FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama Mahasiswa : Siti Azliyana Azura binti Adzhar Tanda Tangan

NIM : 112016191
Dokter Pembimbing : dr. Christian Ronald Tanggo, Sp. U

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. EK Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: Karawang/ 11 Disember 1969 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA

Alamat : Talagamulya Tanggal Masuk RS : 10 April 2018

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 11 April 2018 Jam: 20.00 WIB

Keluhan Utama:

Buah zakar kanan dan kiri membesar sejak 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan:

Kaki kanan dan kiri bengkak sejak sebulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan buah zakar kanan dan kiri
membesar sejak 7 hari SMRS. Buah zakar dirasakan semakin membesar terutama
pada waktu malam dan dingin. Pasien mengatakan buah zakar berhenti membesar
setelah makan obat Furosemide yang sudah dikonsumsi sejak sebulan yang lalu tapi
tidak rutin. Buah zakar tidak nyeri, tidak merah, tidak ada perubahan suhu dan kulit
buah zakar tapi dirasakan sangat tidak nyaman dibawa berjalan. Pasien juga
menyangkal adanya benjolan di selangkangan dan sering beraktivitas berat. Pasien
juga mengeluh kaki kanan dan kiri dirasakan sangat bengkak sejak sebulan yang lalu
dan telah berobat ke dokter umum dan diberikan obat Furosemide untuk mengurangi
bengkak di kaki. Pasien juga mengatakan sulit BAB sejak sebulan yang lalu.Pasien
menyangkal ada keluhan saat buang air kecil seperti BAK nyeri, panas, sulit dan
menetes. Demam, batuk dan pilek disangkal.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu tapi tidak rutin
berobat. Obat yang sering dikonsumsi untuk hipertensinya adalah Amlodipine dan
Captopril. Pasien mempunyai riwayat asites sejak setahun yang lalu. Pasien juga
sering sakit maag sejak 7 bulan yang lalu. Riwayat peenyakit jantung, hati, dan
ginjal disangkal.

Pasien merupakan perokok sejak 20 tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus sehari.
Pasien juga mempunyai riwayat minum minuman beralkohol sejak 10 tahun yang
lalu dan telah berhenti pada 1 tahun yang lalu.

Pasien mengatakan ayah, ibu dan saudaranya semua mempunyai penyakit

hipertensi. Pasien juga mengatakan kakaknya meninggal dunia dua tahun yang lalu
karena penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendisitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/Sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Hernia (-) Penyakit Prostat (-) Perdarahan Otak
(-) Typhoid (-) Diare kronis (+) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (+) Hipertensi
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberculosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 77 Laki-laki Sehat -

Ibu 73 Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Isteri 45 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi +

Jantung + Keluarga (Kakak)

Ginjal +
Lambung +
Diabetes Mellitus +
Hipertensi + Keluarga (Ayah, ibu, saudara)
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma: dekat mata (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thoraks
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar
Abdomen
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna
dempul
(-) Benjolan

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas Atas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis (-)Ulkus

Ekstremitas Bawah
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis (-)Ulkus

Alat kelamin
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis (-)Ulkus
STATUS PRAESENS
BERAT BADAN
Berat badan (kg) : 71,0 kg
Tinggi badan (cm) : 165 cm

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterik (-),sianosis (-)
Kepala : Normosefali, benjolan atau lesi (-), rambut tidak mudah rontok
Muka : Ekpresi normsl, simetris, warna kulit sawo matang,
Edema (-) , benjolan(-)
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret
serumen lunak
Hidung : Normosepta, sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi
sela iga, gerakan dada simetris, jenis pernapasan
thoracoabdominal, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan simetris, taktil fremitus simetris.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati normal, peranjakan
hati 2 jari dibawah batas patu-hati.
 Auskultasi : Vesikuler diseluruh lapang paru, tidak ada wheezing dan ronki.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat dan reguler.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-) dan gallop(-) pada
keempat katup

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut normal, tidak membesar, tidak ada bekas operasi ataupun luka.
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement negatif

Alat Kelamin

Scrotum membesar, tidak nyeri, tidak merah, tida ada perubahan bentuk kulit, tidak ada
perubahan suhu.

