You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIMADU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................


Pekerjaan : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Tampat Dan Tanggal Lahr : .............., .......................

Dengan ini menyatakan untuk sanggup DIPOLIGAMI/DIMADU oleh suami saya :

Nama Lengkap : .......................................


Pekerjaan : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Tempat Dan Tanggal Lahir : .............., .......................

Sehubungan suami saya tersebut akan menikah lagi dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : .......................................


Pekerjaan : .......................................
Umur : .......................................
Agama : .......................................
Tempat Dan Tanggal Lahir : .............., .......................

.............., .......................
Yang membuat pernyataan

.......................................

You might also like