You are on page 1of 247

2da EDICIÓN

Embarazo Parto y
Puerperio
Hospital Prof. Dr. Luis Tisneé Brousse

Prof. Dr. José Lattus Olmos - Dr. Felipe Mosella Vial

Capítulo especial Anestesia Obstétrica:


Dr. Ricardo Mizraji Águila

Departamento de Obstetricia y Ginecología


Universidad de Chile
Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisné Brousse"
Campus Oriente - Peñalolén
2016

Texto preparado para alumnos e internos de la Sede Oriente de la Facultad


de Medicina de la Universidad de Chile
ISBN 21 de Enero 2016.

Registro Propiedad Intelectual N° 261.317 – 07/01/2016.-

182
Dibam. Departamento de Derechos Intelectuales

En estos apuntes de Ginecología y Obstetricia, los estudiantes


encontrarán materiales de clases y seminarios que se han reunido
para ponerlos a su disposición, como información general y
elemental, lo que les permitirá llegar al Internado de Medicina con
una actitud dinámica y así aprovechar al máximo su tiempo
disponible para practicar la gíneco obstetricia básica.
Se trata de extractos y puestas al día que podrán incitar el interés de
los alumnos e Internos de Medicina en las materias referidas al
Embarazo, Parto y Puerperio en Obstetricia. Son los conocimientos
previos para complementar la conversación y práctica con los
profesores y sus pares en las salas de Pre Partos, Partos y Pabellón
obstétrico. Ellos están debidamente conformes con los postulados de
la pedagogía moderna, aceptados e incorporados a los programas de
la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Los materiales que
aquí se presentan deben ser debidamente complementados con
lecturas personales, en textos y libros, así como artículos y trabajos
científicos referidos a los diversos temas tratados. De ahí que resulta
muy importante tener en cuenta la bibliografía especializada y
utilizada en estos apuntes.
Es importante expresar críticas constructivas a este material de
estudio respecto de la claridad en la redacción, grado de
comprensión y utilidad para los lectores y estudiantes, tales
observaciones serán un valioso aporte a los agregados que podrán
realizarse a esta versión del libro, ello mejorará notablemente la
docencia en este aspecto de las especialidades de Medicina.

Los autores.

182
INDICE

Semiología Ginecológica 04

Alteraciones del Ciclo Menstrual 17

Semiología Obstétrica 28

Pelvis Obstétrica 38

Diagnóstico de Embarazo 43

Fisiología y Mecanismos del Parto 47

Gobierno del Parto 58

Presentación de Vértice y asistencia de parto 64

Alumbramiento Normal y Patológico 69

Puerperio normal y patológico 79

Presentación Podálica 87

Anestesia en Obstetricia 111

Fórceps 129

El Parto Complejo (Instrumentado) en el Área Oriente 130

Cesárea 146

Cesárea, Técnica Quirúrgica Basada en la Evidencia 165

Cuidados fetales antenatales e intraparto 177

Mitos y verdades en el embarazo. 200

Infusiones, tisanas o té de hierbas permitidas y nocivas durante el embarazo y la

lactancia. 206

182
Cuidados intraparto 220

Semiología Ginecológica

La ginecología se podría definir como aquella rama de la medicina que


se relaciona con las enfermedades del aparato genital de la mujer desde la
vida intrauterina hasta la senectud. También se le circunscribe como aquella
parte del saber medico que se conoce como ciencias médicas de las
enfermedades propias de la mujer y reproducción humana. Con suma
frecuencia la profunda relación médico paciente que esta especialidad
permite, llevan al ginecólogo a convertirse en el médico de “cabecera”
involucrándolo en todas las esferas de la salud de la mujer.
Como en todas las ramas de la medicina el método semiológico clásico
anamnesis, examen físico y exámenes complementarios forman el eje
fundamental del quehacer profesional. En ginecología al igual que en las
otras especialidades medicas una adecuada relación medico paciente es
esencial para lograr una anamnesis útil y un examen físico adecuado; pero
sin dudas, dados los tópicos de confidencialidad y privacidad involucrados
en el ámbito ginecológico, este aspecto es aun más relevante y crucial.
Una correcta interpretación y valoración de los hallazgos en anamnesis y
del examen físico constituyen el primer y más importante paso del
diagnóstico ginecológico.

ANAMNESIS

En todas las actividades médicas, la historia clínica y, en general el


examen de las pacientes, requieren de un entorno de quietud, respeto y
privacidad. En la práctica ginecológica estas situaciones alcanzan su
máximo valor. En efecto dado las características tan intimas, que significan
la presencia de alteraciones o enfermedades relacionadas con el aparato
genital y las mamas, su actividad reproductiva o psico-sexual, e incluso la
posible participación de su pareja en diversas patologías que pueda
presentar, ameritan de un ambiente apropiado tanto en la privacidad como
en las comodidades mínimas requeridas.
Existen condiciones que hacen recomendable la presencia de otras
personas al momento de la anamnesis y especialmente del examen físico,
como por ejemplo el caso de menores de edad o pacientes con patologías
psiquiátricas de manera que la presencia de la madre u otro familiar
calificado, son precauciones que pueden evitar reclamos infundados e
incluso problemas de índole médico legal.
La forma de conducir la anamnesis es crucial, requiere de una actitud
activa que transmita la impresión de estar escuchando con atención lo que
se le está diciendo “oír con interés” además usando un lenguaje simple y
adecuado para la paciente en particular adaptándonos a su idiosincrasia y
bagaje sociocultural; sin interrupciones innecesarias y mirando a los ojos de
nuestra interlocutora, demostrando interés en lo tratado. Así mismo es

182
relevante “saber conducir” el interrogatorio con el fin de evitar divagaciones
innecesarias que alejan el foco del problema.
Es sin dudas, que en la correcta combinación de estos factores, actitud
adecuada, “oír con interés” y “saber conducir” se establece buena parte de
la relación médico paciente y es sin dudas ésta, el principio fundamental de
la práctica médica. No necesariamente aquel medico que posea más
conocimientos va a ser el más solicitado por sus pacientes, sino aquel que
ha sabido escuchar, captar la confianza y credibilidad de ellos y que es
capaz de expresarse en forma natural y entendible, el que se encontrará en
mejor posición para lograr diagnósticos más precisos y logrará de esa
manera orientar tratamientos más eficaces y seguros.
Es un considerando útil el seguir un esquema metódico en la confección
de la historia clínica para evitar omisiones, asimismo es una excelente forma
de introducir el interrogatorio preguntando el motivo de consulta.

Identificación de la paciente:
Es importante en toda historia clínica contar con los nombres y apellidos
completos, fecha de nacimiento, estado civil, profesión u ocupación, número
de RUT y previsión de la paciente. Asimismo es importante contar con datos
(domicilio, número de teléfono) que permitan ubicar a la paciente en casos
de resultados anormales de algunos exámenes o para conocer
evaluaciones posteriores de tratamientos empleados.

Motivo de consulta:
Una vez identificada la paciente es sin dudas, una buena forma de
introducir la historia clínica preguntando por el motivo de consulta, ya que
sin dudas esta, constituye la razón final de su presencia con nosotros y le
entrega una forma de sentirse gratificada al enfocarnos en lo que más tiene
problema. Este en general se puede englobar dentro de una serie de
síntomas y situaciones de relativa frecuencia que facilitan una adecuada
interpretación de los hechos.
Los síntomas más frecuentes en la consulta ginecológica son: el dolor
pelviano, la hemorragia genital o alteración menstrual y el flujo vaginal.
No por ser menos frecuentes, son menos relevantes como motivos de
consulta la sensación de peso vaginal, la incontinencia de orina, la
infertilidad, los síntomas relacionados con el cese de la función ovárica y la
patología mamaria. Así mismo cada día son más frecuentes las consultas
relacionadas con planificación familiar como también aquellas pacientes que
acuden a un control ginecológico sin presentar patología alguna; por último
una razón muchas veces no expresada en forma abierta son los problemas
relacionados a la esfera sexual.

Antecedentes gíneco-obstétricos:
Constituyen parte fundamental de la anamnesis ginecológica, dentro de
estos incluimos aspectos de la historia menstrual, la historia sexual,
anticoncepción y enfermedades ginecológicas previas.
Historia menstrual: se inicia con la edad de la menarquia o primera
menstruación, preguntando además si fue espontánea o inducida. Se

182
analizan las características de las menstruaciones, duración, regularidad,
intervalo ente ellas, presencia de dolor, cuantía, presencia de coágulos. La
duración de la menstruación se anota en números romanos y la del ciclo en
números árabes, por ejemplo cuando el ciclo dura 28 días y la menstruación
5 se representa V/28. Un análisis especial requiere el dolor menstrual el que
se conoce como dismenorrea, la cual debemos clasificar en secundaria y
primaria, esta última, no se refiere a que ocurra desde la menarquia sino
que aquella que no tiene una explicación anatómica evidente, a diferencia
de la secundaria en la cual si existe, por ejemplo miomatosis uterina,
malformación anatómica, enfermedad infamatoria pelviana etc. La
dismenorrea primaria se establece generalmente en los primeros ciclos
ovulatorios y se explicaría por una descarga de prostaglandinas
intramiometriales que generan una contractilidad uterina exagerada,
sumado a un aumento del tono en el istmo y el canal cervical;
semiológicamente la dismenorrea se manifiesta por un dolor cólico en
hipogastrio con irradiación sacra, en ocasiones acompañado de náuseas o
vómitos. La severidad del cuadro se cuantifica en leve en aquellos casos
que no generan alteraciones de la vida diaria y no requiere el uso de
analgésicos (antiinflamatorios no esteroidales, AINE), moderada en aquella
que con el uso de AINE se puede hacer una vida normal, o severa en los
casos que genera imposibilidad de llevar a cabo las actividades cotidianas
aún con el uso de medicación.

Otro aspecto relevante de la historia ginecológica es la presencia o no


del Síndrome Premenstrual, entendiendo por este al conjunto de síntomas y
signos de índole física (dismenorrea, jaqueca, náuseas, vómitos, diarrea
etc.) o psíquico (irritabilidad, depresión, labilidad emocional etc.) que se
producen en los días previos a la menstruación.

Dato relevante de la historia menstrual es la fecha de la última


menstruación (FUR), en toda mujer en edad fértil, no tan sólo en aquellas
que consulten por patología ginecológica, dado su relevancia en decisiones
diagnósticas, exámenes de laboratorio a solicitar o medidas terapéuticas a
llevar a cabo.

Historia sexual: considera recopilar datos sobre la vida sexual de la


mujer: frecuencia coital, libido, orgasmo, edad de inicio de su vida sexual,
existencia de más de un compañero sexual. No es infrecuente que esta sea
la razón de fondo de la consulta pero por pudor, ella no lo plantee
abiertamente, es labor del ginecólogo descubrir el verdadero problema de la
paciente y con tino y discreción orientarla en forma apropiada.

Uso de anticonceptivos: se debe evaluar el uso actual y previo,


incluyendo el tipo de anticoncepción empleada, el tiempo de uso, efectividad
lograda, efectos colaterales y la necesidad o deseo de mantener su uso.

Enfermedades ginecológicas: Comprende una acabada recopilación


de antecedentes tanto desde el punto de vista endocrinológico

182
(anovulación, metrorragia disfuncional), tumorales (benignos tales como
miomas o tumores ováricos, como malignos cáncer cérvico-uterino, mamas
u otros), tratamientos quirúrgicos (conización, histerectomía, plastias
vaginales u otros) como asimismo uso de fármacos, tratamientos de
radioterapia, antecedentes de infertilidad, infecciones etc.

Antecedentes obstétricos:
Muchas enfermedades ginecológicas poseen sus orígenes en problemas
obstétricos, de manera que se debe indagar en forma acuciosa en los datos
referidos a embarazos, partos y abortos. Son relevantes datos sobre el tipo
de parto (vaginal, cesárea, partos instrumentales), peso de los recién
nacidos y antecedentes del puerperio y lactancia. Atención especial merece
los abortos espontáneos o inducidos y sus eventuales complicaciones. Para
sintetizar los antecedentes obstétricos se utiliza la Fórmula Obstétrica (FO)
un número de 5 dígitos que representan los partos de término, los partos
prematuros, los abortos espontáneos, los abortos provocados y los niños
vivos.

Antecedentes mórbidos - Hábitos - Antecedentes familiares


No difieren de los considerados normales de la semiología clásica.

PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA EN GINECOLOGÍA

Analizaremos en forma breve y esquemática algunos de los principales


motivos de consulta en ginecología y aprovecharemos de definir algunos
términos de uso frecuente en la especialidad
 Alteración de los flujos rojos.
 Alteración de los flujos blancos.
 Dolor pelviano.
 Dispareunia, coito doloroso (dolor con la relación sexual).
 Sensación de peso vaginal.
 Incontinencia de orina.
 Infertilidad.
 Síntomas climatéricos.
 Planificación familiar.
 Patología mamaria.
 Síntomas de la esfera sexual.
 Control ginecológico.

Alteraciones de los flujos rojos: una menstruación normal se estima que


debe presentarse cada 28 días, con una variación que va desde los 21 a 35
días y con una duración de entre 2 a 7 días. Más difícil es referirse a la
cantidad, la que en términos generales no debe exceder a los 35 a 40 ml de
sangre en cada menstruación, esta situación es extraordinariamente difícil
de definir, ni aun en base al número de toallas o tampones empleados por
las pacientes dado las variaciones de hábitos de uso de estos elementos.

182
Definimos:
Hipermenorrea: aumento de la cantidad del flujo menstrual.
Hipomenorrea: disminución de la cantidad del flujo menstrual.
Meno metrorragia: aumento de la duración del periodo menstrual.
Amenorrea: ausencia de flujo menstrual por más de 90 días.
Oligomenorrea: Cuando los ciclos menstruales duran más de 35
días.
Poli menorrea: Cuando los ciclos menstruales duran menos de 21
días.
Sinusorragia: Sangrado genital de origen cervical generalmente
provocados por el coito u otro trauma sobre el cérvix.

No todo sangrado genital se origina en el útero, luego la correcta


aproximación a su entendimiento amerita la anamnesis y el examen físico
completo

Alteraciones de los flujos blancos: no todo flujo vaginal es anormal en la


mujer, por el contrario es necesario y útil para ella, este flujo se caracteriza
por ser en general incoloro, inerte (no acompañado de prurito, ardor ni mal
olor) en general corresponde a moco cervical en los períodos periovulatorios
o a secreciones de glándulas cervicales, vaginales o vulvares. Es en
oportunidades, especialmente cuando es muy abundante, confundible con
infecciones del tracto genital inferior algunas de las cuales poseen
características semiológicas bien definidas.

Tricomoniasis: Se caracteriza por un flujo amarillo grisáceo burbujeante


en ocasiones acompañado de prurito y clínicamente se manifiesta por un
eritema de las paredes vaginales y el exo cérvix el que en ocasiones
adquiere un aspecto de “fresa”.

Micosis vulvo-vaginales producidas generalmente por la Cándida


Albicans se caracteriza por un intenso eritema vulvar acompañado de prurito
vulvo-vaginal y un flujo blanquecino grumoso adherente a las paredes
vaginales

Vaginosis bacteriana, infección caracterizada por flujo gris, poco denso


que reviste las paredes vaginales con olor a “pescado”, que se exacerba
con el coito, habitualmente su agente etiológico es la Gardnerella vaginalis.
Caracterizada por un desequilibrio en la flora saprófita normal de la vagina
con una disminución de Lactobacillus spp. y un sobre crecimiento
poblacional de Gardnerella vaginalis y otras bacterias aerobias y
anaerobias.

EXAMEN FÍSICO

El examen físico en ginecología debe formar parte de la una exploración


completa y sistemática que incluya una apreciación global de la
paciente, la constatación de las variables clásicas de la medicina (talla,

182
peso, pulso, temperatura y presión arterial) y un acucioso examen
físico segmentario destacando el examen de mamas, tiroides, sistema
cardiovascular, sistema linfático, abdomen, etc.

Examen ginecológico: Una adecuada exploración ginecológica sumada a


una buena anamnesis permite en la mayoría de los casos un diagnóstico
certero. Para lograr estos fines es fundamental contar con la colaboración
de la paciente de manera que ella se sienta relajada y confiada con su
médico, y de esa manera coopere, evitando situaciones de resistencia
muscular que oculten los hallazgos del examen.
Una técnica correcta y sistemática de realización del examen
ginecológico, que permita una información completa, sin causar dolor a la
paciente constituyen los elementos fundamentales de la exploración, la que
debiese ser parte de la capacitación de todo profesional médico y no sólo
del ginecólogo.
Necesidades básicas para el examen ginecológico son contar con un
lugar físico que reúna las condiciones de privacidad, temperatura ambiental
y luminosidad que generen un ambiente propicio para que la paciente se
sienta confortable y relajada, lo que contribuye a disminuir la tensión de la
mujer y facilita su relajación. Asimismo es muy recomendable que la
paciente se encuentre con la vejiga y el recto vacíos al momento del
examen, a excepción de cuando se esté investigando un cuadro de
incontinencia urinaria. Para un examen de rutina es recomendable que la
mujer no esté menstruando.
Elementos necesarios para el examen ginecológico: se debe contar con
una camilla ginecológica, taburete, escalinata, mesa para el instrumental e
iluminación adecuada; además se debe disponer de material estéril que
incluya espéculos de diferentes tamaños, pinzas de Possi, de Bozemann y
de curación, asimismo como material para la toma de Papanicolaou,
histerómetro, guantes y alguna solución lubricante (jaleas o vaselina).
La posición de la paciente para el examen debe ser en decúbito dorsal,
con las piernas flectadas sobre los muslos y éstos en abducción y flexión
formando un ángulo recto con las caderas, de tal manera de exponer los
genitales externos. Las extremidades inferiores descansan sobre las
pierneras de la camilla.

Examen físico propiamente tal: comprende como en todos los casos la


inspección, palpación, auscultación y percusión.
Inspección de los genitales externos: para su adecuada realización se
requiere que la paciente este en la posición ya descrita y el examinador
estando enfrente de ella con una iluminación adecuada observe y describa
la piel de la vulva y la distribución del sistema piloso y verificando la
presencia o ausencia de cambios de coloración, presencia de secreciones
anormales o varices. Luego con los dedos índice y pulgar de la mano
izquierda se entreabren los labios mayores con el fin de observar
adecuadamente los labios menores, el clítoris, el meato urinario, el
vestíbulo, el himen, se pesquisa la presencia de secreciones anormales y
luego invitando a pujar o toser a la paciente se busca la presencia de

182
prolapso genital o incontinencia urinaria. Especial importancia comprende la
inspección del segmento inferior interno de los labios mayores para el
diagnóstico de anormalidades de la glándula de Bartholino especialmente
quistes o abscesos de la misma.

Fig.1 Espéculos. Fig. 2 Espátulas de Ayre.

Examen con espéculo. El examen continua con la visualización de la


vagina y el cuello del útero para ello empleamos un espéculo que
dependiendo del calibre vaginal será virginal, pequeño, mediano o grande.
Para la introducción del espéculo, este se toma con la mano derecha
entreabriendo la vagina con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda,
es conveniente instar a la paciente a realizar un pujo suave para una mejor
precisión del introito, el espéculo se introduce bien cerrado y en dirección
oblicua, evitando el clítoris y zona adyacente y así no producir dolor (para
ello es fundamental elegir el tamaño adecuado) dirigiéndolo
aproximadamente 8 cm hacia la pared vaginal posterior en ese momento se
procede a abrir las valvas de manera que el cérvix quede entre ellas y
permita así una visualización completa, finalizada esta maniobra se
inspecciona las paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia de flujo.
Inmediatamente y antes de limpiar se toma la muestra para el examen de
Papanicolaou girando la espátula de Ayre (Figura 2) en 360 grados sobre el
cérvix y obteniendo la muestra del endocervix ya sea con la misma espátula,
una tórula o un cepillo (citobrush); se extienden las muestras sobre un
portaobjeto procediendo a su fijación y correcta rotulación e identificación.
Retirado el flujo o la sangre se completa la visualización de las paredes
vaginales y del cérvix para determinar la presencia especialmente de
inflamaciones o de tumores.
El estudio de las características del moco cervical (Figura 3) nos entrega
1
información sobre el status hormonal de la mujer, para ello tomamos cierta
cantidad de moco desde el canal cervical y constatamos su filancia, color,

182
transparencia y cristalización, en el período preovulatorio es abundante,
elástico, transparente (cuadro 4) y cristaliza en forma de hojas de helecho.

Fig. 3 (cuadros 1-2-3-4) Moco cervical.

En el período progestativo es escaso, denso, opaco, pegajoso y no


cristaliza (cuadros 1, 2, 3). Por último es importante cerrar adecuadamente
las valvas del espéculo previo a su retiro para no causar dolor.

Tacto vaginal: es el paso más importante del examen físico, se practica


con la mano izquierda, o derecha dependiendo de las características del
examinador en la cual se ha colocado un guante. La posición correcta es
con el explorador entre los muslos de la paciente, colocando el pie izquierdo
en el primer escalón de la escalinata de la camilla o escabel ginecológico
para apoyar su codo en caso necesario. La disposición de los dedos de la
mano que examina es la siguiente: meñique y anular flectados sobre la
mano y el pulgar, índice y medio extendidos. El examen puede llevarse a
cabo en forma unidigital si fuese necesario, especialmente en niñas,
postmenopáusicas o post radioterapia o con dos dedos; conviene Figura 3
habitualmente usar algún lubricante, para facilitar la exploración y minimizar
la posibilidad de provocar dolor.
Para iniciar el tacto se separan los labios mayores y menores con el
dedo índice y pulgar de la mano derecha, o con los dedos pulgar y anular de
la misma mano que examina y se introducen lentamente el o los dedos de
la mano izquierda deprimiendo a la vez el periné para facilitar la maniobra;
en esos momentos se comienza la exploración examinando el extremo
distal de la uretra y de la glándulas peri uretrales a la búsqueda secreciones
purulentas mediante una expresión suave de las mismas. A continuación se
palpan en el espesor del tercio posterior de los labios mayores las glándulas

182
de Bartolino a la búsqueda de quistes o abscesos (en forma normal estas en
general no son palpables).
Una vez realizado lo anterior se procede a la palpación de las paredes
vaginales, para ello puede ser útil que el examinador apoye su codo
izquierdo sobre la rodilla homónima para facilitar la exploración, ya que
facilita la compresión perineal. Se explora la totalidad del conducto vaginal
y de los fondos de sacos a la búsqueda de cicatrices, aumentos de
volumen, puntos de dolor o abombamiento de los fondos de sacos. Es en
estos momentos que se procede a palpar el cuello del útero, tomando en
consideración su consistencia, regularidad, posición, movilidad,
características del orificio cervical externo (OCE) etc. Se describe a la
palpación del cérvix como similar a la de palpar la punta de la nariz.

Figura 4 Ya realizado lo anterior es el momento del examen bimanual (figura 4),


en el cuál la mano diestra del examinador efectúa la exploración por vía
abdominal mientras que la izquierda se ubica en el canal vaginal, el primer
órgano a examinar es el útero para ello se introducen los dedos en el fondo
de saco posterior y se levanta hacia la pared abdominal de manera que el
cuerpo uterino quede entre ambas manos. Para lograr este propósito es
fundamental que la paciente se encuentre con una adecuada relajación de
la musculatura abdominal, lo que en algunos casos puede facilitarse
invitándola a inspirar en forma profunda y sostenida. Mediante estas
maniobras debemos valorar la forma, tamaño, consistencia, sensibilidad,
movilidad, superficie y posición del útero.
Al examinar la posición del útero debemos valorar la relación entre el
cuello y el cuerpo uterino; la flexión es el ángulo que forma el cuerpo con el
cuello, manteniéndose este último fijo, la posición habitual del útero se

182
describe como ante verso flexión; La versión es un cambio de posición del
cuerpo que determina un cambio en la posición del cérvix; la retroversión
determina que el cuello que habitualmente se encuentra hacia atrás en el
examen con espéculo se sitúe hacia anterior y el cuerpo se encuentre
“caído” hacia el fondo de saco posterior. Habitualmente las flexiones y
versiones se combinan. El útero en retroversión o retroflexión es más difícil
de palpar, se considera una distopia uterina, y puede ser hasta de 3°,
teniendo en cuenta su posición por encima, enfrente o por debajo del
promontorio. Con respecto al tamaño uterino las causas más frecuentes
para su aumento son el embarazo, malformaciones uterinas y los miomas,
estos generan un útero de consistencia dura de contornos irregulares, en
cambio el útero gestacional es blando de superficie regular y de movilidad
conservada.
Después de examinado el útero se movilizan los dedos de la mano
vaginal, desde el fondo de saco posterior a un fondo de saco lateral y luego
al otro para examinar las regiones anexiales y parametriales. Al mismo
tiempo la mano diestra se desliza desde el hipogastrio hacia la fosa ilíaca
correspondiente, tratando de palpar entre las manos correspondientes las
trompas, los ovarios y los parametrios; para lo cual se intenta juntar los
dedos de ambas manos, en forma suave y sin producir dolor, esto se logrará
en una mujer delgada y que se encuentre relajada. La mayoría de las veces
los anexos no se palpan y en caso de hacerlo apreciaremos la trompa como
un cordón y el ovario como una formación elíptica de 2 por 3 cm. Una serie
de situaciones patológicas pueden determinar un aumento de volumen para
uterino ya sea un quiste o tumor del ovario. Un absceso tubo ovárico,
procesos inflamatorios agudos o crónicos, una gestación ectópica, etc. En
general los quistes ováricos son renitentes, móviles no dolorosos y de
superficie regular en cambio los tumores son de mayor consistencia, de
superficie irregular y con disminución de la movilidad. En los fenómenos
inflamatorios predomina la movilización dolorosa del cérvix y la menor
movilidad de las masas, como asimismo la resistencia muscular que ofrece
la paciente, secundaria al dolor.
La exploración parametrial, muy útil en los procesos inflamatorios
crónicos y especialmente en la etapificación del cáncer cérvico-uterino, son
mejor explorados mediante un tacto rectal.

Recomendaciones para la realización del tacto vaginal (Kistner):


 Comenzar suavemente, en forma unidigital y con lubricación.
 Gradualmente introducir un segundo dedo.
 Palpar muy suavemente con la mano abdominal.
 Dejar la parte presumiblemente dolorosa para el final.
 Conversar con la paciente durante el examen invitándola a respirar
lentamente para mejorar el nivel de relajación.

182
Tacto rectal: es de suma utilidad para explorar los parametrios
especialmente en los casos de cáncer cérvico-uterino como también en la
endometriosis para examinar los ligamentos útero-sacros.

En ocasiones es útil practicar un


tacto recto vaginal para lo cual se
introduce el dedo medio en el
recto y el índice en la vagina
completando el examen, con la
otra mano por vía abdominal. Es
de utilidad para examinar a
mujeres sin actividad sexual en
las cuales la exploración del útero
y los anexos se puede abordar
mediante esta técnica.

PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS EN GINECOLOGÍA


Estudios Citológicos

a.- Citología de Papanicolaou: Los estudios citológicos mediante el frotis


de Papanicolaou están destinados, a la pesquisa de la neoplasia
intraepitelial del cérvix y también de la vagina, como así también de las
lesiones francamente invasoras especialmente del cérvix, pero
eventualmente de todo el tracto genital.
La técnica correcta comprende la visualización del cérvix mediante un
espéculo y la toma de un extendido citológico de la unión escamocolumnar,
para ello se usa la espátula de Ayre y una tórula para la obtención del
material endocervical (existen elementos más sofisticados que aseguran
una mejor muestra, como el citobrush, pero su costo limitan un uso más
masivo de los mismos). La muestra se debe obtener antes de limpiar el
cuello o de practicar una exploración manual y debe realizarse en ausencia
de sangre menstrual; el extendido se fija con laca rápidamente y se rotula
en forma minuciosa consignando: nombre completo, edad, fecha de última
regla, paridad, uso de métodos anticonceptivos, aspecto macroscópico del
cérvix y antecedentes de patologías previas o tratamientos del cuello
uterino.
La clasificación mundialmente aceptada actualmente es la de Bethesda
que divide las citologías en suficientes e insuficientes en base a la presencia
o ausencia de material endocervical y que clasifica en frotis normales,
atípicos (de significado incierto) de bajo grado (agrupa a las citologías
sugerentes de infección por virus papiloma y neoplasia intraepitelial leve),
de alto grado (displasias moderadas, severas y carcinoma in situ)
y sugerentes de invasión ya sea de tipo escamoso o adenocarcinoma.
Rendimiento: El porcentaje de falsos negativos en la citología cervical
puede variar entre un 10 a 25 % (e incluso cifras mayores en presencia de
un cáncer invasor por descamación de células necróticas) la mayor parte de
esto se explica por muestras no representativas o con marcados signos

182
inflamatorios o contaminados por un frotis hemorrágico, también la falla se
puede originar en una lectura errada en el laboratorio. El porcentaje de
falsos negativos se puede reducir con la repetición de la toma de la muestra
en forma periódica. El porcentaje de falsos positivos es infinitamente menor
y no sobrepasa al 2- 3 %.
El Papanicolaou es sin dudas un examen de tipo preventivo que debe
ser realizado en forma periódica por la mujer; es de esperar que alrededor
de un 2 a 3 % de las citologías informadas demuestre algún grado de atipia
sugerente de un estudio posterior.
En Chile se sugiere la toma del examen en mujeres de 25 a 65 años y su
toma se realiza cada 3 años. Es recomendación de la Sociedad Americana
de Obstetras y Ginecólogos su toma desde el inicio de la vida sexual o a los
18 años, con controles anuales por tres veces y después según factores de
riesgo.

b.- Estudios hormonales: Mediante extendidos citológicos vaginales se


puede obtener información del índice de maduración hormonal al relacionar
porcentualmente las células superficiales, las células intermedias y para
basales. La muestra se obtiene mediante espátula de Ayre de las paredes
vaginales, una vez obtenida se fija con alcohol absoluto y laca en un
portaobjeto. Idealmente se debe obtener la muestra sin uso previo de
medicaciones vaginales y sin relaciones sexuales en los 2 días previos a la
muestra.

VULVOSCOPÍA Y COLPOSCOPÍA
El examen mediante aparatos de magnificación en patología vulvar
encuentra su indicación en el estudio de las distrofias vulvares y en las
lesiones localizadas sospechosas de neoplasia intraepitelial.
La colposcopía consiste en estudio magnificado del tracto genital inferior
(vagina y cérvix) y tiene su principal indicación en el estudio de las citologías
cervicales alteradas, consiste en la visualización bajo aumentos progresivos
de la vagina, los fondos de sacos vaginales y muy especialmente de la
unión escamocolumnar o lucha de los epitelios del cérvix y tiene como
misión fundamental orientar la toma de biopsias tanto exo como
endocervical que permitan tener un diagnóstico de certeza del grado de
neoplasia existente. Es un procedimiento rápido, inocuo, sencillo e indoloro
que se practica en la consulta externa y cuya información es obtenida al
momento de practicar el examen; se realiza con la paciente en posición
ginecológica, exponiendo el cuello con un espéculo.
Su correcta aplicación conlleva un entrenamiento acucioso y mantenido
en el tiempo para así optimizar su uso principalmente en el
diagnóstico precoz de las lesiones pre malignas y malignas del cuello
uterino.

EXAMENES DE LAS SECRECIONES VAGINALES Y CERVICALES


Vaginales: la presencia de secreciones vaginales permite, junto a los
datos obtenidos en la anamnesis, la mayoría de las veces, la identificación
de los agentes causales de las infecciones vulvo vaginales, esto es

182
especialmente relevante en los causados por Tricomonas vaginalis y
Cándida Albicans. Si se cuenta con los medios se puede identificar las
Tricomonas o las hifas mediante un examen al fresco colocando una gota
de exudado vaginal con gotas de suero fisiológico entre una lamina y un
cubreobjetos y su visualización directa al microscopio. También es posible
tomar muestras de secreción para pesquisa de Estreptococo u otras
bacterias.
La muestra debe obtenerse sin que la paciente haya hecho medicación
antibiótica local o sistémica previa, tomando la muestra una vez colocado el
espéculo sin examen manual previo y bajo estrictas normas de asepsia; se
utilizan tórulas y medios especiales que permiten estudios de orden
parasitario, bacteriológico, micoplasma y anticuerpos monoclonales.
Cervicales: están indicados en los procesos infecciosos del exo y
principalmente del endocervix, y son de gran utilidad en el estudio de
parejas infértiles por factor cervical y en la identificación del gonococo y
especialmente Clamidia tracomatis, agentes etiológicos relevantes en la
enfermedad inflamatoria pélvica y en la patología asociada a parto
prematuro y rotura prematura de membranas.

BIOPSIAS VULVARES VAGINALES CERVICALES Y ENDOMETRIALES


a. Biopsias vulvares: constituyen un procedimiento ambulatorio y están
indicadas en el estudio de las distrofias vulvares, las neoplasias pre
invasoras de la vulva y en el cáncer de vulva. Se pueden tomar con
bisturí previa infiltración con anestésicos locales o con un
sacabocados de 3 - 4 mm de diámetro. Su uso es optimizado si antes
se practica una vulvoscopía.
b. Vaginales: en general se realizan con un biótomo para cérvix - por
ejemplo Kevorkian – y bajo visión colposcópica como parte del
estudio de una citología anormal.
c. Cervicales: son un procedimiento ambulatorio generalmente bajo
visión colposcópica en el estudio de una citología alterada o de una
lesión macroscópica cervical; generalmente se utilizan biótomo del
tipo Kevorkian en las tomas exocervicales y cucharillas para obtener
material del canal cervical.

182
Las muestras se fijan en formalina y se rotulan adecuadamente antes
de enviarlas a estudio histopatológico. Generalmente basta un
taponamiento vaginal compresivo por algunas horas para obtener
hemostasia.
La conización cervical es de uso frecuente y se emplea
específicamente en el estudio de las lesiones pre invasoras e
invasoras del cérvix, siendo un procedimiento primariamente
diagnóstico termina siendo terapéutico en un número importante de
casos; consiste en obtener por resección quirúrgica un cono del cuello
uterino tallado alrededor del canal cervical de base en exo cérvix y
vértice cercano al orificio cervical interno; para su ejecución se
requiere uso de pabellón, la paciente anestesiada y un cirujano
experto y adecuadamente ayudado. En el último tiempo su uso a
disminuido notoriamente a expensas de los procedimientos de
escisión electro quirúrgica como la denominada asa de LEEP (loop
electrosurgical excision procedure) los que permiten una muestra
adecuada del cérvix y que tienen la particularidad de ser
procedimientos ambulatorios, de excelente material para estudio
histopatológico y de buena hemostasia del área quirúrgica
d. Endometriales: Se enmarcan en dos grandes indicaciones: durante
el estudio de parejas infértiles, destinadas para el diagnóstico de
ovulación e investigación de procesos inflamatorios del endometrio.
Se efectúan en forma ambulatoria utilizando pequeñas cucharillas
tipo Randall de 2 a 3 mm de diámetro. Se realizan habitualmente
durante la fase lútea del ciclo menstrual y el momento ideal son las
primeras horas del flujo menstrual. También se pueden utilizar
distintos elementos de tipo aspirativo, como la cánula de Pipelle.

Las biopsias para el diagnóstico


de lesiones neoplásicas del
endometrio se indican en casos
de sospecha de lesiones
endometriales tales como
hiperplasias y adenocarcinoma.
En estos casos se prefiere practicar la exploración bajo anestesia y
en pabellón practicando un legrado fraccionado que incluya el
endocervix y una acuciosa exploración de todo el cuerpo uterino. Esto
también puede llevarse a cabo en casos seleccionados mediante una
histeroscopía y toma de las biopsias en las zonas sospechosas.

EXAMENES POR IMÁGENES

Histerosalpingografía: es un procedimiento radiográfico que permite


observar la cavidad del útero y las trompas, mediante la introducción de un
medio de contraste a través del canal cervical a través de una cánula. Es
de utilidad en el diagnóstico de la morfología y permeabilidad tubaria y de
ciertas patologías de la cavidad uterina. Es un procedimiento ambulatorio y

182
sin anestesia y se practica habitualmente en la fase proliferativa del ciclo
menstrual generalmente 3 a 5 días pos menstrual.
Tomografía axial computada: su principal indicación la encontramos en
la oncología ginecológica especialmente para el estudio de diseminación
ganglionar retroperitoneal tanto en el cáncer cérvico-uterino como también
en el de los ovarios, endometrio y vulva. Se utiliza con frecuencia en el
estudio de la hiperprolactinemia para determinar la presencia de adenomas
hipofisarios.
Ultrasonografía: es un procedimiento diagnóstico fundamental en
ginecología, especialmente por su exactitud diagnóstica, su inocuidad su
escaso grado de invasión y la factibilidad de contar inmediatamente con los
resultados; se practica tanto por vía transvaginal como transabdominal. Sus
indicaciones más habituales abarcan el diagnóstico de anormalidad de los
genitales internos como así también es un excelente complemento del
examen ginecológico en niñas, obesas o pacientes con gran dolor; tiene
buenos resultados en la caracterización de los tumores del tracto genital de
la mujer como así mismo en el diagnóstico diferencial de los tumores
pélvicos, del embarazo inicial y sus complicaciones y en el estudio de la
ovulación.
Densitometría ósea: es la mejor alternativa de que se dispone
actualmente para el estudio y diagnóstico de la osteoporosis y
especialmente para determinar el grado de mineralización del hueso u
osteopenia y el riesgo de fracturas. Habitualmente se solicita para caderas y
columna lumbar.

LAPAROSCOPÍA E HISTEROSCOPÍA
Laparoscopia: constituye hoy en día la técnica endoscópica diagnóstica
más importante en ginecología además, en un número relevante de
pacientes se transforma en un arma terapéutica de la mayor efectividad. Es
un procedimiento que se debe practicar en pabellón con la paciente
anestesiada. Dentro de sus principales indicaciones destacan el estudio de
la infertilidad, endometriosis, el diagnóstico y tratamiento del embarazo
ectópico, en la obtención de muestras bacteriológicas y manejo de la
enfermedad inflamatoria pelviana y en el estudio del dolor pélvico
crónico. Además debe recordarse el papel que ha adquirido la laparoscopia
quirúrgica en el manejo actual de algunos tumores pélvicos, su rol en la
histerectomía y especialmente su masiva utilización en los procedimientos
de esterilización quirúrgica.
Histeroscopía: es un procedimiento endoscópico
que permite observar directamente la cavidad uterina.
El histeoscopio se introduce a través del canal cervical
y requiere la distensión de la cavidad la que puede
obtenerse por un medio gaseoso o uno líquido, en
este caso requiere anestesia general. Sus principales
indicaciones son diagnóstico diferencial de las
metrorragias, el manejo de la sinequias uterinas (Sd. Fig. 5: Histeroscopía,
evidencia mioma
182
de Asherman), evaluación y tratamiento de malformaciones uterinas, como
diagnóstico y tratamiento de algunos pólipos y miomas submucosos (Figura
5) y en el manejo de dispositivos intrauterinos extraviados o incrustados.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ginecología , Alfredo Pérez Sánchez Publicaciones Técnicas Mediterráneo 3º
Edición
2. Semiología Ginecológica Los Grandes Síndromes Joaquín Iglesias. Editorial
Universitaria 1999

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Ciclo menstrual normal


Duración y menstruación
Variaciones hormonales
Momento ovulatorio
Formación del cuerpo lúteo
Acción hormonal en los tejidos blancos

Determinante de las alteraciones del ciclo

Falla o falta de ovulación por alteraciones de los mecanismos de feed back


con normo o hipoestrogenia.

Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento


Cambios en la duración Anamnesis, examen Cuadro agudo
del ciclo ginecológico Metrorragia
Manifestaciones en los Exámenes de Inducción de la
tejidos blancos laboratorio ovulación
Determinaciones Profilaxis de la
hormonales oligomenorrea y
Metrorragia Pruebas funcionales metrorragia
Imagenología Ecografía
Biopsia de endometrio

182
CICLO MENSTRUAL NORMAL

1ª.- Duración: En la mujer normal en edad fértil el tiempo que media entre
menstruación y menstruación es en promedio de 28 días, con una
dispersión de entre 24 y 35 días. Por costumbre, el día del ciclo es
identificado por números, partiendo con el primer día de la menstruación
(día 1).
El término del ciclo normal es la menstruación. El endometrio es irrigado
por 2 tipos de arterias. El endometrio superficial que se desprende durante
la menstruación, endometrio funcional, es irrigado por las arterias
espiraladas, que como su nombre lo indica son largas y tortuosas. La capa
profunda que no se desprende en la menstruación es irrigada por arterias
cortas y gruesas, arteria basilar.
Al regresar el cuerpo lúteo, el soporte hormonal del endometrio se
pierde. Aparece necrosis en el endometrio y este colapsa como un todo.
Agregado hay necrosis de la pared de las arterias espiraladas lo que
permite núcleos de hemorragia que llegan a ser confluentes produciéndose
el flujo menstrual. La causa de la necrosis parece ser el espasmo de las
paredes vasculares mediado por las prostaglandinas (PGs), el origen de las
PGs seria la inducción enzimática determinada por la rotura de los
lisosomas de las células endometriales necróticas. La sangre menstrual es
predominantemente arterial con un 25% de sangre venosa, contiene gran
cantidad de elementos fibrinolíticos por lo que la sangre menstrual no
coagula a menos que la cantidad sea excesiva. La duración de la
menstruación es de 3 a 5 días, pero puede ser tan corta como 1 día o hasta
8 días. La cantidad promedio de sangre es de 30 cc, que puede aumentar
hasta 80 cc, más se considera anormal (meno metrorragia). Los
mecanismos hemostáticos relacionados con la detención del flujo menstrual
tienen que ver con la vaso constricción que se prolonga permitiendo que los
factores de coagulación sellen los sitios de sangrado, agregado a esto,
significativo efecto tiene el reinicio de la acción estrogénica.

2a.- Variaciones hormonales: El regulador de los mecanismos que


permiten la producción de ciclos regulares y ovulatorios es la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH) producida en forma pulsátil en los
núcleos arcuato del hipotálamo basal, su función es exclusivamente
favorecedora de la producción y liberación de gonadotropinas por las células
hipofisiarias. Con el descenso de las concentraciones de estrógenos y
progesterona al término de la fase lútea se inicia el reclutamiento de los
folículos pre antrales que constituirán la cohorte de folículos de los cuales
saldrá el que dominará y ovulará. Son las concentraciones crecientes de
FSH la que determinará esta secuencia. Aproximadamente en el día 8 del
ciclo se selecciona aquel folículo dominante, se piensa que los
determinantes de esta propiedad estarían dados por una mayor
vascularización periférica, la mayor inducción de receptores de FSH y LH, y
en consecuencia el deterioro del ambiente del resto de los folículos al
descender los niveles de FSH plasmático como consecuencia del feed back

182
negativo de FSH y de las concentraciones crecientes de estradiol producido
en las células de la granulosa del folículo en crecimiento. A medida que el
folículo dominante crece, por proliferación de las células de la granulosa,
mayores concentraciones de estradiol circulan hasta que se alcanzan
concentraciones críticas de 250 pg. /ml por 50 hr., en este momento se
determina a nivel hipofisiario un up regulation de los gonadotropos al GnRH
hipotalámico condicionándose una liberación masiva de LH principalmente,
acompañado de un pick menor de FSH. Este pick meso cíclico
gonadotrópico determinará a nivel ovárico la rotura del folículo maduro y la
ovulación.

3a.- Momento ovulatorio: En el ovario la onda del medio ciclo debe ocurrir
en un momento justo del ciclo para que ovule un folículo maduro. Es
necesario entonces que sea el mismo folículo, a través de los mecanismos
de feed back esteroidal, quien coordine el timing de este fenómeno.
El estímulo ovulatorio normal es el pick de LH y FSH. La concentración
de LH aumenta de menos de 20 mui/ml a más de 100 mui/ml en 14 hrs.
iniciándose aproximadamente 24 hrs. después del aumento del estradiol y
alcanzando valores basales en 48 hrs. El FSH aumenta de 6 mui/ml a 24
mui/ml, al parecer estimulado por el aumento moderado de la progesterona
pre ovulatoria, sus concentraciones siguen el mismo curso temporal que la
LH.
Este aumento de LH y FSH produce a nivel de las células de la
granulosa, cambios metabólicos que determinan la liberación en el líquido
folicular de colagenazas, PGs, y la infiltración de macrófagos con la
atracción de citoquinas, que determinaran los fenómenos ovulatorios con la
liberación del ovocito.

Estos fenómenos ovulatorios se pueden describir como sigue:


a) Maduración meiótica del ovocito: la división meiótica se detiene en el
dictioteno y es el peak de LH quien la estimula a reasumir hasta la
metafase de la II división meiótica, con formación del polocito I; el
huevo se reactiva nuevamente con la penetración espermática que
produce la anafase, la telofase con la producción del polocito II y la
presencia de los dos pronúcleos.
b) Expansión del cúmulo ooforo: gatilladas por el aumento de FSH y LH.
Las células son separadas por una matriz mucosa, al mismo tiempo el
cúmulo se va separando de la granulosa mural hasta que se
desprenden totalmente. Las células que rodean la zona pelúcida
adoptan una forma alargada y permanecen muy juntas, constituyen la
corona radiata.
c) Luteinización: se inicia en los momentos pre ovulatorios, pero es
máxima post ovulatoria. Tiene expresiones morfológicas y funcionales
 Células de la granulosa mural dejan de proliferar y entran en
fase de crecimiento y proliferación.
 Células de la teca interna crecen y se cargan de vacuolas
lipídicas

182
 Desaparece la membrana basal
 Extravasación sanguínea en la teca y los vasos penetran a la
granulosa.
 Producción esteroidea se modifica aumentando la producción
de progesterona y disminuyendo la de estradiol.
d) Rotura y vaciamiento folicular:
 Debilitamiento y adelgazamiento progresivo de la pared
folicular por acción principalmente de la colagenaza.
 Presión intra folicular se mantiene (+) por aumento del volumen
del líquido intra folicular y contracciones de los músculos peri
foliculares.
 Acción de las Prostaglandinas.

4ª.- Formación del Cuerpo Lúteo: a los 8 o 9 días después de la


ovulación, el máximo de vascularización es alcanzado, asociado con
máxima producción de progesterona y estradiol.
La vida media y capacidad esteroidogénica del cuerpo lúteo depende de
la acción tónica continua de la secreción de LH. La duración de la fase lútea
normal es entre 12 a 16 días, no puede mantenerse su actividad aun
manteniendo dosis crecientes de LH, esto indica la luteolisis. Es debida a un
mecanismo luteolítico activo en donde al parecer tendría participación el
estradiol local activando, probablemente, la PGF2 alfa. La HCG, en el
embarazo, mantiene la actividad del cuerpo lúteo hasta la semana 9 a 10,
hasta que la actividad esteroidogénica de la placenta se establezca.
Cuadro curvas hormonales durante el ciclo página 22 (Figura 6).
5ª.- Acción hormonal en los tejidos blancos:
En relación a las alteraciones del ciclo menstrual consideraremos la
acción del estradiol y la progesterona en el cuello uterino y en el endometrio:

En el ciclo menstrual normal la acción esteroidogénica en el cuello


uterino es cíclica. Durante la fase folicular ejerce su acción el estradiol
determinando la producción de un moco cervical abundante, claro, filante,
con pocas células y que colocado sobre un porta objetos a temperatura
ambiente cristaliza en hojas de helecho, estas características del moco nos
informan que no se ha producido ovulación independiente de los días que
hayan transcurrido desde la última menstruación. Post ovulatorio en la fase
lútea el moco se hace escaso, turbio, muy celular, no cristaliza, y no es
filante esto por acción de la progesterona. Su presencia indica que hubo
ovulación o que cursa una gestación (Figura 3).

En el endometrio, al igual que en el cuello, la acción esteroidogénica es


cíclica:
 Fase folicular o proliferativa o estrogénica: Es la responsable de la
reconstrucción y crecimiento del endometrio a partir de la capa basal
que quedo después de la menstruación. Son las glándulas las que
responden más notablemente. Al principio son estrechas y tubulares,
con una baja capa de células epiteliales columnares. La mitosis se

182
hace prominente y se observa pseudo estratificación junto con la
unión de una glándula con su vecina. El estroma se desarrolla desde
las numerosas células que quedan después de la menstruación. A
través de él cursan las arterias espiraladas hasta un punto bajo la
membrana basal. Todos los componentes tisulares, glándulas, células
endoteliales, estroma demuestran proliferación que es máxima en los
días 8 a 10 del ciclo, que corresponde a la máxima concentración de
estradiol en el plasma y la máxima concentración de receptores en el
endometrio. Durante la proliferación el endometrio crece de 0,5 mm a
5,0 mm esta proliferación es mayor en la capa funcional, es decir, en
los dos tercios más externos en donde se va anidar el blastocisto.
Durante todo el tiempo un gran número de células blancas, linfocitos y
macrófagos infiltran el estroma endometrial.
 Fase lútea o secretoria o progestativa: la proliferación endometrial
cesa 3 días después de la ovulación, esta detención se cree es
debida a la progesterona. La altura del endometrio se estabiliza en los
5 a 6 mm de la fase proliferativa a pesar de la presencia de
estrógenos. Los componentes individuales del tejido siguen
manifestando crecimiento pero limitado a una estructura,
determinando una progresiva tortuosidad de las glándulas y de los
vasos espiralados. Los eventos secretorios en las células glandulares
con progresión de las vacuolas desde el intra al extra celular toma
lugar en el día 7 post ovulatorio. Al término de estos eventos la
glándula aparece vacía, el lumen tortuoso y variablemente distendido
y las células superficiales fragmentadas con apariencia de diente de
sierra, el estroma está más edematoso y los vasos espiralados
prominentes y muy tortuosos. Estas alteraciones estructurales son
rápidamente seguidas por activa secreción de glicoproteínas y
péptidos en la cavidad endometrial, trasudado de plasma también
contribuye a las secreciones endometriales, así las inmunoglobulinas
son liberadas a la cavidad endometrial. El peak secretorio es
alcanzado en el día 7 post ovulatorio coincidiendo con el momento de
implantación del blastocisto (Figura 6).

182
Figura 6
Determinantes de las alteraciones del ciclo

Falla en los mecanismos de feed back:

1.- Por hiperandrogenismo e Hiperestrogenismo

A) Hiperandrogenismo
a. Biglandular en el síndrome de ovario poli quístico
(SOP),
b. Suprarrenal en el Síndrome de Cushing y en la
Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC)
c. Ovárico en el tumor productor de andrógenos
B) Hiperestrogenismo
a. SOP
b. Edad
c. Obesidad
d. Disfunción tiroidea

En general estos cuadros determinan modificaciones hormonales y


metabólicas que condicionan alteraciones de los mecanismos ovulatorios

182
manteniendo un estímulo al ovario con crecimiento inicial del folículo y
atresia precoz de él, entre estos fenómenos están:
a. Hiperinsulinemia e insulino resistencia.
b. Relación LH/FSH mayor de 2
c. Disminución de la SHBG
d. Aumento de la producción extra glandular de
estrógenos.

CUADRO CLÍNICO

Cambios en la duración del ciclo: en general se manifiesta como


oligomenorrea, ciclos de más de 35 días y menos de 90 días.

Manifestación en los tejidos blancos:

Cuello uterino: la acción mantenida del estrógeno en el cuello determinará


una producción también mantenida de un moco con característica
estrogénica ya vistas (figura 3). La mujer presentará un flujo mucoide
permanente de mayor o menor cuantía. Con el espéculo se verá este moco
descartando en pacientes con atraso menstrual la gestación.

Endometrio: la acción mantenida de estrógeno sobre el endometrio lleva a


un crecimiento excesivo y en etapas más avanzadas a la hiperplasia. La
hiperplasia microscópicamente determina un aumento de la densidad de
glándulas y estroma que puede tomar aspecto quístico o adenomatoso
según sea las características microscópicas de las glándulas, mientras no
aparezcan atipias debe considerarse una condición benigna y funcional

Metrorragia
La descamación irregular del endometrio no está bien explicada, se
caracteriza por la pérdida de los fenómenos propios del flujo menstrual, a
saber, es un evento endometrial universal, el endometrio sobre el que ha
actuado estrógeno y progesterona es estructuralmente estable, con lo que
se evitan desprendimientos fortuitos debido a fragilidad tisular, los eventos
que inician el ciclo son los factores relacionados con la detención del flujo
menstrual. Así se podría plantear que la acción estrogénica mantenida con
un engrosamiento progresivo del endometrio determinaría que zonas del
endometrio perdieran el soporte vascular condicionando desprendimientos
en aquellas zonas de mayor fragilidad produciendo sangrado que no tiene
mecanismos hemostáticos, tendría características loco regionales y por lo
tanto se perpetuaría y sólo se detendría retirando todo el endometrio
funcional (raspado) o aportando las hormonas que estabilicen el crecimiento
endometrial y permitan un desprendimiento total. Esta metrorragia que no
tiene un sustrato orgánico se ha denominado Metrorragia disfuncional.

DIAGNÓSTICO

182
Anamnesis: la paciente refiere ciclos irregulares con tendencia a la
oligomenorrea y sangrado irregular o prolongado más de 8 días, en general
indoloros y muchas veces asociado a anemia. Entre los antecedentes son
importantes interrogar trastornos de la coagulación, enfermedades
sistémicas, traumas, medicaciones, etc.

Examen ginecológico: es necesario realizar un cuidadoso examen de los


genitales externos, vagina y cuello para descartar sangrado de esos
territorios aún cuando las lesiones pesquisadas no descartan patología
endometrial.

Exámenes de laboratorio: hemograma, pruebas de coagulación,


protrombina, TTPK, pruebas hepáticas y exámenes específicos de
enfermedades que pueden determinar sangrados.

Determinaciones hormonales: en general frente a una paciente con


oligomenorrea y sin estigmas de hiperandrogenismo se puede plantear el
diagnóstico de anovulación sin necesidad de solicitar mediciones
hormonales. Como se planteo en los puntos referentes a determinantes de
las variaciones del ciclo hay algunas endocrinopatías que sin producir
signos hiperandrogénicos pueden determinar anovulación como son las
disfunciones tiroideas, la hiperprolactinemia, y la falla ovárica en sus
comienzos, es aquí donde son útiles mediciones hormonales:

Hormona estimulante del tiroides (TSH)


Tetraiodotirorina (T4)
Prolactina (PRL)
Hormona estimulante del folículo (FSH)

De la misma manera en una paciente con falta de menstruación siempre


debe plantearse la posibilidad de un embarazo y será necesario descartarlo
midiendo Gonadotropina coriónica en su subunidad beta (β HCG).

Pruebas funcionales: una paciente que consulta por falta de la


menstruación sin otros síntomas o signos se puede pensar en un ciclo
anovulatorio. Como sabemos en este ciclo hubo crecimiento folicular pero
sin ovulación por falla en los mecanismos de feed back, por lo tanto hay
producción de estrógenos que actuaron sobre los tejidos blancos,
determinando en el endometrio proliferación. En estas condiciones si se
aporta la hormona que falta (progesterona) tendría que completarse los
mecanismos que llevan a la producción de flujo rojo.
Este es el fundamento de la prueba de progesterona en la que se aporta
un progestágeno comúnmente acetato de medroxiprogesterona por vía oral
o progesterona oleosa vía intramuscular:
- Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10 Mg por 7 días, se
obtiene una transformación secretoria del endometrio y hay
frenación del eje hipotálamo, hipófisis, ovario de manera que al

182
suspender el aporte de AMP se desencadenan los mecanismos de
la menstruación desprendiéndose el endometrio funcional en
forma universal.
- Progesterona oleosa 100 mg. intramuscular por una vez aquí la
acción sobre el endometrio proliferado, al parecer, es a nivel
vascular, pero de igual manera hay una descamación total de él.
En ambas situaciones se habla de una prueba de progesterona positiva y
confirma un eje funcionante, es decir, endometrio con capacidad de
respuesta, y canales genitales permeables.

Ecografía: la ecografía transvaginal ha sido de gran ayuda para el


ginecólogo. En esta patología permite descartar gestaciones mayores de 5
semanas y visualizar la cavidad endometrial permitiendo medir el grosor
endometrial, pudiendo plantear conductas más o menos invasivas,
especialmente en paciente en edades extremas (peri menopáusicas), en la
fase folicular normal el endometrio es de tipo I, tiene tres capas y su grosor
varía de 6 a 12 mm, con el estímulo estrogénico mantenido el grosor
aumentará a cifras de 20 a 30 mm, grosores que en pacientes peri
menopáusicas harán necesaria la evaluación histológica.

Biopsia de endometrio: en determinados casos se hace necesaria la


evaluación histológica del endometrio a través de la biopsia, para descartar
hiperplasia atípica o cáncer endometrial. Las pacientes más susceptibles de
este procedimiento son aquellas con factores de riesgo por ejemplo: obesas,
hipertensas, portadoras de SOP, y especialmente peri menopáusicas en las
que debe contarse con una evaluación histológica previa a cualquier manejo
médico.
La biopsia puede ser obtenida a través de un procedimiento ambulatorio
(en la consulta). En este caso se obtiene la muestra con sondas de hasta 5
mm de diámetro en que el tejido se extrae del fondo uterino, hay que tener
presente que es una muestra parcial y que existe la posibilidad de falsos
negativos. Las sondas pueden ser metálicas Novak, Randall, o pueden ser
desechables con mecanismos de aspiración Vabra y Pipelle.
En otras oportunidades la muestra se obtiene en pabellón a través de un
raspado fraccionado, conocido también como dilatación y legrado (D y C).
En la paciente anestesiada se procede a obtener una muestra endocervical
para luego dilatar el cuello uterino y raspar la cavidad en toda su superficie,
con lo que se obtienen dos muestras que permiten precisar mejor el origen
del sangrado, se considera el procedimiento gold standard del estudio de la
metrorragia.
Otro procedimiento que ha adquirido creciente aceptación es la
histeroscopía que aún puede ser realizada en forma ambulatoria. Permite
visualizar la cavidad uterina pesquisando tumores (pólipos y miomas
submucosos) y crecimiento neoplásico del endometrio tomando biopsias en
forma dirigida.
TRATAMIENTO

182
Cuadro Agudo. Metrorragia: el enfrentamiento de la paciente con
metrorragia dependerá de la cuantía de ésta y de la edad de la paciente. En
ambos casos, adolescentes o paciente peri menopáusica, se determinará el
compromiso hemodinámico y la concentración de hemoglobina. Si existe
hipotensión u otras manifestaciones de compromiso por ejemplo lipotimias,
vértigo, visión borrosa, etc. o bien hemoglobina igual o menor de 7 gr %,
condiciones que reflejan un sangrado severo, la paciente debe ser
hospitalizada para reponer el volumen con sangre o expandidores. Una vez
estabilizada, el tratamiento se enfocará a detener el sangrado, aquí el
manejo será distinto en la adolescente y en la mujer adulta.
En la mujer adulta y en especial en la peri menopáusica el tratamiento,
se trate de una metrorragia severa o de menor cuantía, será agresivo y
quirúrgico efectuando un raspado fraccionado de tipo diagnostico y
terapéutico. Este doble propósito se obtiene ya que al extraer el endometrio
funcional cesará la metrorragia y el material obtenido se enviará a biopsia
para descartar alguna lesión orgánica del endometrio, posteriormente si la
biopsia nos confirma una metrorragia con caracteres de disfuncional la
paciente peri menopáusica se colocará en tratamiento de sustitución
hormonal (TSH) y aquella con reserva ovárica seguirá las opciones
terapéuticas que se discutirán más adelante. Si en estas pacientes, a pesar
del tratamiento médico, persiste la metrorragia se les debe investigar una
lesión orgánica: pólipos y miomas submucosos a través de histeroscopía o
Imagenología tratándolas en el procedimiento con histeoscopio o con cirugía
radical: histerectomía.
En la adolescente raramente se llegará a la intervención quirúrgica, sólo
cuando hay compromiso vital dado por la anemia y una metrorragia muy
severa o cuando los sangrados son repetitivos a pesar del tratamiento
médico. De manera que, habitualmente, será el tratamiento médico el de
elección. Hay varias opciones terapéuticas:
a. Estrógenos puros usados ev. estrógenos conjugados (Conpremin® 25
Mg.) cada 4 hrs. por 3 a 6 dosis, con lo que cesa la metrorragia en
89% de los casos con 3 dosis. Existe el riesgo de trombosis venosa
profunda en estos pacientes.
b. Anticonceptivos orales combinados en dosis de 30 microgramos de
etinilestradiol y 150 Mg de levonorgestrel en dosis de 2 comp. por 2
veces al día por 5 días. La metrorragia cesa habitualmente al 3 er a 4to
día. Se debe advertir al paciente que tendrá un flujo de deprivación 3
a 4 días de completado el ciclo. Este tratamiento tiene el
inconveniente de producir intolerancia gástrica en algunas mujeres.
c. Progestágenos puros AMP 10 Mg por día por 10 días, respuesta
incierta y a mediano plazo (4 a 5 días)
d. Análogos del GnRh se produce un estado de hipofunción ovárica casi
absoluta a través del efecto down regulation del GnRha en los
gonadotropos hipofisiarios los que no producen FSH ni LH no siendo
estimulado el ovario, este no produce estrógenos y no hay estimulo
endometrial. Es un tratamiento que no trata la hemorragia ya que no
hay descamación endometrial y el endometrio no estimulado se sigue
desprendiendo en forma irregular y por tiempo prolongado, es un

182
sangrado escaso por lo que permite recuperar a la paciente desde
punto vista hemodinámico y de la anemia. Es una alternativa en
aquellas pacientes con contraindicación de ACO o que presentan
intolerancia a ellos, debe ser usados por cortos periodos para evitar
los efectos deletéreos de la carencia de estrógenos.
El fundamento del tratamiento médico es: regular el crecimiento
endometrial con los estrógenos y estabilizar el endometrio no desprendido y
que está creciendo por efecto del estrógeno, esto se obtiene con la
progesterona. Esta combinación que se encuentra en los ACO también
frena el eje hipotálamo, hipófisis, ovario con lo que cesa el estímulo
proliferativo del endometrio permitiendo que cuando se dejan de administrar
se produzcan los fenómenos sincrónicos de la menstruación y una caída
homogénea del endometrio en su capa superficial y esponjosa, permitiendo
que los mecanismos hemostáticos entre otros el aumento de los estrógenos
endógenos actúen.

Profilaxis de la oligomenorrea y de otros episodios de metrorragia:


Luego de completado los 5 días de ACO se producirá un flujo de deprivación
de mayor o menor cantidad, pero de lo que la paciente debe ser advertida. A
continuación existen varias opciones para cumplir el enunciado:
a. Inducción de la ovulación en las pacientes que desean fertilidad.
Como se verá en otros seminarios la elección es el uso de clomifeno.
b. Pacientes que no desean fertilidad, se usarán ACO en dosis y
posología habitual, por 3 a 6 meses. Cumplirán 3 objetivos: dar
tiempo a la recuperación de los depósitos de hierro. Tranquilizar a la
paciente y sus familiares en lo relativo a la ciclicidad y cantidad del
sangrado mensual. Disminuir la proliferación endometrial con lo que el
sangrado mensual es menor, produciendo tranquilidad de la paciente
y menor pérdida de sangre y más rápida recuperación de la anemia.
c. Uso de progestágenos cíclicos puros. Se permite la acción de los
estrógenos endógenos sobre el endometrio y se aporta la
progesterona imitando la segunda mitad del ciclo. Desde el día 16
post flujo de deprivación se indica AMP 10 Mg oral por 12 a 14 días,
repitiéndose el esquema por lo menos 6 ciclos, otra alternativa es nor
etindrona acetato 5 Mg en igual forma. Cumple el objetivo de producir
la trasformación secretora del endometrio y permitir los mecanismos
fisiológicos de la menstruación. Clínicamente se logran flujos en
periodos regulares y de cantidad aceptable

Tratamientos médicos coadyuvantes:


a. Hierro y ácido fólico para corregir la anemia y recuperar las reservas
de hierro.
b. Anti inflamatorios no esteroidales: su efecto anti prostaglandínico
reduce la perdida y la duración del flujo menstrual.

Lecturas escogidas:
1. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility L Speroff.

182
2. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment DeCherney, Martin, L
Pernoll.

Semiología Obstétrica
La Obstetricia es la rama de la Medicina que trata embarazo, parto y
puerperio. Embarazo y Parto significan dos personas Madre y Feto.
En condiciones naturales es esencial una tercera persona; EL PADRE.
Muchas situaciones obstétricas necesariamente lo involucran Paternidad
Responsable, Sexualidad, Infertilidad y ETS.
La Semiología obstétrica sigue las mismas pautas que la semiología
médica, adecuando el lenguaje a los síntomas y signos propios de la
especialidad, lo que tienen por fin servir solidariamente a la madre y al hijo.
Habitualmente la consulta obstétrica es el primer control médico desde la
niñez, debiendo la paciente exponer su intimidad física y vivencial.
Nuestra atención debe ser respetuosa y acogedora, con un lenguaje
adecuado, con el fin de lograr que la madre se sienta cómoda, respetada y
confiada.
La semiología es el camino que permite el diagnóstico de embarazo
normal o patológico y debe ser dominado por el médico, no importa su
especialidad, para interpretar síntomas y signos, no patológicos, propios del
embarazo y evitar exámenes o medicamentos contraindicados en la
gestación.

IDENTIFICACIÓN
Rara vez le damos importancia a esta información que en nuestra
especialidad nos muestra posibilidades de riesgo.
 EDAD: sí el primer embarazo ocurre antes de los 15 años (PRECOZ)
nos indica situaciones de riesgo médicas, psicológicas y sociales,
si ocurre después de los 35 (TARDIA) los embarazos tienen mayor
riesgo obstétrico y perinatal, en especial por el aumento de las
patologías embrionarias de origen genético.
 DIRECCIÓN: la atención mayoritaria en nuestro país se concentra en
Consultorios y Hospitales que atienden a las embarazadas de sus
respectivas áreas. Este dato permite citaciones, y controles
domiciliarios frente a ausencias, en el puerperio, y del recién nacido.
Al médico lo orienta para indicar a la embarazada hospitalización
según el tiempo y la disponibilidad de movilización, desde su casa al
centro asistencial, frente a la urgencia que pueda presentar la
paciente.
 ESTADO CIVIL: lo que nos interesa es realmente si la madre tiene
una vida de pareja consolidada con apoyo psicológico, afectivo y
económico. Si es casada, además tiene previsión y asignación
familiar. Es en la mujer sin pareja, en la que habitualmente se
presenta el embarazo no deseado, y antecedentes de promiscuidad,
con un riesgo mayor de portar ETS.

182
 ACTIVIDAD: el trabajo, técnicamente, da mayor estabilidad a la
embarazada por tener un ingreso propio y previsión en contrapunto
enfrenta el hostigamiento del "patrón" o la "institución", asignándole
tareas pesadas, trasladándola a zonas inhóspitas; controlando sus
visitas al baño, o simplemente presionándola para renunciar. Es
notable que la Jefa, una mujer, sea la que con frecuencia maltrata
psicológicamente a la embarazada. Debemos advertir que hay
actividades peligrosas para el embarazo; anestésicos, trabajo en
zonas con radiación o productos químicos volátiles... o situaciones
que aumentan los problemas propios de la gestación, Ej.: edema y
varices en el trabajo de pie. El ideal es evitar actividades físicas que
supongan lesiones pelvianas, básicamente para evitar radiografías en
el embarazo.
 EDUCACIÓN: la capacidad de entender lo leído facilita la educación
de temas obstétricas y del recién nacido y frecuentemente coincide
con un mayor compromiso de la gestante con su salud. Debemos
insistir en las charlas educativas, videos, películas en quienes no
gozan de esta capacidad.

ANAMNESIS ACTUAL
Motivo de consulta - Embarazo actual
Escuchar atentamente a la paciente por qué consulta, orienta nuestros
pasos siguientes y le permite sentir que su problema nos interesa.
En la tabla 1 se esquematiza las principales causas de consulta, a
medida que progresa el embarazo.

Tabla 1. Anamnesis Actual - Causa Consulta


Primeros Diagnóstico de embarazo o control
meses Amenorrea, Metrorragia, dolor por contracciones uterinas.
Síntomas simpáticos: digestivos, psico-neurológicos o
urinarios.
Sintomatología mamaria
A medida Dolor abdominal: muscular, colon irritable.
que Articulación pelviana, sacro coxígea: dolor ciático.
progresa el Disnea, Taquicardia de reposo
embarazo Prurito, irritación vulvar
Várices (hemorroides), edema
Importante Movimientos fetales disminuidos
Debe Prurito palmo plantar
consultar si Cefalea, tinitus, fotopsias
presenta Expulsión por genitales: Tapón mucoso
Líquido amniótico
Contracciones uterinas
METRORRAGIA

En las primeras semanas a la paciente le interesa saber si está


embarazada a veces aún, sin "atraso”, preocupada por las consecuencias

182
de un coito sin protección. Si el tiempo transcurrido es menor de 7 a 10 días,
no encontramos cambios físicos que nos permitan hacer el diagnóstico, la
sintomatología puede ser simplemente por tensión y la ecografía será
normal. La detección de la sub unidad beta HCG en sangre ya será positiva
si existe embarazo.
Otras veces la paciente sabe que está embarazada y asiste a su primer
control o bien concurre de urgencia si se presenta metrorragia o
contracciones uterinas.
Habitualmente relatan molestias propias de los cambios fisiológicos del
embarazo: digestivos (náuseas, vómitos, sialorrea, pirosis regurgitación,
acidez, meteorismo...), del sistema nervioso (anorexia o bulimia cambios en
las percepciones olfativas o del gusto, odontalgias, alteraciones en la
relación de pareja y en su interés sexual, emotividad, lasitud, sueño,
vértigo...) y urinarias caracterizados por frecuencia miccional aumentada,
con volúmenes normales y sin molestias, especialmente en la noche. A
veces es el padre el que presenta los síntomas (odontalgias, cambios en
olfato y gusto). Rápidamente se presentan molestias en las mamas
(sensación de peso, sensibilidad acentuada especialmente en el pezón): a
pretexto de examinar el corazón, se puede observar los cambios
gestacionales que son precoces, en una paciente que no sabe o intenta
ocultar su embarazo. A medida que progresa el embarazo se puede
presentar dolor en la pared abdominal y distensión especialmente en las
tardes (meteorismo). Especialmente al levantarse o sentarse pueden doler
las articulaciones pelvianas. Los cambios de posición de la columna
favorecen la presencia de lumbociática.
La taquicardia y disnea son problemas habituales, derivadas de la
reacomodación de pulmones y corazón, debido al ascenso del diafragma.
Característicamente son producto del embarazo, y rara vez corresponden a
una patología, que se presenta en reposo (durante la comida, en cama).
La asociación frecuente de embarazo y micosis vaginal, hace frecuente
la consulta por prurito e irritación vulvar.
La presencia de prurito palmo plantar y de cefalea, tinitus, fotopsias nos
indica la presencia probable de dos patologías severas para la madre y el
feto: CIE y SHE.
La madre puede indicarnos la existencia de bienestar fetal si es instruida
sobre la cantidad de movimientos que éste normalmente debe tener.
Durante todo el embarazo, la presencia de metrorragia, de contracciones
uterinas frecuentes o la expulsión de líquido claro obligan a la madre a una
consulta inmediata.

Edad gestacional o edad de gestación - fecha probable de parto.


Confirmado el embarazo, debemos fijar la fecha probable de parto
partiendo de la FUR (fecha última regla) normal. Se suman 7 días a la fecha
del primer día menstrual, y como sea más fácil se suma 9 o se resta 3, al
mes de la última regla. Esta fórmula da el mes del parto. Los nueve meses
equivalen a 280 días +/- 14 = 266 a 294 días, o 40 +/- 2 = 37 a 42 semanas
de gestación, o 10 meses lunares (de 28 días) = 9.33 meses calendario. Las
semanas se cuentan desde el primer día de la FUR. La conversión de

182
meses a semanas o la inversa no es simple. Estimamos que las pacientes y
sus familias manejan mejor el concepto de meses, incluso meses calendario
no lunares como en obstetricia.

Antecedentes Obstétricos
Esta información nos permite anticiparnos a eventos riesgosos o
negativos que puedan ocurrir durante la gestación, tanto para la madre
como para el feto.
GESTA-: N° de gestaciones.
Nuligesta: sin embarazo –
Multigesta: varios embarazos, no necesariamente partos-
Primigesta portadora del primer embarazo.
PARA - : N° de partos.
Nulípara: sin partos.
Primípara: Que pare por primera vez –
Multípara: uno, dos a cuatro partos previos –
Gran Multípara: más de cinco

FÓRMULA OBSTÉTRICA: Existen varios modelos: un ejemplo


1.–AE, 2. – AP, 3. – PP, 4. – PT, 5.-MN, 6. - MNN, 7. - NV
1. - Aborto Espontáneo
2. - Aborto Provocado
3.- Parto Prematuro
4. - Parto Término
5. - Nacido Muerto (mortinato)
6. - Muere dentro de los 28 días (Mortineonato)
7. - Nacidos Vivos.

Debemos identificar.
Evolución de embarazos: Normal – Mola - Ectópico.
Tipo de Parto: Parto Vaginal, Espontáneo o Inducido - Fórceps - Cesárea:
causa accidental o permanente.
Características del Recién Nacido: Prematuro - Normal - Macrosómico -
Malformado.
El ordenamiento de estos es variable y puede completarse en una tabla
que contenga fecha, establecimiento, evolución del embarazo, tipo de parto,
sexo, peso, Apgar y complicaciones del recién nacido, evolución puerperal,
lactancia.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Historia Menstrual: Revisar semiología ginecológica.


Vida Sexual: Inicio, frecuencia, dolor, libido, orgasmo, número de parejas.
Paternidad Responsable: Qué usó, cuánto tiempo, problemas, causa de la
suspensión. Frente al fracaso, suspender píldora o retirar DIU de inmediato.
Recordar que en el primer ciclo post "píldora”, la fecha de ovulación es
variable.

182
Intergenesia: Es el período de la vida reproductiva de una mujer sin
embarazo, por ausencia de vida sexual o con varón estéril. Infertilidad tiene
un capítulo propio.
Enfermedades genitales: Hemorragias, infecciones, ETS, procesos
inflamatorios pelvianos, endometriosis, tumores genitales y su tratamiento,
operaciones.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Tabla 2. ANAMNESIS REMOTA


Antecedentes
Familiar Diabetes - Hipert. - Gemelar - Malformac. - Enf. Metabólica
Personal Enfermedades Diabetes - Hipertensión - Nefropatía - Anemia
Patologías embarazos previos Metrorragia: Cardiopatía
CIE Neuropatía
ITU Diabetes
RH (-)
Operaciones - Luxación congénita Cadera - Fractura Cóccix
Uso medicamentos – “Drogas para abortar”
Enfermedades de Trasmisión Sexual.
VACUNAS: Rubéola
ALCOHOL - TABACO – TOXICOMANÍA
Psicopatías
Vivienda (Chagas)
Animales domésticos (Toxoplasmosis, Hidatidosis).

Los antecedentes enumerados serán estudiados en los capítulos


correspondientes pues son patologías que deben ser prevenidas y tratadas
precozmente si es posible, para evitar su repercusión durante su actual
embarazo.
Las alteraciones del canal del parto pueden imposibilitarlo, debido a
malformaciones, traumatismos, u operaciones.
Durante los primeros tres meses del embarazo, el ideal es no utilizar
ningún fármaco salvo riesgo mayor para la madre o el feto. La utilización de
medicamentos para bajar de peso o "para Abortar" atemoriza a algunas
embarazadas, otras intentan presionar al médico por su supuesta
responsabilidad en cualquier daño que presente el hijo, "por no resolverle su
problema". Hay que advertirles que existe un porcentaje de malformaciones
permanente la mayoría de las veces sin causa conocida.
Existe relación entre fumar, beber, y adicción a drogas con aborto, RCIU,
parto prematuro y morbilidad perinatal.
En que zona vive o vivió nos puede justificar la presencia de la
Enfermedad de Chagas y el contacto habitual con animales domésticos,
hidatidosis (perro), toxoplasmosis (rasguño de gato).

Tabla 3. Examen General


Actitud: Lordosis lumbar progresiva.

182
Actitud antiálgica
Deambulación: Marcha de Pato (ampliación de base
de sustentación)
Observar si marcha es simétrica.
Facies y expresión de la fisonomía: Al comienzo: pálida-demacrada-
Náuseas y Vómitos.
Posteriormente facie alegre, exporta
vitalidad.
Grado de conciencia: Sensible, “cobradora” de
sentimientos y estado psíquico.
Peso – Talla: El estado nutritivo se define según
tabla que relaciona peso y talla
(normas SNS)
Ideal, progresión de peso de 1 kg
mensual en primeros meses y de 1
1/2 a 2 posteriormente.
Si peso baja o se detiene
- Importancia vómitos y
anorexia
- Desnutrición
- Insuficiencia placentaria
Si peso sube en exceso
- Edema
- Polihidroamnios
- Gemelar
- Bulimia: precisar régimen
Talla menor a un metro cincuenta:
debe descartarse desproporción feto
pélvica.
Piel: Pigmentación de cara, estrías,
cicatrices, línea blanca abdominal
y genitales.
Pulso: Habitualmente se presenta
taquicardia de reposo.
Respiración: Disnea de reposo, especialmente
nocturna.
Presión Arterial: Excepción: “presión baja”. En
controles habituales tomar
precauciones con diastólicas de 90.
Seguir procedimiento establecido en
SHE.

Tabla 4. Examen segmentario de interés obstétrico


CABEZA Cloasma: especialmente en pacientes morenas
Dentadura: caries frecuentes
Encías: hipertrofia gingival - sangrado de encías
CUELLO Tiroides: puede aumentar discretamente de volumen

182
TÓRAX Mamas, Pezón Aumento de Volumen
Forma
Presencia de pezón y/o Turgencia
mama supernumeraria Circulación Venosa
Estrías
Pezón eréctil
Pigmentación areola 1era y 2da.
Corazón Tubérculos Montgomery
Calostro
ABDOMEN
INSPECCIÓN Pigmentación: Línea parda, cicatrices y estrías
Estrías: Rojas, actuales - nacaradas, antiguas
Diástasis de Rectos
Ombligo: eversión y ensanchamiento
Circulación venosa colateral
Ascenso de línea de vellos, hacia ombligo; posterior al parto
caen
Forma Pared: Tono muscular
Grosor (grasa-edema)
Meteorismo
Desviación columna
Tamaño útero
Forma útero
PALPACIÓN Palpable desde las 10 semanas
Forma esfera, consistencia hídrica, regular, lisa
Después de los 6 meses, ovoideo
Si cilíndrico: oligoamnios
Si esférico: poli hidramnios, gemelar, presentación
transversa

ÚTERO
.Altura - crece 4 El primer mes es retro pubiano
cm por mes Pubis / ombligo: 3 meses
Ombligo: 5 meses
Ombligo xifoides: 7 meses
Xifoides: 9 meses
Desde 16 cm + 8 = semanas

FETO PERCEPCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS


Desde 18 a 20 semanas Hipo
Reptación
Golpes
PROVOCADOS Peloteo cefálico y
fetal
MANIOBRAS LEOPOLD: 4 maniobras
Identificación de polos, su relación con el estrecho
superior de la pelvis, movilidad, ubicación del dorso.

182
Precisar Presentación - Situación - Posición Fetal,
estimar el peso fetal.
PRECISAR TAMAÑO Y PESO FETAL

LÍQUIDO AMNIÓTICO Oligo - poli hidramnios - normal

AUSCULTACIÓN MATERNA:
AORTA FETAL Corazón ECO: 5 1/2 semanas
UTERINAS Cordón SONICAID: 10 semanas
PLACENTA Movimientos PINAR D: 20 semanas

EXTREMIDADES EDEMA - VÁRICES

EXAMEN ABDOMINAL
El abdomen va a variar su forma y volumen a medida que el útero crece.
En las primeras doce semanas prácticamente no hay variación y la
distensión abdominal es por meteorismo. El útero se palpa esférico, liso, de
consistencia hídrica, algo sensible a la palpación y sus bordes laterales se
dirigen hacia la rama superior del hueso pubiano.
El útero asciende y va ocupando gradualmente la cavidad abdominal,
llenándola al fin del embarazo. Su altura en relación al ombligo y al apéndice
xifoides nos permite calcular la edad gestacional por la simple observación
(Tabla N° 4). Su forma esférica, evoluciona a ovoidea (28 semanas) y al fin
del embarazo al disminuir normalmente el líquido amniótico se hace
cilíndrico.

En la Tabla N° 4, se enumeran los hallazgos posibles en el examen


abdominal, las maniobras de Leopold y la evolución de la altura uterina.

182
Las maniobras de Leopold (Tabla N° 4, Figura 7), útiles desde las 28-30
semanas de embarazo permiten establecer las relaciones entre el feto, el
útero y la pelvis: para esto precisamos las características y la ubicación de
los polos fetales: cefálico, esférico, liso, firme y tomado entre el pulgar y el
resto de los dedos de la mano (en un ángulo de 90 grados) y moviendo ésta
lateralmente, pelotea. Las nalgas son blandas, irregulares, más grandes que
el polo cefálico y no pelotean. El dorso fetal es liso y duro, la cara ventral
irregular por la presencia de las extremidades, las que aún pueden
percibirse en movimiento.

MANIOBRAS DE LEOPOLD. Las Maniobras de Leopold se refieren al


examen y palpaciones abdominales, en una mujer gestante, para determinar
la presentación, situación, posición del feto y grado de encajamiento, así
como estimación del peso fetal. Fueron descritas en 1894 por Christian
Leopold y Spodin.

 Primera maniobra. Es para determinar el sitio que ocupa el fondo


uterino y explorar su contenido, determinar qué partes fetales se
encuentran en el fondo. Es importante recordar que en el polo
cefálico encontramos las 3 R: Redondo, Regular y Renitente.
También presenta además, el peloteo. El polo contrario es grande,
blando, irregular y no presenta peloteo. Se colocan ambas manos
del explorador en el fondo del abdomen, tratando de tomar su
totalidad y con la vista hacia la cabeza de la paciente; se delimita el
fondo determinando qué polo fetal se encuentra ahí localizado.
 Segunda maniobra. Determina la posición del feto respecto del eje
longitudinal del útero. Informa en qué lado está el dorso y las
extremidades. Las grandes partes (corresponden al polo fetal) se
aprecian como una superficie regular y convexa. Del otro lado, las
pequeñas partes (extremidades), se palpan irregulares, móviles y
pueden desplazarse. Las manos del obstetra se deslizan
suavemente y laterales al abdomen, iniciando en el fondo hasta casi
rebasar el ombligo. En este nivel una mano empuja suavemente el
abdomen hacia el lado contrario para revalorar con mayor certeza
dónde se encuentra el dorso del producto.

 Tercera maniobra. Con ella se identifica la presentación del feto y se


realiza ejerciendo presión suave por arriba de la sínfisis púbica con
una mano, colocando por un lado el dedo pulgar y en contraposición
los cuatro dedos restantes. El obstetra se coloca a la derecha de la
paciente y toma el polo inferior con la mano exploradora (derecha) y
hace pelotear la cabeza fetal de un lado a otro.

182
 Cuarta maniobra. Esta maniobra permite la apreciación del polo que
se presenta. Se realiza dándole la espalda a la paciente y
colocando ambas manos por arriba de la sínfisis púbica. Con ello se
valora qué polo se encuentra en la parte inferior del abdomen y el
grado del encajamiento. Ambas manos se colocan en la región
lateral del abdomen inferior deslizándolas hacia la pelvis.

182
182
El examinador, al lado derecho de la paciente, desliza las palmas de las
manos desde el fondo uterino hasta la pelvis, adecuando la dirección de su
cuerpo y de sus manos.
La determinación de donde están los polos cefálico y pelviano nos
indican la presentación, cefálica, nalgas, transversa o tronco.
La palpación a derecha o izquierda del dorso nos indica la posición fetal
(en relación a la mitad de la pelvis) y si se presiona el fondo suavemente,
habitualmente se hace más evidente el dorso fetal.
Si se palpa simétricamente vientre y dorso, la variedad de posición es
transversa (relación de la presentación con un diámetro: transverso, oblicuo,
o relacionado con el sacro o el cóccix), si se palpa predominantemente el
vientre, será posterior y si es el dorso, será anterior. En la presentación
transversa según se palpe dorso o vientre, será "dorso anterior o dorso
posterior".
En la tercera maniobra, en realidad colocamos ambos manos en cada
polo para comparar sus características y definir cuál es el polo cefálico.
Habitualmente figura sólo una mano en las descripciones y en las fotos.
En la cuarta maniobra ambas palmas descienden hacia la pelvis
pudiendo encontrarse:
a. Una protuberancia discreta en oposición al dorso; es la
frente fetal e índica presentación de vértice.
b. Si en relación al dorso se encuentra la protuberancia, se
trata de una cefálica deflectada y cuando es extrema es una
presentación de cara.

Percusión
Sólo es útil en los primeros meses de embarazo, en que permite detectar
matidez desplazable presente en la rotura uterina silenciosa, y en el
embarazo ectópico complicado.

Auscultación
En el esquema se observa lo que se puede escuchar. Con el
estetoscopio de Pinard los latidos se pueden escuchar desde las 20
semanas. Debe colocarse en el foco de auscultación, sitio en el tórax
cercano al hombro izquierdo fetal. Con los ultrasonidos se detecta latidos
desde las 10 semanas y la ecografía permite identificarlos desde las cinco y
media semanas.
La frecuencia normal es de 120 a 160 por minuto; se observa un
descenso durante las contracciones y al encajarse la cabeza fetal en el
canal del parto.

EXAMEN GINECOLÓGICO
No está contraindicado en el embarazo, pero debe obedecer a motivos
precisos.

Inspección
No siendo invasiva nos permite fácilmente observar el vello pubiano,
piel, periné, región perianal y separando levemente los labios el introito.

182
Podemos encontrar foliculitis, pediculosis, cambios en la pigmentación y
nevus, varices vulvares, lesiones herpetiformes, condiloma,
excepcionalmente chancro, flujos blancos o flujos rojos que escurren desde
la vagina, quistes o absceso de la glándula de Bartolino, prolapso,
desgarros perianales y hemorroides.

Examen con espéculo (NO Especuloscopía)


Está indicada en el primer control del embarazo para obtener la muestra
del Papanicolaou antes de proceder al tacto vaginal.
Las paredes vaginales y el cuello se observan cianóticas. Durante el
embarazo el orificio cervical presenta cierta abertura. En la primípara el
orificio cervical es puntiforme, en la multípara transversal o estrellado. Se
pueden observar desgarros antiguos, pólipos, lesiones ulcerosas, quistes y
tumores, condilomas, varices.
Flujos Blancos: se observan sus características y se puede tomar una
muestra bacteriológica y parasitológica.
Flujos Rojos: si la paciente presenta hemorragia genital se observa si
escurre sangre por el orificio cervical, metrorragia, o si procede de una
lesión del cuello o de la vagina.
La expulsión de líquido cristalino por genitales, obliga a observar si
escurre por el cuello. Se debe tomar una muestra para definir si es líquido
amniótico, lo que indica rotura ovular. Tener en cuenta el diagnóstico
diferencial, con expulsión del tapón mucoso, leucorrea, emisión involuntaria
de orina, rotura de quistes vaginales o del cuello, rotura de bula amniocorial
e hidrorrea decidual. Un examen útil es el test de AmniSure®, que pesquisa
y mide una proteína placentaria presente en el líquido amniótico, la
placental alpha microglobulin α-1 protein (PAMG-1).
Es posible observar en un trabajo de aborto la dilatación y si las
membranas protruyen a través del cuello, muchas veces por incompetencia
cervical, lo que debe considerarse para una gestación futura.
El orificio cervical durante el embarazo presenta mucosidad que lo
obstruye totalmente protegiendo al huevo de las infecciones; al comienzo es
claro y a medida que progresa el embarazo toma un color blanco grisáceo.
Siempre es espeso, grumoso y expulsado en el momento del parto es el
Tapón Mucoso, el que a veces va con estrías de sangre.

Tacto vaginal
El embarazo condiciona cambios que se analizan en el diagnóstico de
embarazo. Comenzamos el tacto exprimiendo suavemente el uréter y las
glándulas peri uretrales; si sale pus por el meato se debe tomar una
muestra, pidiendo además cultivo para Neisseria gonorrhoeae.
Se evalúa el canal del parto: amplitud de la vulva y de la vagina,
ausencia de tabique vaginal o de anillos de estenosis, presencia de
cicatrices de desgarros o de suturas anteriores, elasticidad de los fondos de
saco. Se palpa el cuello uterino, precisando su posición, habitualmente
posterior, consistencia, movilidad, largo 2 a 3 cm, características del orificio
cervical. Si el cuello esta acortado, (borramiento), reblandecido, central y
con dilatación estamos frente a un trabajo de expulsión del huevo.

182
PELVIMETRÍA: salvo frente a antecedentes que permita suponer una
alteración pelviana, talla menor a un 150 cm, antecedentes de traumatismos
pelvianos, deambulación asimétrica; la pelvimetría que muchas veces es
desagradable y dolorosa para la paciente, se hace en el ingreso a la
maternidad o iniciado el trabajo de parto.
En un simple tacto vaginal podemos apreciar la amplitud del ángulo
subpubiano, del diámetro biisquiático que debe permitir la cabida de un
puño, y la presencia o ausencia de prominencias en las espinas ciática.
Esta evaluación nos permite formarnos una idea de la forma y medida del
estrecho medio e inferior, para ello se debe utilizar guantes en ambas
manos, para poder marcar la distancia sub púbica en el dedo índice que
realiza el tacto, como se observa en la figura. La que luego se medirá en
una huincha, si el operador no se ha dimensionado su mano diestra,
distancia de dos dedos, distancia de la punta de su índice hasta la
articulación de la primera falange, etc.

Midiendo la conjugada diagonal, para calcular la conjugada vera.

182
Pelvis Obstétrica

Existen tres factores importantes que confluyen y deben relacionarse


recíprocamente de un modo adecuado para que se pueda producir un parto
eutócico, y que son:
1. El motor, representado por el útero y la fuerza expulsiva que ejerce
a través de las contracciones.

2. El móvil, es decir el feto, que sufre modificaciones adaptativas


flectando su cabeza y disminuyendo los diámetros de ésta mediante
la deformación plástica (Cabalgamiento de los parietales a nivel de
la sutura sagital).

3. El canal (la pelvis), que se divide en un canal blando formado por


músculos, ligamentos, etc., y un canal óseo que mide 10 cm
aproximado, y que veremos en detalle.

El esqueleto de la pelvis está


formado por: A) los dos huesos
coxales, (cada uno formado por
la fusión del íleon, el isquion y el
pubis) que articulan entre sí en la
parte anterior a nivel de la sínfisis
del pubis, y que en su cara
interna están divididos por la línea
innominada en un segmento
superior (fosa ilíaca);
y en un segmento inferior, que posee una superficie cuadrilátera que
corresponde al fondo de la cavidad cotiloidea, y por delante de ésta el
agujero obturador, con su contorno óseo formado por el isquion y el pubis;
B) El sacro, que se interpone entre ellos en la parte posterior a través de las
articulaciones sacro ilíacas; y C) El cóccix.

La pelvis ósea se divide, a nivel de la línea innominada, en: una parte


superior, la pelvis falsa o pelvis mayor; una parte inferior, la pelvis verdadera
o pelvis menor, la que constituye el canal del parto, con un anillo de
entrada (estrecho superior de la pelvis), y un anillo inferior o de salida.
El estrecho superior, de forma ovalada en sentido transversal, está
formado de delante hacia atrás por el borde superior de la sínfisis del pubis,
el cuerpo del pubis, la eminencia ileopectínea, la línea innominada, el borde
anterior de los alerones del sacro y el promontorio (punto más prominente
de la articulación lumbosacra). El estrecho inferior, ovalado en sentido
antero-posterior, limita, de delante hacia atrás, por el borde inferior de la
sínfisis del pubis, las ramas isquiopúbicas, los ligamentos sacro tuberosos y
el cóccix.

182
Entre ambos estrechos, queda conformada una cavidad, o excavación
pelviana, con forma de cilindro curvo, de concavidad anterior, circular al
corte transversal, cuya pared ventral corresponde a la sínfisis del pubis y
mide alrededor de 5 cm; y su pared posterior, más larga (12 cm) se forma
por el sacro y el cóccix. Este canal constituye el espacio que debe franquear
el feto durante el parto, por lo que es fundamental conocer los diámetros
internos de la pelvis y la forma en que estos se relacionan con la cabeza
fetal.

1. Diámetros del estrecho superior de la pelvis


A. Diámetro Transverso Máximo: Se extiende entre los puntos más
distantes de ambas líneas innominadas y mide normalmente 13,5
cm.

Se encuentra muy cerca


del promontorio (a unos 4
cm), por lo que no puede
ser aprovechado por la
cabeza fetal para entrar a
la pelvis. (Figura8).

B. Diámetro Transverso útil: Paralelo y anterior al diámetro


transverso máximo equidistante del pubis y del promontorio, mide
en promedio 12 cm. y es utilizado por la cabeza fetal introducirse en
la pelvis. (Figura 8).

C. Diámetros Oblicuos: Cada uno se extiende desde una de las


articulaciones sacro ilíacas hasta la eminencia ileopectínea del lado
opuesto, nominándose según este último punto (derecho e
izquierdo) miden alrededor de 12,8 cm, y en la mujer revestida de
sus partes blandas, el izquierdo es ligeramente mayor al derecho,
por la presencia del colon sigmoides.

También son aprovechados por la cabeza fetal para entrar a la


pelvis. De manera que el ingreso de la cabeza fetal flectada en la
pelvis menor o verdadera, normalmente ocurre en occipitoilíaca
transversa o en occipitoilíaca izquierda anterior o derecha anterior.
(Figura 9).

182
D. Diámetro Promonto-
Suprapúbico 9 o
Conjugada Anatómica:
Desde el promontorio
hasta el borde superior de
la sínfisis pubiana, mide
en promedio 11 cm.
(Fig. 9)

E. Diámetro Promonto-Retropúbico o Conjugada Vera: Se extiende


desde el promontorio al punto más prominente de la sínfisis del
pubis. Mide en promedio al menos 10,5 a 9.5 cm y es el menor
diámetro anteroposterior de la pelvis y por lo tanto el de mayor
importancia en el descenso de la cabeza por el canal del parto.
(Figura 9).
F. Diámetro Promonto-Subpubiano o Conjugada Diagonal: Desde
el promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis. Es importante
porque es justamente la distancia que en el examen ginecológico
con la paciente en trabajo de PARTO se mide. Debe medir al menos
10 12 a 11 cm. y A y a partir de éste se calcula la Conjugada Vera
restándole 1,5 cm. (Figura 10).

2. Diámetros de la Excavación Pelviana


A. Diámetro biciático o interespinoso: De gran importancia ya que
es el menor diámetro transversal del canal de parto. Se extiende
entre ambas espinas ciáticas y mide 10,5 a 11 cm. Esto explica en
parte el porqué de las rotaciones de la cabeza fetal durante el
descenso por el canal del parto.

B. Diámetro sacro-subpubiano: Entre la articulación de la 2ª con las


3ª vértebras sacras y el borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide
12 cm en promedio.

3. Diámetros del estrecho inferior


A. Diámetro cóccix-subpubiano: Entre la punta del cóccix y el borde
inferior de la sínfisis del pubis, mide en reposo 9 cm, sin embargo,
durante el período expulsivo se produce el fenómeno de nutación
llegando a medir 12,5 a 13 cm. Por este motivo, debemos
considerar el diámetro sacro-subpubiano, de 11,5 cm.

182
B. Diámetro transverso: Entre los bordes internos de las
tuberosidades isquiáticas, mide 11 cm.
C. Diámetro sagital posterior: Desde la punta del sacro, llega en
ángulo recto hasta el diámetro transverso y mide en promedio 7,5
cm.
Si trazamos una línea uniendo los
puntos centrales del estrecho superior
de la excavación y del estrecho
inferior, obtendremos un eje o línea de
conducción del canal del parto (línea
de Carus) (Figura 11), que corre en
línea recta desde el estrecho superior
hasta más allá del centro de la pelvis,
y posteriormente forma un arco abierto
hacia delante, alrededor de la sínfisis
pubiana.
Básicamente existen tres
nomenclaturas utilizadas para 11
describir la altura de la presentación
en el canal del parto durante la ocurrencia del mismo.
Aquella que relaciona el vértice de la cabeza fetal con las espinas
ciáticas maternas (De Lee). Cuando el vértice está en las espinas,
hablamos de espinas cero, y si el vértice está 2 cm por encima de las
espinas decimos espinas menos 2. Otro sistema de división del conducto
del parto es el de planos paralelos de Hodge (Figura 12), que no
contradice en absoluto al anterior, sino que lo complementa, se debe tener
en cuenta que Hodge era profesor de anatomía y ginecólogo, y es él quien
tuvo la idea de describir los planos observados en radiografías tomadas en
el momento del descenso de la cabeza fetal, de ahí su valor histórico, son
los “planos imaginarios”. Tiene especial importancia en la determinación
de la altura de la presentación, siendo de relevancia el diámetro ínter-
espinoso. Según este sistema, la pelvis se divide en 4 planos paralelos.
Esta nomenclatura es la utilizada en este servicio (Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse) y está referida a la relación entre el
ecuador de la cabeza fetal y su relación con el descenso de la misma
en la pelvis menor, puntos de referencia óseo-feto-pélvicos.

182
Tiene la ventaja de que si han ocurrido fenómenos plásticos deformantes
de la cabeza fetal, como el chichón o tumor serosanguíneo o Caput
succedaneum, el vértice puede estar profundamente encajado y no
corresponder realmente a los planos óseos de referencia. Este término es
usado para referirse a una acumulación serosa, sanguínea, subcutánea,
extra craneal de líquido, sin márgenes definidos, causado por presión de la
zona afectada sobre la región comprendida en la tela subcutánea y la galea
aponeurótica de la cabeza. Caput succedaneum viene del latín que significa
«cabeza sustituida».
Otra nomenclatura es la utilizada por la escuela francesa y que refiere a
planos como alto, insinuado, apoyado, encajado, descendido y bajo. En los
establecimientos obstétricos de Chile, se utiliza una mezcla de las tres
escuelas, lo que muchas veces es difícil de transmitir a los médicos en
formación en la especialidad.
PRIMER PLANO DE
HODGE
Es una línea imaginaria
que va del promontorio al
borde superior de la
sínfisis púbica.
SEGUNDO PLANO DE
HODGE
Paralelo al anterior, va
del cuerpo de la segunda
vértebra sacra al borde
inferior de la sínfisis
púbica
TERCER PLANO DE
1
HODGE 2
Paralelo al anterior, cruza
las espinas ciáticas

CUARTO PLANO DE HODGE


Paralelo al anterior, es una línea recta que pasa por la punta del cóccix
En general hay una cierta correlación entre los tiempos del mecanismo
del parto en presentación de vértice y los planos de Hodge. Es así como el
primer tiempo del parto en vértice de acomodación al estrecho superior se
relaciona con el primer plano y el descenso y flexión de la cabeza fetal en la
excavación pelviana con el segundo tiempo. En la flexión el mentón se
aprieta contra el tórax modificando el diámetro frontooccipital al
suboccipitobregmático de 9,5 cm. El tercer plano se relaciona con la
rotación interna de la cabeza a una posición anterior del occipucio es decir
al pubis, mecanismo que lo realizan los elevadores del ano y la presión
ejercida por la contracción uterina en un movimiento rotatorio o helicoidal. El
cuarto plano, abombado el periné, tiene que ver con el desprendimiento
cefálico, o la coronación.

182
En cada plano de la pelvis, la cabeza fetal se dispone del modo que
mejor se adapte, según la ley de la mínima fuerza, así es como al entrar al
estrecho superior, la sutura sagital toma una dirección transversal o algo
oblicua, y a medida que atraviesa la cavidad pélvica, penetrando más
profundamente, se adapta a este espacio flexionándose (cambio de actitud),
de modo de ofrecer su menor diámetro oblicuo, el suboccipitobregmático, de
9.5 cm. Para atravesar el estrecho inferior, que sigue una dirección antero-
posterior, debe efectuar una rotación de 90º de modo que la nuca se mueve
hacia delante (cambio de posición).
Estos tres movimientos son simultáneos, es decir, la penetración en
profundidad va acompañada de flexión y rotación, realizando la cabeza un
movimiento de tornillo o helicoidal, siendo el occipucio el punto más
adelantado, mientras la fontanela menor se centra en el eje de la pelvis.
Durante su trayecto a través de la cavidad pélvica, la cabeza se encuentra
flexionada, con el mentón apoyado sobre el esternón del tórax, y al llegar al
estrecho inferior, la sutura sagital tiene una dirección antero posterior para
poder salir del conducto del parto, la cabeza debe moverse alrededor de la
sínfisis del pubis, con un movimiento de extensión (deflexión), es decir,
modifica sólo su actitud (Figura 11).

Las suturas de la cabeza fetal son cuatro:

1. Sutura sagital entre ambos huesos parietales o inter parietal.


2. Sutura metópica o inter frontal, nace del bregma y separa a ambos
huesos frontales aún no soldados, hasta la glabela o prominencia
entre cejas.

182
3. Sutura coronaria o parieto frontal separa los frontales de los
parietales.
4. Sutura lambdoidea o parieto occipital, entre los parietales y occipital.

Las fontanelas:

1. Fontanela mayor, anterior o bregmática, de forma romboide,


formada por los huesos parietales y frontales, mide 4 cm de longitud
y 3 cm de transverso, es el Sincipucio.
2. Fontanela menor, posterior o lambdoidea, donde confluyen el
occipital y los apriétales, es el occipucio.
3. Fontanela ptérica y astérica, son laterales y no tienen importancia.

Dimensiones:

1. Suboccípito bregmático : 9.5 cm., cabeza bien flexionada, punto


de reparo el occipucio.
2. Occípito – frontal : 11.5 cm., punto de reparo el bregma.
3. Sincípito – mentoniano : 13.5 cm., punto guía la frente, el mayor
perímetro cefálico (36 cm)
4. Submento – bregmático: 9.5 cm., presentación de cara.
5. Suboccípito – frontal : 10.5 cm., guía el Sincipucio.

Diagnóstico de Embarazo

El poder afirmar a una mujer que está embarazada tiene una gran
importancia de orden clínico. Todo médico, especialista o no, debe tener en
cuenta la posibilidad de embarazo en cualquier mujer en edad fértil que

182
requiere de procedimientos o tratamientos farmacológicos que impliquen
riesgo. Del punto de vista de la paciente, la importancia del diagnóstico es
generalmente social. Habitualmente existe una gran presión por un
diagnóstico seguro y lo más precoz posible.
Hablamos de diagnóstico precoz cuando todavía se encuentra el
embarazo en el primer trimestre. Clásicamente se clasifican los síntomas
(derivados de la anamnesis) y signos (derivados del ex. físico) en:
1- Presuntivos: Son aquellos síntomas de embarazo inicial: atraso en
la menstruación, cambios mamarios, náusea, fatiga, irritabilidad
vesical y percepción de los movimientos fetales.
2- Probables: son los signos precoces del examen obstétrico.
Aumento de volumen abdominal, cambios del útero, cambios
cervicales, contracciones de Braxton Hicks.
3- De certeza: signos y exámenes de apoyo que evidencian
directamente embarazo. Comprobación de la frecuencia cardiaca
fetal, apreciación de los movimientos fetales y observación del feto.

Elaboración del diagnóstico de embarazo:


Normalmente para enfrentar la pregunta debemos recurrir a lo que es
clásico en medicina. Anamnesis, examen físico y exámenes
complementarios.

Anamnesis
Permite caracterizar los síntomas presuntivos. Lo primero es el atraso
menstrual (mal llamado amenorrea). Es la forma habitual en que se
sospecha la existencia de un embarazo. Por eso una mujer en edad fértil,
sin método anticonceptivo y con un atraso en su ciclo habitual, debe
considerarse embarazada hasta que no se demuestre lo contrario. Debe
dársele importancia a un atraso menstrual, aun cuando esté usando un
método anticonceptivo cualquiera. Es prudente investigar la posibilidad de
embarazo, antes de indicar tratamientos o procedimientos médicos.
En segundo lugar preguntamos por síntomas propios y clásicos de
embarazo. Estos se pueden clasificar como sigue:
Digestivos: náuseas, vómitos, sialorrea, alteración del apetito.
Urinarios: síndrome urinario bajo especialmente poliaquiuria (diagnóstico
diferencial con ITU)
Otros: alteraciones del gusto y olfato, del sueño, emocionales, tensión
mamaria, fatiga, etc.

Examen físico
El examen físico presenta algunos cambios locales.
Mamas: la areola aumenta su pigmentación.
Los pezones son más eréctiles y aparece calostro
Las glándulas sebáceas se tornan más prominentes
(Los llamados folículos de Montgomery)

182
Abdomen: El útero es un órgano intra pélvico hasta la semana 12,
después de este tiempo puede haber masa hipogástrica palpable.
El crecimiento del útero es más fácil de comprobar en multíparas
que en nulíparas. Esto es debido a la pérdida del tono de los músculos
abdominales durante el primer embarazo.
LCF + con ayuda de ultrasonido desde la 7 ma semana. Mediante
equipos Doppler entre semana 10 - 12. El estetoscopio de Pinard permite la
auscultación desde la semana 20.

Examen Ginecológico
Espéculo:
 Mucosa vaginal y cuello aspecto cianótico (signo de Chadwick)
 Moco cervical opaco de menor filancia
 Aumento de leucorrea

Tacto vaginal:
 Cérvix reblandecido (signo de Goodell) este signo es detectable hacia
finales del 2º mes. El cérvix de una mujer no embarazada se siente
con una consistencia parecida a la punta de la nariz. En el caso de
embarazo, se torna más blando, parecido a los labios de la boca. Es
necesario tener en cuenta que un tratamiento hormonal con
estrógenos y progesterona (anticonceptivos) también reblandecen el
cuello del útero.
 Útero aumentado de tamaño, cuerpo redondeado y consistencia
disminuida especialmente a nivel del istmo (signo de Hegar) 6º
semana.
 Ovario en alguna ocasión, en pacientes que dan facilidad
semiológica, es posible palpar el cuerpo lúteo.

Exámenes complementarios

Pruebas endocrinas:
Son estudios de laboratorio ideados para detectar la presencia de
gonadotropina coriónica humana (HCG). Esta es una glucoproteína que
producen las células que conforman el trofoblasto de la placenta. La HCG
tiene dos sub-unidades, la alfa y la beta. La sub-unidad alfa es parecida a la
de la hormona luteinizante (LH), la foliculoestimulante (FSH) y la tirotropina
(TSH). La beta es única, diferente a las demás. Por esta razón no da
reacción cruzada y es la que actualmente se usa en la mayoría de las
pruebas de este tipo. La HCG es detectable en embarazos normales desde
los seis a nueve días de la ovulación. La cantidad de esta hormona aumenta
de manera tal que se duplica su valor (con alguna variación individual) cada
dos días, llegando a un nivel máximo a los 70 días. Después disminuye
poco a poco hasta llegar a mantenerse en 5 a 20 mUI/ml.
A pesar que existe un paralelismo estrecho entre los niveles plasmáticos
y urinarios, usualmente se prefiere el estudio sérico por ser más confiable.

182
Desarrollo histórico de las pruebas endocrinas:
Las primeras en utilizarse fueron las pruebas biológicas que están hoy
día en desuso. El embarazo se detectaba por los efectos fisiológicos de la
hormona en animales. Se iniciaron en 1927 con inyección de orina de
embarazada con más de 35 días a ratas. El diagnóstico se podía establecer
después de 96 horas, la gonadotropina coriónica produce maduración y
luteinización de los folículos. Esto es fácil de ver a la simple macroscopía.
En 1929 se demostró algo similar en conejas, acortando el tiempo de
diagnóstico a 48 horas. En 1947 aparece la prueba de Galli Mainini que
consistía en inyectar la orina a un sapo. Si la orina contiene gonadotropina,
se produce eyaculación del sapo, se examina bajo microscopio el contenido
de la cloaca en busca de espermatozoides desde las 3 horas y hasta las 24
horas de la inyección.
En el decenio de 1960 se utilizaron pruebas en portaobjetos y tubos de
ensayo, para detectar la HCG en orina, mediante inhibición de la
hemaglutinación. Estas pruebas podían detectar concentraciones de HCG
desde los 500 a 4.000 mUI/ml. Se podían realizar en un minuto.
Actualmente la ecografía y la sub-unidad β -HCG constituyen los
exámenes complementarios de mayor utilidad.

Diagnóstico diferencial del embarazo.


Es necesario establecer diagnóstico diferencial en las primeras semanas
del embarazo, con las siguientes entidades:

Mioma uterino y malformaciones uterinas


Cuando el mioma está ubicado en el cuerpo del útero, su crecimiento
podría semejar embarazo. En este caso el útero es más firme en su
consistencia y puede ser más irregular a la palpación. Si existe atraso
menstrual, es sólo coincidente. Los resultados de pruebas de embarazo son
negativos. La ecografía también es de utilidad. El útero doble también
semeja una gestación.

Tumores del ovario


En el caso de un tumor sólido, se aplica un criterio muy similar al del
mioma. Cuando se trata de un tumor quístico, la consistencia es muy similar
a la del útero grávido. No hay reblandecimiento del cuello ni cambios de
color en la vagina. El diagnóstico diferencial se hace por pruebas endocrinas
o ecografía.

Hematómetra
El himen imperforado o la estenosis cervical, producen aumento de
volumen del útero o vagina, por acumulación del flujo menstrual. No ocurren
cambios mamarios, vaginales ni cervicales; además, los resultados de
pruebas endocrinas son negativos. La ecografía no muestra feto.

Embarazo ectópico

182
Aunque este diagnóstico no es diferencial propiamente tal, constituye
riesgo importante para la paciente. El antecedente anamnéstico que puede
permitir suponer un daño anatómico de la trompa es importante. Al examen
físico, se dan los cambios habituales, menos el crecimiento del útero. Puede
haber masa palpable para uterina y dolor hipogástrico. La sub unidad beta
de la HCG aumenta en una curva menor a la del embarazo normal. La
ecografía es clave.

Diagnóstico de muerte fetal


Con el estetoscopio de Pinard es posible auscultar LCF desde la semana
20. Con equipos Doppler entre las semanas 10 a 12. Sin embargo, el
diagnóstico se realiza mediante la ecografía. La actividad cardiaca fetal es
visible desde la séptima semana. La placenta mantiene la producción de
HCG durante un tiempo después de la muerte del embrión o feto, aunque
esta producción tiende a perder la curva de incremento normal.

Control Prenatal
(Ver página 77: Cuidados fetales antenatales e intraparto)
(Ver archivo en Carpeta de Normas)

Fisiología y Mecanismos del Parto

EL PARTO
El Parto se define como un conjunto de fenómenos fisiológicos que
determinan y acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde
la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto, lo que implica una
compleja interacción entre factores maternos y fetales. Esta definición se
refiere al parto normal y espontáneo. En ocasiones la necesidad de
preservar la vida y salud materna y/o fetal determina que la extracción fetal
sea por medio de laparotomía e histerotomía, lo que constituye la operación
cesárea.

Determinismo del Parto


El cuidadoso determinismo en la duración de la gestación proporciona el
tiempo suficiente para que el feto se desarrolle, madure y adquiera las
habilidades necesarias para realizar la transición desde un ser dependiente
intrauterino a un ser semiautónomo fuera del útero. Este tiempo se ha fijado
en un rango entre las 38 a 42 semanas de gestación y que es llamado
embarazo de término.
El 5-10% de los embarazos termina en parto prematuro, lo que implica
que el término de la gestación ocurre entre las 22 y las 37 semanas o con
un RN con más de 500 gr. de peso. Este es un recién nacido que no está en
condiciones óptimas para desenvolverse fuera del útero, por lo cual
presenta mayor probabilidad de morbimortalidad.
También nos podemos encontrar con dos situaciones:

182
1. El parto se prolonga más allá de las 42 semanas de gestación, por lo
cual el parto se llamará parto de post-término o embarazo
prolongado.
2. El producto de la concepción es expulsado del útero antes de que
este sea viable, es decir, antes de las 22 semanas de gestación o con
un peso menor a 500 g, lo cual ha sido llamado aborto.

Hay varias teorías que intentan explicar el mecanismo de inicio del


trabajo de parto, pero ninguna ha logrado dar una respuesta satisfactoria. Lo
que sí está claro es que se trata de un mecanismo muy complejo y en el
cual juegan un rol muy importante la placenta, los factores fetales y los
maternos. Cabe destacar el rol de la contracción uterina y de los factores
neurohumorales en este proceso.

Fisiología de la contracción uterina.


Durante el embarazo el útero pasa por diferentes fases:
Fase 0: Período que se extiende desde la fecundación hasta la semana 35,
destaca un útero en reposo o relajación activa, a cargo de la bomba de
calcio que expulsa el calcio desde el citoplasma, bajo la acción de la
progesterona, que además, inhibe la producción de puentes y receptores de
oxitocina.
Fase 1: Preparación del parto, que abarca desde la semana 36 a la 40, se
evidencia una disminución del efecto de la progesterona, predominando el
efecto estrogénico, aumentando el número de puentes, prostaglandinas y
receptores de oxitocina. Existen contracciones aisladas, no dolorosas, que
traccionan hacia el fondo el istmo generando el segmento inferior. Además
se produce el reblandecimiento del cuello por aumento del contenido del
agua en el tejido conectivo.
Fase 2: El parto se presenta alrededor de la semana 40, comprende las
etapas de dilatación cervical, expulsión del feto y alumbramiento. Las
contracciones son intensas, ocurren en un triple gradiente descendente,
propagándose desde el fondo hacia el cuello, gracias a los puentes de
unión, conexones o gap junction.
Fase 3: Puerperio, el útero involuciona, se inicia la lactancia y se recupera la
fertilidad.

Las contracciones uterinas tienen diferentes características a saber:


 Intensidad: se perciben como contracturas o cambios de forma del
abdomen materno durante la segunda mitad del embarazo, aumentan
hacia el final del embarazo hasta hacerse dolorosas durante el trabajo
de parto.
 Frecuencia: las contracciones son aisladas al comienzo, se hacen
cada vez más frecuentes, alrededor de una por hora en los días
previos al parto, aumentan a dos o más cada 10 minutos al inicio del
parto.
 Duración: duran alrededor de 20 a 30 segundos y aumentan hasta un
minuto al inicio del parto.

182
 Periodicidad: durante el parto se establece un ritmo de contracciones
a intervalos regulares de tiempo
 Tono: corresponde al estado de reposo que debe alcanzar la fibra
muscular uterina después de cada contracción, para permitir la
adecuada oxigenación fetal.
 Coordinación: las contracciones son incoordinadas antes del inicio
del parto, es decir el foco eléctrico de donde se originan no
necesariamente está en el fondo del útero, mientras que durante el
parto siguen la Triple Gradiente Descendente, se inician primero,
duran más y son más intensas en el fondo uterino. Debido a esto se
propagan hacia el cuello uterino provocando su dilatación.

Desde el punto de vista funcional y bioquímico se pueden distinguir dos


segmentos en el útero:
1. Cuerpo: constituido por 80% de músculo liso y 20% por tejido
conectivo.
2. Cuello: constituido por 15% de músculo liso y 85% por tejido
conectivo.
Las fibras musculares del útero poseen las características comunes a
todo músculo liso:
 Generan contracciones en forma espontánea, capacidad que
aumenta a medida que se distiende la fibra.
 Están conectadas entre sí por uniones gap junction, que permiten la
transmisión de señales entre grupos de fibras.
 Se relajan o contraen en respuesta a la estimulación hormonal.

Las células musculares están agrupadas en haces separados por tejido


conectivo, que en conjunto forman un complejo sistema éxito conductor. La
actividad eléctrica que precede a la actividad mecánica está determinada
por eventos cíclicos de despolarización y repolarización que parten en
aquellas células con actividad de marcapaso, ubicadas en su gran mayoría
en el fondo uterino.
La difusión de los potenciales de acción se realiza gracias al
acoplamiento intercelular por el intercambio directo de iones y moléculas a
través de superficies especializadas denominadas puentes celulares o gap
junction formadas por proteínas llamadas conexones, gracias a esto se
produce ondas contráctiles descendentes que invaden el útero en 10 seg.
La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el
segmento inferior lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil
también sea descendente favoreciendo la aparición de un vértice único.
Es importante destacar que durante el embarazo se producen 2 tipos de
contracciones:
Tipo I: de poca intensidad (2-4 mm Hg), en pequeños segmentos del útero,
que no son percibidas por la madre, con una frecuencia de 1 por minuto, y
presentaría un ciclo circadiano.
Tipo II: llamadas también de Braxton-Hicks, de frecuencia baja (1 a 4 por
hrs), pero más intensas (15 mm Hg), abarca mayor superficie del útero. Son

182
percibidas por la madre como un endurecimiento indoloro, este tipo de
contracciones aumentarían al final del embarazo, se postula que su función
sería la estimulación fetal.

Teorías del inicio del trabajo de parto:


Regulación de la contracción Uterina
1.- Progesterona:
La Progesterona actúa como bloqueadora de la contracción uterina
durante la gestación, así el parto se iniciaría por la caída de esta al final del
embarazo y por un aumento simultáneo de los niveles circulantes de
estrógenos, lo cual favorecería la síntesis de prostaglandinas (PGE,
PGF2a), las que inducen contracciones uterinas y aumentan la respuesta a
la Oxitocina. Esto estaría comprobado en experimentos en animales
(conejo, cabra, rata, oveja), pero ha sido difícil de aplicar esta hipótesis al
ser humano, pues la mayoría de los estudios que han medido la
progesterona al final del embarazo no han mostrado cambios a nivel
plasmático.
Una variación de esta hipótesis postula que el trabajo de parto se
iniciaría porque se liberaría la inhibición por parte de la progesterona de los
gap junction entre las fibras uterinas, aumentado su número y permeabilidad
iónica durante el parto, lo cual resultaría en una mayor respuesta contráctil,
que gatillaría el resto del proceso.
2.- Prostaglandinas:
Se ha postulado que en el ser humano, el parto ocurre como
consecuencia de eventos paracrinos de la decidua y de las membranas, que
llevan a la producción local de prostaglandinas, las que aumentarían sus
niveles en el líquido amniótico, sin aumentar en el plasma materno. Las
PGE, PGF2a y leucotrienos estimulan las contracciones uterinas a
diferencia de la prostaciclina que las inhibe. Existen factores que aumentan
la producción de PG como el aumento del calcio intracelular, factor activador
plaquetario, catecolaminas, IL 1 y FNT; como también hay factores que la
inhiben por ej., los inhibidores de la ciclooxigenasa prolactina y la
producción local de esteroides por las membranas.

3.- Oxitocina:
En el año 1909 Blair - Bell, demostró la acción uterotónica del extracto
pituitario posterior la cual más tarde se denominó oxitocina, la que ha
sido utilizada para detener las hemorragias post parto, o inducir y acelerar o
conducir el trabajo de parto.
La oxitocina en un nona u octapéptido de nueve aminoácidos, se
diferencia de la vasopresina por 2 aa. Es sintetizada en el hipotálamo por
sus núcleos magno celulares supra ópticos y para ventriculares, es
transportada, a través axones como una hormona activa, hasta la
neurohipófisis, donde es almacenada. La liberación es mediada por el
Reflejo de Ferguson, en el cual el estímulo se origina de la distensión del
cuerpo uterino o del cuello, succión del pezón y el dolor, se integra en la
médula espinal y las aferencias llegan al hipotálamo, desde donde se envía
una señal a la neurohipófisis para la descarga de oxitocina. Cabe destacar

182
que por su parecido con la vasopresina también se secretaría por estímulos
como los cambios osmóticos y las hemorragias.
Circula como péptido libre. Es inactivada por el hígado y riñón por
peptidasas específicas, se excreta por la orina como una forma inactiva. La
oxitoxinasa contenida por la placenta también degrada la oxitocina, durante
la gestación, y es éste el mecanismo mediante el cual el útero se mantiene
en estado de reposo, el que cesa por causas aún desconocidas para los
científicos.
Durante el embarazo el útero es insensible a la oxitocina, pero al final de
la gestación aumenta el número de receptores lo que la convierte en un
potente estimulador uterino. La oxitocina estimula la fibra muscular lisa del
útero y provoca contracciones por mecanismos que involucran y
comprometen la activación de receptores y la liberación de calcio desde el
retículo sarcoplásmico. El ingreso y la liberación del Ca desde la célula,
controlado por el voltaje eléctrico, efectos hormonales y/o receptores y
mediadores, hacen posible la acción de la oxitocina en la contracción de la
fibra muscular lisa uterina, mediado por la acción del inositol trifosfato que
moviliza y libera el Ca acumulado como reserva en el retículo sarcoplásmico
y endoplásmico.

Unidad feto placentaria


Estudios han evidenciado que el feto secreta oxitocina hacia el plasma
materno con un marcado aumento durante la primera etapa del parto,
cuando en el plasma materno aún la oxitocina no se ha elevado. El amnios,
el corion, la placenta y la decidua liberan oxitocina que se agrega a la
materna durante el trabajo de parto. Las células deciduales más cercanas al
miometrio, tienen los más altos niveles de RNA mensajeros para oxitocina.
Todo lo anterior se asocia necesariamente con liberación de
Prostaglandinas.

Regulación de la Maduración del Cuello Uterino


El cuello uterino produce in vitro PGE, PGI y leucotrienos. Los
leucotrienos son capaces de atraer linfocitos que secretan enzimas que
degradan el colágeno, con lo que se disgregan las fibrillas de colágeno y
aumenta el contenido de agua del cuello uterino. Por otro lado las PGs
inhiben la síntesis de colágeno, estimulan la producción de colagenazas y
de sintetasas de ácido hialurónico por los fibroblastos. Como producto final
se evidencia ablandamiento del cuello uterino. La decorina o proteoglicano
de dermatan sulfato, desordena la fibra elástica y destruye la fibra colágena,
provocando el reblandecimiento cervical, que además se hidrata debido a la
presencia de ácido hialurónico y de posterior, largo, duro y cerrado se
convierte en anterior, corto, blando y dilatado. Esto último está en estudio ya
que explicaría los abortos y partos prematuros al actuar sobre el cuello que
se transforma en incontinente.

Fenómenos activos:

182
1. Contracción uterina
2. Contracción de la musculatura abdominal

3. Contracción del diafragma

4. Contracción de los músculos del periné

Fenómenos pasivos del parto:


Se definen como aquellas modificaciones fisiológicas determinadas por
la actividad contráctil uterina, o fenómenos activos y ocurren paulatinamente
durante las últimas semanas de gestación y se intensifican en el parto.

1. Formación del segmento inferior.


La formación del segmento inferior ocurre en forma gradual iniciándose
en las últimas semanas de la gestación y termina de formarse durante el
parto, corresponde a la región ístmica del útero no grávido.
En el útero durante el período de preparto y parto se determinan 2
regiones: una activa que es la productora de ondas contráctiles y que
corresponde a la región del cuerpo y fondo uterino, y otra pasiva que
corresponde al istmo y cuello del útero. El fondo uterino, a través de las
contracciones tracciona el segmento hacia sí, que por su continuidad con el
cuello uterino, que está fijo a la pelvis, da como resultado que este
segmento se elongue amoldándose al ovoide de la cabeza del feto, esto
hace que disminuya de espesor (tan sólo milímetros), y tome una forma
redondeada que se corresponde con la cabeza fetal.
Dada que ésta zona es poco vascularizada y fácil de suturar, es ideal
para efectuar una histerotomía, en la operación cesárea.

182
2. Borramiento y Dilatación.
Al final de la gestación el cuello uterino es un cilindro de más o menos
3,5 cm. de largo x 3 cm. de diámetro, con un conducto cervical de entre 3 a
5 mm., con ambos orificios, OCE y OCI, cerrados y de orientación posterior.
Debido a la actividad contráctil del útero este cilindro se transformará en un
anillo virtual de 10 cm. de diámetro, que es la máxima dilatación cervical
antes de la expulsión fetal, lo que se denomina Maduración Cervical,
presentando 5 importantes características:
1.- Posición: de posterior se hace anterior, centralizándose en la
vagina. Migración al centro de la vagina.
2.- Borramiento: se inicia inmediatamente después de que el cuello se ha
centralizado. Se va acortando hasta transformarse en un anillo de 10 cm.
El mecanismo determinante del borramiento y centralización cervical es
el mismo que para la formación del segmento inferior.
3.- Dilatación: se produce por la tracción centrípeta sobre el anillo
cervical, a lo cual contribuye la presión hidrostática ejercida por la bolsa
de las aguas y el polo ovoide fetal, los cuales actúa como cuña dilatante.
Cuando se rompen las membranas, la acción de cuña dilatante la ejerce
sólo el polo del ovoide fetal.
En las primíparas se borra primero y luego se dilata, a diferencia de las
multíparas en que ambas sucesos son simultáneos.
Hay factores que afectan la velocidad de dilatación: paridad, edad de la
gestante, presentación y tamaño fetal, dinámica uterina, integridad del
cuello, asistencia obstétrica, estado general y psicológico de la madre.
Esta secuencia muchas veces se superpone debido a que estamos
hablando de un proceso dinámico.
4.- Ablandamiento. Por acumulación de agua en el tejido conectivo.
5.-Modificaciones de su forma. Estas dos últimas características
dependen de acciones hormonales y enzimáticas.

3. Expulsión del Tapón Mucoso


El moco cervical es un tapón mucoso que está presente en el cuello
uterino durante el embarazo, pero debido a los cambios fisiológicos y al
borramiento en su longitud, este moco cervical se desprende al quedar sin
soporte, cayendo a la vagina y al exterior de los genitales, cumple la función
de lubricante para la cabeza fetal, es semejante a la clara de huevo y tiene
elementos como enzimas bacteriostáticas y bacteriolíticas entre otras. Esto
ocurre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto y a veces
durante éste.

4. Formación de la Bolsa de las Aguas.


El corion y amnios que forman parte del polo inferior del huevo, al
cambiar las condiciones cervicales, se desprenden de su inserción en el
segmento y tienden a protruir especialmente con las contracciones uterinas.
El rol de esta es actuar como cuña dilatante, suave y potente. Lo normal es
que se presente en forma convexa, en un oligohidroamnios es pequeña o
ausente, y adquiere forma de reloj de arena en una presentación podálica o
transversa en los partos prematuros y abortos tardíos.

182
5. Descenso y Expulsión del Feto.
Gracias a las contracciones uterinas y a un canal que se distiende, el
feto logra su encaje a nivel del estrecho superior y un avance exitoso hacia
el exterior. De esta manera, a las contracciones uterinas se suma el pujo
materno provocado por la presencia de la cabeza fetal en el canal, que
comprime las terminaciones nerviosas de la zona del recto, ano y vejiga en
el periné.

6. Cambios Adaptativos en el Feto.


Son deformaciones benignas que sufre el feto durante su paso por el
canal del parto y que desaparecen en 48-72 horas, estas son:
1.- Modificaciones Plásticas de la Cabeza Fetal. Se produce por
deslizamiento y cabalgamiento, uno sobre otro, de los huesos craneales del
feto, lo que constituye un proceso gradual y paulatino. La deformación es
variable dependiendo de la pelvis materna y del tamaño fetal. Los parietales
son empujados hacia el centro y arriba lo que reduce el diámetro biparietal
en 1 cm, los huesos frontal y occipital se acomodan siempre por debajo de
éstos, lo que significa una disminución de la sutura sagital y disminución de
las fontanelas anterior y posterior, lo que hace difícil a veces el diagnóstico
de posición en el expulsivo fetal. Es excepcional el cabalgamiento de la
sutura longitudinal. La deformación descrita determina un estiramiento de la
hoz del cerebro y una distensión de la tienda del cerebelo, lo cual provocaría
hemorragias cerebrales, sobre todo en las desproporciones céfalo-pélvicas
no diagnosticadas.

182
A.- B.-

A.-Buena proporción céfalo pélvica B.-Deformación plástica y cabalgamiento.

2.- Bolsa Serosanguínea o Caput Succedaneum. Conocido también como


“Chichón del Recién Nacido”, es edema del cuero cabelludo, con una
superficie equimótica, que al comprimir con un dedo se puede observar el
signo de Godet. Se produce cuando el parto ha evolucionado con
membranas rotas y es la cabeza fetal la que actúa como polo dilatante. Se
reabsorbe 24-48 horas después del parto en forma espontánea.
3.- Máscara Equimótica. Se produce por la presencia de circulares
apretadas al cuello fetal que impiden el retorno venoso. Se presenta como
un color violáceo circunscrito a la cara, que hace pensar en cianosis.
Además se acompaña de edema palpebral, petequias y no responde a la
administración de O2. Se reabsorbe en 3-4 días y no necesita tratamiento.
4.- Deformación de la caja torácica. El feto al pasar por el canal del parto
sufre compresión de su tórax y al mismo tiempo compresión de todos los
órganos torácicos, lo que permite la expulsión de las secreciones contenidas
en las vías respiratorias fetales. Fenómeno que no ocurre en la cesárea.

C.-Caja torácica antes y durante el parto.

182
Fenómenos pasivos del canal del parto
La distensión del canal del parto se puede producir gracias a las fosas
isquiorectales que actúa como una almohadilla de grasa que se comprime
contra las paredes de la pelvis y permite que los músculos se distiendan, así
como los vasos, nervios y linfáticos de la región, la compresión de los plexos
nerviosos gatilla el reflejo del pujo involuntario.
También se produce gran distensión de la vagina, la cual es desplazada
en forma centrífuga y ejerce presión, desplazando a los órganos restantes
contenidos en la pelvis como: vejiga, uréteres, uretra, recto, sigmoides, ano,
vasos, nervios, linfáticos y tejido conectivo que acompañan a las estructuras
anatómicas.
Por último la estructura ósea ha sufrido cambios durante el embarazo,
pero es durante el parto cuando se produce el movimiento de
desplazamiento del cóccix conocido como nutación y contra nutación, es
decir, empujado hacia atrás por la cabeza fetal y luego suavemente hacia
adelante.

Diagnóstico de trabajo de parto

El comienzo del parto no es un hito fisiológico preciso, las contracciones


uterinas de las últimas semanas de gestación hacen difícil diagnosticar un
trabajo de parto, tanto es así que clínicamente se puede reconocer un
periodo que se denomina preparto, en el cual se presentan fenómenos
fisiológicos similares al parto pero más atenuados.
Para el diagnóstico clínico de comienzo del trabajo de parto se basa en
los siguientes síntomas y signos sugerentes:
 Contracciones uterinas: palpación de 1 o más contracciones en 10
min, de 30 ó más segundos de duración, dolorosas, en un plazo
mínimo de una hora.
 Cambios cervicales: centrado, con algún grado de borramiento (al
menos 50%), y dilatación de 1 cm. o más.

182
 RPM: el 10% de los partos se inicia con este fenómeno, la paciente
refiere pérdida de LA (como agua olor a cloro) por la vagina antes de
las contracciones.
 Expulsión del tapón mucoso: pérdida de una gelatina amarilla con
estrías de sangre.
 Formación de la bolsa de las aguas: evaluado por tacto vaginal.

Hospitalización
Debe efectuarse si se juzga que la paciente se encuentra en trabajo de
parto, es importante disponer de una ficha prenatal con los antecedentes
más relevantes, éstos se obtienen en los siguientes puntos:

A.- Anamnesis

1. Del trabajo de parto actual: dolor, tipo, duración y frecuencia de las


contracciones, tiempo de evolución de síntomas. Flujos vaginales,
características y magnitud (tapón mucoso o RPM, con líquido que
escurre por genitales, humedece la ropa, la cama, es como agua con
olor a cloro). Movimientos fetales, intensidad y frecuencia. Sensación
de peso pélvico.
2. Del embarazo actual: FUR, FUR operacional, edad gestacional,
patologías del embarazo.
3. De embarazos y partos previos: patologías del embarazo y parto,
desproporciones feto-pélvicas, operación cesárea y sus causas,
fórceps, hemorragias, patologías del RN.

B.- Examen Físico

1) General: signos vitales, presencia de edema, anemia u obesidad.


2) Segmentario: con énfasis en sistemas positivos según historia de la
paciente.
3) Obstétrico: - Altura Uterina: embarazo de término ± 32 - 36 cm desde la
sínfisis pubiana hasta el fondo uterino, con la mano
tangencial al fondo uterino en su parte más alta y entre
dedos la huincha métrica.
-Encajamiento de la presentación: Es la entrada del
diámetro mayor de la presentación al estrecho superior de la
pelvis, lo que al palpar el polo fetal se encuentra fijo, no
pelotea en la excavación pélvica. En el abdomen se observa
leve descenso del fondo uterino. Esto ocurre 2 semanas
antes del parto en primíparas y durante el trabajo de parto
en multíparas.
-Auscultación: de los latidos cardiofetales con el
estetoscopio de Pinard u otro electrónico, y ecografía.
Preguntar por los movimientos fetales.
-Maniobras de Leopold: son cuatro y permiten establecer
situación, presentación y actitud del feto (Figura 6). El

182
primero se palpa el fondo uterino, el segundo ubica el dorso,
el tercero palpa el polo de presentación y el cuarto, el grado
de flexión de la cabeza. Además es posible estimar el peso
fetal.
4) Examen pelviano: Se realiza tacto vaginal que permite examinar la parte
ósea y blanda del canal del parto; también el grado de descenso de la
presentación fetal y la relación de los puntos de referencia óseo feto
pélvicos para determinar el plano de encaje.
5)Partes Blandas: se evalúa las condiciones de la vulva, vagina y cuello
uterino y sus características y permite constatar la existencia de la
formación de la bolsa de las aguas y si hubo RPM.

