Kloka Listan 2018

KLOKA LISTAN 2018
Innehåll
Anafylaxi och svår allergisk reaktion 7
Andningsvägar 8
Anemi 18
Anestesi 19
Barn och läkemedel 21
Endokrinologi 23
Graviditet och amning 28
Gynekologi och obstetrik 30
Hjärta och kärl 40
Hud- och könssjukdomar 58
KLOKA LISTAN
Infektioner 65
Matsmältningsorgan 76
Neurologi 85
Njursjukdomar 98
Onkologi 102
Osteoporos 105
Psykiatri 107
Smärta och inflammation 116
Urologi 124
Vaccinationer 127
2018 Vätsketerapi och nutrition

Äldre och läkemedel
Ögon
130
133
143
Öron 145
Vad är Kloka Listan? 1

Läsaranvisningar 2
Kloka råd 3
Levnadsvanor påverkar vår hälsa 4
Förändrade preparatrekommendationer 2018 6
Introduktion och uppföljning av nya läkemedel 146
Läkemedelsinformation 147
Miljöeffekter av läkemedel 148
Stockholms läns läkemedelskommitté 150
Register – indikationer 153
– substanser 159
Stockholms läns läkemedelskommitté
Stockholms läns landsting
Kloka Listan Läsaranvisningar
Vad är Kloka Listan? Läsaranvisningar

Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till
av vanliga sjukdomar i primärvård, specialiserad öppenvård och sluten- rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 153
vård. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumenta- och för substanser i registret på sid 159. Rekommendationer som endast
tion avseende effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet, avser specialiserad vård finns i rutor med rubriken ”Specialiserad vård”.
kostnadseffektivitet och miljöaspekter.
Upphandlat sortiment anges i beställningssystemet Proceedo och på
Stockholms läns läkemedelskommitté är ett obundet tvärprofessionellt www.janusinfo.se.
expertorgan för läkemedelsarbetet i Stockholms läns landsting.
Läkemedelskommittén har 21 expertråd som granskar och värderar Generiska rekommendationer
dokumentation inom respektive terapiområde och ger förslag på För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart
rekommenderade läkemedel. Stockholms läns läkemedelskommitté substansen. I Kloka Listan anges samtliga (vid tryck) förekommande
tar ställning till förslagen och fattar därefter beslut om preparatnamn enligt nedanstående kriterier.
rekommendationerna i Kloka Listan.
När uppräkningen av preparatnamn inleds med ”Substansnamn …”
Kloka Listan på flera sätt betyder punkterna att företagsnamn är utelämnat och att generika finns
Kloka Listan finns på www.janusinfo.se. Där nås även motiveringar till från ett eller flera företag.
rekommendationerna (klicka på substansnamnet).
 Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan
Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk byta ut när de förskrivs på recept.
Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas
för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen. För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i
Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel;
I TakeCare finns SLL-gemensamma ordinationsmallar med Kloka www.lakemedelsverket.se. Utbytbarhet på apotek gäller endast läke-
Listans basrekommendationer. medel inom läkemedelsförmånen; www.tlv.se.
”Kloka Listan för patienter” förklarar vad rekommenderade läkemedel Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå.
innebär och att det är Stockholms läns läkemedelskommitté som Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits
står bakom valen. De rekommenderade läkemedlen är också listade. eller expedierats.
Kloka Listan för patienter finns även på
www.1177.se/stockholm/klokalistan. Kloka råd
Tryckta versioner kan beställas via e-post: klokalistan.hsf@sll.se. Symbolen används för Stockholms läns läkemedelskommittés
Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning.
Synpunkter på Kloka Listan välkomnas
Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via e-post
till lakemedelskommitten.hsf@sll.se.
1 2
Läsaranvisningar
Kloka råd Levnadsvanor påverkar vår hälsa

Våra levnadsvanor påverkar sjukdomsbilden men även effekten av läkemedel
Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar och kirurgi vid olika sjukdomar och tillstånd. Flera kroniska sjukdomar kan
råd för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbättras. härledas till levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig
Bakgrundsinformation till de Kloka råden finns på www.janusinfo.se. fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Mer än varannan person i
befolkningen har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor.
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) kan förekomst av hjärt-kärlsjukdom,
Kloka råd 2018 stroke och diabetes typ 2 förebyggas till nästan 75 % genom hälsosamma lev-
nadsvanor. För cancer är motsvarande siffra 40 %. Medellivslängden är i snitt
14 år längre hos människor som äter hälsosamt, är måttligt fysiskt aktiva, har
högst en måttlig konsumtion av alkohol och inte röker. En person som redan är
• Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner.
sjuk kan göra stora hälsovinster genom förbättrade levnadsvanor.
• För varje läkemedelsordination – dokumentera planerad behandlings-
Därför ska stöd till förändring av ohälsosamma levnadsvanor alltid beaktas
tid och ge patienten en aktuell läkemedelslista.
i vårdkedjans alla delar, läkemedelsförskrivning och egenvård inkluderat.
• Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med Specifika råd om hälsosamma levnadsvanor finns i relevanta terapiavsnitt i
patienten, kombinera mera och följ upp. Vid systoliskt blodtryck över Kloka Listan 2018.
160 mmHg behövs vanligen minst två läkemedel i effektiv dosering. Samtal om levnadsvanor
• Säkerställ hjärtsviktsdiagnosen genom att utvärdera hjärtfunktionen. Det regionala vårdprogrammet för hälsofrämjande levnadsvanor 2015 bygger
Behandla enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldoser och en hjärt- på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
frekvens under 70 slag/minut i vila (vid sinusrytm). 2011 och är ett stöd för medarbetare i vården som möter personer i behov av
stöd för att förändra sina levnadsvanor.
• Glöm inte opportunistisk screening av förmaksflimmer med åtminstone
Vårdprogrammet beskriver rekommenderade insatser till vuxna (över 18 år)
pulspalpation, särskilt hos äldre patienter. Strokerisken är hög även vid
som har ohälsosamma levnadsvanor. Samtliga nivåer förutsätter att personalen
asymtomatiskt förmaksflimmer.
har kunskap om den eller de levnadsvanor åtgärden gäller.
• Tag bara prov för streptokocker vid halsfluss när minst tre centor- • Det enkla rådet kan ges av all hälso- och sjukvårdspersonal och betraktas
kriterier är uppfyllda. som ett första steg som sedan kan leda vidare till ett rådgivande samtal.
• Det rådgivande samtalet sker i dialog och anpassas till individens situation,
• Lär patienten att inhalera rätt!
kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel och ska följas upp.
• Bedöm och behandla KOL efter symtom, FEV1 och exacerbations- • Det kvalificerade rådgivande samtalet innebär, förutom det som beskrivs
frekvens. för rådgivande samtal, att personalen har kompetens i samtalsmetodik.
Samtalet är vanligen teoribaserat och strukturerat. Innebär en mer omfat-
• Beakta njurfunktionen och använd Janusmed vid ordination av tande uppföljning.
läkemedel.
Olika verksamheter har olika uppdrag, men alla ska kunna uppmärksamma
• Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med ohälsosamma levnadsvanor och känna till vart man hänvisar för vidare rådgiv-
tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad. ning. Nedan anges den nivå av samtalsmetod som ges högst prioritet för
• Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för att förebygga respektive levnadsvana.
kardiovaskulär sjukdom.
3 4
Levnadsvanor påverkar vår hälsa Förändrade preparatrekommendationer
Tobaksbruk Förändrade preparatrekommendationer

Tobaksbruk definieras som konsumtion av röktobak och rökfri tobak.
Rökning definieras som dagligrökning. Den allmänna rekommendationen i Kloka Listan 2018 jämfört med 2017
är att avstå allt tobaksbruk, även om den rökfria tobaken bedöms ha färre
negativa hälsoeffekter. Det kvalificerade rådgivande samtalet har högst Nytillkomna preparat
prioritet.
alendronat +
Riskbruk av alkohol kalciumkarbonat +
Riskbruk föreligger vid hög genomsnittlig veckokonsumtion (män >14 kolekalciferol Tridepos
standardglas/vecka, kvinnor >9 standardglas/vecka) eller vid intensivkonsum- duloxetin Duloxetin …, Aritavi, Cymbalta
tion (män 5 standardglas, kvinnor 4 standardglas vid samma tillfälle minst empagliflozin Jardiance
1 gång/månad). Högst prioriterat är rådgivande samtal. För unga vuxna fusidinsyra Fucidin kräm, salva
rekommenderas också webb- eller datorbaserad rådgivning. ivermektin Soolantra
Otillräcklig fysisk aktivitet levonorgestrel Kyleena
Med otillräcklig fysisk aktivitet avses <150 minuter fysisk aktivitet på måttlig metylprednisolon
intensitet/vecka eller <75 minuter fysisk aktivitet på hög intensitet/vecka. + lidokain Depo-Medrol cum lidocain
Att bryta långvarigt stillasittande har positiva hälsoeffekter. Det rådgivande
samtalet med tillägg (FaR/stegräknare) och uppföljning ges högst prioritet. Specialiserad vård
Ohälsosamma matvanor amikacin Biklin

Ohälsosamma matvanor definieras som intag av näringsämnen som inte idarucizumab Praxbind
motsvarar individens behov (9–12 p på kostindex). Det kvalificerade prednisolon Prednisolon APL supp
rådgivande samtalet är den högst prioriterade åtgärden. De nordiska
näringsrekommendationerna är basen för rådgivning och de innebär i Flytt från basrekommendation till specialiserad vård
korthet:
• Öka mängden grönsaker, baljväxter, frukt, bär, nötter, frön, fisk och melatonin Melatonin AGB
skaldjur.
• Byt ut vitt mjöl till fullkorn, byt smör till vegetabiliska oljor och matfetter Preparat som utgått
och byt ut feta mejeriprodukter till magra.
betametason Diproderm
• Minska mängden rött kött, charkprodukter, salt, alkohol och drycker klotrimazol Canesten kräm
med tillsatt socker.
Samtalsguiden Samtal om hälsa och broschyren Goda levnadsvanor gör Specialiserad vård
skillnad är stöd i samtalet och kan beställas på Vårdgivarguiden. Telefon- alemtuzumab Lemtrada
eller webbaserad rådgivning kan vara ett alternativ eller komplement. bivalirudin Angiox
aminosyralösning +
Läs mer: fettemulsion +
Hälsofrämjande arbete; www.vårdgivarguiden.se/halsoframjande
glukos + elektrolyter Kabiven, Kabiven Perifer
Regionalt vårdprogram för hälsofrämjande levnadsvanor;
aminosyralösning +
www.vårdgivarguiden.se
Regionalt vårdprogram Övervikt och fetma; www.vårdgivarguiden.se fettemulsion +
Fyss; www.fyss.se glukos + elektrolyter Nutriflex Lipid Peri, Nutriflex Lipid
Nordiska näringsrekommendationer; www.livsmedelsverket.se Plus, Nutriflex Lipid Special
Alkohollinjen; www.alkohollinjen.se
Sluta-röka-linjen; www.slutarokalinjen.se
5 6
Anafylaxi och svår allergisk reaktion Andningsvägar
Vid långvariga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar av
Akuta allergiska reaktioner näshålan med koksaltlösning gynnsam effekt. Information om hjälp-
medel kan fås på apotek. Lär patienten korrekt sprayteknik.
Vid akut allergisk reaktion är adrenalin det viktigaste läkemedlet. Ges
tidigt och intramuskulärt i låret. Det är viktigt att patienten lär sig
använda injektionspennan. Patienten ska alltid ha två adrenalinpennor Allergisk rinokonjunktivit
till hands, eftersom injektionen kan behöva upprepas. Uppmärksamma Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa.
patienten på att adrenalinpennor har begränsad hållbarhet.
ANTIHISTAMIN
Anafylaxi – Rekommendationer för omhändertagande och desloratadin  Desloratadin …, Aerius, Dasselta
behandling; sffa.nu
Åtgärder vid anafylaxi; www.viss.nu NASAL STEROID
Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas.
ADRENALIN mometason  Mometason …, Mommox, Nasonex
adrenalin Emerade injektionspenna
adrenalin Epipen injektionspenna ÖGONDROPPAR
Epipen jr injektionspenna Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan
adrenalin Adrenalin Mylan 1 mg/ml im tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt.
Behandlingen bör därför helst påbörjas före förväntad exponering för
ANTIHISTAMIN allergen och lämpar sig för de som har långdragna besvär. Vid kortvarig
desloratadin  Desloratadin …, Aerius, Dasselta exponering kan antihistamin vara att föredra. Kombinationsbehandling
med antihistamintabletter och ögondroppar mot allergi ger en additativ
STEROID effekt.
betametason  Betametason …, Betapred tablett I första hand
Betapred inj natriumkromoglikat  Lecrolyn, Lomudal
Lecrolyn Sine
I andra hand – vid otillräcklig effekt

emedastin Emadine
Persisterande icke-allergisk rinit

NASAL STEROID
Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas.
mometason  Mometason …, Mommox, Nasonex
 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek  Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek
... Generika från olika företag 7 8 ... Generika från olika företag
Andningsvägar forts. Astma hos vuxna
LOKALT ANTIKOLINERGIKUM Målet med astmabehandlingen är normal lungfunktion och symtomfrihet

Vid hypersekretion även vid fysisk aktivitet. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighets-
ipratropium Atrovent Nasal grad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. Astma behandlas
på samma sätt som annars under graviditet och amning.
Näspolypos Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling.

Val av spacer vid förskrivning av sprayinhalator; www.janusinfo.se
NASAL STEROID
Inhalera rätt, instruktionsfilmer på www.janusinfo.se
mometason  Mometason …, Mommox, Nasonex
Astma hos vuxna; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling vid astma; www.lakemedelsverket.se
Återkommande rinosinuit
Steg 1
Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan
förebyggande behandling med nasal steroid prövas. Astmabesvär enstaka gånger per vecka
NASAL STEROID KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE

mometason  Mometason …, Mommox, Nasonex I första hand
salbutamol Buventol Easyhaler
Akut maxillarsinuit sid 66 I andra hand

Akut streptokocktonsillit sid 66 salbutamol Airomir spray (med spacer)
Recidiv av streptokocktonsillit sid 66 Vid svårighet att hantera pulverinhalator
terbutalin Bricanyl Turbuhaler
Pseudokrupp
betametason  Betametason …, Betapred Steg 2
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Tillägg till steg 1
Astma hos vuxna
INHALATIONSSTEROIDER
I första hand
budesonid Giona Easyhaler
Lär patienten att inhalera rätt!
I andra hand
ciklesonid Alvesco spray (med spacer)
Hälsosamma levnadsvanor Vid svårighet att hantera pulverinhalator
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
Läs om Nikotinberoende sid 113. Steg 3
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet Kvarstående astmabesvär
vid astma; www.fyss.se
Det är viktigt att utvärdera effekten av inhalationssteroid innan långver-
forts. kande beta-2-stimulerare (LABA) läggs till. Inhalationssteroid ska alltid
behållas då LABA läggs till.
 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek
... Generika från olika företag 9 10
Andningsvägar forts. Astma hos barn och ungdomar
KOMBINATIONSPREPARAT STEROID OCH LABA Barn 6 mån–6 år

I första hand
Lindriga infektionsutlösta besvär
budesonid + Bufomix Easyhaler
salbutamol Airomir spray (med spacer )
formoterol
I andra hand Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling)

flutikason + Flutiform spray (med spacer) flutikason  Flutide Evohaler, Icsori spray (med spacer)
formoterol Vid svårighet att hantera pulverinhalator Från 1 års ålder
montelukast  Montelukast …, Singulair
Astma hos barn och ungdomar Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är obstruk-
tivt efter cirka 10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
Om behov av behandling föreligger mer än 4 gånger per år är kontakt
med barnläkare indicerad.
Barn 7–17 år – Steg 1

Hälsosamma levnadsvanor Astmabesvär enstaka gånger per vecka
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Gäller även KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
föräldrar som röker. Läs om Nikotinberoende på sid 113. I första hand
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet salbutamol Buventol Easyhaler
vid astma; www.fyss.se
I andra hand
Målet med astmabehandlingen är normal lungfunktion och symtom- salbutamol Airomir spray (med spacer)
frihet även vid fysisk aktivitet. Eftersom astmasjukdomen varierar i
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas.
Spacer bör förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling. Till barn Barn 7–17 år – Steg 2
under 4 år bör även mask förskrivas. Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Val av spacer vid förskrivning av sprayinhalator; www.janusinfo.se
Tillägg till steg 1
Inhalera rätt, instruktionsfilmer på www.janusinfo.se
Utvärdera effekten av behandlingen.
Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling vid astma; www.lakemedelsverket.se INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENANTAGONIST
I första hand
forts. budesonid Giona Easyhaler
montelukast  Montelukast …, Singulair

11 12 ... Generika från olika företag
Andningsvägar Andningsvägar
I andra hand Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

flutikason  Flutide Evohaler, Icsori spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Bedöm och behandla KOL efter symtom, FEV1
Barn 7–17 år – Steg 3 och exacerbationsfrekvens.
Vid kvarstående astmabesvär kontakta barnläkare.

Hälsosamma levnadsvanor
Akutbehandling/korttidsbehandling av astma • Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste
för vuxna och barn åtgärden. Erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på
sid 113.
LUFTRÖRSVIDGANDE • Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen.
Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL; www.fyss.se
använda och prisvärd.
Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet
I första hand med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacerbationer
salbutamol Airomir spray (med spacer) och förbättra livskvaliteten. För patienter som kan inhalera korrekt och
ipratropium  Ipratropiumbromid …, Atrovent med tillräcklig kraft är pulverinhalator att föredra, annars bör spray-
spray (med spacer) inhalator med spacer prövas.
KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom; www.viss.nu

I andra hand Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); www.lakemedelsverket.se
salbutamol  Salbutamol ..., Airomir, Ventoline
lösning för nebulisator
ipratropium  Atrovent, Ipraxa lösning för nebulisator
PERORALA STEROIDER
betametason  Betametason …, Betapred
prednisolon  Prednisolon ... Inhalera rätt, instruktionsfilmer på www.janusinfo.se
Astma – akut anfall; www.viss.nu

GOLD A
Akut astma hos barn och ungdomar – behandling i primärvården; Lindriga eller sporadiska symtom
www.viss.nu
Vidbehovsmedicinering
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
salbutamol Buventol Easyhaler
salbutamol Airomir spray (med spacer)

Andningsvägar forts. KOL
KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM I andra hand

ipratropium  Ipratropiumbromid …, Atrovent KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA
spray (med spacer) indakaterol + Ultibro Breezhaler*
Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. glykopyrron
* Begränsad subvention; www.tlv.se
GOLD B
Betydande symtom GOLD D
Upprepade exacerbationer och betydande symtom
Underhållsbehandling
I första hand I första hand
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA) KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA
glykopyrron Seebri Breezhaler indakaterol + Ultibro Breezhaler*
tiotropium Spiriva Handihaler glykopyrron
Spiriva Respimat spray (med spacer) * Begränsad subvention; www.tlv.se
I andra hand
I andra hand – vid fortsatta exacerbationer
LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA)
indakaterol Onbrez Breezhaler LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA)
salmeterol Serevent Evohaler spray (med spacer) glykopyrron Seebri Breezhaler
Kombination av LAMA och LABA kan övervägas. tiotropium Spiriva Handihaler
Spiriva Respimat spray (med spacer)
KOMBINATIONSPREPARAT LAMA OCH LABA
indakaterol + Ultibro Breezhaler* tillsammans med
glykopyrron KOMBINATIONSPREPARAT LABA OCH STEROID
* Begränsad subvention; www.tlv.se budesonid + Bufomix Easyhaler
formoterol
GOLD C flutikason +  Salmeterol/Fluticasone …, Seretide Evohaler
Upprepade exacerbationer men lindriga symtom salmeterol spray (med spacer)
Underhållsbehandling LAMA i monoterapi eller kombinationen LABA + steroid kan övervägas.

I första hand
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM (LAMA) Specialiserad vård
glykopyrron Seebri Breezhaler
Vid kronisk bronkit, ≥2 exacerbationer per år och FEV1 <50 % av
tiotropium Spiriva Handihaler förväntat, tillägg av
Spiriva Respimat spray (med spacer)
roflumilast Daxas
forts.
Andningsvägar
Akutbehandling/korttidsbehandling av KOL Anemi

LUFTRÖRSVIDGANDE
Spray med spacer har lika god effekt som nebulisator, är enkel att
använda och prisvärd. B12-brist
I första hand cyanokobalamin  Behepan, Betolvex, Betolvidon
salbutamol Airomir spray (med spacer)
ipratropium  Ipratropiumbromid …, Atrovent Folsyrabrist
spray (med spacer)
folsyra Folacin 1 mg
 Folsyra ..., Folvidon 5 mg
I andra hand
salbutamol  Salbutamol ..., Airomir, Ventoline
lösning för nebulisator Järnbrist
ipratropium  Atrovent, Ipraxa lösning för nebulisator I första hand – peroral behandling
järnsulfat Duroferon depottablett
PERORALA STEROIDER
Vid sväljsvårigheter
betametason  Betametason …, Betapred
ferroglycinsulfat Niferex orala droppar
prednisolon  Prednisolon ...
Peroral behandling saknar effekt vid aktiv inflammatorisk
systemsjukdom.
Nedre luftvägsinfektioner sid 67
I andra hand – intravenös behandling
Vid kortare behandlingsintervall och låg dos (<200 mg)
järnsackaros Venofer inj
Vid längre behandlingsintervall och hög dos (>500 mg)

järnisomaltosid Monofer* inj
Renal anemi sid 100
 Kan bli föremål för generisk substitution på recept  Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek
Anestesi
Anestesi Specialiserad vård
Postoperativt illamående och kräkning

ANTIEMETIKA
Inför planerad anestesi och operation
betametason Betapred inj
Hälsosamma levnadsvanor droperidol Droperidol Carino inj
Hälsosamma levnadsvanor inför anestesi och operation minskar post-  Ondansetron ..., Zofran inj
ondansetron
operativa komplikationer. Främst gäller detta rökstopp och avhållsam-
 Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett
het från alkohol under minst 4 veckor före ingreppet.
Postoperativt illamående och kräkning; www.janusinfo.se
Lokalanestesi
Val av lokalanestetikum görs utifrån önskad effektduration och risk för
toxicitet.
Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår

lidokain  Emla, Tapin kräm, plåster
+ prilokain
Slemhinneanestesi
lidokain Xylocain gel, spray
Infiltrationsanestesi och perifera blockader

Adrenalintillsats ger förlängd duration. Relativt kontraindicerat vid
dålig perifer cirkulation och preoperativ ischemi i fingrar och tår.
lidokain Xylocain
lidokain Xylocain adrenalin
+ adrenalin
Specialiserad vård
Intravenös regional anestesi

prilokain Citanest
Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika.

19 20
forts. Barn och läkemedel
Barn och läkemedel • Det är lättare att svälja tabletter tillsammans med någon trögflytande
vätska med bitar i, t.ex. fruktyoghurt. Det finns också produkter på
apoteket som förser tabletten med ett tunt, smaksatt överdrag som kan
underlätta sväljning. Efter tablettintaget ska barnet dricka välsmakande
Få läkemedelsstudier har gjorts på barn. Läkemedelsrekommen- vätska.
dationer till barn baseras därför i stor utsträckning på långvarig
klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna • Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhets-
återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna information finns på www.fass.se.
patientgrupp. Förskrivning utanför godkänd åldersgrupp och indika-
tion, så kallad ”off-label”-förskrivning, är vanligt förekommande. • All inhalationsbehandling behöver övas noga vid insättning och
repeteras vid återbesök.
Läkemedelsomsättning
Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt
eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn Se även:
upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre ADHD hos barn och vuxna sid 115
barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv elimination av
Astma hos barn och ungdomar sid 11
läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg
kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga Bipolär sjukdom hos barn och ungdomar sid 111
läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion med Depression hos barn och ungdomar sid 110
andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. För vissa läkeme- Epilepsi hos barn och ungdomar sid 92
del, t.ex. antiepileptika, kan doseringen precis som för vuxna behöva Förstoppning hos barn sid 80
styras utifrån plasmakoncentrationsmätningar av läkemedlet. Infektioner hos barn sid 65–72
Migrän hos barn och ungdomar sid 90
Biverkningar
Nikotinberoende hos barn och ungdomar sid 114
Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Fysio-
Psykos hos barn och ungdomar sid 112
logiska förhållanden och läkemedelsmetabolism skiljer sig mellan barn
och vuxna. Detta innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomar sid 94
än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar till Sömnstörningar hos barn och ungdomar sid 113
Läkemedelsverket. Tillfällig behandling av orostillstånd hos barn och ungdomar sid 107
Tvångssyndrom och relaterade tillstånd hos barn och ungdomar sid 109
Praktiska råd Vaccination av barn sid 127
Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten Ångestsyndrom hos barn och ungdomar sid 108
påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen,
vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läka-
rens och sjuksköterskans engagemang.
• Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många orala
lösningar, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskat-
tar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet
redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform.
forts.
21 22
forts. Diabetes mellitus
Endokrinologi Diabetes mellitus typ 2

I första hand
metformin  Metformin …
Diabetes mellitus Ska alltid sättas ut vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut
inför kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för
utskrift på www.janusinfo.se.
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om
Nikotinberoende på sid 113. Vid kontraindikation för metformin (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunk-
• Väl sammansatt kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa tion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.
de Nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012). Överväg
hänvisning till distriktssköterska eller dietist för individanpassning. I andra hand samt vid behov av tillägg till metformin
• Viktnedgång vid övervikt. Regionalt vårdprogram övervikt och
fetma; www.vårdgivarguiden.se MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
• Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR. Rekommenderad fysisk insulin humant Humulin NPH
aktivitet vid diabetes; www.fyss.se insulin humant Insulatard
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. insulin humant Insuman Basal
Mål för HbA1c

MIXINSULINER
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och
hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde insulin aspart Novomix
för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol. Målet anpassas individuellt. insulin lispro Humalog Mix
Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre,
42–48 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
där målet är symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskompli- insulin aspart Novorapid
kationer, är högre värden acceptabla.
insulin lispro Humalog
Multifaktoriell behandling
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel
viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <140/85 mmHg), glukoskontroll. Vanligen är medellångverkande humaninsulin till natten
dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE- som tillägg till metformin lämpligt.
hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikro-
albuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. För en mer precis kardio-
vaskulär riskskattning rekommenderas NDRs riskmotor; www.ndr.nu/risk. INSULINFRISÄTTARE
glimepirid  Glimepirid …, Amaryl
Hjärta och kärl sid 40 repaglinid  Repaglinid …*, Novonorm*
Äldre och diabetesläkemedel sid 135
Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes;
www.lakemedelsverket.se
Att förbygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel;
Nationella riktlinjer för diabetesvård; www.socialstyrelsen.se
Diabetes; www.viss.nu forts.  Kan bli föremål för generisk substitution på recept
Endokrinologi forts. Diabetes mellitus
GLP-1-AGONIST Svår hypoglykemi/insulinkoma

Till patienter med övervikt och otillfredsställande metabol kontroll
trots behandling med metformin eller som tillägg till metformin vid glukagon Glucagon Novo Nordisk
manifest kardiovaskulär sjukdom** och otillfredsställande metabol Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra
kontroll sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föran-
liraglutid Victoza* leda inläggning.
Vid övervikt och diabetes ska behandlingen utvärderas efter 3 måna-
der och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med Tyreoideasjukdomar
≥10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare
För diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar, se www.viss.nu.
vid viktreduktion motsvarande 5 procent.
SGLT2-HÄMMARE TYREOIDEAHORMON
Som tillägg till metformin endast vid manifest kardiovaskulär levotyroxin Levaxin
sjukdom** och otillfredsställande metabol kontroll
empagliflozin Jardiance* 10 mg
Specialiserad vård
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska
sättas ut vid risk för vätskebrist. TYREOSTATIKA
Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion,
* Begränsad subvention; www.tlv.se kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet,
** Manifest kardiovaskulär sjukdom omfattar angina pectoris, särskilt vid behandling med propyltiouracil.
genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, TIA/stroke tiamazol Thacapzol
Specialiserad vård
Vid intolerans mot tiamazol
Diabetes mellitus typ 1 propyltiouracil Tiotil
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
insulin aspart Novorapid
insulin lispro Humalog
D-vitaminbrist
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/l) är globalt ett stort pro-
I första hand blem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfak-
insulin glargin Abasaglar 100 E/ml torer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder
och malabsorption.
Endast för iterering om byte till Abasaglar bedöms olämpligt D-vitaminbrist; www.viss.nu
insulin glargin Lantus 100 E/ml
D-VITAMIN
I andra hand kolekalciferol Divisun
När endos av Abasaglar eller Lantus inte täcker dygnsbehovet av
basinsulin
insulin glargin Toujeo 300 E/ml
forts. 25 26
Endokrinologi
Vid samtidigt lågt kalciumintag

kalciumkarbonat + Kalcipos-D forte tablett
Graviditet och amning
kolekalciferol  Calcichew-D3 Citron, Kalcipos-D forte,
Recikalc-D Forte tuggtablett
Specialiserad vård • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.

• Fysisk aktivitet bör uppmuntras.
Brist på binjurebarkshormon • Kraftig övervikt under graviditet är en riskfaktor för både mor och barn.
De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrations- • Vid graviditet ska alkohol undvikas helt.
svårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en Vid läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning bör
ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb alltid en nytta-riskbedömning göras. Nyttan av ett läkemedel är i många
diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också fall större än den eventuella risken.
uppträda efter kortisonbehandling.
GLUKOKORTIKOID Graviditet och läkemedelsbehandling
hydrokortison Hydrokortison … tablett Dos samt tidpunkt för exponering för ett läkemedel under fosterlivet har
hydrokortison Solu-Cortef* inj stor betydelse. Risken för missbildningar är störst under första trimestern
* Ingår inte i läkemedelsförmånen medan läkemedelsbehandling under senare delen av graviditeten kan
påverka t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Expone-
MINERALKORTIKOID ring i slutet av graviditeten kan medföra abstinenssymtom eller annan
fludrokortison Florinef påverkan på barnet under nyföddhetsperioden.
Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär
Hyperprolaktinemi kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad sjukdom kan
medföra en större risk för barnet än den riskökning en läkemedelsexpo-
Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. nering under fosterlivet kan ge. De fysiologiska förändringar som sker
För kvinnor, se även Gynekologi och obstetrik sid 37. under graviditeten påverkar ofta läkemedelsomsättningen. Dosjustering
kan behövas. Det kan vara värdefullt att bestämma koncentrationen av
DOPAMINAGONISTER
läkemedel i plasma när det är möjligt.
bromokriptin  Parlodel, Pravidel
kabergolin  Cabergoline …, Dostinex Vaccination av gravida sid 128
Graviditetsillamående
Manlig hypogonadism
I första hand
TESTOSTERON meklozin Postafen
testosteron Tostrex gel
testosteron Nebido inj I andra hand – vid otillräcklig effekt
prometazin + Lergigan comp*
Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism); www.viss.nu
koffein + efedrin
* Ingår inte i läkemedelsförmånen
 Kan bli föremål för generisk substitution på recept
Graviditet och amning
Amning och läkemedelsbehandling Gynekologi och obstetrik

Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende
av många olika faktorer, t.ex. läkemedelshalten i mjölken, barnets
ålder och allmäntillstånd samt barnets förmåga att ta upp och Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder;
eliminera läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare www.janusinfo.se
för läkemedelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarn ofta är Antikonception; www.lakemedelsverket.se
ospecifika är det viktigt att vara observant vid läkemedelsbehandling
under amning. Östrogener och gestagener tillhör de miljöbelastande läkemedelsubstan-
serna. Därför är det viktigt att läkemedlen kasseras på ett korrekt sätt.
Överblivna läkemedel bör lämnas in på apotek vilket även gäller använda
Specialiserad vård
läkemedelsinnehållande plåster och p-ringar.
Nedläggning av amning
kabergolin  Cabergoline …, Dostinex Antikonception
Allmänna principer för antikonception
För information om enskilda läkemedels effekter: Individuell rådgivning är av största vikt och alla som söker för preventiv-
Janusmed fosterpåverkan; www.janusinfo.se medelsrådgivning bör få information om samtliga tillgängliga metoder.
Janusmed amning; www.janusinfo.se Långverkande metoder såsom spiral och p-stav är det mest effektiva skyd-
det mot graviditet.
Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta
Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn 585 810 60, Kombinerad hormonell antikonception
karolic.karolinska@sll.se
• Kraftig övervikt ökar risken för venös trombos och är därför en relativ
kontraindikation för kombinerad hormonell antikonception.
Kombinerad hormonell antikonception är en högeffektiv preventivmetod

med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter
vid korrekt användning. Oftast ingår det syntetiska östrogenet
etinylestradiol tillsammans med gestagen.
Positiva hälsoeffekter
• Minskad smärta vid menstruation.
• Minskad blödningsmängd, vilket minskar förekomsten av
järnbristanemi.
• Regelbundna blödningar alternativt blödningsfrihet.
• Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
• Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer.

Gynekologi och obstetrik forts. Antikonception
Negativa hälsoeffekter Gestagena metoder

• Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder
står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten beroende på dos och administrationssätt. Långverkande metoder såsom
modifierar risken. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i hormonspiral och p-stav har den högsta preventiva effekten. Ingen ökad
fertil ålder som inte använder p-piller är 2/10 000. För p-pilleranvän- trombosrisk föreligger. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som
dare är motsvarande siffra 5−12/10 000 att jämföra med incidensen helst efter förlossning oavsett amning.
vid graviditet som är 10−30/10 000.
• Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvud- LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER
delen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humör- Hormonspiral är den hormonella metod som innebär minst
påverkan och nedstämdhet. systempåverkan och kan användas oavsett ålder och paritet. Den ger
minskad blödningsmängd, minskad förekomst av anemi och minskad
I första hand risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov
levonorgestrel  Erlibelle, Prionelle till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller
+ etinylestradiol  Abelonelle 28, Anastrella 28, Prionelle 28, amenorré.
Rigevidon 28
levonorgestrel Jaydess 6 µg/24 h hormonspiral
I andra hand levonorgestrel Kyleena 9 µg/24 h hormonspiral
drospirenon  Cleonita, Daylette, Dizminelle, Estrelen, levonorgestrel Mirena 14 µg/24 h hormonspiral
+ etinylestradiol Stefaminelle, Zelle Jaydess och Kyleena har ett lägre hormoninnehåll än Mirena. Jaydess byts
etonogestrel Nuvaring* vaginalinlägg vart tredje år, Mirena och Kyleena vart femte år.
+ etinylestradiol
nomegestrol Zoely** Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preven-
+ estradiol tiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel
och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor.
* Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till
kvinnor under 26 år noretisteron Mini-Pe*
** Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till
* Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till
kvinnor under 26 år
kvinnor under 26 år
Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med
levonorgestrel förstahandsval p.g.a. något lägre risk för venös MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER
trombos. Individuell anpassning är dock väsentlig för god följsamhet. Den preventiva effekten av mellanpiller är jämförbar med kombinerade
P-piller med levonorgestrel kan hos vissa ge humörpåverkan och hormonella metoder. P-staven är en långverkande metod och byts var
påverka sexualiteten negativt. Preparat med annat gestagen bör tredje år. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad,
övervägas vid upplevda bieffekter. viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna.
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan desogestrel  Desogestrel ..., Azalia, Gestrina, Vinelle, Zarelle
uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning etonogestrel Nexplanon p-stav
uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv
effekt.
Medicinering kan påbörjas 6 veckor efter förlossningen hos såväl
ammande som icke ammande kvinnor.
forts.
Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik
HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Riklig menstruation

P-spruta som administreras var tredje månad ger ett högeffektivt
skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir dock Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska
så låg att det vid långvarig användning finns en risk för minskad blödningsrubbningar; www.janusinfo.se
bentäthet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år.
levonorgestrel Mirena hormonspiral
Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt.
tranexamsyra  Tranexamsyra …, Cyklokapron, Cyklonova,
Tranexa
medroxyprogesteron  Depo-Progevera, Depo-Provera inj
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan
uppehåll för att minska riklig menstruation. Om blödning uppstår kan
Icke-hormonell antikonception
3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.
KOPPARSPIRAL
Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett ålder eller Reglering av menstruation
paritet. Kopparspiral kan ge riklig menstruation och dysmenorré.
Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska
blödningsrubbningar; www.janusinfo.se
Akut antikonception
medroxyprogesteron Provera
I första hand
noretisteron Primolut-Nor
ulipristal Ellaone* receptfritt
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas både med
och utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär.
I andra hand
Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen
levonorgestrel Norlevo* receptfritt preventiv effekt.
* Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan
variera mellan olika apotek. Vaginit, vaginos
Akut antikonception ska påbörjas så snart som möjligt efter oskyddat Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina;
samlag. Ellaone i engångsdos har effekt upp till 5 dygn efter samlag. www.janusinfo.se
Norlevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter samlag. För båda
preparaten kan skyddseffekten vara lägre vid hög kroppsvikt. Koppar- Candidainfektion
spiral är mycket effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag. flukonazol  Fluconazol …, Diflucan, Solona kapsel
klotrimazol Canesten* vaginaltablett
Dysmenorré * Ingår inte i läkemedelsförmånen
naproxen  Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.
Tillägg av paracetamol kan förbättra den smärtlindrande effekten. Bakteriell vaginos

Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad
effekt vid dysmenorré liksom hormonspiralen Mirena. Kombinerade dekvalinium  Dequalinium …, Donaxyl vaginaltablett
monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att klindamycin Dalacin vagitorium, vaginalkräm
minska dysmenorré. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll metronidazol Flagyl tablett, vagitorium
göras med bibehållen preventiv effekt. Metronidazol är effektivt även mot trichomonas.
 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek  Kan bli föremål för generisk substitution på recept
Gynekologi och obstetrik forts. Klimakteriebesvär
Premenstruell dysforisk störning Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska, oavsett symtom, alltid
erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till åtmins-
Premenstruell dysforisk störning; www.janusinfo.se tone förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger.
Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som Alla kvinnor som behandlas med medelpotenta östrogenpreparat och
drabbar 3–5 % av kvinnor i fertil ålder och innebär svåra premen- som inte är hysterektomerade ska ha gestagentillägg för att skydda
struella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, inre spänning endometriet.
och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet.
Symtomen avtar helt under första veckan efter menstruation. För Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är
diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av bröst- eller livmodercancer, pågående venös tromboembolism (VTE),
ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. Trans-
skattningar av symtom under två på varandra följande menstruations- dermal östrogentillförsel medför mindre leverpåverkan än oral behand-
cykler. ling och ökar inte risken för VTE.
Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en
mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effekt- något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behand-
mässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är ling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen)
lika effektiv som kontinuerlig behandling. jämfört med enbart östrogen.
escitalopram  Escitalopram …, Cipralex (10–)20 mg/dygn För kvinnor som påbörjar behandlingen i åldern 50–59 år har medicine-
sertralin  Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft ringen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på
50–100 mg/dygn benmineralhalten och minskad risk för fraktur samt synes minska risken
för hjärt-kärlsjukdom. Risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om
behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till
Klimakteriebesvär cirka fem år. I vissa fall finns behov av behandling under längre tid.
Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär;
www.janusinfo.se Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist
har lokal behandling med östrogen god effekt.
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Fast kombination
Överväg FaR.
GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER
Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, Cyklisk behandling
värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa
noretisteron Novofem
besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstrua-
+ estradiol
tionen, menopausen, men kan hos vissa kvinnor fortgå långt upp i
åren. Hormonbehandling rekommenderas till kvinnor med östrogen- Kontinuerlig behandling
bristsymtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling medroxyprogesteron Indivina
med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevall- + estradiol
ningar och svettningar.  Activelle, Cliovelle, Noresmea
forts. noretisteron
+ estradiol
Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik
Individuell kombination östrogen + gestagen Specialiserad vård

ÖSTROGEN Cervixutmognad
estradiol Estradot plåster
dinoproston Minprostin
estradiol Femanest
misoprostol Cytotec
GESTAGENER
levonorgestrel Mirena hormonspiral Värkstimulerande
medroxyprogesteron Provera
oxytocin Oxytocin Pilum
noretisteron Primolut-Nor
Blödning vid förlossning och abort

Slidtorrhet
I första hand
ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING oxytocin Oxytocin Pilum
Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer.
estradiol Oestring vaginalinlägg I andra hand
estradiol Vagifem* vaginaltablett karboprost Prostinfenem
estriol Ovesterin vaginalkräm, vagitorium metylergometrin Methergin
Medicinsk abort
Specialiserad vård
mifepriston Mifegyne
Behandlingskrävande myom misoprostol Cytotec
ulipristal Esmya
Fertilitetsbehandling
Hyperprolaktinemi Hälsosamma levnadsvanor
bromokriptin  Parlodel, Pravidel • Rökning försämrar fertiliteten hos både kvinnor och män.
kabergolin  Cabergoline …, Dostinex • Undervikt och kraftig övervikt försämrar fertiliteten.
Peroral ovulationsstimulering
Förvärkar och hotande förtidsbörd
letrozol  Letrozol ...
atosiban Tractocile
terbutalin Bricanyl inj
Ovulationsstimulering med gonadotropiner
Profylaktiskt mot Rh-immunisering follitropin alfa Gonal-f*
menotropin Menopur*
immunoglobulin Rhophylac
anti-D
Gynekologi och obstetrik
Specialiserad vård
Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering
Hjärta och kärl
koriongonadotropin Ovitrelle
alfa Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och
kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter
Nedreglering av gonadotropiner med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling
och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.
nafarelin  Synarel, Synarela nässpray
Gonadotropinantagonist Prevention av hjärt-kärlsjukdom

 Fyremadel, Orgalutran inj
ganirelix
Hälsosamma levnadsvanor är basen för kardiovaskulär prevention.
Lutealfasstöd
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs även om
progesteron Lutinus vaginaltablett Nikotinberoende på sid 113.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.
• Korta pauser vid långvarigt sittande har positiva hälsoeffekter.
• Uppmärksamma och behandla obstruktiv sömnapné.
• Råd om hälsosamma matvanor ska följa de Nordiska näringsrekom-
mendationerna (NNR 2012). Överväg hänvisning till distriktssköterska
eller dietist för individanpassning.
Blodtryckssänkande läkemedel
Hypertoni sid 41
Lipidsänkande behandling
Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet.
För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubb-
ningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Det
föreligger en underanvändning av statiner bland patienter med etablerad
aterosklerossjukdom och många patienter avbryter medicineringen.
STATINER
simvastatin  Simvastatin …, Simidon
20–40 mg/dygn
atorvastatin  Atorvastatin …, Atorbir, Lipistad, Lipitor
10–80 mg/dygn
Hjärta och kärl forts. Hypertoni
För patienter med mycket hög risk som patienter med akut koronart Målblodtryck är <140/90 mmHg vid okomplicerad hypertoni. Vid mycket
syndrom eller avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer hög hjärt-kärlrisk, t.ex. tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer
intensiv statinbehandling (atorvastatin 40–80 mg/dygn). Beakta inter- artärsjukdom eller diabetes med njurpåverkan, bör ett lägre målblod-
aktioner och att risken för biverkningar är dosberoende. tryck (130–135/80–85 mmHg) eftersträvas.
Muskelsymtom under statinbehandling föranleder behandlingsavbrott, 24-timmars blodtrycksmätning ger bättre information om diagnos och
men kan ha andra orsaker än statinen. Framgångsrik återinsättning av prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycksmätning
en statin minskar patientens kardiovaskulära risk. Börja då med låg dos ger värdefull tilläggsinformation och ökar patientens delaktighet i be-
och titrera upp. Se Evidens, medicin och läkemedel nr 5 2017; handlingen. För praktiskt tillvägagångssätt se Att förebygga ateroskle-
www.janusinfo.se. rotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrundsdokumentation;
www.lakemedelsverket.se.
KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE
ezetimib Ezetrol* Multifaktoriell behandling vid diabetes sid 23
Övervägs som tilläggsbehandling till statin för sekundärprevention Prevention vid medicinsk njursjukdom sid 98
efter akut koronart syndrom/hjärtinfarkt när en mer intensiv lipid- Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se
sänkande behandling bedöms vara angelägen. Bäst dokumenterat vid
samtidig diabetes och/eller hög ålder. Övervägs även som tillägg till sta-
tin för primärprevention till patienter med familjär hyperkolesterolemi. Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans
med patienten, kombinera mera och följ upp. Vid systoliskt
* Begränsad subvention; www.tlv.se blodtryck över 160 mmHg behövs vanligen minst två läkemedel i
Statiner för kardiovaskulär prevention...; www.janusinfo.se effektiv dosering.
Avancerade lipidrubbningar – utredning och
behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se
I första hand
Arteriell trombosprofylax ACE-HÄMMARE

enalapril  Enalapril …, Renitec
Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 44,
efter hjärtinfarkt sid 45, vid förmaksflimmer sid 52, ramipril  Ramipril …, Triatec
perifer artärsjukdom sid 54, TIA/ischemisk stroke sid 87
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)
ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas kandesartan  Candesartan ..., Amias, Candesarstad,
inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest Kairasec, Kandrozid
aterosklerotisk sjukdom. losartan  Losartan …, Losarstad
Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas
Hypertoni med ACE-hämmare eller ARB.
Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention
och är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. I dag förelig- KALCIUMANTAGONIST
ger en underbehandling av hypertoni och många patienter avbryter amlodipin  Amlodipin …, Amlodistad, Norvasc
behandlingen. Fler patienter bör nå målblodtryck och detta är särskilt
viktigt för patienter med hög hjärt-kärlrisk. Oftast krävs kombinations-
behandling.
forts.
Hjärta och kärl forts. Hypertoni
DIURETIKA Tilläggsbehandling
bendroflumetiazid Salures ALDOSTERONANTAGONIST
hydroklortiazid  Hydroklortiazid ..., Esidrex (Mineralkortikoidreceptorantagonist, MRA)
hydroklortiazid  Amiloferm mite, Normorix mite, Sparkal mite spironolakton  Spironolakton …, Aldactone
+ amilorid  Amiloferm, Normorix, Sparkal
Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av
klortalidon Hygropax resistent hypertoni, särskilt om den är volymsberoende.
Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverk-
ningar. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas ALFABLOCKERARE
furosemid istället för tiaziddiuretika. doxazosin  Doxazosin …*, Alfadil*, Cardura*, Carduran*
KOMBINATIONER
ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller diuretikum är rekom- Specialiserad vård
menderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB
ALFA- OCH BETABLOCKERARE
rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåver-
kan, elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen. labetalol Trandate**
** Ingår inte i läkemedelsförmånen
Fasta kombinationspreparat
enalapril  Enalapril Comp ...,
+ hydroklortiazid Enalapril/Hydrochlorothiazide ..., Ischemisk hjärtsjukdom
Linatil comp, Renitec comp, Synerpril
kandesartan  Candesartan/Hydrochlorothiazide ..., Lipidsänkande behandling sid 40
+ hydroklortiazid Atacand Plus, Candemox Comp,
Candesarstad Comp TROMBOCYTHÄMMARE
losartan +  Losartan/Hydrochlorothiazide …, acetylsalicylsyra  Acetylsalicylsyra …, Acetylsalicylic acid …,
hydroklortiazid Losarstad Comp, Marozid Trombyl
75 mg/dygn
I andra hand Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom ges en laddningsdos om

BETABLOCKERARE 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Bamyl brustablett. Alternativt
tuggas 4 tabletter Trombyl (300 mg) för snabb effekt.
metoprololsuccinat  Metoprolol …*, Bloxazoc*, Metomylan*,
Seloken ZOC*
klopidogrel  Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix
Som alternativ vid ASA-överkänslighet. Vid tidigare ulcussjukdom är det
Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid sam-
säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Klopidogrel
tidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän.
är även alternativ till tikagrelor som tidsbegränsat tillägg till ASA för
Kombinationen tiazider och betablockerare medför risk för diabeto-
vissa patientgrupper efter hjärtinfarkt eller efter PCI.
gena effekter.
forts. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med
ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se
Hjärta och kärl forts. Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt
Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt I andra hand – vid endokrina biverkningar

eplerenon  Eplerenon …, Inspra
TROMBOCYTHÄMMARE
50 mg/dygn
Se ovan.
Beakta risk för hyperkalemi.
Specialiserad vård
Angina pectoris
TROMBOCYTHÄMMARE
tikagrelor Brilique Anfallskuperande
Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter instabil krans- NITROGLYCERIN
kärlssjukdom.
glyceryltrinitrat  Glytrin, Nitrolingual spray
ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL glyceryltrinitrat Nitroglycerin Meda resoriblett

glyceryltrinitrat Suscard buckaltablett
enoxaparin Klexane
fondaparinux Arixtra
heparinnatrium Heparin LEO Specialiserad vård
glyceryltrinitrat Nitroglycerin Abcur inf
BETABLOCKERARE
metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan,
Seloken ZOC Anfallsförebyggande
100–200 mg/dygn BETABLOCKERARE
bisoprolol  Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad,
Lipidsänkande behandling sid 40 Emconcor CHF
ACE-HÄMMARE metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan,
Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni Seloken ZOC
ramipril  Ramipril ..., Triatec
måldos 10 mg/dygn KALCIUMANTAGONISTER
Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om amlodipin  Amlodipin …, Amlodistad, Norvasc
patienten tolererar denna. verapamil Isoptin Retard
ALDOSTERONANTAGONISTER
LÅNGVERKANDE NITRAT
(Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA)
isosorbidmononitrat  Isosorbidmononitrat …, Imdur, Isomex,
Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg
Isonova
I första hand
spironolakton  Spironolakton …, Aldactone
25(–50) mg/dygn
Beakta risk för hyperkalemi.
forts.
Hjärta och kärl forts. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion
Hjärtsvikt med bevarad systolisk Remiss till hjärtsviktsmottagning på sjukhus kan med fördel utnyttjas för
hjälp med diagnostik, dostitrering, information och fortsatt vårdplane-
vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt) ring. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering
Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni, förmaksflimmer) kan av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF ≤35 %) bör
påverka förloppet positivt. Ingen hjärtsviktsbehandling har ännu visats remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) och defibril-
förbättra prognosen vid bevarad eller lätt nedsatt systolisk vänster- lator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd ≥130 ms.
kammarfunktion med ejektionsfraktion >40 (HFpEF). Symtomatisk
behandling ges såsom vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkam- Hjärtsvikt; www.viss.nu
marfunktion (HFrEF).
Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I
Hjärtsvikt med nedsatt systolisk ACE-HÄMMARE
vänsterkammarfunktion (EF ≤40 %) enalapril  Enalapril …, Renitec
måldos 20–40 mg/dygn
Säkerställ hjärtsviktsdiagnosen genom att utvärdera hjärt- ramipril  Ramipril …, Triatec
funktionen. Behandla enligt hjärtsviktstrappan. Eftersträva måldos 10 mg/dygn
måldoser och en hjärtfrekvens under 70 slag/minut i vila Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten
(vid sinusrytm). tolererar denna.
Vid ACE-hämmarintolerans
Vid terapisvikt, överväg remiss kandesartan  Candesartan ..., Amias, Candesarstad,
till hjärtsviktsmottagning Kairasec, Kandrozid
måldos 32 mg/dygn
Tillägg av aldosteronantagonist losartan  Losartan …, Losarstad
NYHA II-IV (EF ≤35 %)
måldos 150 mg/dygn
ACE-hämmare* + betablockerare Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten
NYHA II-IV tolererar denna.
ACE-hämmare* Symtomgivande hjärtsvikt; NYHA II–IV

NYHA I (EF ≤40 %)
Läkemedel enligt ovan i kombination med
* ARB vid ACE-hämmarintolerans BETABLOCKERARE
bisoprolol  Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad,
Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och Emconcor CHF
prognos. Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser. måldos 10 mg/dygn
Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov. Digoxin kan
övervägas vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Hälsosamma
levnadsvanor är viktiga även vid hjärtsvikt.
forts.
Hjärta och kärl forts. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion
metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan, Symtomatisk hjärtsviktsbehandling

Seloken ZOC
DIURETIKA
måldos 200 mg/dygn
bendroflumetiazid* Salures
Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patien- furosemid**  Furosemid …, Furix, Impugan
ten tolererar denna. furosemid** Lasix Retard
Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) och måttlig hydroklortiazid*  Hydroklortiazid ..., Esidrex
till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen * Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas
(EF ≤35%) vid eGFR <30 ml/min.
** Observera att furosemid ofta behöver dosökas vid försämrad njur-
Läkemedel enligt ovan i kombination med funktion. Monitorera effekten.
ALDOSTERONANTAGONISTER
Vid hypokalemi
(Mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA)
I första hand
I första hand
25(–50) mg/dygn I andra hand
Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi. amilorid Amilorid Mylan
kaliumklorid  Kaliumklorid …, Kaleorid
I andra hand – vid endokrina biverkningar
eplerenon  Eplerenon …, Inspra
50 mg/dygn Vid järnbrist med eller utan anemi
Beakta risk för hyperkalemi. järnkarboxymaltos Ferinject
Järnbehandling ska övervägas vid S-ferritin <100 ng/ml eller vid S-ferritin
Specialiserad vård 100-299 ng/ml och P-transferrinmättnad <0,2 (20 procent).
För patienter med EF ≤35 % och symtom trots optimal behandling
enligt hjärtsviktstrappan ovan Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk
sakubitril Entresto* tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt
+ valsartan Överväg
Remiss till hjärtsviktsmottagning för handläggning enligt protokoll för digoxin Digoxin BioPhausia
nationellt ordnat införande. Observera att läkemedlet inte ska kombi- Ska användas i låg dos. Kontrollera plasmakoncentrationen vid behov.
neras med ACE-hämmare.
Överväg vid hjärtfrekvens ≥75 slag/minut i vila hos patienter med Förmaksflimmer, förmaksfladder
sinusrytm och EF ≤35 % som förblir i NYHA II-IV trots fullgod läke-
medelsbehandling enligt ovan (särskilt betablockerare i maximal Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan.
tolererad dos). Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvud-
sakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och
ivabradin Procoralan* riskfaktorer som hypertoni och obstruktiv sömnapné.
 Kan bli föremål för generisk substitution på recept forts.  Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek
Hjärta och kärl forts. Förmaksflimmer, förmaksfladder
Glöm inte opportunistisk screening av förmaksflimmer med Specialiserad vård

åtminstone pulspalpation, särskilt hos äldre patienter. Stroke- ANTIARYTMIKA (forts.)
risken är hög även vid asymtomatiskt förmaksflimmer. I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom
amiodaron Cordarone tablett
Frekvensreglering Amiodaron Hameln inj
God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin Amiodaron interagerar med antikoagulantia.
rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering.
I första hand
bisoprolol  Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Tromboemboliprofylax
Emconcor CHF Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till
metoprololsuccinat  Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan, antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor
Seloken ZOC innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1
verapamil Isoptin Retard (i tvådos) för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför
allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt
I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av med stigande ålder.
digoxin Digoxin BioPhausia
Försök att åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt
blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar
Rytmreglering blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID), SSRI och omega-3-fettsyror.
Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, anti- Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedöm-
arytmikabehandling och ablation eller annan invasiv åtgärd övervägas. ning göras angående nyttan av behandlingen.
Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel
kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer Perorala antikoagulantia
under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patient-
njursvikt, QT-förlängning). Sätt ut antiarytmika vid övergång från information och systematisk uppföljning med kontroll av compliance,
paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder. njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt
blödningsrisken. Man ska ha samma respekt för nya orala antikoagulan-
Specialiserad vård tia (NOAK) som för warfarin. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk
ANTIARYTMIKA hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.
I första hand
Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel
dronedaron Multaq* och varning ska noteras i den elektroniska journalen.
flekainid** Tambocor
Dronedaron interagerar med antikoagulantia. Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och mot dabigatran
finns en specifik antidot (idarucizumab). För samtliga NOAK finns möjlig-
het att mäta plasmakoncentrationer.
** Bör vanligen kombineras med betablockerare
ASA rekommenderas inte på indikationen förmaksflimmer eftersom det
forts. ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke,
utan att vara säkrare.
Hjärta och kärl Hjärta och kärl
För mer detaljerad information, Aktuella rekommendationer och Klaffsjukdom och medfödda vitier
praktiska råd om orala antikoagulantia; www.janusinfo.se.
Endokarditprofylax sid 73
Vid nyinsättning rekommenderas: Antikoagulantiabehandling; www.viss.nu
Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med
I första hand mekanisk klaff.
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE
apixaban Eliquis Perifer artärsjukdom
Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland
aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min. Hälsosamma levnadsvanor
• Gångträning; www.fyss.se
I andra hand • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE Läs om Nikotinberoende på sid 113.
dabigatran Pradaxa Lipidsänkande behandling sid 40
Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelse- Till samtliga patienter med påvisad perifer artärsjukdom.
fulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos
äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindice- Blodtryckssänkande behandling
rat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns (idarucizumab). Målblodtryck 130–135/80–85 mmHg. Hypertoni sid 41
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL Blodsockerreglering
warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Diabetes mellitus sid 23
warfarin Warfarin Orion
Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL
eller signifikant mitralisstenos. acetylsalicylsyra  Acetylsalicylsyra …, Acetylsalicylic acid …,
Trombyl
Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarin- 75 mg/dygn
tabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.
eller
PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan
klopidogrel  Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix
självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.
Till samtliga patienter med symtomatisk perifer artärsjukdom.
Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid
behandling med warfarin; www.janusinfo.se
Venös tromboembolisk sjukdom (VTE)
Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se
Broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och • Övervikt är en riskfaktor för insjuknande i venös tromboembolism och
inför kirurgi finns på www.janusinfo.se och kan beställas via e-post övervikt ökar också risken för återinsjuknande i venös trombembolism
medicinsk.fortbildning.hsf@sll.se. efter avslutad antikoagulantiabehandling.
Immobilisering är en riskfaktor för insjuknande.
Beakta blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.

Hjärta och kärl forts. Venös tromboembolisk sjukdom
Profylax Vid komplicerad VTE, VTE på ovanlig lokalisation, svår koagula-

tionsrubbning, uttalat nedsatt njurfunktion eller behov av samtidig
I samband med kirurgi och vid immobilisering
trombocythämning
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
dalteparin Fragmin ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
tinzaparin Innohep warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin
warfarin Warfarin Orion
Vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER för att särskilja dessa från andra tabletter.
dalteparin Fragmin
tinzaparin Innohep LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
dalteparin Fragmin
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE tinzaparin Innohep
apixaban Eliquis
Vid cancerassocierad VTE
Behandling
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
I väntan på diagnostik är det viktigt att direkt initiera antikoagu-
dalteparin Fragmin
lantiabehandling, lämpligen med lågmolekylärt heparin. Efter akut
venös trombos eller akut lungemboli rekommenderas ett uppföljande tinzaparin Innohep
läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantia-
För aktuell information om perorala antikoagulantia, se www.viss.nu och
behandling och ställningstagande till kompletterande utredning samt
www.janusinfo.se.
behandlingstidens längd. En välfungerande antikoagulantiabehand-
ling behöver inte bytas.
Specialiserad vård
Vid okomplicerad VTE OFRAKTIONERAT HEPARIN
heparinnatrium Heparin LEO
I första hand
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE PENTASACKARID
apixaban Eliquis fondaparinux Arixtra
Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland
aktuella NOAK, men har inte dokumenterats vid eGFR <25 ml/min. TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL
alteplas Actilyse
I andra hand
DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE
dabigatran Pradaxa
Lågmolekylärt heparin ska ges i behandlingsdos i 5 dagar innan dabi-
gatran sätts in. Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk
för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig hos
äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt
nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot
mot dabigatran finns (idarucizumab).
forts.
55 56
Hjärta och kärl
Hemostatiskt verkande läkemedel Hud- och könssjukdomar

K-VITAMIN
fytomenadion Konakion Novum inj
Mjukgörare
För användning av Konakion Novum, se Antikoagulantiabehandling
med AVK och LMH; www.viss.nu. Förskrivning med subvention av mjukgörare bör förbehållas patienter
med eksem, psoriasis och iktyos.
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL glycerol Miniderm
tranexamsyra  Tranexamsyra ..., Cyklokapron,
karbamid Canoderm
Cyklonova, Tranexa tablett
Cyklokapron brustablett
Glukokortikoider för utvärtes bruk
Specialiserad vård GRUPP I – MILT VERKANDE
FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII hydrokortison Hydrokortison CCS
desmopressin Octostim hydrokortison Mildison Lipid
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE

tranexamsyra Cyklokapron inj hydrokortisonbutyrat Locoid
klobetason Emovat
PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
koagulationsfaktorer Confidex GRUPP III – STARKT VERKANDE
II, VII, IX, X betametason Betnovat
mometason  Mometason …, Elocon kräm
Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig Ovixan kräm
blödning under warfarinbehandling och ges tillsammans med Konakion
 Mometason …, Demoson, Elocon salva
Novum. Protrombinkomplexkoncentrat används också i vissa fall med
 Ovixan, Elocon kutan lösning
allvarlig blödning hos patienter som behandlas med faktor-Xa-hämmare.
Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av

antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se. Vid blöd- Hudmykoser
ning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren
Jästsvamp
Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi;
www.janusinfo.se. Pityriasis versicolor
ketokonazol  Ketoconazol … schampo
ANTIDOT TILL DABIGATRAN
idarucizumab Praxbind Intertriginös dermatit
Upprepad dos kan behövas. I första hand
mikonazol  Cortimyk, Daktacort
+ hydrokortison
Hud- och könssjukdomar Hud- och könssjukdomar
I andra hand – vid otillräcklig effekt Akne

ekonazol Pevisone
+ triamcinolon Lindrig–medelsvår akne
Lokalbehandling
Vaginit, vaginos sid 34
adapalen Differin
Dermatofyter (trådsvamp) azelainsyra Finacea gel
azelainsyra Skinoren kräm
terbinafin  Terbinafin ..., Terbisil kräm
bensoylperoxid Basiron AC*
adapalen Epiduo 0,1%/2,5%
Nagelmykoser + bensoylperoxid
Lindrigt nagelengagemang
Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln. Medelsvår–svår papulopustulös akne – om tidigare
 Amorolfine ..., Finail, Loceryl nagellack
lokalbehandling inte är tillräcklig
amorolfin
I första hand
Utbrett nagelengagemang adapalen Epiduo 0,3%/2,5%*
Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad + bensoylperoxid
dermatofytinfektion. Som enskild behandling vid medelsvår papulopustulös akne. Om otill-
terbinafin  Terbinafin … tablett räcklig effekt efter 4 veckor ska tillägg av lymecyklin göras.
Terbinafin tablett kan kombineras med amorolfin nagellack för bättre * Ingår inte i läkemedelsförmånen
effekt och minskad risk för recidiv.
I andra hand
lymecyklin  Lymecycline ..., Lymelysal, Tetralysal
Urtikaria
Oral antibiotikabehandling ska ges som tillägg till lokalbehandling. Ska
ANTIHISTAMINER ges i fulldos i 3 månader, upprepas högst en gång. Om otillräcklig effekt
I första hand eller risk för ärrbildning, remiss till hudläkare. Efter avslutad antibiotika-
desloratadin  Desloratadin ..., Aerius, Dasselta behandling bör patienten fortsätta med antibiotikafri lokalbehandling
under lång tid.
cetirizin  Cetirizin …, Cetimax, Vialerg För kvinnor med behov av antikonception kan lokalbehandling istället
kombineras med lämplig kombinerad hormonell antikonception.
Urtikaria; www.viss.nu
Akne; www.viss.nu
Behandling av akne; www.lakemedelsverket.se
Rosacea
Vid uttalad papulopustulös rosacea med risk för ärrbildning, remiss till
hudläkare.
Hud- och könssjukdomar forts. Psoriasis
Lindrig–medelsvår rosacea Specialiserad vård
I första hand Medelsvår–svår psoriasis och när lokalbehandling är

azelainsyra Finacea otillräcklig
Remiss till hudspecialist för ställningstagande till ljusbehandling alterna-
I andra hand – om azelainsyra inte tolereras tivt buckybehandling, samt till systemisk läkemedelsbehandling.
metronidazol  Robaz, Rozex
Systemisk behandling kombineras oftast med lokal behandling. Mjuk-
görare ska alltid användas som underhållsbehandling och vid recidiv ska
Medelsvår–svår rosacea
i första hand lokala glukokortikoider användas. Vid otillräcklig effekt
I första hand remiss till hudläkare för kompletterande behandling.
ivermektin Soolantra*
* Begränsad subvention; www.tlv.se Psoriasisartrit sid 122
Psoriasis; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling av psoriasis; www.lakemedelsverket.se
I andra hand – om lokalbehandling inte är tillräcklig, tillägg av
lymecyklin  Lymecycline ..., Lymelysal, Tetralysal I första hand
metotrexat  Methotrexate …, Metotab tablett
Rosacea; www.viss.nu
metotrexat Methotrexate Orion inj
metotrexat Metoject inj
Psoriasis Metojectpen inj
Hälsosamma levnadsvanor acitretin Neotigason
• Rökning kan försämra psoriasis. Rekommendera rökstopp och
erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på sid 113. I andra hand
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. etanercept*
Överväg FaR. infliximab*
Barn ska alltid remitteras till hudspecialist. I tredje hand
adalimumab*
Mild psoriasis
Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 58 * För aktuellt preparatval se Kloka Listan på www.janusinfo.se.
På bål, extremiteter och i hårbotten: Grupp III, starkt verkande. Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.
I ansikte och i hudveck: Grupp I-II, milt respektive medelstarkt verkande.
kalcipotriol Zoriaxiol salva

kalcipotriol + beta-  Daivobet, Dovobet salva
metason  Daivobet, Dovobet, Xamiol gel till hårbotten
 Kalcipotriol/Betametason …,
Enstilar kutant skum
forts.
Hud- och könssjukdomar Hud- och könssjukdomar
Atopiskt eksem Skabb

I första hand Skabbdjur bör ha påvisats innan behandling inleds.
Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 58 bensylbensoat Tenutex*
+ disulfiram
Specialiserad vård * Ingår inte i läkemedelsförmånen
I andra hand
pimekrolimus Elidel* kräm Sexuellt överförbara sjukdomar
takrolimus Protopic salva
* Begränsad subvention; www.tlv.se Klamydia
doxycyklin  Doxycyklin …, Doxyferm
Vid graviditet, se www.medscinet.se/infpreg.
Seborroiskt eksem
Mycoplasma genitalium
ketokonazol  Ketoconazol … schampo
mikonazol  Cortimyk, Daktacort azitromycin  Azithromycin …, Azitromax
+ hydrokortison 500 mg x 1 första dygnet,
sedan 250 mg x 1 i 4 dygn
Seborroiskt eksem hos vuxna; www.viss.nu
Kondylom
Aktinisk keratos podofyllotoxin Wartec
Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet.
Samtliga patienter som söker för eller behandlas för aktiniska kera-
toser ska få solskyddsråd (www.stralsakerhetsmyndigheten.se) och
rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 30. Läkare
Genital herpes
inom primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om valaciklovir  Valaciclovir …, Valtrex
diagnos kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller 500 mg x 2 i 5–10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn vid skov.
om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera
till hudläkare.
Klamydia, Mycoplasma genitalium, Kondylom, Herpes simplex;
imikvimod Zyclara www.viss.nu
Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zoster-
infektioner; www.lakemedelsverket.se
Huvudlöss Sexuellt överförbara bakteriella infektioner;
På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot läkemedel är medicin- www.lakemedelsverket.se
tekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel
som innehåller dimetikon kan vara att föredra. Impetigo sid 71
Hud- och mjukdelsinfektioner sid 70
Behandling av huvudlöss; www.lakemedelsverket.se
forts. Akut otitis media
Infektioner Pc-allergi
Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4)
mixtur/granulat till oral suspension
Det förekommer överanvändning av antibiotika, framför allt vid övre
luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår.
Akut streptokocktonsillit
Penicillinallergi
Allergi mot penicillin (Pc) avser en IgE- och histaminmedierad snabb Tag bara prov för streptokocker vid halsfluss när minst
överkänslighetsreaktion som yttrar sig i till exempel astma, urtikaria tre centorkriterier är uppfyllda.
eller anafylaxi. Detta är ovanligt men bör alltid utredas med diagnos-
tisk testmetod. Icke-kliande hudmanifestationer eller gastrointestinala Verifiera diagnosen (≥3 centorkriterier plus positivt snabbtest). Penicillin-
störningar är vanliga under antibiotikabehandling men förknippas resistens förekommer inte hos grupp A-streptokocker.
inte med äkta Pc-allergi. Vid osäker anamnes med misstanke om Pc-
överkänslighet av mindre allvarlig karaktär bör testdos övervägas. fenoximetylpenicillin (PcV) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3)
Se vårdprogram för infektioner i öppenvård; Strama Stockholm,
www.janusinfo.se.
Recidiv av streptokocktonsillit – inom 4 veckor
Övre luftvägsinfektioner klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn

(max 300 mg x 3)
Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppenvård;
cefadroxil* vuxna 500 mg x 2 i 10 dygn, barn 15 mg/kg x 2 i 10 dygn
Strama Stockholm, www.janusinfo.se
(max 500 mg x 2)
Akut otitis media * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av
ESBL-producerande bakterier.
För barn 1–12 år rekommenderas aktiv expektans i 2–3 dygn. Undan-
tag görs vid allmänpåverkan, perforerad otit, för barn under 2 år med Pc-allergi
bilateral otit samt vid riskfaktorer. klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn
(max 300 mg x 3)
fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 1,6 g x 3)
Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård;
Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling
Terracortril med polymyxin B 3–5 droppar x 3 i 5 dygn
Akut maxillarsinuit
Terapisvikt vid akut otitis media
Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn vid förkylning med
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna.
Alternativt enligt odlingssvar. fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1,6 g x 3)
Recidiv av akut otitis media – inom 4 veckor
fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) Pc-allergi och >8 år
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
Alternativt enligt odlingssvar. forts. Läkemedelsbehandling av rinosinuit; www.lakemedelsverket.se
65 66
Infektioner forts. Nedre luftvägsinfektioner
Nedre luftvägsinfektioner Exacerbation av KOL

Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppenvård; Ökad sputumpurulens (obligat), ökad sputumvolym och ökad dyspné
Strama Stockholm, www.janusinfo.se (minst två kriterier).
Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen amoxicillin 500–750 mg x 3 i 5–7 dygn
vård; www.lakemedelsverket.se
doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
• Ge rökare råd om rökstopp i samband med nedre luftvägsinfektion.
Influensa
Läs mer om Nikotinberoende på sid 113. Behandling av och profylax mot influensa med antivirala medel;
Akut bronkit Vaccination mot influensa sid 128, 129
Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi
(virus, mykoplasma, andra bakterier).
Urinvägsinfektioner
Pneumoni hos vuxna Vårdprogram för urinvägsinfektioner i öppenvård;
fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7 dygn Strama Stockholm, www.janusinfo.se
Cystit; www.viss.nu
Underliggande KOL Urinvägsinfektion hos barn och ungdomar; www.viss.nu
amoxicillin 500–750 mg x 3 i 7 dygn Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistensutveckling.
Misstanke om mykoplasma och vid Pc-allergi Cystit hos kvinnor

doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min)
Pneumoni hos barn pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
Barn 0–5 år pivmecillinam 400 mg x 2–3 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI)
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam

trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn
Barn >5 år
fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1 g x 3)
Bakteriuri och cystit hos gravida
Misstanke om mykoplasma och vid Pc-allergi Odla först.
Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4) nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn
mixtur/granulat till oral suspension (inte vid eGFR <40 ml/min, inte vid förlossning)
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
Barn >8 år cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn
doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn (max 100 mg x 1) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av
ESBL-producerande bakterier.
forts.
67 68
Infektioner Infektioner
Cystit hos män Hud- och mjukdelsinfektioner

Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning. Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner; Strama Stockholm,
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min) www.janusinfo.se
Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och
pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn
mjukdelsinfektioner; www.lakemedelsverket.se
Pyelonefrit hos vuxna Borrelia (solitärt erytema migrans)

Odla först. Bevaka odlingssvaret – risk för resistens. Vuxna
ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), 10–14 dygn (män)** fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn (2 g x 3 till gravida)
trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10–14 dygn**
Vid Pc-allergi, multipla erytem eller samtidig feber
** Anpassa dosen till njurfunktionen.
doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn
Cystit hos barn <2 år
Barn
Alla barn <2 år med urinvägsinfektion ska remitteras till barnakut,
oavsett feber och CRP.
Vid Pc-allergi, multipla erytem eller samtidig feber, se Läkemedels-
Cystit hos barn ≥2 år behandling av borreliainfektion; www.lakemedelsverket.se.
Odla först.
Infekterade hund-, katt- eller människobett
nitrofurantoin*** 1,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (inte vid eGFR <40 ml/min)
(max 50 mg x 3) Odla först, ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin,
perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicillin) är inte
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn till barn över 30 kg verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och
cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (max 500 mg x 2) hundbett.
Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam Hund- och människobett
trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn (max 160 mg x 2) Vuxna

amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-
producerande bakterier. Barn
amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500 mg x 3)
*** Tabletterna går att krossa och blanda i vätska eller mat.
Kattbett
Pyelonefrit hos barn
Vuxna
Alla barn 0–15 år med misstänkt akut pyelonefrit ska remitteras till
barnakut för utredning och behandling. fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg)
Barn
69 70
Infektioner forts. Impetigo
Pc-allergi Utbredda förändringar

Vuxna Barn
trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10 dygn flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7–10 dygn (max 750 mg x 3)
cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 7–10 dygn (max 500 mg x 2)
Barn
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-produ-
trimetoprim + sulfametoxazol 8 mg/ml + 40 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i cerande bakterier.
10 dygn (max 160 mg/800 mg x 2)
Vuxna
Sårinfektioner
flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 7–10 dygn
Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före
eventuell antibiotikabehandling. Vid hudabscesser är incision den
viktigaste åtgärden och antibiotika är sällan indicerat. Infekterade arteriella eller venösa bensår
Vuxna Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras. Vid venösa
sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekte-
flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 7–10 dygn rade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling.
Barn
Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på
flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7–10 dygn (max 750 mg x 3) infektion som ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion och feber.
cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 7–10 dygn (max 500 mg x 2) Odla först och behandla inte gramnegativa tarmbakterier.
Streptokockinfektion
producerande bakterier.
fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg)
Pc-allergi
klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 7–10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i Stafylokockinfektion
7–10 dygn (max 300 mg x 3) flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 10–14 dygn
Impetigo Pc-allergi
Lindriga förändringar klindamycin 300 mg x 3 i 10–14 dygn
Tvål och vatten
Måttliga förändringar Erysipelas

Erysipelas (rosfeber) orsakas av betahemolytiska streptokocker. Akut in-
I första hand
sjuknande med feber och välavgränsad, värmeökad hudrodnad. Ofta ses
retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn initialt en ökad utbredning av rodnaden efter insatt behandling, medan
febern sjunker snabbt.
I andra hand
fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn (2 g x 3 vid vikt >90 kg)
fusidinsyra (Fucidin**) kräm eller salva x 2–3 i 7 dygn
Odla först och ange att patienten behandlas med fusidinsyra på Pc-allergi
odlingsremissen! Bevaka odlingssvaret - risk för resistens. klindamycin 300 mg x 3 i 10–14 dygn
** Ingår inte i läkemedelsförmånen
forts.
71 72
Infektioner forts. Perorala antibiotika
Herpes zoster hos immunkompetent klindamycin  Clindamycin …, Dalacin

Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster metronidazol Flagyl
oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas snarast nitrofurantoin  Nitrofurantoin …, Furadantin
inom 72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus ska pivmecillinam  Penomax, Selexid
sedvanlig behandling sättas in så fort som möjligt, därefter kontaktas trimetoprim Idotrim tablett
ögonläkare för undersökning. Trimetoprim Meda mixtur
valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dygn trimetoprim Bactrim
+ sulfametoxazol  Bactrim forte, Eusaprim forte
Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Genital herpes sid 64 Specialiserad vård
Endokarditprofylax Intravenösa antibiotika

Vid användning av intravenösa antibiotika är det viktigt att beakta
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte rutinmässigt vid orala
följande principer:
ingrepp. Profylax kan övervägas efter individuell bedömning av
ansvarig läkare till patienter med hög risk för endokardit såsom • Vid akut livshotande infektion som svår sepsis eller bakteriell meningit
tidigare genomgången endokardit, förekomst av klaffprotes eller är det avgörande för prognosen att omedelbart sätta in baktericida
cyanotiskt hjärtvitium vid särskilda riskingrepp. antibiotika.
Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården; • Ta alltid blododling och andra relevanta odlingar innan intravenös
www.lakemedelsverket.se antibiotika ges för att kunna optimera behandlingen efter odlingssvar.
Dock ska inte svårigheter att få odlingar fördröja behandling med
antibiotika vid livshotande infektioner.
Perorala antibiotika • Sträva efter att minska användningen av cefalosporiner. Dessa kan ofta
amoxicillin  Amoxicillin …, Amimox ersättas av antibiotika med smalare spektrum. Om bredare täckning
 Amoxicillin/Clavulanic acid ..., Amoxicillin/
önskas kan kombination med aminoglykosid övervägas initialt.
amoxicillin
+ klavulansyra Klavulansyra …, Bioclavid, Klaximol, Spektramox • Peroperativ antibiotikaprofylax ska utgöras av en eller ett fåtal doser
cefadroxil*  Cefadroxil … och ges högst ett dygn.
ciprofloxacin*  Ciprofloxacin … Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och särskilda
doxycyklin  Doxycyklin ..., Doxyferm boendeformer; Strama Stockholm, www.janusinfo.se.
erytromycin Ery-Max
fenoximetyl-  Fenoximetylpenicillin ..., Avopenin, Kåvepenin,
För att undvika utbyte, ordinera upphandlat preparat. Aktuella preparat
penicillin (PcV) Tikacillin anges i beställningssystemet Proceedo och på www.janusinfo.se.
flukloxacillin  Flukloxacillin …, Heracillin amikacin Biklin
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ampicillin Doktacillin
ESBL-producerande bakterier. bensylpenicillin Benzylpenicillin Panpharma
cefotaxim* Cefotaxim Sandoz
forts.
Infektioner
Specialiserad vård
Matsmältningsorgan
ceftazidim* Ceftazidim Sandoz
ciprofloxacin* Ciprofloxacin Villerton
Det finns en överförskrivning av protonpumpshämmare (PPI). Många
gentamicin Gensumycin ordineras PPI utan korrekt indikation eller behandlas onödigt länge.
imipenem + Imipenem/Cilastatin Fresenius Kabi
cilastatin Indikationer för PPI:
klindamycin Dalacin • Gastroesofageal refluxsjukdom
kloxacillin Cloxacillin Stragen • Ulcussjukdom
meropenem Meronem • Ulcusprofylax
metronidazol Metronidazole Braun
Ompröva PPI-behandling vid receptförnyelse. Eftersträva lägsta dos och
piperacillin Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi kortast möjliga behandlingstid. PPI har associerats med ökad risk för
+ tazobaktam pneumoni, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile). Avslu-
trimetoprim Eusaprim tande av PPI-behandling kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion
+ sulfametoxazol (rebound). PPI-behandling kan avslutas utan nedtrappning, men om det
vankomycin Vancomycin Orion inte lyckas kan nedtrappning provas. Vid eventuella utsättningssymtom
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL- ges antacida.
Funktionell dyspepsi
Funktionell dyspepsi hör till gruppen funktionella mag-tarmsjukdomar
Antivirala läkemedel med en prevalens på cirka 10 %. Diagnosen ställs enligt Rome IV-
kriterierna. Det är ett ofarligt men ibland besvärligt tillstånd. Undvik PPI
valaciklovir  Valaciclovir …, Valtrex tablett som har en mycket blygsam effekt, liksom eradikering av Helicobacter
Herpes zoster hos immunkompetent sid 73 pylori.
Genital herpes sid 64
Vid lätta till måttliga besvär
Specialiserad vård Livsstilsåtgärder som att äta små portioner, långsamt och ofta. Fysisk
aktivitet och stresshantering är viktigt.
aciklovir Aciclovir Hospira inf
Vid uttalade besvär
amitriptylin  Amitriptylin …, Saroten
Antimykotika för systemiskt bruk Amitriptylin kan användas då smärta är dominerande symtom. Börja med
10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Kan orsaka förstopp-
flukonazol  Fluconazol …, Diflucan, Solona kapsel
ning. Beakta även övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
Specialiserad vård Dyspeptiska besvär; www.viss.nu
flukonazol Fluconazol Fresenius Kabi inf
Matsmältningsorgan forts. Ulcussjukdom
Gastroesofageal refluxsjukdom Vid terapisvikt eller Pc-allergi

omeprazol  Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl
Vid längre tids refluxbesvär bör syrahämmande läkemedel övervägas. +
Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör metronidazol Flagyl
gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras +
av pågående behandling med syrahämmande läkemedel varför sådan klaritromycin  Clarithromycin …, Klacid
behandling helst ska undvikas inför undersökning. Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 500 mg
x 2 i 7 dygn.
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till
• Viktnedgång hos överviktiga.
gastroskopiveriferad sårläkning.
Nikotinberoende på sid 113.
HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus
• Höjd huvudända under sömn.
omeprazol  Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl
Vid måttliga besvär Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor.
ranitidin* Ranitidin … vid behov Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning.
* Ingår inte i läkemedelsförmånen Överväg annan orsak än HP till ulcus. Se över läkemedelsbehandlingen
och sätt om möjligt ut COX-hämmare och ASA.
Vid uttalade besvär
omeprazol  Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Ulcusprofylax
Efter utläkningsfasen kan behandlingen ofta vara symtomstyrd. Hos patienter som tidigare haft ulcus kan profylax med protonpumps-
hämmare övervägas vid långtidsbehandling med ASA eller COX-
Ulcussjukdom hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax
med protonpumpshämmare.
HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus Rekommendationer kring ulcusprofylax med PPI för patienter som
omeprazol  Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl haft ulcus; www.janusinfo.se
+ Blödande magsår; www.sbu.se
amoxicillin  Amoxicillin …, Amimox
+
klaritromycin  Clarithromycin …, Klacid Oral candidiasis
Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 nystatin  Mycostatin, Nystimex
i 7 dygn.
Specialiserad vård
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till
gastroskopiverifierad sårläkning. Esofageal candidiasis
forts.
flukonazol  Fluconazol …, Diflucan, Solona kapsel
Matsmältningsorgan forts. Förstoppning hos vuxna
Illamående Tilläggsbehandling vid behov

laurylsulfat Microlax
metoklopramid  Metoclopramide …, Primperan
natriumpikosulfat Cilaxoral
Rörelsesjuka Kan användas även för långtidsbehandling utan risk för påverkan på den
normala tarmfunktionen.
Förebyggande
meklozin Postafen Opioidinducerad förstoppning sid 119
Cytostatikainducerat illamående sid 104

Graviditetsillamående sid 28 Förstoppning hos barn
Migrän sid 89, 90
I första hand
Opioidinducerat illamående sid 119
laktulos  Laktulos …, Duphalac
Postoperativt illamående sid 20
Diarré I andra hand

makrogol  Laxido Junior, Movicol Junior
loperamid  Loperamid …, Dimor, Imodium + elektrolyter Från 2 års ålder
Koleretisk diarré Förstoppning hos barn; www.viss.nu

Verifiera diagnosen med blodprovet 7-OH-kolestenon före behandling.
Värdet är förhöjt vid koleretisk diarré. IBS (Irritable Bowel Syndrome)
kolestyramin Questran
Questran Loc
Den viktigaste behandlingen är livsstilsåtgärder som att äta små
portioner, långsamt och ofta. Dessutom är fysisk aktivitet och stresshan-
Förstoppning hos vuxna tering viktigt. Fiberrik kost kan lindra besvären både vid IBS-C och IBS-D.
Observera dock att flatulensbesvär kan öka med högt fiberintag.
• Kost med högt fiberinnehåll. Förstoppning som dominerande avföringsrubbning,
• Regelbunden fysisk aktivitet, t.ex. löpning eller rask promenad. IBS-C
I första hand
I första hand ispaghula Vi-Siblin
ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S
Vi-Siblin S sterkuliagummi Inolaxol
sterkuliagummi Inolaxol
I andra hand
I andra hand makrogol +  Lacrofarm, Laxido, Laximyl, Laxiriva, Movicol,
laktulos  Laktulos …, Duphalac elektrolyter Moxalole, Omnicol
makrogol  Lacrofarm, Laxido, Laximyl, Laxiriva, Movicol,
+ elektrolyter Moxalole, Omnicol
forts.
Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan
Diarré som dominerande avföringsrubbning, IBS-D Specialiserad vård
loperamid  Loperamid …, Dimor, Imodium Tarmrengöring inför kolonröntgen

och koloskopi
Buksmärta
I första hand
Främst vid IBS-D
makrogol + elektro- Laxabon
lyter
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Kan orsaka makrogol + Movprep
förstoppning och är inte lämpligt vid förstoppningsdominerad IBS. elektrolyter
Beakta även övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
I andra hand
Specialiserad vård natriumpikosulfat Picoprep
Vid svår IBS-C kombination
linaklotid Constella* Kontraindicerat vid hjärt- eller njursvikt.
Leversjukdomar
Leverencefalopati
Anal smärta och klåda
I första hand
Innan symtomatisk behandling av anala besvär inleds ska under-  Laktulos …, Duphalac
laktulos
liggande allvarlig sjukdom uteslutas.
Symtomatisk behandling I andra hand – tillägg av
lidokain + Xyloproct* salva rifaximin Xifaxan
hydrokortison
* Ingår inte i läkemedelsförmånen Recidiverande ascites
Kronisk pankreasinsufficiens Vid behov tilläggsbehandling med
Hälsosamma levnadsvanor furosemid  Furosemid …, Furix, Impugan
• Alkohol kan leda till progress av sjukdomen. Vid riskbruk av alkohol,
erbjud rådgivande samtal. Portal hypertension
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om propranolol  Propranolol …, Inderal
Primärprofylax mot blödning.
pankreasenzymer Creon 25000
Primär biliär kolangit (PBC)
Creon 40000
ursodeoxicholsyra  Ursofalk, Ursochol, Ursosan
Matsmältningsorgan forts. Inflammatoriska tarmsjukdomar
Specialiserad vård Specialiserad vård
Autoimmun hepatit STEROIDER

betametason Betapred inj
I första hand
prednisolon Prednisolon Klysma Unimedic
prednisolon  Prednisolon …
prednisolon Prednisolon APL supp
Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. prednisolon  Prednisolon ... tablett
Osteoporos sid 105
Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos.
I andra hand Osteoporos sid 105
azatioprin  Azatioprin …, Imurel
I andra hand
azatioprin  Azatioprin …, Imurel
I tredje hand
budesonid Budenofalk enterokapsel
budesonid Budenofalk enterokapsel
takrolimus  Takrolimus …, Adoport, Adport
I tredje hand
adalimumab*
Inflammatoriska tarmsjukdomar infliximab*
* För aktuellt preparatval se Kloka Listan på www.janusinfo.se.
Okomplicerad mikroskopisk kolit och proktit kan handläggas i primär- Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.
vården, vid behov i samråd med gastroenterolog. Mer komplicerade
fall samt inflammatorisk tarmsjukdom i övrigt behandlas av gastro-
enterolog.
• Rekommendera rökstopp. Erbjud patienter med Crohns sjukdom
strukturerad rökavvänjning. Läs om Nikotinberoende på sid 113.
IBD – Inflammatorisk tarmsjukdom; www.viss.nu

Specialiserad vård
I första hand
5-ASA
mesalazin  Asacol, Lixacol tablett
 Asacol, Mesasal supp
mesalazin Pentasa tablett, rektalsusp, supp
Pentasa Sachet depotgranulat
mesalazin Salofalk rektalskum, enterodepotgranulat
forts.
forts. Stroke
Neurologi Specialiserad vård
Akut antitrombotisk behandling

Stroke acetylsalicylsyra  Acetylsalicylsyra …, Acetylsalicylic acid …,
Trombyl 300–500 mg som laddningsdos
Om trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra ges
Viktiga livsstilsfaktorer för både primär- och sekundärprevention av
snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter
TIA/stroke:
trombolys ska acetylsalicylsyra ges först efter att intracerebral blödning
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om uteslutits radiologiskt 24 timmar efter trombolysen. Om administrering
Nikotinberoende på sid 113. per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.
stroke; www.fyss.se. Överväg FaR.
Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra och klopidogrel under
Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll en begränsad tid (30 dagar) i akutskedet till patienter med etablerad
avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter. arteriosklerotisk sjukdom har viss dokumentation.
Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Dubbel trombocythämning vid TIA/ischemisk stroke;
Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 52 www.janusinfo.se
Farmakologisk behandling av stroke hos vuxna; www.janusinfo.se Akut behandling vid intracerebral blödning och
Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske
antitrombotisk behandling
akut på sjukhus. Ju snabbare behandling, t.ex. trombolys och/eller Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling
trombektomi, desto bättre prognos. Trombolysbehandling kan ges vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulations-
inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt expert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia används ofta.
även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och
insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till K-vitamin, dabigatran med antidot (idarucizumab).
akutsjukvård snarast.
Hemostatiskt verkande läkemedel sid 57
Specialiserad vård
Trombolys vid ischemisk stroke Profylax mot och reversering av blödning orsakad av
antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se.
Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar
efter symtomdebut och om villkoren för trombolys är uppfyllda. Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se
alteplas Actilyse broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och
inför kirurgi; www.janusinfo.se.
forts.

