PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA:

El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.

FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N° EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) /
MALO (M)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO y MA

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL MC-SSMA-E-51-R-
Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS REV: 0 FECHA: 30/12/2006

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente