkatan benjolan di leher tahun 2008 di

RS Purwodadi
- Riwayat terkena paparan radiasi (-)
- Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yg pernah sakit seperti ini

Riwayat Sosial ekonomi :

- Pasien bekerja sehari-hari sebagai ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik :

Status generalis

Keadaan umum : sadar

Tanda Vital

TD = 110/70 mmHg N = 76 x/ mnt

RR = 20 x/mnt T = 36,7°C

BB = 55

Karnofsky score =100%

Kepala : mesosefal

Mata : conjungtiva palpebrae pucat (-)

Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah

Thorax :

Pulmo : I : Simetris Saat Statis dan Dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lap paru
A : SD: vesikuler, ST: -/-

Jantung : I : IC tak tampak

Pa : IC teraba di SIC V 1 cm medial LMCS
Pe : konfigurasi jtg dbn
A : suara jtg murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen : I : datar

P: nyeri tekan (-), massa (-), Hepar dan Lien tidak teraba
P: timpani, PS (+)N, PA (-)
A: BU (+)N

Ekstremitas

Akral dingin -/- -/-

 Sianosis -/- -/-

Capp. Refill < 2” / < 2 “

Oedema -/- -/-

Tremor -/-

Status Lokalis:

Regio colli sisi anterior

I : Tampak benjolan di leher bagian depan sisi kanan dan kiri, warna kulit sama
dengan sekitar, ikut bergerak saat menelan

Pa : Teraba benjolan ukuran 8x6 cm, konsistensi lunak, permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-),teraba benjolan
ukuran 9x7 cm, konsistensi lunak, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan,
nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-)

Diagnosa Kerja

SMNT c/ ganas T3N0Mx

Pemeriksaan Penunjang

- Xray thoraks PA

Kesan:

• Cor tak membesar

• Tak tampak gambaran metastasis maupun kelainan lain pada pulmo dan tulang yang
tervisualisasi
• Soft tissue mass bentuk lentikuler batas sebagian tegas tepi sebagian reguler pada
paravertebrae kanan kiri setinggi corpus VTh 1-4 yang menyebabkan deviasi trakea
ke kiri pada level tersebut
USG Colli

Kesan:

- Pembesaran difus thyroid kanan-kiri (volume lobus thyroid kanan + 51.66 cc, kiri
+ 78.18 cc) disertai multipel lesi solid-kistik dan kalsifikasi kecil-kecil di
dalamnya
- Sonomorfologi glandula submandibula dan glandula parotis kanan-kiri dalam
batas normal
- Tak tampak limfadenopathy colli

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 14.1 gr/dl

Leukosit : 7.3 10-3/uL

Trombosit : 271 10-3/uL

Ureum : 36 mg/dl

Creatinin : 0.79 mg/dl

Albumin : 4.1 mg/dl

Na : 138 mmol/l

K : 4.0 mmol/l

Cl : 107 mmol/l

FT4 : 18.61 pmol/L (10.6 – 19.4)

TSH : 0.06 uIU/mL (0.25 – 5.00)

Diagnosa

SMNT c/ ganas T3N0M0

Usul rencana:

Sub total tiroidektomi + FS, ganas  total tiroidektomi