Para evaluar las condiciones obstétricas se considera el Índice de Bishop:

Puntaje 0 1 2 3
Dilatación cerrado 1-2 cm. 3-4 cm. 5 o más cm.
Borramiento 30% 40-50% 60-70% 80% y más
Consistencia firme mediana Blanda (--)
Posición posterior intermedio Central (--)
Grado de Alta apoyada 1° plano 2° plano
Descenso
Dependiendo del valor del puntaje serán las condiciones obstétricas:
4 y menos: desfavorables.
6: favorable.
9: éxito seguro.
10: Máximo.
Es de sumo importante en la práctica obstétrica, medir la mano que
examina, el diámetro de 1 dedo tendrá 1 ½ cm, dos dedos entre 2 ½ y 3 cm,
la medida entre la punta del dedo medio y la articulación carpo falángica
dará la medida de la conjugada anatómica y vera, en la pelvimetría. La
dilatación cervical será la que por palpación suave estimaremos, el
introducir los dedos y deformar el cuello, nos dará una falsa medida de la
dilatación, y es ésta la que hace la diferencia entre los examinadores en una
misma paciente. El cuello de las primíparas será muy delgado, y se estima
que es habitualmente del 100%, las multíparas en cambio presentarán un
cuello grueso, blando, como el nuestro labio superior de la boca, y puede
permanecer de estas características hasta estar sub completa o con 9 cm,
el que deberá desplazarse hacia tras de la cefálica para completar la
dilatación en una maniobra suave durante una contracción.

Parte Ósea: Pelvimetría interna: estrecho superior. Estrecho inferior. Canal


del parto
Se debe medir la conjugada diagonal y luego calcular la conjugada vera
que es el diámetro antero posterior menor del estrecho superior por el cual
debe pasar el feto, el cual mide 10,5 cm., generalmente. Es importante por
medio del tacto vaginal establecer en qué plano de Hodge se encuentra la

182
presentación fetal, también nos sirven las espinas ciáticas y su relación con
el ecuador cefálico fetal o DBP, y establecer la posición de la presentación
fetal.
Planos de Hodge (Figura 11): 1º borde superior del pubis al promontorio,
2º borde inferior del pubis a la segunda vértebra sacra (línea paralela a la
primera), 3º a nivel de espinas ciáticas y 4º a nivel del vértice del cóccix.

C.- Laboratorio
Hematocrito, Recuento de blancos, albuminuria y glucosuria.
Se debe controlar los LCF y la dinámica uterina durante todo el período
que la paciente permanezca en trabajo de parto.
La madre debe ser preparada durante este período, donde se debe
realizar: aseo de todo el cuerpo, recomendar una ducha tibia en su
domicilio; el enema intestinal evacuante es restrictivo, ya que deberá
aconsejarse que defeque antes de acudir a la maternidad; el corte con tijera
del vello del monte de Venus, labios vulvares y región perineal donde se
podría practicar la episiotomía, solo si es necesario, ya que actualmente se
aconseja no rasurar y realizar solo tricotomía; aseptizar la zona abdomino-
perineo-vaginal con solución antiséptica.

Etapas del parto


El parto se divide en tres etapas Figura 13: Etapas del trabajo de parto
(Figura 13):
1. Dilatación: esta etapa se
denomina trabajo de parto, y
se extiende desde el
comienzo del parto hasta
que la dilatación del cuello
alcance 10 cm., hay que
tener presente que el
parámetro a evaluar es la
dilatación del OCI. Es la
etapa más prolongada del
parto, dura
aproximadamente 12 a 18
hrs. en primíparas y 6 a 8
hrs. en multíparas, su
velocidad es de 1 cm. /hr en
las primeras y de 1,5 a 2
cm. /hr en las segundas. La
fase latente comprende 2/3 de la dilatación, su duración comprende
hasta alcanzar los 3 cm. en las primíparas y 4 en las multíparas.

2. Expulsivo: se extiende desde que la dilatación cervical se completa


hasta la expulsión del feto fuera de la vulva, su duración es de 15 a
20 min. en las multíparas y 30 a 45 min. en las primíparas. En este
periodo a la fuerza de la contracción uterina se suma la fuerza de la

182
prensa abdominal (pujo). Para la expulsión del feto los pujos deben
ser intensos y mantenidos.

3. Alumbramiento: se extiende desde la salida del feto hasta la completa


expulsión de la placenta y las membranas, se produce en los 10
primeros minutos después de la salida del feto.

En la curva de Friedman observamos 2 fases (figura 14 Lattus):

a.- Fase latente: Es el periodo en que establecen las contracciones uterinas


en forma regular, actuando sobre el cuello ya maduro. Corresponde,
aproximadamente, a los 2/3 del tiempo total que dura este período, es decir,
6 a 7 horas en la primigesta (máx. 20 hrs) con una velocidad de dilatación
menor a 1 cm/hr y 5 horas en multíparas (máx. 14 hrs), con una velocidad
de dilatación menor a 1,5 cm/hr. Esta fase se extiende hasta los 4 a 5 cm,
pudiendo comenzar la fase activa antes o después.

b.- Fase activa: Corresponde a la fase en que se completa la dilatación y


que dura 4 a 5 horas en la primigesta y 2 a 3 horas en la multípara.
Friedman subdividió este periodo en tres sub-fases:
a.1.- Fase de aceleración: es muy corta y sólo se evidencia en el
registro del partograma.
b.2.- Fase de ascenso o de pendiente máxima: es el periodo en el
que se pude apreciar la mayor velocidad en la dilatación, por lo que
ha sido considerada por algunos como el verdadero periodo de

182
dilatación. La dilatación avanza a una velocidad de promedio de 1,2
cm/hr en la nulípara y 1,5 cm/hr en la multípara.
b.3.- Fase de desaceleración: en este periodo termina de
completarse la dilatación y la presentación desciende en la pelvis.
Dura, en promedio, 1 hora (máx. 2,5 hrs) en la nulípara y 30 minutos
(máx. 1 hora) en la multípara. Esta fase se continúa con un nuevo
periodo en que, mientras no llegue la presentación al piso del
periné, no comienza el expulsivo.

Periodo expulsivo: Se extiende desde la dilatación completa hasta la


expulsión del feto. Dura 30 a 45 min en la primigesta y 15 a 20 min en la
multípara.
Periodo de alumbramiento: Este período va desde la salida del feto hasta la
expulsión de los anexos ovulares. Dura entre 10 a 30 min, una extensión
mayor a este tiempo constituye una entidad patológica. Se divide en 4
tiempos:
a.- Reposo clínico: Luego de la expulsión fetal existe una disminución
del volumen uterino, llegando su altura a la región umbilical. Se
reinicia la dinámica uterina.
b.- Desprendimiento: A consecuencia de lo anterior, se forma un
hematoma retro placentario, iniciándose el desprendimiento que
puede ocurrir por 2 mecanismos principales: De Baudelocque-Shultze
o de Duncan (desde la periferia hacia adentro).
c.- Descenso: Esto ocurre por la suma de las contracciones uterinas
con el peso placentario y la presión ejercida por el hematoma retro
placentario.
d.- Expulsión: corresponde a la salida de la placenta y anexos desde
el útero por la vagina.

Gobierno del Parto

Es el manejo y vigilancia profesional del trabajo de parto, que con


métodos clínicos y farmacológicos tienen por objeto modificarlo en beneficio
de la madre o el feto. Esto implica inducir, acelerar, coordinar, frenar y
conducir.

Inducción
Es la iniciación artificial del trabajo de parto, se utiliza cuando existe
peligro materno o fetal que no permiten esperar el término espontáneo.
Siempre se debe considerar la edad gestacional para predecir la madurez y
viabilidad fetal, además debe encontrarse en presentación cefálica apoyada,
con una adecuada proporción feto-pélvica y en buenas condiciones
obstétricas (índice de Bishop mayor a 6).

Indicaciones:

182
 Inducción Electiva: No recomendada por la ACOG (Asociación
Americana de Gíneco Obstetras).
 Médicas: cuando están dadas todas las condiciones y su aplicación
permiten controlar mejor el parto, a saber:
- Enfermedades maternas: SHIE, DM, CIE.
- Enfermedades fetales: hemolíticas, malformaciones, óbito.
- Ovulares: RPM, infección.

Contraindicaciones:
 Cicatriz uterina.
 Desproporción feto-pélvica: vicio pelviano, macrosomía fetal (relativa).
 Presentación distócica.
 Placenta previa y DPPNI.
 Deterioro de la unidad feto placentaria.
 Sobre distensión uterina.
 Gran multiparidad.
 TTC (+)
 Embarazo de pre término.
 Antecedente de rotura uterina.

Métodos utilizados:
1) Divulsión y despegamiento del polo inferior del huevo: tiene como
objetivo despegar las membranas del segmento uterino para fomentar
la formación y protrusión de la bolsa de las aguas.
2) RAM: Consiste en la rotura del corion y del amnios, que se contactan
con el dedo con un elemento metálico con discreto filo, se realiza por
detrás del labio anterior del cuello. Esto produce un aumento de las
contracciones, tanto en intensidad como en frecuencia. Además se
debe tener en cuenta la presentación y el grado de encajamiento de
la cabeza fetal, por el peligro de prolapso del cordón. Es también un
método diagnóstico ya que es posible observar las características del
LA. Se debe tener en cuenta que la RAM limita la resolución del parto
en 6 hrs., ya que después de ese tiempo se considera contaminado el
líquido amniótico.
Condiciones para un RAM: cefálica bien encajada 1º o 2º plano,
dilatación igual o mayor a 4 cm. y borramiento del 100%. Se debe
tener en cuenta a pacientes portadoras de Estreptococo agalacteae,
para un RAM tardío.
3) Otros: método de Aburel (inyección intraamniótica de una solución
hipertónica para producir distensión uterina y provocar contracciones),
método de Krausse (utilizar sonda rectal, Nelaton o Foley entre la
decidua y el corion), laminarias (cilindros de 10 cm. que se dilatan en
contacto con las secreciones). Todos estos métodos se utilizan
sólo en fetos muertos.
4) Drogas:
 Oxitocina: se utiliza para aumentar la frecuencia e intensidad de
las contracciones, además permite su coordinación.

182
Indicaciones: inducción del parto en embarazo prolongado,
Hipodinamia uterina, alumbramiento dirigido, inercia uterina,
TTC. Se administra por vía endovenosa a goteo, de preferencia
por BIC, ya que se puede adaptar según necesidad. Se presenta
en ampollas de 2 y 5 U (Ej. Syntocinon®), se diluyen 2 U en
1.000 cc de sol. glucosada al 5% o al 10% (2 mU/ml),
indicándose dosis de 2 mU/min (20 gotas = 1 ml), se evalúa cada
30 a 45 min si no hay respuesta se puede duplicar la dosis.
Complicaciones: hipertonía e hiperdinamia uterina, rotura
uterina.
 Prostaglandinas: La más utilizada es el Misoprostol®, análogo de
la PGE1, se encuentra en comprimidos de 200 µcg, utilizándose
50 µcg. En el fondo de saco para fines inductores, también se
puede indicar por vía oral (100 µcg). Se contraindica en
asmáticas, cardiópatas, DM, insuficiencia renal, placenta previa y
PIP agudo.
 Ergotina: o alcaloide del cornezuelo de centeno, se utilizan en
puerperio ya que evitan las hemorragias post alumbramiento.

Frenación
Se realiza a través de útero inhibidores que son fármacos Beta
miméticos (Betafeniletilaminas), que se modifican para aumentar su
actividad sobre adrenoreceptores, se pueden indicar por vía oral o
parenteral. Ej.: Ritodrina, Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol. Están
indicados en amenaza de parto prematuro, hemorragias por placenta previa
y extracción de nalgas. Pueden producir relajación uterina, taquicardia
refleja por vasodilatación, hipotensión, náuseas y vómitos.

Conducción de la dinámica uterina:


La dinámica uterina se evalúa actualmente mediante la tocografía
externa, que es la técnica que permite escribir en un papel los cambios
producidos en la pared abdominal como resultado de las contracciones
uterinas. Mide bien la frecuencia de las contracciones, pero no su intensidad
ni el tono uterino. Simultáneamente se puede medir los LCF mediante
registro ultrasonográfico.
Además se puede evaluar mediante la palpación, lo que permite percibir
contracciones de 20 mmHg., la madre percibe las contracciones dolorosas
sobre los 30 mmHg. La valoración se debe realizar por lo menos durante 10
min, y cada 60 min. Mediante esta técnica se puede evaluar la calidad de la
contracción, relajación uterina, y la presencia de hipo o hiperdinamia.
Se define como Hipodinamia a la presencia de menos de 2
contracciones cada 10 minutos, y como hiperdinamia cuando hay más de 5
contracciones cada 10 minutos.
La dinámica incoordinada es aquella en que las contracciones ocurren a
intervalos, duración e intensidad desiguales, ésta no permite una adecuada
progresión del trabajo de parto. La hipertonía es aquella en que el tono

182
uterino supera el rango normal de 8-12 mmHg., si supera los 50 mmHg. ya
se habla de hipersistolía.

Manejo de la Hipodinamia uterina: Se realizan maniobras para acelerar


el trabajo de parto:
a. Adoptar decúbito dorsal o caminar.
b. Rotura de la bolsa de aguas.
c. Aceleración oxitócica.
Manejo de la hiperdinamia uterina: Es una condición que puede
producir sufrimiento fetal agudo y requiere evaluación obstétrica urgente.
a. Determinar la causa y manejarla.
b. Lateralizar a la paciente.
c. Administración de oxígeno.
d. Administración de drogas úteros inhibidores: agonistas β-
adrenérgicos (salbutamol y fenoterol).
e. Extracción del feto por la vía más expedita si persiste a pesar de
las medidas previas.

Control de LCF
Son fundamentales, deben auscultarse cada 15 min., se evalúa
frecuencia, intensidad y regularidad, ya que es un reflejo de la oxigenación
fetal en el trabajo de parto. Se considera un rango normal entre 120 y 160
lat. /min., la monitorización electrónica ha facilitado su control.

Exploración vaginal:
Se evalúa características de la vulva y vagina, cuello y sus variaciones,
además de la dilatación, estado de las membranas, características del
líquido amniótico, presentación fetal, grado de descenso, posición y
características de la pelvis.
Control de signos vitales cada 2 horas o según necesidad,
Posición materna:
La deambulación acelera el trabajo de parto y lo hace menos doloroso,
ya que por gravedad el feto se acomoda al canal del parto y hace presión
sobre las estructuras pelvianas blandas y óseas, provocando el reflejo de
Ferguson, especialmente en la fase latente e inicio de la fase activa.
Durante la fase activa y con anestesia se prefiere el decúbito lateral
izquierdo.

Prueba de trabajo de parto o prueba de encaje cefálico:


Se realiza en dos condiciones:
a. Sospecha de desproporción feto-pélvica relativa.
b. Antecedentes de cicatriz uterina.

El procedimiento requiere buena dinámica uterina, cefálica apoyada,


RAM, dilatación de 4 a 6 cm. y anestesia de conducción. Se administra
oxitocina y se observa el progreso de la dilatación durante 2 horas, que
deberá ser de al menos 1 cm/hora y se decide:

182
 Continuar esperando el desarrollo del parto normal si la dilatación
aumentó 2 cm. o más y no hay sufrimiento fetal.
 Transformar a cesárea si hay menor dilatación o aparece sufrimiento
fetal.

Anestesia obstétrica
La administración de anestesia provocaría una alteración en los
mecanismos normales y fisiológicos del parto, provocando efectos adversos
al motor y al mecanismo de encaje fetal. Los partidarios indican que el dolor
condiciona desfavorablemente a la madre al parto, produciendo un trastorno
de su curso normal. Las más usadas en la analgesia, es la raquídea y la
epidural continua, con lidocaína o bupivacaína (esta última es la más usada
en Chile). Alivia el dolor sin deprimir el feto (lo que sí ocurre cuando se usan
opioides), la paciente está vigil, no altera la función motora y se puede
adecuar la dosis con la administración continua.
Los detractores señalan una asociación importante entre anestesia
epidural y un aumento entre 2 a 3 veces de las cesáreas por distocia de
posición; disminuye en forma importante la rapidez de la dilatación durante
la segunda fase del trabajo de parto. Los estudios revelan que en realidad
no aumentan el porcentaje de cesáreas, sino el parto instrumentado, por la
distocia de posición cefálica, que rota a posterior y que es regulada por los
elevadores del ano en la rotación interna de la cabeza, hacia anterior
Por todo esto su indicación sería después de la fase latente de
dilatación, en plena fase activa con 5 a 6 cm. de dilatación en primíparas y
mayor dilatación en multíparas.

Conducción en el expulsivo
Durante esta etapa el feto debe tolerar mayor dificultad en su intercambio
gaseoso placentario y mayor compresión sobre su cabeza. Si no existe la
posibilidad de monitorización del expulsivo, la paciente debe permanecer en
la sala de pre parto monitorizada, hasta que la cabeza llegue al IV plano y
se observe el Caput succedaneum.
En este período, la contracción uterina se potencia por el pujo materno.
Esto ocurre porque existe relación temporal entre el fin de la dilatación y el
descenso del polo de presentación hasta el III o IV plano de Hodge.
Los movimientos del feto durante el expulsivo configuran el mecanismo
del parto, cuyos tiempos en el parto de vértice son los siguientes.
1. Orientación, flexión y acomodación de la cabeza en el estrecho
superior.
2. Descenso de la cabeza a la excavación pélvica.
3. Rotación interna de la cabeza en la excavación y acomodación de
hombros.
4. Desprendimiento de cabeza y descenso de hombros en la
excavación.
5. Rotación interna de hombros y rotación de cabeza.
6. Desprendimiento de hombros.

182
Cuando observamos un período expulsivo que demora más de 1 a 2
horas, estamos frente a un expulsivo detenido que puede ser por
Hipodinamia uterina que se maneja administrando oxitocina, falta de
cooperación de la madre, que se maneja con la maniobra de Kristeller
(empujar el fondo uterino), o una distocia de posición en que el médico
puede introducir mano y rotar la cabeza del feto. No olvidar que existen
períodos de expulsivo más largos dependiendo de la implementación de la
sala de pre parto y partos, que en muchos servicios es una sola.
Se debe ayudar a la madre indicándole que cuando sienta el pujo debe
contraer los músculos abdominales y le indicamos cómo respirar para que
oxigene a su hijo.
Cuando la presentación se insinúa en el exterior se debe proteger el
periné y se puede practicar una perineotomía medio lateral oblicua desde la
horquilla hacia fuera, 4 a 5 cm. Duele más, sangra más, pero no tiene
secuelas de importancia. Se puede infectar o producir dehiscencia.
Se debe seccionar el cordón umbilical no antes de 30 seg, después de la
expulsión fetal, la sección precoz debe realizarse en fetos macrosómicos y
en fetos con RCIU para evitar la poliglobulia, y en circulares del cordón
irreductibles al cuello. Se coloca una pinza hemostática a 10 cm. del
abdomen del recién nacido y otra a 5 cm. de la primera. Se corta entre ellas.
Se toma una muestra de 10 ml de sangre del cabo placentario para realizar
exámenes para determinar la condición fetal.

Atención del alumbramiento


La placenta se desprende sola en la mayoría de los casos en 10 min por
rotura de vasos placentarios y formación del coágulo retro placentario. El 80
% de las veces cae primero la cara fetal. Durante la espera se debe
observar el ascenso del fondo uterino 1 a 2 cm. debido a la caída de la
placenta al segmento inferior uterino o vagina. Observar el descenso de la
pinza que quedó colgando del cordón, cuando baja, es señal de
desprendimiento. Debe salir en 10 min., pues de no hacerlo se exprime el
útero.
Se debe revisar la placenta extendiéndola sobre una superficie lisa.
Debe estar completa con sus cotiledones, membranas íntegras y cordón
umbilical con tres vasos. Si no sale en 30 min, hay que sacarla: se introduce
una mano por la vagina, con la palma hacia arriba buscando el plano de
clivaje desprendiéndola suavemente. Después se revisa instrumentalmente
la cavidad uterina raspando los posibles restos con cucharilla. Administrar
oxitocina para promover la contracción uterina que cerrará los vasos rotos
por el desprendimiento placentario. Manejo de hemorragias ya sea por
desgarros vaginales, vulvares o del periné. Revisión final y sutura de la
perineotomía y posibles desgarros, respetando los planos para la
reconstrucción.

Puerperio
Este período se inicia inmediatamente de expulsada la placenta y los
anexos ovulares. Corresponde a la involución del útero y todos los órganos
comprometidos que presentaron cambios adaptativos durante el período

182
completo de la gestación. Al cabo de las primeras 6 horas el útero se
contrae, lo que cede a los dos días, período en que empieza a formarse el
cuello nuevamente. Se reducen todos sus diámetros y adopta la posición
inicial en su estado no grávido a las 6 semanas o 42 días. El último órgano
en involucionar es la mama, que debe succionar el recién nacido.
El útero en este período elimina los loquios rojos que es una hemorragia
de regular cantidad proveniente de la zona de inserción placentaria, que
contiene además productos de la limpieza de la cavidad uterina. Desde el
cuarto día los loquios son oscuros o pardos, y al cabo de 2 semanas
amarillentos, el útero así inicia su involución. El color verdoso y de mal olor
de los loquios nos indicará que existe una infección que debemos tratar con
antibióticos, para evitar graves problemas e infecciones en el puerperio. La
paciente debe levantarse precozmente, ya que tiene muchas ventajas desde
el punto de vista fisiológico, psíquico y físico, la gimnasia y ejercicios son de
gran utilidad para la rápida recuperación. Si existe una perineotomía o
episiotomía, debe controlarse su cicatrización, para observar inflamaciones
e infecciones, presencia de hematomas, equimosis, así como la dehiscencia
o apertura de los puntos.

Presentación de Vértice y asistencia de parto

POSICIÓN DE LA CABEZA FETAL. Es la relación existente entre los puntos


de reparo óseo feto pélvicos, o puntos guías de la cabeza fetal y la pelvis
materna. Hay dos tipos de posición, derecha e izquierda y dos tipos de
variedades de posición: anterior y posterior.

NOMENCLATURA (CUATRO LETRAS): la primera letra designa la


actitud, presentación y variedad de presentación, inicial del punto guía o de
reparo, O para occipucio, Si para Sincipucio, Br para bregma, F para frente

182
y M para mentón o cara. S para nalgas (sacro), la letra A para situaciones
transversas o presentación de hombros (acromion).

La segunda letra es siempre I (iliaca), por la sistemática relación con la


pelvis materna.
La tercera letra es D o I, indica la posición derecha o izquierda.
La cuarta letra es A o P, designa la variedad de posición anterior o posterior.
La frecuencia: vértice 95 %, nalgas 3.5 %, frente – cara 0.6 %, hombro 0.2 a
0.4 %.

Aproximadamente entre el 95 y 96% de los partos ocurren en


presentación cefálica y de ellos la más frecuente es la presentación de
vértice.
En el último trimestre del embarazo y durante el trabajo de parto el
diagnóstico de presentación se efectúa por medio del examen obstétrico
abdominal, del tacto vaginal y del examen ecográfico. El examen obstétrico
abdominal incluye la inspección, auscultación y palpación, donde utilizamos
las cuatro maniobras de Leopold que nos permitirán determinar
presentación y posición fetal, así como grado de descenso de la
presentación en la pelvis materna (cefálica alta, insinuada o fija). No
confundir con encajamiento de la presentación en el canal del parto, que
corresponde al tacto vaginal.
El punto de reparo o referencia en la presentación de vértice es la
fontanela posterior fetal u occipucio que se palpa como un triángulo o
lambda. La relación de la fontanela posterior con la pelvis materna
determina el diagnóstico de posición. Se distinguen ocho posiciones en la
presentación de vértice:
1. Occípito ilíaca izquierda anterior (OIIA) en que la fontanela
posterior se ubica hacia adelante en relación a la pelvis materna y
además a la izquierda de la madre. La sutura sagital está
orientada oblicuamente
2. Sucesivamente dependiendo de la ubicación de la fontanela
posterior (porque la pelvis es siempre la misma) las posiciones
serán:
- Occípito ilíaca derecha anterior OIDA
- Occípito ilíaca izquierda posterior OIIP
- Occípito ilíaca derecha posterior OIDP
- Occípito ilíaca derecha transversa OIDT
- Occípito ilíaca izquierda transversa OIIT
- Occípito púbica OP
- Occípito sacra OS
De estas posiciones la más frecuente es la Occípito ilíaca
izquierda anterior

El mecanismo del parto en la presentación de vértice, como se dijo,


comprende seis tiempos:

182
1. Acomodación de la cabeza. Este tiempo de divide en dos
subtiempos
a. Orientación de la cabeza. Frecuentemente se orienta en el
diámetro oblicuo izquierdo o en el diámetro transverso.
b. Flexión de la cabeza de tal forma que el mentón llega a
tocar el agujero supra esternal, presentando al estrecho
superior de la pelvis la región occipital, vale decir, el vértice
del polo cefálico.

2. Descenso de la cabeza. Generalmente el feto utiliza el asinclitismo,


es decir desliza el parietal posterior sobre el promontorio para caer
en la concavidad del sacro y el parietal anterior se desliza detrás de
la sínfisis del pubis. La alternancia del asinclitismo posterior y
anterior colabora en el proceso del descenso. Este tiempo se
correlaciona con el segundo plano de Hodge.

3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros.


La fontanela posterior rota hacia la sínfisis pubiana por la
contrapresión de los músculos perineales, especialmente del
elevador del ano, desde una posición transversa derecha o
izquierda a anterior y occípito pubiana, si el elevador del ano está
relajado y anestesiado, la cabeza necesariamente puede rotar a
posterior. Este se relaciona con el tercer plano de Hodge.

4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. Las


contracciones y el pujo materno hacen que la fontanela posterior
rote bajo la sínfisis púbica describiendo la cabeza un movimiento de
extensión. Previamente se ha realizado una episiotomía cuando es
necesario y con la mano derecha se contiene el periné entre los
dedos pulgar e índice. Los hombros descienden con el diámetro
biacromial en el diámetro transverso de la pelvis. Se relaciona con
el cuarto plano de Hodge.

5. Rotación de los hombros y rotación externa de la cabeza.


Espontáneamente la cabeza fetal, que mira hacia caudal o abajo o a
posterior según la anatomía, toma su posición normal y rota para
quedar en transversa, para dar paso al hombro anterior que está en
contacto con el pubis, y que debe extraerse primero.

6. Desprendimiento de los hombros. Normalmente el operador


tracciona suavemente la cabeza hacia caudal encajando el hombro
anterior que se desliza bajo el pubis, si la posición cefálica venía de
OIIA, el hombro que presenta es el derecho, si venía de OIDA, se
traccionará en hombro izquierdo.

Como ya sabemos el parto consta de tres períodos sucesivos de


duración variable. Durante el Periodo Dilatante se han efectuado la
mayoría de los tiempos del mecanismo del parto en presentación de vértice.

182
Se inicia con la entrada de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis, en
que habitualmente la sutura sagital toma una dirección transversal u oblicua.
Recordemos que en el estrecho superior está el menor diámetro que debe
vencer la cabeza, cual es el Promonto-Retropúbico o conjugada vera y
para ello ocurre la flexión de la cabeza como una forma de reducir
diámetros. Luego viene un período de descenso a través de la excavación
pélvica en que la cabeza debe descender un trayecto de aproximadamente
10 cm. Durante el paso a través de la cavidad pélvica la cabeza realiza tres
movimientos primero penetra más profundamente, luego se flexiona y
tercero realiza un movimiento de rotación. Estos tres movimientos no se
realizan uno tras otro, sino simultáneamente, es decir, que la penetración en
profundidad va acompañada de flexión y rotación. Al momento de coronar la
cabeza se halla fuertemente flexionada con el mentón en el tórax sobre el
suelo de la pelvis. El movimiento de salida de la cabeza fetal o
desprendimiento es un mero movimiento de deflexión o extensión seguida
de la rotación externa

El período expulsivo comienza con la dilatación completa del cuello


uterino, independientemente de la altura de la presentación, y termina con el
parto, es decir la expulsión completa del feto por los genitales maternos.
Una vez completada la dilatación cervical la paciente es trasladada a la sala
de partos. Naturalmente que si la presentación permanece alta o se
encuentra en un primer plano de Hodge no es conveniente trasladarla a la
sala de partos y hacerla pujar aún, porque el resultado probablemente será
un agotamiento materno y un fracaso de nuestra intención, y un aumento de
los partos operatorios vaginales. Con la paciente en prepartos, nos permite
realizar un mejor control fetal, toda vez que permanece conectada a un
monitor que evalúa constantemente el estado fetal. Un adecuado control del
periodo dilatante puede echarse a perder por el apuro de pasar la paciente a
la sala de partos. No olvidar que la Obstetricia es una ciencia que tiene
mucho de arte y de paciencia. Es mejor evaluar a la paciente en busca de
alguna distocia; si la hay corregirla y si no la hay esperar que la cabeza
descienda espontáneamente a un tercer o cuarto plano. Se colocar en
posición decúbito dorsal con las piernas flexionadas y la columna lumbar
plana y adosada a la camilla de partos. Una vez lavada y aseptizada la
región abdominal baja, vulvo-perineo-anal y la cara interna de los muslos, se
cubre con paños estériles que incluyen las extremidades inferiores y sólo se
dejan sin cubrir el espacio vulvo-perineal. El profesional que atiende el parto
debe usar gorro y mascarilla y proceder al lavado quirúrgico de las manos y
antebrazos. Luego cubrirá su cuerpo con un delantal esterilizado y guantes
estériles. Se pincela con antisépticos toda la región perineal generosamente
y se practica tricotomía o rasurado vulvar exclusivamente. Hay centros en
que esto no se realiza así como tampoco se colocan enemas evacuantes al
ingreso de la paciente en trabajo de parto. Se invita a la paciente a
permanecer tranquila, colaborando y explicándole el avance del parto Este
periodo se caracteriza porque además de las contracciones, el trabajo de
parto es ayudado por el pujo materno (contracción de la prensa abdominal),
que corresponde a un deseo imperioso de la mujer de pujar cuando la

182
cabeza fetal se encuentra en el piso de la pelvis, por la presión que se
ejerce sobre el intestino. Condiciones previas importantes para la ayuda con
la prensa abdominal son:
 Dilatación cervical completa
 La bolsa de las aguas debe estar rota. Frecuentemente la rotura de
la bolsa de aguas se produce espontáneamente, durante el trabajo
de parto REM. Otras veces el profesional médico o matrona la
realiza como una manera de apurar el parto o ante una duda
diagnóstica, para verificar la presencia de meconio RAM. Se
introduce la mano izquierda en la vagina hasta que el dedo medio
alcance la bolsa. Durante una contracción (la tensión aumenta)
desplaza una pinza, que generalmente es una mitad de una pinza
Kocher desarticulada, entre el dedo índice y el dedo medio, hasta el
extremo de este último y con la punta de la pinza procede a romper
las membranas, en el polo inferior del huevo. Esta maniobra es
indolora. RAM: rotura artificial de las membranas ovulares o la
rotura del corion y amnios por detrás del labio anterior del cuello con
un elemento metálico de poco filo. Produce un aumento en la
frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas y además las
coordina, el mecanismo fisiopatológico es el aumento notable de las
prostaglandinas en la zona de la rotura de membranas. No debe
efectuarse en fetos en presentación distócica ni en cefálica alta por
el peligro de prolapso del cordón umbilical (distinto de la
laterocidencia, procidencia y el procúbito que ocurre con
membranas íntegras, procúbito se refiere a la ubicación previa a la
presentación y laterocidencia a su relación con el punto de
referencia fetal, ya sea DBP o ecuador de la presentación). La RAM
es además un método diagnóstico ya que muestra las
características del líquido amniótico y constata la presencia de
meconio, bilirrubina, sangre y cantidad de vérnix.

 Este procedimiento nos limita la resolución del parto a un tiempo


definido desde las 6 horas ya que en ese período se considera que
el líquido estará contaminado con el consiguiente riesgo de una
corioamnionitis. Para realizar un RAM, debemos tener la seguridad
de que la paciente no es portadora de agentes que puedan
significar un riesgo para el feto, como Estreptococo agalacteae, HIV,
Herpes genital activo, gonococo, etc. Existen métodos de inducción
basados en la Rotura Artificial de Membranas, O’Driscoll, que por el
mecanismo de reflejo de Ferguson debido a la liberación de
prostaglandinas, iniciaría en Trabajo de Parto. Cabe acá hacer
presente que los conceptos de REM, rotura espontánea de
membranas ocurre durante el trabajo de parto antes de la dilatación
completa. RPM, rotura prematura de membranas, rotura de las
membranas desde las 22 semanas y hasta antes del inicio del
trabajo de parto, es decir, hasta las 42 semanas. Rotura Precoz de
membranas, rotura de membranas espontánea al inicio del trabajo

182
de parto. Rotura tempestiva, espontánea con dilatación completa.
Intempestiva, antes de la dilatación completa y en cualquier
momento de la gestación. Rotura tardía, posterior al parto, cefálica
o polo podálico con membranas adosadas. Rotura accidental,
durante un tacto o amnioscopia u otra instrumentación, examen con
espéculo. Rotura alta de membranas o escurrimiento de líquido
amniótico, cuando la rotura está por encima del punto de referencia
fetal. También debemos tener en cuenta que muchas veces se
rompe una bula amniocorial, o bulas amnióticas que es remanente
líquido entre el amnios y el corion, se diferencia con el líquido
amniótico en que no tiene elementos fetales (células naranjas,
lanugo etc...). Para ello es necesario realizar un vérnix test con
líquido tomado desde el fórnix posterior de la vagina, para teñir las
células naranjas, o el test de AmniSure®.
 La cabeza debe encontrarse lo más profundamente posible para
evitar el agotamiento materno.
 La paciente debe respirar profundamente al iniciarse la contracción.
Retendrá el aliento en el acné de la contracción, cerrando la boca y
en vez de expulsar el aire pujará con toda su fuerza, manteniendo la
cabeza flexionada sobre su esternón. En el período expulsivo debe
auscultarse la frecuencia cardiaca fetal después de cada
contracción y controlar frecuentemente a la madre, vigilando la
fleboclisis y preguntándole como se siente, tomando pulso y presión
arterial. La compresión del fondo uterino, que un ayudante realiza
durante la contracción uterina en el período expulsivo, puede ser útil
en los momentos finales del parto, sobre todo cuando la madre ha
recibido anestesia de conducción y por tanto tiene menos
sensibilidad. NO es una maniobra de descenso de cabeza fetal y
puede causar mucho daño mal indicada, es la maniobra de
Kristeller, que la debe realizar un médico.
 Rota la bolsa de aguas la cabeza fetal es fuertemente comprimida
por las partes blandas del canal del parto lo cual es causa de lo
siguiente:
o Los parietales, que hasta ahora se habían mantenido uno al
lado del otro, cabalgan uno encima del otro y se palpan
como una cresta, ya no como una hendidura.
o Se pliega la piel y forma salientes que se palpan como
mamelones.
o Se comprime el cuero cabelludo produciendo una
congestión venosa en el sitio más profundo de la
presentación produciendo una hinchazón llamada bolsa
Serosanguínea o Caput succedaneum. No debe
confundirse con el cefalohematoma.

Durante el expulsivo con la cabeza ya coronada, debe iniciarse durante


la contracción, la protección del periné distendido por la cabeza fetal, para
evitar desgarros y laceraciones, especialmente de la zona anterior del

182
rombo anatómico cuya estructura más importante es el clítoris. Se realiza
con las dos manos, una conteniendo la cabeza y la otra adosando el pulgar
e índice a las eminencias frontales de la cabeza fetal. Se logra controlar el
ritmo de salida de la cabeza fetal y evitar los desgarros del periné. La
palidez del periné precede inmediatamente a su desgarro. La
perineotomía o episiotomía no es un procedimiento estándar de la práctica
de atención del parto. Debe evaluarse caso a caso. Pensamos que es mejor
reparar quirúrgicamente una episiotomía recta y limpia que reparar un
periné desgarrado, a veces en distintas direcciones y de bordes
anfractuosos al no efectuar una episiotomía. La episiotomía debe ser
restrictiva.
Episiotomía lateral (figura 15): con una tijera recta se hace una incisión
en dirección de la espina ciática, a 1 cm. de la línea media,
aproximadamente en la comisura posterior (horquilla). Tradicionalmente se
hace hacia la derecha de la madre (operadores diestros). La longitud de la
incisión hay que adaptarla a las necesidades de cada caso; carece de
objeto una incisión menor de 3 cm. porque generalmente se produce un
desgarro que se prolonga en otro sitio. Episiotomía media: desde la
comisura posterior se hace la incisión exactamente en la línea media, en
dirección hacia el ano. La incisión debe llegar, como máximo hasta 1 cm del
orificio anal. Esta modalidad es más sencilla de reparar, más anatómica,
sangra menos, menos dolorosa y de rápida curación. Tiene el Episiotomía
Figura 15: gran
inconveniente que cuando se prolonga o desgarra compromete lateralel esfínter
anal. No es recomendable para principiantes, y quién la practica debe saber
reparar esfínter anal. La sutura debe hacerse por planos, comenzando por
la mucosa vaginal con material reabsorbible delgado tipo catgut. En la
sutura vaginal se debe mantener el porta agujas siempre horizontal.
Los músculos bulbo cavernoso y transverso superficial se suturan con
puntos separados de catgut, manteniendo el porta agujas vertical para
evitar puntos transfixiantes al recto. La sutura de la piel se puede hacer con
puntos separados o una sutura corrida intradérmica fina.

Figura 15.

182
En muchos centros Norteamericanos y Europeos, se evita la episiotomía.
Debemos reconocer que la preparación psicoprofiláctica al parto es
diferente así como la utilización de anestesias de conducción es muchísimo
menor. Lo anterior tiene que ver con razones culturales, médico legales y de
opción personal Nosotros creemos que a causa de la tensión de los
músculos y aponeurosis del suelo pélvico, si la expulsión de la cabeza dura
mucho tiempo se producen de un modo inadvertido desgarros subcutáneos
y a veces desgarros vaginales extensos que constituyen la patogenia del
prolapso en la mujer mayor de 45 años.
La cabeza ha salido ya del conducto blando y naturalmente tiende a rotar
(rotación externa de la cabeza) hacia el lado desde donde rotó para permitir
el descenso de los hombros en el plano antero posterior El mecanismo de
desprendimiento de los hombros se realiza con una suave tracción de la
cabeza hacia caudal y ayudado por el pujo materno hasta que aparezca el
hombro anterior bajo el arco púbico. Se sitúa al recién nacido en un plano
más bajo que el materno y se expone la boca para aspiración de
secreciones por el pediatra en caso necesario. Una vez que el cordón ha
dejado de latir se secciona entre pinzas dejando aproximadamente 10
centímetros desde el ombligo y se procede a aspirar secreciones si es
necesario.

El periodo de Alumbramiento es el periodo en que los médicos menos


expertos y poco disciplinados cometen mayor número de errores, casi
siempre por ignorar el curso normal del alumbramiento. El mecanismo de
desprendimiento placentario se basa en la disminución del volumen uterino
y en la formación de un hematoma retro placentario. Este ocurre en los 10
minutos siguientes al parto y en ese periodo la actitud debe ser de
observación y espera, salvo que se produzca una hemorragia mayor que la
esperada. La cantidad fisiológica de sangre que se pierde durante el
desprendimiento placentario es variable de 100 a 300 y hasta 500 cc. Lo
habitual es que el hematoma se produzca al centro de la inserción
placentaria y alumbre primero la cara fetal de la placenta. Una vez
producido el alumbramiento se revisa la placenta para asegurarse de que
esté completa. Se revisa la cara materna y fetal. Amnios, corion, cotiledones
y cordón umbilical con sus tres vasos. Si la Matrona está asistiendo el parto,
en presencia de una placenta incompleta avisará al Médico de turno, quién
hará una revisión manual e instrumental de la cavidad uterina. Es un
procedimiento doloroso y debe hacerse bajo anestesia. Habitualmente los
Médicos realizan de rutina la revisión instrumental al asistir un parto. Se
revisa la adecuada retracción uterina y procedemos a la revisión del cuello
uterino. Para ello utilizamos una valva de separación y se observa las
comisuras labiales así como las paredes vaginales. Por último se procede a
la sutura de la episiotomía. Las hay de dos tipos en su realización: sutura
partiendo de la horquilla vulvar y se dirige oblicuamente hacia abajo, para
evitar comprometer el esfínter anal y Perineotomía que partiendo de la
horquilla vulvar se dirige hacia el ano, incidiendo el rafe medio de los
músculos bulbo cavernoso y transverso superficial del periné. Se trata de
evitar seccionar el esfínter externo del ano. Esta última es menos dolorosa

182
en su recuperación y sangra menos porque secciona el rafe medio
avascular, pero tiene el gran inconveniente de que si se propaga
compromete el esfínter anal y a veces el recto. La sutura se realiza con una
sutura corrida de catgut 2/0 a la mucosa vaginal partiendo desde el vértice
vaginal hasta el himen. Luego se hace el plano muscular también con catgut
a puntos separados tomando el porta perpendicular al periné para evitar
pasar puntos al recto. Por último se sutura la piel con catgut y aguja más
pequeña. Se puede hacer con puntos separados o una sutura intradérmica.
Una vez terminada la sutura de la episiotomía se revisa la adecuada
retracción uterina, que no haya hematomas en la vagina y vulva y por último
se introduce un dedo en el ano para asegurarse de que no hay puntos en el
recto. De haberlos habría que deshacer la sutura y volver a realizarla por el
temor a la fístula recto vaginal.
Controlamos signos vitales y felicitamos a la paciente por el trance
recientemente vivido.

Alumbramiento normal y patológico

INTRODUCCIÓN
El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al
exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón) y lo
importante es saber en qué consiste este proceso, su fisiopatología, ya que
un mal manejo puede llevar a complicaciones muy graves, incluso
comprometiendo la vida de la madre.

ALUMBRAMIENTO NORMAL
Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo
la mayoría de los casos antes de los 10 minutos. Se presenta un sangrado
menor de 500 ml en un parto vaginal y 1.000 ml en cesárea. Se divide en 4
fases:
1. Reposo clínico: Ocurre a continuación de la expulsión del feto. El
útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente
disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor
intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello
cervical.
2. Desprendimiento: La retracción uterina genera una disminución de
la superficie del útero, la placenta y membranas que siguen
adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, produciéndose
una zona de desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos
posibles:
o Mecanismo de Baudelocque-Shultze (93%), el desprendimiento
se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma
retro placentario. Primero se expulsa la placenta (paraguas
invertido) y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10
minutos.

182
o Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el
cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por
lo que el sangrado es precoz.
Signos clínicos de desprendimiento:
 Sangrado, momento en que se produce, y cuantificarlo.
 Reaparición de la dinámica uterina.
 Signo de Schoeder, útero palpable a 3 cm supraumbilical y
lateralización a derecha.
 Signo del cordón de Kustner, es la inmovilidad de la pinza que
está unida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia
arriba.
 Signo de Ahfeld, es el descenso espontáneo de la pinza unida
al cordón umbilical. Se considera que el desprendimiento es
completo al descender más de 10 cm.
 Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón
umbilical y se palpa el fondo del útero. No es aconsejable.
 Signo placentario, es la sensación de pujo de la madre
cuando la placenta ocupa la vagina (en ausencia de
anestesia)
3. Descenso: Se produce por el hematoma retro placentario, las
contracciones uterinas, el peso de la placenta y las membranas
ovulares, además del efecto de la gravedad. La retracción uterina
comprime los vasos del miometrio (ligaduras vivas de Pinard).
4. Expulsión: Es la expulsión de la placenta y los anexos ovulares al
exterior ayudados por los pujos y prensa abdominal. Se debe
examinar la placenta y membranas para comprobar que estén
completas. Posteriormente se realiza revisión instrumental de la
cavidad uterina.

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

El pujo materno ayuda a la expulsión de la placenta. También se puede


realizar la maniobra de Credé, que consiste en exprimir el útero en
dirección a la vagina, con el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos
en la pared posterior, a través de la pared abdominal. Una vez que la
placenta sale, se extraen las membranas torciéndolas sobre su eje
(maniobra de Dublin).
Luego se revisa la placenta y los anexos. El orificio de ruptura debe estar
a 10 cm o más del borde placentario, de ser menor podría corresponder a
una implantación baja. Se debe hacer revisión instrumental de la cavidad
uterina y del canal del parto y, finalmente, suturar la episiotomía.

CLASIFICACIÓN
 Espontáneo, sin intervención médica.
 Dirigido: estimulación de la dinámica uterina con oxitocina.
 Corregido: maniobras como masaje supra púbico para acelerar el
desprendimiento, descenso o expulsión.

182
 Manual: es el desprendimiento digital, y extracción manual de la
placenta, por los bordes inferiores (la mano debe estar extendida, con
el dorso apoyado a la pared del útero), luego se debe hacer revisión
instrumental de la cavidad, administrar oxitocina y antibióticos
profilácticos.

ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal,


muchas veces debido a un mal manejo puede ocasionar diversas
complicaciones, como por ejemplo:
 Hemorragias.
 Desgarros del canal del parto.
 Retención de placenta y /o anexos ovulares.
 Presencia de complicaciones asociadas, como la inversión uterina,
embolia de líquido amniótico, embolia aérea, síndrome de Sheehan,
etc.

1. HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO:


Definición:
Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1.000 ml
en cesárea.

Frecuencia:
Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento. La
incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de
mortalidad materna en este periodo.

Clasificación:

a) De acuerdo al momento de aparición:


 Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o
inmediatamente después (dentro de las primeras 24 hrs).
 HPP tardía: pueden ocurrir desde 24 horas de ocurrido el parto hasta
6 semanas posteriores a éste.

b) En relación a la expulsión placentaria:


 Antes de la expulsión Placentaria:
o Distocia dinámica: - inercia.
- anillos de contracción.
o Distocias anatómicas: - adherencias anormales.
- lesiones de partes blandas.
 Después de la expulsión de la placenta:
o Retención de restos placentarios. (Alumbramiento incompleto).
o Inercia post- alumbramiento.

182
o Coagulopatías.

Factores de riesgo
La hemorragia patológica se puede producir en cualquier momento del
alumbramiento y en cualquier paciente, pero hay factores de riesgo
asociados:
 Sobre distensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios,
macrosomía).

Tener en cuenta la anatomía y arterias que irrigan la vagina y el útero.

 Antecedentes de hemorragia postparto.


 Multiparidad.
 Infección
ovular.
 Trabajo
de parto

prolongado.
 Placenta previa.
 Anestesia general.
 Cesárea.
 DPPNI.
 Fórceps.
 Tratamiento anticoagulante, Coagulopatías.
 Tocolíticos.
 Miomas uterinos.
 SHE.
 Partos precipitados.

Etiología
Las causas más frecuentes de sangrado son:
 Inercia uterina: 50 a 90%.
 Desgarros del tracto del genital 6%.
 Retención de restos placentarios.

182
Causas menos frecuentes:
 Inversión uterina.
 Coagulopatías.

Diagnóstico etiológico
En casos de sangrado mayor de lo normal, cuantificar falta de respuesta
al masaje y a oxitocina, pensando en inercia uterina.
Momento del sangrado: si es inmediatamente después del expulsivo o si
el feto nace bañado en sangre, pensar en desgarro del canal del parto o un
desprendimiento de tipo Duncan. Si el sangrado es más tardío se piensa en
inercia uterina o Coagulopatías.
Forma de presentación: bocanadas intermitentes en la inercia uterina, en
cambio en Coagulopatías o desgarros es fluida y continúa.
Consistencia del útero: blando en la inercia uterina, retraído en los
desgarros.
Revisión del canal del parto (desgarros).
Comprobar capacidad de coagulación (PDF, recuento de plaquetas, etc.)

Tratamiento
Medidas generales:
Control de embarazo: debe tener un Hematocrito mayor de 35% y se debe
realizar clasificación de grupo y Rh.

Medidas iniciales: - vía venosa en extremidades superiores.


- reponer volumen (cristaloides o expansores
plasmáticos).
- monitorización de signos vitales.
- control de PVC y diuresis.
- identificar la causa del sangrado y tratarla.

Medidas específicas:

1.1 Inercia uterina:


Es la causa más frecuente de hemorragia. Se debe a una disminución de
la actividad contráctil del útero por sobre distención de la fibra muscular con
disminución o pérdida de la capacidad contráctil del útero, lo que influye en
el desprendimiento y expulsión de la placenta y en la hemostasia del lecho
placentario.

Se asocia a:
 abuso de sedantes.
 malformaciones congénitas.

182
 polihidroamnios.
 embarazo gemelar.
 obesidad.
 partos prolongados.
 infección amniótica.

Clínica:
 hemorragia, que se describe clásicamente como “en bocanada”
 ausencia de dolor que precede al desprendimiento
 útero blando supra umbilical, que se contrae con masaje uterino, pero
que rápidamente se relaja.

Tratamiento:
 Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina.
 Oxitocina o Retractores uterinos. (sólo después de expulsada la
placenta), Oxitocina 100-500 mU /min, 20-40 U en 1 lt de solución
glucosada 5%.
 Methergin® 0,2 mg. IM, produce contracción tetánica del útero,
contraindicado en HTA.
 Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15
metil PGF2 alfa (no disponible para uso clínico en Chile).
Contraindicado en asma e Hipertensión arterial.
 Misoprostol (análogo sintético de PG E1) en comprimidos de 200 ug.,
el cual se utiliza por vía rectal.
 Solución Glucosada 10% 1000 ml, con 10u de insulina.
 Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.
 Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar
compresas embebidas en povidona yodada u otro antiséptico en la
cavidad uterina, se retiran entre las 24 y 36 horas. Esta oclusión
uterina o taponaje puede ser con el uso de balones. El taponaje
uterino es de utilidad en el parto vaginal, como medida transitoria
hasta acceder al tratamiento definitivo y también para su evaluación
pronostica, aunque en algunos casos podrá servir como tratamiento
definitivo. Si una hemorragia no responde al taponaje y a los
tratamientos enunciados, se impone el tratamiento quirúrgico.
El taponaje se realizará con compresas secas o gasa de 15 metros de
largo y 3 a 4 cm de ancho, que rellenará completamente la cavidad
uterina introduciéndolo con pinza roma y larga Foerster, empujando la
gasa contra el fondo uterino, rellenando la cavidad de un cuerno a
otro. Se colocará sonda vesical, y si resulta efectivo para controlar la
hemorragia se dejará 24 a 36 horas, con cobertura antibiótica de
amplio espectro.
 Alternativamente se podrán usar balones. Para tal fin se ha
diseñado el balón de Bakri®.

182
 Técnica de B-Lynch: Es una sutura que por medio de la
compresión del cuerpo uterino logra controlar la hemorragia, en
particular en casos de inercia, especialmente en primíparas. A veces
requiere de una histerotomía segmentaria. En casos de hemorragia
posparto, podrá también realizarse esta técnica por medio de una
laparotomía seguida de histerotomía. El fundamento que justifica la
apertura uterina es la correcta realización de los puntos, al evitar
que se adosen inadvertidamente las caras uterinas, pues esto
podría obstruir la eliminación de coágulos con la consiguiente
hematómetra. La técnica consiste en incidir con aguja curva y sutura
de reabsorción lenta número 1, a una distancia de 3 cm por debajo
de la histerotomía y 3 cm por dentro del borde uterino. La aguja se
dirige hacia arriba para salir 3 cm por arriba de la histerotomía a 4
cm por dentro del borde uterino. Mientras se sostiene el útero
exteriorizado hacia el cenit, se lleva el hilo por el fondo uterino,
simplemente apoyado sobre su serosa, y se desciende por la cara
posterior para incidir a nivel de ligamentos útero-sacro a unos 3 cm
por dentro del borde uterino, para ingresar con la sutura en la
cavidad uterina. Una vez visualizado el hilo dentro del útero, a
través de la histerotomía, se lleva la aguja hacia el sector
contralateral del mismo plano útero-sacro, para volver a salir del
útero hacia cara posterior, y desde allí seguir el camino inverso
sobre la serosa hacia el fondo para luego dirigirse por la cara
posterior hacia el punto de reingreso en la cavidad uterina a 3 cm
por arriba de la histerotomía y a 4 cm del borde uterino. Finalmente
se exteriorizara la aguja atravesando el músculo uterino en un punto
contralateral al inicial, a 3 cm. por debajo de la histerotomía y a 3
cm del borde uterino. La histerorrafia podrá efectuarse antes o
después de ajustar estos puntos, pero si fuera después tendrán que
repararse previamente los extremos de la histerotomía para evitar
perderlos al invaginarse el segmento durante el ajuste de la sutura.

“El tratamiento, frente al fracaso del tratamiento médico, es


quirúrgico”

 Electro versión uterina: es la descarga eléctrica sobre el útero con 40-


50 joules (máximo 100).
 Ligadura de vasos:
- Arterias uterinas: aportan la mayor parte de la irrigación del
útero, y éste se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay
contraindicación de histerectomía. Ej. paciente joven sin paridad
cumplida. Lo puede realizar un médico no especialista, en casos
excepcionales.
- Arterias iliacas internas (hipogástricas): requiere de especialista,
conserva la fertilidad del útero, hay que tener cuidado con
uréteres que pasan sobre la iliaca común.

182
 Histerectomía. Tener en cuenta la relación de arteria uterina con
uréter, como se aprecia en la figura.

Resumen: Frente a la sospecha y diagnóstico de hemorragia peri parto


(HPP) el equipo médico debe iniciar una secuencia de medidas terapéuticas
para controlar la pérdida sanguínea, y rápidamente evaluar el éxito o falla de
cada una de éstas y así implementar oportunamente la medida siguiente
(Esquema en Anexo Nº1).

I. Intervenciones primarias: Conjunto de medidas iniciadas frente a


la sospecha de HPP, las cuales se realizan prácticamente en forma
simultánea.

a. Masaje uterino: El masaje del fondo uterino estimula la retracción


de éste. Existe bastante evidencia que es útil.
b. Vía venosa permeable: Asegurar el acceso intravenoso (IV),
idealmente con dos vías gruesas (16 gauges) para el aporte de
volumen, medicamentos, glóbulos rojos (GR) y hemoderivados.
c. Fármacos uterotónicos: Debido a que la causa más frecuente de
HPP es la atonía uterina, se recomienda la administración secuencial
de los siguientes medicamentos hasta objetivar su efecto.
o Oxitocina (Syntocinon®): 40 unidades en 1.000 cc de
solución fisiológica IV en goteo o 5 a 10 unidades IV
directa.
o Metilergometrina (Methergin®): 0,2 mg intramuscular
(IM) que se puede repetir en intervalos de 2 a 4

182
horas. Por su efecto vasoconstrictor, no se
recomienda su uso en pacientes con antecedentes de
hipertensión, Raynaud o esclerodermia.
o Carbetocin (Duratocin®): 100 µcg IV administrado en
bolo lento (durante 1 minuto).
o Misoprostol (Alumbra®, o Misotrol®): Existen datos
limitados en cuanto a vía y dosis óptima, por lo que
se aceptan varias formas de administración. 400 a
1.000 µcg vía rectal; 200 µcg vía oral (VO) más 400
µcg sublingual; o 200 µcg VO más 400 µcg sublingual
más 400 µcg rectal. Frente al uso en altas dosis se
recomienda la monitorización estricta de la
temperatura por el riesgo de hipertermia.

d. Aporte de volumen y transfusión: Infusión de cristaloides (Ringer


lactato o solución fisiológica) para prevenir hipotensión, en una
proporción de 3:1 en relación a las pérdidas estimadas. Clínicamente,
se recomienda iniciar el aporte de glóbulos rojos (GR) si la condición
hemodinámica no mejora después de la administración de 2 a 3 litros.
de cristaloides y persiste la hemorragia. Cuando los resultados de
laboratorio están disponibles, se recomienda transfundir con una
concentración de hemoglobina <7 g/dl. No existe consenso sobre la
proporción ideal de reposición de hemoderivados, se recomienda el
aporte de GR y plasma fresco congelado (PFC) en una relación de
2:1.
e. Exámenes de laboratorio: El estudio de base debe incluir
hemograma, recuento plaquetario, concentración de fibrinógeno,
tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPa). Se recomienda el control seriado de estos
parámetros para guiar la reposición de elementos sanguíneos.

II. Intervenciones secundarias: Conjunto de medidas invasivas


implementadas ante la falta de respuesta inmediata en controlar la
hemorragia con las intervenciones primarias. Requieren de
condiciones adecuadas de asistencia, exposición, iluminación,
instrumental y anestesia para su desarrollo

a. Evaluación y reparación de lesiones del canal de parto: Examen


exhaustivo desde el periné al cérvix en busca de desgarros y
hematomas; la cavidad uterina debe ser revisada en busca de
lesiones sugerentes de rotura uterina o dehiscencias. La reparación
se realiza con material de sutura reabsorbible. El manejo activo de un
hematoma vaginal se recomienda si éste es inestable y se expande,
por el dolor que provoca, y podría requerir drenaje y taponamiento
vaginal.
b. Eliminación de restos ovulares retenidos: Exploración de la cavidad
uterina y remoción manual o instrumental de restos placentarios o

182
membranas ovulares. Se realizará curetaje si la remoción manual no
logra controlar la hemorragia.
c. Procedimientos intervencionistas y quirúrgicos: De no lograrse el
control de la hemorragia con las medidas previamente descritas, se
considerará HPP que no responde a maniobras convencionales y se
procederá con los procedimientos descritos en el anexo Nº 2.

III. Manejo posterior al tratamiento de la HPP: Incluye el conjunto


de medidas de prevención de complicaciones, evaluación de la
evolución clínica y registro de procedimientos realizados

Anexo N° 1. Lattus, protocolo, hemorragias periparto

1.2 Desgarros del canal del parto:


Es una solución de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o
periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación.
Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador.
En caso de rotura uterina se asocia a cicatrices quirúrgicas y
malformaciones uterinas.

Clínica:
 sangrado mayor del esperado.
 útero retraído.
 pruebas de coagulación normales.
 al examen se observa lesión en el canal del parto.

Tratamiento:
 Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos.
 Histerectomía, en caso de rotura uterina.

1.3 Alteraciones de la coagulación:

182
La coagulación diseminada (CID) es la causa más frecuente, con grados
variables de sangrado y daño tisular isquémico.

Factores de riesgo:
 DPPNI
 Embolia del LA
 Aborto retenido
 Aborto séptico
 FMIU
 Shock séptico

Clínica:
 sangrado fresco sin coágulos lábiles, equimosis y hematomas en
sitios de punción, gingivorragias y epistaxis.

Exámenes:
 TP, TTPK, PDFs.
 Recuento de plaquetas disminuidos.
 Prueba de observación de la coagulación, se colocan 5 ml de sangre
de la paciente en un tubo de ensayo, y se espera la formación del
coágulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; se re disuelve por
mayor actividad de fibrinolíticos.

Tratamiento:
 Corregir el shock.
 Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o
almacenada o plasma fresco congelado, crio precipitado,
concentrados de plaquetas.

1.4 Alumbramiento incompleto:


Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina.
Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones.
Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con
mayor adhesividad (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua,
sin alcanzar el miometrio).

Clasificación:
Total: -Distocias dinámica; inercia, anillos de contracción
-Distocias Anatómicas: adherencias anormales de la
placenta.
Parcial -Restos de placenta
-Restos de membranas.

Tratamiento: legrado instrumental.

1.5 Acretismo placentario:

182
Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la
decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por
vellosidades coriales con mayor invasión. Desde el punto de vista
histológico las vellosidades coriales rebasan la membrana basal
(diagnóstico definitivo es anátomo-patológico).
Incidencia: 1 de 2.000-3.000 partos. Mayor frecuencia en embarazadas
30-35 años, multíparas de 2 o más.

Factores de riesgo:
 Placenta previa.
 Malformaciones uterinas.
 Mioma uterino.
 Cesáreas.
 Legrado a repetición.
 Antecedentes de endometritis puerperal.
 Antecedentes de alumbramiento anormal.

Clasificación (por grado de penetración):


 Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está adherida al
miometrio sin penetrar en él.
 Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La
extracción produce sacabocado.
 Placenta Percreta: atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo
y vejiga.

Clínica:
 Retención placentaria y/o hemorragia en el alumbramiento.
 Hemorragia preparto (placenta Percreta).
 Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor
abdominal intenso.
 Placenta previa.

El diagnóstico se confirma con estudio anátomo-patológico, encontrando


ausencia de la decidua basal. Puede ser útil el eco-Doppler-color, el cual se
realiza antes de la resolución del embarazo, por vía trans-abdominal, con
vejiga llena para poder visualizar la “interface vésico uterina”, es
indispensable un medico ultrasonografista de experiencia en el diagnóstico
de ésta patología.

Tratamiento:
 Conservador: se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con el
tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor
riesgo de rotura uterina, infecciones y sangrado.
 Quirúrgico: histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2%
mortalidad en histerectomía precoz en placenta Percreta).

182
 La embolización arterial, realizada por un radiólogo intervencionista,
es una opción terapéutica para pacientes hemodinámicamente
estables, en centros que cuentan con personal e infraestructura
adecuados y disponibles rápidamente. Consiste en la visualización
radiológica de los vasos pélvicos (arteriografía) a través de la
cateterización de la arteria femoral, y la posterior embolización, con
un agente trombótico oclusivo, de las arterias que irrigan los sitios de
extravasación. Usualmente ambas arterias uterinas deben ser
embolizadas. Esta técnica está cada vez más difundida y ya se
cuenta con ella en centros importantes con médicos especialistas. La
tecnología actual nos permite prever las complicaciones y dar a la
paciente la posibilidad de someterse a estas técnicas avanzadas, y
asegurar el éxito de una operación cesárea en placenta Percreta por
ejemplo.

1.6 Anillos de contracción:


Es la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl, etc.).
Pueden ser esenciales o secundarias a masaje o uso incorrecto de
oxitocina. Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la
retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia.

Clínica:
 útero blando.
 sangrado intermitente.
 al examen el anillo no deja pasar la mano.

Tratamiento: alumbramiento manual bajo anestesia general.

2. INVERSIÓN UTERINA
Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de sí mismo.
Es una emergencia obstétrica.
Incidencia: 1 en 50.000 - 120.000

Factores de riesgo:
 tracción vigorosa del cordón.
 cordón umbilical corto.
 placenta adherente.
 implantación de placenta en fondo del útero.
 malformación uterina.

Prevención: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordón.

Clasificación:
 Incompleta: fondo del útero llega hasta el OCI.
 Completa: el fondo del útero protruye a través del OCI.
 Prolapso: el fondo sale de la vagina.

182
Clínica:
 Dolor intenso en hipogastrio.
 Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina.
 Shock (40%), hipovolémico y neurogénico.
 Ausencia de fondo uterino a la palpación.
 Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

Tratamiento: si es precoz tiene buen pronóstico.


 Medidas generales: reponer volumen.
 Medidas específicas: reposición del útero (maniobra de Johnson) con
la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba,
manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina.
Primero separar la placenta y luego se repone el útero.
Posteriormente, administrar oxitocina, o Retractores uterinos. Si con
esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía.

3. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Síndrome de Sheehan).

Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis de la


hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto. El déficit
hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula.

Clínica:
 Ausencia de lactancia (precoz).
 Hipogonadismo, hipogonadotrófico.
 Disminución del vello axilar y pubiano.
 Cáncer ginecológico.
 Pre eclampsia-eclampsia.
 Hipocortisolismo.

Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.

4. Embolia de líquido amniótico


Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de
mucha gravedad.

Etiología:
La presión intrauterina aumentada como (hipersistolía, exceso de
volumen ovular), produce un brusco paso de líquido amniótico rico en
tromboplastina a la circulación general materna

Clínica: (puede producir dos cuadros)


 Embolia pulmonar: se caracteriza por disnea, cianosis, colapso
vascular periférico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad.
 Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea: clínicamente se produce
en forma hiperaguda.

182
Puerperio normal y patológico

Puerperio Normal
Definición:
Período que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperación
de los cambios fisiológicos y anatómicos inducidos por el embarazo, esto es
hasta el término de la lactancia.
Tradicionalmente se considera que dura 6 semanas. Se diferencia en un
puerperio inmediato (24 horas post parto), otro temprano (1 semana) y un
tercero llamado puerperio tardío (hasta las 6 semanas).
Después de que se produce la expulsión fetal y de los anexos ovulares;
placenta y membranas, ocurren grandes cambios anatómicos y fisiológicos
que es conveniente conocer y controlar.

Cambios anatómicos del aparato genital y las mamas


Útero
a. El útero sufre una reducción importante de su tamaño desde los
1.200 gr. que pesa el órgano en un embarazo a término a 500 gr. (7º
día) y 60 gr. 6 semana. Clínicamente se traduce en un útero que
alcanza el nivel umbilical en el posparto inmediato, pero este nivel
es aproximado ya que va a depender de factores tales como
macrosomía, polihidroamnios, multiparidad, gemelar (que la
aumentan) o a RCIU, oligoamnios, primiparidad (que la disminuyen).
A nivel de la sínfisis pubiana se encuentra a la semana,
recuperando su tamaño a la 6ª semana. En parte la reducción de
volumen está asociada a las contracciones por oxitocina endógena
liberada en cada ocasión que el recién nacido succiona del pezón.
Estos dolores o contracciones son llamados comúnmente
"entuertos" (150 mmHg.) y son más intensos en los partos
sucesivos (multíparas) y pueden ser tan intensos como las
contracciones de parto.
b. Eliminación de la capa basal de la decidua, entre 5º y 6º día post
parto. El sangrado post parto se denomina “loquios” y contiene junto
a la capa basal de la decidua, sangre, detritus celulares y material
necrótico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los días
desde loquios hemáticos del primer día a sero hemáticos en los días
siguientes y finalmente serosos. La reconstitución del lecho
placentario se completa hacia las 6 -8 semanas postparto.
c. Cuello uterino se reduce rápidamente su dilatación a 2-3 cm.
después del alumbramiento y a la semana tiene 1 cm. de dilatación
(en parto vaginal). Si no se ha realizado la adecuada reparación de
las comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede permanecer
vulnerando la indemnidad anatómica del cuello y convertirse en
puerta de entrada a gérmenes desde la vagina. Se denominan

182
desgarros comisurales y producen; “mucorrea”, para metritis y
endometritis crónica.

Vagina
Postparto se encuentra lisa, edematosa y fláccida, es habitual en el
examen que se encuentra muchas veces sin pliegues ni fondos de saco.
A las 3-4 semanas desaparece el edema y reaparecen los pliegues.
La reepitelización definitiva depende de la duración de la lactancia. Por
regla general la atrofia genital es una medida equivalente de la duración e
intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia (lactancia
total v/s lactancia parcial) y a mayor duración de la misma, la atrofia genital
será mayor. Ocasionalmente se produce sensación de sequedad y dolor con
el reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia.
Posterior a la 3ª semana es frecuente observar cierto cisto-rectocele
debido a una relajación de la musculatura perineal. Las carúnculas
mirtiformes corresponden a cicatrices de restos de himen desgarrados en el
momento del parto.

Mamas
2º - 4º día post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, sensibles,
aumentadas de volumen y azulada por el aumento de la vascularización y
gran pigmentación de la areola y el pezón.

Modificaciones post gestacionales


En condiciones fisiológicas la mujer sólo produce secreción láctea en el
puerperio. Durante los primeros tres días hay un aumento mayor del flujo
sanguíneo, los alvéolos se distienden por producción láctea, la mama se
ingurgita y se endurece, es la llamada “bajada de la leche”.

Inicio de la secreción Láctea


El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentarias. Esto
determina un aumento de la prolactina plasmática lo que da inicio a la
producción de leche. A su vez, para la mantención de la lactancia es
necesario el adecuado y frecuente vaciamiento de la glándula, esto lo dará
la succión. Con cada succión se producen aumentos de la prolactina
plasmática

REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA.


El proceso de secreción es continuo pero el de evacuación de la
glándula es discontinuo lo que favorece estados patológicos de congestión y
mastitis. Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18
semanas post parto.

Cambios fisiológicos
 Sistema Cardiovascular
 Cambios Hematológicos
 Sistema de Coagulación Sanguínea

182
 Aparato digestivo
 Tracto Urinario
 Sistema respiratorio

Sistema Cardiovascular
Volumen sanguíneo
Cae un 16% en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40% de la
volemia gestacional a las 6 semanas post parto.
Gasto Cardíaco
Aumenta un 13 % después del alumbramiento. Al desaparecer el espacio
útero-placentario hay un aumento del retorno venoso que determina
aumento consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera
semana. Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 semanas.
Resistencia Vascular Periférica
Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la
presión y la frecuencia cardiaca las primeras 2 semanas.

Cambios Hematológicos
Glóbulos Rojos
Aumento de la masa eritrocitaria en 15% en la 1ª semana. Vuelta a
valores normales a los 120 días.
Leucocitos
Leucocitosis de hasta 20.000 en el peri parto, hecho a tomar en cuenta
en la interpretación de exámenes de laboratorio.
Plaquetas
Disminución del recuento post parto y luego elevación en la primera
semana. Aumento de la adhesividad plaquetaria.

Sistema de Coagulación Sanguínea


El sistema fibrinolítico se mantiene en equilibrio dinámico, con los
factores pro-coagulantes. Durante el parto se ha producido un gran
consumo de factores de la coagulación, pero posteriormente se produce un
alza secundaria de Fibrinógeno, F VIII y plaquetas, que predispone a
enfermedad trombo-embolica en la primera semana de puerperio.

Otros Sistemas
Aparato Respiratorio
Modificaciones por cambios abdominales y tórax. Normalización ácido-
base: Aumenta pCO2, aumenta E. Base y Bicarbonato. Aumenta consumo
de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio

Aparato Digestivo
Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y
vuelve la motilidad intestinal, la que se encontraba enlentecida por efecto de
la progesterona durante el embarazo. Sin embargo, la episiotomía puede

182
ser factor de alteración en el acto de la defecación ya sea por dolor o mala
reparación del piso perineal.
En el Hígado la función vuelve en las 3 primeras semanas.

Tracto Urinario
Dilatación del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post
parto. Un 11 % queda con dilatación permanente.
Flujo plasmático renal se relaciona con G.C. y volemia
Clearence de creatinina y N.U. se elevan en la primera semana

Aspectos Clínicos
Una vez producido el parto, en la mayoría de los servicios modernos, la
paciente es trasladada a su pieza o a una sala de recuperación que permite
simultáneamente el amamantamiento precoz. En esa unidad se realiza el
primer apoyo al vínculo madre-hijo después del parto. Esto facilita la
lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite integrar al esposo en
el proceso de lactancia y apego “desmedicalizando” un momento tan
importante para la familia.

Traslado a sala de recuperación.


Algunas pacientes por su propia condición o por la del recién nacido no
podrán realizar un puerperio inmediato en sala de amamantamiento.
 Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales,
retracción y hemorragia uterina. Recordar que el mecanismo que
cohíbe la hemorragia del lecho placentario es mediante la formación
de las ligaduras vivas de Pinard, por lo tanto se debe tener especial
atención en la retracción uterina. Este aspecto sólo se aprende al lado
de la cama de la paciente observando una y otra vez los volúmenes
normales de pérdida sanguínea en el puerperio inmediato.
 Balance hídrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas
pacientes con trabajos de parto prolongados, en las cuales se
administro grandes cantidades totales de oxitocina por la eventualidad
de una intoxicación acuosa.
 Analgesia post parto. Se puede administrar por el catéter de
anestesia epidural (morfina y otros), por vía parenteral en goteo
continuo, en dosis horaria o según requerimiento de la paciente.
 Lactancia inmediata o diferida según evolución materna, fetal o norma
institucional

Traslado a sala de puerperio


El traslado a la sala de puerperio se debe realizar a las 2 horas de un
parto normal y a las 8 horas después de un parto por cesárea. No obstante
lo cual, siempre habrá condiciones individuales que considerar para realizar
el traslado. Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde
pabellón a una unidad de cuidados intermedios o cuidados intensivos para
evolucionar su puerperio inmediato y temprano.

182
Evolución diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo.
RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides. Presión Arterial.
Involución uterina, Loquios

Indicaciones
Reposo
Levantada precoz (12-24 hrs.) y reposo relativo, eso facilitará:
El normal funcionamiento de la vejiga y la pronta eliminación de líquidos
acumulados en el espacio intercelular durante el embarazo (edemas).
Agilizará el tránsito intestinal.
Evitará la formación de trombos por dificultad en el torrente sanguíneo
por reposo prolongado.
Eliminará la posibilidad de riesgo de flebitis.

Dieta
Parto Vaginal; dieta normal completa con residuos.
Cesárea; realimentación progresiva, líquido, liviano por tres días, luego
completo en la casa. No olvidar el suplemento de fierro principalmente a
pacientes con anemia previa y aquellas con lactancia exclusiva.

Retractores uterinos
En grandes multíparas, hemorragias del puerperio, endometritis, sobre
distensión uterina, trabajo de parto prolongado, entre otras.
Goteo e/v con Oxitocina o Methergin im o vía oral

Episiotomía
Aseo genital con povidona u otro
Analgesia local con hielo o lidocaína

Antibióticos
Profiláctico por una o tres dosis. La endometritis disminuye
significativamente en pacientes sometidas a operación cesárea. Los
esquemas más utilizados para este fin son Penicilina sódica 3 millones c/6
hrs ev y Cloranfenicol 1 gr c/8 hrs ev por 3 dosis o Cefazolina 1gr ó 2 gr ev
por una dosis. Otro esquema utilizado en cesáreas electivas, sin trabajo de
parto y membranas íntegras es el de Penicilina y Cloranfenicol por una vez
intra operatorio en las dosis ya descritas.
Pacientes con resolución de parto por vía vaginal no requieren
antibióticos excepto en aquellas que se realiza revisión manual y/o
instrumental de la cavidad uterina.
En pacientes portadoras de cardiopatía que deban realizar profilaxis de
endocarditis bacteriana la American Heart Association recomienda
Ampicilina 2 gr ev y Gentamicina 1,5 mg/Kg 30 min antes del parto y otra
dosis de refuerzo 8 hrs post parto.
Terapéutico de amplio espectro bi o triasociado según la gravedad del
cuadro PNC-CAF, Clinda-Genta

182
Cuidado de las mamas
Correcta técnica de amamantamiento y de vaciado de las mamas evita
en gran número las grietas del pezón. Generalmente son secundarias a una
mala técnica. El uso de preparados tópicos se evita para no alterar la
lactancia y si se usan, se prefieren los de tipo lubricante y sin talco en su
preparación. Estimulación precoz de lactancia.

Higiene general
Ducha o aseo sin detergentes en los genitales. Duchas vaginales están
contraindicadas.

Actividad Sexual:
Aún cuando no hay una fecha límite, en general pueden reiniciarse las
relaciones sexuales una vez terminada la pérdida de loquios y cicatrizado el
periné (30-40 días). En pacientes que amamantan pueden resultar
dolorosas por la atrofia y la falta de lubricación que experimentan por lo que
muchas veces es recomendable el uso de lubricantes.
La ovulación suele regresar al cabo de 6-8 semanas en mujeres que no
lactan, y ser muy variable en la que si lo hacen. Por otra parte el no
menstruar no implica el no ovular: es decir que existe la posibilidad de
embarazo; por lo tanto es necesaria la utilización de métodos
anticonceptivos.
Por norma se citan en el puerperio tardío (4-6 semanas) y el
anticonceptivo a utilizar va a depender de las características de cada
paciente. Ej. DIU o progestinas puras en la que amamanta.

Puerperio Patológico
 Hemorragias y Anemias
 Infecciones
 Complicaciones Psíquicas
 Complicaciones Médicas

Complicaciones Hemorrágicas (Ya enunciadas)


Incidencia del 3,9 % de los partos vaginales y 6,4 % de las cesáreas.
Las hemorragias del puerperio son la 5ª causa de mortalidad materna (1,6 x
100.000 NV, Donoso 2000). Se considera hemorragia del post parto cuando
se pierde más de 500 ml en un parto vaginal o más de 1.000 ml en una
cesárea. Como no siempre es posible una cuantificación exacta se reconoce
también cuando se ha producido una caída de 10% en el hematocrito.

Pacientes con mayor riesgo:


 Trabajo de parto prolongado
 Infección Ovular y Corioamnionitis
 Pre eclampsia-eclampsia
 Partos instrumentales o quirúrgicos
 Embarazo gemelar o sobre distensión uterina por polihidroamnios,
macrosomía fetal y otros

182
Las causas de sangrado son:
Hemorragias tempranas del puerperio:
 Inercia Uterina 90%
 Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%
 Retención parcial o total de la placenta 4 %

Hemorragias tardías del puerperio:


 Restos ovulares o sub-involución uterina por endometritis
 Coriocarcinoma

Complicaciones Hemorrágicas - Manejo Clínico


 Reconocimiento precoz
 Reposición de volemia
 Tratamiento de las causas específicas
Inercia: Masaje uterino, Oxitocina, Methergin, Prostaglandinas.
Rotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o
histerectomía.
Acretismo: revisión instrumental, taponamiento uterino, ligadura art.
hipogástricas y/o histerectomía.
Hemorragias tardías (post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día) generalmente
corresponden a restos infectados.
Manejo conservador, agentes oxitócicos, curetaje (65%), antibióticos.

Fiebre en el puerperio
Fiebre e infección no son sinónimos. Existen algunas condiciones
fisiológicas que explican alzas térmicas en este periodo:
- Durante el trabajo de parto y en las siguientes 24 horas.
- La “bajada de la leche” provoca alza térmica que puede llegar a los
38º C y de predominio vespertino.
Para llegar a estos diagnósticos es necesario descartar otras causas que
pueden ser patológicas en estos periodos como por ejemplo la sepsis por
Estreptococos que puede provocar alza térmica importante durante las
primeras 24 horas, ITU altas; o al día 3º-5º en que se manifiestan
inicialmente las endometritis, ITU y mastitis, esta última con alzas térmicas
de 39-40º C.

Complicaciones Infecciosas
 Corresponden a la 6ª causa de muerte materna. Los factores que
predisponen infecciones son:
o Bajo nivel socioeconómico: influye la mal nutrición, nivel
educacional, higiene inadecuada, etc. Se asocia principalmente a
endometritis e infecciones de herida operatoria.
o Vaginosis bacteriana: en cesáreas, el riesgo es 5 veces mayor de
endometritis. Su identificación y tratamiento previos al parto
disminuye el riesgo, lo mismo ocurre con la desinfección vaginal.

182
o Parto prolongado: se asocia a un mayor número de tactos
vaginales, parto distócico, fórceps, traumatismos de cuello y
canal vaginal.
o Rotura prematura de membranas: se observa contaminación del LA
con más de 12 horas de evolución.
o Parto gemelar por cesárea. Causa no clara, aumenta 3 veces la
incidencia de endometritis y dobla la infección de herida
operatoria con respecto a la cesárea de embarazo único.
o Complicaciones quirúrgicas: desgarros de segmento, vaginales,
hematomas, anemia severa.
o Bacterias de alto riesgo en LA: Staphylococcus aureus,
Estreptococos A y B, bacilos Gram (-), Clostridium, Bacteroides,
Mycoplasma hominis.

La localización es variada:
 Tracto Genital
 Endometritis
 Parametritis
 Pelviperitonitis
 Infección episiotomía
 Infección Urinaria
 ITU baja
 Pielonefritis Aguda
 Mastitis
 Otras complicaciones sépticas
 Infecciones de la Pared Abdominal
 Flebitis pelviana
 Shock Séptico

La Endometritis es la más frecuente de las infecciones en obstetricia. Se


presenta en un 3% de los partos vaginales y 10-30 % de las cesáreas,
dependiendo de las condiciones de las pacientes. El diagnóstico es clínico
destacando la fiebre en el 2-8 día, taquicardia, subinvolución uterina y
loquios de mal olor y/o turbios y/o purulentos; si se asocia sensibilidad a la
palpación del útero correspondería a una endomiometritis.

Complicaciones Psíquicas
Después del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento,
la mujer suele experimentar una sensación transitoria de cansancio y
abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones
interpersonales ni en su preocupación por la presentación personal.
Tampoco se ve afectado el cuidado o la atención hacia el recién nacido.
Estos síntomas de tristeza, de dudas acerca de su capacidad para sacar
adelante esta nueva etapa de crianza, los requerimientos propios de la
lactancia, la nueva percepción de sí misma y de su aspecto corporal, así

182
como su nueva relación con el esposo en el contexto de ser tres y no dos,
es necesario diferenciarla de síntomas depresivos mayores.

Cuatro son los síndromes asociados al puerperio:


1) Desordenes de estrés post traumático que se instala rápidamente, a las
24-28 hrs post parto traumático. (PTSD),
2) La disforia postparto: (prevalencia 60%) que no requieren de tratamiento
específico y se presentan después de los tres días del parto. Es transitorio,
auto limitado. Destaca la ansiedad, insomnio, llanto y fatiga y su duración no
debe ser mayor a 2 semanas.
3) Depresión post-parto cuya prevalencia es del 10-15% y se presenta en el
puerperio tardío, normalmente no antes de las tres o cuatro semanas. Es
rara vez diagnosticada en forma precoz y su enfoque incluye detección de
factores de riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con éxito terapia
de reposición estrogénica profiláctica.
La Depresión se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia
familiar de depresión, que han tenido depresión post-parto anteriores o
problemas significativos de ajuste con su recién nacido. En ellas existe
marcado desinterés por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duración del
síndrome afecta la calidad de vida, la relación de pareja y oscurece el
pronóstico del recién nacido.
Por otro lado se ha demostrado que un ambiente familiar favorable
presenta menor riesgo de depresión y mayor éxito en el manejo del estrés
Postparto.
Las madres que lactan tienen menos riesgo de ella. El vinculo afectivo
que se crea entre los dos, hace que la madre se encuentre más pletórica.
4) Psicosis Puerperal (prevalencia 0,2%) es una emergencia siquiátrica y se
caracteriza por delirios, alucinaciones, desajuste conductual, labilidad
emocional, animo deprimido o exaltado, inquietud, irritabilidad.

Presentación Podálica
También se le conoce como presentación de nalgas o pelviana. En ella el
feto está en situación longitudinal, en actitud de flexión y presenta al
estrecho superior de la pelvis su polo podálico o pelviano.
Frecuencia: 2-4% en embarazo de término.
14% en embarazos 29 y 32 semanas.
33% en embarazos entre 21 y 24 semanas.
A comienzos del embarazo el polo cefálico se desarrolla más rápido que
el polo podálico, y constituye el polo mayor del ovoide fetal por lo que se
ubica en el fondo uterino. Posteriormente esta relación se invierte
(comienzos del tercer trimestre) y el polo podálico pasa a ser el más
voluminoso y se ubica en el espacio mayor que corresponde al fondo uterino
(Ley de Pajot).

182
En la nomenclatura recordar que muchas veces nos referimos a pies,
nalgas o pelvis, y entonces cambiará la designación del diagnóstico de
posición. Ejemplo, si nos referimos a los pies, será completa si los dos pies
están en relación con el estrecho superior, incompleta si lo que palpamos
son las nalgas, de modo que si somos estrictos en la nomenclatura, y
tomamos en cuenta que el punto de referencia es el sacro, serán las nalgas
o pelvis la que se relacionará con el estrecho superior de la pelvis materna.

Etiología:
Se distinguen diferentes causas:
Maternas: 1. Vicios pelvianos.
2. Multiparidad.
3. Malformaciones uterinas.
4. Tumor previo.

Fetales: 1. Malformaciones del polo cefálico (hidro o anencefalia)


2. Prematurez.
3. Tumor cuello fetal.

Ovulares: 1. Polihidroamnios.
2. Oligoamnios.
3. Placenta previa.
4. Embarazo gemelar.

El punto de reparo de esta presentación es el sacro y el diámetro de


presentación es el bitrocantéreo que mide 12,5 cm.

Se distinguen 8 variedades de posición:


- 2 directas (SP, SS).
- 3 variedades izquierdas (SIIA, SITA, SIIP).
- 3 derechas (SIDA, SIDT, SIDP).

VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PODÁLICA

Se distinguen 3 variedades (Figura 16):

1. Presentación de nalgas completa: el feto está en actitud de


flexión, con los muslos flectados sobre el abdomen y las piernas
sobre los muslos (como sentado en cuclillas).
2. Presentación de nalgas francas: el feto está en una actitud
también de flexión, con los muslos flectados sobre el abdomen,
pero con sus piernas extendidas, las que descansan sobre la cara
anterior del tórax fetal.
3. Presentación de nalgas incompletas: el feto presenta sus
muslos parcialmente flectados sobre el abdomen y una o ambas
piernas o pies están por debajo del nivel de las nalgas.

182
Figura 16.

DIAGNÓSTICO DE PRESENTACIÓN PODÁLICA


El útero conserva su forma ovoide al igual que la presentación podálica y
a su diagnóstico nos ayuda:
1. Auscultación: en el embarazo de término el foco de auscultación
LCF más nítido se ubica por sobre el ombligo.
2. Palpación: es el procedimiento semiológico de mayor utilidad.
 Primera maniobra: nos permite delimitar un polo redondeado
liso y de consistencia firme, que corresponde al polo cefálico,
recordar las 3 R.
 Segunda maniobra: nos permite precisas el lado en que se
encuentra el dorso fetal.
 Tercera maniobra: nos permite delimitar en el hipogastrio un
polo voluminoso, irregular y más blando que corresponde al
polo podálico.
3. Tacto vaginal: los hallazgos dependerán del grado de dilatación y
descenso de la presentación. En ausencia de dilatación, a través de
un fondo de saco y del segmento se logra palpar un polo más blando
e irregular que corresponde a las nalgas del feto. Si existe una
dilatación avanzada podremos delimitar 2 masas redondeadas,
blandas, separadas por un pliegue que corresponde al surco ínter
glúteo; en un extremo de éste se toca una eminencia dura que
corresponde al sacro y que nos sirve de referencia para precisar la
variedad de posición.
4. Ecografía: nos permite certificar que se trata de una presentación de
nalgas. Además nos permite:
 Descartar malformaciones del feto.

182
 Determinar el grado de flexión del polo cefálico.
 Hacer una estimación del peso fetal.
5. Radiografía abdomen simple: se usa sólo cuando el examen
abdominal y el tacto vaginal no son concluyentes y no se dispone de
un ecógrafo.

MECANISMO DEL PARTO


En el mecanismo del parto de presentación podálica, cada segmento del
feto (nalgas, hombros y cabeza) debe realizar los 4 tiempos necesarios para
atravesar el canal del parto: acomodación, descenso, rotación interna y
desprendimiento. La proximidad de los hombros y la cabeza fetal hace que
algunos tiempos se superpongan y en lugar de 12 tiempos se distinguen
sólo 10:
1. Acomodación de las nalgas.
2. Descenso de las nalgas.
3. Rotación interna de las nalgas.
4. Desprendimiento de las nalgas.
5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros.
6. Descenso de los hombros.
7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza.
8. Desprendimiento del los hombros y descenso de la cabeza.
9. Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza.
10. Desprendimiento de la cabeza.

En este tipo de parto el diámetro bitrocantéreo se orienta en uno de los


diámetros oblicuos de la pelvis y ocasionalmente en el transverso. Por las
contracciones uterinas el polo podálico desciende por el canal del parto y el
diámetro bitrocantéreo rota de manera que éste se oriente en el diámetro
antero-posterior de la pelvis, con lo cual el sacro queda orientado en uno de
los extremos del diámetro transverso. Para el desprendimiento la nalga
anterior se apoya bajo la arcada del pubis y posteriormente se desprende la
nalga posterior por deslizamiento sobre la horquilla vulvar.
En este momento del parto el feto está con sus extremidades inferiores y
su pelvis fuera de la vulva y sus hombros y cabeza aún por sobre el
estrecho superior de la pelvis.
Desprendidas las nalgas, éstas deben rotar de manera que el diámetro
bitrocantéreo se ubique en el diámetro transverso de la pelvis materna y el
dorso fetal se oriente hacia el pubis de la madre (evitar que el dorso fetal
rote hacia atrás).
A continuación descienden los hombros, y al exteriorizarse la parte
inferior del tórax fetal, procedemos a realizar "el asa del cordón". La rotación
externa de las nalgas y la acomodación de los hombros se realizan
generalmente por la contracción uterina y el pujo materno; en ocasiones
deben ser realizados por el obstetra que atiende el parto.
Para poder traspasar los hombros el diámetro interespinoso (9,5cm), el
diámetro biacromial (12,5cm) debe rotar y orientarse en el diámetro antero-
posterior para lo cual debe realizar un movimiento de rotación de 45° si

182
estaba en un diámetro oblicuo o de 90° en el caso en que su descenso
fuera el diámetro transverso. Por la cercanía de los hombros con la cabeza
fetal, la rotación interna de ellos se acompaña de acomodación de la cabeza
al estrecho superior.
¿Qué hacemos si los brazos se elevan por delante de la cabeza?, lo que
ocurre generalmente en fetos que han presentado sufrimiento y están en
atonía, incapaces de colocar sus brazos firmemente adosados a su tórax.
En estos casos, se recurre a la maniobra de Pajot. Con una mano el
obstetra desciende el cuerpo del feto traccionando de los pies e introduce
en los genitales la mano cuya palma mira al dorso del feto, busca el hombro
anterior, sigue por el brazo hasta el codo y con el dedo índice y el mediano
apoyado a lo largo del humero hace presión sobre el pliegue del codo y el
brazo desciende sobre la cara del feto (sonando al feto). Si los brazos se
elevan por detrás de la cabeza, para descenderlo se trata de transformar el
hombro anterior en posterior haciendo rotar el cuerpo del feto hacia atrás.
A continuación por la fuerza da la contracción uterina y el pujo materno
se desprenden los hombros: primero el anterior y luego el posterior, y
simultáneamente en la mayoría de los casos se desprenden también las
extremidades superiores y a la vez que desciende el polo cefálico por el
canal del parto.
Después del desprendimiento de los hombros estos deben realizar la
rotación externa de 90° de manera que el diámetro biacromial se oriente en
el sentido del diámetro transverso de la pelvis, para que la cabeza ejecute
su rotación interna, es decir la sutura sagital o interparietal se ubique en el
diámetro antero-posterior y el mentón quede orientado hacia atrás.
Finalmente se realiza el desprendimiento de la cabeza el que se realiza
por un movimiento de flexión, apareciendo sobre la región perineal
sucesivamente el mentón, boca, nariz, frente y finalmente la región
occipital.
Para ayudar al desprendimiento del polo cefálico en el parto de nalgas
existen 3 maniobras:
 Maniobra de Bracht: el operador toma el feto desde la pelvis y muslos
y flecta su dorso hacia el abdomen de la madre ("medio salto mortal
hacia atrás") y el polo cefálico se desprende por flexión.
 Maniobra de Mauriceau (figura 17): el feto se hace "cabalgar" sobre el
antebrazo del operador y con el dedo medio de la mano en la boca
del feto para flectar el polo cefálico y la otra mano se coloca en forma
de horquilla sobre los hombros mediante suave tracción desde los
hombros y manteniendo la flexión del polo cefálico se logra
habitualmente desprender la cabeza del feto.

182
Figura 17: Maniobra de Mauriceau

 Fórceps: un ayudante sostiene el cuerpo del feto y el operador hace


una aplicación clásica de fórceps largo (Piper).

ATENCIÓN DEL PERÍODO EXPULSIVO


Puede ser:
1. Parto espontáneo: es la modalidad de parto de nalgas en que los 10
tiempos se realizan en forma absolutamente espontánea y el médico
se limita a vigilar que ello ocurra.
2. Asistencia de parto en nalgas: es la forma habitual de atención del
parto en nalgas en que generalmente los primeros tiempos hasta el 5°
o 6° se realizan en forma espontánea y en el resto el profesional
ayuda a su realización o los realiza totalmente.
3. Gran extracción en nalgas: consiste en la extracción del feto, antes
que inicie su descenso en el canal óseo, tomando una o ambas
extremidades fetales y el médico debe realizar en forma sucesiva los
10 tiempos del parto. Esta maniobra implica un altísimo riesgo fetal y
hoy sólo se reserva para el parto del segundo gemelar, cuando existe
una real emergencia médica (sufrimiento fetal agudo). O en feto
muerto u óbito en podálico.

Requisitos:
1. Membranas íntegras.
2. Buena proporción feto-pélvica.
3. Ausencia de cicatriz uterina.
4. Anestesia regional o general de la madre.

La situación ideal del parto en nalgas en el período expulsivo es que los


diez tiempos se realicen en forma espontánea; pero en la mayoría de los
casos el Obstetra debe colaborar en la realización de ellos y en ocasiones
realizarlos en su totalidad.
El accidente más temido del parto de nalgas y una de las circunstancias
más angustiantes de la práctica obstétrica es "la retención de cabeza última"
que puede dejar, cuando se produce, un daño neurológico al feto y en
ocasiones, por la imposibilidad de resolver en forma adecuada, la muerte
del feto (sinfisiotomía).

La retención de cabeza última se puede producir por:

182
1. Desproporción céfalo pélvica.
2. Dilatación cervical incompleta.
3. Deflexión del polo cefálico.
4. Falta de rotación interna.

GRAN EXTRACCIÓN EN NALGAS


Consiste en la extracción del feto desde el tuero, antes que inicie su
descenso por el estrecho superior, tomando ambas extremidades fetales y
realizando en forma sucesiva los 10 tiempos del parto en nalgas. Es una
maniobra que implica alto riesgo para el feto, y hoy se reserva sólo en el
parto de un segundo gemelo u óbito fetal, y en cesárea con feto en
presentación transversa.

Indicaciones durante la evolución del trabajo de parto:


1. No hacer RAM
2. Evitar uso de oxitocina
3. Contar con médico anestesista y neonatólogo en pabellón de parto.
4. Disponer de personal y equipo para una cesárea de emergencia.

PRONÓSTICO DEL PARTO EN PODÁLICA

I. PRONÓSTICO MATERNO
No hay gran diferencia en cuanto a complicaciones infecciosas y
traumáticas con respecto al parto en presentación de vértice.
II. PRONÓSTICO FETAL
Para el feto esta modalidad de parto implica un evidente mayor riesgo y
la tasa de complicaciones son evidentemente mayores que en el parto en
vértice; eso es aún más evidente si se trata de fetos prematuros (< 2.500
gr).
Si comparamos los riesgos fetales del parto en nalgas versus cesárea,
vemos que:
 La mortalidad: es 3 a 5 veces mayor.
 La asfixia: es 3,8 veces mayor.
 El prolapso del cordón: es 5 a 20 veces mayor.
 Los traumatismos: 13 veces mayor.
 Lesiones de la médula: hasta un 20% de los casos de parto en nalgas
con deflexión del polo cefálico.

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA

Las opciones son:


I. VERSIÓN EXTERNA: mediante maniobras externas se trata de convertir
la presentación de nalgas en una presentación cefálica. Se realiza desde las
36 a 39 semanas y tiene un 60-70% de éxito. No todos los autores están de
acuerdo con respecto a su utilidad, ya que implica riesgos fetales y se debe
realizar un registro basal no estresante una vez terminado el procedimiento.
Condiciones: 1. Membranas íntegras.

182
2. Líquido amniótico normal.
3. Útero sin cicatriz.
4. Buena proporción feto pélvica.
II. CESÁREA ELECTIVA: confirmada la presentación, se fija la fecha para
una cesárea electiva, alrededor de la 38-39 semanas. Este tipo de
resolución implica un evidente beneficio para el feto pero a expensas de un
aumento de la morbimortalidad materna.
III. ASISTENCIA DEL PARTO EN NALGAS: en la última década en Estados
Unidos el parto en nalgas se resolvió mediante operación cesárea en el 80%
de los casos y sólo se realizó la asistencia del parto en el resto.
Condiciones:
1. Consentimiento de la pareja.
2. Paciente multípara.
3. Pelvis amplia.
4. Ausencia de patología fetal.
5. Estimación del peso fetal entre 2.500-3.800 gr.
6. Contar con neonatólogo y anestesiólogo en la sala de
partos.
7. Disponibilidad inmediata de personal para una cesárea de
urgencia.

Anestesia en Obstetricia
“… la solicitud materna es justificación suficiente para el alivio del dolor en
el parto……”, American College of Obstetricians and Gynecologists.

El manejo anestésico de la paciente embarazada, tanto para el alivio del


dolor del parto como para la resolución quirúrgica, presenta al anestesiólogo
importantes desafíos. Requiere adaptarse a un proceso por naturaleza
cambiante, muchas veces en un entorno de urgencia, en una mujer con una
fisiología especial, con requerimientos tanto físicos como emocionales y con
un segundo “paciente” que es el feto, susceptible de ser afectado por los
cambios que nuestras intervenciones puedan provocar en la madre. Debe
entenderse que el proceso del parto, independientemente de la vía de éste,
es un evento vital altamente relevante, altamente significativo para la mujer.
La existencia y la intensidad del dolor son individuales, dependiendo de
eventos físicos como la presentación del feto o la frecuencia de las
contracciones, así como de elementos sociales, culturales y emocionales
por lo que la experiencia del parto, así como el dolor, varían de una madre a
otra y en la misma mujer entre distintos partos. La administración de
analgesia a la madre está orientada idealmente a ayudar a la conducción de
este proceso aportando seguridad y confort, sin interferir con el curso
fisiológico del parto y sin reducir la cualidad de la experiencia que la mujer
está vivenciando. En este contexto, el adecuado alivio del dolor forma parte
integral del actual modelo de atención del nacimiento.

182
Dolor en el Proceso del Parto

Vías del dolor

Durante el trabajo de parto, el dolor se produce por la estimulación


intermitente de aferentes viscerales que inervan el segmento y el cuello
uterinos. Cada contracción sucesiva produce distensión del segmento y el
cuello, asociado a compresión por parte de la cabeza fetal, lo que lleva a
isquemia local y micro desgarros. La liberación de mediadores de
inflamación en la zona afectada hace que el dolor vaya aumentando en
forma progresiva desde las primeras contracciones, indoloras pese a ser de
la misma intensidad, hasta el expulsivo. Las aferencias viscerales que
gatillan durante esta fase de dilatación entran a la médula espinal a modo
de plexo interconectado entre los segmentos T10 a L1, por lo que el dolor
de esta etapa tiende a ser difuso, mal localizado y cambiante, descrito de
modo variado, como punzante, quemante, o pesado.

Cuando comienza el descenso de la cabeza fetal en la pelvis,


habitualmente hacia el final del trabajo de parto, se agrega a lo anterior el
dolor provocado por la estimulación de las aferencias somáticas que inervan
el periné y la vagina, correspondientes a los segmentos S2 a S4.
Independientemente del nivel de dolor percibido en la fase de dilatación, el
dolor del expulsivo es siempre intenso y focalizado, dado por la compresión
y dilatación de los planos perineales y vaginales por parte de la cabeza fetal.
Todas las señales dolorosas generadas durante el trabajo de parto y parto
son procesadas por la médula espinal y transmitidas hacia el encéfalo,
ingresando por vía talámica y desde ahí, por múltiples conexiones, hacia la
corteza cerebral donde se expresa finalmente modulada por muchas otras
zonas cerebrales. De ahí que el dolor obstétrico es una experiencia
estresante, tan física como emocional, cambiante en el tiempo,
intensamente personal.

182
Fig. 1: Intensidad del dolor del parto medido por McGill y Melzack.

Efectos del Dolor Durante el Trabajo de Parto

Está ampliamente demostrado que el parto es un evento muchas veces


asociado a un dolor el que puede llegar a ser muy intenso, (fig. 1) y que
éste tiene efectos deletéreos que pueden ser significativos para la madre y
el feto ya que afectan la fisiología materna en varios niveles.

La estimulación simpática provocada por el dolor aumenta los niveles


plasmáticos de catecolaminas, principalmente adrenalina; por su potente
acción beta adrenérgica, tiene un efecto tocolítico que altera la frecuencia y
la intensidad de las contracciones uterinas. No es infrecuente observar que
el alivio del dolor se asocie a una normalización de la dinámica uterina
previamente irregular.

A nivel cardiovascular, este aumento de catecolaminas circulantes eleva


el gasto cardíaco, aumenta la resistencia vascular periférica (RVP) y reduce
el flujo útero placentario; en el sistema respiratorio, el estímulo intermitente
del dolor asociado a las contracciones produce una hiperventilación
marcada, seguida de una hipoventilación compensatoria entre
contracciones. Esto se traduce en episodios transitorios de hipoxia materna
y eventualmente fetal. Como además el trabajo de parto aumenta el
consumo de oxígeno. Todo lo anterior es bien tolerado por la madre y el feto
pero, si se asocia a otros factores (anemia materna, sufrimiento fetal agudo,
insuficiencia placentaria, por ejemplo) la sumatoria de éstos puede ser
significativa para el bienestar materno-fetal.

Indicaciones de Alivio del Dolor

182
Actualmente se acepta ampliamente que la analgesia durante el parto
tiene efectos beneficiosos tanto sicológica como fisiológicamente. Como el
dolor del trabajo de parto es intrínsecamente individual y variable de
persona a persona, es la embarazada misma quien debiera indicar en que
momento precisa de analgesia, más que ir asociada a un momento del parto
o a una dilatación concreta. La única condición, aparte de la presencia de
dolor para poder administrar analgesia, es que la mujer se encuentre en
trabajo de parto franco, es decir, cuello borrado más de 80%, y dilatación
mayor a 3 cm. Esto porque los pródromos de parto tienen una duración
indeterminada de hasta días, y pueden ser cohibidos por una anestesia para
un parto que aún no ha comenzado de manera inequívoca. La conducta
varía entre centros, pero con mucha frecuencia la certificación del trabajo de
parto franco y por ende la indicación de analgesia según requerimiento
materno, la hace el médico obstetra.

Cambios fisiológicos en la embarazada de relevancia en el manejo


anestésico

La paciente embarazada presenta características fisiológicas especiales,


debido a cambios adaptativos propios de la gestación, y que son
progresivos a lo largo de ésta. A continuación se menciona las más
relevantes y sus implicancias en su asociación con la anestesia y las
precauciones especiales que se deben considerar.

Cambios del Sistema Respiratorio

 Mucosas de la zona oro faríngea ingurgitadas y friables


 Aumento del riesgo en predictores de intubación oro traqueal
 Hemidiafragmas elevados
 Disminución en la capacidad residual funcional
 Pared torácica aumenta diámetro anteroposterior
 Mamas hipertróficas
 Aumento en el consumo de oxígeno basal, mayor aún con trabajo
de parto.
 Ventilación minuto elevada

Consideraciones Anestésicas:

Mayor tendencia a desaturar rápido al entrar en apnea; pre oxigenar con


O2 100% antes de invadir la vía aérea. La embarazada presenta
condiciones de intubación difícil más que la población general por las
alteraciones de la anatomía oro faríngea y torácica, las que se exacerban
cuando hay trabajo de parto. Las mamas grávidas y los cambios de forma
del tórax pueden dificultar la introducción del laringoscopio.

Cambios del Sistema Cardiovascular

182
 Estado hiperdinámico
 Aumento del gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca
 Vasodilatación fisiológica
 Disminución en la presión arterial respecto a los valores pre
embarazo
 Compresión aorto cava por el útero grávido (después de la semana
24)
 Disminución del retorno venoso en decúbito dorsal

Consideraciones Anestésicas:

Mayor tendencia a la hipotensión por el bloqueo simpático de la


anestesia espinal y peridural. Mayor requerimiento de fluidos ev y
vasoconstrictores (efedrina, fenilefrina) que en pacientes no embarazadas.

Cambios del Sistema Digestivo

 Enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal y del vaciamiento


gástrico cuando se presenta trabajo de parto
 Incompetencia del esfínter gastroesofágico
 Alineación del estómago con el esófago en la cavidad abdominal
 Compresión sobre el estómago por parte del útero grávido en
decúbito

Consideraciones Anestésicas:

Mayor riesgo de regurgitación pasiva, y de bronco aspiración si la


paciente no está vigil (sedación, anestesia, eclampsia, anestesia raquídea
total). Riesgo de regurgitación y aspiración al ventilar con máscara facial y
presión positiva. De alta prioridad no comprometer la conciencia ni los
reflejos de protección de vía aérea en embarazadas.

Cambios en el Neuroeje y SNC

 Menor tamaños del espacio raquídeo


 Vasos peridurales ingurgitados
 Mayor sensibilidad a AL
 Endorfinas circulantes

Consideraciones Anestésicas:

Reducción de las dosis necesarias para producir anestesia a medida que


se acerca al embarazo de término en relación a la mujer no embarazada

182
Técnicas Anestésicas

Existe un gran número de alternativas paliativas del dolor durante el


parto, desde los abordajes conductuales y de entrenamiento, clínicos
alternativos, analgésicos que no requieren de un anestesiólogo para su
administración (de amplio uso en sectores con gran falencia de
especialistas), y las técnicas anestésicas propiamente tales. La literatura
científica es escasa y controversial respecto a los resultados de las técnicas
no tradicionales, por lo que aquí sólo las mencionaremos, para explicar en
mayor detalle la práctica habitual en la mayoría de los centros que cuentan
con anestesiólogos.

Analgesia No Farmacológica:

 Psicoprofilaxis
 Dulas
 Hipnosis
 Acupuntura
 TENS (Estimulación eléctrica transcutánea)

Entre otras. Cabe mencionar que estas técnicas no son excluyentes con
la analgesia farmacológica, sino que pueden complementarse.

Analgesia Farmacológica:

Analgesia Sistémica: Se refiere a la administración de opiáceos por vía


endovenosa, subcutánea o intramuscular en bolos intermitentes, para aliviar
el dolor del parto. Dentro de los más usados está la Meperidina y la morfina.
Fueron muy usados durante años, pero el bajo rendimiento de analgesia
efectiva que ofrecen y algunos efectos adversos maternos (sedación,
náuseas y vómitos, entre otros) y fetales (reducción de la variabilidad de
LCF, depresión respiratoria del RN, retraso de inicio de la lactancia) hicieron
que la analgesia neuraxial los desplazara como primera elección. Siguen
siendo una alternativa válida en pacientes que rechazan o tienen
contraindicación de punción lumbar, y en los centros en que se practica, es
imprescindible contar con el antagonista opioide, la Naloxona, para revertir
los efectos adversos y la sobredosificación. Un caso especial en este grupo
de pacientes es la introducción en los últimos años de infusiones de
remifentanilo. Este fármaco, opiáceo muy potente, tiene la particularidad de
tener una vida media ultracorta (minutos), y metabolizarse en plasma a una
tasa predecible. Se usa en infusión continua por bomba buscando la mínima
dosis que provea analgesia sin inducir sedación. Actualmente se evalúan
varios regímenes de administración sin que se haya demostrado aún la
mayor validez de alguno por sobre el resto.

182
Analgesia Inhalatoria con Óxido Nitroso: El óxido nitroso es un gas
que al inhalarse, tiene efecto analgésico. Se provee a la embarazada de una
mascarilla que entrega una mezcla de óxido nitroso y oxígeno al 50% cada
uno, para que se auto administre al inicio de la contracción y lo mantenga
mientras esta dure. Está ampliamente difundido en centros que no cuentan
con anestesiólogo de manera permanente, como una alternativa fácil de
implementar y segura, aunque con calidad de analgesia muy variable.

Anestesia Local (AL): Consiste en la infiltración de anestésico local,


habitualmente lidocaína al 2%, en la zona vulvar donde se realizará la
episiotomía. Por supuesto es una alternativa sólo para el expulsivo y
específicamente la episiotomía y su sutura, por lo que no es en esencia una
analgesia para el trabajo de parto. Desde que la práctica de episiotomía se
ha reducido, tiene muy poco uso.

Anestesia Regional

Corresponde a técnicas diseñadas para anestesiar un segmento corporal


bloqueando con anestésico local un nervio o grupo de ellos, a nivel
periférico (Troncular) o del neuroeje (neuraxial).

Troncular

Bloqueo Para cervical: Consiste en la administración de lidocaína, por un


acceso intravaginal, a ambos lados del cuello uterino. En esa zona pasa el
plexo hipogástrico, con lo que se consigue analgesia eficiente del dolor del
cuello y segmento uterinos. Sin embargo, es una técnica en desuso por los
efectos adversos descritos, entre ellos la formación de hematomas (es una
zona con muchos vasos venosos y arteriales), toxicidad sistémica por
anestésicos locales, punción de la cabeza fetal, y bradicardia fetal extrema.

Bloqueo Pudendo: El nervio pudendo inerva el periné y la vulva, por lo


que su bloqueo bilateral provee una excelente anestesia para el expulsivo.
Sin embargo, la técnica no es fácil de realizar, puede no anestesiarse el
nervio adecuadamente, y tiene riesgo de punción de la arteria pudenda
generando un hematoma de difícil acceso para su reparación.

Bloqueo Neuraxial

Corresponde a las técnicas más usadas y con mejores resultados en el


alivio del dolor y la anestesia quirúrgica obstétrica. Consiste en la
administración de un anestésico local (AL) en una zona del neuroeje, para
bloquear total o parcialmente un segmento de éste y por lo tanto de sus
aferencias. Se nombran por la zona en que se realiza la inyección de AL,
siendo las alternativas espinal (raquídea, subaracnoidea, intratecal son
sinónimos) y epidural (o peridural). Ambas comparten características

182
comunes pero también tienen grandes diferencias por lo que se tratarán en
detalle.

Fármacos Utilizados en Anestesia Neuraxial Obstétrica y Conceptos


Asociados

La anestesia regional o neuraxial consiste en la administración de un AL


solo o mezclado con otros agentes que se potencian en sus efectos con el
AL. Esto permite reducir las dosis de cada uno de los fármacos, con lo que
se minimiza los efectos indeseados de cada uno, manteniendo o
potenciando el efecto buscado.

Anestésicos Locales: son moléculas que producen interrupción de la


conducción nerviosa uniéndose a los canales de Na++ axonales, impidiendo
así la propagación del impulso nervioso. Si bien todos comparten el mismo
mecanismo de acción, varían en sus propiedades fisicoquímicas y por lo
tanto presentan distinta especificidad y potencia. Existen varios AL
disponibles actualmente, pero por su importancia mencionaremos a los 2
más usados, lidocaína y bupivacaína.

Baricidad: En relación al uso intratecal, existen las preparaciones


hiperbáricas; esto significa que al AL estándar se le adiciona glucosa, lo que
lo hace más pesado que el LCR y así las moléculas de AL se mueven por
gravedad. Esto permite controlar la altura del bloqueo anestésico utilizando
la posición de la paciente para favorecer o frenar el ascenso del AL por el
espacio raquídeo. De esta manera, la posición de Trendelenburg hace
ascender el nivel anestésico y la posición de Fowler lo mantiene más bajo.
Por otro lado, las preparaciones sin glucosa añadida son por defecto
isobáricas, es decir, se mueven por difusión simple. Otras soluciones son
hipobáricas, o llegan a serlo a 37ºC, y tienden a ascender en contra de la
gravedad (Fig. 2).

182
Lidocaína: Disponible en todos los centros, y ampliamente usado para
infiltración local. Fue por muchos años el AL de elección; sin embargo se ha
asociado a algún grado de daño neurológico por lo que, en lo que respecta
a anestesia raquídea, ha sido desplazado por la Bupivacaína. Su
presentación habitual isobárica es al 2% en ampollas de 5 ml. y la
hiperbárica al 5% en ampollas de 2 ml. En relación a sus efectos
comparados con Bupivacaína, destaca que es menos hiperbárica que
Bupivacaína, por lo que tiende a niveles anestésicos más altos; su latencia
es menor, por lo que podría tener un rol en situaciones de urgencia, en que
2 o 3 minutos de diferencia son significativos. Por otro lado, su duración es
menor que Bupivacaína.

Bupivacaína: Su potencia, sumado a una duración mayor que lidocaína,


y un efecto anestésico similar pero con menor grado de bloqueo motor, lo
han convertido en el AL de elección para anestesia neuraxial. Tiene una
latencia del inicio de acción mayor que lidocaína. Un punto importante es
que la toxicidad sistémica de Bupivacaína puede ser mucho más grave que
la de lidocaína, por lo que se usa solamente en anestesiología. La
presentación isobárica es al 0,5% 10 y 20 ml, y la hiperbárica al 0,75% en 2
ml.

Opiáceos: La adición de opiáceos al AL permite acceder a receptores de


opiáceos ampliamente distribuidos en el neuroeje, lo que adiciona una
analgesia potente al efecto del AL. Esto permite reducir las dosis de AL
necesarias para el efecto buscado; con esto, los efectos adversos del AL
neuraxial se reducen. Además, producen una analgesia que tiene una
duración mayor al efecto del AL, con lo que se mejora la calidad del
postoperatorio. Con fentanilo se consigue analgesia postoperatoria de 3 a 4
hr, mientras que con morfina de hasta 24 hr dependiendo de la vía de
administración y la dosis utilizada. Por supuesto, a mayor dosis, aumenta la

182
intensidad del efecto buscado pero también aumenta la incidencia de
efectos adversos de opiáceos.

Epinefrina: Al agregar epinefrina a la mezcla anestésica, se consiguen


dos efectos; por un lado, por su acción vasoconstrictora, retarda la
absorción del AL desde el espacio raquídeo, lo que se traduce en una mayor
duración del efecto sin aumentar la dosis de AL. Por otro lado, existen
receptores de epinefrina en el asta anterior de la médula que modulan la
transmisión de las fibras de dolor, potenciando así la calidad del efecto del
AL.

Mezcla anestésica: Si bien los AL son los encargados de producir


anestesia propiamente tal, y puede ser el único fármaco usado en anestesia
regional, los coadyuvantes como opiáceos y epinefrina complementan el
efecto final. Así, no sólo se adiciona analgesia y duración, sino que permite
disminuir la dosis total de cada uno de los fármacos usados; con esto los
efectos adversos o indeseados de cada uno se reducen aportando mayor
seguridad además de un efecto anestésico más balanceado.

Bloqueo Diferencial: Al administrar una anestesia neuraxial, el AL


produce un bloqueo de todas las raíces nerviosas con las que toma
contacto. Sin embargo, se produce un bloqueo diferencial en los distintos
tipos de fibras, esto es, la altura de metámeros bloqueados es distinta para
las fibras motoras, sensitivas y simpáticas. El bloqueo sensitivo se
establece buscando la pérdida de sensibilidad cutánea, y el bloqueo motor
está 2 metámeros más bajo mientras el bloqueo simpático llega de 2 a 4
metámeros más alto que el nivel sensitivo. Esto se produce debido a que la
inyección del AL crea una gradiente de concentración hacia cefálico (ver
Fig.2) y los distintos tipos de fibras tienen sensibilidades diferentes al AL;
así, concentraciones que ya no afectan a las fibras motoras, más gruesas y
más mielinizadas, sí bloquean las fibras simpáticas, más delgadas y con
menos mielina.

Técnica de punción lumbar

Tanto la Anestesia Raquídea como la Epidural comparten


posicionamiento de la paciente, puntos de reparo y abordaje del trócar
similares, que es la técnica de punción lumbar. Todo el procedimiento se
debe realizar bajo técnica estéril, tanto del operador directo como de quien
lo asiste. Siempre debe hacerse con movimientos simples, cómodos para el
operador; evitar acciones bruscas y estar pendiente en todo momento de
cualquier

Posición de la paciente: Se puede realizar en posición sentada o en


decúbito lateral. En cualquiera de estas, se ubica a la paciente lo más
simétricamente posible, con las rodillas flexionadas y la cabeza inclinada

182
contra el pecho. Se le solicita que trate de hiperextender la curvatura lumbar
hacia el operador a fin de separar las apófisis espinosas de esa zona.

182
Fig. 5: Final de la médula y comienzo de la cola de caballo
aproximadamente al nivel de L1. Para Anestesia Espinal se debe usar
espacios bajo L2 para evitar punción y lesión de médula.

Puntos anatómicos de referencia: Se palpan las crestas ilíacas a


ambos lados. Entre ellas se traza una línea que atraviesa en la línea medila
apófisis de L4 o el espacio L4L5. Una vez identificado este espacio, se
identifican hacia arriba L3L4, L2L3 y sucesivamente. Para técnica peridural
se puede utilizar cualquier espacio desde L1L2 hacia abajo, mientras que
para técnica espinal, dado que el cono medular alcanza hasta L1 o L2, se
prefiere los espacios L3L4 y L4L5 para atravesar la duramadre en una zona
donde haya ya cola de caballo (Fig. 4).

Abordaje del trócar: Una vez seleccionado el espacio a utilizar, se


introduce el trócar que corresponda a la técnica (calibre 25 o 27G punta
lápiz para espinal, o trócar de Tuohy 16 o 18G para peridural) lo más en la
línea media que sea posible, ligeramente hacia cefálico de modo de entrar
lo más paralelo entre las apófisis espinosas. Desde allí, se procede según

182
corresponde a cada técnica en particular. Los planos que se atraviesan se
muestran en la fig. 6.

Contraindicaciones de Punción Lumbar y Anestesia Regional

Absolutas

 Infección del sitio de punción


 Alteración de Coagulación / Uso de anticoagulantes
 Compromiso de conciencia
 Patologías neurológicas activas o reagudizadas
 Aumento de la Presión Intracraneal
 Hipovolemia/Anemia severa
 Alergia a AL (muy raro)

182
Relativas:

Rechazo de la paciente (muchas veces, sobre todo en anestesia obstétrica,


la anestesia regional es la alternativa que ofrece mayor seguridad)

Sepsis

Alteraciones anatómicas o cirugía de columna

Enfermedades antiguas estables del SNC

Anestesia Espinal

Corresponde a la administración de un AL directamente en el LCR,


bloqueando la conducción nerviosa de los axones en la zona que toman
contacto con el AL. Esto provee anestesia de la zona del cuerpo inervada
por las dichos axones, manteniendo los que están por sobre esta zona con
su función inalterada. Esto permite conseguir anestesia por ejemplo de todo
el abdomen, pelvis y extremidades inferiores para realizar una cesárea,
mientras la ventilación, la conciencia y la memoria de la paciente están
conservadas, lo que permite realizar intervenciones con comodidad y no
alterar la vivencia del proceso del nacimiento.

Por las características de la


técnica, que requiere una punción
a través de la duramadre para
llegar al LCR, es un
procedimiento de aplicación única
(salvo la excepción de la espinal
continua que se trata más
adelante) y por lo mismo limitada
en su duración; además, al estar
el AL en contacto directo con la
médula espinal y las raíces de la
cola de caballo, es una anestesia
intensa que bloquea las fibras
sensitivas, motoras y simpáticas
de manera profunda.

Esto la hace ideal para procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia


intensa de duración acotada como la cesárea, y es de hecho la técnica de
elección para esta intervención. Es también muy eficiente en situaciones
que requieren una rápida instalación de la anestesia, como un expulsivo
precipitado, o un fórceps de urgencia, en que se puede conseguir un

182
adecuado bloqueo en 2 a 3 minutos. Esto, comparado con los 5 o más
minutos de latencia de una dosis peridural, es una diferencia significativa.

Es importante destacar aquí que varios factores afectan el nivel o la


altura del bloqueo anestésico; la baricidad de la solución, la posición de la
paciente, estatura, uso de coadyuvantes y otros. Sin embargo, el principal
factor que determina hasta qué nivel de metámeros se conseguirá
anestesia, es la dosis administrada o lo que es lo mismo, la masa de AL.
Así, si con una dosis determinada se consigue nivel anestésico en T4, apto
para una cesárea, con una dosis menor se establece un bloqueo hasta T10,
adecuado para una revisión uterina instrumental, y con una menor, un
bloqueo de fibras sacras que inervan el periné, que provee anestesia para
un parto instrumental o una sutura vaginal. Por lo anterior, es muy
importante la selección adecuada de la masa de AL sabiendo qué nivel de
anestesia se requiere para cada tipo de intervención.

Técnica de Anestesia Espinal

Una vez posicionada la paciente, ya sea sentada o en decúbito lateral, se


identifican los espacios interapofisiarios L3-L4 y L4-L5 y se selecciona el
que ofrezca mejor abordaje. Se practica una infiltración de la piel con AL,
habitualmente lidocaína al 2%. El trócar espinal punta de lápiz tiene una
punta roma, no cortante, por lo que se usa con un conductor, una aguja
corta de punta biselada de mayor calibre que permite atravesar piel y los
primeros ligamentos, y a través de este conductor avanzar el trócar por los
planos más profundos. Entonces, hecha la infiltración para anestesiar la piel,
se coloca el conductor entre 2 apófisis y se avanza hasta que queda fijo en
un plano ligamentoso. Desde ahí, se avanza de manera lenta y continua el
trócar espinal hasta percibir que se atraviesa la duramadre. Esto se describe
como atravesar una resistencia, como un “click”, o similar a la sensación de
atravesar una hoja de papel con una aguja. En este punto, se retira el
mandril del trócar espinal y se observa la salida de líquido cefalorraquídeo
(LCR). Manteniendo el trócar muy firme en su posición, se conecta la jeringa
con la mezcla anestésica escogida y se inyecta en el LCR. Se cubre el sitio
de punción con un parche y se posiciona a la paciente según el
procedimiento a realizar. A continuación, se espera el tiempo de latencia
correspondiente y se verifica el nivel anestésico adecuado, usando las
posiciones de Fowler o Trendelenburg si es necesario. Una vez obtenida la
anestesia adecuada, se informa al operador para que inicie el
procedimiento. Al mismo tiempo, se vigila los signos vitales de la paciente
buscando la aparición de efectos adversos como la hipotensión, y
corrigiéndolos.

Complicaciones y Efectos Adversos de la Anestesia Raquídea

182
Hipotensión: es el efecto adverso más frecuente de la anestesia regional.
Las fibras simpáticas tóraco lumbares se bloquean algunos metámeros más
arriba que el nivel sensitivo, y esto provoca pérdida del tono vasomotor con
la consiguiente vasodilatación de la zona bloqueada. La paciente obstétrica,
como se vio antes, ya tiene una vasodilatación y reducción de la presión
arterial propia del embarazo, lo que sumado a la anestesia y la compresión
aortocava, puede determinar hipotensión arterial. El tratamiento se realiza
con lateralización uterina para descomprimir la cava, y/o vasoconstrictores.
Entre estos, los fármacos de elección son fenilefrina y efedrina, que tienen
efecto principalmente venoso y no comprometen la circulación feto
placentaria.

Bradicardia: Si el bloqueo simpático afecta las fibras torácicas, se puede


producir un desbalance simpático-parasimpático con predominio de este
último, y traducirse en bradicardia. También por reducción del retorno
venoso se puede activar un reflejo de reducción de la frecuencia cardíaca.
Ambas causas responden adecuadamente a la administración de atropina.

Parestesia durante la punción lumbar: Es producida al tocar una raíz


nerviosa al entrar en el saco dural. Al puncionar en la zona donde hay cola
de caballo, las raíces están sueltas rodeadas de líquido, por lo que la raíz se
mueve al contacto con la aguja y el síntoma desaparece de inmediato sin
dejar molestias posteriores. Se debe recalcar que todo el proceso de
punción lumbar debe hacerse con suavidad y pendiente de las molestias
que puede referir la paciente.

Náuseas y Vómitos: Síntomas frecuentes, pueden ser debidos


directamente a la hipotensión, y ceden al tratarse ésta; también se pueden
asociar a manipulación quirúrgica del peritoneo, o ser provocado por el
mismo evento del fin del embarazo, en ambos casos cede
espontáneamente o se puede tratar con antieméticos como droperidol u
ondansetron. Recordar que estos fármacos tienen varios minutos de
latencia.

Espinal Alta-Total: Cuando el nivel anestésico es demasiado alto, los


efectos propios de la anestesia se intensifican, con mayor probabilidad e
intensidad de hipotensión y bradicardia; al anestesiarse la parrilla costal, la
paciente puede tener una sensación subjetiva de no ventilar bien, sin
embargo el diafragma, de inervación cervical, funciona adecuadamente y
así lo muestra la saturación de O2.

Cuando el nivel anestésico alcanza sobre T2 y llega a las fibras motoras


cervicales, ya se compromete la ventilación; si el bloqueo es completo, la
paciente cae en apnea, y como se vio, por un lado su tolerancia a la apnea
es mínima y muy rápido cae en hipoxia y por otro tiene tendencia a la
regurgitación de contenido gástrico que puede resultar en aspiración

182
bronquial de éste. Lo anterior hace que ante el evento de una espinal total la
intubación endotraqueal es mandatorio y de urgencia para mantener la
ventilación así como para sellar la vía aérea.

Complicaciones Tardías

Meningitis: Se produce por una disrupción de la técnica estéril


imprescindible para el procedimiento. Siempre es grave y su evolución va a
depender del patógeno involucrado. Es extremadamente rara.

Absceso Epidural: Similar a la meningitis en su causa, con sintomatología


algo más atenuada. También de ocurrencia excepcional.

Hematoma del Neuroeje: Durante la punción siempre es posible atravesar


estructuras vasculares tanto en el espacio peridural como dentro del espacio
raquídeo, sin embargo habitualmente esto no tiene consecuencias pues la
hemostasia normal lo impide. Sin embargo, en pacientes con alteración de
la coagulación, se puede producir un sangrado de mayor magnitud que
produce síntomas neurológicos. Es muy raro, pero grave; requiere sospecha
y confirmación diagnóstica precoz y habitualmente tratamiento
neuroquirúrgico para evitar secuelas permanentes en extremidades
inferiores.

Síndrome de Cola de Caballo: Es una complicación rara, habitualmente


asociada a altas dosis de AL, principalmente lidocaína, o al uso de catéteres
intratecales. También obedece a otras causas como musculo esqueléticas o
de otra índole, por lo que no es inequívocamente asociado a la anestesia
espinal. Se caracteriza por alteraciones neurológicas en una o ambas
piernas, e incontinencia de esfínteres. La evolución y resolución es de curso
variable.

Cefalea Post Punción Dural: Es la complicación tardía más frecuente de la


anestesia raquídea. Corresponde a una cefalea que aparece después de las
24 hr post punción, cuya principal característica es que aparece o aumenta
marcadamente con la posición erecta y se alivia o desaparece con el
decúbito. Es producida por la pérdida de LCR por la perforación de la
duramadre con la consiguiente caída de tensión en el espacio raquídeo. Al
incorporarse la paciente, el LCR desciende por el canal lo que provoca un
leve descenso del encéfalo y la tracción de estructuras que lo sostienen al
cráneo y un dolor muy marcado. Es un cuadro que puede provocar un dolor
intenso, invalidante, pero que es auto limitado aun sin tratamiento. se
puede acortar en su evolución con terapia de epidural de sangre autóloga,
también conocida como “parche de sangre” ya que al coagular adherida a la
duramadre desde el espacio epidural, se corrige la solución de continuidad y

182
se detiene la pérdida de LCR. Independientemente de su severidad, una vez
resuelto el caso espontáneamente o con terapia, no deja secuelas.

Espinal Continua

Es una técnica alternativa de anestesia raquídea, en que se introduce en


el espacio intratecal un catéter de pequeño calibre, que permite administrar
dosis sucesivas de AL. Inicialmente pensado para mantener una anestesia
espinal por mucho más tiempo que el que permite una dosis única, tiene
además la ventaja de permitir llegar a un determinado efecto anestésico con
dosis incrementales pequeñas, lo que minimiza o elimina los efectos
secundarios como la hipotensión. De hecho esta técnica permita una gran
estabilidad cardiovascular y se utiliza en pacientes inestables
hemodinámicamente, como embarazadas con cardiopatías graves. Es una
técnica compleja y no exenta de riesgos asociados, como el síndrome de
cauda equina, por lo que su uso es restringido a casos muy seleccionados
en que el beneficio es claramente mayor que los riesgos.

Anestesia Epidural Lumbar

La anestesia epidural o peridural consiste en la administración de una


mezcla anestésica en el espacio epidural mediante técnica de punción
lumbar. Este espacio, ubicado entre el ligamento amarillo y la duramadre, se
encuentra ocupado por grasa, vasos sanguíneos y los nervios emergiendo
de la médula. En estos nervios es que el AL ejerce su efecto anestésico o
analgésico, dependiendo de la masa de AL elegida. De hecho, dependiendo
de la dosis, el efecto de la anestesia epidural puede variar; desde una
analgesia suave, prácticamente sin efectos adversos asociados, hasta una
anestesia intensa parecida a la que se consigue con la anestesia espinal,
con bloqueo motor y simpático importante. Esta versatilidad, unido al hecho
que la técnica habitualmente incluye el uso de un catéter para mantener el
efecto por horas, o días en el caso de la analgesia postoperatoria, la hacen
especialmente adecuada para la analgesia del trabajo de parto en la
embarazada. Esto permite no sólo mantener la analgesia con dosis
sucesivas, sino también escalar la intensidad del efecto paras adecuarse a
los requerimientos del progreso del trabajo de parto, parto, parto
instrumental y eventualmente una cesárea. De hecho, por via epidural se
puede usar desde dosis muy bajas que permiten a la madre deambular sin
dolor hasta, con dosis mucho mayores, realizar una intervención quirúrgica.

El volumen y la masa de mezcla anestésica usada en epidural son


considerablemente mayores que en anestesia espinal, dado que se requiere
que el líquido alcance la emergencia de raíces de varios niveles y aquí ya
no son axones individuales sino nervios ya formados con varias capas de
mielina y conectivo por lo que el acceso del AL no es tan directo como en la
espinal. A modo de ejemplo, una anestesia raquídea con 10 mg de

182
Bupivacaína en 2 ml produce una anestesia intensa con gran bloqueo motor
de todo el abdomen y hacia abajo; la misma dosis, en 20 ml vía epidural,
provee una analgesia muy suave sin bloqueo motor del abdomen bajo.

El uso de catéter epidural permite, además de los bolos intermitentes


según requerimiento en dosis sucesivas, la administración continua de
mezcla anestésica por bomba de infusión. Esto evita los intervalos
dolorosos entre dosis con lo que se gana en confort para la madre.

Técnica de Anestesia Peridural

Para esta anestesia, como no se ingresa al espacio raquídeo, se puede


utilizar espacios interapofisiarios más altos que en la anestesia espinal. Así,
la peridural lumbar se puede realizar desde L1-L2 hasta L5-S1. Los puntos
de reparo se describen más arriba en la técnica de punción lumbar. El trócar
de Touhy, que se utiliza para esta técnica, es considerablemente más
grueso que el de espinal, habitualmente calibre 18G o 16G. Esto es porque
el volumen a inyectar es alto y debe pasar un catéter suficientemente
grueso para administrar otras dosis. La identificación del espacio epidural
también requiere un calibre grueso del trócar. Además, la característica
punta curvada presenta un borde romo para proteger la duramadre. Una vez
seleccionado el espacio a puncionar, se practica una infiltración de lidocaína
2% en la piel y celular subcutáneo; se introduce el trócar atravesando piel y
celular, llegando a los ligamentos supra e interespinoso. En este punto, con
el trócar bien alineado con la espalda de la paciente, se retira el mandril y se
conecta una jeringa de 10 ml de baja resistencia. Esto es, con un émbolo
habitualmente siliconado, que tiene mínima fricción al deslizar por dentro de
la aguja, de modo que el operador pueda percibir al tacto la resistencia al
tratar de introducir aire o agua a través del trócar. Al estar en planos
ligamentosos, la resistencia en la jeringa es alta; se avanza de a pequeños
incrementos, como medio centímetro, y se vuelve a intentar la inyección de
agua o aire. Cuando finalmente la punta del trocar de Touhy pasa más allá
del ligamento amarillo y cae en el espacio epidural, se percibe una pérdida
de resistencia muy grande que permite la entrada libre de aire o agua, con
lo que queda identificado el espacio epidural. Allí se procede a inyectar la
dosis seleccionada e introducir el catéter. Se retira el trócar, y se procede a
asegurar de manera firme y conservando la esterilidad el catéter a la piel, y
fijándole un conector con tapa para las dosis siguientes o la administración
de infusión continua.

Cada dosis se adapta a la intensidad del dolor que percibe la madre así
como a la evolución actual del trabajo de parto, aumentando la masa de AL
en la medida que se aproxima al expulsivo.

Complicaciones y Efectos Adversos

182
Hipotensión: Se presenta directamente proporcional al bloqueo
simpático y por lo mismo, a la dosis de AL administrada; así, en una epidural
intensa como para una operación cesárea, la hipotensión puede ser similar
a la de una anestesia espinal. En cambio en la analgesia peridural para un
trabajo de parto, que tiene un efecto suave, prácticamente no hay cambios
significativos en la hemodinámica. En este último caso, de presentarse, se
maneja con lateralización de la paciente a izquierda para descomprimir la
cava, y aporte rápido de volumen iv con 500 ml de Ringer Lactato. Si se
precisa, también se puede usar efedrina o fenilefrina. La hipotensión con
analgesia peridural para trabajo de parto tiende a ser de poca intensidad y
duración y no interfiere con la continuación del parto.

Inyección intravascular de AL: El espacio peridural contiene vasos


venosos importantes, que se ingurgitan con cada contracción. Por esto
siempre es posible puncionar un vaso con el trócar de Touhy o con el catéter
peridural, y se puede inadvertidamente inyectar parte o toda la dosis de AL
intravascularmente. Cuando este evento curre, se produce toxicidad
sistémica por AL, dosis y fármaco dependiente. Con lidocaína en dosis
significativas se puede llegar a producir arritmias ventriculares y coma, pero
la inyección intravascular de Bupivacaína en dosis altas además del efecto
de lidocaína se puede provocar un paro cardíaco por bloqueo de la
contractilidad del miocardio. Ante esta situación, grave en extremo, la
medida más eficaz es la administración ev de solución de lípidos, que por su
mayor afinidad con la Bupivacaína, la secuestra desde el miocardio y se
recupera la contractilidad.

Perforación de duramadre con trócar de Tuohy: Por la proximidad del


espacio peridural con la duramadre, si el operador falla en identificar la
pérdida de resistencia adecuadamente y avanza con la punción unos
milímetros más allá, se produce la rotura accidental de la duramadre y la
salida de LCR a través del trócar. Esto trae como consecuencia directa que
aumenta drásticamente la probabilidad que la paciente sufra una cefalea
post punción dural, ya que es directamente proporcional al diámetro del
trócar. Por otro lado, se debe repetir la punción peridural en otro espacio
alejado del primero para evitar la filtración de mezcla anestésica al
intratecal.

Inyección intratecal de AL: Se puede producir por una perforación de


duramadre inadvertida por el operador y que, creyendo estar en espacio
epidural, administre la dosis. Sin embargo esto es muy raro pues la
perforación con un trócar grueso como el de Touhy produce una gran salida
de LCR. Sin embargo una peridural cerca de una perforación puede producir
que se filtre parte de la dosis epidural al espacio raquídeo. Cabe recordar
que las dosis y volúmenes de anestesia epidural son significativamente
mayores que para la espinal, por lo que una fracción de la dosis total puede
producir efectos intensos. También el catéter peridural puede perforar la
duramadre durante la introducción así como migrar desde una ubicación

182
correcta en cualquier momento posterior, por lo que se debe tener presente
como complicación posible al administrar cualquier dosis por catéter.

Complicaciones Infecciosas: Absceso Peridural y Meningitis, similar a las


descritas en anestesia raquídea.

Anestesia Combinada Espinal – Epidural

Es una técnica híbrida en que se realiza de manera habitual una punción


peridural, y a través del trócar de Touhy se introduce un trócar espinal
habitualmente calibre 27G que es unos dos cm más largo que el trócar de
peridural. Con esta aguja espinal se perfora la duramadre y se comprueba la
salida de LCR, y se administra una dosis intratecal. A continuación, se
introduce el catéter peridural de modo habitual para uso posterior. Se utiliza
en muchas intervenciones en que la cirugía se realiza bajo el efecto de la
anestesia raquídea y el catéter peridural para la analgesia postoperatoria, y
también tiene una variante para conducción de trabajo de parto en que la
dosis espinal es muy pequeña, produciendo una analgesia suave que
permite incluso la deambulación de la madre. Cuando el efecto de esta
dosis desaparece, se continúa usando el catéter peridural para las dosis
siguientes.

Anestesia General en la Embarazada

La paciente embarazada con más de 20 a 24 semanas de gestación


presenta varios problemas cuando se piensa en administrar anestesia
general. El gran riesgo en estas pacientes está en su condición de posible
estómago lleno y la compresión extrínseca del útero grávido sobre el
estómago, lo que aumenta el riesgo de aspiración bronquial de contenido
gástrico, y en las dificultades que ofrece a la intubación endotraqueal; por
esto, la recomendación es preparar con anticipación todas las drogas,
instrumental y apoyo humano que pudiera requerirse, y realizar una
inducción en secuencia rápida con drogas de rápido inicio de acción y mas
bien corta duración de efecto (succinilcolina, pentotal, propofol). La
anestesia general puede ser necesaria para cirugías no obstétricas de
urgencia durante un embarazo, así como para una cesárea en pacientes
que tengan contraindicación de anestesia regional.

Esquema sugerido de AG en pacientes obstétricas: Inducción en Secuencia


Rápida

PREVIO A LA INDUCCION: (si la urgencia de caso lo permite)

182
 Preparación de monitorización, drogas y materiales de intubación
previo a la inducción.
 Metoclopramida 10 mg iv 30 min previo a la inducción.
 Aspiración de contenido gástrico con SNG y posterior retiro de ésta.
 Citrato de sodio en 15 ml vía oral 30 min previo a la inducción.
 Ranitidina 50 mg ev u otro bloqueador H2

INDUCCIÓN:

 Pre oxigenar con O2 100% por 5 min. Si es una urgencia, 4


inspiraciones máximas con O2 100%
 Iniciar maniobra de Sellick. No retirar hasta confirmación de tubo
bien situado en tráquea.
 Drogas e intubación en secuencia rápida
 Pentotal 3 mg/kg. o Propofol 2 mg/kg
 Succinilcolina 1.5 mg/kg. iv
 Laringoscopia a los 45-50 seg.
 Colocación de tubo endotraqueal
 Inflar cuff
 Verificar posición del tubo con fonendoscopio o capnógrafo
 Retirar maniobra de Sellick
 Iniciar cirugía
 Administrar mezcla anestésica con halogenado 1 MAC, + O2 3 litros
+ N2O 3 litros.
 Modificar concentración de halogenado según requerimiento
(Presión arterial – Frecuencia cardíaca)

POSTERIOR AL NACIMIENTO (CESÁREA)

 Oxitocina 2,5u iv + 5-7,5 u en suero de 500 cc.


 Adicionar Opiáceos (Fentanyl 100-150 µg) si se requiere
 Evaluar necesidad de relajantes musculares no depolarizantes.
 Extubación vigil para evitar aspiración de contenido gástrico.

Fórceps

DEFINICIÓN: instrumento metálico formado por dos ramas cruzadas o


paralelas ideado para extraer un feto vivo por su polo cefálico a través del
canal del parto durante el período expulsivo.

FRECUENCIA: Muy variable según la época, país, paridad o maternidad.


Un rango que va desde menos del 1% hasta poco más del 5% del total de

182
los partos, en los servicios docentes asistenciales llega a un 14 %, incluso
más, puede dar una idea de su uso.

Frecuencia del fórceps en el mundo, una aproximación:

Es evidente que no resulta fácil manifestar en cifras la frecuencia del


uso del fórceps obstétrico en el mundo en la época actual, ya que las cifras
o porcentajes reflejan necesariamente los criterios diferentes, personales o
por servicio hospitalario, que extralimitan o restringen sus indicaciones, pero
de cualquier manera, es indudable que en los últimos años a la fecha, la
disminución en la frecuencia del parto operatorio instrumental es un hecho
real y bien definido y sumamente preocupante. Coadyuvan en esta
disminución tres factores importantes:

a) la limitación impuesta a las indicaciones con criterios humanísticos


tendientes a salvaguardar en todo momento la vida y bienestar de la madre
y el feto, internacionalmente comandada por la ACOG;

b) el perfeccionamiento de los métodos de conducción y gobierno de la


contractilidad uterina, durante el trabajo de parto;

c) el perfeccionamiento médico quirúrgico tanto en el aspecto técnico como


en el medicamentoso, como ejemplo los Tocolíticos, los oxitócicos, los
antibióticos, etc., favoreciendo o inclinando la solución a un determinado
caso por la vía abdominal en vez de una complicada aplicación de un
fórceps mal indicado.

Se percibe, tanto en el presente como en el futuro, una limitación en su


empleo que no supone una disminución de su clásico valor terapéutico.
Pensamos más bien que debe colocársele en los límites de lo que se puede
obtener de él para que, dentro de este marco, el instrumento conserve el
prestigio que merece cuando es oportuna y correctamente aplicado luego de
una precisa indicación.

Un gran número de sus indicaciones preconizadas hasta no hace mucho


tiempo deben ser desechadas otorgando al instrumento su justo valor.
Mediante maniobras precisas se puede orientar la presentación, modificar
oportunamente la flexión y la inclinación, profundizar el encajamiento,
efectuar la rotación y favorecer el descenso. Por lo tanto, la exactitud de su
indicación, la oportunidad de su aplicación y la habilidad en su ejecución son
las premisas que deben arraigar en las mentes de los especialistas para
interpretar adecuadamente el valor del fórceps. En resumen, ante un caso
adecuado para parto con aplicación del fórceps obstétrico, los
requerimientos básicos son: una toma ideal o correcta sobre la cabeza fetal
(biparietal o cráneo malar y Facio malar) y una tracción realizada en el eje
de la pelvis (línea o círculo de Carus). Se debe determinar con toda

182
precisión el grado de moldeamiento, la variedad de posición, altura de la
presentación, actitud de la cabeza y el tipo de pelvis materna.

Para las cabezas moldeadas se utilizará un instrumento cuyas cucharas


tengan una curvatura cefálica amplia (tipo De Lee o Simpson). Para
cabezas redondeadas se prefiere un fórceps con curvatura cefálica pequeña
(tipo Elliot). La tracción se deberá siempre hacer en el eje del canal del
parto, descrito por Carus, para disminuir la fuerza requerida para el
descenso de la cabeza fetal. La gran variedad de instrumentos existentes
en la actualidad muestra que no existe un fórceps universal. Por tanto, para
las variedades de posición anterior, un fórceps clásico es el adecuado. En la
mayoría de las variedades de posición transversa, el fórceps de Kielland
resulta el más indicado. En las variedades transversas con asinclitismo
posterior en una pelvis plana, se prefiere el fórceps de Barton. En las
presentaciones de cara mento pubiana, el de Kielland ofrece ventajas. Para
las cabezas últimas en los partos pélvicos, el fórceps de Piper representa la
mejor elección si la cabeza es retenida, lo debemos tener muy presente ya
que a pesar de que la operación cesárea está indicada en toda primípara,
puede en un momento determinado llegar a nuestro servicio de maternidad
una paciente en expulsivo y con los pies del feto fuera de la vulva.

Finalmente, pensamos que el fórceps obstétrico seguirá usándose aplicado


con pericia en los planos más bajos del conducto del parto, operación
sencilla por definición. O bien en los planos medios de la pelvis, intervención
relativamente sencilla, y si bien reducido numéricamente en sus
indicaciones, el fórceps conservará la mayor parte de las virtudes que le han
colocado como emblema de la obstetricia operatoria, por lo que cabe pensar
que si de su aplicación en esos planos se derivan accidentes, éstos deben
imputarse a impericia, ignorancia o indicación errónea.

El porcentaje de parto instrumentado varía de un país a otro, incluso varía


dentro del mismo en las diferentes regiones y en los diferentes centros
hospitalarios, sean o no docente asistenciales. El parto vaginal asistido
forma parte de la atención obstétrica en todo el mundo, como lo hemos
manifestado en líneas anteriores. Puede ser practicado con una frecuencia
tan baja como en el 1,5% de los partos (República Checoslovaca) o tan alta
como en el 15% (Australia). Varía en el mundo entre un 7 % (Suiza) y un 16
% (Canadá), por lo demás en este dato se refleja la docencia en
instrumentación de los servicio docente asistenciales, que es deficiente si
está por debajo del 4%, y excelente cuando se acerca al 14%. Países
occidentales promedio 10 %. En Colombia menos del 8 % de los partos
terminaban con aplicación del fórceps (1990) y en la actualidad solo el 3%
de ellos.

En los Estados Unidos, el parto instrumentado ha disminuido de 17,7% en


1980 al 4% de los partos por vía baja en el 2000, mientras que durante el
mismo período la operación cesárea aumentó de 16,5% a 22,9% y el tipo

182
de extracción por vacumm de 0,7 a 8,4%, en general por ser la ACOG de
esa región del hemisferio. En general podríamos decir que en EEUU, en los
últimos 20 años ha disminuido del 9 % al 4.5 %, promedio el parto con
fórceps; zona sur 7 %, en zona oeste 2,5 %, lo que ha permitido que el
vacumm llegue en algunas zonas a un 9.8 %. Lo anterior por los datos de
las casuísticas que indican que las lesiones son menores con la cazoleta del
vacumm, la espátula no está en el arsenal. En Francia, la investigación
perinatal de 1998 ha demostrado que la tasa de extracción instrumental del
14,1% en 1995 bajó a un 12,5% en 1998. En EEUU, Zahniser y col. (1992)
analizaron la información del National Hospital Discharge Survey para
examinar las tendencias en el uso del fórceps, extracción con vacumm y la
cesárea desde 1980 hasta 1987. La tasa de cesárea tuvo un incremento de
un 48% mientras que las intervenciones de fórceps disminuyeron un 43%.
Learman (1998) informó datos de los 8 años siguientes e informó que el
parto instrumental permaneció en un 10-12% muy por debajo de las
cesáreas. Di Marco y col. (2000) documentaron una disminución de los
partos vaginales instrumentales vaginales tanto en EEUU como en Escocia,
y un aumento simultáneo en Noruega.

En algunas zonas de España, llega al 23 % en centros docente asistencial,


pero el promedio informado es de un 7%. Revisión Cochrane, para América
Latina el promedio es de un 8%, para hospitales estatales. En 18 países
específicos, los más desarrollados, sobre un 6 %. Hay otro grupo de países
en que no excede del 2 %, que son los menos desarrollados, (CLAP
OPS/OMS).

En Chile, hay datos del Ministerio que promedia en un 4.1 %, pero centros
asistenciales que son docentes, el porcentaje está entre el 7 y 8, incluso en
algunos sobrepasa el 12 %. Es más frecuente en primíparas que en las
multíparas, con significación estadística importante. En general podríamos
aseverar que la distribución mundial está entre el 3 y 6 %, y extendiendo las
indicaciones al carácter preventivo, en la etapa de pre distocia, sin que
existan factores directamente lesivos para la madre o para el feto, los
porcentajes son mucho más elevados, sobre el 15 %.

Se debe tener en cuenta que en el curso de un parto, en pocas horas y aún


con escasos minutos de intervalo, pueden cambiar completamente la
situación y las condiciones, haciéndose innecesaria una intervención que
parecía inevitable.

Estas discrepancias quizás se relacionen con los diferentes manejos del


trabajo de parto en los diversos países, en general, se ha preferido la
cesárea, no obstante nos referiremos a esta intervención y daremos algunas
cifras que son importantes para los servicios de obstetricia, en que las
complicaciones son mayores que las de un parto normal o asistido con
instrumentos. En general, el resultado materno se puede mejorar al reducir
las tasas de partos instrumentados, orientando a las primíparas a su parto

182
natural, que es el universo en que se puede disminuir la operación cesárea
y su importante porcentaje en el mundo, a pesar de las recomendaciones de
la OMS. Los mejores resultados se lograrán siempre que cada profesional
que utilice el instrumento lo conozca y tenga la suficiente pericia y
conocimientos, así como que esté verdaderamente justificada su aplicación.
Sin embargo, el uso apropiado del fórceps y las espátulas todavía son
técnicas seguras y eficaces para lograr el objetivo universal de una madre y
un recién nacido sanos, por esto hacer desaparecer estas técnicas y dejar
todo a las fuerzas naturales o al bisturí no lograría ese objetivo. (American
College of Obstetricians and Gynecologist)

HISTORIA: Larga y a veces pintoresca. Se han descrito más de 700


modelos de fórceps obstétricos, y habitualmente su nombre corresponde
con el inventor, aunque la mayoría sólo tiene importancia histórica. Algunos
hitos a mencionar, son:
1500 a.C.: en escritos egipcios, griegos, romanos japoneses y árabes,
se mencionan instrumentos únicos o pareados, que suponemos
servían para extraer fetos muertos por presentar dientes o elementos
filosos que se incrustaban en la cabeza para la tracción.
Siglo XI: probable primer parto exitoso con fórceps, atribuido a
Avicena.
1600: inicio del fórceps actual por Peter Chamberlain (Inglaterra). Se
mantuvo como secreto familiar por 4 generaciones. En 1673 intentan
venderlo a Mauriceau en Francia y luego en Holanda sin éxito, ya que
sólo vendieron una rama, para mantener el secreto. En 1800 Vischer
y Van der Poll lo compran y difunden
gratuitamente.
1723: Gene Palfyn inventó las “manos de fierro”,
pareadas pero no articuladas.
1747 – 1751: Levret y Smellie, agregan la
curvatura pélvica y aumentan su longitud.
1845: Simpson calcula científicamente las
curvaturas cefálica y pélvica.
1877: Tarnier incorpora la tracción axial.
1915: Kielland describe la curvatura pélvica
suave para facilitar la rotación.
1920 – 40: De Lee y otros, desarrollan una época
de gran auge en el uso del fórceps. Llegaron a
publicar que los fórceps profilácticos tenían
mejores resultados peri natales que el parto
normal.
Figura 28: PARTES
DEL FÓRCEPS
Recordar que en la antigüedad, ante partos difíciles tenían (Simpson)
las versiones y los ganchos para los fracasos (feto muerto), 1. Cuchara
2. Curva cefálica
pues la mortalidad de las cesáreas no la transformaban en 3. Curva pélvica
una alternativa real. 4. Pedículo o tallo
5. Articulación
6. Mango

182
DESCRIPCIÓN DEL FÓRCEPS (Figura 28)

IZQUIERDA: hembra
RAMAS
DERECHA: macho
CUCHARA Curva cefálica
PARTES Curva pélvica

ZONA MEDIA Pedículo o tallo Deslizable


Articulación

Encaje recíproco Foja con tornillo


MANGO

El fórceps está formado por dos ramas entrecruzadas o paralelas, que se


denominan izquierda y derecha, por la mano que la tomará en su uso más
habitual. A cada rama se le identifican distintas partes:
Cuchara: es la porción distal al operador y la que se adapta a la cabeza
fetal. Presenta una curvatura que se adapta al cráneo fetal (cefálica) y otra
que se adapta a la curvatura del canal del parto (pélvica). Son fenestradas
en los modelos actuales para mejorar su adherencia a la cabeza fetal, lo
que se denomina “presa”, ya que hace cuerpo con la cabeza fetal.

Zona media: consta de un pedículo o tallo y del sistema de articulación,


cuyos tres tipos principales están mencionados en el esquema anterior.

Mango: es la porción proximal al operador y constituye la empuñadura de la


rama. Desde allí se ejerce la tracción en los fórceps sin sistema tractor.

TIPOS DE FÓRCEPS (Figura 29)


Fórceps Kielland: se usa mucho en nuestro país. Su acentuada curva
cefálica aumenta el volumen de la presentación, pero permite una excelente
toma parietomalar. Su leve curva pélvica lo hace útil para las rotaciones. La
articulación de tipo deslizable que es una pestaña en la rama izquierda en la
cual encaja la derecha, permite articularlas aunque estén a distinta
profundidad, lo cual es útil para corregir el asinclitismo cefálico. La porción
más proximal del mango tiene salientes laterales para apoyar los dedos
durante la tracción.

Fórceps Simpson: se usa mucho en los países anglosajones. Su curva


cefálica es amplia y la pélvica moderada. Los tallos salen paralelos de la
cuchara para entrecruzarse en la articulación, que es fija, de encaje
recíproco. Su mango presenta en su parte distal salientes laterales para
apoyar los dedos.

182
Fórceps Tarnier: en la práctica no se usa. Su leve curva cefálica permite
una muy buena adaptación a la cabeza fetal, pero exige una buena toma
para no traumatizar y su pronunciada curva pélvica dificulta las rotaciones.
La articulación es fija por un tornillo mariposa. Su mayor aporte es el
sistema de tracción, ya que aplica la fuerza en la parte proximal de la
cuchara, o sea, en el vértice de la presentación; haciendo más fisiológico el
vector de fuerza de la tracción.

TIPO KIELLAND SIMPSON TARNIER


Curva cefálica Amplia Amplia Leve
Curva pélvica Leve Moderada Amplia
Articulación Deslizable Encaje recíproco Fija
Sistema tractor No (mango) No (mango) Si
Longitud 40 – 42 cm. 36 cm. 40 – 42 cm.
Figura 29

FUNCIONES DEL FÓRCEPS:

PREHENSIÓN o toma de la cabeza


fetal: se realiza con las cucharas en
el plano parietomalar. La toma
incluye eminencia parietal, arco
cigomático y la mejilla (Figura 30). Figura 30
Se desaconsejan tanto la toma
superficial (deslizamiento) como la profunda (daño en vasos y nervios
cervicales). Se aconseja el cierre progresivo de las ramas para permitir la
redistribución de presiones intracraneal del feto.

TRACCIÓN de la presentación: sigue


canal del parto con fuerza adecuada
(Figura 31). Se aconseja sentarse para
aplicar sólo la fuerza de los
antebrazos, evitando aplicar el peso
del operador durante la maniobra.
Conviene soltar las ramas entre
contracciones para descomprimir la
cabeza fetal. Figura 31

ROTACIÓN de la presentación: existe la posibilidad de llevar la posición


fetal a directa con el fórceps, cuando no lo ha logrado espontáneamente (de
45º - 180º). Es más fácil a menor grado de rotación y con curva pélvica
más suave del fórceps.

CONDICIONES O REQUISITOS PARA APLICAR FÓRCEPS (resumen):

182
DILATACIÓN COMPLETA CERVICAL: disminuye posibilidad de desgarro
cervical y de tejidos pélvicos.
MEMBRANAS ROTAS: evita el deslizamiento del fórceps sobre la
presentación.
CABEZA ENCAJADA: cuando el punto de reparo de la presentación pasó el
nivel de las espinas ciáticas, nos estamos asegurando que el ecuador de la
presentación franqueó el estrecho superior. Dos variantes a esta regla son
la presentación de cara con mentón anterior y retención de cabeza última en
parto en podálica.
PROPORCIÓN CÉFALO – PÉLVICA: cuidado con la estrechez del estrecho
inferior, pues puede hacer fracasar un parto aunque haya encajamiento.
DIAGNÓSTICO CORRECTO DE POSICIÓN: es fundamental para realizar
las maniobras adecuadas.
ANESTESIA MATERNA: tanto para efectos analgésicos como de relajo
muscular.
OPERADOR ENTRENADO: auto explicativo.
ELEMENTOS DE APOYO: tijeras, material de sutura, valvas vaginales,
instrumental para revisión uterina, lámpara, silla, pabellón disponible.

INDICACIONES PARA EL USO DEL FÓRCEPS:

MATERNAS
Reducir esfuerzo: cardiópata, neumopatía, hernias, SHE, cesárea, patología
ocular.
Prolongación del 2º período del parto: agotamiento, Hipodinamia, anestesia,
hiperdinamia.
Aumento de resistencia: periné.
FETALES
Sufrimiento fetal en expulsivo, macrosomía, falta rotación, retención cabeza
última.
OVULARES
Desprendimiento placentario.
Prolapso de cordón

CLASIFICACIÓN MODERNA DE LOS TIPOS DE APLICACIONES EN LA


RESOLUCIÓN E INDICACIONES MÁS IMPORTANTES.

1. Fórceps profiláctico o preventivo, tiene indicación vital y evita el pujo


materno en aquellas madres que no está permitido por otras patologías,
como cardiopatías severas, prótesis valvulares aorticas o cardíacas,
malformaciones cardiacas maternas, respiratorias, antecedentes de graves
desprendimientos de la retina, hipertensión arterial, hernias abdominales,
agotamiento materno, cesárea anterior, anestesia profunda, tumores y
aneurismas cerebrales, etc. O como consecuencia de una insuficiencia
placentaria aguda, como en el desprendimiento de placenta normo inserta o
funcional, parto prolongado en su estadio 2º. En los fetos, sufrimiento fetal,
a causa de complicaciones provocadas por el cordón umbilical o funiculares,

182
como circulares, nudos, brevedad real, compresión, prolapso, etc.
Macrosomía, distocia de posición por falta de rotación interna y posiciones
posteriores u occípito sacra, retención de cabeza última. Como en EEUU,
que dos obstetras atienden a las primíparas podálicas, para aplicar el
fórceps de Piper en la cabeza última. En algunos textos se cita la aplicación
sistemática del fórceps en partos normales, también se les denomina
“simple”, “profiláctico”, “de rutina”, “de complacencia”, “de misericordia”, etc.,
pero dejan constancia de que este concepto sería propio de la “obstetricia
intrigante”, y enfatizan en el sentido de que el fórceps profiláctico siempre
responde a una formal indicación. No así el fórceps de rutina y el fórceps
electivo, porque al adquirir carácter de sistemático, atenta contra el buen
sentido de la medicina y caen de lleno en lo absurdo.

2. Fórceps de salida o del IV plano, o terminal, en el que cuya cabeza


fetal está profundamente encajada, de manera que el caput succedaneum
es visible, estando generalmente el occipucio en anterior o púbico (ACOG).
Cuando el plano de tránsito se halla en el espacio del estrecho inferior y la
zona guía es visible en la hendidura vulvar, solo es necesario entonces
completar el mecanismo fisiológico de expulsión.

3. Fórceps medio bajo, la presentación está encajada en espinas +2 ó +3,


la posición es occípito pubiana u oblicua, izquierda o derecha anterior. En
estos casos el plano de tránsito se halla todavía en el pelviano
interespinoso, es decir, el punto guía ha entrado en contacto con el suelo de
la pelvis, la extracción es más difícil, ya que debe vencerse la resistencia del
piso pelviano, que no ha sido laminado por el ovoide fetal como conducto
adicional de partes blandas, y por cierto, en un tiempo mucho más corto que
en una expulsión espontánea de la cabeza.

4. Fórceps alto, proscrito en la obstetricia (ACOG), la cabeza fetal está


ubicada por encima de las espinas ciáticas, incluso por sobre el estrecho
superior.

5. Fórceps de riesgo, la cabeza está en estación espinas 0, en posición


transversa u oblicua posterior, el operador debe estar entrenado, y el canal
del parto ojalá probado con un parto anterior con peso igual o mayor al
actual. La alternativa es la operación cesárea.

6. Fórceps tentativo o prueba e intento de fórceps, el operador


considera que existe la posibilidad de que sea exitosa la aplicación del
instrumento, pero debe tener claro que al menor tropiezo deberá cambiar su
conducta. Al tacto la cabeza se debe insinuar y bajar de plano al sostener el
fondo durante una contracción. Generalmente el cráneo en estas
situaciones, no ha realizado la rotación interna y mantiene la posición
transversa, esta acomodación en los momentos siguientes debe cambiar y
es de importancia fundamental, así podremos establecer si fue pasajera o

182
bien si persiste, la rotación no se ha completado. La conducta entonces es
rotar manualmente de transversa a anterior, o aplicar una de las ramas para
rotar y avanzar en el plano profundo de III a IV plano.

7. Fórceps fracasado o fallido, como en el anterior, queda el intento de


aplicación abolido, por lo que se procede a la operación cesárea.

CLASIFICACIÓN Y GLOSARIO DE LA EXTRACCIÓN FETAL CON


FÓRCEPS (resumen):

SEGÚN ALTURA BAJO : Espinas + 3 (cm.).


MEDIO : Espinas 0 hasta + 2.
ALTO : Sobre espinas 0 (prohibido
actualmente).
FORCEPS PROFILÁCTICO : aplicación con presentación en piso
pelviano. Evita pujo.
FORCEPS TERMINAL : cuero cabelludo visible sin entreabrir la
vulva. Muy encajado.
FORCEPS RIESGOSO : espinas 0 o rotaciones ≥ 90º.
FORCEPS TENTATIVO : tiene alguna probabilidad de éxito.
Cambio ante dificultad.
FORCEPS FRACASADO : fracaso en la extracción.
FORCEPS DE ESTRECHO : Cuero cabelludo visible en vulva sin
INFERIOR separar los labios, cráneo fetal en piso
pélvico, sutura sagital en diámetro
antero-posterior y rotación que no
excede los 45º.

TÉCNICA DEL FÓRCEPS EN DIRECTA (OCCIPITO-SACRA)

PREPARATIVOS:
Posición ginecológica de la paciente.
Vaciamiento vesical (antes ya se hizo a nivel rectal)
Aseptización vulvo-vagino-perineal.
Anestesia: se prefiere de conducción o la espinal baja.
Instrumental: fórceps, tijeras, sutura, valvas, material de revisión.

PRINCIPIOS
Aplicación en el espacio: se “presenta” el fórceps en el espacio, tal como se
ubicará dentro de la pelvis.
Lubricación: puede usarse, ya sea como vaselina estéril o antiséptico ad hoc
solamente por su cara materna o exterior.
Introducción 1ª rama (izquierda) con mano izquierda guiada por la derecha.

182
Introducción de 2ª rama (derecha) con mano derecha guiada por la mano
izquierda. Regla de las tres D, rama derecha- mano derecha, lado
derecho de la paciente.
Articulación de las ramas (puede colocarse compresa para evitar
deslizamientos de la mano).
Compresión gradual con inicio de contracción.
Tracción durante las contracciones, siguiendo el canal del parto.
Descomprimir entre contracciones.
Con vértice bajo pubis: episiotomía y deflexión.
Sacar rama derecha.
Rama izquierda: sacar o no.
Recordar proteger periné.

COMPLICACIONES

MATERNAS: NEONATO:
Desgarro vaginal Menores: Erosiones-hematomas-marcas.
Propagación episiotomía Mayores: Lesión vasos cervicales,
Desgarro cervical Parálisis facial: toma fronto-mastoidea
Desgarro segmento inferior Mortalidad (excepcional), fracturas.
Hematoma ligamento ancho (ver parto complejo)
Lesiones vesico-ureterales
Fractura coxis (rara)

El Parto Complejo (Instrumentado) en el Área Oriente.


De los instrumentos utilizados por los obstetras en la resolución del
parto, el fórceps es uno de los que ha merecido un lugar especial, ya que
posee una historia de sumo interesante por lo anecdótica, e importante por
la gran cantidad de experiencias e información que constantemente se
publica en revistas y libros de la especialidad.

Si nos desplazamos en el tiempo, podremos observar aquellos fórceps


creados por quienes fueron pioneros en la extracción fetal en partos
difíciles, en los que no se contaba nada más que con la experiencia de
recibidores de recién nacidos, sin contar con materiales estériles ni suturas,
y menos con medicamentos que salvaran a tales pacientes de las
infecciones y complicaciones de tal instrumentación.

Tales instrumentos denominados fórceps, eran rectos, podían ser


aplicados en el expulsivo detenido y partos difíciles con cabeza fetal
encajada, lo hicieron los romanos y los japoneses, pero la experiencia se
perdió en los siglos del oscurantismo. Abulkasis dejó constancia en sus
escritos las experiencias médicas de los árabes en los siglos VIII al XI.
Todos estos instrumentos eran paralelos y rectos y no era posible aplicarlos
en fetos en presentación cefálica alta, y no fue sino hasta el año 1747
cuando Levret en Francia, y Smellie en 1751 en Inglaterra, modificaron el

182
instrumento introduciendo la curvatura pélvica, que permitía seguir la curva
del canal óseo, y por lo tanto realizar aplicaciones más altas, es decir, se
logra un mejor acceso al ovoide cefálico fetal en planos más altos de la
pelvis, este momento de la obstetricia moderna es considerado crucial, ya
que es el que le ha agregado a la instrumentación los grandes problemas de
la mal praxis y las consecuentes demandas legales y muchas veces un
desprestigio que consideramos inmerecido. Varias son las ideas aplicadas al
instrumento, pero entre las que se destacan está la idea de Chassagny que
ya en el año 1860, sostenía que el fórceps cruzado debería desaparecer de
la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la
compresión craneal e introduce el principio de la tracción axial, y la definitiva
toma menos traumática Facio malar, en vez de cráneo malar tipo presa del
fórceps articulado.

Los instrumentos creados fueron numerosos, y


aún extravagantes algunos, pero aun así las formas
simples son hoy las más utilizadas. Las
modificaciones muy especializadas aparecen para
solucionar problemas específicos, de ahí que
merezca una mención especial las “Espátulas”, que
constituyen un grupo de excepción por su peculiar
estilo de no ser articuladas, lo que permite reducir
extraordinariamente la compresión cefálica, con un
menor riesgo de trauma fetal y mayor seguridad y
tranquilidad para el operador. (Figura 32).

La idea de las Espátulas, parece tomar su


real dimensión en la instrumentación científica
y estudio concienzudo en el célebre cirujano
anatomista de Gante Jean Palfin o Palfyn,
quien crea su instrumento “Manos de Palfin” o
Manos de Hierro, que presentó en sus obras
especializadas sobre órganos de la
reproducción humana, de la pelvis y del mecanismo del parto, en la
Academia de Ciencias de París en 1720, decía Palfin : “ Con este fórceps
Figura 33
de mi invención pretendo ayudar sin causar ningún perjuicio, a toda mujer
en la cual la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en el canal
pélvico”. Cabe destacar que el mérito de Palfin, es que presentó el
instrumento al mundo obstétrico libre de egoísmosFigura
personales,
33: Palfyn como una
solución a un problema específico, esta acción lo une legítimamente a la
gloria de la invención del más preciado instrumento obstétrico y le hace
acreedor de la admiración y reconocimiento en la Historia Médica (Figura
33).

Las ramas independientes de Palfin, pasan rápidamente al olvido,


específicamente por la opinión adversa de De La Motte, profesor de
Obstetricia de Paris quien manifiesta que la aplicación de este instrumento
era imposible en una mujer viva, y son reemplazadas por las articuladas de

182
Chamberlain, que toman gran auge en el mismo periodo, las que son
rectificadas una y otra vez hasta el diseño actual.

Resurge la idea de Palfin, recién en el año 1950, casi 230 años


después, cuando E. Thierry presenta sus Espátulas, dando a conocer
experiencias con numerosos casos y publicados en la Enciclopedie Médico
Chirurgicale el año 1956 en París, y que se han sucedido en el tiempo con
las experiencia de numerosos Servicios de Obstetricia, hasta nuestros días.
Las publicaciones de casuística en los diferentes países, especialmente
Fig. 34:
en Francia, Bélgica y España, no han sido adoptadas por los de
Espátulas países
anglosajones. En Centro y Sur América han tenido una amplia acogida,
Thierry
países como México, Venezuela, Colombia y Chile son los que han tenido
Fig. 34:
amplio reconocimiento y uso. Cuba es otro de los países que ha acogido Espátulas de
favorablemente la idea de las Espátulas y tienen una gran casuística Thierry y
experiencia, incluido Puerto Rico en donde residen Obstetras Cubanos que
son muy partidarios específicamente de las Espátulas de Velasco (Figura
32). Básicamente las Espátulas constituyen un instrumento valioso para
resolver los problemas del período expulsivo como un elemento inofensivo
para el feto y la madre. Todos los autores coinciden en la inocuidad de las
Espátulas sobre el feto y además hacen referencia a un menor porcentaje
de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados,
realzando así sus grandes ventajas sobre
este último. El período expulsivo prolongado,
con alteración de la frecuencia cardíaca fetal,
que hemos catalogado como sufrimiento
fetal, es el momento en que el especialista
mediante la instrumentación, debe intervenir,
lo que constituye un acto ineludible del
obstetra, y es motivo de esta experiencia.

Figura 34: Tarnier


Figura 35
El fórceps (F) es un instrumento, muy bien considerado por los obstetras,
lleva en nuestros arsenales más de 500 años de apoyo a la clínica, y por lo
cual el adiestramiento se ha llevado a cabo con éste y otros ya eliminados
de la práctica clínica como el fórceps de Tarnier, (Figura 34), para planos
altos, una nueva alternativa para la resolución de partos complejos como
hemos definido a los partos en que debe utilizarse instrumentos para la
extracción fetal, y opción que ha adoptado nuestro Servicio y Departamento
de Obstetricia y Ginecología en el Hospital Del Salvador, actual HSO Dr.
Luis Tisné Brousse.

Varios son los países de Europa y Latinoamérica que yaFigura han36


reemplazado al fórceps de Kielland (Figura 35), un instrumento de origen
Anglosajón utilizado para la extracción del feto en situaciones de urgencia
en partos complejos, por las Espátulas (ET), rectas y paralelas que facilitan
el desarrollo exitoso de tales partos. Los
especialistas que se han familiarizado
con la técnica, son categóricos en Figura 35:

182
expresar que prefieren este nuevo instrumento obstétrico de origen Franco
Belga, ya que produce menores lesiones tanto en la madre como en el feto
y recién nacido (Nota periodística).

Figura 38
En el año 1950, Emile Thierry plantea la posibilidad de reemplazar el F
articulado en sus distintos diseños, Kielland, Simpson, Naegele, Barton,
Tarnier, etc. (Figura 35 y 36), por un instrumento no articulado que
Figura 37
denominó ESPÁTULAS (ET), retomando la idea de Palfin y su base era que
los puntos de apoyo de este instrumento Figura 36: Simpson
eran los tejidos del canal del parto y no la
cabeza fetal, cambiando el concepto de
PRESA CRANEO MALAR o
biparietomalar fetal , por el concepto de
toma Facio malar móvil y deslizante que
realizaban las ET.

La idea era abandonar la escuela anglosajona de los fórceps articulados


iniciada por Chamberlain en el siglo XVII (Figura 37). E. Thierry al igual que
Chassagny y Palfyn, concretó la idea
que nosotros en el área oriente de Figura 38
Santiago compartimos, y por lo cual
adoptamos el reemplazo de los
fórceps articulados, de entre ellos el
de Kielland difundido en todos los
servicios del país (Figura 35).

Clasificación de Fórceps (Figura 38)

182
Figura 38. Fuente: Dr. José Lattus Olmos. U. de Chile.
Medicina Oriente
Hemos introducido en el área Oriente el concepto de PARTO
COMPLEJO, para aquellos partos que necesitan de apoyo instrumental, ya
sea con FK o ET. Dejando constancia que existe diferencia estadística
significativa en las lesiones maternas y fetales cuando se compara
resultados en casuísticas numerosas.

No obstante, la mayoría de los centros hospitalarios del país, conocen y


están adiestrados en la aplicación del FK, instrumento que por larga data ha
sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La
historia de las ET en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad
Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969
por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los Hospitales Dr. Félix
Bulnes Cerda y del Salvador respectivamente. En Colombia el Dr. Álvaro
Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1975 como un nuevo
instrumento obstétrico para extracción fetal. Se reinicia la información de
casuísticas luego de veinticinco años, y presentamos nuestra experiencia
con las ET en el año 1996, 1997, 2001 y 2005.

Dejamos constancia que la ACOG es categórica al aconsejar que el


parto instrumentado debe limitarse sólo a la instrumentación en IV plano de
Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabezas en planos medio
bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el F de
Piper. Por tales razones el fórceps de Tarnier (Figura 35) y todos aquellos
que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que

182
como grandes tractores, estaban indicados en planos altos, hoy no
aceptados por los especialistas y la ACOG. Con el FK la tendencia del
adiestramiento nos lleva a la aplicación del instrumento en planos medios
altos, hoy también no considerado por la ACOG. De modo que con las ET
que no hacen prensa de la cabeza fetal, actúan como calzador del talón en
el zapato y permite la rotación espontánea dentro de las cucharas por
quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y
desprendimiento por deflexión en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de
la toma.
Figura 39
Los autores han
presentado casuísticas de
caso y control comparando
FK versus ET que
demuestran diferencias
importantes y con
significación estadística
relacionadas con las
lesiones tanto del feto como
en la madre, estudios que se
han prolongado por más de
25 años, que son suficientes
evidencias para plantear tal
objetivo, experiencias que se mantuvieron hasta el año 1995, en que ante la
evidencia el % de ET sobrepasó al FK paulatinamente hasta llegar a las
cifras que hemos publicado, 98 % versus 2 %, y que es la actual opción de
los residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología del HSO
(Figura 39).
Lesiones fetales: 24.84 % para fórceps versus 6.32 % para Espátulas.
Lesiones maternas: 42.94 % para fórceps versus 13.79 % para Espátulas.

 Fetales: lesiones menores como marca de las cucharas (que


constituyen el mayor %), erosiones, equimosis, hematomas, heridas,
parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como hundimientos
óseos, fracturas, compromiso de arco peri orbitario, lesiones oculares,
de nervios faciales, etc.

 Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello uterino, como


desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con
compromiso de esfínter anal, episiotomía propagada, fracturas de
cóccix. Hematomas.

182
Espátulas, no fenestradas y no articuladas.

Figura 40. Lesiones de tejido conectivo anterior o posterior al


traccionar. Ref.: El fórceps en obstetricia. Lattus, 2007.

Básicamente las ET constituyen un instrumento valioso para resolver los


problemas del período expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y
la madre. Todos los autores coinciden que la mejor opción en la
instrumentación de partos complejos son las ET ya que su adiestramiento
en la docencia es más breve y recalcan y hacen referencia a un menor
porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps
articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. Esto no

182
significa que la instrumentación con las ET esté exenta de riesgos y
complicaciones.

Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la última década el parto


instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han
informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como
EEUU, Inglaterra, Canadá, España, Suecia y Dinamarca por nombrar
algunos. En estos países anglosajones el FK ha sido reemplazado en
algunos servicios por la ventosa o vacumm extractor, precisamente para
evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los
hematomas y equimosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados
por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado. Por otra
parte las demandas por mal praxis, han aumentado en forma importante en
los últimos años y es justamente esta instrumentación en el parto de
resolución compleja la que nos puede acarrear litigios por el ciclo y círculo
vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el
adiestramiento del fórceps por la menor práctica, y lesiones mayores por
falta de este aprendizaje y adiestramiento que se aconseja. El círculo se
transforma en virtuoso sólo si mejoramos la enseñanza del parto
instrumentado dando todas las posibilidades a nuestros aprendices en la
especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de éstas
posibilidades es el conocimiento de las ET, que debe formar parte del
arsenal de instrumentos de todos los hospitales del país para que,
enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentación,
podamos elegir de entre los fórceps, el que nos dé mayor seguridad y
provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto.

La Humanización en la atención del parto y la administración de


anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas
anestésicas, permiten que el encajamiento de la cabeza fetal adopte
posiciones anómalas, lo que requiere muchas veces rotaciones manuales
difíciles y parto instrumentado en el expulsivo detenido de una cabeza fetal
enclavada en el canal de parto y en distocia de posición, habitualmente en
occípito posteriores y occípito sacra. Esto último prolonga el expulsivo y se
altera el registro de los latidos cardio fetales en la monitorización
electrónica. Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del
Hospital St. Louis de la Universidad de Washington demuestran que a dosis
menores de bupivacaína en la anestesia Epidural, los resultados son
mejores, a mayor concentración de anestésico, mayores posiciones
anómalas y parto vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera el
mecanismo del encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza,
que la ejecutan, entre otros, los músculos elevadores del ano al ser
estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada
pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular
lisa del motor uterino.

Estudios prospectivos demostraron un aumento de la operación cesárea


con dosis mayores de bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en

182
aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatación
cervical. Pero revisiones, trabajos prospectivos y meta-análisis de centros
académicos con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que
incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la
Epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las
diferencia notadas no tienen significación estadística, pero si es categórico
el hecho de que sí lo hace con el trabajo de parto que es más prolongado y
aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura
pelviana que permite el encajamiento de la cabeza fetal en posiciones
posteriores como se comentó antes.

La decisión que debe tomar el médico especialista, cuando se enfrenta


en la sala de partos, a una paciente que durante el período expulsivo está
agotada, existe o se sospecha un sufrimiento fetal, el período expulsivo está
detenido, o el motor presenta distocia de la dinámica y no es efectivo para
expulsar por sí sólo al móvil, resulta de vital importancia. Hemos visto en
tales oportunidades recurrir a la maniobra de Kristeller o también llamada
“expresión fetal” o “de apoyo sobre el fondo uterino”, que tiene sus
indicaciones precisas, pero por desconocimiento y mala aplicación, la
maniobra pasa de ser beneficiosa a peligrosa, ya que no siempre es el
médico el que la realiza, sometiendo a riesgos innecesarios a la madre y al
feto. En tal situación, el médico especialista está ligado fuertemente a un
sentido de responsabilidad, y la conducta es extremadamente importante y
decisiva por la doble garantía que debe entregar al binomio madre – recién
nacido.

LAS ESPÁTULAS RECTAS PARALELAS DE VELASCO.

Descripción del instrumento:

El instrumento está constituido por dos ramas paralelas idénticas,


independientes, con un espesor de 3.1 mm, una longitud de 25.4 cm. (10
pulgadas), bordes simétricos, sin curvatura pélvica y curva facial de amplio
radio, siendo más pronunciada en la porción distal, el peso total es de 420 g.
(Figura 41).

182
Fig. 41. Las ERV, Tienen tres porciones, las cucharas, el tallo y los mangos.

Cucharas: Longitud 10.5 cm, ancho 5.4 cm, de forma ovalada no


fenestradas, terminan en un borde redondeado que se adosa, durante la
aplicación, sobre el maxilar fetal. Tiene una leve concavidad transversal
para mejor adaptación al macizo facial fetal. En el sentido longitudinal las
cucharas tienen una curvatura no muy pronunciada que permite la acción de
tracción. Su extremidad proximal, se continúa con el tallo o pedículos, por
medio de la reducción progresiva de su diámetro transversal. En el sitio de
unión la incurvación longitudinal de las cucharas se pierde gradualmente
hasta llegar a ser casi rectas en la continuación con el tallo.

Pedículos o tallos: Sección intermedia entre mangos y cucharas. Largo es


de 10 cm., y en su porción distal tiene un ancho de 3.8 cm. El ancho se
reduce progresivamente hasta su extremo proximal en donde mide 2.2 cm.
Los tallos son rectos y tienen el mismo espesor de las cucharas, con una
ligera curvatura para evitar su contacto con el cráneo fetal. A lo largo de
ellos existe una nervadura para impedir la pérdida de la curva durante la
aplicación de la fuerza.

Mangos: Formados por una parte vertical corta que se continúa con los
tallos y en su sitio de unión tienen una leve angulación hacia afuera. En la
extremidad proximal se continúa con una segunda parte transversal en
forma parecida a los ganchos digitales tractores de Buch, con un ancho de
6.35 cm y una altura de 2 cm. En el borde superior existe una leve
depresión destinada a los dedos del operador. Los mangos no tienen ningún
tipo de protección. El pedículo queda entre los dedos índice y medio (Figura
41).

FUNCIÓN DE LAS ERV:

Tracción libre y tan fuerte como se quiera sin aumentar la compresión


lateral, apretadas lo justo para que las ramas no se deslicen y se logre un
acto fácil y correcto, lo que se logra sólo en las aplicaciones bajas y

182
traccionando en la línea axial o eje de la pelvis (línea de Carus (Figura 11)),
o aplicación sub-occípito mentoniano fetal.
Disminuye la compresión sobre la cabeza, ya que son una doble palanca
interpotente y cualquiera sea su longitud, cuando la potencia obra sobre un
punto igualmente distante del punto de apoyo y de la resistencia, solamente
la mitad de la fuerza es trasmitida a la resistencia. El primer punto de apoyo
es Facio malar y corresponde a las cucharas, y el segundo el canal del parto
en la porción de los tallos, que permite dar paso a la cabeza fetal por
deslizamiento entre las Espátulas.
Otra función es la de rotación, para llevar variedades de posiciones
oblicuas y transversas a anterior o pubiana, por carecer de curvatura
pélvica, también es posible rotar las variedades posteriores, incluso la
Occípito sacra.
En resumen están diseñadas para brindar una suave ayuda en el
período expulsivo bajo condiciones en las cuales ningún factor sea adverso
a su uso. Constituyen un elemento para la conducción de la presentación a
través de la pelvis.

FUNCION ROTADORA:

Puede efectuarse con una o dos ramas. La finalidad es iniciar o


completar la rotación interna hasta llevar el occipital por debajo de la sínfisis
pubiana. Una vez lograda la rotación la presentación descenderá fácilmente
a planos inferiores, en los cuales se podrá efectuar la siguiente función.

FUNCION TRACTORA:

Se efectúa sin riesgo de compresión craneana. La fuerza debe


efectuarse independientemente sobre cada rama y concomitantemente con
las contracciones uterinas. La tracción en el expulsivo o desprendimiento de
la cabeza, puede ser continuo, ya que la presentación se ha moldeado
previamente.

FUNCION EXTENSORA:

Lo básico es que la intervención a efectuar es muy suave y destinada a


auxiliar la deflexión cefálica para obtener el desprendimiento final, evento de
frecuente ocurrencia en multíparas o durante el uso de anestesia epidural, y
en el frecuente agotamiento materno o la falta de respuesta del motor
uterino a la oxitocina por agotamiento de la fibra muscular lisa, en tales
casos el uso de una sola Espátula es suficiente.

MECANISMO DE ACCIÓN:

La fuerza de tracción, aplicada individualmente sobre cada rama se


transmite a la curva facial situada en la extremidad distal de las cucharas.
Durante la acción de la Espátula, en el plano inclinado de la curva facial,
tiende a separarse de la cara, este movimiento de separación se encuentra

182
limitado por la pared pélvica, por lo cual el sentido de la fuerza se revierte
hacia el interior. La fuerza de tracción se descompone entonces en dos
direcciones, una hacia abajo, más intensa y otra hacia adentro; entre ambas
fuerzas se obtiene una resultante la cual, en conjunción con la del lado
opuesto, es útil para la extracción fetal.
La tendencia de las ramas a separarse cuando se efectúa la tracción,
resulta beneficiosa desde el punto de vista de la compresión del cráneo, la
cual es prácticamente nula respecto del fórceps (Figura 42).
42

VENTAJAS:

1. Al carecer de articulación, permiten una separación precisa de las ramas,


según el tamaño de la cabeza fetal.
2. Al ser ramas independientes, permiten la aplicación individual a diferente
altura, efecto útil en las presentaciones con asinclitismo exagerado.
3. La amplia curvatura facial permite su aplicación en cabezas poca o
excesivamente moldeada sin correr el riesgo de compresión craneal.
4. Durante su uso no existe compresión craneana mayor que la de un parto
espontáneo y derivada de la contrapresión de los tejidos maternos.
5. La ausencia de fenestración permite la menor incidencia de marcas
indeseables sobre la cara fetal. A su vez reduce la presión por centímetro
cuadrado de superficie.
6. Cada rama puede ser aplicada indistintamente por cualquier lado de la
pelvis, no existe derecha o izquierda. En las maniobras de rotación no es
necesario practicar dos tomas como en la maniobra de Scanzoni.
7. La rotación puede ser realizada fácilmente con una sola rama.

182
8. La sencillez del diseño facilita la técnica operatoria. El período de
aprendizaje y entrenamiento de los médicos en formación y especialistas es
más corto.

Las opiniones respecto del uso del fórceps van desde aquellos que
consideran al instrumento un anacronismo y que no tiene un lugar en la
obstetricia moderna y otros, más cautos, que es uno de los grandes
inventos de los obstetras y ocupa un sitial difícil de igualar en la resolución
de los partos difíciles a que se ve enfrentado con frecuencia el especialista.
La alternativa no es fórceps o cesárea, en la duda siempre es cesárea.
Cuando la instrumentación es inminente, el fórceps es la indicación precisa
y son dos las que la ACOG recomienda desde el año 1988, su aplicación en
el plano de salida o IV plano de Hodge y en la retención de cabeza última
del parto en podálica, por lo cual el médico debe prepararse
psicológicamente, y hacer uso de toda su experiencia y conocimientos. La
capacitación para evaluar correctamente cada caso y aplicar el
procedimiento más acertado, hará culminar el proceso en éxito para la
madre y el recién nacido.
Las Espátulas, y entre ellas las ERV, son una reciente opción. Pocos
servicios de nuestro país han optado por tenerlas en su arsenal de
instrumentos, pero la casuística presentada ya ha demostrado que no deben
faltar entre las opciones para resolver partos vaginales instrumentados. Las
diferencias estadísticas entre lesiones fetales y maternas son significativas
respecto de Espátulas versus fórceps de Kielland, por lo cual una de las
preocupaciones de los servicios modernos de Obstetricia y Ginecología y
que además, son docente-asistenciales, debe ser el contar con los
instrumentos modernos que recomiendan los obstetras, para la práctica
diaria de los médicos en formación.
Entre los problemas que debe evaluar el obstetra se encuentran el
período expulsivo prolongado, el agotamiento materno, el uso de anestesia
epidural cada vez más frecuente, y la distocia de la dinámica, que puede o
no acompañarse de sufrimiento fetal, aparte de las distocias de posición de
la cabeza fetal, resistencia de los tejidos en el canal del parto, presencia de
pelvis justa o límite y el asinclitismo cefálico.
En todos los casos anteriores la indicación de extracción fetal
instrumentada es de orden terapéutico, para evitar así las maniobras de
fuerza y expresión uterina y las acciones de terceros no especialistas, como
la maniobra de Kristeller. La alternativa correcta es la aplicación de las ERV,
por su inocuidad, para efectos profilácticos y terapéuticos, el diseño permite
su fácil uso y el rápido aprendizaje de parte de los médicos generales y
especialistas, evita el abuso, ya que limita su aplicación solamente al
expulsivo y no permite su aplicación en fetos con cefálica en planos altos o
que no sean de salida, por su diseño no es aplicable en retención de cabeza
última.
El hecho de aplicarse en planos profundamente encajados y ante la
imposibilidad de colocar una anestesia epidural o espinal, es factible
resolver los casos con anestesia a las espinas ciáticas o simplemente la
anestesia infiltrativa local, especialmente en aquellos casos de sufrimiento

182
fetal agudo, que no da opción a una anestesia regional que toma mayor
tiempo.
Cabe destacar que las ERV no pretenden en ningún caso reemplazar al
fórceps de Kielland o a las Espátulas de Thierry, que tienen sus indicaciones
precisas en los planos medios y que se suman a las de las ERV. No fueron
diseñadas para reemplazar al fórceps sino más bien para servir como una
valiosa alternativa cuando está indicado llevar a cabo un parto
instrumentado. Se complementan estos instrumentos en la resolución de los
partos detenidos durante el expulsivo de la cabeza fetal profundamente
encajada en la excavación pélvica. Constituyen un instrumento muy eficaz y
de fácil manejo, sobre todo en manos inexpertas, ya que ofrece ciertas
ventajas sobre el fórceps cruzado y las Espátulas de Thierry, las hemos
consideramos como un verdadero calzador (del talón en el zapato), que al
momento de aplicar, permite que la cabeza fetal se desplace o resbale por
la superficie interna o cara fetal del instrumento, produciéndose la deflexión
y desprendimiento del ovoide fetal.
Si las observamos podemos considerar a las ERV como la “prolongación
de las manos”, como cuando en la sala de partos frente a un expulsivo
detenido sentimos ese deseo de “tomar el pelo del feto y tirarlo hacia fuera
de los genitales maternos”.
Nuestra recomendación es que aquellos servicios docentes
asistenciales, que deben preparar al especialista en el parto instrumentado,
cuenten en su arsenal de instrumentos, con este tipo de fórceps y así dar la
posibilidad al médico en formación, de conocer otros instrumentos que han
de darle una mayor seguridad en la resolución de un parto complicado, y se
sienta seguro y con un adiestramiento óptimo. Las marcas y laceraciones,
así como las erosiones, equimosis y hematomas en la cara fetal y regiones
malares, rebordes orbitarios y región frontal del RN, provocadas por la presa
del fórceps articulado y la fenestración de las cucharas, son casi nulas con
las espátulas, que no tienen fenestración y son independientes lo que
permite a la cabeza fetal rotar entre ellas cuando se produce la tracción y
separación de los tejidos maternos que sirven de punto de apoyo.
Esto constituye parte de la docencia que debemos impartir aquellos
especialistas que hemos dedicado gran parte de nuestra vida como
obstetras a buscar buenos resultados, con los escasos instrumentos
obstétricos con que cuentan los servicios, dejamos constancia que en la
mayoría sólo existe el fórceps de Kielland. Otros, yendo más allá han
buscado nuevos instrumentos para preparar a los jóvenes especialistas y no
verse en la actual actitud de resolver la mayor parte de sus partos por
operación cesárea, o solamente con el fórceps de Kjelland, único
instrumento presente en la mayor parte de los Hospitales del país, y que es
aplicado en todos los casos de instrumentación, por no existir alternativa.
Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos son “innecesarias”, y
seguirá ocurriendo a menos que la docencia en relación con el parto vaginal
intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la
evolución del trabajo de parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica,
estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus
complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los

182
riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte
de este análisis el conocer y aceptar otros instrumentos para partos
vaginales intervenidos, lo que nos dará la alternativa de seleccionar el
instrumento adecuado frente a cada caso en particular. El especialista que
toma contacto con las espátulas, cualquiera sea su inventor, agrega a su
bagaje de conocimientos y destreza una mayor seguridad a la
instrumentación en el parto vaginal, y tanto las pacientes como sus
familiares agradecen y destacan la ausencia de marcas y lesiones en la
cara y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un parto intervenido
con espátulas. Son incontables las madres y sus hijos que se han
beneficiado con el procedimiento descrito y que se ha realizado en forma
oportuna y experta.

CONDICIONES REQUERIDAS PARA APLICAR UN FÓRCEPS

Adolphe Pinard (1844–1934) profesor de obstetricia francés, nació en


Méry-sur-Seine. Practicó la medicina en Paris, donde fue asistente de
Etienne Stéphane Tarnier (1828–1897), y creó una escuela de obstetricia de
gran prestigio mundial. En 1895 él ideó un estetoscopio fetal al que muchas
veces se hace referencia como el "Pinard" o corneta de madera, y que está
presente en la mayor parte de las salas de pre partos y partos del país y del
mundo entero, muchas veces como reliquia.

Cabe hacer notar que Pinard en 1878, había publicado en París un “Tratado
de la palpación abdominal desde el punto de vista obstétrico”, que vino a
aclarar muchas de las ideas que otros obstetras anteriores habían tratado
de implantar en las escuelas de enseñanza obstétrica. Pinard (1844-1934)
fue contemporáneo de Leopold (1846-1911) quien más tarde publicara sus
maniobras para establecer la estática fetal intrauterina. Este asunto había
sido motivo de largas discusiones, que iniciara el italiano Escipión Mercurio
(1645), que ya había escrito sobre la palpación del feto en el útero, Diones
(1721) la recomendaba para el diagnóstico de embarazos gemelares, lo
mismo hizo Röederer de Gotinga (1752), Wigand en Hamburgo (1829),
Devilliers y Chailly (1842), Hubert de Lovaina (1843), y el excelente trabajo
de Mattei de París (1855).

La escuela de Adolfo Pinard, que ha sido una de las de mayor influencia en


Latino América, estableció las condiciones para aplicar un fórceps, las que
podemos sistematizarlas en tres, maternas, fetales y ovulares y del
operador:

Maternas:

1. El cuello uterino ha de estar completamente dilatado o ha de ser


fácilmente completable, para evitar edema, erosiones y desgarros,

182
especialmente de los ángulos y de la extensión de estos al segmento
inferior.

2. Debe de haber una buena proporción céfalo pélvica, con una pelvis que
ha sido evaluada previamente en el trabajo de parto, por medio de la
pelvimetría, teniendo presente los valores de las conjugadas vera y
diagonal, así como la distancia entre espinas ciáticas, y características del
coxis y la configuración de la excavación pelviana.

3. La vejiga debe ser vaciada completamente, así como asegurarse de que


la paciente defecó en el inicio de su trabajo de parto, según indicación de la
atención primaria, y tiene su recto vacío.

4. La anestesia es fundamental para evitar las complejas situaciones en el


pabellón de partos, específicamente los gritos y movimientos bruscos de las
madres que dificultan la instrumentación, y sobre todo para que el acto sea
un acto humano visto desde afuera.

5. Aseptización de la zona vulvar, perineal y vaginal.

6. La práctica de una episiotomía no constituye una condición previa


absoluta, pero con el fin de evitar los desgarros de la vagina, clítoris, labios
y periné, se aconseja antes de la extracción fetal, una episiotomía lateral.

Fetales y ovulares:

1. El feto ha de estar vivo, en efecto, cuando el feto ha fallecido, es


preferible recurrir a otros métodos de extracción fetal, para evitar lesiones
en el canal del parto innecesarias. Ante una gran dificultad para un parto
espontáneo con feto muerto, se podría recurrir a un fórceps. Debemos
agregar que la cabeza fetal debe ser anatómicamente normal,
contraindicado en feto hidrocéfalo, microcéfalo y acráneos.

2. Las membranas deben estar rotas, pues si se aplicara el instrumento con


membranas íntegras cubriendo la cabeza fetal, se produciría un
desprendimiento prematuro de la placenta, o el instrumento resbalaría por el
ovoide fetal. Si la bolsa de las aguas estuviese íntegra debe procederse a
su rotura artificial amplia.

3. Presentación cefálica, la cabeza fetal debe estar profundamente


encajada, en plano III o medio bajo, o en plano de salida o IV plano de
Hodge. De lo contrario si estuviese en plano más alto en la excavación
pélvica o en el estrecho superior, necesariamente debemos suponer que
existe una desproporción céfalo pélvica.

182
4. Debemos de tener un diagnóstico exacto de la posición de la cabeza
fetal, teniendo presente los cuatro parámetros, ubicación del occipucio,
huesos ilíacos, a izquierda o a derecha y anterior o posterior. Si hay dudas
la segunda opinión es relevante, y además tener en cuenta la sutura
metópica o inter frontal y la oreja fetal. Por último la ecografía es de un valor
relevante ya que podemos en el pabellón de partos ubicar exactamente, el
dorso fetal y proceder a la aplicación de las ramas. El grado de dificultad y el
riesgo de la operación para la madre y el feto dependen en primer lugar de
estas relaciones topográficas entre el cráneo fetal y la pelvis materna.
Contraindicado en presentación de cara con mentón posterior y
presentación de frente a término.

Del operador:

1. Debe estar preparado en la instrumentación, la habilidad y el


entrenamiento es de sumo importante, de lo contrario debe estar bien
asesorado con un especialista de vasta experiencia. Es la falta de
experiencia del operador, la que provoca los malos resultados.

2. Siempre debe usar la mano guía para asegurarse de que el pico de las
cucharas han traspasado el reborde del cuello uterino.

3. Antes de iniciar la tracción debe ratificar la toma para asegurarse y


cerciorarse de la correcta simetría. Si ha hecho una mala toma o tiene
serias dudas, es preferible retirar el instrumento e intentar y realizar una
segunda aplicación. Si esta también fracasa, debe desistir de la vía vaginal.

4. Es recomendable imitar el parto natural, y traccionar en forma


intermitente, con tracciones moderadas y repetidas y no empeñarse en una
extracción rápida con una tracción sostenida y poderosa. Sincronizar con las
contracciones uterinas y el pujo materno.

5. Tener en el pabellón de partos donde se realiza la instrumentación, todo


preparado para realizar una cesárea de urgencia tanto de material
instrumental adecuado, como los tipos de fórceps con los que el operador
está familiarizado, personal para médico, si se define agotar las maniobras
instrumentales.

6. Debe mantener un campo clínico estéril, como si fuera una intervención


quirúrgica, con material instrumental estéril y ropa quirúrgica también
estéril.
Ref:. Libro “Embyulcia, el fórceps en obstetricia”, Lattus, 2007

CESÁREA
INTRODUCCIÓN

182
La palabra cesárea no tiene origen claramente establecido. Existe una
teoría que asociaría su origen al nacimiento de Julio César pero esto es
poco probable porque en aquella época la mortalidad materna era
prácticamente 100% y su madre vivió varios años más. Por lo tanto lo más
aceptable es que la etimología derivaría del verbo en latín cortar: “caedere”.
La técnica de la operación cesárea fue descrita como procedimiento
médico por Mauriceau recién en el siglo XVII, donde se practicaba sólo una
histerotomía corporal de salvataje en casos excepcionales con alta tasa de
mortalidad. Esta técnica se mantuvo hasta 1882 en que Max Sanger
introdujo la sutura de la histerotomía.
Latzko realizó en 1908 la primera cesárea extra peritoneal como forma
de prevenir las peritonitis postoperatorias. En 1912, Kröning realizó la
primera incisión segmentaria vertical y en 1925, Kerr describe la técnica
actual de histerotomía segmentaria transversal.

DEFINICIÓN
Es el acto quirúrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los
anexos a través de una incisión en el útero y pared abdominal. Se excluye
de esta definición a la extracción del feto libre en la cavidad abdominal como
consecuencia de la rotura uterina o de un embarazo ectópico.

EPIDEMIOLOGÍA
Con los años se ha visto una tendencia mundial en aumento. En EE.UU.
el porcentaje de partos resueltos por vía alta aumentó de 5,5% en 1970 a
23,5% en 1991 y un tercio de ellas eran cesáreas repetidas. En Chile la
frecuencia total ha aumentado de un 28% en 1986 a 37% en 1994. Existe
diferencia al evaluar el sector privado donde alcanza hasta un 60% versus el
sector público donde la frecuencia es menor al 30%. En el hospital J.J.
Aguirre la cifra es de alrededor de 45%.
Dentro de las causas que podrían explicar la mayor frecuencia de la
indicación de cesárea podríamos encontrar: desarrollo de mejor técnica
operatoria y anestésica, mayor cantidad de profesionales con buena
formación y destreza en la técnica quirúrgica, mayor conocimiento de
patologías que condicionan un embarazo de alto riesgo, mejor vigilancia y
monitorización del trabajo de parto, práctica de una medicina defensiva
desde el punto de vista médico-legal, mayor número de cesáreas electivas
solicitadas por las pacientes.
La mortalidad materna y perinatal ha presentado una notoria disminución
con los años lo cual no se explica necesariamente por el mayor número de
cesáreas ya que en algunos países ha disminuido la mortalidad sin
aumentar el número de cesáreas (Ej.: Holanda, Japón). La mortalidad
materna por cesárea se encuentra entre 0,1 a 2% lo cual es 3 a 5 veces
más frecuente que para el parto vaginal.
La operación cesárea presenta una mayor morbimortalidad materna
que el parto vaginal dada fundamentalmente por complicaciones
anestésicas, infecciosas, hemorrágicas y trombo embolicas. La mortalidad
es 3 a 5 veces mayor respecto al parto vaginal (Tabla 7).

182
Tabla 7 CESÁREA PARTO VAGINAL

Mortalidad Materna 8 a 10 por 10.000 2.7 por 10.000

Endometritis 4.1% 0.4%

Infección Incisión 2a5% 0.1 a 0.5%

A pesar de que la operación cesárea es usualmente realizada en


beneficio del feto también existen riesgos asociados al procedimiento que
incluyen prematurez (por edad gestacional equívoca), trauma obstétrico,
heridas cortantes, hemorragia fetal (por placenta inserta en cara anterior del
segmento) y síndrome de taquipnea transitoria del recién nacido (ver tabla).
Además, si se le compara con el parto vaginal, la operación Cesárea tiene la
desventaja de limitar el apego y la lactancia (mujeres cesarizadas tienen un
menor porcentaje de lactancia completa).

INDICACIONES
La indicación de la operación cesárea se debe realizar cuando el parto
vaginal no es posible o cuando este conlleva mayor riesgo materno-
perinatal.
Se puede clasificar según el momento de la decisión en:
Programadas: cuando durante el control del embarazo se ha establecido
una causa que hace imposible el parto por vía vaginal.
De Urgencia: cuando se altera la progresión del trabajo departo o se
presenta alguna patología que implica un riesgo materno-fetal mayor que la
cirugía por sí misma.
Según la magnitud del riesgo materno-fetal:
Absolutas: SIEMPRE se deberán resolver por vía alta. Ej.: placenta previa
oclusiva total, dos o más CCA, presentación de tronco, etc.
Relativas: dependiendo de las circunstancias, el centro, la experiencia del
médico, etc. Ej.: presentación podálica.

Según el origen de la causa:

MATERNAS
 cicatriz uterina: mioma, malformación uterina, reparación de rotura
uterina.
 dos o más CCA segmentaria: mayor riesgo de rotura uterina al
someter a trabajo de parto.
 cesárea corporal previa: mayor riesgo de rotura uterina al someter a
trabajo de parto.
 plastia vaginal: pérdida de anatomía lograda con cirugía al someter a
trabajo de parto.
 estrechez pélvica: por pelvimetría interna.

182
 tumor previo: mioma cervical o ístmico, placenta previa
 Ca cervical: riesgo de propagación, rotura, etc.
 patologías sistémicas graves: insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardiaca, HTA, glaucoma.
 hernias abdominales, inguinales grandes.
 herpes simple genital activo: por el alto riesgo de infección herpética
neonatal

FETALES
 Distocias de presentación (tronco, podálica) o de variedad de
presentación (cara con mentón posterior, frente).
 Aumento de volumen fetal total (macrosomía) o parcial (hidrocefalia,
mielo meningocele, onfalocele, ascitis fetal, etc.)
 RCIU con TTC +
 SFA del periodo de dilatación o sin trabajo de parto.
 Enfermedad hemolítica grave
 Púrpura trombocitopénico autoinmune

OVULARES
 placenta previa oclusiva total
 DPPNI
 procidencia de cordón umbilical
 infección ovular con malas condiciones obstétricas.

MATERNO-FETALES
 Desproporción feto pélvica
 Hemorragia grave del embarazo y parto

Causas más frecuentes de indicación cesárea: cesárea anterior, SFA,


distocias, desproporción céfalo pélvica y SHE.

PREPARACIÓN PARA LA OPERACIÓN


Independiente del tipo de cesárea que se realice (electiva o de urgencia)
y de la causa que motivo la indicación del procedimiento, es recomendable
cumplir con el siguiente protocolo:

Preparación general:
 Informar a la paciente, las razones por las cuales su caso amerita
este tipo de intervención.
 En el caso de cesáreas electivas deberán realizarse en las mañanas
para no alterar el ciclo sueño-vigilia de la paciente.
 Tener elementos que nos aseguren la madurez, presentación y
estimación de peso fetal (edad gestacional segura, control del
embarazo, ecografías, etc.).
 Evaluación preoperatoria (hematocrito, hemoglobina, pruebas de
coagulación, etc.) y eventual corrección de parámetros alterados.

182
Preparación preoperatoria:
 Ayuno de por lo menos 8 horas en cesáreas electivas (principalmente
si se opera con anestesia general).
 Preparación física general: rasurado del vello abdominal y pubiano, y
evacuación intestinal mediante el uso de enema con 500 ml de agua
tibia, tratando de evitar el uso de soluciones jabonosas, para no
producir irritación.
 Aseptización vaginal con povidona yodada, eventualmente con
espéculo vaginal.
 Una vez en pabellón se procederá a: instalación de una vía venosa
permeable mediante un catéter de teflón n° 16 o 18 para la
hidratación pre anestésica y la eventual administración de drogas;
una vez colocada la anestesia se realizará la evacuación vesical
mediante instalación de sonda Foley o Nelaton con técnica aséptica,
para evitar el ascenso vesical que reduce el campo quirúrgico y
expone a la vejiga a traumatismos intra operatorios.
 Aseptización abomino-perineal con povidona yodada.
 Anestesia: El momento se debe decidir entre el anestesista y el
obstetra, considerando diversos factores como dolor, progresión del
trabajo de parto, etc. Las indicaciones y contraindicaciones serán
tema de otro seminario.

TIEMPOS OPERATORIOS Y TECNICA QUIRURGICA


Recordar que el cirujano para practicar una cesárea debe ubicarse al
lado derecho del enfermo si es diestro, y viceversa.

6.1 Laparotomía
Habitualmente se utilizan dos tipos de laparotomía, según la experiencia
del ejecutante y la premura de la intervención:

6.1ª.- Laparotomía media infraumbical (con o sin extensión supra umbilical)


(Figura 40): Es una incisión rápida, muy adecuada frente a una emergencia
en la que el factor tiempo sea vital. Generalmente mide 12 cm.

Indicaciones:
 cesárea corporal o segmento - corporal
 en las que se requiere un campo operatorio amplio.
 Ventajas: es rápida, no requiere de tanta experiencia

Desventajas:
 producir ocasionalmente hernia incisional
 alteraciones estéticas en la mujer.
 En caso de presentar una cesárea anterior, se procede a la
extirpación de un losange de piel donde estaba la anterior cicatriz.

182
6.1.b- Pfannenstiel (Figura 43): Es una incisión abdominal supra púbica
transversal.
La técnica consiste en:
Seccionar transversalmente la piel en el límite superior del vello pubiano,
en el pliegue que se forma sobre la sínfisis púbica, siguiendo una línea
ligeramente
arqueada de Figura 41
concavidad Figura 43
superior, de 10 a
12 cm. de longitud
que se extiende
desde una arteria
epigástrica hasta la
del lado opuesto.
En pacientes
obesas a veces es
necesario extender
Laparotomía media Laparotomía de
lateralmente la
infraumbilical Pfannenstiel
incisión.

En ambos tipos de laparotomía los pasos siguientes hasta llegar al plano


uterino son similares:
 Profundizar en el tejido graso subcutáneo hasta alcanzar la
aponeurosis, ya sea con bisturí manual o eléctrico. Realizar
hemostasia prolija.
 Abrir transversalmente la aponeurosis con tijeras de disección, a partir
de ojales hechos a ambos lados de la línea alba, teniendo cuidado de
no seccionar las arterias epigástricas superficiales hacia lateral.
 Levantar la sección superior de la aponeurosis con dos pinzas
Kocher, colocadas a ambos lados de la línea media y liberar
digitalmente hacia cefálico la aponeurosis del plano muscular
subyacente, alrededor de unos 6 cm. Luego se toman ambas Kocher
con una gasa y se amarran en el extremo cefálico de la mesa para
que ejerzan tracción. Se realiza lo mismo con el extremo caudal,
liberando los músculos piramidales.
 Se secciona el rafe de la línea media, con bisturí o tijeras de
disección, hasta llegar casi a la cicatriz umbilical.
 Luego se separan los músculos rectos abdominales.
 Se abre la fascia transversalis en un punto próximo al extremo
cefálico de la disección anterior, luego se corta peritoneo entre dos
pinzas Kelly, entrando así a la cavidad peritoneal.

En caso de cesárea previa, la disección de la aponeurosis es laboriosa,


particularmente al liberar la cicatriz de la línea alba. Generalmente se
presenta cierto grado de adherencias entre la aponeurosis abdominal y los

182
músculos rectos mayores, la que se desbrida digitalmente. La posibilidad de
adherencias intestinales debe hacer extremar las precauciones.
En caso de infección ovular grave, se podría considerar la realización de
una cesárea extra peritoneal de Latzko, con la modificación de Sanhueza y
Puga. Se realiza una incisión transversal de las hojas peritoneales,
suturando los bordes superiores e inferiores entre sí, dejando de tal forma
un túnel extra peritoneal a través del cual se practica la histerotomía
segmentaria. Al terminar la histerorrafia, se deja drenaje al lecho y se cierra
la pared por planos.

HISTEROTOMÍA

Según la localización puede ser: (Fig. 41)

6.2ª.- Corporal: Se escinde longitudinalmente la cara anterior del cuerpo


uterino.

Indicaciones:
 falta de formación del segmento inferior (presentación de tronco o en
parto prematuro con presentación de tronco)
 segmento inferior angosto y no desplegado (embarazo entre 21 y 36
semanas)
 segmento inferior ocupado por un gran mioma
 placenta previa inserta en cara anterior del segmento inferior
Desventajas:
 peor calidad de la cicatriz
 mayor número de adherencias epiploicas e intestinales por
peritonización debido a la invaginación seromuscular

182
 involución uterina más lenta
 posibilidad de encontrarse con la placenta por estar ésta con mayor
frecuencia en cuerpo uterino
 es una herida que sangra profusamente

6.2.b- Segmentaria transversal (segmentaria arciforme o de Kerr) (Figura


41): Es el tipo de uso más frecuente.
Detalle de la técnica:
 Abierto el peritoneo se expone con valva de Doyen y valvas laterales.
 Se ubican las arterias uterinas por ambos lados mediante palpación.
 Se toma con pinzas el peritoneo decolable del repliegue peritoneal
vésico-uterino, se corte lateralmente con tijeras de disección hasta
exponer la zona de la pared anterior del segmento donde se va a
hacer la histerotomía.
 Luego se formará un colgajo peritoneal superior y otro inferior de 2 a
3 cm. con ayuda de una tórula de gasa.
 Se efectúa la histerotomía en la cara anterior del segmento inferior
con bisturí, tallando, en el tercio medio del segmento que a término
mide aproximadamente 10 cm, se amplía lateralmente con tijeras de
disección, sin incluir las arterias uterinas, protegiendo con un dedo
para así evitar la rotura de las membranas. Se hace una incisión de
concavidad superior para seguir la dirección de las fibras musculares
uterinas, evitando así la rotura de pequeños vasos. En caso de
necesitar ampliación de la incisión, se puede evitar el compromiso de
grandes vasos uterinos acentuando la curva de corte en dirección
cefálica.
 Luego se efectúa la amniotomía por pinzamiento o instrumento romo,
seguida por aspiración del líquido amniótico.

Ventajas:
 Cuando el segmento uterino está bien formado, la hemorragia es
mínima y la cicatrización adecuada
 El amplio colgajo peritoneal permite una buena peritonización de la
histerotomía.

Desventajas:
 En caso de cesáreas anteriores, se pueden encontrar repliegues de
peritoneo en la cara anterior del segmento inferior del útero.
6.2.c- Segmentaria vertical de Kröning (Figura 44): se secciona
longitudinalmente la cara anterior del segmento inferior en su línea media.
Generalmente se extiende hasta incluir el cuerpo uterino, seccionando el
anillo de Bandl.

182
Ventajas:
 Se utiliza en casos con insuficiente formación del segmento inferior
 Permite evitar el compromiso de los vasos uterinos
 asegura una mejor cicatriz que la cesárea corporal

Desventajas:
 Tiene el riesgo de prolongarse caudalmente, comprometiendo la
vagina.

6.3.- Extracción Fetal


6.3.a- Presentación cefálica:
 El líquido amniótico debe escurrir en su totalidad, para que el útero
exponga al feto en la incisión realizada; el feto se extrae introduciendo
la mano hábil del cirujano entre la pared anterior del segmento y la
presentación, buscando el polo cefálico, para orientarlo y ubicarlo
como en OP.
 Se levanta suavemente el polo hacia la histerotomía, y se desplaza el
borde superior de la histerotomía por el cráneo fetal.
 Presión suave del fondo uterino para producir la expulsión de la
cabeza. Se puede, eventualmente, usar una rama de fórceps para
levantar la presentación.
 Una vez exteriorizada la cabeza, se aspira el rinofárinx y se continúa
con la extracción de los hombros y del cuerpo, flectando lateralmente
la cabeza y rechazando suavemente la parad anterior del segmento
por delante del hombro anterior, mientras se comprime suavemente el
fondo uterino.
 En presentaciones muy encajadas, en que la maniobra anterior es
inútil, un ayudante empujará la presentación desde la vagina al
abdomen, o el cirujano levantará al feto desde los hombros para
desencajar la cabeza fija.

182
6.3.b- Presentación podálica:
 Se introduce la mano hábil con una compresa para facilitar la
prehensión, buscando el pie posterior para traccionar a través de la
histerotomía.
 Luego se traccionan y elevan las nalgas.
 Se comprime suavemente el fondo uterino para facilitar la extracción.
 Se extraen los hombros por suave rotación de las nalgas,
manteniendo el dorso hacia arriba; siempre al extraer los brazos debe
realizarse por la zona de articulación en este caso el codo, para evitar
fracturas de húmero o lesiones de éste. El feto debe ser asido por la
pelvis, con una compresa para evitar deslizamientos, nunca del
abdomen o tórax, por el reflejo vago vagal y bradicardia, y por
resbalar dada su cubierta de vérnix.
 Ocasionalmente se debe liberar el hombro anterior por rechazo digital
del segmento, o desde el hombro con la palma de la mano diestra,
especialmente cuando el feto ha perdido tonicidad y los brazos se
elevan al traccionar hacia el exterior del útero.
 La cabeza fetal se extrae por la maniobra de Mauriceau o Bracht, con
los pies firmemente asidos por la mano izquierda en la zona anterior
torácica de la madre.

6.3.c- Presentación transversa:


En caso de haber suficiente cantidad de líquido amniótico y con
segmento anterior formado, el feto se extrae mediante versión interna a
podálica, procediendo con el método ya descrito. Se introduce la mano
diestra buscando la cabeza fetal, luego por desplazamiento se desplaza por
el dorso a buscar las nalgas, de allí las extremidades inferiores y los pies,
para asirlos y extraer el feto en podálico. Si no se realiza esta maniobra, el
operador frecuentemente extrae una mano. Si emerge el cordón o la mano,
no intentar su reposición, solo ir en busca de los pies con la maniobra antes
descrita, la mano entrará espontáneamente.

6.4 Pinzamiento del Cordón


Se realiza con dos pinzas hemostáticas, entre las cuales se comprime el
cordón para que se forme un hematoma, por lo menos 30 segundo post
extracción del feto. Se toman muestras de sangre para exámenes.

6.5 Alumbramiento
Puede ser espontáneo, dirigido o manual, según corresponda. Se debe
procurar hacer el alumbramiento en forma espontánea, puesto que la tasa
de hemorragias y endometritis postparto son significativamente menores,
junto con disminuir el riesgo de isoinmunización.

6.6 Histerorrafia

182
Una vez extraído el feto se colocan pinzas hemostáticas en los ángulos
de la histerotomía, si se presenta un sangrado inusual.

6.6.a- Cesárea segmentaria transversal:


 Se inicia con un punto en cada extremo de la histerotomía, para
realizar hemostasia de los vasos uterinos que se hayan podido
comprometer. Posteriormente se puede realizar la histerorrafia con
sutura corrida en uno o dos planos del músculo uterino; su ventaja es
principalmente la rapidez, y su desventaja es la isquemia. La otra
técnica es la sutura discontinua con puntos tipo Smead-Jones, que ha
sido ya abandonado por las técnicas y suturas modernas. En ambos
tipos de sutura no se debe incluir el plano endometrial ni el peritoneo.
 El material de sutura más utilizado es el catgut crómico 0 ó el simple
1/0. En los últimos años se ha incorporado el vicryl® 0.
 Una vez terminada la histerorrafia se debe revisar la hemostasia de la
herida.

6.6.b- Cesárea corporal:


Se realiza en dos o tres planos, utilizando para el primer plano catgut
crómico 1/0 o Vicryl® del 0, sin incluir endometrio ni la capa superficial del
miometrio. El segundo plano incluye esta última y el peritoneo, se realiza
con puntos atraumáticos con catgut simple 0. Se puede utilizar un tercer
plano se realiza invaginación seromuscular con sutura corrida usando el
mismo material.

6.6.c- Cesárea segmentaria vertical:


 Requiere de uno o dos puntos en el extremo caudal de la
histerotomía, luego la sutura del cuerpo (como en la cesárea corporal)
con una reparación funcional del anillo de Bandl.
 La histerorrafia se termina suturando el segmento inferior.

6.7 Cierre de la laparotomía


 Se continúa la peritonización del segmento inferior con catgut simple.
Se ha demostrado que existen diferencias significativas entre cerrar o
no el peritoneo visceral y parietal desde el punto de vista de las
complicaciones o de la extensión y severidad de la formación de
adherencias posteriores. Las técnicas modernas no suturan los
peritoneos parietal ni visceral, lo que disminuye el dolor post
operatorio.
 Es importante realizar una acuciosa revisión de los anexos (en este
momento se efectúa la esterilización tubaria si corresponde).
 Aseo de la cavidad abdominal con compresas húmedas.
 Revisión de la hemostasia y recuento de compresas, relevante.
 Se cierra la pared abdominal por planos, según las técnicas que el
servicio utiliza, catgut simple para el peritoneo parietal, capa muscular
y celular subcutáneo; Vicryl® para la aponeurosis; lino, seda (a

182
puntos simples) o nylon o Monocryl® 3-0 (sutura intradérmica) para
piel.

6.8 Profilaxis Antibiótica


Disminuye la incidencia de endometritis postparto. Se aplica tras la
ligadura de cordón, y se puede usar:
 En general las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son una causa
frecuente de infección asociada a la salud. Se define como aquella
relacionada con un procedimiento quirúrgico que se produce en o
cerca de la incisión quirúrgica dentro de los 30 días del
procedimiento o dentro de 90 días si se implanta material protésico
en la cirugía. Siempre se localiza en el sitio de la incisión, pero
también puede extenderse a estructuras adyacentes más
profundas.
 Para la profilaxis se administrar los antibióticos (ATB) antes de la
cirugía. Evaluar si la intervención amerita uso de ATB. No de
manera rutinaria. El tiempo óptimo de administración de ATB es 60
minutos antes del inicio de la cirugía previo a la inducción
anestésica.
 Selección del ATB y dosis:
 Cada cirugía tiene determinado su ATB de elección. Las alternativas
terapéuticas también están estipuladas. Ej. Pacientes alérgicos a B-
lactámicos. Duración de la profilaxis: Una sola dosis. Continuar por
menos de 24 horas en casos seleccionados. Usar en todas aquellas
cirugías en las cuales hay evidencia en reducción de ISQ. Uso de
ATB seguros, bajo costo y bactericidas. Con espectro ATB indicado
según el tipo de cirugía. Óptima concentración en suero y tejido al
momento de la incisión. Mantener niveles terapéuticos durante la
cirugía y pocas horas luego del cierre.
 AMPICILINA 2 g ev por una vez.
 CEFAZOLINA® 2 g ev, Indicar 3 g si IMC ≥ 120 kg. Nueva dosis a
las 4 horas de dosis previa pre operatoria, una nueva dosis es
necesaria solo si la duración del procedimiento excede dos vidas
medias del medicamento en uso o en caso de excesivo sangrado
durante la intervención.
 Alternativas en caso de alergias a B-lactámicos: Clindamicina® 900
mg. Nueva dosis a las 6 hr.
 ¿Cuándo Vancomicina?, Conocida colonización por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SAMR). Reciente hospitalización.
Institucionalizados. Hemodiálisis. Prevalencia de SAMR. Ej. Cirugía
vascular prevalencia 50% agregar aminoglicósido. Bypass coronario
en el 3%.
 Continuación de antibióticos después de la cirugía No confiere
mayor protección. Si mayor resistencia antibiótica y enfermedad por
Clostridium difficile.
 Obesidad creciente. Más del 30% de su peso ideal. Calcular: Peso
ideal + [0.4 x (peso total−peso ideal)]

182
Regímenes de múltiples dosis no han demostrado mayor protección que
los de dosis única.

7. Indicaciones Pos cesárea


Son fundamentalmente para las pacientes en las primeras doce hr
postoperatorias, ya que constituye el período de mayor riesgo materno.
Estas son:
 Reposo relativo. Promover la deambulación precoz (a las 6 hr)
 Régimen 0 por las primeras 6 hr, y luego régimen líquido si es que
hay presencia de ruidos hidroaéreos
 Solución glucosalina las primeras 24 hr o hasta tener una ingesta
adecuada: 1.500cc + 5 UI de Syntocinon® (oxitocina) cada 500cc
para prevenir hemorragia postparto (inercia uterina).
 Uso de prokinéticos intestinales (metoclopramida 10 mg c/8hr ev.),
tener en cuenta que provoca en ocasiones temblor en el recién
nacido. Generalmente no la utilizamos con la técnica actual.
 Analgesia: ketoprofeno 100 mg c/8hr ev, excepto en alergias a éste.
Y/o paracetamol oral 500 cada 8 hr.
 Control de signos vitales: cada 15 minutos las primeras 2 hr y luego
cada 4 hr.
 Diuresis horaria.
 Vigilar presencia de hemorragia
 Retirar apósito de la herida operatoria al segundo día
 Retirar los puntos de piel entre el cuarto y séptimo día para
Pfannenstiel o Joel Cohen y al octavo a décimo día para LMIU, si no
ha sido sutura intradérmica con Vicryl® 3-0.
 En el puerperio evaluar los loquios, mamas, retracción uterina y
pesquisar cualquier signo de infección
 Alta desde el 2° día de no mediar complicaciones, una vez dado de
alta el RN.

8. Complicaciones
En general el riesgo de complicaciones es igual entre las primeras
cesáreas y las de repetición, pero las complicaciones mayores son
claramente superiores en las cesáreas repetidas. Importante es dejar
establecido que las lesiones inadvertidas son las más complejas. Las
complicaciones más frecuentes son las infecciones y las hemorragias. Se
pueden clasificar así:

8.1.- Intraoperatorias:
 Lesión de vejiga: se evita manteniendo la vejiga vacía mediante el
sondeo, para evitar que ascienda. Generalmente en cesárea sin
complicaciones con placenta de inserción posterior, se debe solicitar a
la paciente que orine previamente y se evita la cateterización vesical,
que es la conducta en nuestro servicio. Si se presenta lesión, se

182
deberá mantener con sonda Foley por catorce días y reparar en un
segundo tiempo operatorio.
 Lesión intestinal: es más frecuente cuando hay adherencias
abdominales en personas con cirugías previas.
 Hemorragias de los senos venosos del segmento: se acepta como
normal una pérdida de hasta 1000 cc de sangre.
 Incisión de la placenta: se debe ampliar rápidamente la histerotomía,
extraer al feto y ligar rápidamente el cordón para disminuir el riesgo
de anemia fetal.
 Inercia uterina: no hay progresión de la retracción uterina para la
producción de isquemia y la eliminación de restos. Se debe estimular
la contractilidad uterina mediante masajes o farmacológicamente con
oxitocina. Si no cede se deben ligar los vasos hipogástricos y
ováricos, o bien, realizar la histerectomía.
 Embolia amniótica.
 Embolia aérea.
 Lesión fetal.

8.2.b- Postoperatorias:

Infecciosas:
 Endometritis: 12% y 40% con y sin antibióticos respectivamente. Hay
pacientes con mayor riesgo de infección, como aquellas desnutridas,
obesas, con trabajo de parto prolongado, fiebre intraparto, RPM,
cirugía laboriosa. A modo preventivo en nuestro medio se usa
Cefazolina en la forma ya descrita.
 Absceso de la herida operatoria: el tratamiento es el drenaje del
material purulento mediante el retiro de los puntos cutáneos y el aseo
con antisépticos. Habitualmente cierran espontáneamente en un
período no mayor a los 15 días.
 Complicaciones sépticas: un 2% presenta abscesos, tromboflebitis
pelvianas o shock séptico. El manejo se ve favorecido por el uso de
heparina.
 Infección urinaria post cesárea: se debe a una técnica deficiente en la
colocación de la sonda, o a su mantención prolongada (más de 24
hr).

Hemorrágicas:
 Inercia uterina: condiciona una mayor morbi-mortalidad materna, se
controla con masaje uterino, oxitocina, u otros útero tónicos, como
Methergin® y Duratocin®.
 Hematomas pélvicos del ligamento ancho: son secundarios a
hemostasia insuficiente durante el acto quirúrgico. Pueden asociarse
al cierre de la histerotomía en pacientes hipotensas, con hipertensión
o Coagulopatías. Con frecuencia no requieren tratamiento quirúrgico y
son auto limitadas, a menos que por ecografía se aprecie signos de
crecimientos de ellos con signos de anemia aguda.

182
 Hematoma subaponeurótico: es el tipo más frecuente en la técnica de
Pfannenstiel.
 Anemia.

Otras:
 Íleo intestinal: se evita favoreciendo las levantadas precoces y el uso
ocasional de prokinéticos intestinales, ya que pueden provocar
temblores en el recién nacido, como se mencionó. Una variante
clínica es el síndrome de Ogilvie en que hay una dilatación progresiva
del ciego que produce isquemia de la pared y puede llegar a
perforarse.
 Obstrucción intestinal.
 Hernia incisional: muy rara en el Pfannenstiel.

182
TRABAJO DE PARTO CON CESÁREA
ANTERIOR

Es importante recordar que a la paciente sometida a cesárea por causa


permanente siempre se le repetirá esta conducta. Sin embargo, si la causa
no es permanente, se puede intentar el trabajo de parto, el que se produce
generalmente sin contratiempos. Últimas publicaciones han reportado cifras
de parto vaginal satisfactorio en un 83% de las pacientes con una cesárea
previa, y en un 75% con dos o más cesáreas, teniendo una tasa de éxito
global de un 82%.
El riesgo de ruptura uterina es de tres veces más en las pacientes con
dos o más cicatrices uterinas, por lo que se recomienda con este
antecedente se recomienda la vía alta. En relación a la conducción del
trabajo de parto vaginal en cesarizadas previas cabe destacar que está
permitido el uso de oxitocina, evitando siempre la polisistolía. Un estudio
publicado en el NEJM de Julio 2.001, 345:3-8 estableció el % de rotura
uterina para los siguientes grupos (Tabla 8):

De todos estos datos se han determinado varias conductas acerca de las


indicaciones de permitir el trabajo en pacientes con cicatrices uterinas
previas (Tabla 9).

Tabla 9. Trabajo de parto con cicatriz de cesárea anterior.


CONTRAINDICADO - Cicatriz vertical o corporal, (que incluya el anillo
de Bandl)
MAYOR RIESGO - Dos o más CCA segmentarias
- Cicatriz desconocida
- Cicatriz vertical baja
- Embarazo múltiple
- Macrosomía
BAJO RIESGO - CCA segmentaria transversa

ROTURA UTERINA EN CESARIZADA PREVIA

La rotura uterina corresponde a la disrupción completa no quirúrgica de


las paredes uterinas que generalmente ocurre durante el trabajo de parto,
pero puede producirse antes, especialmente con cicatriz uterina de cesárea
clásica, manifestándose por sangrado y en ocasiones, con extrusión de
parte o toda la unidad feto placentaria.
El riesgo depende del tipo de cicatriz: incisión clásica 4-9%, incisión
vertical baja 1-7% y transversa baja 0.2-1.5%. El período inter gestacional
podría también aumentar el riesgo.
 Diagnóstico: sospechar ante sufrimiento fetal (la bradicardia fetal es la
manifestación clínica más común), metrorragia (que puede llevar a la
hipotensión y shock), dolor abdominal que la paciente refiere a la
cicatriz de cesárea, ascenso de la presentación y cese de las
contracciones uterinas. El diagnóstico puede certificarse por revisión

182
digital de la cicatriz por vía vaginal, sin embargo lo que se recomienda
en la práctica es la vigilancia estricta de signos vitales, hemorragia y
dolor luego del parto vaginal. Si estos parámetros apoyan el
diagnóstico se procede a la laparotomía exploradora.
 Manejo:
o Médico: Rotura <4cm, sin compromiso hemodinámico.
Observación, reposición de volumen, Retractores uterinos y
antibióticos.
o Quirúrgico: Rotura Completa, tamaño mayor a 4 cms,
metrorragia importante, compromiso hemodinámico.
 Complicaciones: la mortalidad materna es rara, sin embargo la
morbilidad materna y la morbimortalidad fetal/neonatal son frecuentes
con asfixia fetal de hasta 5,1%.

Normo gramas
Ver archivo en Carpeta de Normas

Cesárea, Técnica Quirúrgica Basada en la Evidencia


Recomendaciones basadas en la evidencia, basadas en gran parte en
revisiones de artículos de Berghella y cols., con modificaciones, revisiones
en MEDLINE, PubMed, EMBASE y Cochrane, Meta-análisis, revisiones
Sistemáticas, Pruebas Randomizadas y Otros estudios:

Inclinación lateral izquierda, usualmente 10-15 grados de inclinación del


abdomen a izquierda evitan la compresión de la vena cava por el útero
grávido. Revisiones del Cochrane concluyen que la lateralización a izquierda
se asocia con: menor cantidad de Apgar bajos, mejor pH y saturación de
oxígeno fetal, la saturación de oxígeno fetal, fue mejor en un estudio no
randomizado, de mujeres que trabajan.

Aseo de la piel, sólo 1 estudio randomizado, que comparó usó de


parachlorometaxylenol restregando o no por 5 minutos, después todas
recibieron povidona al 7,5%, luego solución de povidona yodada 10%, no
hubo diferencia significativa en: Endometritis e Infección de herida
operatoria. El estudio estuvo limitado por el pequeño número de pacientes.
En 1 meta-análisis de varios estudios sobre mujeres no embarazadas, no
hubo diferencia en cuanto a presencia de infección de herida en relación
con los diferentes tipos ni tiempos de escobillado. Se concluye: el uso de
sólo una solución yodada o clorhexidina es considerado razonable.

Incisión de piel transversa v/s vertical. Se compararon dos estudios


randomizados, la incisión transversa se asocia con: menor dolor post-
operatorio y mejor efecto estético. Conclusión: en general, la incisión
transversa está recomendada.

182
Incisión transversa Pfannenstiel v/s Joel-Cohen. Se compararon dos
estudios randomizados, el mayor (n=310), mejor diseñado, reveló que no
hay diferencias en: Tiempo total de la cirugía (32 v/s 33 min.).
Complicaciones intra o post-operatorias. Resultado neonatal. En un trabajo
pequeño (n=20), estudio con un diseño no tan bueno como el mayor, la
incisión tipo Joel- Cohen se asoció significativamente con: Menor tiempo
operatorio, Disminución en la pérdida de sangre y menor dolor post-
operatorio. Conclusión:

Músculos Rectos: Pfannenstiel v/s Maylard. Tres estudios: (n=313),


aleatoriamente se usó la técnica Maylard (cortarlos) ó Pfannenstiel
(separarlos). No hubo diferencia: Morbilidad operatoria, Parto dificultoso,
Complicaciones post-operatorias, Escala del dolor. Un estudio demostró que
la fuerza de los músculos abdominales a los tres meses fue similar,
tendiendo a ser mejor el grupo de Pfannenstiel (mejor fuerza). Conclusión:
probablemente el corte de los músculos rectos no es necesario.

Apertura del peritoneo. No ha sido estudiada por separado, usualmente se


diseca con tijera o de forma roma, seguido de una expansión digital, en la
zona decolable. Se debe tener cuidado y hacerla por encima de la vejiga
para evitar dañar el órgano por debajo.

Tipo de incisión uterina transversa baja v/s vertical baja v/s clásica. No
ha sido estudiada por separado en trabajos aleatorios, la mayoría de los
expertos y en estudios caso–control retrospectivo, está a favor de la incisión
transversa baja. La incisión clásica o corporal o por lo menos la vertical baja
se apoya si: el segmento inferior no está bien desarrollado (< 28 semanas),
Fibromas en el segmento inferior uterino. Está asociada a una mayor
pérdida de sangre.

Expansión de incisión uterina roma (dedos) v/s lineal (tijera). Dos


estudios randomizados. En resumen: la extensión con tijera aumenta
significativamente la pérdida de sangre, la necesidad de transfusión y las
extensiones o desgarros. La extensión con dedos es más rápida, menor
riesgo de lesionar y cortar inadvertidamente el cordón umbilical o al recién
nacido.

Antibióticos profilácticos. Paso mejor estudiado en la C/S (más de 81


pruebas aleatorias). La Revisión de Cochrane muestra la ventaja tanto en
C/S electiva como en la no electiva. Disminución de la endometritis más del
60% tanto en cesárea electiva como en cesárea no electivas. Disminución
de la infección de herida operatoria electiva 25% y no electiva 65%.
Conclusión: Los resultados justifican el uso de antibióticos profilácticos en
las mujeres que son sometidas a cesárea (electiva o no electiva).
Además 51 estudios han evaluado el antibiótico apropiado, la eficacia de
la ampicilina es equivalente a la cefalosporina de 1º generación (cefazolina),
la última generación de cefalosporinas es más cara y no ha mejorado la
eficacia.

182
Dosis múltiples sistémicas no aumentan la eficacia sobre una dosis
simple.
Tanto la vía sistémica como el lavado intrauterino y peritoneal con 2 g de
cefazolina después de la expulsión de la placenta para la administración del
antibiótico tienen eficacia similar.

Profilaxis antibiótica al clampeo cordón v/s preoperatorio. Tres estudios


por separado no mostraron diferencias en cuanto a la tasa de infecciones.

Remoción de la placenta. Espontánea (con discreta tracción de cordón) v/s


remoción manual. Hay 6 estudios randomizados (n >1700 mujeres) y 3
estudios (n=223) fueron resumidos en una revisión del Cochrane. La
remoción manual está asociada de forma importante y estadísticamente
significativa a: Aumento en la pérdida de sangre, promedio 436.35ml,
aumento endometritis postoperatoria, aumento en hemorragia feto-materna
(tendencia). La hipótesis es que la pérdida de sangre aumenta al retirar la
placenta manualmente se debería a que los sinusoides dilatados de la pared
uterina no están cerrados aún. La contaminación bacteriana del segmento
inferior uterino y la incisión puede ser transferida al segmento superior al
extraerla manualmente. Conclusión: La remoción placentaria espontánea se
debiera preferir a la remoción manual.

Cierre de la incisión uterina simple v/s doble plano de sutura. 2 estudios


(n=1.006) y resumidos en una revisión Cochrane. En el estudio mayor
(n=906) se encontró que la histerorrafia en un plano: disminuyó el tiempo
operatorio 5.6 min. No hubo diferencias en pérdida de sangre, necesidad de
transfusión y endometritis. En un estudio pequeño se encontró una baja
incidencia de cicatrización anormal al suturar en un plano al control con
histerorrafia al tercer mes del postoperatorio.

Cierre del útero y riesgo de rotura. A 145 de 906 mujeres se les hizo el
seguimiento: 1 de 70 (cierre en 1 plano) v/s 0 de 75 (cierre en dos planos)
presentó dehiscencia. Ninguna presentó rotura uterina. Conclusión: Ninguna
recomendación a favor o en contra.

Irrigación intra-abdominal con suero fisiológico v/s no irrigación. Un


estudio (n=196), no hubo diferencias significativas en cuanto a morbilidad
materna. No hubo diferencia significativa al considerar pérdida de sangre,
tiempo operatorio, estadía hospitalaria, normalización de la función
gastrointestinal y complicaciones infecciosas.

Cierre v/s no cierre peritoneal. Nueve estudios (n=1811) que fue resumido
en una revisión Cochrane. Al no cerrar peritoneo se disminuye
significativamente el tiempo operatorio 7.33 min., la fiebre post-operatoria y
la estadía hospitalaria. Un estudio (de 7 años) no mostró diferencia en
cuanto al dolor, fertilidad, síntomas urinarios, y adherencias. Una revisión
reciente (con datos de cirugía y ginecología) incitó al no cierre tanto del

182
peritoneo parietal como visceral. Conclusión: El no cierre está
recomendado. Recomendación: A.

Reaproximación de los rectos. No ha sido analizado en ningún estudio.


Los músculos tienden a una correcta ubicación anatómica una vez que la
paciente se levanta y deambula. Su sutura puede causar dolor innecesario
cuando la mujer inicia la movilización después de la cirugía.

Cierre de la aponeurosis, técnica. No ha sido analizado en ningún estudio.


La mayoría de los expertos se inclina por un cierre suave con sutura
reabsorbible del tipo ácido poliglicólico o Vicryl®.

Sutura v/s el no cierre del plano sub cutáneo (SQ) a cualquier


profundidad. Tres estudios (n = 875). La disrupción de la herida disminuyó
en el grupo en que se suturó. Para grosor del SQ <2 cm. no hubo diferencia.
Conclusión: no se puede recomendar de forma rutinaria el cierre del plano
SQ con profundidad <2 cm.

Cierre v/s el no cierre con más de 2 cm. de profundidad del SQ. Cinco
estudios (n=887). El cierre se asocia con una disminución de: disrupción de
herida y seromas. Conclusión: la evidencia apoya el cierre del plano
subcutáneo rutinariamente con un grosor o espesor mayor de 2 cm.

Drenaje v/s no drenaje o cierre con más de 2 cm. de profundidad. Dos


estudios, el drenaje se asoció a: disminución de complicaciones de la
herida. Y fue similar la incidencia de complicaciones de la herida con
drenaje así como al cerrar con sutura. Drenaje v/s sutura. Se recomienda
colocar drenaje. Conclusión: el cierre o drenaje en mujeres con profundidad
de tejido SQ ≥ 2 cm. está asociado a beneficios comparándolos con los que
no se suturaron o drenaron, no está claro todavía si una es superior a la
otra.

Cierre de piel: corchete v/s sutura intradérmica. Un estudio publicado en la


revisión Cochrane. A 66 mujeres al azar con incisión Pfannenstiel se
comparó cierre con corchete v/s sutura intradérmica con ácido poliglicólico
4-0. Cierre con corchetes disminuyó el tiempo operatorio <1 v/s 10 min.
Aumentó el uso de medicamentos analgésicos durante hospitalización 24,6
v/s 19,7. Aumento en la puntuación de la escala del dolor al alta 6,6 v/s 5,1.
Cierre de piel intradérmica. La sutura intradérmica es considerada
cosméticamente mejor tanto para el paciente (p=0.4) como para el médico
(p=0.01) al control de las seis semanas, la cesárea es considerada un
procedimiento limpio-contaminado, al escindir el útero considerado una
víscera hueca, con un relativo alto riesgo de infección de la herida. El
método de cierre continuo no permite abrir la herida de forma selectiva en
casos de infección o colección. Conclusión: no hay evidencia concluyente
acerca del cierre de piel después de una cesárea. La elección podría ser
tomada por la paciente con asesoría de su ginecólogo basado en los

182
limitados datos existentes. Los datos se inclinan por la intradérmica con
material reabsorbible.

OPERACIÓN CESÁREA, TÉCNICA DE JOEL COHEN EN HOSPITAL


SANTIAGO ORIENTE “DR. LUIS TISNÉ BROUSSE”.

INTRODUCCIÓN

Desde que el Dr. Adolfo Murillo Sotomayor (1838-1889) hiciera las


primeras cesáreas en Chile en el año 1877, en las que sobrevivió la madre y
el feto, han pasado ya 137 años y muchos son los adelantos que han
permitido que este tipo de cirugía ocupe hoy los primeros lugares en las
intervenciones quirúrgicas de los servicios de Ginecología y Obstetricia 1.

El Dr. Michael Stark, Scientific


and Medical Advisor at VEDICI
GROUPE de la New European
Surgical Academy y Director del
Hospital General Misgav- Ladach
de Jerusalén, en 1994, da a
conocer la técnica utilizada por el
Dr. Joel Cohen en Sud África
desde el año 1972, desde donde
más tarde se traslada a Israel
para poner en práctica esta
modalidad en el universo de
pacientes de Jerusalén.

Este aporte a la obstetricia y ginecología ha sido relevante en el mundo y en


los resultados informados por los diversos servicios de la especialidad, ya
que ha permitido avanzar respecto de la simplicidad del método, acortando
tiempos, disminuyendo costos, y mejorando el bienestar y calidad de vida de
la mujer en el post operatorio 2-3.
En Chile en el año 2013, el 40.5 % de las cesáreas se realizaron en el
servicio público, cifra que venía en ascenso desde 2010 que fue de 37 %.
En la región metropolitana el porcentaje de operación cesárea (OC) fue de
un 35.5, y en cinco regiones superó al parto normal, Coquimbo, O`Higgins,
Maule, Aysén y Magallanes, llegando casi al 55 %, Ref.:Ministerio de Salud 2014.
En el período 2006-2013 el número de partos en nuestro servicio, se
mantuvo estacionario, en alrededor de 7.000 anuales, con una frecuencia de
OC entre 28,5% y 30,9%. Este hecho nos indica que resulta relevante la
técnica utilizada en dichas intervenciones, observando especialmente las

182
complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas. En este artículo, damos
a conocer los resultados de nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología
con la técnica de Joel Cohen, implementada desde el 1º Enero del año 2006
para las cesáreas programadas4.
Teniendo en cuenta que los buenos resultados dependen de la experticia
clínica, es decir, experiencia clínica acumulada, conocimientos y destreza
clínica, y además que cada paciente tiene intereses personales y únicos, así
como expectativas y valores propios, y que la mejor evidencia por lo general
se encuentra en investigaciones clínicamente relevantes que se han
realizado usando una metodología adecuada, es que nuestro servicio
implementó está técnica para las OC programadas4-8.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron las OC programadas y realizadas en el Servicio de


Ginecología y Obstetricia “Dr. Luis Tisné Brousse”, desde el 1º de Enero del
2006, al 31 de Diciembre de 2013. En el periodo hubo 51.083 Partos, de los
cuales 14.814 fueron OC. De éstas fueron programadas el 41.9 %, es decir,
6.207, que fue el universo analizado. La técnica fue la utilizada en el
Hospital General de Misgav-Ladach de Jerusalén, que describiera el Dr.
Joel Cohen, como técnica de apertura tanto en OC como en histerectomías,
en el año 1976, en Sud África 2-3. La Figura 1 muestra la diferencia entre las
técnicas utilizadas actualmente. Las restantes 8.607 fueron realizadas por la
residencia obstétrica con la técnica de Pfannenstiel o sus modificaciones.

Figura 1.

182
Metódica:
• Revisión de ficha clínica, consentimientos informados.
• Revisión de exámenes pre operatorios, sangre y orina, ECG en
pacientes sobre 40 años, ecografía para tener dato de inserción placentaria,
peso fetal, etc.
• Sin corte del vello pubiano previo a la OC o cremas depilatorias el día de
la cirugía o el día anterior (sin rasurado), solo se utilizó tricotomía.
• Antiséptico (povidona jabonosa o clorhexidina) para una Aseptización de
piel abdominal y monte de Venus preoperatorio.
• Uso de sonda vesical restrictivo, la paciente debe orinar antes de su
traslado a pabellón.
• Sonda Foley en casos de acretismo placentario, placenta previa, pre
eclampsia severa y dos o más cesáreas, etc.
• Profilaxis antibiótica con ampicilina o una cefalosporina de primera
generación
• Anestesia espinal de preferencia, epidural, combinada o general
• Apertura de la pared abdominal inferior transversal y la separación roma
digitalmente de preferencia, quedando la incisión aponeurótica sobre los
músculos piramidales.
• Histerotomía en el límite del tercio medio y superior del segmento,
promedio 4 cm sobre el borde vésico uterino, digitalmente una vez hecha
una mínima incisión central, por medio de los métodos basados en Joel-
Cohen.
• Extracción activa de la placenta con tracción del cordón
• Histerorrafia abdominal interior del útero, en ocasiones útero
exteriorizado.
• El cierre uterino con sutura con Vicryl 0 en un solo plano miometrial, sin
comprometer decidua ni peritoneo visceral.
• No cierre de ambas capas peritoneales
• Cierre de los tejidos subcutáneos si fuese necesario.
• Sin drenaje de rutina de los tejidos subcutáneos
• Cierre de la piel con sutura intradérmica con Monocryl del 3 -0.
• Sin restricción de líquidos orales después de la cirugía, y luego régimen
liviano desde las 6 horas. Retiro del apósito a las 24 horas.
• Movilización de extremidades inferiores al cesar efecto anestésico, y
levantada sin la paciente lo desea desde las 6 horas.
• Alta a las 48 horas, si no existe otro diagnóstico agregado.

RESULTADOS

A la fecha del cierre de nuestra investigación, el Nº de OC fue 6.207, que


constituye el universo analizado. De la infinidad de datos obtenidos en un
análisis de caso control, entregamos en este informe. Los más relevantes,
que se analizan a continuación, comparando con los publicados por
Cochrane sobre los aspectos específicos de la técnica de OC en el mundo6.
La información internacional en OC con técnica de Joel-Cohen en
comparación con Pfannenstiel se asoció con:

182
• Menor pérdida sanguínea, (cinco ensayos, 481 mujeres; diferencia de
medias ponderada [DMP -64,45 ml; intervalo de confianza (IC) del 95%:
91,34 a -37,56 m);
• Tiempo de operación más corto (cinco ensayos, 581 mujeres; DMP
-18,65; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos);
• Después de la cirugía, tiempo reducido para la ingesta oral (cinco
ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a -0,71 horas);
• Menos fiebre [ocho ensayos, 1 412 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,47; IC
del 95%: 0,28 a 0,81);
• Duración más breve del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un
ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del 95%: -18,31 a -10,04
horas);
• Menos inyecciones de fármacos analgésicos (dos ensayos, 151 mujeres;
DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63); y
• Tiempo más corto desde la incisión cutánea a la extracción fetal (cinco
ensayos, 575 mujeres; DMP -3,84 minutos; IC del 95%: -5,41 a -2,27
minutos).
Aspectos que se han confirmado en nuestra experiencia, incluso el tiempo
operatorio lo hemos definido entre 9 y 40 minutos, y la extracción fetal el
tiempo mínimo utilizado es de 40 segundos. (DMP 0.40; IC del 95%: 01.10 a
3,10 minutos); pérdida sanguínea (DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a
-53,28 ml); tiempo de operación (DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28
minutos); tiempo hasta la movilización (DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a
-13,90 horas); y duración de la estadía hospitalaria postoperatoria para la
madre (DMP -3; IC del 95%: -2 a – 4 días). Costos hospitalarios más bajos,
por la reducción de suturas, días de estada, fármacos como analgésicos y
tiempos de pabellón utilizados7-8.
Las complicaciones graves y las transfusiones de sangre se establecieron
en aquellas pacientes con diagnóstico de acretismo placentario e
histerectomía obstétrica, en nuestro servicio una por mil partos, pre
eclampsia severa, que son motivo de una presentación y análisis en otro
artículo4, 9-11.

No hubo mortalidad materna en esta casuística.

DISCUSIÓN

La OC realizada hoy en día tiene expectativas de seguir aumentando, sólo


en los EE.UU. se realizan 2 cada minuto. Por lo anterior es imperativo el uso
de una técnica que sea segura para la madre y el feto7. Ceñirse a técnicas
basadas en la evidencia podría reducir complicaciones y disminuir los
resultados no deseados4-6. La evidencia actual es limitada, y mientras lo
sea: “Los datos que tenemos no son los datos que queremos. Los datos que
queremos no son los que necesitamos. Los datos que necesitamos no están
a nuestro alcance” (Finagel’s Laws) y… a veces no sacamos provecho del
conocimiento con el cual contamos6.

182
Evidencia a nuestro favor de buena calidad: Uso de profilaxis antibiótica
(ampicilina o cefalosporina de 1ª generación, una dosis). Expansión digital
de aponeurosis, músculos rectos anteriores, de peritoneo parietal e
histerotomía. Remoción activa de la placenta. En el cierre de la pared no
inclusión de los peritoneos visceral ni parietal. Sutura de cierre o drenaje del
tejido subcutáneo con ≥2 cm de profundidad, en esta casuística no fue
necesario el uso de drenajes2,3,5,6. Los obstetras formados y aquellos en
entrenamiento, deben conocer y estudiar cada aspecto de las
recomendaciones emanadas de los estudios basados en evidencias acerca
e estas indicaciones.

Algunos aspectos de la OC tienen menor evidencia de calidad que buena,


esperamos que en el futuro existan investigaciones bien diseñadas y
estudios adecuados. La práctica deberá continuar a la luz de nuevas
evidencias y desarrollo de la investigación.

La técnica de Joel-Cohen tiene claras ventajas en comparación con las


técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional ya en desuso, esta
última indicada en casos especiales como siameses, grandes
malformaciones, hidrocefalia, tumores fetales y percretismo placentario en
algunas ocasiones (línea media infra umbilical), lo que se traduce en
ahorros para el sistema de salud2,3,5,12,13. Fig. 2.

Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas Joel-Cohen (Joel-Cohen,


Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificada) tienen ventajas por encima de
las técnicas de cesárea Pfannenstiel y tradicional (línea media inferior) en
relación a las medidas de resultado a corto plazo. No existe ninguna prueba
en relación a medidas de resultado a largo plazo. Dadas las pruebas de
varios estudios observacionales de que el cierre uterino de una sola capa

182
puede asociarse con un riesgo aumentado de rotura uterina en embarazos
posteriores, justifica el uso del cierre uterino de doble capa dependiendo de
los resultados de los ensayos aleatorios, particularmente en sitios con pocos
recursos donde las mujeres pueden no tener acceso a una cesárea en
embarazos posteriores. En nuestro servicio el 73 % de pacientes con
cesárea anterior de causa no permanente, tienen parto vaginal. En la
casuística no se pesquisó rotura uterina, solo dehiscencia parcial en la
segunda o tercera cesárea.
Los resultados de esta revisión junto con otras revisiones de Cochrane
sobre los aspectos específicos de la técnica de cesárea y otras cirugías
abdominales apoyan las siguientes opciones para una cesárea de rutina,
que son las normativas de nuestro servicio, que se acompañan del protocolo
respectivo4,7,12,13.
Los métodos basados en Joel-Cohen están ilustrados en un programa de
video sobre la Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial
de la Salud (rhlibrary.com)2,3,6,7,8.

Cuando no se muestran beneficios claros de un método por encima de otro,


la opción puede estar influenciada por el contexto clínico. Por ejemplo, en
un ámbito con recursos limitados donde se practican muchas cesáreas por
equipos en formación, una opción coste-efectiva puede ser un analgésico o
anestésico espinal habitual y los métodos quirúrgicos Joel-Cohen, que
requiere únicamente tres hebras de material de sutura para la operación,
una para el miometrio, una para la aponeurosis y una tercera para la piel.
Se necesita una investigación más a fondo de las medidas de resultado a
largo plazo (en particular el dolor a largo plazo, la fertilidad, la morbilidad por
adherencia de la placenta y rotura del útero) después de diferentes técnicas
de cesárea. Será de utilidad el estudio de la satisfacción de las mujeres y
los cuidadores con la cirugía y con el uso de las instalaciones para la
asistencia médica, así como también los estudios que comparen el método
Joel-Cohen original con la técnica Misgav-Ladach3. Existe una falta de
investigaciones sobre las técnicas para la repetición de cesárea 2,3,5,6.
“Suturamos el músculo uterino y la aponeurosis de la pared abdominal, en
cambio no actuamos sobre los peritoneos y el plano muscular, ya que
estudios aleatorizados y observacionales han comprobado que se cierran
espontáneamente después de 24 horas. Esto es particularmente importante
por varios motivos: se reduce el dolor postoperatorio, lo que evita la ingesta
excesiva de analgésicos tras el parto y el inicio de la lactancia; el abdomen
está abierto y expuesto por menos tiempo, reduciendo el riesgo de
infecciones; se asegura un mejor período para el efecto anestésico, se
ahorra en materiales de sutura y la madre tiene una recuperación más
rápida, lo que le da una mayor movilidad que le permite desarrollar el apego
precoz y la atención del niño”, planteado por el autor en numerosas
entrevistas y artículos de la especialidad (21 Noviembre 2006).

Esto último, la movilidad, es muy relevante porque evita los riesgos de


trombosis venosas, principalmente de las piernas. “Como tienen menos

182
dolor pueden ponerse de pie precozmente e iniciar una actividad bastante
normal para hacerse cargo de su recién nacido”.

En la actualidad entre el 24 y 28% de los nacimientos en Chile son por


cesárea en los servicios públicos, por eso es tan importante el trabajo que
estamos realizando un equipo de profesionales en el Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, quienes desde el año 2006 llevan a cabo
este nuevo tipo de intervención quirúrgica denominada cesárea con la
técnica de Joel Cohen, en honor a su creador, sustentada en la mejor
evidencia disponible para este tipo de operación.

Como académico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y


médico del centro asistencial, preciso que esta cirugía reduce los tiempos
operatorios, los costos de la cesárea, el dolor de la madre, los riesgos
postoperatorios y los días de hospitalización, además de que des tecnifica el
parto humanizando el procedimiento5-8.

Usualmente una cesárea sin complicaciones debiera extenderse no más allá


de los 25 o 30 minutos, con esta técnica el tiempo disminuye a la mitad. “Se
sigue la estricta normativa de una cirugía tradicional pero la duración del
tiempo operatorio es menor, ya que no es necesario cerrar todos los planos
una vez que llega el momento de suturar la herida de la madre”.

Asimismo, no es necesario que la madre que ha sido operada tenga un


largo periodo de ayuno, al cabo de seis horas ya está en condiciones de
alimentarse. “Esto está integrado a la técnica que le permite una
alimentación precoz, así manejamos problemas como la glicemia y se
moviliza el intestino, lo que ayuda a evitar el estreñimiento que suele
producirse después de una intervención quirúrgica”.

En general este técnica tipo en cirugía obstétrica, ayuda a la humanización


del parto que tanto anhelan quienes pensamos que el apego precoz es
fundamental para el futuro del ser humano, incluso del que nace por
cesárea, y que se practica en nuestro servicio.

El doctor Joel Cohen fue un médico gíneco obstetra que se desempeñó en


Sudáfrica y luego en Israel, donde se hizo necesario, por la gran cantidad de
nacimientos, reducir los tiempos de atención y bajar los costos de los
centros asistenciales, sin someter a riesgos a las pacientes 2. Nosotros, en el
Hospital Luis Tisné, estamos siguiendo su ejemplo y con mucho éxito.

Atendemos un parto con la nueva cirugía y la siguiente, habitualmente del


universo de las OC de urgencia, con la técnica tradicional, que es el caso
control, así analizamos una serie de parámetros que nos permitieron
comparar, como por ejemplo, los tiempos operatorios, los materiales y
costos, la recuperación y la percepción de la paciente respecto del dolor y la
etapa postoperatoria.

182
“Esperamos que nuestros estudios permitan que otros hospitales y centros
privados del país consideren la cesárea con la técnica de Joel Cohen como
una alternativa que mejora la calidad de vida de la madre y, en
consecuencia, la de su hijo”.

Agradecimientos: A los médicos residentes que formado parte del equipo de


cesáreas programadas, y a todos los residentes que han aportado su
experiencia en la resolución de los casos resueltos por OC.

BIBLIOGRAFÍA

1. José Lattus O.1, María Carolina Sanhueza B.2 Acerca de las primeras operaciones
cesáreas realizadas en Chile. Nota histórica. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr.
Luis Tisné Brousse. 2007; 2(2): 183-187
2. Stark M, Chavin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR. Evaluation of combinations of
procedures in caesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995; 48(3):273-6.
3. Martínez-Ceccopieri, D.; González-Moreno, J.; Barrios- Prieto, Ernesto, y cols. Cesárea
Misgav Ladach. Un análisis basado en evidencia. Revista Médica MD, Guadalajara, Jalisco.
México, 2013 (4):251-161
4. Patricio Gayán B.1, Jorge Varas C.2, Ana María Demetrio R.3, José Lattus O.4 Protocolo
de indicación operación cesárea. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse. 2009; 4(2): 113-118
5. Vincenzo Berghella., Jason K. Baxter., Suneet P. Chauhan. Cesárea, técnica quirúrgica
basada en la evidencia. Rev. Obstet. Ginecol. Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2007; 2(1): 79-85
6. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
7. José Lattus O.1, Jorge Varas C.2, Javier Ilabaca S.3 Protocolo de manejo clínico de la
hemorragia periparto. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.
2013; 8(1): 36-42
8. Jorge Varas C.1, José Lattus O.2, Sócrates Aedo M.3 Operación cesárea: Protocolo de
indicación. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2013; 8(1):
43-48
9. José Lattus O.1, Emilia Zamora G.2, Felipe Mosella V.3 Histerectomía total obstétrica de
emergencia con placenta in situ como tratamiento sugerido para casos graves de placentación
anormal increta. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2009;
4(2): 119-12.
10. Bárbara Aguilera R.1, Karen Sepúlveda S.1, José Lattus O.1, Valeria Pantoja C.a, Felipe
Moscoso J.a, Cristian Guichard T.a, Ana Fritis L.a Histerectomía obstétrica de emergencia.
Experiencia en el Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Artículo de Revisión. Rev.
Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2006; 1(1): 39-44
11. Jorge Varas C.1, Jaime Corvalán A.1, Eduardo Faúndez P.1, Alicia Espinoza P.2, Karen
García A.a, M. Loreto Godoy V.a, Lorena Espinoza U.3 Placenta percreta y hemoperitoneo:
Urgencia obstétrica extrema. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Brousse. 2006; 1(3): 183-187
12. Jorge Varas C.1, Ana María Demetrio R.2, Patricio Gayán B.3, Wilma Schmied P.4
Indicación de operación cesárea: desafío para los Servicios de Obstetricia y Ginecología. Rev.
Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; 3(3): 210-213
13. Ana María Demetrio R.1, Jorge Varas C.2, Patricio Gayán B.3 Infecciones Intrahospitalarias
y Epidemiología Clínica. Infección de herida operatoria cesárea: Estudio de costo. Rev. Obstet.
Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; 3(3): 218-221.

182
Cuidados del feto antenatales e intraparto

Durante los últimos años hemos asistido a un acelerado avance en las


técnicas diagnósticas en medicina perinatal, las que han mejorado
enormemente el diagnóstico y el manejo de diversas patologías. Esto,
sumado a la mayor cobertura en el control prenatal, se ha traducido en una
significativa reducción de la morbimortalidad perinatal en el mundo entero.
Sin embargo, dado el alto costo de las nuevas tecnologías en medicina
perinatal y la necesaria especialización para efectuar el manejo adecuado
de los casos más complejos, resulta poco probable la posibilidad de
disponer de estos recursos en todos los centros de atención prenatal. Así
las cosas, sólo la racionalización de tales recursos humanos y técnicos en el
cuidado prenatal e intraparto permitirá mejorar los resultados tanto materno
como fetales.
En este capítulo revisaremos los cuidados antenatales e intraparto y los
avances en técnicas de diagnóstico antenatal.

CUIDADOS ANTENATALES

Definición
El cuidado antenatal consiste en aquellas acciones que promueven la
salud, determinan el riesgo obstétrico y perinatal, y adicionan intervenciones
ligadas a la prevención de tales riesgos. Estas actividades requieren de
esfuerzos cooperativos y coordinados de la madre, su familia y los
profesionales de la salud. Los cuidados prenatales comienzan desde la
concepción y continúan hasta que el trabajo de parto comienza.

Objetivo
El objetivo de los cuidados prenatales es lograr un embarazo que se
desarrolle dentro de márgenes de normalidad física, psíquica, familiar y
social, culminando con un recién nacido y su madre sanos.

Historia
La atención profesional del parto comienza sólo a fines del siglo pasado
y comienzos del siglo XX, antes de lo cual esta práctica estaba en manos de
las denominadas comadronas. Posteriormente se profesionaliza primero la
atención del parto, con un pobre o nulo control prenatal. En efecto, al
comienzo se realizaba sólo un control prenatal con el objetivo de determinar
la fecha probable de parto y el segundo encuentro sólo se producía en la
atención del parto o, no rara vez, asistiendo una complicación mayor como
una eclampsia, un cuadro séptico o una metrorragia severa.

El control prenatal organizado es propuesto por William Loel Putnam en


Boston, quién fundó una clínica ambulatoria en 1911. Posteriormente el
doctor J. Whitridge Williams con la asistencia de Putnam establece un
programa de cuidados prenatales en el Hospital Johns Hopkins.

182
En 1979, en los Estados Unidos de Norteamérica el 75% de las mujeres
embarazadas comenzaban su control prenatal durante el primer trimestre de
la gestación, con un promedio de 12 controles prenatales.

En 1986 el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos convocó a


una Reunión de expertos para revisar los contenidos de los cuidados
prenatales. Este panel estuvo constituido por autoridades en diversas
disciplinas, los cuales concluyeron que diversas condiciones médicas y
conductas asociadas con malos resultados perinatales, podían ser
identificadas y modificadas incluso antes de la concepción. De hecho,
parece lógico pensar que la salud durante el embarazo depende de la salud
antes de la gestación, y que por lo tanto, los cuidados previos al embarazo
son parte integrante de los cuidados prenatales.

El comité propuso además que los cuidados prenatales involucran el


concepto de salud y bienestar de la familia ya sea médico, sociológico,
social así como las variables medio-ambientales que rodean a la
embarazada. De esta forma, la aplicación sistemática de programas de
salud en la mujer proporcionará beneficios físicos, sociales y emocionales
para la futura madre y por ende para el futuro hijo.

Duración normal del embarazo

La duración normal de la gestación es de aproximadamente 280 días,


contados desde la fecha de última menstruación, en la mayoría de las
mujeres sanas. Nakano et al demostraron en un estudio que involucró 5.596
embarazadas, que la duración del embarazo fue de 279 días desde el
primer día del último período menstrual, con dos desviaciones estándar de ±
17 días. En un estudio realizado en nuestro centro, la duración promedio fue
de 271 días con un valor de 2 desviaciones estándar de 19 días, en una
muestra de 2619 embarazadas.

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

Control preconcepción

En la actualidad es frecuente que las parejas programen sus embarazos


según su conveniencia, esto proporciona la oportunidad de realizar un
control preconcepción, si se realiza la consulta oportuna al especialista.

Este control forma parte integral de los cuidados prenatales y debe ser
realizado idealmente por un médico especialista. Los métodos diagnósticos
posibles de utilizar durante este período son ilimitados y no tienen las
restricciones propias del embarazo, así, es posible detectar enfermedades
como diabetes o hipertensión las cuales pueden ser monitorizadas y
controladas. También es posible detectar la presencia de hábitos como
tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas, los que pueden ser modificados o
eliminados.

182
Durante el control preconcepción también es el momento ideal para dar
indicaciones sobre hábitos personales, nutrición, situaciones medio-
ambientales de riesgo y consejo para un control prenatal precoz. La tabla I
resume las acciones a realizar en el control preconcepción.

Sin embargo, en la práctica no existe el hábito generalizado de la


consulta preconcepción y una proporción importante de los embarazos son
no planificados. Así, sólo es posible programar los cuidados prenatales
desde el primer control del embarazo.

Primera visita de control de embarazo

Los cuidados prenatales deben comenzar tan pronto el embarazo sea


sospechado. El momento de consulta debe ser a los pocos días de ausencia
de menstruación, especialmente en aquellas pacientes con antecedentes de
aborto, e idealmente antes de la ausencia del segundo período menstrual.

Los objetivos en esta evaluación son: a) definir el estado actual de salud


de la madre y del producto de la concepción b) determinar la edad
gestacional c) evaluar los posibles riesgos d) planificar el control prenatal.

En términos generales, el número de controles de embarazo será mayor


en aquellas pacientes que presenten factores de riesgo y menor en las que
no lo presenten.

Las acciones específicas a realizar en este control son:

Historia clínica

Al igual que en todas las especialidades de la medicina, la historia clínica


juega un rol fundamental en la evaluación del estado de salud y en la
determinación del riesgo. Debe intentar captar todos los aspectos que
puedan potencialmente influir sobre el desarrollo exitoso del embarazo,
desde la realidad psico-social y la actitud ante el embarazo, a la pesquisa de
enfermedades pre-existentes. Algunos antecedentes de riesgo en
embarazos anteriores, como parto prematuro, retardo de crecimiento
intrauterino y enfermedades hipertensivas inducidas por el embarazo, tienen
una probabilidad de repetirse en el embarazo actual hasta en un 40% de los
casos.

Al igual que en el control pre gestacional, deben ser buscados


antecedentes de hábitos de riesgo para el embarazo como tabaquismo,
alcoholismo, etc.

La determinación de la historia menstrual es esencial para establecer la


edad gestacional. La fecha de última regla “confiable” que pueda ser útil en
el cálculo de la edad gestacional debe cumplir con los siguientes requisitos:

182
a) ser recordada por la paciente b) tres últimos ciclos menstruales regulares
c) no uso de anticonceptivos hormonales los tres ciclos previos al último
período menstrual.

Si estos requisitos no se cumplen, el cálculo de la edad gestacional por


el examen clínico es poco confiable y se debe recurrir al examen ecográfico.
El uso de dispositivo intrauterino debe ser también pesquisado, ya que su
presencia durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto, parto
prematuro y rotura prematura de membranas.

Antecedentes familiares de hipertensión, diabetes, retardo de


crecimiento intrauterino, especialmente en la línea materna, aumentan la
probabilidad de aparición en la paciente embarazada por lo que deben ser
también dirigidamente buscados.

Examen físico

Examen físico general y segmentario.

El examen físico general y segmentario, mantiene los mismos principios


que en el resto de las especialidades médicas.

El examen físico general comienza desde el primer contacto visual con la


paciente. Se observará la talla, la marcha, la edad, la contextura general, el
estado nutritivo, la actitud y el psiquismo, así como cualquier signo evidente
de posibles patologías.

Especial cuidado y registro debe ser aplicado en los controles de peso,


talla y presión arterial, los que son importantes en el diagnóstico del estado
nutricional y de enfermedades hipertensivas del embarazo,
respectivamente.

El examen físico segmentario y sistemático nos da la posibilidad de


pesquisar signos de enfermedades de cualquier sistema. Especial atención
hay que prestar al aparato cardiovascular, el cual sufre una importante
sobrecarga durante el embarazo. Cualquier indicio de alguna patología
sistémica debe confirmarse con los exámenes complementarios
correspondientes o con la interconsulta al especialista adecuado. También
deben ser identificadas y tratadas las patologías dentarias.

Examen Obstétrico

El examen obstétrico del primer control de embarazo, debe incluir


idealmente el examen de la mama, de los genitales externos e internos y de
la pelvis ósea.

Si el control es precoz, el útero probablemente está aún en la pelvis, por


lo que el examen abdominal no entrega gran información. Se debe realizar

182
examen con espéculo que permite identificar los cambios de color propios
del embarazo y signos sugerentes de aborto tales como sangre, cuello
dilatado, membranas o productos de la gestación en cuello o vagina.

Se debería además tomar una muestra con tórula de la parte externa del
endocanal y con paleta del límite escamocolumnar para la búsqueda de
anormalidades citológicas, en todas las pacientes.

En presencia de cualquier flujo genital, se debe tomar cultivos que


permitan identificar el germen involucrado, especialmente a las pacientes
portadoras de vaginosis bacteriana por Gardnerella o de estreptococo beta
hemolítico del grupo B, por su relación con parto prematuro, rotura
prematura de las membranas y sepsis neonatal, en el caso del último de
estos gérmenes.

El examen debe ser complementado con un tacto digital bimanual,


identificando características del cuerpo y del cuello uterino, signos propios
del embarazo, malformaciones, mal posiciones, tumoraciones, y
características cervicales, largo, dilatación y consistencia. También es
posible efectuar una evaluación de la pelvis ósea, de la vagina y el periné en
busca de cistocele, rectocele u otras lesiones ocasionadas en partos
anteriores.

Dependiendo de la disposición y de las características de la paciente,


parte o la totalidad del examen vaginal puede diferirse de la primera
consulta, considerando que gran parte de la información actualmente puede
obtenerse a través del examen ultrasonográfico.

El examen obstétrico abdominal adquiere importancia desde


aproximadamente las 12 semanas de gestación. En estos casos la
evaluación de la altura uterina, medida desde el borde superior de la sínfisis
pubiana a la parte más alta del fondo uterino, nos entrega información
referente al tamaño del feto e indirectamente, de la edad gestacional. Entre
las 18 y 32 semanas la altura uterina medida en centímetros equivale a la
edad gestacional en semanas.

Es posible realizar la evaluación de los latidos cardio-fetales, por


audición directa con estetoscopio de Pinard desde aproximadamente las 18
semanas de gestación, y con el empleo de ultrasonido con efecto Doppler
desde las 11 semanas.

Exámenes de laboratorio

Los exámenes solicitados durante el primer control del embarazo tienden


a complementar la impresión clínica proporcionada por la anamnesis y el
examen físico, contribuyendo así a definir el estado básico de salud de la
embarazada.

182
a.- Hemograma
Evalúa la masa y características de los eritrocitos, permitiendo efectuar
el diagnóstico de algún eventual tipo de anemia y la terapia adecuada. La
evaluación de la serie blanca es de bajo impacto, pero permite el
diagnóstico de eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia y
de gran importancia tales como leucemia y otras.

b.- Grupo-Rh y Coombs indirecto


Identifica a las pacientes con grupo sanguíneo Rh negativo y permite
establecer su estado de sensibilización. El examen de Coombs indirecto
permite detectar también aquellas pacientes portadoras de anticuerpos
irregulares. El diagnóstico adecuado de estado Rh e inmunización permite
establecer las estrategias adecuadas para la prevención de la
sensibilización o para el manejo de aquellos casos isoinmunizados (Ver
XXVII).

c.- VDRL
Permite hacer la primera aproximación diagnóstica de embarazadas
portadoras de lúes, y su tratamiento.

d.- HIV
Si bien su solicitud no es norma nacional, es solicitada cada vez con
mayor frecuencia con el fin de diagnosticar y manejar adecuadamente a
aquellas pacientes portadoras o enfermas por el virus de la
inmunodeficiencia humana.

e.- Glicemia
Permite la pesquisa de pacientes con diabetes mellitus, especialmente
del tipo II. En mujeres con factores de riesgo para diabetes gestacional, se
indica un examen de glicemia post prandial o prueba de tolerancia a la
glucosa durante las semanas 24 a 32

f.- Sedimento urinario y Urocultivo


Permite la detección de pacientes portadoras de infecciones urinarias, y
en especial de bacteriuria asintomática. La solicitud de urocultivo mejora la
sensibilidad diagnóstica en casos de bacteriuria asintomática y permite
ahorro de tiempo para el inicio del tratamiento adecuado, ya que hasta el
cincuenta por ciento de estas pacientes progresa hacia una pielonefritis
aguda.

g.- Citología de cuello uterino, Papanicolaou


De gran importancia para el diagnóstico y manejo de las lesiones pre
malignas y malignas del cuello del útero.

H.-Ecografía
El examen ecográfico es de gran importancia y debe ser solicitado
siempre en el primer control de embarazo. Este examen permite:

182
a) diagnosticar el embarazo intrauterino (o eventualmente extrauterino)
b) determinar la vitalidad embrionario-fetal
c) identificar embarazos gemelares y su corionicidad
d) determinar la edad gestacional por medio de la evaluación biométrica
embrionario-fetal
e) evaluar el bienestar embrionario-fetal
f) diagnosticar malformaciones congénitas fetales
g) detectar anomalías placentarias
h) diagnosticar malformaciones uterinas o eventuales tumores uterinos o
anexiales
i) detectar eventual acortamiento o incompetencia del cérvix.

Recomendaciones generales
Luego de efectuados la historia y el examen físico, solicitados los
exámenes de laboratorio y ecografía (Tabla II), la embarazada debe ser
estimulada para expresar sus dudas y temores, e informada de los
fenómenos normales que acompañan al embarazo como náuseas,
eventuales vómitos, sensación de somnolencia, etc. Debe además ser
instruida acerca de hábitos alimentarios, ejercicio, medicamentos, trabajo,
relaciones sexuales, baño, tabaco, medicamentos, ingesta de alcohol o
drogas. En el caso de existir, se debe dar a conocer su estado de riesgo y la
planificación de los cuidados recomendados durante su gestación. También
se deben indicar todos aquellos síntomas o signos por los cuales debe
consultar inmediatamente. Algunos de ellos son:

- Flujo hemático vaginal.


- Pérdida de líquido por los genitales.
- Dolor abdominal o contracciones frecuentes.
- Vómitos persistentes.
- Cefalea persistente.
- Visión borrosa.
- Disnea
- Disuria.
- Fiebre.
- Cambios en la frecuencia, o ausencia de movimientos fetales.

Asignación de riesgo y pronóstico


La información obtenida durante la primera visita permite diagnosticar la
edad gestacional y predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y
eventualmente disminuirlo o eliminarlo. De esta forma podemos calificar a la
paciente como normal o como portadora de un embarazo de alto riesgo.

Diversos autores han asignado puntaje a los diferentes factores de


riesgo, la Tabla III muestra el sistema usado por el Ministerio de Salud de
Chile. Sin embargo, existe consenso que los parámetros más relevantes en
la asignación de riesgo son:
a) enfermedades maternas preexistentes

182
b) mala historia obstétrica, especialmente aborto, retardo de
crecimiento intrauterino, parto prematuro, pre eclampsia-eclampsia
c) desnutrición materna.

Una vez efectuada la asignación de riesgo, las embarazadas calificadas


como de alto riesgo son controladas idealmente en un nivel secundario o
terciario, con una frecuencia que varía de acuerdo al factor de riesgo. Las
embarazadas evaluadas como normales continúan con el programa regular
de cuidados prenatales.

Programa de cuidados antenatales

Objetivo
Los objetivos en cada control son:
a) definir el estado actual de salud de la madre y su hijo
b) determinar la edad gestacional
c) evaluar riesgo.

Frecuencia de controles
El esquema de controles más utilizado en diferentes países y también
en nuestro centro es, un control cada cuatro semanas hasta la semana 28,
luego cada dos semanas hasta la 36, y posteriormente un control semanal
hasta el momento del parto.

Acciones específicas
En cada uno de los controles se realizará una actualización de la historia
clínica y examen físico, similares al primer control de embarazo.

En los controles de la segunda mitad del embarazo se debe actuar


dirigidamente buscando síntomas y signos sugerentes de; Colestasia
intrahepática del embarazo: prurito palmo-plantar de predominio nocturno;
hipertensión: cefalea, fotopsias y tinitus; infección urinaria: disuria,
poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical; amenaza de parto prematuro:
contracciones uterinas, así como síntomas y signos sugerentes de bienestar
fetal, como movimientos fetales.

Examen Obstétrico
Con el progreso del embarazo el útero crece sobre la pelvis, por ende, el
examen obstétrico abdominal adquiere gran importancia.

Altura uterina
La medición de la altura uterina nos entrega una valiosa información, ya
que nos ayuda a determinar la edad gestacional y sospechar diferentes
patologías. Así, una disminución de la altura uterina puede ser producida
por: a) una edad gestacional menor a la calculada, b) un retardo de
crecimiento intrauterino, c) un oligohidroamnios. Un aumento de la altura
uterina puede ser causada por: a) edad gestacional mayor a la calculada, b)

182
embarazo gemelar, c) feto grande para la edad gestacional, d)
polihidroamnios, e) tumor uterino u otros.

La palpación del útero entrega también información sobre la presencia


de contracciones y tono uterino, cantidad de líquido amniótico, movimientos
fetales, situación y presentación fetal y en manos entrenadas nos permite
estimar el peso fetal.

Latidos cardíacos fetales


Los latidos cardíacos fetales pueden ser detectados con estetoscopio de
Pinard desde las 16-19 semanas. La precocidad en su detección depende
de múltiples factores como obesidad materna y entrenamiento del operador.
Con aparatos que utilizan efecto Doppler es posible pesquisar los latidos
cardio-fetales desde las 11 semanas de gestación, la ecografía transvaginal
pesquisa los LCF desde las 6 semanas.

Edad gestacional
La estimación de la edad gestacional se basa en los mismos principios
expuestos en el primer control, sin embargo, en la ausencia de fecha de
última regla confiable, el margen de error de la estimación proporcionada
por el examen clínico puede llegar a ser muy significativo. En estos casos el
examen ecográfico es de gran ayuda en la estimación de la edad
gestacional. En el tercer trimestre otros exámenes que evalúan madurez
pulmonar, como el estudio de fosfolípidos en líquido amniótico obtenido por
amniocentesis, o la visualización del líquido amniótico por amnioscopia, son
también signos indirectos de la edad gestacional.

Evaluación de riesgo
Toda la información clínica obtenida en los controles debe contribuir a la
pesquisa y evaluación continua del riesgo, de acuerdo a los mismos
conceptos aplicados en el primer control.

Exámenes de laboratorio
En pacientes calificadas como normales, los exámenes de laboratorio
solicitados durante los controles de la segunda mitad del embarazo son:
hemograma, VDRL, glicemia post-prandial, Coombs. Estos exámenes
buscan el seguimiento de patologías ya descubiertas, o su eventual
aparición durante la gestación. La tabla IV muestra las actividades a realizar
en los cuidados prenatales durante el embarazo.

Examen de evaluación de bienestar fetal


Durante los últimos años una gran cantidad de métodos de vigilancia
ante parto han irrumpido en la práctica clínica de la obstetricia. Algunos de
ellos de alto costo y de utilidad dudosa. Expondremos brevemente la utilidad
de cada uno de estos métodos en la población general.

a.- Estudio de movimientos fetales

182
Esta técnica se basa en la capacidad del feto sano de presentar, durante
sus períodos de vigilia, movimientos perceptibles por la madre. Es
considerado como normal cuando la madre percibe 10 o más
movimientos en 12 horas. Es un examen de bajo costo y fácil de aplicar,
por lo que es utilizado durante la segunda mitad de la gestación en
muchos centros, sin embargo, Grant et al fallaron en demostrar su
utilidad en un estudio clínico randomizado que incluyó a más de 60.000
pacientes.

b.- Registro basal


Este examen utiliza el ultrasonido Doppler para detectar los latidos
cardiacos y la actividad uterina (contracciones) mediante un toco
dinamómetro externo, durante un período de tiempo.
Esta técnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de
responder a las modificaciones tónicas del sistema nervioso autónomo.
Esta depende de la indemnidad hemodinámica, del sistema nervioso
autónomo y de una oxigenación fetal en límites normales.
El examen es de utilidad desde las 32 semanas de gestación, tiene una
duración de 20 minutos y es calificado como normal o reactivo cuando
presenta: a) frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 latidos por minuto
(lpm), b) dos fenómenos aceleratorios definidos como aumento de la
frecuencia cardíaca de 15 lpm, de una duración de al menos 15
segundos, c) ausencia de fenómenos desaceleratorios.
Las pacientes que presentan el examen reactivo tienen una probabilidad
de muerte perinatal de 4-6 por 1.000 pacientes examinadas. En al menos
50% de las pacientes cuyo examen es no reactivo, este es normalizado
luego de prolongar el examen por 40 o hasta 120 minutos, o recurriendo
a técnicas que despiertan al feto como estimulación vibro acústica,
movimientos, etc.
Aquellas pacientes que persisten con el examen no reactivo deben ser
consideradas como de riesgo y manejadas de acuerdo a cada patología.
Si bien este examen está indicado en todas las pacientes de alto riesgo
obstétrico, su utilidad en pacientes de bajo riesgo no está demostrada.
En nuestra práctica, su uso en pacientes embarazadas normales se
restringe a un examen a las 40 semanas de gestación.

c.- Estimulación vibro acústica


Evalúa la capacidad del feto para responder a estímulos externos. Esta
capacidad es observada mediante el registro basal y es interpretada con
los mismos criterios de éste. Permite disminuir los falsos positivos del
registro basal. La mortalidad fetal luego de un examen reactivo es de
alrededor de 2 por mil.

d.- Estudio de tolerancia a las contracciones


Es uno de los primeros exámenes de evaluación fetal que se
desarrollaron. Se basa en la capacidad del feto para adaptarse a la
hipoxia relativa que se produce por las contracciones uterinas. Así, fetos

182
con hipoxia compensada en reposo, se descompensan frente a la caída
de perfusión placentaria provocada por las contracciones uterinas.
El examen se utiliza desde las 32 semanas y se realiza con la paciente
hospitalizada. Consiste en la infusión de oxitocina vía endovenosa,
regulada hasta lograr 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de al
menos 40-60 segundos de duración. Es informado como negativo
cuando hay ausencia de desaceleraciones, y positivo cuando frente a por
lo menos 50% de las contracciones se producen desaceleraciones
tardías.
La mortalidad fetal luego de un examen negativo es de 1,1 por mil
exámenes realizados. Su uso está restringido para pacientes de alto
riesgo y no se utiliza nunca en pacientes calificadas como normales o de
bajo riesgo.

e.- Perfil biofísico


El examen, propuesto por primera vez por Manning en 1980, considera
cinco parámetros biofísicos fetales que son evaluados mediante un
registro basal y ecografía, durante 30 minutos (Tabla V). Se basa en la
severa alteración de la actividad biofísica del sistema nervioso central
fetal provocada por la hipoxia. Los parámetros, evaluados con un puntaje
de 0 a 2 son: a) movimientos respiratorios fetales, b) movimientos
corporales gruesos, c) tono fetal, d) registro cardíaco fetal basal y e)
cantidad de líquido amniótico.
La mortalidad fetal asociada a un examen normal de 10 puntos es de
1/1000, y aumenta progresivamente al disminuir la puntuación llegando a
600 por 1.000 con puntaje de cero. La Tabla VI muestra la mortalidad
asociada a cada puntuación
El perfil biofísico fetal es mandatorio en todos los embarazos de alto
riesgo. En nuestro servicio su uso en embarazos normales se realiza
sólo a las 40 semanas de gestación.

f.- Ecografía
Esta técnica, que en la actualidad es la de mayor desarrollo en
obstetricia, no tiene más de 20 años de incorporación a la práctica
clínica. Es de gran utilidad en el primer trimestre de la gestación y
también en la evaluación biométrica de la segunda mitad del embarazo,
como método accesorio en perfil biofísico, y en la técnica de Velocimetría
Doppler.
Su utilidad es indiscutible en embarazos de alto riesgo, sin embargo, en
una población de bajo riesgo su utilidad ha sido cuestionada. Ensayos
clínicos randomizados Europeos han mostrado la utilidad de la
ultrasonografía usada de rutina durante la gestación, pero información
proveniente del denominado estudio RADIUS en los Estados Unidos,
mostró que el ultrasonido aplicado en forma rutinaria durante la
gestación no mejoraba los resultados perinatales. Sin embargo, el
análisis crítico de este último estudio mostró fallas metodológicas
importantes que no permiten aplicar sus conclusiones en la práctica
clínica.

182
La ultrasonografía durante el embarazo es usada en forma rutinaria en la
mayor parte de los países del mundo y también en Chile. El número y
tipo de exámenes ultrasonográfico se detalla en la Tabla IV.

g.- Velocimetría Doppler


Este método que utiliza el efecto Doppler, evalúa la velocidad con que
los glóbulos rojos se movilizan en los vasos sanguíneos maternos y
fetales y a través de ello permite cuantificar el flujo sanguíneo y
resistencia vascular.
Su utilidad en perinatología se basa en la capacidad de la técnica de
evaluar la perfusión en los territorios fetales, y sus mecanismos
hemodinámicos de adaptación a la hipoxia, por lo que ha demostrado ser
de gran utilidad en el diagnóstico y manejo del embarazo de alto riesgo.
El procedimiento se realiza en dos modalidades, Doppler-dúplex o
Doppler-dúplex color, y las arterias más frecuentemente evaluadas son,
umbilical y cerebral media en el feto, y uterina en el territorio materno.
Hasta la fecha se han publicado siete ensayos clínicos randomizados
que han probado la utilidad de esta técnica en embarazos de alto riesgo.
La evaluación conjunta de estos trabajos con la técnica de meta-análisis
nos ha permitido demostrar una reducción del riesgo de muerte fetal de
un 50% en aquellas pacientes en que la Velocimetría Doppler fue usada
en el manejo, versus en las que no fue utilizada.
Harrington, en un estudio recientemente publicado, demostró la utilidad
de la evaluación Doppler de arteria uterina en la población general.
Estudió 1.326 mujeres, de las cuales 185 tuvieron anormalidades en los
índices de resistencia de dicha arteria. Este grupo presentó una
proporción significativamente mayor de pre eclampsia, retardo de
crecimiento intrauterino y parto prematuro antes de las 34 semanas
(relaciones de Odds de 48; 6,9 y 9,9 respectivamente; p asociado <
0,01). Sin embargo, en poblaciones de bajo riesgo la utilidad del Doppler
fetal no ha sido demostrada.
En nuestro servicio, en un estudio realizado con 128 pacientes, se
observó un incremento significativo en la proporción de preeclampsia,
retardo de crecimiento intrauterino y parto antes de las 34 semanas, en
las pacientes que presentaron alta resistencia en una o ambas arterias
uterinas (relaciones de Odds de 5,66; 5,68; 8,66 respectivamente; p
asociado < 0,05).

h.- Técnicas para el diagnóstico de enfermedades fetales


En los últimos años se ha incorporado una gran cantidad de técnicas
bioquímicas y de biología molecular, las que sumadas a la mejoría de
resolución de los dispositivos de ultrasonido, han permitido un mayor
número y proporción de diagnósticos de enfermedades fetales.
Las técnicas más utilizadas son:
a) Bioquímicas
Se destaca la denominada prueba triple, que evalúa en sangre
materna estriol, B HCG y alfa feto proteína entre las 16 y 19

182
semanas de gestación, para la pesquisa del Síndrome de
Down. Detecta aproximadamente 60 a 70 de los fetos
portadores de trisomía 21.

b) Biología molecular
Permite realizar el análisis cromosómico y génico de DNA fetal
obtenido desde sangre fetal, vellosidades coriales, líquido
amniótico o células fetales circulantes en la sangre materna.
Permite el diagnóstico de aneuploidía, enfermedades genéticas
(fibrosis quística del páncreas, distrofias musculares, etc.), o la
presencia de material genético extraño (enfermedades virales,
bacterianas o parasitarias).
c) Ecografía
Identifica los denominados marcadores de aneuploidía. Estos
marcadores corresponden a alteraciones anatómicas o a
malformaciones estructurales asociadas a aneuploidía.
Los marcadores sonográficos de aneuploidía más importantes
son:
a) Translucencia retronucal evaluada entre las 10 y 14
semanas de gestación. Identifica a más del 80% de los
síndromes de Down;
b) fémur y húmero cortos;
c) pielectasia renal;
d) intestino hiperecogénico;
e) foco hiperecogénico en corazón;
f) malformaciones estructurales asociadas.

La ecografía puede ser realizada de rutina en todas las


embarazadas por personal con entrenamiento básico, pero al
menos uno de estos exámenes debe ser realizado, idealmente
entre las 18 y 20 semanas de gestación, por un profesional
calificado en medicina perinatal, para la búsqueda de
marcadores de aneuploidía.

Un examen ecográfico de tercer nivel evaluado como normal,


permite predecir un riesgo 15 veces menor de aneuploidía
calculado para cada edad materna. En otras palabras, si el
riesgo de trisomía 21 a los 35 años es de 1/274 recién nacidos
vivos, un examen ecográfico normal puede predecir que éste
baja a 1/4.200 RNV.

Las malformaciones cardíacas fetales pueden ser


diagnosticadas in útero por medio de la ecocardiografía fetal.
Esta técnica, introducida en la práctica clínica hace
aproximadamente 10 años, permite el diagnóstico de
alteraciones estructurales y del ritmo cardíaco fetal. En
pacientes de bajo riesgo es aplicada en el examen de las 18-20

182
donde se debe visualizar la denominada imagen de cuatro
cámaras y los tractos de salida de los ventrículos izquierdo y
derecho.

d) Fetoscopía diagnóstica
Consiste en la visualización directa del embrión o feto por medio de
un endoscopio. Su uso es aún experimental, pero abre grandes
perspectivas en el diagnóstico y terapia fetal.
i) Cordocentesis
Esta técnica consiste en la toma de muestra de sangre fetal por
punción de la vena umbilical. Se realiza guiada por ultrasonido y
tiene una mortalidad asociada al procedimiento de ± 2%. Su uso en
la evaluación ácido-básica antenatal no se justifica ya que otros
métodos no invasivos tienen una estrecha correlación con el pH
fetal. En la actualidad sólo se utiliza para el estudio de alto riesgo de
aneuploidía, y en casos de anemia fetal como ocurre en la
isoinmunización por factor Rh. No se utiliza en pacientes de bajo
riesgo.

Nutrición durante el embarazo

Diversos experimentos realizados en animales demuestran el impacto de


las alteraciones nutricionales severas sobre los resultados perinatales. En
humanos, por razones obvias, no es posible realizar estos experimentos, sin
embargo, se han realizado estudios aprovechando los desastres naturales,
económicos o políticos de la historia. Así, los períodos de hambruna sufridos
en Holanda durante la segunda guerra mundial, representaron un modelo
ideal para el estudio del déficit nutricional. Los pesos de los niños que
nacieron durante este período fueron 250 gr bajo el promedio, sin
variaciones en la mortalidad perinatal o tasas de malformaciones.

En los embarazos en que el déficit nutricional afectó la primera mitad de


la gestación, y no el final de ella, los recién nacidos tuvieron pesos cercanos
a lo normal. El efecto a largo plazo de esta deprivación sobre el desarrollo
sicomotor o intelectual no ha sido probado.

Incremento de peso durante el embarazo


Thomson estudió, en Gran Bretaña, a 2.868 primigestas sanas desde las
13 semanas de embarazo. En este grupo, el promedio de incremento de
peso fue de 11,5 kg, y 12,5 incluyendo el primer trimestre. Este incremento
resulta del aumento de peso del feto, placenta, líquido amniótico, útero,
mamas y volumen sanguíneo, mientras 3,5 kg corresponden a tejido graso.

En 1990 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos


recomendó que el incremento de peso en las embarazadas debiera ser:
a) 12,5-18 kg en mujeres de bajo peso

182
b) 11,5 a 16 kg en embarazadas normales
c) 7 a 11,5 kg para embarazadas con sobrepeso. Estas categorías
fueron establecidas sobre la base del índice de masa corporal
definido como, peso previo al embarazo dividido por la estatura 2.

Parker estudió la asociación entre ganancia de peso durante el


embarazo y resultados perinatales, (grandes o pequeños para la edad
gestacional, y tasa de operación cesárea). Encontró una estrecha
asociación entre bajo incremento de peso materno y retardo de crecimiento
intrauterino, y entre alto incremento de peso, con recién nacidos grandes
para la edad gestacional, y mayor porcentaje de operación cesárea.

La pérdida inmediata de peso después del parto es de ± 5,5 kg., y


durante las 2 primeras semanas de puerperio se pierden otros 4 kg. El resto
del peso se pierde progresivamente durante los 6 meses siguientes. En
nuestra población es frecuente que las mujeres no recuperen el peso pre
gestacional, quedando con un sobrepeso de más de 1 kg.

Recomendaciones dietéticas
Las recomendaciones dietéticas durante la gestación han sido
propuestas por diferentes investigadores. Las recomendaciones del Consejo
Nacional de Investigación de los Estados Unidos y que resumimos en la
tabla VI, son las siguientes:

Hierro
El hierro es el único nutriente cuyas necesidades no son cubiertas
completamente con la ingesta de una dieta normal. Los requerimientos de
hierro durante el embarazo son de 30 mg por día y su aporte en la dieta
corriente no supera los 15 mg, de modo que un aumento de esta cantidad
en la dieta implicaría un gran aumento de la ingesta de calorías. Por esta
razón en pacientes embarazadas normales se debe aportar 30 a 60 mg por
día de hierro elemental en forma de sales ferrosas como fumarato,
gluconato, o sulfato desde las 16 semanas de gestación en adelante.

Vitaminas
No se recomienda la suplementación de multivitamínicos. Sólo en
aquellas pacientes que no consumen una dieta adecuada se debe
recomendar en el segundo trimestre suplementación diaria con vitaminas y
minerales que contengan 30 mg de fierro, 15 mg de zinc, 2 mg de cobre,
250 mg de calcio, 2 mg de vitamina B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina
C y 5 ug de vitamina D.

Ácido fólico
Recientemente el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos ha recomendado la administración rutinaria de 4,0 mg de
ácido fólico a todas las mujeres en edad fértil, desde al menos un mes antes
del embarazo, hasta el primer trimestre de la gestación. Esta
recomendación está basada en los resultados de un estudio clínico aleatorio

182
realizado por el Consejo Británico para la Investigación que involucró a
1.817 pacientes, las cuales recibieron al azar 4 mg de ácido fólico por día o
placebo. Los resultados mostraron una disminución significativa de defectos
abiertos de sistema nervioso central en el grupo que recibió ácido fólico
preconcepción versus los que recibieron placebo. Se han hecho estudios
que señalan que se puede utilizar durante todo el periodo de gestación, ello
por que evitaría en las primerizas en gran medida la pre eclampsia; como es
hidrosoluble, el exceso se eliminaría vía urinaria, por lo demás las mujeres
siempre están faltas de folatos, ya sea por el uso de anticonceptivos que
depletan folatos y por la menstruación que pierde glóbulos rojos.

Mitos y Verdades. Recomendaciones generales


En cada control la madre debe ser informada de los fenómenos que
normalmente ocurren a medida que el embarazo progresa.

Se debe instruir acerca del comienzo de los movimientos fetales,


eventuales lumbalgias, alteraciones de la marcha y equilibrio, contracciones
de Braxton- Hicks, etc. Y acerca de los síntomas y signos según los cuales
debe consultar de inmediato, éstos son similares a los del primer control de
embarazo.

Ejercicio y deporte
Recientemente ha sido comunicado el efecto del ejercicio sobre el
embarazo y los resultados perinatales. Clapp estudió 87 mujeres que
realizaban actividad física regularmente (trote y aeróbica), a un 50-85% de
su capacidad máxima, durante el período preconcepción y no encontró
aumento de la incidencia de aborto espontáneo comparado con la población
general. Por el contrario, estas mujeres tuvieron un trabajo de parto más
corto, menor porcentaje de operación cesárea y de sufrimiento fetal agudo.
Sin embargo, las que continuaron regularmente practicando ejercicio
durante el embarazo, tuvieron hijos que pesaron 310 gr menos en promedio
al nacer que los de la población general.
Por otra parte, el reposo es beneficioso en condiciones patológicas como
son la amenaza de aborto, síndromes hipertensivos del embarazo,
cardiopatía materna, retardo de crecimiento intrauterino y embarazo
gemelar.
La recomendación general en mujeres normales o de bajo riesgo es no
proscribir actividades físicas, a menos que provoquen fatiga extrema,
aumenten el esfuerzo físico durante la gestación, o deportes que sean
riesgosos para la integridad física, por ejemplo esquí o equitación.

Trabajo
Todas las mujeres embarazadas que trabajan deben hacer uso de su
permiso prenatal. Naeye comunicó que las mujeres que continúan

182
trabajando tienen en promedio niños de 150-400 gr de menor peso al nacer
que aquellas madres que hacen uso de este permiso.
El tipo de trabajo es también importante, Klebanoff y Teitelman en dos
estudios que agrupa más de 11.000 pacientes concluyeron que aquellas
mujeres cuyo trabajo era con permanencia de pie y duraba 8 horas o más,
tenían un incremento significativo de la frecuencia de parto prematuro.
La recomendación es que la actividad laboral debe ser ejecutada en
posición sentada y que toda mujer embarazada debe hacer uso del permiso
prenatal.

Viajes
Los viajes durante la primera mitad de la gestación no aumentan el
riesgo del embarazo. En la segunda mitad, y en especial en el tercer
trimestre, los viajes prolongados están proscritos frente a condiciones de
riesgo. En pacientes normales la limitación de los viajes se establece más
bien por el tiempo necesario para consultar un centro hospitalario, el que no
debe estar a más de 2 horas.

Tabaco
El hábito de fumar tiene efectos deletéreos sobre el feto. Los hijos de
madres fumadora pesan 150-250 gr menos que los hijos de madres no
fumadoras, presentan una mayor incidencia de aborto, retardo de
crecimiento intrauterino, parto prematuro y mortalidad perinatal, luego, la
indicación es no fumar.

Alcohol
El alcohol puede ser dañino para el feto, sin que exista una relación
estricta entre dosis/edad gestacional y daño producido. La recomendación
es no beber alcohol durante el embarazo, salvo ocasiones muy especiales.

Cafeína
Si bien la cafeína no ha demostrado ser teratogénica, se relaciona con
aumento de la incidencia de taquicardia materna y también de reflujo
gastroesofágico. La recomendación es minimizar el consumo de cafeína
durante el embarazo. Consumo de cafeína a < 200-300 mg al día.

Actividad sexual
En presencia de síntomas de aborto, parto prematuro o metrorragia, el
coito debe ser proscrito. En pacientes sanas, la actividad sexual hasta 4
semanas antes del parto no aumenta el riesgo. En cambio, en las cuatro
últimas semanas de embarazo se ha descrito una asociación entre la
actividad coital y una mayor frecuencia de parto prematuro, corioamnionitis,
bradicardia fetal, y muerte fetal. La recomendación en pacientes normales
es actividad sexual sin restricción hasta 4 semanas antes de la fecha
probable de parto. En general es la pareja la que puede establecer
periodicidad en la actividad sexual, determinadas por el dolor la
incomodidad y las patologías propias de la gestación.

182
Baño
Es beneficioso, ya que contribuye a la higiene y al bienestar general. Es
más aconsejable la ducha, aunque no existe restricción para los baños de
tina a temperatura ambiente en algunas ocasiones. La natación recreativa
no está contraindicada, a condición de existir membranas íntegras, lo que
también vale para los baños de tina.
Las piscinas con buenos filtros, los lagos, ríos y mar no están
restringidos para embarazadas.
Los baños termales y termas en general están restringidos, por la
masividad de su uso y posibilidad de infección vida canalicular de las
membranas ovulares.

Tinción del cabello


Restricción con agentes que contengan amoniaco u otro producto que se
pueda inhalar y productos con altas concentraciones en aminas aromáticas
y peróxido de hidrógeno.
Está permitida la henna como producto vegetal para la tinción se extrae
de las hojas de su arbusto. Por otra parte, no son aconsejables las
decoloraciones ni las permanentes, ya que pueden provocar reacciones
alérgicas en el cuero cabelludo (debido a que la piel en general está más
sensible). La henna negra, es irritante, provoca ampollas y puede causar
quemaduras y estas diversas reacciones pueden durar meses, además son
difíciles de diagnosticar y tratar.
Sí se recomiendan durante esta etapa los masajes capilares porque
aumentan la irrigación y mejoran la vitalidad del pelo.

Algunas aminas aromáticas y sus derivados


 ANILINA
 4-AMINODIFENILO
 ELABORACIÓN DE AURAMINA
 BENCIDINA
 Β-NAFTILAMINA
 MAGENTA
 COLORANTES DERIVADOS DE LA BENCIDINA
 CLORO-ORTO-TOLUIDINA
 o-TOLUIDINA
 PREPARACIÓN COMERCIAL DE AURAMINA
 P-CLOROANILINA
 4-CLORO-O-FENILENDIAMINA
 3,3’-DICLOROBENCIDINA

Tatuajes y otros.
Hay preocupaciones respecto de los tatuajes durante el embarazo, así
que lo más recomendable sería esperar el parto antes de hacerse uno.
Los siguientes son algunos de los aspectos relevantes:
 La Hepatitis B, una infección peligrosa que afecta el hígado, y el
VIH/Sida son dos de las muchas enfermedades que pueden
contagiarse a través de los fluidos corporales.

182
 Esto significa contagiarse de una de estas enfermedades si se
realiza un tatuaje con una aguja infectada. Y es posible que estas
enfermedades se traspasen al feto si hay un embarazo.
 No se sabe mucho acerca de los efectos que la tinta y los
colorantes que se emplean para los tatuajes tienen en el feto en
desarrollo. Una cantidad pequeña de productos químicos que puede
ser inocua para un adulto puede tener un gran impacto en un feto.
 En la mayoría de las maternidades se administra la anestesia
epidural, en la espina dorsal, aunque la embarazada tuviera un
tatuaje en la zona lumbar, pero podrían decidir no hacerlo si el
tatuaje es reciente y se considera que aún está fresco. Si el tatuaje
está en el dorso y está considerado solicitar anestesia epidural en el
parto, seguir las normas de la maternidad respecto a eso antes de
ingresar.
 Los tatuajes previos al momento de quedar embarazada no
afectarán al feto, pero tener en cuenta que las estrías y los cambios
en la piel durante el embarazo pueden hacer que el tatuaje quede
distorsionado o descolorido.
 Solo aquellos hechos con henna, de corta duración están
permitidos. Se debe estar absolutamente seguro de que el artista
utiliza productos naturales y no de henna negro. La henna negra no
es segura para nadie, embarazada o no, pues ésta contiene para-
fenilendiamina (PPD), usada en tinción del cabello.

Piercing
No recomendados, sobretodo en la boca, nariz y lengua, ya que permiten
un caldo de cultivo para infecciones, que se asemejan a una gingivitis, que
produce serios problemas a una gestación, sobretodo en el primer trimestre.
Es un riesgo innecesario durante el embarazo, por la posibilidad de
infección y contagio de enfermedades. La gingivitis del embarazo es
causado por los cambios hormonales que aumentan el flujo sanguíneo hacia
el tejido de las encías y provocar que las encías sean más sensibles,
irritables e hinchadas.
Los cambios hormonales también obstaculizan la respuesta normal del
cuerpo a que la bacteria que causa infecciones periodontales. Esto hace
que sea más fácil para la acumulación de placa en los dientes y hace más
susceptible a la gingivitis. La gravedad de la gingivitis en el embarazo suele
aumentar en el segundo trimestre.
El piercing ubicado en los pezones, debe retirarse, ya que se suma otro
riesgo, es que durante la lactancia, el recién nacido lo degluta, y por lo
demás es un foco de infección en una zona anatómica muy sensible

Alimentos a restringir, con consulta al médico tratante


 Quesos blandos, como el camembert, brie y el queso de pasta azul
(puede contener listeria).
 Paté (incluido el paté vegetal) (puede contener listeria).

182
 Hígado y productos derivados (puede contener altos niveles de
vitamina A).
 Alimentos crudos o poco cocinados (para reducir el riesgo de
infección por salmonela).
 Carnes crudas o curadas, como el salami (para reducir el riesgo de
infección por salmonela).
 Mariscos crudos, como las ostras (para reducir el riesgo de
infección por salmonela).
 Leche no pasteurizada o derivados no pasteurizados (para reducir
el riesgo de contraer listeriosis)
 Pescado con niveles relativamente altos de metilmercurio, como el
tiburón, pez espada y marlín (el mercurio puede afectar el sistema
nervioso del feto).
 Además se debería limitar el consumo de atún a no más de dos
latas de tamaño medio o un filete de atún fresco a la semana.

Las fuerzas ejercidas en el embarazo


Al contrario de las creencias populares, las precauciones a la hora de
alzar objetos durante la gestación no son para evitar lesiones que pueda
sufrir el feto, sino la madre. Durante esta etapa los ligamentos y tendones
de una mujer comienzan a ablandarse y las articulaciones comienzan a
aflojarse. Esto es parte de la reorganización que hace el cuerpo de su
alineación para llevar a un bebé cerca de la región de las caderas, el punto
de equilibrio o centro de gravedad cambia, de ahí que además deba utilizar
zapatos bajos al final de su gestación. No es aconsejable que las mujeres
embarazadas tomen parte en ninguna actividad que pueda afectar el
balance. Perder el equilibrio puede causar una caída que finalmente
terminará por lastimar al feto.

Vuelos aéreos (recomendación internacional)

0 a 27 semanas 28 a 35 semanas 36 a 38 semanas 39 en adelante

182
Uso de zapatos con tacón
Sí, pero podría no resultar muy cómodo y, a medida que avanza la
gestación, es aconsejable que se utilice un zapato con menos tacón porque
el centro de gravedad cambiará constantemente, y caminar con tacones
altos puede resultar incómodo y más difícil lo que aumenta el riesgo de una
caída.
Lo que se suele recomendar a las embarazadas es usar poco tacón a
partir de las 25 semanas de embarazo, especialmente si tienes dolor en la
zona lumbar.
Una investigación realizada por la Sociedad de Pedicuros y Podólogos
de Reino Unido, observó que el uso de zapatos con tacón durante el
embarazo puede provocar, en muchos casos, inflamación de los tobillos e
hinchazón general. También alteran la postura de la mujer, acortan los
músculos de la pantorrilla y generan una mayor presión en rodillas y
espalda.
Los tacones representan una presión adicional en las articulaciones de
la mujer. Además de provocar problemas en los pies, piernas y espalda, eso
también favorecen las caídas.
Los cambios hormonales y el aumento de peso durante el embarazo
tienen un gran impacto en el organismo de la mujer.
Durante el embarazo tanto los músculos como los ligamentos se
ablandan y se estiran debido a un aumento de la hormona relaxina. Eso
hace con que los pies estén más propensos a esguinces de tobillo o de
ligamentos, día tras día. En el estudio participaron unas mil mujeres
embarazadas.
Se observó que la mayoría de ellas no calzaban zapatos cómodos ni
seguros, muy inadecuados para caminar. Un 32 por ciento de las mujeres
usaban tacones altos, un 30 por ciento botas australianas planas, un 66 por
ciento sandalias de playas (playeras), y un 53 por ciento zapatillas de
danza. Siete de cada diez mujeres admitieron haber sufridos problemas en
los pies durante el embarazo. Un 37 por ciento sufrió inflamación en los
tobillos, 45 por ciento presentó hinchazón general, y un 16 por ciento sintió
dolor en el arco y en el talón.
Seguir las tendencias de la moda durante el embarazo es algo que se
puede hacer de otra forma que no exija usar tacones. Esta Sociedad,
responsable del estudio, anima a las mujeres embarazadas a:

- Usar zapatos amplios y firmes, que tengan tacones como mucho, tres
centímetros de altura, y que sean cómodos y ofrezcan apoyo

- Utilizar zapatos con tacones (aunque sean más bajos) sólo en ocasiones
especiales o en las que no exijan que se esté mucho tiempo de pie.

- Hacer ejercicios físicos, gimnasia, yoga, pilates o hidro gimnasia.


Comentarlo antes con el médico tratante.

182
INFUSIONES, TISANAS O TÉ DE HIERBAS PERMITIDAS Y NOCIVAS
DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.

RESUMEN

Beber líquidos es esencial durante el embarazo así como en el periodo


de lactancia. En este período es complicado encontrar bebidas que no
perjudiquen al feto o a través de la lactancia al recién nacido. Un correcto
aporte de líquidos asegura que tanto la madre como el feto estarán
perfectamente hidratados y puedan desarrollar sus funciones vitales de
manera adecuada. Para muchas mujeres beber agua es difícil, pero debe
hacer el esfuerzo e ingerir más líquidos. Una buena forma de beber agua o
líquidos sin tener sed, es beber infusiones, pero ¿cuáles son las apropiadas
y adecuadas y cuáles perjudican a la madre, al feto o a ambos? En primer
lugar hacer hincapié en que los preparados para infusión se compren
siempre en centros autorizados y controlados por profesionales: herbolarios,
farmacias o parafarmacias. La venta ambulante de plantas medicinales no
ofrece garantías ni sanitarias ni higiénicas. Aunque para nosotros sea
tradicional usar té de hierbas y considerarlas inocuas, las hierbas son muy
poderosas, ya que son la base de muchos medicamentos. Algunas pueden
causar problemas durante el embarazo y la lactancia, especialmente si se
toman en exceso. Se enumeran las Infusiones permitidas y nocivas durante
el embarazo y lactancia y las recomendaciones de las mejores y no
dañinas.

PALABRAS CLAVES: Hierbas, infusiones, embarazo y lactancia.

SUMMARY

Drinking fluids is essential during pregnancy as well as lactation. In this


period it is difficult to find drinks that do not harm the fetus or through
breastfeeding the newborn. An adequate supply of liquid ensures that both
mother and fetus are well hydrated and to develop their vital functions
properly. For many women drinking water is difficult, but you must make the
effort and ingest more fluids. A good way to drink water or fluids without thirst
is to drink tea, but, which ones are right and appropriate and which harm the
mother, fetus or both? First to stress that the infusion prepared to always buy
at approved centers controlled by professionals: herbalists, pharmacies or
drugstores. The peddling herbal no offer or sanitary or hygienic guarantees.
Although for us is traditional to use herbal tea and consider them harmless,
herbs are powerful because they are the basis of many medications. Some
can cause problems during pregnancy and lactation, especially if taken in
excess. Infusions allowed and harmful during pregnancy and lactation and
recommendations of the best and not harmful listed.

KEY WORDS: Herbs, teas, pregnancy and breastfeeding.

INTRODUCCIÓN

182
Beber líquidos es esencial y muy importante durante un embarazo así
como cuando se esté en periodo de lactancia1. En este período es
complicado encontrar bebidas que no perjudiquen al feto o a través de la
lactancia al recién nacido, por lo que a continuación enumeraremos las
Infusiones permitidas y nocivas durante el embarazo y lactancia y las
recomendaciones de las mejores y no dañinas2,3,4.
Un correcto aporte de líquidos asegura que tanto la madre como el feto
estarán perfectamente hidratados y puedan desarrollar sus funciones vitales
de manera adecuada. Así lo explica la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria (SENC), a propósito de la publicación de la primera monografía
"Agua, hidratación y salud en el embarazo y lactancia", y las "Pautas de
hidratación con bebidas con sales minerales para mujeres embarazadas y
en periodo de lactancia", de la SEGO, Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. Los especialistas que han tomado parte en estas publicaciones
exponen que la gestante debe tomar entre 2,5 y 3 litros de agua, según el
trimestre en el que esté. El agua en el embarazo es fundamental para
aumentar el volumen plasmático y mantener la cantidad de líquido amniótico
y un correcto desarrollo fetal. Pero para muchas mujeres beber agua es
una tarea pesada, pero debe hacer el esfuerzo y conscientemente ingerir
más líquidos, de la cuota de 8 vasos debe a subir a 10 vasos diarios, cada
vaso aporta 250 ml o cc, ello además disminuye la acidez, propia de la
gestante1.
De ahí que una buena forma para beber agua o líquidos sin tener sed, es
beber infusiones, pero ¿cuáles son las apropiadas y adecuadas y cuáles
perjudican a la madre, al feto o a ambos? En primer lugar hacer hincapié
en que los preparados para infusión se compren siempre en centros
autorizados y controlados por profesionales: herbolarios, farmacias o
parafarmacias. La venta ambulante de plantas medicinales no ofrece
garantías ni sanitarias ni higiénicas. Aunque para nosotros sea tradicional
usar té de hierbas y considerarlas inocuas, las hierbas son muy poderosas,
ya que son la base de muchos medicamentos. Algunos de los tés y
remedios caseros pueden causar problemas durante el embarazo y la
lactancia, especialmente si se toman en exceso5,6,7,8.

DESARROLLO

El embarazo, es un evento social, una etapa de mucha alegría y por lo


tanto, emotivo, por el cual nuestra vida cambia por completo, y no solo
pensamos en nuestra propia salud, sino también en la del que está por
venir9. Por ende, para tener una gestación saludable es importante saber
qué es lo que debería y no consumir una embarazada, y a la vez, saber que
infusiones no ingerir como bebidas diarias1.
Durante el embarazo el organismo sufre transformaciones y se va
adaptando gradualmente a las nuevas exigencias fisiológicas en una
preparación prospectiva para el parto. No olvidar que muchos
medicamentos provienen de hierbas, y algunas de ellas pueden causar
problemas durante el período de lactancia y otras, bebidas en grandes

182
cantidades, pueden estimular el útero y provocar amenaza de aborto e
interrupción del embarazo. Sin embargo, estas hierbas contraindicadas
durante el embarazo como infusiones, pueden ser ingeridas sin problemas
como condimentos en las comidas debido a que, de esta manera, las dosis
de los químicos que posee la planta son muy inferiores a la producida
cuando es hervida2-8.
Debemos considerar que las hierbas han contribuido durante miles de
años a mejorar la calidad de la vida humana. A través de la historia, las
plantas han servido a la humanidad como valiosos componentes de
condimentos, infusiones, cosméticos, colorantes y medicinas. En este
artículo, el término hierba lo usaremos para referirnos no solamente a las
plantas herbáceas, sino también a la corteza, raíz, hojas, semillas, flores y
frutos de plantas, arbustos y enredaderas10.
El hecho de que las hierbas sean productos naturales, no quiere decir que
durante el embarazo sean totalmente seguras. De hecho, hay hierbas que
pueden tener efectos tan fuertes como algunos medicamentos 3,4,5,6. Esto
tiene sentido, ya que las hierbas son la base de muchos medicamentos y de
ello se ocupa la farmacognosia, que es la ciencia que se ocupa del estudio
de las drogas y las sustancias medicamentosas de origen natural: vegetal,
microbiano (hongos, bacterias) y animal11. La palabra farmacognosia
proviene del griego y está formada por "φάρμακο" (fármaco, medicamento) y
"γνώσης" (conocimiento). Fue utilizada por primera vez por Seydler en 1815
en Analecta Pharmacognostica. Estudia tanto sustancias con propiedades
terapéuticas como sustancias tóxicas, y otras de interés farmacéutico que
puedan tener un uso básicamente tecnológico y no terapéutico. Se
considera una rama de la farmacología11.
Muchos de los químicos de las hierbas, algunos tóxicos, traspasan la
placenta y pueden dañar al feto, o bien, pueden pasar a la leche materna y
tener efectos sobre el recién nacido4.
Las hierbas más comunes y que se deben utilizar moderadamente, son
aquellas de uso habitual en la cocina o aquellas que se beben como
infusiones. Entre ellas se cuentan la menta, la manzanilla, el tomillo, el
jengibre, escaramujo o rosa blanca, flor de lima, té verde y aloe.
Por ejemplo, el té de jengibre, que suele ingerirse durante el primer
tiempo de gestación para contrarrestar las náuseas, está contraindicado
durante los últimos meses de la gestación. Todas estas hierbas bebidas con
moderación durante el embarazo no son consideradas nocivas, aunque se
recomienda tener precaución. De las otras se hará un resumen de sus
características más adelante.
El uso de ciertas hierbas en tés o infusiones caseras vienen desde
nuestros antepasados, y es que esta tradición aún sigue, y se utiliza para
calmar dolores o simplemente como una infusión para una buena digestión.
Sin embargo, el hecho de que las hierbas sean productos naturales, no
quiere decir que sea bueno y posible su ingesta durante la etapa del
embarazo5.
Para tener un embarazo saludable, veremos qué infusiones se deben
dejar de beber durante el embarazo, pero eso no quiere decir que deben

182
eliminarse rotundamente del consumo, ya que será solo en el periodo de
gestación.

INFUSIONES QUE SE PUEDEN BEBER DURANTE EL EMBARAZO Y


LACTANCIA:

No existe una regulación específica para los tés de hierbas o infusiones,


pero se considera que la mayoría de las hierbas que se usan en la cocina
son seguras en infusiones. Por ejemplo, el té de jengibre, flor de lima, flor de
azahar, menta, cebada tostada, escaramujo y tomillo son, en general,
inofensivos en cantidades moderadas durante el embarazo o la lactancia.
El jengibre, concretamente, sirve para combatir las náuseas y mareos en el
primer trimestre del embarazo. Se puede tomar como té (vertiendo agua
caliente sobre las raíces frescas), en cápsulas o en tinturas. Incluso un
refresco de jengibre (Ginger Ale®) puede ayudar. Se puede ingerir 1000 mg
al día que equivale también una taza de té de jengibre, en caso de
náuseas. Todas son seguras en infusión y no acarrean problemas. Aun así,
se recomienda no tomar cantidades excesivas. El té de jengibre es una de
las mejores elecciones que se puede hacer si existe un embarazo. Como
siempre, se recomienda su consumo con moderación12.
También el café, a pesar de estar entre los no permitidos, suele ser
inofensivo (una taza al día), igual ocurre con el té verde o negro y con la
hierba mate, una infusión al día no perjudica a la madre ni al feto, pero es
mejor tomar estas infusiones descafeinadas, así la seguridad aumenta 13.
La infusión de tomillo es muy recomendable en cualquier momento, y
para cualquier persona. La infusión de tomillo contiene vitaminas y además
de ser una buena fuente de antioxidantes también es una buena fuente de
hierro, manganeso, calcio y fibra. La infusión de tomillo es también
recomendable cuando se padece el síndrome premenstrual o para aliviar los
dolores de la menstruación, pero además también puede ser recomendable
para calmar los dolores que suelen darse en el primer trimestre de
embarazo. La recomendación es que se use de forma moderada, de
acuerdo con el médico tratante.
El té rooibos es la infusión perfecta que puede tomar una embarazada,
especialmente durante los primeros meses de embarazo, ya que no
contiene cafeína y sí antioxidantes que estimulan las defensas. Las
defensas suelen bajar durante las primeras etapas del embarazo. Los
antioxidantes del té rooibos (polifenoles) ayudan a combatir esta baja de
defensas y prevenir el rechazo del embrión. Estos antioxidantes favorecen
la circulación y ayudan a prevenir alergias que puedan agravar las
reacciones inmunológicas. Por otra parte, el té rooibos, contiene flavonoides
y potasio, además flúor, calcio y magnesio, a diferencia de otros tipos de té,
proviene de una leguminosa, por lo que tiene muy pocos de los taninos
presentes en el té y que podrían llegar a interferir en la absorción de hierro.
Se puede consumir sin problemas, tanto en el caso de hipertensión como en
el de embarazo, porque no contiene teína ni otros tipos de alcaloides 12, 14.

¿QUÉ CANTIDAD ES CONSIDERADA COMO EXCESIVA?

182
Entre el grupo de hierbas más comunes mencionadas anteriormente
suele considerarse como una ingesta excesiva beber más de 3 tazas
diarias. Entre el grupo de las hierbas consideradas peligrosas se aconseja
no beberlas durante el embarazo. En cualquiera de los casos, lo
aconsejable es consultar al médico1.

INFUSIONES QUE NO SE PUEDEN INGERIR O BEBER DURANTE EL


EMBARAZO:

Las plantas que no son seguras en infusión, tintura, cápsulas, polvo, etc.,
son las siguientes: el ruibarbo, sus hojas contienen glucósidos de la
antraquinona, que dan al ruibarbo su color rojo. Este compuesto puede
desencadenar contracciones intestinales o cólicos graves. Las hojas de
ruibarbo también contienen ácido oxálico, que es seguro en pequeñas
cantidades, pero se concentra en la hoja. NUNCA se debe beber en el
embarazo, provoca contracciones uterinas que pueden provocar amenaza
de aborto o parto prematuro.
El té de hojas de frambuesa, se recomienda como un tónico uterino y
algunas matronas lo usan para ayudar en el parto. La infusión de hojas de
frambuesa se aconseja beberlo, previa consulta al obstetra, durante las
últimas semanas del embarazo. También en el puerperio inmediato es
favorable para provocar contracciones del útero.
El poleo menta, manzanilla, hierba luisa, orégano, ortiga, ajenjo,
boldo, romero y salvia (éstas dos últimas sí se pueden espolvorear en las
ensaladas, por ejemplo, pero no tomarlas en infusión), raíz de regaliz (suele
subir la presión arterial), hoja de coca (por su contenido en cocaína),
vetiver, consuelda, valeriana e hinojo. En el caso del ajenjo y la salvia,
así como el orégano, sus aceites esenciales contienen Thuja o alfa-
tuyona, beta-bisoboleno y ácido oleánico, todos abortivos. El ácido
oleánico puede acelerar el parto y provocar abortos espontáneos. Estos
aceites tampoco deben ser ingeridos durante la lactancia.
En cualquier caso, cuando surja alguna duda respecto a la conveniencia
o no de beber alguna planta en infusión, es mejor evitarla, lo ideal es
consultar con el médico las hierbas que recomienda, de esta manera no
habrá ningún peligro. Se aconseja, antes de consumir cualquier té o infusión
consultar al médico, especialmente si se padece alguna enfermedad
cardíaca, hígado o riñones. Hay otras razones para evitar ciertas hierbas
que se usan en tés, la esculetaria, , que pueden dañar el hígado. La coca,
conocida como mate de coca, consuelda o sinfito, raíz de kava, aspérula
y valeriana contiene pequeñas cantidades de cocaína. La lobelia contiene
nicotina.
El té puro se considera un “quelante” lo que impide la absorción de
calcio y hierro, por lo que se recomienda no consumirlo durante el
embarazo.
El té verde no está especialmente contraindicado, pero beberlo en
exceso puede causar anemia ya que impide la absorción de hierro.
Tampoco se recomienda beberlo si se sufre insomnio, ni junto con otras

182
hierbas que estimulen el sistema nervioso central como mate, café,
guaraná y ma huang (también conocido como efedra china)15.

HIERBAS CONSIDERADAS NOCIVAS Y PELIGROSAS DURANTE EL


EMBARAZO Y LACTANCIA:

Debido a que su ingesta en grandes cantidades estimulan al útero y


pueden inducir amenaza de aborto, abortos o parto prematuro, las hierbas
consideradas como más peligrosas son: consuelda (también llamada une
huesos o lechuguina), anís, hinojo, marrubio (también llamada menta de
burro o toronjil cuyano), muérdago, gatera, flor de Jamaica (también
llamada rosa de Jamaica o Abisinia), hierba Luisa, alfalfa, lobelia,
gatera, valeriana, té de labrador, ortiga, coca, poleo, estafiate, romero,
raíz de regaliz, salvia, culantrillo (también llamado culantrillo de pozo,
arañuela o cabellera de Venus), ajenjo, perejil, cilantro, eucalipto, uña
de gato (contiene alcaloides y rincofilina que disminuye la agregación
plaquetaria), malva, mandrágora, ruda, angélica, cola de león, ligustro
y hierbabuena. La consuelda tiene efectos tónicos uterinos. Otros agentes
tónicos uterinos son la manzanilla (Matricaria chamomilla L.), hierba de
caléndula (Calendula officinalis L.), cresta de gallo (Celosia cristata L.),
plátano (Plantago lanceolata L. y Plantago major L.), alforja (Capsella
bursa pastoris L.), y hierba de San Juan.
Las hierbas mencionadas no pueden ingerirse durante el embarazo
como infusiones. En el caso de la salvia y el romero, pueden seguir
utilizándose en las comidas como condimento en cantidades moderadas.
El estafiate (ajenjo o artemisia), usado para combatir los cólicos, puede
causar anormalidades en el feto. Contiene Aceite esencial (0,02-0,3%):
cineol, alcanfor, linalol o tuyona (tuja) son los componentes mayoritarios;
además contiene borneol, alfa-cadinol, espatulenol, monoterpenos y
lactonas sesquiterpénicas. Flavonoides: rutósido, isorramnetósido,
quercetósido. Cumarinas: esculetina, esculina, escopoletina,
umbeliferona. Poliacetilenos, triterpenos pentacíclicos. Fitosteroles:
sitosterol, estigmasterol y Carotenoides.10
Infusión de agracejo. Por los compuestos de la infusión de agracejo,
está totalmente contraindicada en el embarazo, debido a que estimulan las
contracciones del útero y esto puede derivar en un parto prematuro o aborto
involuntario, se considera una planta abortiva. Lo mismo pasa en el periodo
de amamantamiento, ya que sus componentes son muy fuertes y pasan a
través de la leche materna causando trastornos en la salud del recién
nacido. El cuerpo del agracejo contiene diversos alcaloides como la
berberina, la oxicantina, además de diversos taninos y saponinas. Se
considera que es ligeramente tóxico debido a los alcaloides que contiene.

Té de consuelda. Beber esta infusión durante el embarazo o en el


periodo de lactancia, no es seguro. Tampoco es recomendado si se aplica
vía tópica en forma de crema, ya que puede causar daño hepático y
además, defectos de nacimiento. Contiene alcaloides, que atraviesan la
placenta y se agregan a la leche materna, es de alta toxicidad. La consuelda

182
es probablemente insegura cuando se toma de forma oral debido a
alcaloides tóxicos de pirrolizidina presentes en ella. La Administración de
Drogas y Alimentos de EE.UU (FDA) ha recomendado retirar los productos
orales de consuelda del mercado. Los productos fabricados con la raíz de
consuelda contienen altos niveles de alcaloides de pirrolizidina5,16.

Té de ginkgo biloba. La hierba de ginkgo biloba, es una planta muy


conocida por los sorprendentes beneficios que brinda en cuanto a la
memoria se refiere, además de aumentar la capacidad mental. Sin embargo,
durante el embarazo no es recomendable beber infusiones de esta planta o
consumir sus semillas, pues las sustancias tóxicas que contiene pueden
causar latidos irregulares en el corazón del feto, así como problemas
gastrointestinales para la madre. Estas sustancias pasan tanto a través de
la placenta materna, como también por la leche durante la etapa de
lactancia.

Té de boldo. El té de boldo es muy beneficioso durante episodios de


molestias gástricas, sin embargo, durante la etapa del embarazo, es poco
probable que sea seguro. Esta infusión puede producir contracciones,
además el ascaridol, una sustancia química que contiene esta hierba,
puede dañar seriamente el hígado del bebé.

Té de eucalipto. El eucalipto, es una excelente planta para tratar


problemas respiratorios, pero es tóxico si se consume durante el embarazo.
El té de eucalipto puede producir náuseas, vómitos y diarrea a la madre, por
ello, es preferible evitarlo durante las 40 semanas que dura la gestación, a
su vez, evitarlo a toda costa, durante el periodo de amamantamiento.

Se han documentado varias muertes como resultado del uso de ciertas


infusiones de hierbas. Estas incluyen la de hierba carmín, adelfa y poleo o
menta de campo o menta poleo. Siendo que no se requiere que los
fabricantes estipulen en la etiqueta la lista potencial de toxinas, los
consumidores podrían verse expuestos a substancias peligrosas 5.

La adelfa, laurel de jardín o baladre o yerba mala por ejemplo, sus


hojas son ricas en sustancias digitálicas de mayor actividad que en la
"dedalera" (Digitalis purpurea) como la oleandrina muy activa,
heterósidos cardiotónicos (0,05 a 0,01 %): oleandrigenina,
deacetiloleandrina, etc., cuyas geninas son entre otras la digitoxigenina
y la gitoxigenina, flavonoides: rutósido, nicotiflorina, ácido ursólico,
heterósidos cianogenéticos. Sustancias resinosas y glucósidos
cardíacos como el neriosido.

La menta poleo o menta de campo, contiene pulegona, mentol y otras


sustancias terpénicas como la Menton, isomentona. Se usa en infusiones
como relajante y se dice que favorece la expulsión de la placenta después
del parto, por lo tanto produce contracciones uterinas4.

182
Infusión de poleo. La infusión de poleo suele utilizarse como digestivo,
sin embargo en el caso de embarazo, es preferible evitar su consumo. Este
té produce problemas hepáticos y neurológicos en el recién nacido, además
de correr el riesgo de sufrir un aborto4.

EL MATE

El mate o yerba mate contiene cafeína como el café. Como no es


recomendable el consumo de cafeína durante el primer trimestre del
embarazo, ya que ésta se asocia a contracciones uterinas, no se
recomienda. Por esta razón, se recomienda tomar mate o mate cocido con
moderación. No más de 5 rondas de mate o 3 tazas de mate cocido por día
durante los primeros tres meses de embarazo es lo ideal. La persona que
disfruta este tipo de infusiones, debe prestar atención y no beber aquellas
que no conoce. Para esto siempre se debe consultar de antemano con el
obstetra antes de ingerirla. Lo más recomendable es que prepares
infusiones con hierbas ya conocidas y aprobadas por tu obstetra, y si estás
algo cansada de ellas, ten en cuenta que puedes mezclarlas entre sí o bien
agregarle algún condimento como canela, clavos de olor, miel o raspadura
de limón, para cambiar su sabor.

LA MANZANILLA

Es una hierba, planta con flores que se utilizan comúnmente para


preparar el té. Útil para mejorar la digestión, trastornos del sueño y aliviar
los calambres en el estómago debido a una indigestión, un remedio muy
conocido en el medio popular que consiste en la ingesta de té de
manzanilla. Sin embargo, el té de manzanilla durante el embarazo ha sido
un tema candente de debate en los últimos años debido a algunos informes
relacionados con el aborto como consecuencia de la ingesta de la
manzanilla. El consumo excesivo de cualquier infusión de hierbas durante el
embarazo es peligroso y té de manzanilla no es una excepción. Tomar
hierbas en grandes dosis en forma de varias tazas de té de manzanilla
puede traer complicaciones en el embarazo17.
El útero puede ser susceptible a los efectos secundarios de manzanilla,
si el té se toma de forma inadecuada. El té de manzanilla se transformará
entonces en dañino, cuando la ingesta es excesiva. Además la ingesta
frecuente de té de manzanilla también puede poner riesgo el embarazo y
provocar un parto prematuro. Por lo tanto, se debe mantener un control en
el consumo de té de manzanilla, que podría estimular el útero y provocar
contracciones uterinas excesivas, llevando eventualmente a una amenaza
de parto prematuro.
El té de manzanilla y el embarazo no son enemigos entre sí, si y sólo si
no se abuse en su ingesta. La clave es un consumo moderado. Ahora, surge
la pregunta ¿Cuántas tazas de té de manzanilla puede ser considerada
como un consumo moderado? Una o dos tazas al día es lo recomendable
para la dosis de té de hierbas. Para estar en el lado más seguro, se puede
beber, sólo una taza de té de manzanilla todos los días. La mitad de una

182
taza por la mañana y el resto de la tarde, sería la forma más segura para
beber té de manzanilla. Son más o menos unos 15 g de manzanilla. No
debe ser muy cargado o fuerte, aumentando su cantidad de hierbas. Tener
una preparación concentrada de té de hierbas se anula el propósito de
hacer de esta bebida saludable.
Se debe tener en cuenta que el bajo contenido de hierbas es
característico del té de manzanilla. Además, las hierbas medicinales
prescritas para el tratamiento de diversos problemas de salud, están muy
concentradas. Por estas características, el aceite de manzanilla es un
producto a base de hierbas altamente concentrada y debe evitarse durante
el embarazo. Por lo tanto, las hierbas medicinales durante el embarazo no
se recomiendan. La cantidad de hierbas utilizadas en la fabricación de té es
mucho menos, que la encontrada en hierbas medicinales. Estas hierbas
sólo actúan como potenciadores del sabor, cuando se mezcla con té.
Algunos de los beneficios. Las náuseas son una queja común durante el
embarazo. En tal caso, tomando el té de manzanilla en pequeñas
cantidades, puede aliviar las náuseas matutinas. Esta infusión tiene un
agradable aroma y un sabor tentador agradable que puede aliviar las
náuseas en cuestión de segundos. Insomnio e inquietud en las mujeres
embarazadas también pueden ser tratados eficazmente con té de
manzanilla. También es útil para mejorar la digestión, la función del hígado y
aliviar la inflamación de las articulaciones y los calambres menstruales.
Teniendo en cuenta los numerosos beneficios de té de manzanilla, se debe
tener en cuenta el riesgo para la salud involucrada en el consumo de este
té en exceso. Por lo tanto, es necesario comprender que el exceso no es
bueno para la salud y esto también es válido para el té de manzanilla,
especialmente durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas con alergia al polen, más comúnmente
conocida como fiebre del heno cuyos síntomas incluyen secreción nasal,
ojos llorosos y estornudos frecuentes, deben mantenerse alejadas del té de
manzanilla. La manzanilla no produce polen (células masculinas
microscópicas que forman el grano de polen) pero es de la familia de
plantas que incluyen la ambrosía que desencadena alergias estacionales,
como fiebre del heno y empeoran el asma. La manzanilla y la ambrosía
están bajo la misma familia de plantas y hay una alta probabilidad de
reacción alérgica severa a partir de té de manzanilla en las mujeres que
sufren de alergia al polen.
Ante cualquier duda consulta con un centro de toxicología, que funciona
en la Pontificia Universidad Católica de Chile. CITUC: Centro de Información
Toxicológica y Medicamentos, Escuela de Medicina.

Hierbas que no son seguras

Entre las que pueden estimular el útero y producir amenaza de aborto,


están:
• Anís
• Gatera o nepeta
• Consuelda o sinfito

182
• Popotillo o canutillo (Ma Huang)
• Muérdago
• Manzanilla
• Flor de jamaica (hibisco)
• Marrubio o masto
• Té de labrador
• Hierba Luisa
• Raíz de regaliz
• Estafiate
• Poleo
• Hinojo
• Romero
• Salvia
• Sasafras
• Ortiga
• Vetiver
• Milenrama

Estas hierbas no se deben tomar como tés, infusiones ni remedios


durante el embarazo y la lactancia. Se agrega que la ruda, verbena,
tarraguillo, perejil, cilantro e hinojo, en altas concentraciones, pueden ser
perjudiciales durante el embarazo por lo que se recomienda no consumirlas
durante este periodo, especialmente si es en forma de aceite esencial.
Tampoco se debiera ingerir té verde y rojo, los cuales tienen propiedades
estimulantes por lo que pueden provocar contracciones tempranas durante
el embarazo”. La gente de campo, especialmente los pastores, le atribuyen
al tarragillo o tarraguillo propiedades abortivas tanto para el ganado como
para el ser humano18.
Hay tés que se venden para embarazadas. Pero se debe tener
precaución. Aunque los fabricantes de estos tés para el embarazo
promueven sus productos como sanos para las futuras mamás, no está
comprobado clínicamente ni están regulados sus ingredientes. De hecho,
los tés para el embarazo generalmente incluyen hojas de frambuesa, hoja
de hierba Luisa, ortiga, alfalfa, semilla de hinojo, escaramujo y cedrón.
Como ya mencionamos, no todas estas hierbas son seguras durante el
embarazo, pues pueden provocar incluso amenaza de aborto y aborto.
Recientemente ha vuelto a surgir interés en el uso de las hierbas. Varias
infusiones a base de hierbas se están usando en vez de las bebidas que
contienen cafeína13. Las recomendaciones en cuestiones de dieta alientan el
uso de condimentos a base de hierbas a fin de darle más sabor a los
alimentos, disminuyendo con ello el consumo de la sal de mesa. En las
líneas siguientes se enlistan una serie de hierbas de uso culinario que se
pueden usar en forma saludable para condimentar los alimentos.

HIERBAS QUE PUEDEN USARSE EN FORMA SEGURA COMO


CONDIMENTO

182
Hay muchas otras hierbas que contienen ingredientes activos, los cuales
proveen alivio y sanidad cuando se usan en forma discriminada. El anís,
comino, cebolla, albahaca, dulce alcaravea, eneldo, cardamomo,
hinojo, romero, cúrcuma (mostaza), cebollino, salvia, azafrán, cilantro,
coriandro, etc.
El orégano (Lippia berlandieri), sus hojas, los tallos y las flores se
caracterizan por su efecto altamente antioxidante debido a su contenido de
ácidos fenólicos y flavonoides. Estos elementos tienen actividades
altamente antisépticas y antimicrobianas debido a su contenido de
carvacrol, timol, gama terpenos y paracimeno19.
La echinacea o equinácea por su estímulo sobre las funciones
inmunológicas y por ayudar en los resfriados y con la tos, puede usarse de
forma segura, contiene polifenoles (1,5 %), ésteres del ácido tártrico,
heterósidos, compuestos alifáticos de larga cadena de polisacáridos; el uso
de matricaria (feverfew), ayuda a disminuir la frecuencia y severidad de las
migrañas. Se realizó un estudio tendiente a mostrar los efectos de la
equinácea durante el embarazo: entre los años 1996 y 1998, este estudio
científico llevado a cabo en Canadá analizó a 412 mujeres, 206 de las
cuales habían tomado equinácea durante su embarazo, y 206 que no lo
habían hecho. De las 206 que habían consumido equinácea, 112 la habían
tomado durante el primer trimestre de sus embarazos. Los investigadores
descubrieron que no existía diferencia apreciable en la tasa de desarrollo de
defectos de nacimiento mayores o menores, en los métodos del parto, en la
edad gestacional, en el peso de los bebés al nacer, en el aumento de peso
materno, en el sufrimiento fetal, o en los resultados del embarazo. La
conclusión fue que si desea tomar equinácea mientras estuviera
embarazada podría hacerlo, pero probablemente debería hablar sobre el
tema con su obstetra para poder estar más segura al respecto. Contiene
asemás, glicoproteínas, alcamides, poliacetileno flavoniodes,
derivados de ácido cafeico, polisacáridos y aceites volátiles. La
concentración de los ingredientes activos depende del tipo de la Echinacea
y las partes de la planta que se usen 20, 21.
El ajo, su acción terapéutica está ligada a la presencia de la aliina,
además posee un antibiótico de amplio espectro, así como la habilidad de
reducir el colesterol en la sangre, reducir el riesgo de trombosis y proteger
contra el cáncer, se han descrito virtudes como vermífugo, antiséptico e
hipotensor. Además de ser un condimento popular en todo el mundo, el ajo
ha brindado muchos beneficios medicinales durante miles de años. Puede
ayudar a tratar ciertos problemas de salud que generalmente se producen
durante el embarazo, como una pobre circulación sanguínea y una elevada
presión arterial. Antes de comenzar a consumir ajo durante el embarazo o la
lactancia, consultar con el obstetra para discutir las cantidades que se
puede tomar y los potenciales peligros. Este por secretarse en la leche, le
da un sabor distinto que puede ser rechazado por el lactante. Cuando una
madre consume grandes cantidades de ajo durante el embarazo, el aroma y
el sabor se hacen detectables en su líquido amniótico, según un informe de
2001 en la revista "Pediatrics". Los recién nacidos que están expuestos al
ajo, muestran una preferencia por este sabor como lo demuestran las

182
respuestas faciales y el comportamiento de orientación. La aliina del ajo es
un aminoácido derivado del azufre que se convierte en alicina, explica el
Sloan-Kettering Cancer Center. La alicina parece tener el efecto descrito
como, antibiótico, capacidad para disminuir el colesterol, fluidificar la sangre
y además poseer un efecto antioxidante 22,23,24.
Como alimento y condimento ampliamente utilizado, el ajo es
considerado muy seguro, aún durante el embarazo. Pero los potenciales
efectos fluidificantes pueden causar sangrado incontrolable durante una
operación o durante el parto, advierte el University of Maryland Medical
Center. Por lo tanto no se debería consumir ajo antes, durante o después
del parto o de una cesárea22.
El ginkgo mejora el flujo sanguíneo en el cerebro; la menta ayuda a
aliviar el síndrome de intestino irritable. La hierba llamada St. John's wort,
es un antidepresivo natural y la valeriana, por su parte, actúa como un
tranquilizante suave.
Se han considerado algunos productos a base de hierbas como
remedios naturales para el tratamiento de varios desórdenes y
enfermedades. Las preparaciones de hierbas auto prescritas se usan
ampliamente para una serie de condiciones comunes, que incluyen
insomnio, artritis, resfriados, tos, úlceras, alergias, estreñimiento,
infecciones, alta presión arterial, problemas intestinales, síndrome
premenstrual, dolores de cabeza, fiebre, anemia, debilidad, envejecimiento,
estrés, nerviosismo, desórdenes sexuales e indigestión. No todos los usos
auto prescritos de las hierbas son justificados, seguros o confiables.
Incluso a varios productos herbáceos, tales como el áloe, el maná azul
verde y el polen de abeja, se les ha dado publicidad como poseedores de
propiedades terapéuticas especiales y promotoras de salud.
El aloe, contiene alrededor de 17 aminoácidos, tiamina (B1),
riboflavina (B2), niacina (B3), ácido fólico y ácido ascórbico (C); y entre
las liposolubles las vitaminas A y E. Algunas investigaciones sugieren que
también presenta trazas de vitamina B12, la cual es normalmente extraída
de fuente animal. Se ha utilizado como laxante en aquellos pacientes que
padecen estreñimiento, por ello se debe tener en cuenta que en las
embarazadas puede provocar contracciones uterinas, por lo que no es
recomendable. Contiene alrededor de 98,5% de agua, y es rico en
mucílagos. Los mucílagos se caracterizan por estar formados por ácidos
galacturónicos, glucorónicos y unidos a azúcares como glucosa,
galactosa y arabinosa. También están presentes otros polisacáridos con
alto contenido en ácidos urónicos, fructosa y otros azúcares
hidrolizables. Químicamente se caracteriza por la presencia de
compuestos fenólicos de gran poder antioxidante, que son generalmente
clasificados en dos grupos principales: las cromonas componentes
bioactivos en fuentes naturales que se utilizan como antiinflamatorios y
antibióticos, y las antroquinonas, compuestos aromáticos
polihidroxilados como la Aloína.25
Se debe tener precaución con productos que se venden como
"curalotodo", suplementos alimenticios milagrosos, o panaceas. Mientras
que el jugo fresco de aloe vera puede ayudar a sanar una herida si se

182
aplica externamente, las jaleas, ungüentos y cremas que lo contienen, no
tienen ningún valor terapéutico, ya que las propiedades activas del jugo
fresco son inestables y no se pueden retener después de un tiempo. Más
aun, los experimentos hechos no han sido capaces de verificar que el alga
azul verde maná, tenga alguna propiedad significativa que promueva la
salud. De la misma manera, no se ha probado que sea válido el uso del
polen de abeja como tónico general o que ayude en la reducción de peso, o
para detener el envejecimiento prematuro, o bien, para mejorar la actuación
atlética25.
Algunas de las hierbas que se venden actualmente son seguras y
pueden tener algunos beneficios terapéuticos, mientras que otras pueden
ser tóxicas y peligrosas (revisar las listas enumeradas). Durante la década
pasada se han encontrado más de 30 hierbas para infusiones, las cuales
contienen substancias que pueden causar serias toxicidades, incluyendo
desórdenes del hígado, del sistema nervioso y del aparato digestivo, así
como problemas sanguíneos17.

La Administración de Alimentos Y Drogas en los Estados Unidos (FDA),


ha expresado su preocupación por la seguridad con respecto a algunos
productos a base de hierbas y piensa que los consumidores necesitan ser
protegidos de los riesgos potenciales implicados en el uso de algunas de
éstas. Las preparaciones a base de hierbas pueden contener substancias
además de las declaradas en la etiqueta. Por ejemplo, se ha encontrado
que el ginseng y otras hierbas han sido contaminadas con productos
sintéticos y hasta con algunas drogas comunes, a fin de proveer una
deseada propiedad o una acción estimulante. El mal etiquetado y la
estandarización deficiente de su contenido son comunes entre las hierbas
preparadas para infusión. Estas prácticas pueden contribuir al riesgo de
sobredosis y toxicidad5.

INFUSIONES DE HIERBAS NO SEGURAS PARA LA SALUD EN


GENERAL

Cualquier infusión que contenga:


• -Árnica
• **-Black cherry
• -Sanguinaria
• **-Blue cohosh
• -Cambrón, o espino cerval, zarza, espina santa
• -Raíz de bardana, lampazo, lapa
• -Fárfara, tusílago o uña de caballo
• -Consuelda, sínfito, espuela de caballero, tormentila
• -Saúco
• -Dedalera, digital
• -Gordolobo, verbaso
• **-Groundsel
• -Chamico, estramonio
• -Lobelia

182
• -Mandrágora
• -Meliloto
• -Té mormón
• -Nuez moscada
• -Adelfa, ojaranzo, rododendro, baladre
• -Poleo, menta de campo
• -Vincapervinca, hierba doncella
• -Sasafrás
• -Sen, sena
• -Dragontea, serpentaria
• -Tanaceto, hierba lombriguera
• -Sarapia, cumarú, haba tonca
• **-T 'u-san-chi
• -Cicuta acuática
• -Asperilla, rubilla, hepática estrellada, reina de los bosques
• -Ajenjo, absintio, alosna
• -Yohimbina.

Se ha demostrado que varias infusiones de hierba contienen substancias


psicoactivas. Aquellas que producen efectos neurológicos adversos,
incluyendo alucinaciones, son la mandrágora, la nuez moscada,
vincapervinca, yohimbina, lobelia, chamico o estramonio. Además, la
guaraná y el mate meliloto, producen un efecto estimulante por los altos
niveles de cafeína que pueden contener. La cafeína es la sustancia química
que se encuentra en la guaraná que es una pasta. La guaraná tiene mayor
porcentaje de cafeína que un grano de café, pero la química de la cafeína
es la misma. Durante el embarazo, la cafeína puede atravesar la placenta
y entrar en el torrente sanguíneo del feto, causando efectos similares en el
recién nacido. Sin embargo, según el Department of Health and Human
Services, el bajo consumo de cafeína hasta 150 mg o el consumo moderado
de hasta 300 mg por día durante el embarazo no hace daño. Por lo tanto,
una bebida o alimento que contiene guaraná debería ser inocua si está por
debajo de estos umbrales. Sin embargo, Drugs.com indica que la guaraná
está contraindicada para mujeres embarazadas y madres en lactancia 2,3,4.
La mandrágora pertenece a la familia de las solanáceas, es decir, está
emparentada con plantas como la patata, la belladona y el tomate. Crece
en bosques sombríos, a la vereda de ríos y arroyos donde la luz del sol no
penetra. Su raíz es gruesa, larga, generalmente dividida en dos o tres
ramificaciones de color blanquecino que se extienden por el suelo, sus hojas
son de un tono verde oscuro, y sus flores son blancas, ligeramente teñidas
de púrpura. El fruto es parecido a una manzana pequeña y exhala un olor
fétido. Se trata de una planta altamente tóxica, algo que la relaciona con sus
usos mágicos y como anestésico. Puede llegar a provocar la muerte si es
ingerida directamente, y tiene actividad a través de la piel, por lo que es
poco prudente manipular sus hojas, frutos y, sobre todo, sus raíces. Las
propiedades medicinales de la mandrágora existen, y están vinculadas al
campo de la anestesiología.

182
Siendo que muchas infusiones de hierbas son ricas en taninos, se
pueden ligar a las drogas y a ciertas vitaminas y minerales, lo que significa
que habrá menos absorción de esos nutrientes esenciales así como menor
efectividad de algunos medicamentos administrados, por esta
interferencia17.
La potencia de las bebidas a base de hierbas y por lo tanto su
efectividad, no pueden predecirse, ya que la concentración de ingredientes
activos en el material de la planta varía enormemente. Además, la reacción
de la persona a una determinada hierba puede variar enormemente. Puede
haber una amplia variación de actividad biológica en una hierba en
particular, por lo que el efecto deseado puede o no ser obtenido. Ello puede
llevar al uso de infusiones más concentradas que podría ser peligroso 4.
Todos estos efectos nocivos que se han sido descritos en relación con el
uso de infusiones de hierbas se pueden aplicar también al uso de polvos,
píldoras y cápsulas que se componen de los mismos materiales
encontrados en las infusiones mencionadas 2,3. Es peligroso y no es
recomendable usar un producto a base de hierbas para tratar una condición
seria de salud. En tal caso, la ayuda médica, segura y apropiada, podría
dilatarse innecesariamente.

HIERBAS E INFUSIONES DE HIERBAS QUE PUEDEN USARSE CON


MODERACIÓN

• -Alfalfa
• -Zarzamora
• -Manzanilla
• -Pamplina o álcine
• -Achicoria
• -Diente de león
• -Echinacea
• -Alholva o fenogreco
• -Matricaria
• -Linaza
• -Ginseng
• -Gotu kola
• -Hibisco
• -Hops
• -Marrubio
• -Hisopo
• -Zacate limón o hierba limón
• -Naranja
• -Menta
• -Psillium
• -Frambuesa
• -Frambuesa roja
• -Rose hips
• -Romero
• -Sarsapa-rrilla

182
• -Ajedrea
• -Olmo americano
• -Yerbabuena
• -Valeriana

HIERBAS CONTRAINDICADAS QUE PRODUCEN CONTRACCIONES Y


HEMORRAGIAS:

• Angélica
• Oreja de Zorro
• La Cimicifuga Racemosa es segura durante las dos últimas semanas del
embarazo.
• El Cohosh Azul- es seguro durante las dos últimas semanas del
embarazo
• Raíz de Algodón
• Énula Campana
• Fenogreco
• Tanaceto
• Sello de Oro
• Marubio Blanco
• Ligustro
• Muérdago
• Cola de León
• Estafiate
• Mirra
• Osha
• Perejil
• Hierbabuena
• Ruda
• Salvia
• Mostaza de Tanaceto
• Hierba Lombriguera
• Tomillo
• Cúrcuma
• Hierba Santa

PEREJIL (Petrosileum hortense)

Algunos de los maravillosos condimentos verdes a los que estamos


habituados a agregarle a las ensaladas son definitivamente peligrosos para
el embarazo. Ejemplo: una simple hierba como el perejil. El perejil,
especialmente sus semillas, debe evitarse durante el embarazo debido a
que la hierba podría causar defectos de nacimiento en el bebé o abortos. En
esencia, todas las partes que componen el perejil deberían ser
consideradas potencialmente perjudiciales para el feto en desarrollo. Lo
mismo ocurre con el cilantro, cuyo aceite esencial está contraindicado en
embarazadas, mujer en lactancia y niños menores de 6 años 26.

182
Perejil como Estimulante Muscular

Su componente químico principal es la miriscina que puede ser


considerada como un agente quimiopreventivo potencial (Zheng 1992) y
(Wong 2006), también se reportan propiedades antioxidantes y
antibacterianas del perejil. Además contiene apiol, un compuesto químico
orgánico o fenilpropanoides extraídos de sus semillas y hojas26, 27.
El perejil es un poderoso estimulante muscular. Dado que el útero es un
músculo, el perejil podría ocasionar en una embarazada, un aborto, ya que
el aceite esencial contiene apiol, una oleorresina. Los médicos herboristas
afirman que las hierbas sólo son peligrosas en su forma concentrada en
aceite, o si son consumidas o cocidas en grandes cantidades y debido a que
ésta se utiliza en pequeña cantidad al preparar ensaladas, la misma no es
peligrosa ni para la mujer embarazada ni para el feto en desarrollo 27.
Por otra parte, la medicina popular tradicional utiliza el perejil para tratar
a las mujeres en el período postparto. El perejil tiende a causar fuertes
contracciones uterinas que podrían contribuir a que el útero se contraiga.
Debido a que este tipo de contracciones están relacionadas con la
prolactina, la cual es necesaria para la lactancia, el perejil es considerado
beneficioso para el desarrollo del suministro de leche materna para el
lactante.
El perejil también ha sido usado tradicionalmente como una alternativa
herbal para abortar, y los casos más graves de aborto criminal se relacionan
con esta hierba. La misma no es una práctica segura para que una mujer
intente llevarla a cabo en su hogar, debido a que los abortos aprobados por
ley deben ser supervisados solo por un médico. Si el embarazo fuera
ectópico, provocar un aborto podría ser fatal para la mujer4.

RUDA

La ruda es un arbusto de hojas perennes que contiene diversos


metabolitos secundarios incluyendo fumarocumarinas, alcaloides como
la quinolona y la acridona y flavonoides. Las cumarinas y
fumarocumarinas son utilizadas en el tratamiento del leucoderma, vitíligo y
psoriasis debido a sus propiedades foto reactivas. También es utilizada en
neurología en el tratamiento de enfermedades desmielinizantes como la
esclerosis múltiple. Además, los alcaloides como la dictaminina y la
metoxidictaminina presentes en sus tejidos también poseen propiedades
antibacterianas (Orlita, Sidwa-Gorycka et al. 2008)18.
También se encontró la presencia de ácido octadecatrienoico, metil
éster (ácido linoleico) conocido como omega 6 y del ácido
octadecadienoic, metil éster (ácido α linolenico) conocido como
omega 3, ambos compuestos son ampliamente conocidos por sus
propiedades antioxidantes, es decir tienen una amplia capacidad para
atrapar radicales libres causantes del estrés oxidativo lo cual les atribuye un
efecto beneficioso en la prevención de padecimientos tales como
enfermedades cardiovasculares, circulatorias, cancerígenas y neurológicas,

182
también poseen actividades antiinflamatorias, antialérgicas, antitrombóticas,
antimicrobianas y antineoplásicas (Kuskoski 2005).
Se hacen necesarios estudios posteriores para determinar en qué
cantidad se encuentran estos compuestos. Por todo lo anterior no debe ser
consumida en infusiones por embarazadas ni lactantes1,28.

RESUMEN Y CONCLUSIONES:

La gran diversidad de mecanismos bioquímicos que intervienen en el


metabolismo secundario de las plantas superiores ha permitido la
producción de una amplia variedad de principios activos que tienen una
aplicación potencial como agentes terapéuticos de origen natural. Esto
favorece sus pocos o nulos efectos adversos sobre todo en el tratamiento
de padecimientos crónico degenerativos que deben ser controlados de por
vida por los pacientes que los sufren, y en los casos de estadios terminales
de cáncer en que, para tratar el dolor, se utiliza la cannabis sativa. El uso
tradicional de las plantas se conoce como etnobotánica y en esta ciencia se
fundamentan muchos de los medicamentos y principios activos que se
utilizan ampliamente en la terapéutica y en la industria farmacéutica.
Algunas de las propiedades biológicas de las plantas estudiadas son:
antimicrobianas, antimutagénicos, antivirales, antimicóticos, antitoxigénicos,
antiparasitarios, insecticidas, hipoglucemiantes, antioxidantes,
desinfectante, antiinflamatorias, antialérgicas, antitrombóticas,
antineoplásicas y pueden inducir una acción antiapoptótica. Se pudo
establecer la frecuencia de ciertos componentes químicos en las especies
que se han estudiado y se destaca la presencia de omega 3 y 6,
especialmente en el extracto vegetal de la ruda, quedando pendiente la
cuantificación de estos antioxidantes importantes por su utilidad como
complemento dietético natural18.

PAUTAS A SEGUIR CON RESPECTO A LAS INFUSIONES, TISANAS O


TÉ DE HIERBAS

1. Absténgase de considerar tales bebidas como panaceas naturales.

2. Tome en cuenta la toxicidad de ciertas hierbas.

3. Evite la compra de hierbas o infusiones sin etiquetado comercial.

4. Lea la etiqueta cuidadosamente, de manera que solamente use


productos empaquetados que puedan garantizar ingredientes seguros.

5. Use cantidades moderadas de esas infusiones, que contengan


componentes seguros y efectivos.

6. No beba regularmente más de una o dos tazas de infusión por día,


siendo que se desconocen los efectos a largo plazo de la mayoría de
infusiones de hierbas.

182
7. Las personas que manifiestan respuestas alérgicas a ambrosía, áster o
margarita reina y crisantemo, deben evitar las infusiones que contengan
caléndula o maravilla, milenrama o artemisa y flores de manzanilla.

8. Las mujeres embarazadas deben cuidarse especialmente de ingerir


cualquier infusión de hierbas, siendo que muy pocas de ellas han sido
probadas a fin de declararlas seguras. Antes de tomar una bebida de
hierbas, la mujer embarazada debe primero consultar con su médico. De la
misma manera, debe restringirse el uso de las mismas bebidas en los niños.

BIBLIOGRAFIA

1. SEGO, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 07 Oct. 2010.


"Pautas de hidratación con bebidas con sales minerales para mujeres
embarazadas y en periodo de lactancia".
2. Wichtl MW. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals. Ed. N.M. Bisset.
Stuttgart: Medpharm Gmbh Scientific Publishers. 1994.
3. Newall CA, Anderson LA, Philpson JD. Herba l Medicine: Aguide for
Healthcare Professionals. London, UK: The Pharmaceutical Press, 1996.
4. Ciganda C1, Laborde A. Herbal infusions used for induced abortion. J
Toxicol Clin Toxicol. 2003; 41(3):235-9.
5. FDA: Regulación final sobre cambios en la etiqueta de información para
productos médicos y biológicos de receta para el embarazo y la lactancia.
03 Dic 2014.
6. Concepción García L, Aurora Martínez R., José Luis Ortega S., Fernando
Castro B. Componentes químicos y su relación con las actividades
biológicas de algunos extractos vegetales. Facultad de Ciencias Químicas-
Universidad Juárez del Estado de Durango. Av. artículo #123 s/n Fracc.
Filadelfia Gómez Palacio 35010 Durango, Mex.Tel: (871) 7 15 88 10, fax:
(871) 7 15 29 64. Y Universidad Autónoma Chapingo, Unidad Regional
Universitaria de Zonas Áridas. Bermejillo Durango.
7. Thuille, N. (2003). "Bactericidal activity of herbal extracts." INt. J. Hyg.
Environ. Health 206: 1-5.
8. Cowan, M. M. (1999). "Plant products as antimicrobial agents." Clin
Microbiol Rev 12(4): 564-82.
9. Lattus Olmos, José. El parto en Obstetricia. Libro. Universidad de Chile.
Ed. Latapiat. 2007.
10.Kalemba, D. and A. Kunicka (2003). "Antibacterial and antifungal
properties of essential oils." Curr Med Chem 10(10): 813-29.
11. Kuklinsky, C. (1993). Farmacognosia. Barcelona España, Editorial
Omega.
12.Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O'Mathúna DP.
Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.Cochrane
Database Syst Rev.

182
13. Cnattingius S, Signorello LB, Annerén G, Clausson B, Ekbom A, Ljunger
E, Blot WJ, McLaughlin JK, Petersson G, Rane A, Granath F. Caffeine intake
and the risk of first-trimester spontaneous abortion. N Engl J Med 2000 Dec
21;343(25);1839-45.
14.Tanaka, H., M. Sato, et al. (2002). "Antibacterial activity of isoflavonoids
isolated from Erythrina variegata against methicillin-resistant Staphylococcus
aureus." Lett Appl Microbiol 35(6): 494-8
15.Dasgupta A. Review of abnormal laboratory test results and toxic effects
due to use of herbal medicines. Am J Clin Pathol 2003; 120(1):127-137.
16.Altamirano JC, Gratz SR, Wolnik KA. Investigation of pyrrolizidine
alkaloids and their N-oxides in commercial comfrey-containing products and
botanical materials by liquid chromatography electrospray ionization mass
spectrometry. J AOAC Int 2005;88(2):406-412. (Consuelda)
17.Fugh-Berman A. Herb-drug interactions [review]. Lancet. 2000;355:134-
138.
18.Orlita, A., M. Sidwa-Gorycka, et al. (2008). "Effective biotic elicitation of
Ruta graveolens L. shoot cultures by lysates from Pectobacterium
atrosepticum and Bacillus sp." Biotechnol Lett 30(3): 541-5.
19.Wogiatzi, N. E. (2009). "Chemical composition and antimicrobial effects
of greek Origanum species essential oil." Biotechnol & biotechnol: 1322.
20.Chow G, et al. 2006 Dietary Echinacea purpurea during murine
pregnancy : Effect on maternal hemopoiesis and fetal growth. Biol Neonate;
89: 133-138.
21.Perri D, et al. 2006. Safety and efficacy of Echinacea (Echinacea
angustifolia, E. purpurea and E. pallida) during pregnancy and lactation. Can
J Clin Pharmacol 13(3):e261-7.
22.Ziaei S1, Hantoshzadeh S, Rezasoltani P, Lamyian M.: The effect of
garlic tablet on plasma lipids and platelet aggregation in nulliparous
pregnants at high risk of preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2001 Dec 1;99(2):201-6.
23.Cohain JS. GBS, pregnancy and garlic: be a part of the solution.
Midwifery Today Int Midwife. 2004 Winter ;( 72):24-5.
24.Lissiman E, Bhasale AL, Cohen M. Garlic for the common cold. Cochrane
Database Syst Rev. 2014;11:CD006206.
25.Antonio Vega G., Nevenka Ampuero C., Luis Díaz N., Roberto Lemus M.
El aloe vera (aloe barbadensis miller) como componente de alimentos
funcionales. Rev Chil Nutr Vol. 32, No 3, Dic. 2005.
26.Wong, P. Y. Y. (2006). "Studies on the dual antioxidant and antibacterial
properties of parsley (Petroselinum crispum) and cilantro (Coriandrum
sativum) extracts." Food Chemistry 97(3): 505-515.
27.Zheng, G.-g., Patrick M. Kenney, y Luke K.T. Lam (1992). "Miristicin: a
potential cancer chemopreventive agent from parsley leaf oil." J Agriculture
Food Chemistry 40: 107-110.
28.García-Luján, C. (2006). Actividad antibacteriana de extractos vegetales
en cepas hospitalarias de Staphylococcus aureus con resistencia múltiple.
Subdirección de postgrado. Torreón, Coahuila, México, universidad
autónoma agraria Antonio Narro. Unidad laguna. Doctorado: 104.

182
Cuidados Intraparto
Los cuidados intraparto son esenciales, y de la calidad de éstos depende
el bienestar de la madre y del recién nacido. Las muertes intraparto son
aproximadamente el 10% del total de las muertes fetales, y al excluir
aquellas debidas a malformaciones y las debidas a asfixia intraparto, son
prácticamente inexistentes en los países desarrollados. Un deterioro de los
cuidados fetales intraparto, aumenta la mortalidad debida a asfixia durante
el parto en forma dramática, de la misma forma aumentan los daños
neonatales relacionados con asfixia, como convulsiones y parálisis cerebral.

Objetivos
Los cuidados prenatales intraparto tienen como objetivo asegurar un
parto que culmine con un recién nacido y su madre sanos. Los cuidados
fetales durante el parto vigilan el bienestar fetal y permiten detectar a tiempo
cualquier alteración, especialmente hipoxia, y realizar una intervención
oportuna.

Historia
En este siglo, con el advenimiento del control prenatal y de la atención
profesional del parto, es incorporado a la práctica obstétrica el control
sistemático del trabajo de parto. Así, el denominado partograma comienza a
ser aplicado entre la década de los 30 a los 50 y el monitoreo electrónico
continuo es introducido en la práctica clínica en la década de los 60. Las
primeras comunicaciones fueron hechas por Hon en los Estados Unidos y
por Caldeyro-Barcia en Montevideo. En nuestro país la técnica fue
introducida por el Dr. C. Gómez. Estos estudios concluyeron en que el
beneficio del monitoreo era la obtención de un menor número de recién
nacidos deprimidos.

Hacia finales de la década del 70 en todo el mundo, y también en Chile,


la mayoría de los partos de alto riesgo comenzaron a monitorizarse
electrónicamente. En la actualidad, esta indicación incluye también a los
partos de bajo riesgo, y en nuestro centro todos los partos son
monitorizados electrónicamente en forma continua o intermitente.

Parto
Se define como un conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y
acompañan la expulsión del feto y anexos ovulares, desde la cavidad
uterina al exterior a través del canal del parto. De acuerdo al tipo de parto se
clasifican en vaginales, espontáneos u operatorios y abdominales
operatorios, operación cesárea. De acuerdo a la edad gestacional en que el
parto se produce, se clasifican en parto de término (desde 37 a 42
semanas), pre-término (24 hasta las 37 semanas), y post-término (42
semanas o más).

182
Gobierno del Parto
El gobierno del parto consiste en asumir todas aquellas medidas que
permitan conducir el trabajo de parto hasta su final, dentro de límites de
seguridad y bienestar para la madre y el feto. Las intervenciones externas
que se pueden efectuar contemplan los siguientes aspectos: a) decidir
mediante un adecuado diagnóstico obstétrico y de riesgo, el momento y vía
de interrupción del embarazo; b) vaciamiento intestinal y vesical; c)
preparación física y sicológica, según el tipo de parto; d) manejo del dolor;
e) manejo de la dinámica uterina; f) vigilancia del estado fetal; g) pesquisa y
manejo de distocias, del canal, del móvil o del motor; h) atención idónea del
parto; i) atención del alumbramiento; f) atención del recién nacido.

Monitorización fetal intraparto


La monitorización fetal intraparto tiene como meta la detección precoz de
hipoxia fetal, para así realizar las intervenciones necesarias en forma
oportuna. Requiere del entendimiento de la función placentaria y, en
particular, del conocimiento de la influencia de las complicaciones del
embarazo y el parto sobre el intercambio gaseoso materno-fetal, así como
de las manifestaciones clínicas de sus trastornos. No olvidar que se ha
descrito un aumento de hasta 4 veces la frecuencia de cesárea por mal
interpretación del monitoreo electrónicos intra parto.

Durante el parto, se debe efectuar un análisis del volumen y color del


líquido amniótico, pero la evaluación fundamental es la monitorización
intermitente o continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación con
las contracciones uterinas.

La interpretación adecuada de la monitorización de la FCF durante el


trabajo de parto, requiere de la comprensión de los mecanismos fisiológicos
involucrados en su regulación, para así interpretar en forma adecuada sus
cambios. La interpretación óptima de algunos cambios en la frecuencia
cardíaca, requiere de la medición del pH sanguíneo fetal obtenido desde el
cuero cabelludo.

a) Evaluación del volumen de líquido amniótico


La cantidad de líquido va aumentando a medida que avanza el embarazo
alcanzando su máximo volumen de entre 800 mililitros y 1 litro alrededor de
las 32-36 semanas de gestación. A partir de ese momento, el líquido
comienza a disminuir ligeramente hasta el momento del nacimiento.
Aproximadamente 600 mililitros rodean al feto a término a las 40 semanas.
El feto controla el volumen del líquido compensando la velocidad de
producción (orinando) con la velocidad de eliminación (tragándolo).
Cuando se produce un desequilibrio entre la cantidad de líquido amniótico
que se produce y elimina, surge una anomalía, o bien por exceso
(polihidroamnios) como por déficit (oligohidroamnios).

182
Una reducción en el volumen del líquido amniótico (LA) antes del trabajo
de parto en un embarazo de post-término o prolongado, es un buen
predictor de sufrimiento fetal intraparto y de deterioro de la función
placentaria.
Un volumen normal de líquido amniótico ofrece un importante grado de
protección al feto por múltiples mecanismos. Le proporciona protección
mecánica frente a la compresión, traumatismos y contracciones uterinas y
permite que el flujo del espacio intervelloso y del cordón umbilical no se
modifique significativamente durante tales contracciones.
El mayor riesgo de desarrollo de hipoxemia y acidosis fetal durante el
parto en pacientes con LA disminuido, podría ser explicado por un menor
intercambio gaseoso en el territorio útero-placentario durante las
contracciones uterinas. Por lo tanto, en casos de oligoamnios, la
monitorización electrónica fetal continua durante el trabajo de parto es una
excelente herramienta para evaluar la unidad feto-placentaria.
La infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica
(amnioinfusión) durante el trabajo de parto, ha mostrado disminuir la
incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y
reducir la tasa de cesáreas en casos de oligoamnios.
Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico es por
medio de ecografía. La definición de oligoamnios corresponde a la
presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido antero-posterior, o de
un puntaje menor de 5 en la técnica de cuatro cuadrantes que corresponde
a la suma de los bolsillos de LA en dichos cuadrantes.

b) Meconio
Sustancia mucilaginosa de color verde oscuro contenida en el intestino fetal
que se elimina a las pocas horas del nacimiento y durante dos o tres días.
Está formado por secreciones de las glándulas intestinales, líquido
amniótico, restos de pigmentos biliares, células, sangre y sustancias
mucosas. Su expulsión antes del parto o durante podría indicar sufrimiento
fetal, dependiendo de su intensidad, diluido o espeso o franco de 1 a 3
cruces. También se denomina alhorre.
El mecanismo por el cual el intestino fetal elimina meconio al líquido
amniótico es desconocido y posiblemente, es múltiple. En el pasado se
consideró al meconio en el líquido amniótico como el signo cardinal de la
hipoxia fetal por su asociación con una mayor morbilidad y mortalidad
perinatal.
Sin embargo, en embarazos presuntamente normales, la incidencia de
meconio en líquido amniótico antes del trabajo de parto aumenta desde las
37 a las 41 semanas hasta un15-20%. También se lo encuentra
frecuentemente en el momento de una operación cesárea después de
trabajo de parto prolongado, en ausencia de otros signos de sufrimiento
fetal.
En casos de accidentes con sufrimiento fetal agudo, tales como
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta o procidencia de
cordón, rara vez se encuentra meconio, tal vez por falta de tiempo para que
se desencadene el proceso.

182
A causa de que muchos partos con meconio en el líquido amniótico
presentan un buen pronóstico, en la actualidad se minimiza su importancia
como un signo aislado de hipoxia. En un estudio se encontró que la
sensibilidad y valor predictivo positivo de acidosis fetal, del meconio severo
y moderado, fue de 31% y 5% respectivamente.
Con todo, la presencia de meconio en líquido amniótico tiene como
indicación la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal durante
el trabajo de parto, ya que la probabilidad de morbilidad perinatal aumenta
en presencia de una coexistencia de factores de riesgo.
La pesquisa de meconio durante el trabajo de parto se realiza mediante
la visualización directa del líquido amniótico en los genitales de la
embarazada, cuando las membranas ovulares están rotas, o a través del
cuello uterino mediante la amnioscopia cuando están íntegras. Otra
alternativa para evaluar la presencia de meconio en el LA es la
amniocentesis mediante la punción de la cavidad amniótica, práctica
restringida durante el trabajo de parto.
Otra importancia del meconio en el líquido amniótico, es el “Síndrome
aspirativo meconial neonatal” que se presenta en alrededor del 1% de los
partos con presencia de meconio, que puede ser diluido (una +) o espeso
(dos o más +), que agrava la situación por obstruir la vía respiratoria del
recién nacido. La etiología precisa de esta entidad permanece poco clara,
aunque su asociación con sufrimiento fetal, con obstrucción bronquial, o con
las características químicas o digestivas del meconio, podrían justificar una
mayor morbilidad perinatal.

c) Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.


La oxigenación adecuada del feto depende de una buena función
placentaria. El trabajo de parto reduce el flujo sanguíneo del espacio
intervelloso en forma proporcional a la frecuencia, duración e intensidad de
las contracciones uterinas. Además, durante las contracciones se pueden
producir compresiones del cordón umbilical con disminución del flujo
sanguíneo feto-placentario.
El feto normal se adapta a este estrés del parto realizando, vía
quimiorreceptores y barorreceptores para PO2, PCO2 y pH, cambios
hemodinámicos adaptativos. Sin embargo, en el feto sometido a una hipoxia
crónica o de una intensidad que sobrepase su capacidad de compensación,
la caída de aporte sanguíneo provocada por las contracciones uterinas
puede producir una hipoxia severa y acidosis. Estas alteraciones
metabólicas se manifiestan con alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
tales como, pérdida de la variabilidad latido a latido, desaceleraciones
severas, y bradicardia.
Auscultación intermitente. La auscultación intermitente de la
frecuencia cardíaca fetal con estetoscopio de Pinard fue por muchos años el
único método de vigilancia empleado durante el parto. Este método ha sido
abandonado en la medida que ha sido sustituido por la monitorización
electrónica.

182
La auscultación intermitente puede ser llevada a cabo con instrumentos
como los de Pinard, De Lee o aparatos con efecto Doppler. La auscultación
debe efectuarse durante 30 segundos después de la contracción uterina.
En pacientes de alto riesgo, la Asociación Americana de Ginecología y
Obstetricia (ACOG), recomienda la evaluación y registro de la frecuencia
cardíaca fetal al menos cada 15 minutos durante la fase activa del parto.
Durante la segunda etapa del parto o período expulsivo, la evaluación debe
efectuarse cada 5 minutos. Para pacientes de bajo riesgo, se recomienda
una evaluación cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos en el
período expulsivo.
Monitorización electrónica. En la interpretación del monitoreo
electrónico debe analizarse la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación
con las contracciones uterinas. La presencia de polisistolía (más de 5
contracciones en 10 minutos); contracciones prolongadas (más de 90
segundos), o hipertonía uterina, pueden ser causas de hipoxia en un feto
evaluado previamente como normal.
La frecuencia cardiaca fetal normal promedio, en fetos de término, es de
120 a 160 lpm y debe ser evaluada en su nivel basal y en sus cambios
periódicos en el tiempo.
- Bradicardia. Frecuencias de 100-119 o bradicardia leve,
habitualmente no representan un aumento del riesgo perinatal.
Bradicardia moderada, con frecuencias de 80-100 lpm pueden
asociarse con fenómenos vagales por compresión cefálica. Bradicardia
severa, cuando la frecuencia cardíaca fetal es menor de 80 lpm, puede
asociarse a acidosis fetal cuando dura más de 3 minutos.
El bloqueo cardíaco congénito es un diagnóstico diferencial algunas
veces difícil de resolver.
- Taquicardia. La taquicardia se define como moderada cuando la
frecuencia es de 161-180, y severa cuando es más de 180 lpm.
Cuando se prolonga por más de 10 minutos puede ser un signo precoz
de hipoxia fetal, sin embargo, la correlación es pobre si no se
acompaña de otros signos como disminución de la variabilidad. La
taquiarritmia generalmente presenta frecuencias sobre los 200-220
lpm.
- Variabilidad. La variabilidad latido a latido normal es de 5 lpm y
deben existir cambios de la frecuencia basal a largo plazo. Es un
importante índice de la regulación cardiovascular del sistema nervioso
autónomo y por lo tanto de normalidad. La variabilidad disminuida o
ausente puede ser consecuencia de hipoxia o un deterioro de las
funciones del sistema nervioso autónomo, pero también de drogas
depresoras administradas a la madre o sueño fetal.
- Patrón sinusoidal. El patrón sinusoidal consiste en oscilaciones
regulares de la frecuencia cardíaca con variaciones sólo en el largo
plazo, la variabilidad latido a latido está generalmente ausente. Este
patrón se ha asociado a anemia fetal severa.

182
- Cambios periódicos. Los denominados cambios periódicos incluyen
las aceleraciones y los diferentes tipos de desaceleraciones.
Aceleración. Es un incremento de la frecuencia cardíaca de al menos 15
lpm con una duración de 15 o más segundos. Los fenómenos aceleratorios
pueden estar relacionados a las contracciones o a los movimientos fetales y
se asocian a un buen resultado perinatal.
Desaceleraciones. Son una disminución de la frecuencia de 15 lpm por
15 o más segundos. Las desaceleraciones precoces son simétricas con
respecto a la contracción, se inician junto con esta y la máxima disminución
de los latidos coincide con la parte más alta de la contracción. Son
generalmente secundarias a fenómenos vagales y no indican compromiso
fetal.
Desaceleraciones variables. Son aquellas que tienen una rápida caída
y una fase de recuperación variable. Pueden o no estar relacionadas con la
contracción, es posible observarlas en partos normales y no se asocian a
compromiso fetal. Las desaceleraciones variables, cuando la frecuencia
cardíaca baja más de 70 lpm, duran más de 60 segundos, y son repetitivas,
se asocian a mal pronóstico neonatal.
Desaceleraciones tardías. Están siempre relacionadas con las
contracciones, se inician tardíamente en relación con la parte más alta de
éstas, su recuperación es lenta y se asocian a una alta incidencia de
acidosis fetal.
La presencia de bienestar fetal es demostrada por un patrón de
reactividad de la frecuencia cardíaca (Tabla VIII) y en este caso la
posibilidad de hipoxia fetal severa o acidosis es muy baja.
El patrón de frecuencia cardíaca fetal no reactivo (Tabla VIII)
representa un problema para la obstetricia por el hecho de tener muchos
falsos positivos.
El patrón ominoso se observa cuando existe un daño neurológico
profundo como malformaciones, cromosomopatías o hipoxia severa (Tabla
VIII). La presencia de este tipo de patrón se ha asociado a mayor proporción
de puntaje de Apgar bajo; aumento de acidosis neonatal (pH menor de 7,20)

182
presente en un 12 a 20% de los recién nacidos; y un riesgo elevado de
parálisis cerebral.
Varios estudios clínicos randomizados, prospectivos, no han podido
demostrar beneficios de la monitorización electrónica en el pronóstico
perinatal, al ser comparados con la auscultación intermitente. En ellos, la
frecuencia de Apgar bajo, acidosis fetal, admisión a una unidad de cuidados
intensivos neonatales, necesidad de ventilación mecánica, incidencia de
mortinatos intraparto, y convulsiones neonatales no son diferentes entre las
pacientes con monitoreo electrónico continuo o auscultación intermitente.
Tampoco se ha demostrado beneficios a largo plazo en relación al
pronóstico neurológico.
Por otra parte, estos estudios han demostrado un aumento de la tasa de
cesáreas y partos operatorios secundarios a los diagnósticos equivocados
de sufrimiento fetal dados por la monitorización electrónica.
En nuestra opinión, estas conclusiones no pueden invalidar los
conocimientos adquiridos con la monitorización electrónica en el esfuerzo
de diagnosticar y tratar oportunamente el riesgo fetal, a lo más puede indicar
la necesidad de desarrollar nuevas técnicas que proporcionen un
diagnóstico más precoz. No es posible, por lógica, aceptar que la
observación intermitente de un fenómeno pueda tener ventajas sobre la
observación continua del mismo.

d) pH fetal del cuero cabelludo fetal


Estudios efectuados a fines de la década de los 60 e inicio de los 70, en
relación al uso de la monitorización electrónica continua de la frecuencia
cardíaca fetal en el Reino Unido, trajeron como consecuencia la introducción
de la toma de muestra de sangre desde el cuero cabelludo del feto para
efectuar una evaluación del estado ácido-básico fetal.
La primera descripción de esta técnica fue efectuada por Saling en 1962,
en Alemania, quién obtenía las muestras de sangre del cuero cabelludo fetal
durante el trabajo de parto por medio de tubos capilares especialmente
diseñados. Las pequeñas muestras, analizadas en el aparato de Astrup,
permitían conocer, con ayuda del nomograma de Siggaard-Andersen, el pH;
PO2, pCO2; exceso de base; Base buffer, bicarbonato y CO2 total.
Un feto se define asfixiado cuando el valor de los gases en sangre
arterial está por debajo del percentil 5 de una población normal. Las cifras
consideradas como normales son entre pH 7,21 y 7,42 en las diversas
etapas del parto.
El pH del cuero cabelludo fetal no tiene una correlación perfecta con el
puntaje de Apgar: 6 a 20% de los pacientes con pH normal tienen recién
nacidos con Apgar bajo; también, 8 a 10% de los recién nacidos
interrumpidos por pH bajo tuvieron Apgar normal.
El valor predictivo de acidosis fetal al nacer para daño cerebral perinatal
es muy bajo. Rairio encontró una incidencia de 12% de acidosis fetal y su
sensibilidad y valor predictivo positivo para daño cerebral fue de 21% y 8%
respectivamente.
Se ha cuestionado el uso de pH fetal para investigar los patrones de
monitorización electrónica ominosos y no reactivos. Se argumenta que la

182
medición de pH sanguíneo fetal provee sólo un reflejo instantáneo de un
medio que se modifica rápidamente y que sólo mediciones frecuentes o
continuas pueden dar una mejor información.
También, se plantea que el desarrollo de técnicas no invasivas para
evaluar el balance ácido-base fetal, tales como la estimulación vibro
acústica fetal (EVA) y el estímulo de cuero cabelludo, hacen innecesaria la
toma de muestra sanguínea desde el cuero cabelludo del feto. En la
actualidad su uso es limitado.
La estimulación del cuero cabelludo fetal, y EVA, también se han
empleado como complemento de la monitorización electrónica de la
frecuencia cardíaca fetal con patrones anormales, especialmente no
reactivos.
Se ha visto, que tanto EVA y estímulo del cuero cabelludo cumplen un rol
importante en la disminución de la alta tasa de falsos positivos del patrón no
reactivo y también en reducir la frecuencia de muestras sanguíneas
obtenidas desde el cuero cabelludo fetal.

e) Otros métodos de evaluación intraparto


En ausencia de una herramienta de monitorización perfecta, los
obstetras emplean múltiples tecnologías para determinar la probabilidad de
un mal pronóstico perinatal y así guiar un eventual tratamiento.
Velocimetría Doppler. Esta técnica, de gran utilidad en la evaluación
antenatal, no ha demostrado ser útil en la evaluación intraparto,
probablemente debido a que su mayor rendimiento se obtiene en la
evaluación de los cambios de resistencia vascular crónicos. Los fenómenos
involucrados en el trabajo de parto son de instalación aguda y por tanto no
comprometen la resistencia vascular, excepto la compresión de cordón
umbilical.
Oximetría de pulso. Se estableció en la práctica anestésica, y
actualmente se está empleando lentamente, en la práctica obstétrica. Los
resultados hasta ahora obtenidos son erráticos y no avalan su uso en la
práctica clínica.
Muestra sanguínea de cordón umbilical.
La medición de pH y gases en sangre en el cordón umbilical,
inmediatamente después del parto, son una guía importante para evaluar la
influencia del trabajo de parto en el bienestar del feto.
Los valores de la vena umbilical indican el estado de la transferencia de
gases placentarios y la corrección por parte del “buffer” de ácidos
metabólicos arteriales.
La saturación de oxígeno y el valor del pH son altos en la vena umbilical,
representando en mejor forma el contenido de oxígeno de la sangre
cerebral. El rango de adaptación fetal al parto es amplio y el pH de la arteria
umbilical sobre 7,05 no muestra asociación significativa con test de Apgar
bajos o mal pronóstico neurológico.
La recomendación actual del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos sugiere un doble clampeo del cordón umbilical al momento del
parto dejando un lapso de 30 segundos. Los gases de sangre umbilical se
miden sólo en el caso que el recién nacido presente alguna alteración

182
importante antes de los 5 minutos de vida. En nuestro centro la toma de pH
de cordón umbilical se realiza en todos los partos de alto riesgo.
Actualmente se requieren mediciones más específicas e inocuas de la
transferencia de gases materno-fetales al inicio del parto, para evaluar una
eventual mayor susceptibilidad durante el trabajo de parto. Así, una
disfunción placentaria preexistente, no reconocida por evaluaciones
convencionales, podría llevar a un trabajo de parto con acidemia neonatal
severa. Una rápida caída del pH desde el nivel basal previo, medida en
muestras sanguíneas fetales repetidas, podría mostrar una disminución de
la capacidad adaptativa del feto al parto.
El desarrollo de nuevas técnicas que identifiquen con más precisión los
fetos de riesgo, permitirán reducir la frecuencia de las muertes perinatales,
de la morbilidad neonatal severa, así como de las intervenciones
innecesarias.

VALOR DE LA MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA INTRA PARTO.

1º: Destacar en el contexto general de la ocurrencia de los hechos, que la


literatura nacional e internacional, respecto de la MUERTE FETAL SUBITA
INTRAUTERINA, indica que “Muchos fetos que fallecen de esta manera
ocurren en embarazos de bajo riesgo ya a término (40 semanas) y
aproximadamente 40% de ellos ocurren sin existir una causa de muerte
diagnosticable”.
Por otra parte se define como “muerte fetal inexplicada” a la que ocurre en
fetos con edad mayor de 22 semanas o un peso superior a 500 gramos, en
la cual ni en la autopsia ni el examen histológico del cordón umbilical,
placenta y membranas, se logra identificar la causa. En Chile este problema
se ha comunicado frecuencias comprendidas entre 7 a 10 por 1.000 nacidos
vivos, lo que a juicio de los obstetras seguirá ocurriendo a pesar de los
adelantos en la especialidad.
La muerte fetal es uno de los accidentes obstétricos más difíciles de
enfrentar. Tanto la mujer embarazada como el feto, a pesar de cumplir con
un proceso de carácter netamente fisiológico como es el embarazo, están
expuestos a una serie de riesgos que amenaza su salud y vidas.
Entre las probables complicaciones se encuentra la muerte fetal súbita
intrauterina, que se define como “la muerte acaecida antes de la
expulsión o extracción completa de la madre, del producto de la
concepción” (OMS).
2º: Algunos estudios demuestran que la causa de muerte fetal se pudo
conocer en el 79 % de los casos mediante el análisis de los hallazgos de la
autopsia fetal, del estudio de la placenta y de los antecedentes clínicos
maternos, cuando todos los datos fueron pesquisados, lo habitual es que
algunos de los datos requeridos no existe o fue omitido. Las principales
causas de óbito fetal fueron hipoxia fetal extrínseca (44%), que incluye
principalmente insuficiencia placentaria, hipertensión arterial,
desprendimiento e infarto placentario y patología del cordón umbilical.
Luego anomalías congénitas (17%) e infección bacteriana ascendente
(16%).

182
El diagnóstico de muerte intrauterina por insuficiencia placentaria (concepto
obstétrico), se hizo en aquel embarazo sin patología materno-fetal evidente,
con oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y asociado con infartos y/o
desprendimiento placentario. En estos casos la muerte fetal se produjo por
asfixia.
3º: Respecto de la Monitorización electrónica fetal intra parto, en el
comienzo del siglo XX, la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal con el
estetoscopio de Pinard, durante el parto fue el método predominante de la
evaluación, que así se mantuvo durante muchas décadas. Sin embargo,
cuando la monitorización fetal electrónica (MEF) se introdujo en la década
de 1960, la idea de recibir los datos continuos de MEF se pensaba que era
superior, con la esperanza de que su uso sería muy útil en el diagnóstico de
acidemia fetal, lo que mejoraría los resultados mediante la prevención de
muerte fetal y morbilidad. El Monitoreo electrónico fetal (MEF) se introdujo
en la década de 1960 basado en la hipótesis de la eficacia, sino de meta-
análisis realizado en la década de 1990 que indicaban claramente que el
uso de la MEF aumenta la tasa de cesáreas y los partos vaginales
complejos, no mejoran los resultados perinatales en personas saludables,
embarazos a término y sin factores de riesgo.
Estudios masivos de control del trabajo de parto con monitores revelan que
aproximadamente 3.000 MEF, salvan a 1 feto de la Muerte Intra parto.
Como tal, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC), el
Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG, Reino Unido) y el de
Australia y Nueva Zelanda Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos
(RANZCOG) recomiendan la auscultación intermitente con estetoscopio de
Pinard, como el método preferido de la vigilancia fetal intraparto para la
salud, en las mujeres con embarazos a término sin factores de riesgo de
resultados perinatales adversos en embarazos anteriores.
MEF se debe utilizar para las mujeres con factores de riesgo para evitar el
resultado perinatal adverso o cuando los resultados son anormales a la
auscultación intermitente con el estetoscopio de Pinard.
En los Estados Unidos, MEF se utilizó entre el 45% de las mujeres en
trabajo de parto, en 1980, el 62% en 1988, el 74% en 1992, y 85% en 2002,
o aproximadamente 3,4 millones de fetos (85% de los aproximadamente 4
millones de personas que viven experimentan un nacimiento), lo que es el
procedimiento obstétrico más común.
Desde un punto de vista práctico, médico-precedente legal en los EE.UU. ha
llevado a una cultura de la electrónica de control de la frecuencia cardíaca
fetal en la mayoría de las mujeres en trabajo de parto, a pesar de la
evidencia médica que indica que aumenta el riesgo de partos quirúrgicos sin
mejorar los resultados perinatales en personas saludables, en las mujeres a
largo plazo.
Por razones legales y prácticas médicas, los obstetras en los Estados
Unidos han aceptado MEF como un componente estándar de la gestión de
mano de obra. Normalización de la terminología y clasificación posterior en
tres niveles deben ayudar a los proveedores de salud que están decidiendo
si los patrones son indicativos de la falta de acidemia fetal, o
alternativamente, requerir la intervención. Dado que hemos aceptado esta

182
tecnología, podemos mejorar la consistencia de nuestro enfoque de la
interpretación de los patrones de MEF mediante la adopción de un conjunto
uniforme de definiciones de lo que es normal y lo anormal. Centrándose en
la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal y de identificar correctamente
el tipo de desaceleración que está presente, son las dos mejores formas de
lograr un enfoque unificado a la utilización de patrones de la FCF para guiar
la gestión del trabajo.
A pesar de pruebas contundentes que no demuestran fehacientemente
algún beneficio neonatal en el 100% de los casos, el clima médico-legal en
los Estados Unidos requiere que los obstetras, para integrar la vigilancia
intraparto continuo en el cuidado de la paciente embarazada, abusen del
MEF.
En Canadá, el uso adecuado de la auscultación intermitente durante el parto
ha sido confirmado y aceptado en el tribunal de justicia, pero como MEF, el
procedimiento y la interpretación debe realizarse de acuerdo a las normas
de la práctica profesional.
La tasa de falsos positivos de la MEF para la predicción de la parálisis
cerebral es alta, de más del 99%. El uso de la MEF se asocia con una
mayor tasa de uso del vacumm al vacío y fórceps en el parto vaginal
operatorio, y parto por cesárea para los patrones de frecuencia cardiaca
fetal anormal o acidosis o ambos.
Hay importante variabilidad de opiniones respecto de la interpretación de la
MEF inter observador que es alta y la variabilidad intra observador también
en la interpretación de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) de rastreo. La
reinterpretación de la FCF, especialmente si se conoce el resultado
neonatal, puede no ser fiable. El uso de la MEF no se traduce en una
reducción de la parálisis cerebral.
A pesar del uso generalizado del MEF, persiste la controversia sobre su
eficacia, la variabilidad inter observador e intra observador, la nomenclatura,
los sistemas de interpretación, y los algoritmos de manejo son disímiles. La
normalización de la interpretación del MEF y directrices de gestión ha sido
difícil de alcanzar, y ningún sistema está ampliamente aceptado en los
Estados Unidos.
Sin embargo, señalan los autores, el procedimiento de la MEF tiene escaso
efecto en los resultados a largo plazo, y la conducta clínica del parto basada
en esta técnica todavía genera dudas. Incluso, algunos autores consideran
que el método está asociado con una tasa excesivamente elevada de
cesáreas evitables. Por lo tanto, existe gran interés en el desarrollo de
nuevos métodos de vigilancia intraparto.
La evaluación de la condición fetal intraparto sigue siendo un desafío
cardinal de la obstetricia moderna. Ninguna de las pruebas ideadas para
este fin cumple con los requisitos necesarios: rendimiento diagnóstico y
utilidad clínica, como para ser considerado un buen estándar dorado en la
práctica clínica habitual. En este contexto, la determinación de la
probabilidad pre test de compromiso fetal intraparto adquiere una
importancia fundamental, tanto en decidir la prueba a utilizar como la
decisión a tomar a la luz de sus resultados.

182
4º: Sin embargo, esta prueba diagnóstica, el MEF, dista mucho de ser el
método ideal de evaluación fetal intraparto, y su ventaja real respecto de la
tradicional auscultación intermitente de los LCF con el estetoscopio de
Pinard, es pequeña y discutible. El monitoreo electrónico fetal muestra una
buena sensibilidad (~ 84%), pero una limitada especificidad (40-50%) en la
predicción de hipoxia fetal intraparto. En otras palabras, un registro
sugerente de bienestar fetal, nos da una "aceptable" tranquilidad”; sin
embargo, en al menos la mitad de los casos en que el registro es
catalogado como "sospechoso" o "no tranquilizador", el feto también se
encuentran en una situación de normalidad respiratorio-metabólica. Esta
baja especificidad limita significativamente la utilidad clínica de la prueba. Si
se compara su uso con la auscultación intermitente de los LCF con el
Pinard, se observa que la monitorización electrónica se asocia a un
aumento de cuatro veces en la tasa de cesáreas por sospecha de
sufrimiento fetal agudo, sin una mejoría sustancial del resultado perinatal.
Sin embargo, este beneficio sólo se evidenció en aquellos trabajos de parto
donde la monitorización electrónica se complementó con mediciones de pH
de cuero cabelludo fetal.
El monitoreo electrónicos del parto en los servicios de salud es intermitente,
esto de acuerdo con la indicación de que la paciente deambule, y se
produzca el apoyo de la cabeza fetal en la pelvis por gravedad, y avanzar en
la dilatación del cuello uterino hasta los 5 cm por lo menos, para luego, si la
paciente lo requiere administrar la anestesia a sus requerimientos o del
equipo médico.
Lo correcto es suponer que una vez sub completa y la cabeza fetal en II a III
plano, como ocurre en todos los servicio de obstetricia del país, y teniendo
el antecedente parto normal anterior, se desconectan del monitor para pasar
a la sala de partos, donde llega sin monitor, que es lo habitual en nuestros
servicios y es evaluada y controlada intermitentemente con el estetoscopio
de Pinard, aludido en la introducción de este informe. Mientras esto ocurre
todas las pacientes trasladadas de un sitio a otro, en este caso de prepartos
a partos, adoptan el decúbito lateral izquierdo y con naricera para oxígeno.
La administración de oxígeno habitualmente se utiliza para los periodos
posteriores a la anestesia, en que se controlan y se nivelan los parámetros
de la presión arterial el pulso, por lo que es de gran utilidad y no responde a
otra causa que la que se destaca.

Los autores.

182
Tabla 10. Control preconcepción

Estimación de riesgo en:


Historia
Sociodemográfica
Menstrual
Obstétrica
Anticonceptivos
Sexual
Médico-quirúrgica
Infecciones
Familiar
Nutrición
Historia sicosocial
Tabaco
Drogas
Alcohol
Stress
Exposición a teratógenos
Abusos físicos
Trabajo y ejercicios
Examen físico
Examen físico general
Presión/pulso
Relación peso/talla
Examen ginecológico/pelvimetría
Examen de las mamas
Exámenes de laboratorio
Hemoglobina/hematócrito
Factor Rh/coombs indirecto
Orina completa/Urocultivo
Papanicolaou
VDRL
HIV
Recomendaciones generales e información
Nutrición
Desaconsejar tabaco, alcohol, drogas y teratógenos
Sexo seguro
Aconsejar control prenatal precoz

182
Tabla 11. Primer control prenatal.

Estimación de riesgo en:


Historia
Médico/quirúrgica
Nutricional
Edad gestacional
Historia hábitos
Tabaco
Alcohol
Drogas/fármacos
Trabajo/ejercicio
Estrés
Examen físico
Presión arterial
Peso
Examen mamario
Examen obstétrico, altura uterina, anormalidades.
Exámenes de laboratorio
Hemograma
Urocultivo
Grupo Rh/Coombs
VDRL
Glicemia
Ecografía
Recomendaciones generales e información.
Teratógenos
Sexualidad
Cambios emocionales y físicos del embarazo.
Crecimiento y desarrollo fetal
Instrucción en nutrición, cambios físicos, ejercicios, cambios
fisiológicos.
Programa de cuidados prenatales
Signos de alarma.

182
Tabla 12. Clasificación de Riesgo Prenatal.
Antecedentes Biológicos

Edad 16 años y menos 2


40 y más 8
Paridad 0 1
5 y más 2
Período intergenésico < 1 año 2
8 y más años 2
Peso de nacimiento < 2.500 gramos 2
> 4.000 gramos 1
Antecedentes Obstétricos.
- Infertilidad - Esterilidad antecedentes de aborto habitual 8
- Antecedentes de Mortalidad Perinatal previa 8
- Antecedentes de prematurez repetida 8
- Malformación Fetal actual confirmada con ecografía 8
Antecedentes Nutricionales
- Bajo peso 2
- Sobre peso 1
- Obesidad 2
Antecedentes Sociales
- Ruralidad 1
- Tabaco (mayor o igual a 5 diarios) 1
Patologías Médicas
- Patologías médicas crónicas 8
- Patología Neurosiquiátrica
- Epilepsia 6
- Patologia Psiquiátrica 8
Patología Obstétrica
- Síndrome hipertensivo 8
- Retardo del crecimiento intrauterino 8
- Colestasia 8
- RH (No sensibilizada) 8
- Diabetes gestacional 8
- Embarazo con DIU 8
Patología Ginecológica
- Malformaciones aparato genital 8
- Tumor uterino 8
- Tumor anexial 8

Se suman los puntajes obtenidos en cada uno de subgrupos, cuando la


suma es mayor de 8 es considerado de alto riesgo. Modificado de Normas
de Diagnóstico y Manejo Prenatal. Ministerio de Salud. Chile.

182
Tabla 13. Programa de Cuidados Prenatales
_____________________________________________________________
Tiempo (semanas) Exámenes solicitados
_____________________________________________________________
Primer control Hemograma
Urocultivo y orina completa.
Grupo sanguíneo Rh/Coombs
VDRL
Citología cervical
Glicemia
Ecografía

10-15 Ecografía evaluación translucencia


retronucal

16-18 Evaluación alfa-feto proteína

20-24 Ecografía marcadores aneuploidía


Doppler de arteria uterina

26-28 Glicemia post prandial, Tamizaje de


Diabetes
Coombs Indirecto en Rh no sensibilizada.
Administración inmunoglobulina anti Rho
(D)

32-38 Ecografía
VDRL
Repetir hematocrito-hemoglobina

182
_____________________________________________________________
Tabla 14. Perfil Biofísico. Técnica e interpretación.
_____________________________________________________________
Variable Normal puntaje 2 Anormal puntaje 0
_____________________________________________________________
Movimientos Al menos 1 episodio de Ausentes o menor de 30
respiratorios fetales MRF de 30 s de en 30 min. de
duración en 30 min de observación
observación.
Movimientos corporales Al menos 3 movimientos 2 o menos episodios de
gruesos de tronco/extremidades movimientos de
en 30 min de tronco/extremidades
observación.
Tono fetal Al menos 1 episodio Extensión con regreso
extensión/flexión de lento a semiflexión o sin
extremidades o tronco. flexión
Ausencia de
movimientos
Registro basal reactivo 2 fenómenos menos de 2
aceleratorios de 15 lpm aceleraciones o
y de 15 seg de duración aceleraciones menores
asociado a movimiento de 15 lpm en 30 min.
fetal en 30 min.
Evaluación cuantitativa Al menos 1 bolsillo de Bolsillos de menos de 2
del líquido amniótico LA de 2 cm en 2 planos cm en dos planos
(LA) perpendiculares. perpendiculares o LA
ausente.

182
Tabla 15. Perfil biofísico Fetal. Interpretación, resultados y mortalidad
asociada.
Puntaje Interpretación MPN en 1
semanas sin
intervención.
10 de 10 Riesgo de asfixia muy bajo 1 por 1.000
8 de 10 (LA normal)
8 de 8 (RBNS no
realizado)
8 de 10 (LA anormal) Probable compromiso fetal 89 por 1.000
crónico
6 de 10 (LA normal) Incierto, asfixia fetal probable variable
6 de 10 (LA anormal) Probable asfixia fetal 89 por 1.000
4 de 10 Alta probabilidad de asfixia 91 por 1.000
fetal
2 de 10 Generalmente asfixia fetal 125 por 1.000
0 de 10 Asfixia fetal 600 por 1.000

MPN= Mortalidad perinatal; LA= Líquido amniótico.


Modificado de Manning. Clin Obstet and Gynecol 1995. 38, 1: 270-44.

182
Tabla 16. Recomendaciones dietéticas antes, durante el embarazo y
lactancia.

Nutriente No embarazada Embarazada Lactancia


_____________________________________________________________

Kilo calorías 2.200 2.500 2.600

Proteínas (g) 55 60 65

Vitaminas liposolubles
A (ug) 800 800 1.300
D (ug) 10 10 12
E (mg) 8 10 12
K (ug) 55 65 65

Vitaminas hidrosolubles
C (mg) 60 70 95
Folato (ug) 180 400 280
Niacina (mg) 15 17 20
Riboflavina (mg) 1,3 1,6 1,8
Tiamina (mg) 1,1 1,5 1,6
Piridoxina B6 (mg) 1,6 2,2 2,6

Minerales
Calcio (mg) 1.200 1.200 1.200
Fosforo (mg) 1.200 1.200 1.200
Yodo (ug) 150 175 200
Fierro (mg
o hierro elemental) 15 30 15
Magnesio (mg) 280 320 355
Zinc (mg) 12 15 19
_____________________________________________________________

Modificado de Consejo Nacional de Investigación. EEUU.

182
Tabla 17. Características del registro de la frecuencia cardíaca fetal
intraparto.

Reactivo
1.- frecuencia cardíaca 120-160.
2.- Aceleraciones presentes
3.- Variabilidad latido a latido mayor de 5 lpm
4.- Ausencia de desaceleraciones

No reactivos
1. Disminución de la variabilidad sin cambios periódicos
2. Desaceleración variable leve a moderada persistente
3. Desaceleración variable severa ocasional
4. Desaceleración tardía con variabilidad adecuada
5. Desaceleración variable moderada a severa en la segunda etapa del
parto
6. Bradicardia fetal.

Patrón ominoso
1. Bradicardia severa
2. Desaceleraciones tardías repetidas.
3. Ausencia de variabilidad latido a latido
4. Cambios rápidos de bradicardia a taquicardia con baja variabilidad latido ´
a latido, o sinusoidal.

182