KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran No 128B RT 20 Kuripan Banjarmasin Kalimantan Selatan 70713
Telepon : (0511) 766711 ; Fax (0511) 4773470

Nomor : 101/UN8.17.3.5/OT/2015 25 Juli 2015

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Pemberian Izin

Yth. Koordinator Pendidikan RSGM Gusti Hasan Aman

di-
Banjarmasin

Sehubungan dengan kegiatan Bakti Sosial Nasional XV PSMKGI dengan tema

BUNGAS (Baimbai Maulah Langkar Gigi Urang Seribu Sungai) yang Insyaallah
dilaksanakan pada:
tanggal : 27 Juli 2015
tempat : Kec. Aluh-Aluh Kab. Banjar dan Kec. Mantuil Kota Banjarmasin
maka saya selaku ketua panitia Bakti Sosial Nasional PSMKGI XV bermaksud memohon
agar diberikan izin kepada dokter gigi muda (terlampir) untuk mengikuti kegiatan klinik di
RSGM Gusti Hasan Aman hingga sampai jam 12.00 WITA karena akan menghadiri kegiatan
tersebut.
Demikian permohonan saya, atas bantuan serta kerjasamanya, saya mengucapkan
terimakasih.

Mengetahui,

Pembina HIMA KG Ketua Pelaksana

drg. M. Yanuar Ichrom Nahzi, Sp.KG Cindy Dwintanandi, S.KG

NIP. 19861229 201404 1001 NIM. 11D111026
Lampiran

DAFTAR NAMA MAHASISWA

No. NAMA NIM

1. Ferdy Rijaldi I1D112044

2. Norliyanti I1D114221

3. Priska E. Siagian I1D114267

4. Meilita Fatmasari I1D113235

5. Zaldy Aria Fikri I1D114257