Hematemesis Melena

43
PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

DEPARTEMEN/SMF PENYAKIT DALAM
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
ENSEFALOPATI HEPATIKUM (EH)

Kode : ICD.10. K. 72
1. Pengertian Sindrom neuropsikiatrik kompleks yang reversibel dan

(definisi) merupakan komplikasi penyakit hati akut atau kronik,
berhubungan dengan gangguan fungsi hepato seluler
atau akibat printisan portosistemik atau kombinasi
keduanya.
ETIOLOGI
- Peningkatan suplai protein intestinal : diet tinggi
protein., perdarahan saluran cerna
- Peningkatan katabolisme protein : difisiensi
albumin, deman, operasi, infeksi
- Mekanisme detoksifikasi : intoksikasi alkohol,
toksin, endotoksin, infeksi obsdipasi
- Peningkatan tumor nocrosis factor
- Peningkatan ikatan ke resepror GABA :
bnrzodiazepin, barbiturate, fenotiazim, sedative,
tranquilizer
- Gangguan metabolik : asidosis, ezotemia,
hipoglikemia
- Gangguan elektolit : hipokalemia, hipehatremia,
hipomagnesemia
- inhibisi sintesa area : diuretik, kadar zinc yang
rendah
- Hepatitis virus akut, perlemakan hati akut pada
kehamilan, kerusakan parenkim fulminan
2. Anamnesa Gambaran klinis sesuai derajat ensefalopati hepatikum

(EH) :
 Derajat 0 - tanpa gejala, tes psikometrik
negatif / subklinis / minimal : klinis dan status
mental normal, terdapat gangguan memori /
neuromuskutor minimial, test psikometrik positif
 Derajat I : euforia, cemas, bingung ringan,
depresi, gangguan bicara, gangguan siklus
tidur
 Derajat II : letargi, bingung meningkat,
mengantuk, perubahan kepribadian nyata,
perubahan perilaku, disorientasi minimal waktu
dan ruangan
 Derajat III : bicara kacau, sangat bingung, rasa
kantuk berat, disorientasi waktu dan tempat
berat, tidak dapat melaksanakan aktivitas
mental
 Derajat IV : koma
3. Pemeriksaan Sesuai derajat Ensefalopati hepatikum

Fisik
4. Kriteria Gejala klinis
Diagnosis
5. Diagnosis ENSEFALOPATI HEPATIKUM (EH)
6. Diagnosis 1. Meningitis
Banding 2. Perdarahan intrakranial
3. Intoksikasi Alkohol
44

7. Pemeriksaan 1. CT scan kepala

Penunjang 2. MRI
3. EEG
8. Terapi 1. Atasi factor pencetus
2. Mengurangi produksi amonia pada saluran cerna :
Laktulosa enema : 200 ml laktulosa dengan 700 ml air
3. Mengatur diet protein 1,5 g. kgBB / hari, jumlah
kebutuhan kalori 1800 – 2500 kkal / hari
4. Memperbaiki ketidakseimbangan asam amino BCAA
( Branhed Chain Amino Acids) 0,5 g / kgBB / hari ( 3 x
10 gr / hari).
5. Memberikan antibiotika :
Kanamisin : 2 – 4 gr / hari
6. Meningkatan detoksifikasi amonia ekstra saluran cerna
:
L-ormika, L-aspartat : 20 gr ( 4 ampul) / hari untuk
keadaan prakoma, 40 gr ( 8 ampul)/ hari untuk
keadaan koma, LOLA oral diberikan 3 x 3-6 gr / hari
7. Memberikan antoganis resepror benzodiazepin :
flusiazenil 0,2 – 0,3 mg IV boleh diikuti dengan 5 mg
IV per jam ( infus) Jika Fungsi ginjal baik
9. Edukasi 1. Menjelaskan kondisi pasien
2. Perawatan tirah baring lama
10. Prognosis Ad malam
11. Tingkat Evidens 1A
12. Tingkat
A/B/C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1. Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM
2. Dr. Syadra Bardiman R, SpPD, K-GEH, FINASIM
3. Dr. Suyata, SpPD, K-GEH, FINASIM
4. Dr. Vidi Orba Busro, SpPD, FINASIM
5. Dr. Imam Suprianto, SpPD, K-GEH, FINASIM
14. Indikator Medis
15. Lama 15
Perawatan
16. Kepustakaan 1. Zubir N. Koma hepatik. Dalam : Sudoyo Aru W,
Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Maecellus
Simadibrata, Setiati Siti, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I . 5th ed. Jakarta: Interna
Publishing; 2009. p. 449
2. Tarigan P. Ensefalopati hepatik. Dalam : Sulaiman A,
Akbar N, Lesmana LA, Noer S, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Hati. 1st ed. Jakarta: Jayabadi; 2007. p.
407
Mengetahui/Menyetujui Palembang April 2014.

Ka. Departemen Penyakit Dalam Ka. Divisi GastroEntero Hepatologi
Dr. H.A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH Dr. H.A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH
NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
45

ABSES HATI
Kode : ICD. 10. K.75.0
1. Pengertian Terbentuknya rongga patologis berisi jaringan nekrotik

(definisi) yang timbul dalam jaringan hati akibat infeksi bakteri atau
amuba histolitika.
ETIOLOGI
- Entamoeba histolitika bentuk minuta, kista, vegetatif
(aktif)
- Bakteri piogenik
PATOGENESIS
- Melalui sistem vena porta
- Melalui sistem limfatik
- Secara langsung menembus dinding dinding usus
fleksura hepática kolon asenden
.
2. Anamnesa Bervariasi, dapat timbul mendadak atau perlahan-lahan.
Dapat timbul bersamaan dengan stadium akut amubiasis
intestinal atau berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun
setelah keluhan intestinal sembuh.
Nyeri perut kanan atas, demam, anorexia, mual, muntah,
menggigil, nyeri bila ditekan atau pada waktu bergerak,
biasanya penderita miring ke sisi kanan untuk mengurangi
sakit
.
3. Pemeriksaan Pembesaran hati, nyeri tekan, fluktuasi, ikterik ringan dan
Fisik terjadi, distensi abdomen.
4. Kriteria Diagnosis 1. Klinis

2. USG
3. Serologis terhadap amuba
4. Adanya pus pada punksi percobaan
5. Kultur dan resistensi tes.
5. Diagnosis
ABSES HATI
6. Diagnosis 1. Abses hepar amoebik
Banding 2. Abses hepar piogenik
7. Pemeriksaan 1. USG
Penunjang 2. Serologi terhadap amuba
3. Kultur dan resistensi pus
8. Terapi 1. Istirahat
2. Diet TKTP
3. Terhadap amuba : metronidazole 4 x 500 mg
selama 5 – 10 hari
4. Bila diameter abses > 7 cm terapi diteruskan
dengan nivaquin 3 x 10 mg selama 3 minggu.
5. Terhadap bakteri : broad spektrum antibiotika atau
sesuai hasil tes resistensi selama 2 – 4 minggu.
6. Kombinasi metronidazole dan antibiotika bila
disangka abses campuran.
46
Tindakan : Aspirasi cairan pus, terutama bila abses akan

pecah atau kurang respon dengan pengobatan.

9. Edukasi Penjelasan tentang penyakit abses hepar disebabkan

oleh bakteri
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
15. Lama Perawatan
16. Kepustakaan 1. Wenas TW, Waleleng BJ. Abses hepar. Dalam :

Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K
Maecellus Simadibrata, Setiati Siti, editor. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid I . 5th ed. Jakarta: Interna
Publishing; 2009. p. 462
2. Julius. Abses hati. Dalam : Sulaiman A, Akbar N,
Lesmana LA, Noer S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Hati. 1st ed. Jakarta: Jayabadi; 2007. p. 487.

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
47

HEPATITIS B KRONIK
Kode: ICD K.72
1. Pengertian Radang hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B.

(definisi) Pasien yang terinfeksi virus hepatitis B secara kronik bisa
mengalami 4 fase penyakit, yaitu fase immune tolerant, fase
immune clearance, fase pengidap inaktif, dan fase reaktivasi.
Fase immune tolerant ditandai kadar DNA VHB yang tinggi
dengan kadar ALT normal. Fase immune clearance terjadi
ketika system imun berusaha melawan virus yang ditandai
fluktuasi level ALT serta DNA VHB. Pasien kemudian dapat
berkembang menjadi fase pengidap inaktif yang ditandai
dengan DNA VHB yang rendah (<2000 IU/ml), ALT normal dan
kerusakan hati minimal. Pasien fase pengidap inaktif dapat
mengalami fase reaktivasi dimana DNA VHB kembali
mencapai >2000 IU/ml dan inflamasi hati kembali terjadi.
2. Anamnesa Gambaran klinis hepatitis B kronik sangat bervariasi. Pada

banyak kasus tidak didapatkan keluhan maupun gejala
3. Pemeriksaa Pada sebagian kasus dapat ditemukan hepatomegali,

n Fisik splenomegali, eritema palmaris dan spider naevi
1. HBsAg seropositif > 6 bulan

2. HbeAg
3. DNA VHB serum > 2000 IU/ml
4. Kriteria
4. Peningkatan ALT yang persisten maupun intermiten
Diagnosis
5. Biopsi hati yang menunjukkan hepatitis kronik dengan
derajat nekroinflamasi sedang sampai berat
6.
HEPATITIS B KRONIK
5. Diagnosis
1. Hepatits Alkohol
6. Diagnosis 2. Hepatitis autoimmun
Banding 3. Kolangitis
7. Pemeriksaa 1. SGOT/SGPT
n Penunjang 2. HbeAg
3. DNA VHB
8. Terapi 1. Pegylated interferon

2. Golongan analog nukleosida (lamivudin, adevofir, entecavir,
telbivudin dan tenofovir)
9. Edukasi 1. Imunisasi terutama pada kelompok individu yang

mempunyai resiko terinfeksi hepatitis B
2. Pencegahan paska pajanan: jika orang yang tidak
divaksinasi terpajan hepatitis B, pencegahan berupa HBIg
dengan dosis 0.06 ml/kg BB dan vaksin hepatitis B harus
diberikan. Pada pasien yang divaksinasi atau mendapat
HBIg, HBsAg dan anti-HBs sebaiknya diperiksa 2 bulan
setelah pajanan
10. Prognosis
48

11. Tingkat
Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
15. Lama
Perawatan
16. Kepustakaan 1. Soemohardjo S. Hepatitis B kronik. Dalam : Sudoyo Aru
W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Maecellus
Simadibrata, Setiati Siti, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I . 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
p. 433
2. Akbar NH. Hepatitis B. Dalam : Sulaiman A, Akbar N,
Hati. 1st ed. Jakarta: Jayabadi; 2007. p. 201

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
49

HEPATITIS C KRONIK
Kode: ICD.10. K.72
1. Pengertian Penyakit radang hati yang disebabkan oleh virus hepatits C.

