Fecha de Aplicación: ___ / ___ / ___

ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA INFANTIL

Nombre: Dirección:
Edad: Informante:
F.N: Parentesco:
Escolaridad: Numero de Contacto:
RUT: Otro Numero:

Motivo de Consulta:

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Tipo de Familia

Nuclear Monoparental Extensa Ensamblada

Personas con las que Vive el (la) Niño(a)

Nombre Relación Edad Escolaridad Observación

2. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

Familiar con alguna Patología Relacionada y Parentesco

Nombre de Familiar Parentesco Patología

 3. ANTECEDENTES MORBIDOS / POSTNATALES

Enfermedades Importantes

Si Cual(es):

No

Vacunas

Si Cual(es):

No

Hospitalizaciones

Si Cual(es):

No

Intervenciones Quirúrgicas

Si Cual(es):

No

Evaluaciones Previas

Si Cual(es): Profesional a Cargo:

No
 4. ANTECEDENTES PRENATALES

Ingesta de Sustancias Nocivas (Alcohol, Drogas, Medicamentos, etc...)

Si Cual(es): Frecuencia:

No

Complicaciones o Enfermedades (Traumatismos, Nutrición, Diabetes, Tiroidismo, Trastornos

Emocionales…)

Si Cual(es):

No

5. ANTECEDENTES PERINATALES

Semanas de Gestación Tipo de Parto Complicaciones

N° Semanas: Normal Ictericia:

Fecha de Termino: Cesárea Traumatismos:

Prematuro Urgencia Reanimación:

Programado Incubadora:

Asfixia

Otros:

6. ANTECEDENTES DE DESARROLLO SOCIAL Y CONDUCTUAL

Se Relaciona con Otros Niños de su Barrio Si ___ No ___

Se Relaciona con Otros Niños de su Escuela Si ___ No ___
Prefiere el Juego en Grupo o Individual En Grupo ___ Individual ___
Respeta las Normas de su Colegio Si ___ No ___
Realiza las Tareas en Casa Si ___ No ___
Respeta las Normas de la Casa Si ___ No ___
Juegos e Intereses del Infante:

Rutina del Infante en su Casa:

 7. ANTECEDENTES ESCOLARES

Edad de Ingreso al Sistema Escolar ___ Años

Asistió a… Sala Cuna ___ Jardín Infantil ___
Escuela de Lenguaje ___ Escuela Regular ___
Escuela Especial ___
Dificultades que Presente en la Escuela Deficit Atencional ___
Bullyng o Aislamiento ___
Repitencia ___
Asignaturas:

8. DESARROLLO PSICOMOTOR

Lactancia: Papilla a los ___ Años

Alimentació Materna ___ Artificial ___ Ninguna ____ Semisólido a los ___ Años
n Duración ___________________________ Molido a los ___ Años

Malos Mamadera ___ Duracion: Morder Objetos ___

Hábitos Chupete ___ Duracion:
Orales Succión Digital ___ Frecuencia: Tipo:
Onicofagia ___ Frecuencia: Frecuencia:
Control Cefálico a los ___ Marcha Independiente a los ___
Desarrollo Sedestacon a los ___ Estabilidad al Caminar
Motor Bipedestación a los ___ Dominancia Lateral: Izq ___ Der ___
Gateo a los ___
Control de Vesical Diurno a los ___ Vesical Nocturno a los ___
Esfínteres Anal Diurno a los ___ Anal Nocturno a los ___
Manipulación de Objetos ___ Ensartar ___
Exploración de Objetos ___ Dibujar ___
Dificultades Agarrar Objetos ___ Escribir o Tomar Lápiz ___
Tomar Objetos con Índice y Pulgar ___
A.M. General Hipoactivo ___ Activo ___ Hiperactivo ___
OBSERVACIONES:

Firma Informante Firma de Evaluador