Colok Dubur  Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Kaki kanan dan kiri edema, tidak nyeri, tidak merah, tida ada perubahan bentuk kulit,
tidak ada perubahan suhu.
Refleks Tendon
Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -
STATUS LOKALIS

Pada scrotum kanan dan kiri:

Inspeksi: bengkak (+), hiperemis (-), perubahan bentuk kulit (-)
Palpasi : nyeri (-), perubahan suhu kulit (-)

Pada kaki kanan dan kiri:

Inspeksi: edema (+), hiperemis (-), perubahan bentuk kulit (-)
Palpasi : nyeri (-), perubahan suhu kulit (-), pulsasi a. dorsalis pedis dan a.
tibialis posterior normal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Normal

Haemoglobin(g/dL) 14,8 12,0-14,0

Hematokrit(%) 46,8 40-50

Leukosit (sel/µl darah) 7.500 4.000 - 10.000

Trombosit(sel/ul darah) 195.000 150.000- 400.000

Gula Darah Sewaktu (mg %) 123 <200

Masa Perdarahan (menit) 3.00 1.00-6.00

Masa Pembekuan (menit) 8.00 4.00-15.00

Ureum (mg/dL) 26,9 16,6-48,5

Kreatinin (mg/dL) 1.97 0.67-1.17

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Jantung membesar ke kiri (CTR 71%), apeks membulat, pinggang jantung mendatar.
Kesan kardiomegali.
RESUME
Seorang laki-laki usia 48 tahun datang dengan keluhan buah zakar kanan dan kiri
membesar sejak 7 hari SMRS. Buah zakar dirasakan semakin membesar terutama pada
waktu malam dan dingin. Pasien mengatakan buah zakar berhenti membesar setelah
makan obat Furosemide yang sudah dikonsumsi sejak sebulan yang lalu tapi tidak rutin.
Buah zakar tidak nyeri, tidak merah, tidak ada perubahan suhu dan kulit buah zakar tapi
dirasakan sangat tidak nyaman dibawa berjalan. Pasien juga mengeluh kaki kanan dan
kiri dirasakan sangat bengkak sejak sebulan yang lalu dan telah berobat ke dokter
umum dan diberikan obat Furosemide untuk mengurangi bengkak di kaki. Pasien
mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu tapi tidak rutin berobat. Pasien
mempunyai riwayat minum minuman beralkohol sejak 10 tahun yang lalu dan telah
berhenti pada 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan ayah, ibu dan saudaranya semua
mempunyai penyakit hipertensi. Pasien juga mengatakan kakaknya meninggal dunia
dua tahun yang lalu karena penyakit jantung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada
scrotum kanan dan kiri bengkak, tidak hiperemis, tidak ada perubahan bentuk kulit,
tidak nyeri, tidak ada perubahan suhu kulit. Pada pemeriksaan fisik di kaki kanan dan
kiri didapatkan edema, tidak hiperemis, tidak ada perubahan bentuk kulit, tidak nyeri,
tidak ada perubahan suhu kulit dan pulsasi a. dorsalis pedis dan a. tibialis posterior
normal. Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium darah semua normal. Hasil
pemeriksaan penunjang rontgen thorax didapatkan kesan kardiomegali.

DIAGNOSIS KERJA
Edema Scrotum

PENATALAKSANAAN

1. Furosemide tab 1 x 40mg

2. Kontrol tekanan darah: Captopril 3 x 12,5 mg

3. Konsul dokter spesialis jantung dan penyakit dalam

Edukasi
1. Makan obat secara teratur dan rutin
2. Tidur posisi kaki dinaikkan sedikit
3. Hindari tempat dingin
4. Jauhi rokok dan minuman beralkohol
5. Kurangi konsumsi air

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

- Pemeriksaan tekanan darah untuk monitoring

- USG Scrotum

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam