Anemias Hemolíticas Adquiridas no Inmunes

Constituyen un grupo de anemias hemolíticas de etiología muy variada y, aunque menos

frecuentes que las AHAI, son fácilmente distinguibles de ellas tanto por su comportamiento clínico
como por la negatividad de la prueba de Coombs. Todas las anemias hemolíticas incluidas en este
grupo obedecen a una agresión extrínseca de los eritrocitos, excepto el caso de la HPN, debida a
un defecto adquirido de la membrana eritrocitaria.

Hemólisis mecánica

En su recorrido por el interior de la luz vascular, los eritrocitos se ven sometidos a importantes
fuerzas de cizallamiento, que resisten fácilmente gracias a su gran capacidad de deformación. En
determinadas circunstancias, no obstante, la presencia de lesiones del sistema vascular puede
alterar la dinámica circulatoria hasta el punto de producir su fragmentación o hemólisis mecánica.

Las causas de la hemólisis mecánica son, en realidad, muy diversas, aunque pueden clasificarse en
dos grandes grupos: las lesiones del corazón y grandes vasos (macroangiopática), y las lesiones de
pequeños vasos y microcirculación (microangiopática).

Lesiones de pequeños vasos

La lesión de pequeños vasos (capilares y arteriolas) puede ser causa de un tipo de anemia
hemolítica conocida como microangiopática. El mecanismo de la hemólisis obedece siempre a la
rotura de los eritrocitos de la microcirculación, debido al efecto de las fuerzas de cizallamiento
generadas por la presión sanguínea al actuar sobre una luz vascular parcialmente obturada por
depósitos plaquetarios y microtrombos, o un endotelio lesionado con depósitos en su interior. El
mecanismo mejor conocido de anemia hemolítica microangiopática (AHMA) es la microangiopatía
trombótica (MAT) o formación de microtrombos que obstruyen parcialmente la luz de capilares y
arteriolas y que dificultan el paso de lo eritrocitos a su través, facilitando su fragmentación
mecánica. La MAT constituye el mecanismo fisiopatológico de la anemia en un grupo de
enfermedades y trastornos muy diversos entre los que destacan, como mas característico, dos
entidades conocidas como Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) y Púrpura Trombótica
Trombocitopénica (PTT)

(Causas de microangiopatía trombótica)

Síndrome Hemolítico Urémico

Púrpura Trombótica Trombocitopénica
Infecciones
 Escherichia coli (serotipo 0157:H7)
 Shigella dysenteriae
 Streptococcus pneumoniae
Carcinomas diseminados
 Gástrico, mamario, broncopulmonar y pancreático
Embarazo y postparto
 Preeclampsia con hemólisis, hepatopatía y plaquetopatía (HELLP)
Coagulación intravascular diseminada
Hemangiomas
Hemoglobinuria de la marcha
Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)

El SHU es una enfermedad grave propia de la edad infantil (dos primeros años de vida) o de
personas jóvenes, ya que rara vez se presenta en adultos. Aunque se han descrito diferentes
formas clínicas de SHU (epidémica, esporádica, asociada con procesos no infecciosos y hereditaria
con carácter autosómico recesivo), en mas del 75% de casos aparece después de una infección
previa, casi siempre por E. coli serotipo 01557:H7. Otros microorganismos como Shigella
dysentriae, Streptococcus pneumoniae o Salmonella typhi pueden ejercer también una acción
similar.

Fisiopatología. El SHU obedece a una MAT localizada preferentemente en el riñón aunque también
puede afectar otros órganos como el hígado, páncreas y cerebro. En el riñón, la lesión del SHU
consiste fundamentalmente en una congestión, infarto y trombosis hialina de las pequeñas
arteriolas y capilares glomerulares. El desencadenante de esta lesión parecen ser las toxinas
bacteriana liberadas durante la infección que precede a la insuficiencia renal y que, de alguna
forma, actúan directamente sobre el endotelio vascular. Esta lesión altera la regulación local de la
hemostasia, con aumento de sustancias que favorecen la agregación plaquetaria. Entre ellas debe
mencionarse como mas importante el factor Von Willebrand (VWF) en su forma multinumérica o
de elevado peso molecular. Los multímeros de VWF con intensa acción agregante plaquetar son
transformados habitualmente por una proteasa plasmática (metaloenzima) en polímeros de bajo
peso molecular con mucha menor capacidad para agregar las plaquetas. En el SHU se ha
demostrado un aumento significativo de multímeros de VWF que, junto con la menor liberación
del antiagregante prostaciclina, por el endotelio lesionado y el aumento local de tomboxano A2,
potente agregante plaquetario liberado de las propias plaquetas activadas, facilitan una rápida e
intensa agregación plaquetaria local. Como consecuencia de ello, se producen microtrombos que
obstruyen la luz de los capilares y arteriolas renales, dando lugar a un síndrome clínico
generalmente muy grave, caracterizado por insuficiencia renal aguda, hipertensión y anemia
hemolítica, que requiere tratamiento urgente.

Manifestaciones clínicas. En más del 75% de casos, el SHU tiene su inicio en una infección por
E.coli con afectación del aparato digestivo (gastroenteritis aguda, con vómitos y diarrea) en el 90%
de casos, y del respiratorio alto en el 10% restante. Las vías de contagio son las propias de E.coli
aunque cabe señalar aquí la relativa frecuencia de la ingesta de carne en mal estado o infectada
por E.coli. Este hecho explica que el SHU se haya considerado como la “enfermedad de las
hamburguesas” debido a la facilidad con que éstas pueden infectar por vía digestiva a niños y
jóvenes cuando las condiciones de higiene no son las correctas.

El cuadro clínico se caracteriza por su aparatosidad, con anemia aguda (caída brusca del
hematocrito), dolor abdominal intenso, vómitos y orinas oscuras (hemoglobinuria), que
rápidamente evoluciona hacia la anuria con insuficiencia renal aguda. La exploración física
muestra hepatomegalia moderada, palidez y/o ictericia y signos de hemorragia cutaneomucosa
(petequias y/o esquemosis). La trombocitopenia que suele acompañar al SHU suele manifestarse
por equimosis y petequias de intensidad variable.

Diagnóstico. El SHU debe confirmarse mediante diversas pruebas de laboratorio, entre las que
destacan la demostración de fragmentación eritrocitaria y hemólisis intravascular junto con
pruebas de la hemostasia (plaquetopenia intensa y pruebas de coagulación).
La BH muestra una intensa anemia normocítica con reticulocitosis, leucocitosis neutrofílica y
trombocitopenia. Las pruebas de hemólisis demuestran el carácter hemolítico de la anemia, en el
frotis de sangre se aprecia en todos los casos la presencia de un número variable de esquistocitos
en sus diferentes formas. El plasma muestra, además de Hb libre, una disminución de la
haptoglobina y un gran aumento de la bilirrubina total (mayormente la no conjugada),
disminuciones importantes de la concentración de fibrinógeno y de antitrombina III. Las pruebas
de función renal muestran un importante aumento de la concentración de creatinina plasmática,
con disminución de su aclaramiento.