(definisi) Virus hepatitis C dapat diidentifikasi menjadi 6 genotip utama
yaitu: 1-6. Pengetahuan tentang genotip ini sangat penting
karena dapat digunakan untuk memprediksi respon terhadap
terapi antivirus, SVR (sustained virological response) dan
menentukan lama terapi. Genotipe 2 dan 3 adalah genotip
yang telah diketahui memiliki respon lebih baik dibanding
genotip 1
.
2. Anamnesa Infeksi VHC sangat jarang terdiagnosis saat infeksi fakse akut.
Manifestasi klinis bisa muncul dalam waktu 7-8 minggu setelah
terpapar dengan VHC, namun sebagian besar penderita tidak
menunjukkan gejala atau kalaupun ada hanya menunjukkan
gejala yang ringan.
Pada kasus infeksi VHC akut yang ditemukan, gejala yang
dialami biasanya jaundice, malaise dan nausea. Infeksi
bekembang menjadi kronik pada sebagian besar penderta dan
infeksi konik biasanya tidak menunjukkan gejala.
3. Pemeriksaan Pada kasus infeksi VHC akut yang ditemukan, gejala yang
Fisik dialami biasanya jaundice
4. Kriteria 1. Uji serologi: berdasarkan deteksi antibodi (antibodi anti-

Diagnosis HCV). Sekali antibodi anti-HCV telah terbentuk, biasanya
akan tetap positif. Namun kadar antibodi anti-HCV akan
menurun gradual pada sebagian pasien yang infeksinya
mengalami resolusi spontan. Antibodi anti-HCV dapat
terdeteksi selama terapi maupun setelahnya tanpa
memandang respon terapi yang dialami.
2. Uji HCV RNA:
a. Kualitatif: limit deteksi hingga lebih kecil dari 50 IU/ml.
Bermanfaat khususnya pada kasus dengan kadar
transaminase normal, disertai penyebab penyakit hati lain,
atau pasien imunokompromi dan pada hepatitis C akut
sebelum munculnya antibodi.
b. Kuantitatif: untuk mengetahui muatan virus bermanfaat
untuk memprediksi respon terapi dan realaps. Muatan
virus pada hepatitis C tidak ada kaitan dengan beratnya
hepatitis (progresi fibrosis).
3. Fibroscan / Biopsi, berguna menentukan derajat beratnya
penyakit (tingkat fibrosis) dan menentukan derajat
nekrosis dan inflamasi. Bermanfaat untuk menyingkirkan
kemungkinan penyebab penyakit hati yang lain seoerti
alkoholik, non-alkoholik steatohepatitis (NASH), hepatitis
autoimun, penyakit hati drug-induced atau overload besi.
5. Diagnosis HEPATITIS C KRONIK
6. Diagnosis 1. Hepatitis Autoimmune

Banding 2. Kolangitis
3. Hepatitis viral
50

7. Pemeriksaan 1. Uji serologi

Penunjang 2. Uji HCV RNA
3. Fibroscan / Biopsi
8. Terapi Kombinasi interferon pegilasi alfa (PEG interferon alfa)

dengan ribavirin.
9. Edukasi 1. Tidak ada vaksin yang dapat melawan infeksi VHC.

2. Skrining dan pemeriksaan terhadap darah dan organ
donor, menginaktivasi virus dari plasma dan produk-
produk plasma, mengimplementasikan tindakan-tindakan
untuk mengontrol infeksi dalam setting pekerja
kesehatan, termasuk prosedur sterilisasi terhadap alat-
alat medis dan dentis, mempromosikan perubahan
tingkah laku pada masyarakat umum dan pekerja
kesehatan untuk mengurangi penggunaan berlebihan
obat suntik dan penggunaan cara penyuntikan yang
aman, konseling untuk menurunkan resiko pada IDU dan
praktek seksual.
10. Prognosis
11. Tingkat
Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
13. Penelaah 1. Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM
Kritis 2. Dr. Syadra Bardiman R, SpPD, K-GEH, FINASIM
14. Indikator
Medis
15. Lama
Perawatan
16. Kepustakaan 1. Gani RA. Hepatitis C. Dalam : Sudoyo Aru W, Setiyohadi
Bambang, Alwi Idrus, K Maecellus Simadibrata, Setiati
Siti, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I . 5th ed.
Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 439
2. Sulaiman A. Hepatitis C. Dalam : Sulaiman A, Akbar N,
Hati. 1st ed. Jakarta: Jayabadi; 2007. p. 201

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
51

HEPATITIS FULMINANT
Kode : ICD.10. K.74
1. Pengertian Kegagalan faal hati akut yang diakibatkan oleh nekrosis massif sel
(definisi) hati yang timbulnya mendadak.
ETIOLOGI
- Hepatitis viral
- Obat-obatan : halotan, MAO inhibitor, INH, parasetamol.
- Fatty liver
2. Anamnesa 1. Badan panas, lemah, mual yang disusul dengan timbulnya

ikterik
2. Ikterik prognosif dalam waktu relatif singkat, yaitu 4-16 hari
3. Kesadaran menurun
4. Gelisah, flapping tremor, fetor hepatikum
5. Sering timbul edema cerebral yang menyebabkan timbulnya
gangguan sirkulasi dan respirasi.
3. Pemeriksaa 1. Ikterik
n Fisik 2. Kekakuan ekstremitas, yaitu timbul hiperpronasi dan
ekstensi lengan, ekstensi tungkai.
4. Kriteria 1. Serologis hepatitis viral, cytomegalovirus, Ebstein barr,

Diagnosis adenovirus.
2. Kadar bilirubin total 18,9 – 27,4 mg% dengan rata-rata 23,7
mg%.
3. Alkaliphospatase > 2 kali normal
4. SGOT rerata 305,3 U/L
5. SGPT rerata 351,4 U/L
5. Diagnosis HEPATITIS FULMINANT
6. Diagnosis 1. Hepatits drug induced

Banding 2. Hepatits Alkohol
7. Pemeriksaa 1. Serologi hepatitis viral

n Penunjang 2. Bilirubin total, direct, indirect
3. Alkaliphospatase
4. SGOT/SGPT
8. Terapi 1. Pasang NGT : laktulosa

2. Neomisin/kanamisin 4 x 1 gr
3. Lavement tiap hari
4. Infus yang mengandung asam amino rantai cabang.
5. Bila timbul edema serebral, infus manitol hipertonik 50 – 100
ml dengan jumlah 400 ml tiap hari, maksimum 200 ml/jam.
6. Bila perdarahan : vitamin K 10 mg (iv), fresh frozen plasma,
transfusi darah segar.
7. Hipoglikemia : glukosa 40 % 100 cc bila BSS < 90 mg/dl
8. Bila gagal ginjal : hemodialisis
9. Bila terjadi aritmia jantung : anti aritmia
10. Imbalance elektrolit (hipokalemia) : infus KCL
52

9. Edukasi Menghindari faktor pencetus
10. Prognosis
11. Tingkat
Evidens
12. Tingkat
Rekomendas
i
14. Indikator
Medis
15. Lama
Perawatan
16. Kepustakaan Fagan EA. Fulminant Viral Hepatitis. In Br Med Bull. 1990
Apr;46(2):462-80 available in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2116214

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
53

HEMATEMESIS MELENA
Kode : ICD K.22.8
Hematemesis adalah muntah darah kehitaman yang

merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian
atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran
cerna bagian atas (SCBAJ, terutama dari duodenum dapat
1. Pengertian
pula bermanifestasi dalam bentuk keluarnya darah segar per
(definisi)
anum bila perdarahannya banyak. Melena (feses berwarna
hitam) biasa berasal dari perdarahan SCBA, walaupun
perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga
bermanifestasi dalam bentuk melena.
2. Anamnesa 1,. fumlah, warna, perdarahan
2. Riwayat konsumsi obat NSAID jangka panjang
3. Riwayat merokok, pecandu alkohol
4. Keluhan lain seperti mual, kembung, nyeri abdomen,
dllKlinis: Hematemesis, melena, hematokezia
3. Pemeriksaan Memeriksa status hemodinamik:

Fisik 1. Tekanan darah dan nadi posisi baring
2. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
3. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
4. Kondisi pernapasan
5. Produksi urin
4. Kriteria 1. Penilaian awal
Diagnosis 2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik
4. NGT
5. Laboratorium
6. Stratifikasi resiko
7. Endoskopi
5. Diagnosis HEMATEMESIS MELENA

6. Diagnosis 1. Perdarahan variseal dan nonvariseal
Banding 2. Perdarahan ec gastritis erosif
7. Pemeriksaan 1. Hb, Ht, trombosit, faal hemostasis (PT, aPTT, INR), tes
Penunjang fungsi hati, kimia darah dasar.
2. Hb serial (6-8 jam)
3. Cross match
4. Rasio BUN – Creatinin (> 35) à Sensitifitas 90%,
spesifisitas 27% perdarahan SCBA
8. Terapi
Stabilisasi hemodinamika
1. Jaga patensi jalan napas
2. Suplementasi oksigen
3. Akses intravena 2line dengan jarum besar pemberian cairan
Normal Saline atau Ringer Laktat
4. Evaluasi laboratorium : waktu koagulasi, Hb, Ht, serum
elektrolit, ratio Blood Urea Nitrogen (BUN): serum kreatinin
5. Pertimbangkan transfusi Packed Red Cell (PRC) apabila
kehilangan darah sirkulasi > 30 % atau Ht < 78 % (atau
menurun >6%) sampai target Ht2o-25o/o pada dewasa muda
atau 30% pada dewasa tua
6. Pertimbangkan transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) atau
trombosit apabila INR > 1,5 atau trombositopenr
54
7. Pertimbangkan lntersive Care Unit (lCU) apabila : a. Pasien