Neurologi forts. Stroke
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke Antikoagulantia, vid kardioembolisk TIA/ischemisk

stroke
Sätt in statiner efter TIA eller ischemisk stroke för För läkemedelsrekommendationer, se Tromboemboliprofylax vid
att förebygga kardiovaskulär sjukdom. Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 52.
Sena effekter av stroke

Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blod-
Depression, drabbar minst 1/3 av strokepatienterna, se sid 109, 139.
tryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid
hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke/TIA. Epilepsi, drabbar cirka 5 procent av strokepatienterna, se sid 91.
Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och
trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska
den kardiovaskulära risken. Migrän hos vuxna
Hypertoni sid 41 Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller
Lipidsänkande behandling sid 40 för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller,
stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller
Trombocythämning, vid icke-embolisk TIA/ischemisk triptaner. Regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga migrän. En viktig
del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan
stroke
variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och
Kombinera mörkt rum rekommenderas. Rekommendera patienten att föra huvud-
acetylsalicylsyra  Acetylsalicylsyra …, Acetylsalicylic acid …, värksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen.
+ Trombyl 75 mg x 1 Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.
dipyridamol  Dipyridamol …, Persantin Depot 200 mg x 2
Kvinnor som har migrän med aura och röker bör inte förskrivas östrogen-
innehållande p-piller eftersom risken för stroke ökar.
Alternativt monoterapi
klopidogrel  Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix
75 mg x 1 Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter
med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad.
Efter TIA/ischemisk stroke kan ASA i kombination med dipyridamol ha
en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i mono-
terapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärt-
Anfallsbehandling
infarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer
fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinations- I första hand
behandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlings- paracetamol  Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
alternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi. Paracut
acetylsalicylsyra Bamyl* brustablett
Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra och klopidogrel kan  Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
ibuprofen
vara ett alternativ under en begränsad tid (30 dagar) till patienter med
etablerad arteriosklerotisk sjukdom. På grund av risken för allvarlig
blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med klopido-
grel och ASA förutom under begränsad tid.
forts.
Neurologi Neurologi
I andra hand Migrän hos barn och ungdomar

naproxen  Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
sumatriptan  Sumatriptan Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för
Rekommenderad dos 50 mg, om otillräcklig mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande p-piller, stress-
effekt 100 mg faktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller
triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande
Tillägg mot illamående faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller
sömn i ett tyst, mörkt och svalt rum kan bryta anfallet. Rekommendera
metoklopramid  Metoclopramide …, Primperan
patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande
faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över
Specialiserad vård analgetikakonsumtionen.
ondansetron  Ondansetron …, Zofran, Zofron tablett Flickor som har migrän med aura och röker bör inte förskrivas östrogen-
innehållande p-piller eftersom risken för stroke ökar.
Anfallsförebyggande behandling Anfallsbehandling

Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller I första hand
fler behandlingskrävande migränanfall per månad. paracetamol  Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
Paracut
I första hand ibuprofen  Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
metoprololsuccinat  Metoprolol ..., Bloxazoc, Metomylan,
Seloken ZOC I andra hand
naproxen  Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.
För barn över 12 år eller som väger >50 kg
Specialiserad vård I tredje hand – vid otillräcklig effekt
I andra hand zolmitriptan Zomig Nasal
topiramat Topiramat Orion För barn 12–18 år, rekommenderad dos 5 mg
Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression,
kognitiv påverkan och viktnedgång. Specialiserad vård
Tillägg mot illamående

Kronisk migrän
ondansetron  Ondansetron …, Zofran, Zofron tablett
botulinumtoxin Botox
Kronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav
minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under Anfallsförebyggande behandling
minst tre månader. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt
behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig propranolol  Propranolol …, Inderal
minskning av huvudvärken efter de första tre behandlingarna bör den Doseras 2–3 gånger dagligen
avslutas. Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.
Neurologi forts. Epilepsi
Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se Specialiserad vård

Migrän; www.viss.nu
Fokala anfall med eller utan generalisering hos barn
och ungdomar
Epilepsi
oxkarbazepin Trileptal
Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom
lamotrigin  Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis,
specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och väl-
Lamotrigin Ebb
fungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och
återremitteras vid behov, se www.viss.nu. Behandling av barn och levetiracetam Levetiracetam 1A Farma
ungdomar är alltid en specialistangelägenhet. Lamotrigin ska titreras långsamt. P-piller ökar nedbrytningen av
lamotrigin vilket kan ge försämrad effekt.
Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan
öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid
bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen. Generaliserade anfall hos vuxna
Valet av läkemedel styrs förutom av anfallstyp av ålder, kön, samsjuk- I första hand
lighet och övrig läkemedelsbehandling. Om det först insatta läkemed- valproinsyra Ergenyl
let är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något  Depakine Retard, Ergenyl Retard
annat av de rekommenderade läkemedlen i monoterapi. Överväg Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder, vid leversvikt, känd
kombinationsbehandling om det andra läkemedlet tolereras väl men koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.
har otillräcklig effekt.
Specialiserad vård
Fokala anfall med eller utan generalisering hos vuxna
I andra hand
karbamazepin  Tegretal Retard, Tegretol Retard lamotrigin  Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis,
Risk för minskad effekt av p-piller på grund av interaktion med Lamotrigin Ebb
karbamazepin. Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas levetiracetam Levetiracetam 1A Farma
för HLA-B*1502 då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt Lamotrigin ska titreras långsamt. P-piller ökar nedbrytningen av
förhöjd vid denna genotyp. lamotrigin vilket kan ge försämrad effekt.
Specialiserad vård Generaliserade anfall hos barn och ungdomar

lamotrigin  Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis, I första hand
Lamotrigin Ebb valproinsyra Ergenyl
levetiracetam Levetiracetam 1A Farma  Depakine Retard, Ergenyl Retard
Lamotrigin ska titreras långsamt. P-piller ökar nedbrytningen av För barn över 2 år
lamotrigin vilket kan ge försämrad effekt. Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra
alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat för flickor i fertil
ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell
forts. sjukdom.
91 92
Neurologi forts. Epilepsi

I andra hand Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomar
lamotrigin  Lamotrigin 2care4, Lamotrigin Actavis,
midazolam Midazolam Panpharma inj
Lamotrigin Ebb
levetiracetam Levetiracetam 1A Farma Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Observera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan
lamotrigin förvärra myoklonierna. Lamotrigin ska titreras långsamt. Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 min (max 7,5 mg). Ge hela
P-piller ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad dosen även om anfallet upphör!
effekt.
Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med
pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning.
Akutbehandling utanför sjukhus
Steg 3: Om anfallet upphör efter att ha pågått >30 min, sätt infusion
diazepam  Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning
midazolam 0,2 mg/kg/timme (0,05–0,4 mg/kg/timme) för att förebygga
midazolam Buccolam munhålelösning recidiv.
Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg.
Specialiserad vård Parkinsons sjukdom

Status epilepticus, initial behandling vuxna Hälsosamma levnadsvanor
diazepam Stesolid novum inj • Regelbunden fysisk aktivitet och träning; www.fyss.se
levetiracetam Matever inf
valproinsyra Ergenyl inj Diagnos av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske
inom specialistvård.
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
levodopa  Levodopa/Benserazid ..., Madopark
Steg 1: Diazepam 10 mg iv, patienter >75 år ges 5 mg iv. Vänta högst + benserazid  Madopar Quick, Madopark Quick
2 min på att anfall hävs innan steg 2 påbörjas. Om patienten redan  Madopar Depot, Madopark Depot
fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2.
levodopa Sinemet
Steg 2: Valproinsyra 30 mg/kg iv, långsam injektion (5 min). 15 mg/kg + karbidopa Levocar
iv om patienten behandlas med valproinsyra sedan tidigare.
Expertrådet rekommenderar att ”Får inte bytas ut” anges på alla
Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, levodoparecept.
vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell
sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontra- B-vitaminstatus (S-MMA, P-homocystein, S-kobalamin, S-folat) och blod-
indikation vid akutbehandling. status bör kontrolleras före insättning av levodopa eftersom levodopa-
behandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6 och B12, folsyra och
Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 2–4 g iv som infusion förhöjda nivåer av P-homocystein. P-homocystein bör sedan kontrolleras
under 15 min. årligen. Vid förhöjt P-homocystein bör fullt vitaminstatus tas och vid
Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos påvisad B-vitaminbrist bör substitutionsbehandling sättas in.
vuxna; www.janusinfo.se
 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek forts. 93  Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek
94 ... Generika från olika företag
Neurologi Neurologi

För behandlingsalternativ, se Rekommendationer för behandling av
Parkinsons sjukdom; www.janusinfo.se. Multipel skleros (MS)
• Rökstopp rekommenderas då rökning har visats öka risken för ett
Restless legs (RLS) försämrat sjukdomsförlopp över tid. Erbjud stödjande insatser.
RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av Läs om Nikotinberoende på sid 113.
vissa läkemedel t.ex. antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller • Fysisk träning kan ha positiv effekt på MS-symtom och ha likvärdig
obehandlad järnbrist. eller bättre effekt än symtomlindrande läkemedelsbehandling mot
fatigue.
Hälsosamma levnadsvanor som kan lindra symtomen
• Minskat alkoholintag. Akut behandling av skov
• Minskat koffeinintag.
metylprednisolon Solu-Medrol
Behandling av restless legs och Restless legs hos barn; prednison Deltison
www.janusinfo.se
Patienter med MS ska skötas av MS-team och registreras i det nationella
kvalitetsregistret.
Mild–medelsvår RLS hos vuxna
Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för Skovvis förlöpande MS eller kliniskt isolerat syndrom
augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga
behandlingen) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är I första hand
50–100 mg till kvällen vid behov. interferon beta-1a Avonex lågdos
levodopa  Levodopa/Benserazid ..., Madopark
interferon beta-1a Rebif högdos
+ benserazid  Madopar Quick, Madopark Quick interferon beta-1b Betaferon högdos
levodopa Sinemet peginterferon beta-1a Plegridy
+ karbidopa teriflunomid Aubagio
Inte för kvinnor som kan tänkas bli gravida
Medelsvår–svår RLS hos vuxna I andra hand
pramipexol  Pramipexol …, Derinik, Oprymea dimetylfumarat Tecfidera
Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar. glatiramer Copaxone*
Specialiserad vård
Vid utebliven effekt finns flera andra behandlingsalternativ.
Se Behandling av restless legs samt Restless legs hos barn;
www.janusinfo.se

Neurologi
Specialiserad vård
Njursjukdomar
Högaktiv skovvis förlöpande MS hos JCV-positiva
patienter
I första hand
Beakta njurfunktionen och använd Janusmed vid ordination
rituximab Mabthera 500 mg iv var 6:e månad
av läkemedel.
I andra hand
fingolimod Gilenya
Rekommenderas inte vid diabetes mellitus Njurfunktionen kan försämras akut med ökad risk för negativa effekter
av läkemedel.
Högaktiv skovvis förlöpande MS hos JCV-negativa
patienter Prevention vid medicinsk njursjukdom
rituximab Mabthera 500 mg iv var 6:e månad
natalizumab Tysabri • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
fingolimod Gilenya Läs om Nikotinberoende på sid 113.
Rekommenderas inte vid diabetes mellitus • Regelbunden fysisk aktivitet, både styrke- och uthållighetsträning är
värdefullt.
Rekommendationer för behandling av skovformad MS; • Uppnå normalvikt. Väl sammansatt kost med minskat saltinnehåll
www.janusinfo.se (undvik även kaliumrika örtsalter). Specialkost vid avancerad njursvikt
Läkemedelsbehandling av multipel skleros, MS; är specialistangelägenhet (njurmedicin/njurdietist).
www.lakemedelsverket.se • Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
För att bromsa progress av njursjukdom är optimal behandling av blod-
tryck och albuminuri centralt. För patienter med njursjukdom (inklusive
njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <140/90 mmHg.
Vid manifest albuminuri (urin-albumin/kreatininkvot >30 mg/mmol) är
målblodtryck <130/80 mmHg motiverat. Beakta övriga sjukdomar när
målblodtryck sätts (se Hypertoni sid 41 och Diabetes mellitus sid 23). För
äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild
hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre
blodtryck kan då accepteras.
Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av
renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). Starta med låga doser och
trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min).
Följ eGFR och P-kalium. Att fortsätta RAAS-blockad är värdefullt även vid
avancerad njursvikt. Utvärdering av dos/effekt och biverkningar behövs
kontinuerligt, men regelmässig dossänkning/utsättning vid en viss grad
av njurfunktionsnedsättning rekommenderas inte.
97 98
Njursjukdomar Njursjukdomar
Dubbel RAAS-blockad är en specialistangelägenhet då det medför ökad D-vitaminbrist

risk för hyperkalemi och njurfunktionspåverkan.
D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/l) är mycket vanligt vid kro-
Patienter med kronisk njursjukdom och nedsatt GFR och/eller albumi- nisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av
nuri har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Utöver god blodtryckskon- metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom.
troll och förbättrade levnadsvanor är primärprevention med statiner
motiverat hos patienter över 50 år med GFR <60 ml/min (inklusive alla D-VITAMIN
vuxna njurtransplanterade). Beträffande dialyspatienter saknas data till kolekalciferol Divisun
stöd för primärprevention. Sekundärprevention med statiner bör sättas
in på samma indikation som för njurfriska. En ökad risk för statinbiverk- Specialiserad vård
ningar föreligger framför allt vid GFR <30 ml/min.
Hjärta och kärl sid 40

Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen
Behandling av hyperfosfatemi och sekundär hyperparatyreoidism.
Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel;
FOSFATBINDARE
I första hand
ACE-HÄMMARE sevelamer  Sevelamer …, Renvela
enalapril  Enalapril …, Renitec

I andra hand
ramipril  Ramipril …, Triatec
Dosen kalciumkarbonat bör inte överstiga 1 g per dag
kalciumkarbonat  Calcitugg, Kalcidon tuggtablett
kalciumkarbonat Kalcipos tablett
kandesartan  Candesartan …, Amias, Candesarstad,
Kairasec, Kandrozid
VITAMIN D-ANALOG
losartan  Losartan …, Losarstad
alfakalcidol  Alfacalcidol ..., Etalpha
Vätske- och saltretention Hyperkalemi

furosemid  Furosemid …, Furix, Impugan polystyrensulfonat Resonium
furosemid Lasix Retard
Renal anemi
Metabol acidos ERYTROPOESSTIMULERARE
Mål för behandling med erytropoesstimulerare är stabilt B-Hb 100–120 g/l
natriumvätekarbonat Natriumbikarbonat Meda
I första hand
epoetin theta Eporatio kortverkande
Njursjukdomar
Specialiserad vård
Onkologi
I andra hand
epoetin zeta Retacrit kortverkande
I tredje hand Viktiga levnadsvanor för prevention av cancer:
darbepoetin alfa Aranesp medellångverkande • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
Läs om Nikotinberoende på sid 113.
• Undvik övervikt.
JÄRN
• Väl sammansatt kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa de
Patienter med kronisk njursvikt har ofta samtidig funktionell eller Nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012).
absolut järnbrist.
Peroral behandling – kan prövas initialt i CKD-stadium 3–4 • Undvik exponering för starkt solljus.
järnsulfat Duroferon • Regelbunden fysisk aktivitet.
Vid otillräcklig eller utebliven effekt av peroral behandling eller vid
samtidig behandling med erytropoesstimulerare bör intravenös järn- Specialiserad vård
behandling ges. Det finns nationella och/eller regionala vårdprogram för de flesta
tumörgrupperna. Sammanfattningar för några av dessa finns på
Vid kortare behandlingsintervall och låg dos (<200 mg) www.janusinfo.se. Dessutom utfärdas rekommendationer kring nya läke-
järnsackaros Venofer inj medel fortlöpande; www.janusinfo.se.
Patienter med cancer bör handläggas multidisciplinärt och multi-
Vid längre behandlingsintervall och hög dos (500–1000 mg)
professionellt. Behandlingen sker i slutenvård eller dagvård inom onkologi,
järnisomaltosid Monofer* inj hematologi, kirurgi, lungmedicin, urologi, gynekologi och barnonkologi.
* Begränsad subvention; www.tlv.se Stödjande behandling och uppföljning sker i samverkan med primärvård,
ASIH och andra vårdenheter.
Immunosuppression vid njurtransplantation
Beakta risken för läkemedelsinteraktioner vid behandling med
Prostatacancer – endokrin terapi
immunosuppressiva läkemedel. Lokalt avancerad sjukdom
ANTIANDROGEN
mykofenolat-  Mykofenolatmofetil Orifarm, Mycophenolate
bikalutamid  Bicalutamide …, Bicalustad, Casodex
mofetil mofetil Cross Pharma, Mycophenolate mofetil
Sandoz Mamillbestrålning ska rekommenderas inför monoterapi.
takrolimus  Takrolimus …, Adoport, Adport
Onkologi Onkologi
Metastaserad sjukdom Cytostatikainducerat illamående

För patienter som inte genomgår kirurgisk kastration. ondansetron  Ondansetron ..., Zofran inj
 Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett
I första hand
GnRH-AGONIST
leuprorelin  Leuprorelin …, Leuprostin implantat Anemi vid cytostatikabehandling samt
3 månaders doseringsintervall vid myelodysplastiskt syndrom
Vid behov av längre doseringsintervall finns alternativa GnRH-agonister. ERYTROPOESSTIMULERARE
Beakta risken för osteoporos. Utredning kan bli aktuell. Mål för behandling med erytropoesstimulerare är hemoglobinkoncentra-
Se Osteoporos sid 105. tioner 100–120 g/l
I andra hand I första hand
ÖSTROGEN epoetin theta Eporatio
polyestradiolfosfat Estradurin
Mamillbestrålning ska rekommenderas inför behandling. I andra hand
epoetin zeta Retacrit
Bröstcancer – endokrin terapi Inför beslut om insättande av epoetin bör man beakta dess risk att
Till lågriskpatienter stimulera tumörtillväxt.
tamoxifen  Tamoxifen …, Nolvadex
Till högriskpatienter
anastrozol  Anastrozol …, Anastelb, Arimidex
Prevention av skelettlesioner och

tumörinducerad hyperkalcemi
pamidronsyra  Pamidronat …, Pamidronatdinatrium …,
Pamifos
zoledronsyra  Zoledronsyra …, Zometa
forts. Osteoporos
Osteoporos BISFOSFONATER (forts.)

zoledronsyra  Zoledronsyra …, Zoledronic Acid ...,
Aclasta inf 5 mg
Många patienter med hög frakturrisk erbjuds inte adekvat läkemedels- Bisfosfonater ges endast till patienter med GFR över 35 ml/min. Intag av
behandling och andra frakturpreventiva åtgärder. Underbehandling peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte
föreligger framförallt avseende sekundärprevention efter fraktur. försämra absorptionen av bisfosfonat.
Använd FRAX-verktyget som stöd vid bedömning av frakturrisk, Ompröva bisfosfonatbehandlingen efter 3–5 år då behandlingseffekten
www.viss.nu. kvarstår lång tid efter utsättning. Vid mycket hög frakturrisk kan längre
behandlingstid övervägas.
Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av I andra hand
osteoporos: Till patienter med intolerans för bisfosfonat, GFR under 35 ml/min
• Fallprevention inklusive regelbundna läkemedelsgenomgångar. eller med nedsatt allmäntillstånd där en influensalik reaktion bedöms
Överväg remiss till arbetsterapeut och fysioterapeut. medicinskt riskabel.
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid
osteoporos; www.fyss.se. Överväg FaR. ÖVRIGA BENRESORPTIONSHÄMMARE
• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. denosumab Prolia* inj
Läs om Nikotinberoende på sid 113. * Begränsad subvention; www.tlv.se
• Väl sammansatt kost. Råd om hälsosamma matvanor ska följa de
Nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2012). Normal kropps- Beakta risken för hypokalcemi, särskilt vid grav njurfunktionsnedsättning
vikt (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur). (GFR under 35 ml/min).
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Den ökade bentätheten som erhållits av behandlingen med denosumab
förloras efter utsättning, och risken för kotfrakturer ökar (rebound-
Osteoporos; www.viss.nu
fenomen). Därför rekommenderas tillsvidarebehandling, till skillnad
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar;
mot vad som gäller för bisfosfonater.
www.socialstyrelsen.se
Benresorptionshämmare Kalcium + D-vitamin

Benresorptionshämmande läkemedel ges i kombination med kalcium Ges till patienter som behandlas med kortison eller osteoporosläkeme-
och D-vitamin till patienter med hög risk för fraktur. Dålig tandstatus del samt vid bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist. För
åtgärdas före behandling för att minska risken för osteonekros i käkben. övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna.
kalciumkarbonat Kalcipos-D forte tablett
I första hand
+ kolekalciferol  Calcichew-D3 Citron, Kalcipos-D forte,
BISFOSFONATER Recikalc-D forte tuggtablett
alendronat  Alendronat … Veckotablett, Alenat
Veckotablett, Fosamax Veckotablett
alendronat Tridepos*
+ kalciumkarbonat
+ kolekalciferol
* Kombinationsförpackning
forts.
forts. Ångestsyndrom
Psykiatri Vid läkemedelsbehandling anses de olika serotoninåterupptags-

hämmarna (SSRI) generellt ha likvärdig effekt.
I första hand
Tillfällig behandling av orostillstånd sertralin  Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft
Farmakologisk behandling är inte förstahandsval vid tillfälliga orostill- I andra hand

stånd. Lugnande medel ska endast användas för korttidsbehandling.
escitalopram  Escitalopram …, Cipralex
fluoxetin  Fluoxetin ...
I första hand
alimemazin Theralen I tredje hand
prometazin  Prometazin …, Lergigan
klomipramin  Klomipramin ..., Anafranil
Anafranil Retard
I andra hand
Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
oxazepam Oxascand
Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för Ångestsyndrom hos barn och ungdomar
toleransutveckling och beroende.
Ovanstående gäller även barn och ungdomar. Läkemedelsbehandling bör
Alimemazin och prometazin bör generellt undvikas till äldre på grund i regel initieras inom barn- och ungdomspsykiatrin.
av antikolinerga biverkningar. Bensodiazepiner ökar risken för konfu- Ångest hos äldre sid 139
sion och fall, samt vid långvarig behandling, kognitiv nedsättning.
Ångestsyndrom; www.psykiatristöd.se
Ångest hos äldre sid 139 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom;
Tillfällig behandling av orostillstånd hos barn och
ungdomar
Tvångssyndrom och relaterade tillstånd
Tillfällig oro ska generellt inte behandlas farmakologiskt hos barn och
ungdomar. Vid enstaka tillfällen, som inför exempelvis sjukvårdande Läkemedelsbehandling rekommenderas vid tvångssyndrom och
ingrepp och svårare tillfälliga orosframkallande händelser, kan undan- dysmorfofobi. KBT är effektiv behandling och kan antingen erbjudas
tag göras. ensamt eller kombineras med läkemedel. Patienter med dysmorfofobi
bör remitteras till specialistpsykiatrin.
I första hand
Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner.
sertralin  Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft
I andra hand
Ångestsyndrom escitalopram  Escitalopram …, Cipralex
fluoxetin  Fluoxetin ...
Generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stress-
syndrom och social fobi. KBT är effektiv behandling och kan antingen
erbjudas ensamt eller kombineras med läkemedel.
forts.
Psykiatri forts. Depression
I tredje hand I andra hand

klomipramin  Klomipramin ..., Anafranil mirtazapin  Mirtazapin ..., Mirtin
Anafranil Retard
Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Specialiserad vård
klomipramin  Klomipramin ..., Anafranil
Tvångssyndrom och relaterade tillstånd hos Anafranil Retard
barn och ungdomar
Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
Ovanstående gäller även för barn och ungdomar. Läkemedelsbehand-
ling bör i regel initieras inom barn- och ungdomspsykiatrin. I tredje hand – tillägg av
Långtidsbehandling
Depression litium Lithionit
• Fysisk aktivitet har positiv effekt på depression. Framför allt vid Depression hos barn och ungdomar
sjukskrivning är det viktigt att stödja patienten till fysisk och social Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ung-
aktivitet. domar på grund av ökad risk för suicidtankar initialt. Läkemedelsbehand-
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. ling av barn bör i regel initieras inom barn- och ungdomspsykiatrin.
KBT är effektiv behandling och kan antingen erbjudas ensamt eller I första hand
kombineras med läkemedel. fluoxetin  Fluoxetin …
Målet för behandling är remission. Behandlingen ska följas med I andra hand
validerad symtomskattningsskala (MADRS). De olika serotoninåterupp-
tagshämmarna (SSRI) anses generellt ha likvärdig antidepressiv effekt.
Vid utebliven effekt av ett SSRI är byte till ett annat SSRI lika effektivt
som byte till en annan läkemedelsklass. Då undviks även problem med Bipolär sjukdom
utsättningsbesvär, som oftast uppstår vid byte av läkemedelsklass. SSRI
ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. Vid bipolär sjukdom är förebyggande farmakologisk behandling den
grundläggande principen. Behandlingen bör skötas av specialist i psykiatri.
Utvärdera följsamhet till behandlingen vid utebliven effekt. Diagnosen
kan behöva omprövas. Förebyggande underhållsbehandling
Depression hos äldre sid 139 I första hand
Depression; www.psykiatristöd.se litium Lithionit
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; Litium har starkare evidens för förebyggande av mani än av depression.
I första hand
forts.
Psykiatri forts. Psykos

I andra hand – tillägg av Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter förelig-
ger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. Livsstilsåtgärder
quetiapin  Quetiapin ... tablett
för förbättrad kardiovaskulär hälsa är angeläget. Alla antipsykotiska
 Quetiapin …, Biquetan, Ketipinor,
läkemedel kan ge extrapyramidala symtom. Eftersträva därför alltid lägsta
Seroquel Depot depottablett
effektiva dos, särskilt vid behandling av unga och äldre.
valproinsyra Ergenyl
 Depakine Retard, Ergenyl Retard Vid långtidsbehandling är depotinjektion ofta att föredra, dock inte till
Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder. äldre.
Valproinsyra har starkare evidens för förebyggande av mani än av I första hand

depression. aripiprazol  Aripiprazol …, Abilify, Lemilvo
Abilify Maintena inj
Vid depressivt eller maniskt skov risperidon  Risperidon …, Risperdal tablett
Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter- eller nyinsättas,  Risperdal Consta, Rispolept Consta inj
eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas.
I andra hand – vid terapiresistent psykossjukdom
litium Lithionit klozapin  Clozapine ...
quetiapin  Quetiapin ... tablett
 Quetiapin …, Biquetan, Ketipinor, Psykos hos barn och ungdomar
Seroquel Depot depottablett Ovanstående gäller även för barn och ungdomar. Behandling bör i regel
En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med ske inom barn- och ungdomspsykiatrin.
litium och quetiapin.
Läkemedelsbehandling vid schizofreni; www.lakemedelsverket.se
Bipolär sjukdom; www.psykiatristöd.se Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd; www.socialstyrelsen.se
Bipolär sjukdom hos barn och ungdomar
Ovanstående gäller även för barn och ungdomar. Behandling bör i Sömnstörningar
regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin.
KBT och sömnhygieniska insatser är förstahandsval vid sömnstörningar.
Bakomliggande orsak ska utredas innan behandling väljs. Sömnmedel ska
Psykos endast användas för korttidsbehandling.
Antipsykotiska läkemedel ska användas på tydlig indikation och i väl
avvägd dos. Om behandlingssvar tidigare har erhållits med ett läkeme- zopiklon  Zopiklon …, Imovane
del är det en fördel att använda samma läkemedel om behov av läke- Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för
medelsbehandling uppstår igen. Utvärdering bör ske efter dostitrering toleransutveckling.
med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Vid långtidsbehand-
ling bör uppföljningen omfatta strukturerad symtomskattning och Vid beroenderisk
regelbundna kontroller av biverkningar minst en gång per år. propiomazin Propavan
Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för dagtrötthet
och extrapyramidala biverkningar.
forts.
Psykiatri forts. Nikotinberoende
Sömnstörningar hos äldre sid 140 Nikotinberoende hos barn och ungdomar
Vid långvariga sömnstörningar…; www.janusinfo.se
Vetenskapligt underlag saknas för att ge specifika rekommendationer för
Specialiserad vård barn och ungdomar.
Sömnstörningar hos barn och ungdomar Sluta-Röka-Linjen; www.slutarokalinjen.se

Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma
melatonin Melatonin AGB levnadsvanor; www.socialstyrelsen.se
Initialdos: 2–4 års ålder 0,5–1 mg, >4 års ålder 1–5 mg, ges 30–60 min
före önskad sovtid. Enstaka patienter kan behöva upp till 10–12 mg. Alkoholsjukdomar
Kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.
Återfallsförebyggande behandling
Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso-
Nikotinberoende och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med
Rökning ökar risken för en lång rad sjukdomar och ger försämrad uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
prognos vid många folksjukdomar, med betydande riskökning för mor-
talitet. Även lågfrekvent rökning medför hälsorisker och behandlings- I första hand
målet bör därför vara fullständig rökfrihet. akamprosat  Aotal, Campral
naltrexon  Naltrexon ...
Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande be-
handling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, I andra hand – aversionsbehandling
men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som disulfiram Antabus
stöd för att uppnå rökfrihet.
Alkoholberoende; www.psykiatristöd.se
Om nikotinersättningsmedel används är det viktigt att doserna initialt Läkemedelsbehandling av alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se
är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination
av långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi)
är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel Abstinensbehandling
förskrivs. oxazepam Oxascand
Om rökstopp inte uppnåtts med Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se

nikotinersättningsmedel
Behandling av vitamin B1-brist
bupropion  Bupropion ..., Zyban
tiamin Tiacur, Tiamin Ebb inj
Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och
patienter som riskerar delirium tremens. Kan med fördel kombineras Peroral substitution rekommenderas inte på grund av dålig absorption.
med nikotinersättningsmedel.
vareniklin Champix*
Var observant på nydebuterade psykiatriska symtom.
forts.
 Kan bli föremål för generisk substitution på recept  Kan bli föremål för generisk substitution på recept
Psykiatri
Specialiserad vård
Smärta och inflammation
ADHD hos barn och vuxna
Farmakologisk behandling av ADHD bör ske tillsammans med andra All smärtbehandling ska vara individanpassad. Lägsta effektiva dos ska
multimodala behandlingsinsatser. användas. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen omprö-
vas om behandlingsmålet inte nås. Läkemedel utgör ofta endast en del
Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpass- av smärtbehandlingen. Icke-farmakologisk behandling och fysisk aktivitet
ning. Patienter med komplicerande samsjuklighet bör behandlas av är viktigt, inte minst vid långvarig smärta.
läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd.
Äldre och läkemedel sid 133
Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast Migrän sid 88, 90
förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och
ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi Nociceptiv smärta
med habilitering. Kortverkande metylfenidat bör framför allt använ-
das som tillägg och vid dosutprovning, och bör undvikas i övrigt på Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation.
grund av risk för beroende. Paracetamol
ADHD; www.psykiatristöd.se paracetamol  Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se Paracut
Läkemedel vid adhd; www.lakemedelsverket.se Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider.
I första hand COX-hämmare (NSAID)

metylfenidat  Methylphenidate …, Concerta långverkande, Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.
depottablett
metylfenidat  Ritalin, Ritalina medellångverkande, I första hand
depotkapsel naproxen  Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen
Equasym Depot medellångverkande,
I andra hand
depotkapsel
ibuprofen  Ibuprofen ..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
metylfenidat  Methylphenidate …, Medanef, Medikinet,
Ritalin kortverkande, tablett Brufen Retard
Högsta rekommenderade dos är 1200 mg per dygn till vuxna.
I andra hand
lisdexamfetamin Elvanse*, Elvanse Vuxen* Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av
acetylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se. Vid lågdos-ASA-behandling,
Vid otillräcklig effekt av ovanstående eller då dessa inte tolereras kombinera med annan COX-hämmare.
atomoxetin Strattera*
ketoprofen Orudis Retard
guanfacin Intuniv* För barn 6–17 år
* Begränsad subvention; www.tlv.se Behandling med COX-hämmare (NSAID) hos äldre, se sid 135.
För ulcusprofylax vid behandling med COX-hämmare, se sid 78.
Smärta och inflammation forts. Opioidanalgetika
Akut smärta – endast för korttidsbruk

Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner. Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX-hämmare.
Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5
dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttill-
stånd. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.
Kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motive-
Kombinationspreparat – endast för korttidsbruk rar sällan opioidbehandling.
Till patienter som inte tolererar COX-hämmare.
I första hand
morfin  Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur
KODEIN + PARACETAMOL
Ett svårdoserat preparat med marginellt bättre analgetisk effekt än morfin Dolcontin långverkande
paracetamol. Undvik behandling av patient med psykiatrisk samsjuk-
lighet eller risk för opioidberoende. I andra hand – när morfin inte tolereras
oxikodon  Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande,
kodein  Paracetamol/Kodein …, Altermol, Citodon,
kapsel, tablett, inj, mixtur
+ paracetamol Codalvonil, Panocod oxikodon  Oxikodon Depot ..., Oxycontin långverkande
Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på omvandling
till morfin som sker i varierande grad. Hos flertalet omvandlas cirka Långvarig icke-cancerrelaterad smärta
10 procent av kodeinet till morfin men hos några omvandlas nästan
allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls. En smärtanalys är grunden för behandlingen. Icke farmakologiska behand-
lingsalternativ, som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet
Kodein rekommenderas inte alls till barn (<18 år), kvinnor som ammar och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska övervägas.
och äldre.
Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancer-
Specialiserad vård relaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken
för biverkningar är stor.
För parenteralt bruk
Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta;
ketorolak Toradol www.viss.nu
paracetamol Paracetamol Fresenius Kabi* inf Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna;
* Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har www.lakemedelsverket.se
betydelsefull effekt när annat administreringssätt inte är möjligt.
Smärtbehandling hos äldre sid 135
Opioidanalgetika Cancerrelaterad smärta
Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta
Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med
behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats, eller ansvaret inklu-
COX-hämmare bör övervägas.
sive behandlingsplan övertagits av kollega.
morfin  Morfin … kortverkande, tablett, inj, mixtur
All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein morfin Dolcontin långverkande
medför risk för beroende.
forts.
Smärta och inflammation forts. Opioidanalgetika
oxikodon  Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande, Utsättning av opioider

kapsel, tablett, inj, mixtur För att minska risken för abstinenssymtom vid utsättning efter längre tids
oxikodon  Oxikodon Depot ..., Oxycontin långverkande behandling bör opioider som regel trappas ut. Rekommendationer för
utsättning av opioider; www.janusinfo.se
Specialiserad vård
När peroral opioidbehandling inte är lämplig Generaliserade smärttillstånd
fentanyl  Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster Läkemedelsbehandling som isolerad åtgärd är sällan framgångsrik vid
generaliserade smärttillstånd, t.ex. fibromyalgi. Individuellt anpassad
När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen.
 Palladon inf
Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan tricykliska antidepressiva
hydromorfon
prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team.
Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se
• Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid
Smärtbehandling hos äldre sid 135 fibromyalgi; www.fyss.se.
Opioidinducerad förstoppning amitriptylin  Amitriptylin …, Saroten
Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta anti-
behandlingsdagen. kolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Basbehandling Neuropatisk smärta

Osmotiskt aktiva medel TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer
makrogol  Lacrofarm, Laxido, Laximyl, Laxiriva, Movicol, neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst
+ elektrolyter Moxalole, Omnicol smärta (dynamisk mekanisk allodyni). Läkemedelsrekommendationen
avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och
Tilläggsbehandling central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta.
Motorikstimulerande laxantium vid behov I första hand

natriumpikosulfat Cilaxoral amitriptylin  Amitriptylin …, Saroten
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta anti-
Opioidinducerat illamående kolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första I andra hand
behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar,
duloxetin  Duloxetin …*, Aritavi*, Cymbalta*
kan försök till nedtrappning göras.
gabapentin  Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz
meklozin Postafen * Begränsad subvention; www.tlv.se
forts. Smärtbehandling hos äldre sid 138
Smärta och inflammation Smärta och inflammation
Neuropatisk smärta; www.viss.nu Specialiserad vård

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna;
www.lakemedelsverket.se Reumatoid artrit, psoriasisartrit och
ankyloserande spondylit
Trigeminusneuralgi
metotrexat  Methotrexate ..., Metotab tablett
karbamazepin Tegretol
metotrexat Methotrexate Orion inj
 Tegretal Retard, Tegretol Retard
metotrexat Metoject inj
Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 Metojectpen inj
då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna
genotyp.
TNF-HÄMMARE
etanercept*
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar infliximab*
Hälsosamma levnadsvanor * För aktuellt preparatval se Kloka Listan på www.janusinfo.se. Föränd-
Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga. ringar kan ske under året p.g.a. prisändringar.
• Fysisk aktivitet, särskilt styrketräning, ger lägre sjukdomsaktivitet. Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.
• Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komorbi-
ditet. Erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende på sid 113.
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar;
STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION
metylprednisolon Depo-Medrol
metylprednisolon Depo-Medrol cum lidocain
+ lidokain
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION

triamcinolonacetonid Kenacort-T
triamcinolon-  Lederspan, Trica
hexacetonid
PERORAL STEROID
Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica
Vid steroidbehandling längre än tre månader, vidta åtgärder för
prevention av osteoporos. Osteoporos sid 105
Smärta och inflammation
Gikt Urologi
• Minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska
intaget av rött kött och skaldjur. LUTS och godartad prostataförstoring
• Öka intaget av växtprotein (t.ex. bönor), fullkornsprodukter,
nötter, färska grönsaker och frukt. För behandling av LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och godartad
prostataförstoring används väsentligen två typer av läkemedel, alfa-
• Fysisk aktivitet är mycket viktigt, dock utan excessiv muskel-
1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare.
belastning.
• Överviktiga patienter bör gå ner i vikt.
I första hand
Akut behandling ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE
alfuzosin  Alfuzosin …, Bundisarin, Lafunomyl, Xatral OD
Vid behandling av akut gikt är COX-hämmare, kortison och kolkicin
effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens Underlättar urinavflödet genom att relaxera muskulatur i prostata och
ålder, komorbiditet (som hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom) och övrig blåshals och har en snabbt insättande effekt.
medicinering.
I andra hand – vid otillräcklig effekt och prostataförstoring, tillägg av
naproxen  Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen 5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE
finasterid  Finasterid …
metylprednisolon Depo-Medrol inj
Vid verifierad förstoring av prostata (>40 ml eller PSA >1,4 µg/l). En
kolkicin  Kolkicin …, Colrefuz
tillförlitlig metod för att mäta prostata är transrektalt ultraljud. 5-alfa-
reduktashämmare påverkar körtelns storlek, som krymper med i medeltal
Profylax 20 %. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader.
allopurinol  Allopurinol …, Zyloric Vid förstoring av prostatakörteln bör PSA tas före och efter 6–12 måna-
ders behandling. Om PSA inte halverats efter 6–12 månader bör remiss
Gikt; www.viss.nu till urolog övervägas.
Läkemedelsbehandling av gikt; www.lakemedelsverket.se
Alfa-1-receptorblockerare kombineras med 5-alfa-reduktashämmare
hos patienter med förstorad prostata. Efter cirka 9 månader kan ofta
alfa-1-receptorblockeraren sättas ut.
Specialiserad vård
Prostatacancer
Onkologi sid 102
Urologi forts. Erektil dysfunktion
Trängningar, trängningsinkontinens I första hand

sildenafil Sildenafil …*, Idilico*, Viagra*
Rekommendationerna avser både kvinnor och män.
Behandlingen innebär först och främst förändrade levnadsvanor, som I andra hand
till exempel normalisering av vikt och vätskeintag. Blås- och bäcken- tadalafil Tadalafil ...*, Cialis*
bottenträning har visad effekt.
* Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i
Muskarinreceptorantagonister (till exempel tolterodin) och andra läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri
perorala läkemedel mot trängningar och trängningsinkontinens har prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
en likvärdig men blygsam effekt. Behandling bör pågå cirka en månad
före utvärdering. Dryck- och urinmätningslista bör föras före och under
PGE1-ANALOG – när PDE5-hämmare är olämpligt
behandlingen för att utvärdera effekten. Beakta risken för försämrad
blåstömningsförmåga. Vissa antikolinerga läkemedel kan orsaka kogni- alprostadil Bondil uretralstift
tiva störningar hos äldre, men det är inte belagt för tolterodin.
Specialiserad vård
Oklar evidens för antikolinerga biverkningar hos äldre vid
alprostadil Caverject inj
inkontinensbehandling; www.janusinfo.se
Caverject Dual inj
MUSKARINRECEPTORANTAGONIST
tolterodin  Tolterodin ..., Detrusitol tablett KOMBINATIONSPREPARAT
 Tolterodin ..., Detrusitol SR depotkapsel Vasoaktiv intestinal polypeptid (VIP) + alfa-receptorantagonist
aviptadil Invicorp inj
+ fentolamin
Ansträngningsinkontinens
Riktlinjer för behandling av urininkontinens; www.janusinfo.se
Övrig urologi
Erektil dysfunktion LOKALANESTETIKUM
Hälsosamma levnadsvanor lidokain Xylocain gel
• Undvik övervikt.
• Regelbunden fysisk aktivitet.
PDE5-HÄMMARE
Samtidigt intag av nitropreparat är kontraindicerat. Patienter med
vissa synnervssjukdomar ska undvika behandling med PDE5-hämmare.
Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar
för tadalafil.
forts. ... Generika från olika företag
forts. Vaccination av barn
Vaccinationer Komplettering av ofullständigt vaccinerade barn

Se Komplettering ofullständigt vaccinerade barn;
www.vårdgivarguiden.se. Dokumentet innehåller förslag på komplette-
Rekommendationer för vaccination av barn och särskilda riskgrupper rande vaccinationsschema beroende på ålder och vaccinationsstatus.
finns på:
www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/vaccinationer Vaccination av särskilda riskgrupper
www.vårdgivarguiden.se/behandlingsstod/smittskydd/amnesomraden/
vaccination Pneumokockvaccination för barn från 2 års ålder och
Direktlänkar till dokumenten som det hänvisas till nedan finns i vuxna med stor risk för att drabbas av pneumokock-
Kloka Listan på www.janusinfo.se. infektion
Se Pneumokocker – vaccinering av riskgrupper; www.vårdgivarguiden.se.
Vaccination av barn Barn och vuxna med vissa kroniska sjukdomar har en ökad risk att insjukna i
Se Barnvaccinationer; www.janusinfo.se. svår pneumokockinfektion. Dokumentet innehåller information om när och
Dokumentet innehåller information om de flesta vacciner, inklusive hur polysackaridvaccin respektive konjugatvaccin ska användas till barn och
dosering, intervall, administrationssätt, och hur vacciner kan kombi- vuxna som har ökad eller mycket stor risk för pneumokockinfektion.
neras. Det finns även information om sjukdomarna som ska förebyggas.
Influensavaccin till personer i alla åldrar
Informationen kan appliceras på vuxna i de fall där det är aktuellt,
förutom avseende doseringar.
med underliggande sjukdomar
Barn och vuxna med vissa kroniska sjukdomar har en ökad risk att
Tabell: Tidpunkt för de olika vaccinationerna enligt nedanstående schema
insjukna i svår influensainfektion. På www.vårdgivarguiden.se finns infor-
Barnhälsovård Elevhälsa mation om vilka riskgrupper det gäller och vilken dosering som är aktuell
för barn respektive vuxna.
6 3 5 12 18 5–6 6–8 10–12 14–16
veckor mån mån mån mån år år år år Splenektomerade – vägledning för vaccination av
Rotavirus* X X
vuxna patienter inför eller efter splenektomi
Difteri X X X X X**
Stelkramp X X X X X** Se Splenektomerade, vägledning för vaccination av vuxna patienter
Kikhosta X X X X X** inför eller efter splenektomi; www.janusinfo.se. Splenektomi ökar
Polio X X X X risken för allvarliga infektioner med kapslade bakterier, till exempel
Haemophilus X X X pneumo- och meningokocker. Vägledningen är övergripande och andra
influenzae typ B scheman/vacciner kan vara aktuella för vissa patientgrupper, till exempel
Hepatit B*** X X X vid hematologiska sjukdomar.
Pneumokock- X X X
infektioner Vaccination av gravida
Mässling X X
Se Vaccinationer; www.medscinet.se/infpreg. Att ta ställning till om ett
Påssjuka X X
vaccin skall ges under graviditet kräver en sedvanlig bedömning av nytta
Röda hund X X
och risker. Nyttan är att skydda den gravida kvinnan mot befarad smitta
HPV (endast X+X
flickor)
och infektion. Vaccination av en gravid kvinna kan ibland även rekom-
menderas för att skydda hennes kommande spädbarn mot infektion.
* Gäller i SLL till barn födda från 2014.
** Gäller barn födda från 2002.
*** Gäller i SLL till barn födda från 2013.
forts.
127 128
Vaccinationer
Vaccination mot influensa för gravida Vätsketerapi och nutrition

Vaccination av gravida skyddar framför allt kvinnan mot svår sjukdom
och behov av intensivvård och rekommenderas från vecka 17, men så
länge inte influensasäsongen startat kan vaccinationen senareläggas.
Specialiserad vård
Gravida med underliggande kroniska sjukdomar ska däremot
vaccineras så snart som möjligt under influensasäsong, även om Vätsketerapi
detta sker innan vecka 17. Vaccinationen skyddar också det nyfödda
barnet mot influensa under de första 3–4 levnadsmånaderna. Se När peroral/enteral vätskebehandling inte är tillräcklig rekommenderas i
Influensavaccination av gravida; www.folkhalsomyndigheten.se. första hand kristalloida lösningar intravenöst. För barn hänvisas till lokala
riktlinjer.
Vaccination av äldre
KRISTALLOID LÖSNING
Den årliga vaccinationskampanjen mot influensa och
mot allvarlig pneumokockinfektion balanserad Ringer-Acetat Baxter Viaflo
elektrolytlösning
Kampanjen riktar sig bl.a. till personer som är 65 år eller äldre.
Information finns på www.vårdgivarguiden.se. Vid terapisvikt bör patienten bli föremål för ett multidisciplinärt
omhändertagande.
Vaccination mot herpes zoster (bältros)
Se Vägledning för användning av Zostavax-vaccin mot bältros; För elektrolyttillsatser, se Infusionskoncentrat nedan.
www.janusinfo.se. Rekommendationen rör vaccin mot herpes zoster, Begränsa den kliniska användningen av hydroxyetylstärkelse (HES);
och dess komplikation postherpetisk neuralgi. Det är godkänt för www.janusinfo.se
personer som är 50 år och äldre.
Basal glukostillförsel
Övrigt
GLUKOSLÖSNING
Fästingburen hjärninflammation (TBE)
– rekommendationer för vaccination glukoslösning Glukos Braun 50 mg/ml Na40+K20
+ elektrolyter
Se TBE-vaccination; www.vårdgivarguiden.se. Observera att riktlin-
jerna för TBE-vaccinering skiljer sig åt beroende på ålder när grund-
vaccination påbörjas, samt om personen är immunsupprimerad när Nutritionsbehandling
grundvaccination påbörjas.
Nutritionsbehandling inleds först när eventuell intorkning och cirkulations-
Stelkrampsprofylax (tetanus) störning åtgärdats. Peroral/enteral nutrition är alltid förstahandsval. Endast
vid icke-fungerande mag-tarmkanal eller otillräckligt peroralt/enteralt
För rekommendationer för stelkrampsprofylax vid sårskador hänvisas
födointag är parenteral nutrition indicerad. För barn hänvisas till lokala
till www.vårdgivarguiden.se.
riktlinjer.
Påfyllnadsvaccination mot difteri och stelkramp Rekommendationerna gäller akut och kroniskt sjuka med undantag av
(tetanus) intensivvårdspatienter. Gravt undernärda patienter kräver specialist-
Vaccination mot difteri och stelkramp i barn och skolåldern innebär konsultation vid insättning av nutritionsbehandling, då det finns risk för
inte livslångt skydd. Folkhälsomyndigheten rekommenderar booster utveckling av refeedingsyndrom.
vart tjugonde år. Läs mer på Vaccin mot stelkramp;
www.folkhalsomyndigheten.se.
129 130
Vätsketerapi och nutrition forts. Nutritionsbehandling

Dag 1 3-KAMMARPÅSE
Starta peroral/enteral nutrition med tillägg av Glukos 50 mg/ml aminosyralösning Olimel N5E*, N7E*, N9E* där N9E har högst
med elektrolyter. Se Enteral nutrition på www.janusinfo.se. fettemulsion proteininnehåll
glukos + elektrolyter Olimel perifer N4E*
Dag 2–4 * E = innehållande elektrolyter
Trappa upp enteral nutrition till kalorimål (ca 25 kcal/kg/dygn) med Preparat innehållande fiskolja/omega-3-fettsyror rekommenderas inte, då
tillägg av Glukos 50 mg/ml med elektrolyter. de är ofullständigt studerade vad gäller effekter, bieffekter och dosering.
Omega-3-fettsyror i parenteral nutrition sällan indicerat;
www.janusinfo.se
Dag 5
Om enteral nutrition når mindre än 50 % av kalorimålet – VITAMINER
ge tillägg av parenteral nutrition med trekammarpåse. För total parenteral nutrition ska elektrolyter, vitaminer och spårämnen
tillsättas.
Bedöm nutritionsstatus! Vid malnutrition bör parenteral nutritionsbe-
Vattenlösliga
handling inledas omgående och med stegvis upptrappning under flera
dygn till önskat kalorimål. Annars kan tillförsel av glukoslösning 50 mg/ml vitaminer Soluvit
innehållande elektrolyter vara tillräckligt under 3–4 dagar i samband med tiamin Tiacur, Tiamin Ebb
upptrappning av peroral/enteral nutrition. B-vitaminbrist är vanligt i flera
patientgrupper och kräver intravenös substitution med tiamin. Fettlösliga
vitaminer Vitalipid Adult
Parenterala näringslösningar/trekammarpåsar innehåller glukos, amino-
syralösning och fettemulsion och finns för tillförsel via perifer eller
central ven. SPÅRÄMNEN
spårämnen Addaven
Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till parenteral nutrition. Tillsatser
av elektrolyter ska göras enligt den enskilde patientens behov då även INFUSIONSKONCENTRAT – tillsatser
magnesium och fosfat bör kontrolleras. Elektrolytfria lösningar ska nor-
malt inte användas. kaliumklorid Addens-Kaliumklorid
magnesiumsulfat Addex-Magnesium
Ordination av nutritionslösning/trekammarpåse görs utifrån patientens natriumglycero- Glycophos
vätske- och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen är 30 ml/kg/dygn. fosfat
Energibehovet för sängliggande patienter är 20–25 kcal/kg/dygn, för natriumklorid Addex-Natriumklorid
uppegående patienter 25–30 kcal/kg/dygn.
Näringslösning/trekammarpåsar skiljer sig framförallt åt avseende
proteinmängd och typ av fettemulsion. Proteinbehovet varierar mellan
1,2–1,5 g aminosyror per kg kroppsvikt och dygn, där de svårast sjuka har
störst behov.
För detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika pa-
tientkategorier hänvisas till www.espen.org, Education, Espen guidelines.
forts. 131 132
Äldre och läkemedel
Äldre och läkemedel Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte
särskilda skäl föreligger
Generella rekommendationer Läkemedel med antikolinerga effekter
Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst
på grund av risken för kognitiva störningar och konfusion. Exempel på
För varje läkemedelsordination – dokumentera planerad
sådana läkemedel är sederande antihistaminer som hydroxizin (t.ex.
behandlingstid och ge patienten en aktuell läkemedelslista. Atarax) och prometazin (t.ex. Lergigan), vissa antipsykotiska läkemedel
och tricykliska antidepressiva.
På gruppnivå avser man oftast personer över 75 år när äldres läke- Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1;
medelsbehandling diskuteras. På individnivå är den biologiska åldern www.socialstyrelsen.se
viktigare och med stigande ålder och multisjuklighet är det extra
viktigt att individualisera behandlingen och regelbundet utvärdera Propiomazin
effekter och ompröva indikationer. Lägsta effektiva dos bör efter- Propiomazin är olämpligt på grund av risk för dagtrötthet och extrapyra-
strävas. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkeme- midala biverkningar.
delsinteraktioner. Äldre är känsligare för många läkemedel, exempelvis
sådana som påverkar det centrala nervsystemet eller blodtrycket. Fall Tramadol
har visats vara den vanligaste läkemedelsbiverkningen som leder till
sjukhusvård hos äldre i Sverige. Mät blodtrycket även i stående vid Tramadol ger ökad risk för fall och andra biverkningar såsom illamående
behandling med blodtryckssänkande läkemedel. och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex.
SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar.
Beakta njurfunktionen och använd Janusmed vid ordination Kodein

av läkemedel. Kodein rekommenderas inte till äldre på grund av stor interindividuell
variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med fast kom-
bination av kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig
Njurfunktionen försämras med åldern och med ökad sjuklighet. opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre
Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter är 3 g/dygn.
njurfunktion. Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut, t.ex. vid
behandling med COX-hämmare och dehydrering, och att risken för
negativa effekter av läkemedel då ökar.
Läkemedel som bör ges med försiktighet
till äldre
Flera vanliga läkemedel har biverkningar som påverkar nutritionen
negativt genom t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet och illamående. Detta Bensodiazepiner
bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och
har svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får inte delas eller kros- därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner (diazepam,
sas. Kortfattad delbarhetsinformation finns på www.fass.se. nitrazepam och flunitrazepam) bör undvikas. Endast oxazepam i lägsta
effektiva dos och under kort tid kan rekommenderas till äldre. Alla
bensodiazepiner bör dock undvikas i möjligaste mån.
133 134
Äldre och läkemedel forts. Äldre och läkemedel, Nociceptiv smärta
Antipsykotiska läkemedel COX-2-hämmare). Risken för gastrointestinala, kardiovaskulära och

renala biverkningar är dosberoende. Eventuell behandling ges vid behov
Behandling med antipsykotiska läkemedel ska begränsas till psykotiska
med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulcusprofylax med proton-
symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller
pumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.
aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till
symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling övervägas. Rekommendationer kring ulcusprofylax med PPI för patienter som
Dosen ska vara låg och effekten bör utvärderas kontinuerligt. haft ulcus; www.janusinfo.se
naproxen  Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen

Diabetesläkemedel
Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2.
Metformin kan användas hos patienter med måttligt nedsatt njurfunk-
tion (eGFR 30–59 ml/min). Äldre har dock en ökad risk för snabb för-
sämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller ibuprofen  Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
akut sjukdom, vilket ställer extra krav på monitorering av njurfunk- Lämplig dos är 200 mg x 1–3.
tionen under metforminbehandling. Kognitiv svikt kan bidra till att
behandlingen blir riskfylld. Användning av metformin hos patienter Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en för-
med eGFR <30 ml/min är kontraindicerat. del hos äldre. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten
av acetylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se. Vid lågdos-ASA-behand-
Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid ned- ling, kombinera med annan COX-hämmare.
satt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktio-
nen hos äldre. Glibenklamid bör undvikas. Opioidanalgetika
Diabetes; www.viss.nu
Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner.
Nociceptiv smärta
Vid nociceptiv smärta påbörjas behandling med paracetamol och/eller
COX-hämmare (NSAID) i låg dos. I nästa steg, vid svår smärta hos äldre, Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad oxikodon, är
kan buprenorfinplåster och andra opioider övervägas efter noggrann förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja
smärtanalys. med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och
minska risken för biverkningar. Effekt och biverkningar bör utvärderas
kontinuerligt.
Paracetamol Akut smärta

Basbehandling är paracetamol och/eller COX-hämmare. Opioidbehand-
paracetamol  Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
ling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör
Paracut inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Efter
Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling. Kvarstående
smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motiverar sällan
COX-hämmare (NSAID) opioidbehandling.
Nedsatt njurfunktion, högt blodtryck och hjärtsvikt är vanligt hos äldre
och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive
forts.
Äldre och läkemedel forts. Äldre och läkemedel, långvarig icke-cancerrelaterad smärta
morfin  Morfin ... kortverkande, tablett, inj, mixtur buprenorfin  Buprenorphine …*, Buprefarm*, Bupremyl*,
morfin Dolcontin långverkande Norspan* plåster
oxikodon  Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande, morfin  Morfin ... kortverkande, tablett, inj, mixtur
kapsel, tablett, inj, mixtur morfin Dolcontin långverkande
oxikodon  Oxikodon Depot …, Oxycontin långverkande oxikodon  Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande,
Vid akut smärta inleds behandlingen med snabbverkande preparat, kapsel, tablett, inj, mixtur
exempelvis oxikodon eller morfin 5 mg x 4. oxikodon  Oxikodon Depot …, Oxycontin långverkande
Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos
Cancerrelaterad smärta långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller
 Morfin ... kortverkande, tablett, inj, mixtur
buprenorfin 5 µg/h. För information om ekvieffektiva doser se tabell III
morfin
i Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna;
morfin Dolcontin långverkande
www.lakemedelsverket.se.
oxikodon  Oxycodone ..., Oxynorm kortverkande,
kapsel, tablett, inj, mixtur
Opioidinducerad förstoppning sid 119
oxikodon  Oxikodon Depot …, Oxycontin långverkande
Opioidinducerat illamående sid 119
Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg Utsättning av opioider sid 120
dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon Generaliserade smärttillstånd sid 120
5 mg x 2.
Neuropatisk smärta
Långvarig icke-cancerrelaterad smärta
TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer
Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst
eller efter ett normalt läkningsförlopp. Det är mycket vanligt med smärta (dynamisk mekanisk allodyni). Läkemedelsrekommendationen
långvarig smärta hos äldre. Förekomsten av diagnoser som kan vara avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, post-herpetisk neuralgi) och
känsliga för opioider (exempelvis artros, reumatiska sjukdomar, omfat- central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).
tande degenerativa skelettförändringar samt tillstånd efter trauma och
komplicerade operationer) är hög. I första hand
Opioidbehandling av långvarig smärta ska endast ske i undantagsfall
Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras
och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys
individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna
ska utföras. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken för
räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbi-
biverkningar är stor. Vid utebliven eller otillräcklig effekt på smärt-
verkningar. Överväg behandling mot muntorrhet.
lindring, funktion och livskvalitet ska behandlingen omprövas. TENS
(transkutan elektrisk nervstimulering) ska övervägas. I andra hand
duloxetin  Duloxetin …*, Aritavi*, Cymbalta*
www.lakemedelsverket.se Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt
utvärderade hos äldre. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia
forts. och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Försiktighet vid
kombination med andra serotonergt verkande läkemedel.
Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel
gabapentin  Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz Sömnstörningar

Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njur- Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till
funktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel. sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid
läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent
Ångest behandling minskar risken för toleransutveckling.
Kortvariga ångestbesvär zopiklon  Zopiklon …, Imovane
oxazepam Oxascand
Undervisningsfilm Mannen som inte kunde sova; www.janusinfo.se
Långvarig ångest
 Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft
Alzheimers sjukdom
sertralin
Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över Hälsosamma levnadsvanor för att förebygga kognitiv svikt och
65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. demens
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. • Påverkbara riskfaktorer inklusive fetma, hypertoni, hyperlipidemi
och diabetes, beräknas kunna orsaka en tredjedel av insjuknanden i
Depression Alzheimers sjukdom. Det finns visst stöd för att hälsosam kost (medel-
havskost) kan minska risken för kognitiv svikt och demens om dieten
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos startar i en frisk medelålder och om följsamheten är hög.
yngre.
• Det finns tydlig evidens för att rökning och låg fysisk aktivitet i medel-
I första hand åldern är riskfaktorer för utfall som demens och skörhet. Rökning
escitalopram  Escitalopram …, Cipralex har associerats med en cirka 50–70 % ökad risk för demens, inklusive
sertralin  Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Alzheimers sjukdom.
Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över
65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. Hälosamma levnadsvanor vid manifest kognitiv svikt och demens
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi. • Det är inte säkerställt att någon kosttyp på ett kliniskt betydelsefullt
sätt kan påverka sjukdomsutvecklingen vid manifest kognitiv svikt eller
I andra hand demens hos äldre. Det huvudsakliga problemet vid demenssjukdom är
mirtazapin  Mirtazapin ..., Mirtin dålig nutritionsstatus och fokus bör ligga på att stimulera till matintag
av det slag som föredras av patienten.
Undervisningsfilm Depressioner hos de mest sjuka äldre; • Personer med demens bör rekommenderas aerob och muskelstärkande
www.janusinfo.se fysisk aktivitet för att förbättra förmågan att utföra vardagsaktiviteter.
Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångs-
syndrom hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se Symtomatisk behandling vid mild–måttlig
Alzheimers sjukdom
Innan behandling inleds bör utredning göras för att utesluta behand-
lingsbara orsaker till kognitiv störning. Läkemedelsbehandling som kan
påverka kognitionen bör omprövas.
Äldre och läkemedel forts. Alzheimers sjukdom
I behandlingen ska alltid aktivering och bedömning av social trygghet I andra hand
och psykiska besvär ingå. Insättning av demensläkemedel bör initieras NMDA-RECEPTORANTAGONIST
av läkare med god kännedom om demenssjukdomar. memantin  Memantin ..., Axura, Ebixa, Marbodin, Mentixa,
Nemdatine
Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dos-
ökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Utvärde-
ring av effekten ska ske efter 3–6 månader för eventuell dosjustering Beteendemässiga och psykiska symtom vid
och därefter minst årligen. Byte eller utsättning av preparat rekom-
menderas vid utebliven effekt eller biverkningar. Senast 3 veckor efter
demenssjukdomar (BPSD)
utsättning bör patientens tillstånd utvärderas. Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslu-
tas. Icke-farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och
Utvärdering av behandlingsresultat bör även innefatta information stimulans, ska alltid utvärderas. I de fall icke-farmakologisk behandling
från anhörig och/eller vårdpersonal. är otillräcklig kan läkemedel prövas, se nedanstående behandlingsrekom-
mendationer. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med
Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig, men kliniska utvärdering av effekten inom två veckor liksom regelbundet ställnings-
skillnader i tolerabilitet finns mellan olika kolinesterashämmare. tagande till dosjustering. Adekvat basbehandling med kolinesteras-
hämmare bör eftersträvas hos patienter med Alzheimers sjukdom och
Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, blanddemens. Vid Lewy-bodydemens bör antipsykotiska läkemedel inte
med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. användas.
Förlängd QT-tid har rapporterats.
BPSD; www.viss.nu
KOLINESTERASHÄMMARE Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens;
I första hand www.janusinfo.se
donepezil  Donepezil ..., Aricept Behandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska
symtom vid demenssjukdom – BPSD; www.lakemedelsverket.se
I andra hand Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom;
Då peroral behandling inte är lämplig www.socialstyrelsen.se
rivastigmin  Exelon, Orivast, Prometax, Rigmin plåster BPSD-registret; www.bpsd.se
Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan
memantin prövas.
Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers

sjukdom
Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och
beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns
kliniska skillnader i tolerabilitet mellan dem.
I första hand
KOLINESTERASHÄMMARE
donepezil  Donepezil ..., Aricept
forts.
forts. Torra ögon
Ögon keratokonjunktivitis sicca. Kontaktlinsbärare bör använda tårsubstitut

utan konserveringsmedel.
Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patientinfor-
Bakteriell konjunktivit mation för utskrift); www.janusinfo.se
En infektiös konjunktivit läker i allmänhet ut spontant inom en vecka Specialiserad vård
och behöver vanligtvis inte behandlas med läkemedel. Ofta räcker det
att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning. Detta gäller Kroniskt öppenvinkelglaukom
i synnerhet de konjunktiviter som uppträder i anslutning till en övre
luftvägsinfektion. Målet med behandlingen är att förhindra progress av sjukdomen och
försämring av patientens livskvalitet. Medicinsk behandling för att sänka
fusidinsyra Fucithalmic ögontrycket väljs vanligen i första hand.
Riktlinjer för behandling av infektionsutlöst konjunktivit; Vid nyinsättning rekommenderas i första hand prostaglandinanalog.
www.janusinfo.se
PROSTAGLANDINANALOG
Allergisk konjunktivit latanoprost  Latanoprost ..., Xalatan
Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan
tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt. BETABLOCKERARE
Behandlingen bör därför helst påbörjas före förväntad exponering timolol  Timolol ..., Optimol
för allergen och lämpar sig för de som har långdragna besvär. Vid
kortvarig exponering kan antihistamin vara att föredra. Kombinations- Vid besvärande systemeffekter av kortverkande betablockerare
behandling med antihistamintabletter och ögondroppar mot allergi timolol Timosan långverkande
ger en additativ effekt.
I första hand Riktlinjer för behandling av öppenvinkelglaukom; www.janusinfo.se

natriumkromoglikat  Lecrolyn, Lomudal
Lecrolyn Sine

emedastin Emadine
Riktlinjer för behandling av allergiska ögonreaktioner;

www.janusinfo.se
Torra ögon
Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Samtliga
tillgängliga preparat finns att tillgå receptfritt. Recept på tårsubsti-
tut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom såsom
forts.
Introduktion och uppföljning av nya läkemedel
Öron Introduktion och uppföljning

av nya läkemedel i SLL
Extern otit Nya läkemedel är ett prioriterat område inom Stockholms läns landstings
läkemedelsstrategi. Vissa nya läkemedel kan erbjuda väsentliga vinster
Systemisk antibiotikabehandling bör undvikas vid okomplicerad extern för patienterna, medan nyttan och säkerheten är mer oklar för andra.
otit. Tamponad och sköljningar med alsolsprit rekommenderas som
inledande behandling i avsvällande syfte, om svullnad förhindrar För att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning
behandling med örondroppar. av nya läkemedel över hela landet samarbetar alla landsting och ett
flertal myndigheter i en gemensam process, kallad Landstingens samver-
I första hand kansmodell för läkemedel.
oxytetracyklin Terracortril med polymyxin B suspension
+ hydrokortison Stockholms läns landsting och Stockholms läns läkemedelskommitté
+ polymyxin B deltar aktivt i det nationella arbetet. Information om vilka läkemedel
Rengörande behandling kan behövas före applicering. som omfattas och aktuella kunskapsunderlag och rekommendationer
finns på www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/.
I andra hand
Ett regionalt ställningstagande krävs för en god introduktion och
hydrokortison- Locoid kutan lösning, grupp II uppföljning av alla nya läkemedel/nya indikationer. Beslut om regionalt
butyrat ordnat införande fattas av Stockholms läns läkemedelskommitté. För
läkemedlen beskrivs indikation, patientgrupp, förskrivarkategori, kost-
Akut otitis media sid 65 nadseffektivitet, värdering jämfört med etablerad terapi, budgetpåver-
Rörelsesjuka sid 79 kan, utbildningsbehov, kommunikation samt metoder för uppföljning.
Bland annat är läkemedel för följande terapiområden aktuella för ordnat

införande under 2018 och framåt:
• Bröstcancer
• Eosinofil astma
• Hepatit C
• Lungcancer
• Myelom
• Reumatoid artrit
• Urotelial cancer
För mer information, se www.janusinfo.se/nyalakemedel.
145 146
Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel
Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel

www.janusinfo.se De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad
form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan sedan nå vattendrag
Janusinfo produceras av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och är och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Det finns
Stockholms läns landstings webbplats för läkemedelsinformation. På rapporter om påverkan på fiskar, till exempel kan könshormoner försämra
Janusinfo finns ett brett utbud av producentobunden information fortplantningen och bensodiazepiner leda till stört beteendemönster. För
och kunskapstjänster för sjukvården. Janusinfo innehåller bland antibiotika gäller främst risken för resistensutveckling hos bakterier.
annat information från Stockholms läns läkemedelskommitté och dess
expertråd. Vissa läkemedel har också påvisats i låga halter i dricksvatten, vilket är en
varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till
På Janusinfo finns bland annat: hälso- och miljöproblem i framtiden.
• Kloka Listan med motiveringar till rekommendationerna
Miljöpåverkan beaktas i Kloka Listan
• Behandlingsrekommendationer från bland annat Stockholms
Vid val av läkemedel till Kloka Listan beaktas miljöklassificering av läke-
läns läkemedelskommittés expertråd och Strama
medel, ibland tillsammans med andra miljöaspekter. När läkemedel har
• Nyheter om läkemedel jämförbar medicinsk effekt och säkerhet vägs kostnad och miljöbedöm-
ning samman, och det mest fördelaktiga alternativet rekommenderas.
• Fortbildning
• Nationellt införande av nya läkemedel Miljöbedömning
• Miljö och läkemedel Vid miljöbedömning av läkemedel tas hänsyn till både miljöfarlighet och
miljörisk, eftersom dessa begrepp delvis belyser olika egenskaper. Därtill
• Janusmed interaktioner vägs annan information in såsom reningsgrad i avloppsreningsverk, före-
• Janusmed njurfunktion komst i vatten och fisk, förändringar hos vattenlevande organismer och
risken för resistensutveckling.
• Janusmed fosterpåverkan
• Janusmed amning Miljöfarlighet avser substansens egenskaper
Med miljöfarlighet avses en substans miljöskadliga egenskaper: förmåga
• Janusmed kön och genus att stå emot nedbrytning (persistens), förmåga att ansamlas i fettväv-
nad (bioackumulering) och dess giftighet (toxicitet) för vattenlevande
Läkemedelsinformationscentral organismer.
Vid läkemedelsrelaterade frågor angående effekt, interaktioner, Miljörisken relaterar till skadliga effekter vid användning
biverkningar, graviditet eller amning, kontakta Karolic, tfn 585 810 60, Uppmätta koncentrationer av ett läkemedel i miljön har använts för att
karolic.karolinska@sll.se. bedöma risken för toxisk påverkan på vattenlevande organismer. Vid
avsaknad av sådan information har mängden såld substans under ett år
använts för att bedöma risken.
147 148
Miljöeffekter av läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté
Miljöbelastande läkemedel och åtgärdsförslag Stockholms läns läkemedelskommitté

Stockholms läns landstings förteckning över miljöbelastande läke- Stockholms läns läkemedelskommitté verkar enligt lagen (1996:1157)
medel innehåller åtgärdsförslag till sjukvården för minskade utsläpp av om läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittén är ett rådgivande
läkemedel som är skadliga för miljön, se www.janusinfo.se/miljo. expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en
säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läke-
Kassera läkemedel på rätt sätt medelskommittén arbetar tillsammans med 21 expertråd inom olika
En guide för kassation av läkemedel inom sjukvården finns på terapiområden. Expertråden lämnar förslag på rekommendationer till
www.janusinfo.se/miljo. Observera att även använda läkemedel, Stockholms läns läkemedelskommitté som fattar beslut. Rekommenda-
exempelvis läkemedelsinnehållande plåster, p-ringar, hormonspiraler tionerna omprövas årligen eller vid behov.
och pulverinhalatorer, ska kasseras som läkemedelsavfall. Patienter
rekommenderas att lämna in sina överblivna läkemedel till apotek. Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden har en gemen-
sam jävspolicy där öppenhet kring engagemang och aktiviteter tillsam-
mans med läkemedelsföretag och andra intressenter är central.
För utförligare information, se www.janusinfo.se/miljo.
Ledamöter i Stockholms läns läkemedelskommitté 2017
Gerd Lärfars, docent, enhetschef
Ordförande
Rickard Malmström, docent, överläkare, vice ordförande
Representant Karolinska Institutet
Kristina Ateva, apotekare
Farmaceutisk sekreterare
Rose Marie Hallin, sjuksköterska
Sjuksköterska slutenvård
Jan Hasselström, med dr, allmänläkare
Ordförande Expertrådet för allmänmedicin
Roger Henriksson, professor, avdelningschef
Ordförande Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar
Paul Hjemdahl, senior professor, överläkare
Ordförande Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar
Thomas Kahan, professor, överläkare
Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus
Synnöve Lindemalm, med dr, överläkare
Barnläkare
Mussie Msghina, docent, överläkare
Ordförande Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Christer Norman, allmänläkare
149 150
Stockholms läns läkemedelskommitté forts. Stockholms läns läkemedelskommitté
Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare Infektionssjukdomar

Ordförande Kloka Listan-utskottet Annika Hahlin, apotekare, tf ordförande
Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset Luftvägs- och allergisjukdomar
Peter Persson, farm dr, apotekare Michael Runold, med dr, överläkare
Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus Medicinska njursjukdomar
Pauline Raaschou, med dr, överläkare Peter Bárány, docent, överläkare
Ordförande Expertrådet för geriatriska sjukdomar Neurologiska sjukdomar
Michael Runold, med dr, överläkare Mia von Euler, docent, överläkare
Ordförande Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Obstetrik och gynekologi
Magnus Röjvall, allmänläkare Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare
Torbjörn Söderström, med dr, chefläkare Onkologiska och hematologiska sjukdomar
Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska universitetssjukhuset Roger Henriksson, professor, avdelningschef
Eva Wikström Jonsson, docent, överläkare Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel
Klinisk farmakolog Margareta Holmström, docent, överläkare
Rumiana Zlatewa, specialist i kardiologi och internmedicin Psykiatriska sjukdomar
Representant privata vårdgivare Mussie Msghina, docent, överläkare
Radiologiska läkemedel
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd 2017 Torkel Brismar, docent, överläkare
Särläkemedel
Ordförande Ricard Nergårdh, docent, överläkare
Allmänmedicin Urologi
Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Tareq Alsaody, överläkare
Analgetika och reumatologiska sjukdomar Vaccinationer
Carl-Olav Stiller, docent, överläkare Åke Örtqvist, docent, överläkare
Anestetika, vätsketerapi och nutrition Ögonsjukdomar
Inga Tjäder, med dr, överläkare Leif Tallstedt, docent, överläkare
Endokrinologiska och metabola sjukdomar
Charlotte Höybye, docent, överläkare För kontaktuppgifter, se www.janusinfo.se
Gastroenterologiska sjukdomar
Avsnittet ”Levnadsvanor påverkar vår hälsa” är framtaget av
Mikael Lördal, med dr, överläkare
Specialitetsrådet för hälsofrämjande arbete
Geriatriska sjukdomar Åsa Thurfjell, specialist i allmänmedicin
Pauline Raaschou, med dr, överläkare
Hjärt-kärlsjukdomar
Paul Hjemdahl, senior professor, överläkare
Hud- och könssjukdomar
Lena Hagströmer, överläkare, verksamhetschef
151 152
Indikationer
Indikationer C
Candidiasis 78
Cervixutmognad 38
A
Abort, medicinsk 38 D
ADHD 115 D-vitaminbrist 26, 100
Akne 60 Depression 109, 139
Aktinisk keratos 63 Diabetes mellitus 23
Akut otitis media 65 Diarré 79
Akuta allergiska reaktioner 7 Dysmenorré 33
Alkoholsjukdomar 114
E
Allergi 7, 8, 143
Alzheimers sjukdom 140 Eksem 63
Amning och läkemedelsbehandling 29 Endokarditprofylax 73
Anafylaxi 7 Endokrinologi 23
Anal smärta och klåda 81 Epilepsi 91
Andningsvägar 8 Erektil dysfunktion 125
Anemi 18, 50, 100, 104
F
Anestesi 19
Angina pectoris 46 Fertilitetsbehandling 38
Ankyloserande spondylit 122 Funktionell dyspepsi 76
Ansträngningsinkontinens 125 Förmaksflimmer, förmaksfladder 50
Antibiotika 73, 74 Förstoppning 79, 80, 119
Antikonception 30 Förtidsbörd 37
Antikonception, akut 33 Förvärkar 37
Antimykotika för systemiskt bruk 75 G
Antivirala läkemedel 75
Gastroesofageal refluxsjukdom 77
Artärsjukdom, perifer 54
Generaliserade smärttillstånd 120
Astma 9, 11
Gikt 123
Atopiskt eksem 63
Glaukom 144
B Glukokortikoider, utvärtes 58
Barn och läkemedel 21 Graviditet och läkemedelsbehandling 28
Binjurebarkshormoner 27 Gynekologi och obstetrik 30
Bipolär sjukdom 110
H
BPSD 142
Bröstcancer 103 Hemostatiskt verkande läkemedel 57
Herpes, genital 64
Herpes zoster 73, 129
Hjärta och kärl 40
153 154
Indikationer Indikationer
Hjärt-kärlsjukdom, prevention 40
M
Hjärtsvikt 47
Hud- och könssjukdomar 58 Manlig hypogonadism 27
Hud- och mjukdelsinfektioner 70 Matsmältningsorgan 76
Hudmykoser 58 Maxillarsinuit, akut 66
Huvudlöss 63 Menstruation, reglering av 34
Hyperkalcemi, tumörinducerad 103 Menstruation, riklig 34
Hyperkalemi 100 Metabol acidos 99
Hyperprolaktinemi 27, 37 Migrän 88, 90
Hypertoni 41 Mjukgörare 58
Multipel skleros (MS) 96
I Mykoser 58, 59
IBS (Irritable Bowel Syndrome) 80 Myom 37
Illamående 20, 28, 79, 89, 90, 104, 119
N
Immunosuppression vid njurtransplantation 101
Impetigo 71 Nagelmykoser 59
Infektioner 65 Neurologi 85
Inflammation 83, 116, 121 Neuropatisk smärta 120, 138
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar 121 Nikotinberoende 113
Inflammatoriska tarmsjukdomar 83 Njursjukdomar 98
Inkontinens 125 Nociceptiv smärta 116, 135
Intravenös regional anestesi 19 Nutrition 130
Ischemisk hjärtsjukdom 44 Näspolypos 9
K O
Kalcium-fosfatmetabolismen, rubbning av 100 Onkologi 102

Klaffsjukdom och medfödda vitier 54 Orostillstånd, tillfälliga 107
Klimakteriebesvär 35 Osteoporos 105
KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 14 Otit, extern 145
Koleretisk diarré 79 P
Konjunktivit 8, 143
Pankreasinsufficiens, kronisk 81
L Parkinsons sjukdom 94
Leversjukdomar 82 Penicillinallergi 65
Lokalanestesi 19 Postoperativt illamående och kräkning 20
Luftvägsinfektioner, nedre 67 Premenstruell dysforisk störning 35
Luftvägsinfektioner, övre 65 Prostatacancer 102
LUTS 124 Prostataförstoring, godartad 124
Pseudokrupp 9
Psoriasis 61
155 156
Indikationer Indikationer
Psoriasisartrit 122 Urologi 124

Psykiatri 107 Urtikaria 59
Psykos 111
V
R Vaccinationer 127
Regional anestesi 19 Vaginit, vaginos 34
Renal anemi 100 Venös tromboembolisk sjukdom 54
Restless legs (RLS) 95 Värkstimulerande 38
Reumatoid artrit 122 Vätske- och saltretention vid njursvikt 99
Rh-immunisering 37 Vätsketerapi 130
Rinit 8
Rinokonjunktivit 8 Å
Rinosinuit 9 Ångest 107, 139
Rosacea 60 Ångestsyndrom 107
Rökavvänjning 113
Ä
Rörelsesjuka 79
Äldre och läkemedel 133
S
Ö
Seborroiskt eksem 63
Sexuellt överförbara sjukdomar 64 Ögon 143
Skabb 64 Öppenvinkelglaukom, kroniskt 144
Skelettlesioner, prevention 103 Öron 145
Slidtorrhet 37
Smärta 116, 135
Spondylit, ankyloserande 122
Stroke 85
Sömnstörningar 112, 140
T
Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi 82
TIA 85
Torra ögon 143
Trängningsinkontinens 125
Tvångssyndrom 108
Tyreoideasjukdomar 26
U
Ulcusprofylax 78
Ulcussjukdom 77
Urinvägsinfektioner 68
157 158
Substanser Substanser
Substanser bensoylperoxid
bensylbensoat + disulfiram
60
64
bensylpenicillin 74
A betametason 7, 9, 13, 17, 20, 58, 61, 84
acetylsalicylsyra 44, 54, 86, 87, 88 bikalutamid 102
aciklovir 75 bisoprolol 46, 48, 51
acitretin 62 botulinumtoxin 89
adalimumab 62, 84 bromokriptin 27, 37
adapalen 60 budesonid 10, 12, 83, 84
adapalen + bensoylperoxid 60 budesonid + formoterol 11, 16
adrenalin 7, 19 buprenorfin 138
akamprosat 114 bupropion 113
alendronat + kalciumkarbonat + kolekalciferol 105
alfakalcidol 100 C
alfuzosin 124 cefadroxil 66, 68, 69, 71, 72, 73
alimemazin 107 cefotaxim 74
allopurinol 123 ceftazidim 75
alprostadil 126 cetirizin 59
alteplas 56, 85 ciklesonid 10
amikacin 74 ciprofloxacin 69, 73, 75
amilorid 43, 50 cyanokobalamin 18
aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter 132
amiodaron 52 D
amitriptylin 76, 81, 120, 138 dabigatran 52, 53, 55, 86
amlodipin 42, 43, 46 dalteparin 55, 56
amorolfin 59 darbepoetin alfa 101
amoxicillin 65, 67, 68, 70, 73, 77 dekvalinium 34
amoxicillin + klavulansyra 70, 73 denosumab 106
ampicillin 74 desloratadin 7, 8, 59
anastrozol 103 desmopressin 57
apixaban 53, 55 desogestrel 32
aripiprazol 112 diazepam 93, 134
atomoxetin 115 digoxin 50, 51
atorvastatin 40, 41 dimetylfumarat 96
atosiban 37 dinoproston 38
aviptadil + fentolamin 126 dipyridamol 87
azatioprin 83, 84 disulfiram 64, 114
azelainsyra 60, 61 donepezil 141
azitromycin 64 doxazosin 44
doxycyklin 64, 66, 67, 68, 70, 73
B dronedaron 51
balanserad elektrolytlösning 130 droperidol 20
bendroflumetiazid 43, 50 drospirenon + etinylestradiol 31
159 160
duloxetin 120, 138 ganirelix 39

gentamicin 75
E glatiramer 96
ekonazol + triamcinolon 59 glimepirid 24, 26
emedastin 8, 143 glukagon 26
empagliflozin 25 glukoslösning + elektrolyter 130
enalapril 42, 48, 99 glycerol 58
enalapril + hydroklortiazid 43 glyceryltrinitrat 46
enoxaparin 45 glykopyrron 15, 16
eplerenon 46, 49 guanfacin 115
epoetin theta 100, 104
epoetin zeta 101, 104 H
escitalopram 35, 108, 109, 139 heparinnatrium 45, 56
estradiol 31, 36, 37 hydroklortiazid 43, 50
estriol 37 hydroklortiazid + amilorid 43
etanercept 62, 122 hydrokortison 27, 58, 63, 81, 145
etonogestrel 32 hydrokortisonbutyrat 58, 145
etonogestrel + etinylestradiol 31 hydromorfon 119
ezetimib 41
I
F ibuprofen 88, 90, 116, 136
fenoximetylpenicillin (PcV) 65, 66, 67, 70, 72, 73 idarucizumab 57
fentanyl 119 imikvimod 63
ferroglycinsulfat 18 imipenem + cilastatin 75
finasterid 124 immunoglobulin anti-D 37
fingolimod 97 indakaterol 15, 16
flekainid 51 indakaterol + glykopyrron 15, 16
fludrokortison 27 infliximab 62, 84, 122
flukloxacillin 70, 71, 72, 73 insulin aspart 24, 25
flukonazol 34, 75, 78 insulin glargin 25
fluoxetin 108, 110 insulin humant 24
flutikason 12, 13 insulin lispro 24, 25
flutikason + formoterol 11 interferon beta-1a 96
flutikason + salmeterol 16 interferon beta-1b 96
follitropin alfa 38 ipratropium 9, 13, 15, 17
folsyra 18, 94 isosorbidmononitrat 46
fondaparinux 45, 56 ispaghula 79, 80
furosemid 43, 50, 82, 99 ivabradin 49
fusidinsyra 71, 143 ivermektin 61
fytomenadion 57
J
G järnisomaltosid 18, 101
gabapentin 120, 139 järnkarboxymaltos 50
161 162
järnsackaros 18, 101 levodopa + karbidopa 94, 95

järnsulfat 18, 101 levonorgestrel 32, 33, 34, 37
levonorgestrel + etinylestradiol 31
K levotyroxin 26
kabergolin 27, 29, 37 lidokain 19, 121, 126
kalcipotriol 61 lidokain + adrenalin 19
kalcipotriol + betametason 61 lidokain + hydrokortison 81
kalciumkarbonat 27, 100, 105, 106 lidokain + prilokain 19
kalciumkarbonat + kolekalciferol 27, 105, 106 linaklotid 81
kaliumklorid 50, 132 liraglutid 25
kandesartan 42, 48, 99 lisdexamfetamin 115
kandesartan + hydroklortiazid 43 litium 110, 111
karbamazepin 91, 121 loperamid 79, 81
karbamid 58 losartan 42, 48, 99
karboprost 38 losartan + hydroklortiazid 43
ketokonazol 58, 63 lymecyklin 60, 61
ketoprofen 116
ketorolak 117 M
klindamycin 34, 66, 71, 72, 74, 75 magnesiumsulfat 132
klobetason 58 makrogol + elektrolyter 79, 80, 82, 119
klomipramin 108, 109, 110 medroxyprogesteron 33, 34, 37
klopidogrel 44, 54, 86, 87 medroxyprogesteron + estradiol 36
klotrimazol 34 meklozin 28, 79, 119
kloxacillin 75 melatonin 113
klozapin 112 memantin 141, 142
koagulationsfaktorer II, VII, IX, X 57 menotropin 38
kodein + paracetamol 117 meropenem 75
kolekalciferol 26, 27, 100, 105, 106 mesalazin 83
kolestyramin 79 metformin 24, 25, 135
kolkicin 123 metoklopramid 79, 89
koriongonadotropin alfa 39 metoprololsuccinat 43, 45, 46, 49, 51, 89
metotrexat 62, 122
L metronidazol 34, 61, 74, 75, 78
labetalol 44 metylergometrin 38
laktulos 79, 80, 82 metylfenidat 115
lamotrigin 91, 92, 93 metylprednisolon 96, 121, 123
latanoprost 144 metylprednisolon + lidokain 121
laurylsulfat 80 midazolam 93, 94
letrozol 38 mifepriston 38
leuprorelin 103 mikonazol + hydrokortison 58, 63
levetiracetam 91, 92, 93 mirtazapin 110, 139
levodopa + benserazid 94, 95 misoprostol 38
163 164
mometason 8, 9, 58 polyestradiolfosfat 103

montelukast 12 polystyrensulfonat 100
morfin 117, 118, 119, 134, 136, 137, 138 pramipexol 95
mykofenolatmofetil 101 prednisolon 13, 17, 83, 84, 121, 123
prednison 96
N prilokain 19
nafarelin 39 progesteron 39
naltrexon 114 prometazin 107, 134
naproxen 33, 89, 90, 116, 123, 136 prometazin + koffein + efedrin 28
natalizumab 97 propiomazin 112
natriumglycerofosfat 132 propranolol 82, 90
natriumklorid 132 propyltiouracil 26
natriumkromoglikat 8, 143
natriumpikosulfat 80, 82, 119 Q
natriumpikosulfat kombination 82 quetiapin 111
natriumpikosulfat kombination 82
natriumvätekarbonat 99 R
nitrofurantoin 68, 69, 74 ramipril 42, 45, 48, 99
nomegestrol + estradiol 31 ranitidin 77
noretisteron 32, 34, 36, 37 repaglinid 24
noretisteron + estradiol 36 retapamulin 71
nystatin 78 rifaximin 82
risperidon 112
O rituximab 97
omeprazol 77, 78 rivastigmin 141
omeprazol + amoxicillin + klaritromycin 77 roflumilast 16
omeprazol + metronidazol + klaritromycin 78
ondansetron 20, 89, 90, 104 S
oxazepam 107, 114, 134, 139 sakubitril + valsartan 49
oxikodon 118, 119, 136, 137, 138 salbutamol 10, 12, 13, 14, 17
oxkarbazepin 92 salmeterol 15, 16
oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B 145 sertralin 35, 108, 109, 110, 139
oxytocin 38 sevelamer 100
sildenafil 125, 126
P simvastatin 40
pamidronsyra 103 spironolakton 44, 45, 49, 50, 82
pankreasenzymer 81 spårämnen 131, 132
paracetamol 33, 88, 90, 116, 117, 118, 134, 135, 136 sterkuliagummi 79, 80
peginterferon beta-1a 96 sumatriptan 89
pimekrolimus 63
piperacillin + tazobaktam 75 T
pivmecillinam 68, 69, 74 tadalafil 125, 126
podofyllotoxin 64 takrolimus 63, 83, 101
165 166
Substanser
KLOKA LISTAN 2018

Miljömärkt trycksak, 341 142, tryckt hos BrandFactory 2017
tamoxifen
terbinafin
103
59
Kloka Listan
terbutalin
teriflunomid
10, 37
96
Medveten läkemedelsbehandling
testosteron 27 för största patientnytta
tiamazol 26
tiamin 114, 132
tikagrelor 45 Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för
timolol 144 behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna
tinzaparin 55, 56
tiotropium 15, 16 är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende
tolterodin 125 effekt och säkerhet, farmaceutisk ändamålsenlighet,
topiramat 89
tranexamsyra 34, 57 kostnadseffektivitet och miljöaspekter.
triamcinolonacetonid 121
triamcinolonhexacetonid 121
trimetoprim 68, 69, 74
Gå in på Kloka Listan på www.janusinfo.se
trimetoprim + sulfametoxazol 69, 71, 74, 75 och läs om varför läkemedlen rekommenderas.
U Klicka på substansnamnet för att läsa motiveringen.
ulipristal 33, 37
ursodeoxicholsyra 82 Beställ Kloka Listan 2018 via e-post: klokalistan.hsf@sll.se
V
valaciklovir 64, 73, 75
valproinsyra 92, 93, 111
vankomycin 75
vareniklin 113
verapamil 46, 51
vitaminer 131, 132
W
warfarin 52, 53, 56
Z
zoledronsyra 103, 106
zopiklon 112, 140
Ö
östradiol – se estradiol
östriol – se estriol
167

Kloka Listan 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kloka Listan 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KLOKA LISTAN 2018

2018 Vätsketerapi och nutrition

Vad är Kloka Listan? 1

Kloka Listan Läsaranvisningar

Vad är Kloka Listan? Läsaranvisningar

Kloka råd Levnadsvanor påverkar vår hälsa

Levnadsvanor påverkar vår hälsa Förändrade preparatrekommendationer

Tobaksbruk Förändrade preparatrekommendationer

Ohälsosamma matvanor amikacin Biklin

I andra hand – vid otillräcklig effekt

Persisterande icke-allergisk rinit

Andningsvägar forts. Astma hos vuxna

LOKALT ANTIKOLINERGIKUM Målet med astmabehandlingen är normal lungfunktion och symtomfrihet

Näspolypos Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling.

NASAL STEROID KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE

Akut maxillarsinuit sid 66 I andra hand

KOMBINATIONSPREPARAT STEROID OCH LABA Barn 6 mån–6 år

I andra hand Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling)

Barn 7–17 år – Steg 1

 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek

I andra hand Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Vid kvarstående astmabesvär kontakta barnläkare.

KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom; www.viss.nu

Astma – akut anfall; www.viss.nu

 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek

KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM I andra hand

Upprepade exacerbationer men lindriga symtom salmeterol spray (med spacer)

Underhållsbehandling LAMA i monoterapi eller kombinationen LABA + steroid kan övervägas.

Akutbehandling/korttidsbehandling av KOL Anemi

Vid längre behandlingsintervall och hög dos (>500 mg)

Renal anemi sid 100

Anestesi Specialiserad vård

Postoperativt illamående och kräkning

Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår

Infiltrationsanestesi och perifera blockader

Intravenös regional anestesi

 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek

forts. Barn och läkemedel

Endokrinologi Diabetes mellitus typ 2

Mål för HbA1c

Endokrinologi forts. Diabetes mellitus

GLP-1-AGONIST Svår hypoglykemi/insulinkoma

Vid samtidigt lågt kalciumintag

Specialiserad vård • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.

Graviditet och amning

Amning och läkemedelsbehandling Gynekologi och obstetrik

Kombinerad hormonell antikonception är en högeffektiv preventivmetod

 Kan bli föremål för generisk substitution på recept

Negativa hälsoeffekter Gestagena metoder

Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik

HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Riklig menstruation

Tillägg av paracetamol kan förbättra den smärtlindrande effekten. Bakteriell vaginos

Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik

Individuell kombination östrogen + gestagen Specialiserad vård

Blödning vid förlossning och abort

Gonadotropinantagonist Prevention av hjärt-kärlsjukdom

Hjärta och kärl forts. Hypertoni

Arteriell trombosprofylax ACE-HÄMMARE

I andra hand Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom ges en laddningsdos om

Hjärta och kärl forts. Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt

Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt I andra hand – vid endokrina biverkningar

ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL glyceryltrinitrat Nitroglycerin Meda resoriblett

ACE-hämmare* Symtomgivande hjärtsvikt; NYHA II–IV