dalam keadaan syok b. Pasien dengan perdarahan aktifyang
berlanjut c. Pasien dengan penyakit komorbid serius, yang
membutuhkan transfusi darah multipel, atau dengan akut
abdomen
Nonfarmakologis Balon tamponade untuk menghentikan
perdarahan varises esophagus.
Farmakologisr . Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang
terjadi dan Hb). Pada kasus varises
transfusi sampai dengan Hb 10gr%, pada kasus non varises
transfusi sampai dengan Hb
72gr% Bila perdarahan berat (25-30%),boleh dipertimbangkan
transfusi whole blood.
Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma
(misalnyadekstran/
hemacelJ atau NaCI0,9% atau RL
Untuk penyebab non varises :
1. Penghambat pompa proton dalam bentuk bolus maupun drip
tergantung kondisi pasien jika tidak ada dapat diberikan
Antagonist H2 reseptor.
2. Sitoprotektor: Sukralfat 3-4xL gram atau Teprenon 3 x l tab
atau Rebamipide
3x100 mg 3. Inje}<si vitamin K 3x1 ampul, untuk pasien
dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati
Untuk penyebab varises :
1. Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 mcg/jam intravena
atau okreotide [sandostatin) 0,7 mg/2jam. Pemberian diberikan
sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari
setelah skleroterapi/ligasi varises esofagus.
2. Vasopressin : sediaan vasopressin 50 unit diencerkan dalam
100 ml dekstrosa 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit iv selama 20-
60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam; atau setelah
pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0,1-0,5 U/menit.
Pemberian vasopressin disarankan bersamaan dengan
preparan nitrat misalnya nitrogliserin iv dengan dosis awal 40
mcg/menit lalu titrasi dinaikkan sampai maksimal 400
mcg/menit. Hal ini untuk mencegah insufisiensi aorta
mendadak.
3. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat
ditingkatkan hingga tekanan diastolik turun 20 mmHg atau
denyut nadi turun 20% (setelah keadaan stabil hematemesis
melena (-)
4. Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x I tablet/hari hingga keadaan
umum stabil
5. Metoklorpramid 3 x L0 mg/hari - Bila ada gangguan
hemostasis obati sesuai kelainan - Pada pasien dengan pecah
varises/penyakithati kronik/sirosis hati dapat ditambahkan :
a. Laktulosa4x 1 sendokmakan
b. Antibiotika ciprofloksacin 2x500 mg atau sefalosporin
generasi ketiga. Obat ini diberikan sampai konsistensi dan
frekuensi tinja normal.
HEMOSTASIS ENDOSKOPI .
Untuk perdarahan non varises: Penyuntikan mukosa disekitar
titik perdarahan menggunakan adrenalin L: L0000 sebanyak
0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis L0 ml. Penyuntikan
ini harus dikombinasi dengan terapi endoskopik lainnya seperti
klipping, termo koagulasi atau eleltro koagulasi. .
Untuk perdarahan varises: dilakukan Iigasi atau sklerosing
TATATAKSANA RADIOLOGI
Terapiangiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap
berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan. Pada
varises dapat dipertimbangkan I/PS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt). Pada keadaan sumber perdarahan yang
tidak jelas dapat dilakukan tindakan arteriografi. Prosedur
bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau elektif
Komplikasi : Syok hipovolemik, pneumonia aspirasi, gagal
55
ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum, anemia

karena perdarahan

9. Edukasi Penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyebab

perdarahan
10. Prognosis Pada umumnya penderita dengan perdarahan SCBA yang

disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati
yang buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik
besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang
berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis
penderita seperti faktor umu[ kadar Hb, tekanan darah
selama perawatan, dan lain-lain. Mengingat tingginya angka
kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan
saluran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan
tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah
terjadinya terjadinya pecahnya varises pada pasien.
11. Tingkat
Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
15. Lama
Perawatan
16. Kepustakaan l. Adi P. Pengelolaan Perdarahan saluran Cerna Bogian Atas.
Dalam Alwi l, Setiati S, Setiyohodi B, Simadibroata M,
Sudoyo AW. Buku Ajar llmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V.
Jakarta: lnterna Publishing; 201 0:447 -452.
2. Cirrhosis ond its Complications, Peptic Ulcer Disease ond
Related Disorders. Dalam: Fouci A, Kosper D, Longo D,
Braunwald E, Houser S, Jameson J, Loscalzo J, editors.
Harrison's principles of internal medicine. l8th ed. United
States of America; The McGrow-Hill Companies, 201 1
3. Stephens JR, Hore NC, Worshow U, Hamad N, Fellows
HJ, Pritchord C, Thotcher P, Jockson L, Michell N, Murroy lA,
Hyder Hussaini S, Dolton HR. Management of minor upper
gastrointestinal haemorrhage in the community using the
Glasgow Blatchford Score. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2OO9:21 { 1 2) :1 340-5.
4. Zuccoro G Jr. Management of the adult potient with acute
lower gastrointestinol bleeding. American College of
Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J
Gostroenterol. 1998;9318):120a.
5. Scottish lntercollegiote Guidelines Network (SIGN).
Management of acute upper and lower gastrointestinal
bleeding. A national clinical guideline. SIGN publication; no.
105. Edinburgh (Scotland) : Scottish Intercollegiate
Guldelines Network (SIGN); 2OO8
56

Ka. Departemen Penyakit Dalam Ka. Divisi Gastroentero Hepatologi
NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
57

SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA

Kode : ICD.10.K.74
1. Pengertian Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang

(definisi) ditandai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati,
usaha regerasi dan penambahan jaringan ikat difus,
dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan
lobulus hati.
2. Anamnesa Pada tingkat awal, gejala umumnya samar-samar dan

tidak khas, umumnya penderita merasakan tidak fit seperti
biasanya, penderita merasa lebih cepat letih.
3. Pemeriksaan Pada tingkat lanjut timbul ikterus, asites, edema, spider

Fisik naepi, palmar eritema, ginekomastia, atropi testis , varises
esofagus, koma hepatikum, dll.
1. Gejala klinis
2. Kelainan LFT
4. Kriteria 3. Ultrasonografi
Diagnosis 4. Foto esafagus dan endoskopi untuk melihat varises
esofagus.
SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA

5. Diagnosis
1. Sindroma Budd Chiari
6. Diagnosis
2. Trombosis vena Porta
Banding
1. USG Abdomen
7. Pemeriksaan
2. Endoskopi
Penunjang
8. Terapi 1. Istirahat yang cukup.
2. Diit yang adekuat dan seimbang
3. Medikamentosa diberikan sesuai dengan gejala yang
timbul asites diberikan diuretik, spironolakton 100 mg /
hr PO (selama maximal 60 mg / hari), Furosemid 40 – 80
mg / hari PO/IV (selama maximal 240 mg / hr), monitor
BR urin output, NA.K. Creatinin
9. Edukasi 1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit

pasien
2. Tindakan paliatif untuk mengurangi keluhan pasien
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
58


14. Indikator
Medis
15. Lama
Perawatan
16. Kepustakaan 1. Nurdjanah S. Sirosis hati. Dalam : Sudoyo Aru W,
Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Maecellus
Simadibrata, Setiati Siti, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I . 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
p. 443
2. Kusumobroto HO. Sirosis hati. Dalam : Sulaiman A,
Akbar N, Lesmana LA, Noer S, editor. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Hati. 1st ed. Jakarta: Jayabadi; 2007. p. 335.

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
59

REFLUKS ESOFAGITIS
Kode : ICD. 10. K21.0
1. Pengertian Terjadinya peradangan mukosa esofagus akibat kontak

(definisi) dengan asam lambung, pepsin dan empedu.
2. Anamnesa Rasa panas dan terbakar di belakang dada, muntah, rasa

tercekik saat menelan, hematemesis dan melena, Riwayat
merokok, konsumsi alcohol, konsumsi obat-obatan seperti
antikolinergic, betaadrenergic, teofilin, opiate,dll, factor
hormonal berperan ec, pada kehamilan: progesterone
3. Pemeriksaan - tidak ada pemeriksaan fisik yang spesifik

Fisik - Berat badan lebih
- nyeri tekan epigastrium
4. Kriteria Diagnosis a. Gejala klinis

b. Pemeriksaan endoskopi : mucosal breake di esofagus
c. Pemeriksaan histopatologi :
d. Foto barium esophagus : penebalan dinding, lipatan
mukosa
ulkus atau penyempitan lumen
5. Diagnosis Refluks esophagitis
6. Diagnosis 1. Angina pectoris

Banding 2. Ulcus pepticum
7. Pemeriksaan Pemeriksaan endoskopi

Penunjang
8. Terapi - PPI
- Antasida,
- obat golongan prokinetik,
- sitoprotekti: sukralfat,
9. Edukasi - Kurangi berat badan

- Diit rendah lemak, pantang rokok, kopi, alkohol, coklat dan
lain-lain.
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
15. Lama Perawatan

60

16. Kepustakaan

Ka. Departemen Penyakit Dalam Ka. Divisi GastreEntero Hepatologi
NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
61

AKALASIA
Kode : ICD.10. K22.0
1. Pengertian Suatu keadaan tidak didapatkan peristaltik dari korpus

(definisi) esofagus dan kegagalan sfinkter esofagus bagian
bawah untuk relaksasi secara sempurna. Akibatnya
terjadi statis makanan dan terjadi pelebaran esofagus.
2. Anamnesa Kesulitan menelan makanan terjadi perlahan, makin lama
makin berat, regurgitasi pada malam hari dan posis
berbaring, nyeri dada, nyeri epidastrium, penurunan berat
badan
3. Pemeriksaan Tidak spesifik
Fisik
4. Kriteria Diagnosis Esofagogram
- Endoskopi
- Manometri esofagus
5. Diagnosis Akalasia
6. Diagnosis Tumor esophagus
Banding
7. Pemeriksaan - Esofagogram
Penunjang - Endoskopi
- Manometri esofagus
8. Terapi Medikamentosa :
- Nifedipin 10 – 20 mg per oral
- Nitrogliserin 0,3 – 0,6 mg SL
- ISDN 2,5 – 5 mg SL atau 10 – 20 mg per oral
- Dilatasi mekanik
- Operasi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
15. Lama Perawatan
16. Kepustakaan

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001
62

GASTRITIS EROSIF
Kode : ICD. 10. K28
1. Pengertian Peradangan dan erosi akut dari mukosa lambung

(definisi)
2. Anamnesa Riwayat konsumsi obat golongan OAINS, alcohol, zat kimia
korosif, keracunan makanan (toksin botulinum)
3. Pemeriksaan Tidak ada yang spesifik, nyeri tekan epigastrium
Fisik
4. Kriteria Diagnosis Endoskopi dan foto barium lambung
Gastritits erosif.
5. Diagnosis
6. Diagnosis Tukak peptic
Banding Tumor saluran cerna bagian atas
7. Pemeriksaan
Penunjang
8. Terapi Obat-obatan : antasida, trankuilizer, spasmolitik, H2RA,
obat golongan
sitoprotektif, PPI.
9. Edukasi .
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
1. Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM
13. Penelaah Kritis 3. Dr. Suyata, SpPD, K-GEH, FINASIM
14. Indikator Medis
15. Lama Perawatan
16. Kepustakaan

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001

63
TUKAK PEPTIK
Kode : ICD. 10. K27
1. Pengertian Terjadi kerusakan lokal dari dinding lambung, dapat

(definisi) terbatas pada mukosa atau lebih dalam sampai lapisan otot
akibat pengaruh asam lambung, pepsin atau cairan empedu
dengan batas yang jelas dan bersifat jinak.
2. Anamnesa Rasa nyeri epigastrium, rasa terbakar, nyeri spontan tengah
malam, mual, muntah, berat badan menurun, hematemesis
melena.
3. Pemeriksaan Tidak ada yang spesifik, nyeri tekan epigastrium
Fisik
4. Kriteria Diagnosis - Foto barium lambung dan duodenum
- Endoskopi : gambaran ulkus
5. Diagnosis Tukak peptic
6. Diagnosis - Dyspepsia fungsionai
Banding - Penyakit pankreobilier
- Crohn diease pada gastroduodenal
- Tumor saluran cerna bagian atas
7. Pemeriksaan
Penunjang
8. Terapi Obat-obatan : PPI antasida, trankuilizer, spasmolitik,
H2RA, obat golongan, sitoprotektif,
9. Edukasi .
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
15. Lama Perawatan
16. Kepustakaan

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001

KOLESISTITIS
Kode : ICD.10. K.81.9
1. Pengertian Kolesistitis adalah peradangan dari saluran empedu dan
64
(definisi) kantong empedu, ada 2 tipe, yaitu : akut dan kronik

2. Anamnesa Gejala klasik adalah nyeri hilang timbul abdomen kanan
atas terutama setelah makan makanan yang
mengandung lemak.
3. Pemeriksaan Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri perabaan
Fisik didaerah kantong empedu, dapat disertai dengan
peritonitis lokal. Ikterus terjadi bila ada hambatan dari aliran
empedu.
4. Kriteria Diagnosis 1. Gejala dan tanda klinis
2. Pemeriksaan USG
3. - Plain foto abdomen dan kolesistografi oral
4. - CT-Scan
5. - ERCP/ MRCP
5. Diagnosis Kolesistitis
6. Diagnosis - Angina pectoris
Banding - Appendisitis akut
- Ulkus peptikum perforasi
- Pankreatitis akut
7. Pemeriksaan  USG abdomen
Penunjang  Foto plos abdomen
 Kolesistografi oral
 CT scan abdomen
 ERCP
8. Terapi - Obat : - Penghilang rasa nyeri, antispasmodik, petidin
- Antibiotika
- Bedah : kolesistektomi.
9. Edukasi . Pemberian makanan parenteral, diit ringan tanpa lemak.
10. Prognosis Umumnya dubia ad bonam, tergantung komplikasi dan
beratnya penyakit
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
15. Lama Perawatan
1. Soewondo,P. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Edisi ke 4. Jakarta:FK UI. 2006: Hal. 1900-2
16. Kepustakaan 2. Panduan Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta : Departemen Ilmu Penaykit Dalam
FK.UI/RSMH.2004: Hal 240
NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001

PANKREATITIS
Kode : ICD 10. K.85
1. Pengertian Pankreatitis adalah reaksi peradangan pankreas dimana

(definisi) enzym pankreas melalui autodigesti pada kelenjar itu
65
sendiri.
2. Anamnesa Nyeri perut atas biasanya di epigastrium, dapat juga di

sebelah kanan atau kiri, tergantung sisi pankreas yang
terkena. Nyeri bersifat mendadak yang intersitasnya
meningkat dan akhirnya menetap. Nyeri dapat menyebar ke
punggung, dada, pinggang belakang dan abdomen bawah.
- Deman
- Mual dan muntah
- Anoreksia
3. Pemeriksaan - Deman
Fisik Takikardi Kebanyakan pasien disertai ikterus
- Distensi abdomen
- Dising usus menghilang
- Asites (terjadi karena ruptore pankreas)
- Dispneu (terjadi karena iritasi diafragma, efusi
pleura,
- Hemodinamik tidak stabil (syok)
- Tanda cullen dapat positif (warna kebiruan disekitar
umbilitus akibat hemeperitoneum)
- Tanda grey – turnue dapat positif ( warna merah ke
coklatan di daerahk flank karena infiltrasi darah
retroperitoneal diantara jaringan).
- Dapat dijumpai nodul aritematosa pada kulit karena
nekrosis lemak subrutan. Biasanya ukurannya tidak
lebih dari 1 cm dan terletak di kulit bagian ekstensor.
- Dapat di jumpai poliartritis.
4. Kriteria Diagnosis 1. Gejala dan tanda klinis nyeri perut

2. Amilase dan lipase serum sangat meningkat lebih dari 3
x nilai normal
3. USG abdomen : kesan : pankreatitis akut
5. Diagnosis Pankreatitis akut
6. Diagnosis Kolelistrasis
Banding - Ulkus yang mengalami perfurasi
- Apendisitis akut
- - Is mesenterika
- Obstruksi usus
- Trauma
- Pankreatitis akibat obat, konsumsi alkohol akut
- Kelainan paru, jantung, ginjal.
- Hipetriglisendemia
- Hiperkalsemia
- Porfiria akut

7. Pemeriksaan
Penunjang
8. Terapi Pankreatitis ringan
- Rehidrasi agresif
66
- Penghilang rasa nyeri

- Asupan makanan oral jika nyeri membaik
- Pantau hasil laboratorium dan pemerikssan
pencitraan
b. Pankreatitis berat
- Dianjurkan perawatan intensif (ICU)
- Terapi cairan agresif
- Terapi nutrisi ( Nutrisi anreral lebih baik)
- Penghilang rasa nyeri ( morfin bila perlu)
- Lakukan ERCP segera
- Indentifikasi proses nekrosis
- Antibiotik bila terdapat infeksi
Catatan :
1. Larutan IV NACL 0,9% atau RL diberikan dengan
memperhatikan hemodinamik pasien. Setelah
balans cairan seimbang, cairan kristaloid diberikan
35 ml / kg / hari)
2. Bila kadar glukosa darah > 250 g / dl berikan
insulin
3. Transfusi darah diperlukan bila kadar HT < 25 %
4. Saturasi O2 arteri > 95 %
5. Antibiotik diberikan bila ada tanda – tanda infeksi
6. Indikasi ERCP segera ( dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk)
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat
Rekomendasi
1. Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM
13. Penelaah Kritis 3. Dr. Suyata, SpPD, K-GEH, FINASIM
14. Indikator Medis
15. Lama Perawatan
16. Kepustakaan

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001

HEPATITIS VIRUS AKUT

Kode : ICD.10. K.72
1. Pengertian Hepatitis virus akut adalah peradangan hati yang

(definisi) disebabkan oleh virus hepatotropik.
2. Anamnesa - Fase prodromal : panas, lesu, malaise, nyeri

epigastrium, muntah. Gejala ini timbul beberapa
67
hari.
- Fase ikterus : timbul ikterus bervariasi dari ringan
sampai berat, terlihat pada mata, mukosa dan
kulit. Pada beberapa pasien terjadi gambaran
kolestasis disertai gatal pada kulit dan ikterus
berlangsung lebih lama dapat mencapai sampai 4
bulan. Setelah timbul ikterus gejala prodromal
menghilang, demam tidak ada lagi dan nafsu makan
timbul kembali.
- Fase penyembuhan : ikterus berangsur-angsur
menghilang. Lama ikterus lebih kurang 1-6 minggu,
pasien sembuh baik secara klinis maupun
laboratorium. Kurang dari 0,5 % penderita dapat
menjadi fulminant dan fatal.
3. Pemeriksaan - Deman
Fisik - Ikterik
- Nyeri tekan epigastrium
- hepatomegali
4. Kriteria Diagnosis Ditegakkan dengan pemeriksaan serologis dari masing-

masing jenis virus, dan ditemukan kelainan LFT, dimana
kelainan SGOT dan SGPT lebih menonjol.
5. Diagnosis Hepatitis virus akut
6. Diagnosis o Hepatitis A
Banding o Hepatitis B
o Hepatitis C
o Hepatitis D
7. Pemeriksaan Lab : SGOT/ SGPT

Penunjang Serologi virus
USG abdomen
8. Terapi Simptomatik
9. Edukasi Tirah baring sampai kadar bilirubin darah kurang dari 2 mg

%.
b. Diet : selama ada mual, diet lunak, miskin lemak,
miskin protein, tinggi hidrat arang. Kalori 1500-2000 sehari.
Setelah mual hilang tinggi kalori dan tinggi protein
Pantang olahraga 3-6 bulan, pantang alkohol ½ -1 tahun.
10. Prognosis

11. Tingkat Evidens

12. Tingkat
Rekomendasi
14. Indikator Medis
68
15. Lama Perawatan
16. Kepustakaan

NIP. 195206061979051001 NIP. 195206061979051001

Hematemesis Melena

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hematemesis Melena

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

43

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

ENSEFALOPATI HEPATIKUM (EH)

1. Pengertian Sindrom neuropsikiatrik kompleks yang reversibel dan

2. Anamnesa Gambaran klinis sesuai derajat ensefalopati hepatikum

3. Pemeriksaan Sesuai derajat Ensefalopati hepatikum

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

7. Pemeriksaan 1. CT scan kepala

Mengetahui/Menyetujui Palembang April 2014.

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

1. Pengertian Terbentuknya rongga patologis berisi jaringan nekrotik

4. Kriteria Diagnosis 1. Klinis

Tindakan : Aspirasi cairan pus, terutama bila abses akan

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

9. Edukasi Penjelasan tentang penyakit abses hepar disebabkan

15. Lama Perawatan

16. Kepustakaan 1. Wenas TW, Waleleng BJ. Abses hepar. Dalam :

Mengetahui/Menyetujui Palembang April 2014.

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

1. Pengertian Radang hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B.

2. Anamnesa Gambaran klinis hepatitis B kronik sangat bervariasi. Pada

3. Pemeriksaa Pada sebagian kasus dapat ditemukan hepatomegali,

1. HBsAg seropositif > 6 bulan

8. Terapi 1. Pegylated interferon

9. Edukasi 1. Imunisasi terutama pada kelompok individu yang

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

Mengetahui/Menyetujui Palembang April 2014.

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

1. Pengertian Penyakit radang hati yang disebabkan oleh virus hepatits C.

4. Kriteria 1. Uji serologi: berdasarkan deteksi antibodi (antibodi anti-

5. Diagnosis HEPATITIS C KRONIK

6. Diagnosis 1. Hepatitis Autoimmune

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

7. Pemeriksaan 1. Uji serologi

8. Terapi Kombinasi interferon pegilasi alfa (PEG interferon alfa)

9. Edukasi 1. Tidak ada vaksin yang dapat melawan infeksi VHC.

Mengetahui/Menyetujui Palembang April 2014.

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

2. Anamnesa 1. Badan panas, lemah, mual yang disusul dengan timbulnya

4. Kriteria 1. Serologis hepatitis viral, cytomegalovirus, Ebstein barr,

5. Diagnosis HEPATITIS FULMINANT

6. Diagnosis 1. Hepatits drug induced

7. Pemeriksaa 1. Serologi hepatitis viral

8. Terapi 1. Pasang NGT : laktulosa

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

9. Edukasi Menghindari faktor pencetus

Mengetahui/Menyetujui Palembang April 2014.

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

Hematemesis adalah muntah darah kehitaman yang

3. Pemeriksaan Memeriksa status hemodinamik:

5. Diagnosis HEMATEMESIS MELENA

7. Pertimbangkan lntersive Care Unit (lCU) apabila : a. Pasien

ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum, anemia

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

9. Edukasi Penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyebab

10. Prognosis Pada umumnya penderita dengan perdarahan SCBA yang

Mengetahui/Menyetujui Palembang April 2014.

PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA

1. Pengertian Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang

2. Anamnesa Pada tingkat awal, gejala umumnya samar-samar dan

3. Pemeriksaan Pada tingkat lanjut timbul ikterus, asites, edema, spider

SIROSIS HEPATIS DEKOMPENSATA

9. Edukasi 1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit