Case Report Session

MENINGITIS TUBERKULOSIS

oleh :
Teda Faadhila
1210312106

Pembimbing
dr. Syarif Indara, Sp. S
dr. Hendra Permana, Sp. S. M. Biomed
dr. Lydia Susanti, Sp. S. M. Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUP DR. M. DJAMIL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2018

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

 Meningitis tuberkulosis adalah bentuk tersering dari tuberkulosis sistem

saraf pusat yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.1 Penyakit ini

hanya menyumbang 5% dari seluruh kasus tuberkulosis ekstra paru serta memiliki

insiden tertinggi pada anak berusia dibawah 4 tahun. Namun, semakin banyak

orang dewasa yang terkena akibat epidemi dari HIV.2 Selain itu, meningitis

tuberkulosis sering menyerang kelompok dengan resiko tinggi seperti: anak-anak

dengan tuberkulosis primer serta orang dengan imunodefisisensi yang disebabkan

oleh usia lanjut, malnutrisi, dan kelainan seperti HIV dan kanker. Penyakit ini

sering diasosiasikan dengan tingginya frekuensi sekuele neurologis dan mortalitas

jika tidak ditatalaksana dengan baik.1 Oleh karena itu, penulis merasa perlu

membahas tentang Meningitis Tuberkulosis.

1.2 Batasan Masalah

Penulisan case report ini dibatasi pada definisi, epidemiologi, etiologi,

faktor resiko, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis dari meningitis

tuberkulosis.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan case report ini antara lain sebagai berikut:

a. Sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian

ilmu penyakit saraf RSUP dr. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas

Andalas.
b. Menembah pengetahuan penulis dan pembaca mengenai definisi,

epidemiologi, etiologi, faktor resiko, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana,

dan prognosis meningitis tuberkulosis

1.4 Metode Penulisan

 Penulisan case report session ini menggunakan metode tinjauan

kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Meningitis tuberkulosis adalah bentuk tersering dari tuberkulosis sistem

saraf pusat yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini terjadi

ketika tuberkel subpial maupun subependimal pecah dan masuk ke dalam rongga

subarakhnoid.1

2.2 Epidemiologi

Penyakit tuberkulosis merupakan penyebab ketujuh dari kematian dan

kecacatan pada seluruh dunia. pada tahun 1997, meningitis tuberkulosis adalah

bentuk kelima tersering dari tuberkulosis. WHO memperkirakan sepertiga dari

penduduk dunia telah terinfeksi tuberkulosis. Pada tahun 2005, kasus baru

tuberkulosis di seluruh dunia diperkirakan mencapai 8,8 juta dengan 7,7 juta

kasus berasal dari Asia dan Afrika. 1,6 juta meninggal akibat tuberkulosis

termasuk 195.000 pasien dengan HIV.3

Meningitis tuberkulosis sering terjadi pada anak-anak terutama yang

berusia di bawah 5 tahun. Pada orang dewasa, penyakit ini lebih sering menyerang

laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1.3

2.3 Etiologi dan faktor resiko

Meningitis tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Kuman ini merupakan bakteri batang gram positif yang bersifat aerob serta

memiliki dinding tebal yang tersusun dari lemak, peptidoglikan, dan

arabinomanan.4
 Faktor risiko tinggi untuk menderita penyakit ini antara lain orang dengan

HIV/ AIDS, malnutrisi, alkoholisme, penggunaan obat-obatan terlarang, diabetes

mellitus, penggunaan kortikosteroid, keganasan, dan pasien yang dirawat dalam

waktu yang lama.3

2.4 Patofisiologi

Adanya fokus di subkorteks ataupun di meningeal yang memiliki akses ke

rongga subarachnoid. Masuknya bakteri dan granuloma ke dalam rongga

subarachnoid akan membentuk eksudat inflamasi yang tebal. Eksudat tersebut

akan mempengaruhi fisura sylvii, sisternus basalis, batang otak, dan serebelum.

Eksudat juga dapat ditemukan pada fosa interpeduncular yang meliputi saraf

optik, artari karotis interna, bagian depan suprasellar.5

Eksudat meluas dan menekan beberapa pembuluh darah kecil sehingga

akan terjadi iskemi dan infark pada otak akibat vasculitis, terlebih lagi jika arteri

besar yang terkena akan memicu vasculitis yang lebih luas dan daerah infark yang

luas.5

Hidrosefalus dan tuberkuloma terjadi pada 2/3 pasien akibat meluasnya

eksudat yang mendesak arteri dan saraf kranial, sehingga terjadi obstruksi dari

aliran cairan serebrospinal setinggi celah tentorial yang berujung terjadinya

hidrosefalus. Eksudat juga dapat menekan berbagai saraf kranial, granuloma dapat

bersatu membentuk tuberkuloma.5

Meningitis juga dapat menyebabkan terjadinya infiltrasi, proliferasi, dan

kerusakan pembuluh yang patologis sehingga terjadi thrombosis lumen.

Vasospasme dapat memediasi terjadinya stroke pada awal perjalanan penyakit

maupun nanti saat terjadi gangguan proliferatif dari intima pembuluh darah.

intinya, kondisi protrombosis tersebut berkontribusi dalam terjadinya stroke.5

2.5 Diagnosis

Manifestasi klinis yang terjadi pada anak-anak dan dewasa berbeda. Pada

anak-anak biasanya gejala awal tidak khas seperti demam, batuk, muntah,

malaise, dan penurunan berat badan. Durasi dari gejala tersebut biasanya lebih

dari enam hari. Kejang pada anak lebih sering daripada dewasa. Sedangkan pada

dewasa biasanya gejala prodromal bersifat gradual selama + 1-2 minggu dan bisa

memburuk dengan adanya sakit kepala yang meningkat, kaku kuduk, muntah,

kebingungan, dan koma.2,6

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelumpuhan pada nervus kranialis

(terutama N II, III, IV, VI, VII, dan VIII), peningkatan tekanan intracranial,

penurunan kesadaran, hidrosefalus, dan konstriksi karotis interna yang berujung

stroke.4

Pada pemeriksaan mikroskopis bisa digunakan pewarnaan ziehl Nielsen

(10-20%) untuk pemeriksaan css. Kultur dan tes sensitifitas dapat dilakukan untuk

mengetahui jenis bakteri dan mengkonfirmasi resistensi pada antibiotik tertentu

walaupun pemeriksaan ini lama dan kurang sensitif. Analisis molecular juga dapat

digunakan seperti tehnik asam nukleat teramplifikasi (NAAT) maupun polymerase

chain reaction (PCR) untuk deteksi DNA mikobakterial yang lebih cepat, lebih

sensitive, dan lebih spesifik.7,8

Pada pemeriksaan cairan serebro spinal (css) ditemukan warna jernih,

peningkatan jumlah sel darah putih (0,5 – 1 x 10 9/l) dengan netrofil dan limfosit,

peningkatan kadar protein (0,5 – 2,5 g/l), rasio gula css dengan plasma <0,5.1,2,5,9
 Tabel 2.1
Gejala, manifestasi klinis dan hasil css pada anak dan dewasa.2
Untuk pemeriksaan radiologis dapat menggunakan modalitas x-ray, MRI,

dan CT scan. Pemeriksaan x-ray pada thorkas dapat digunakan untuk mencari ada

atau tidaknya tuberkulosis pulmoner sebelumnya atau yang masih aktif. Pada

pemeriksaan CT scan biasanya didapatkan gambaran hidrosefalus dan eksudat

pada sisterna basal. Sedangkan pemeriksaan MRI dapat memberikan informasi

penting mengenai lesi desak ruang, infark, dan perluasan dari eksudat inflamasi. 9,
10

Gambar 2.1
Tuberkulosis milier
pada orang dewasa
dengan meningitis
tuberkulosis10
Gambar 2.2
Gambaran
CT scan
pada
penderita
meningitis

tuberkulosis. a. tanpa kontras: menunjukan dilatasi ventrikel b. setelah kontras:

menunjukan peningkatan (hiperdens) dari sisterna basal10
2.6 Penatalaksanaan

Penderita sebaiknya dirawat di ruang perawatan intensif

Perawatan penderita meliputi kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan

gizi, posisi penderita, perawatan kandung kemih, dan defekasi


Medikamentosa
o Isoniazid (INH) 10-20 mg/ KgBB/hari (anak), 400 mg/hari

(dewasa)
o Rifampisin 10-20 mg/KgBB/hari, dosis 600 mg/hari (dewasa)
o Etambutol 25 mg/KgBB/hari hingga 150 mg/hari
o PAS (Para-Amino-Salicilyc acid) 200 mg/KgBB/hari dibagi dalam

3 dosis, dapat diberikan sampai 12 g/hari

o Streptomisin IM kurang lebih 3 bulan dengan dosis 30-50

mg/KgBB/hari
 o Kortikosteroid: Prednison 2-3 mg/KgBB/hari, 20 mg/hari dibagi

dalam 3 dosis selama 2-4 minggu kemudian diteruskan dengan

dosis 1 mg/KgBB/hari selama 1-2 minggu. Atau: deksametason IV

dengan dosis 10 mg setiap 4-6 jam, bila membaik dapat diturunkan

menjadi 4 mg/ 6 jam.


Operatif: pemasangan VP Shunt atau EVD11

2.7 Prognosis

Adanya hidrosefalus, gangguan kesadaran, tuberkulosis di tempat lain

memiliki angka mortalitas yang tinggi. Sedangkan usia tua, perubahan kesadaran,

hidrosefalus, keparahan meningitis tuberkulosa, keterlambatan pemberian obat

anti tuberkulosis akan berakibat pada prognosis yang buruk bagi penderita

meningitis tuberkulosis.12

BAB 2

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun

Suku bangsa : Minangkabau

Alamat : Nanggalo, padang

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alloanamnesis

Seorang pasien perempuan, Nn. LK, umur 22 tahun dirawat di bangsal

saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 Maret 2018 dengan:

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Penurunan kesadaran sejak lebih kurang 3 hari sebelum masuk rumah sakit

yang terjadi berangsur-angsur.

 Awalnya pasien biacara melantur namun masih bisa komunikasi. Sejak

hari ini kesadaran semakin menururn, pasien tidak lagi bisa diajak

komunikasi, tidak menyahut dan buka mata ketika dipanggil keluarga.

 Tampak anggota gerak kiri kurang aktif bergerak dibanding kanan sejak 7

hari ini.

 Kejang 1 kali, kejang diawali kaku lebih kurang 10 detik kemudian

kelonjotan lebih kurang 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mulut

berbuihdan tidak ada lidah tergigit, setelah kejang tidak ada pemulihan

kesadaran.

 Nyeri kepala dirasakan sejak lebih kurang 4 hari yang lalu, dirasakan di

seluruh bagian kepala seperti terikat.

 Muntah tidak ada.

 Demam sejak lebih kurang 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

  Riwayat infeksi selaput otak di bulan Oktober 2017, dimana saat itu pasien

mengalami keluhan nyeri kepala .

 Riwayat kejang 1 kali , 2 bulan yang lalu dengan pola kejang umum, tidak ada

makan obat kejang.

 Riwayat trauma (-), infeksi gigi (-), infeksi sinus (-), infeksi telinga (-).
 Riwayat infeksi paru tidak ada.
 Riwayat tumor di bagian tubuh lain (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

 Pasien seorang karyawan ibu rumah tangga dengan aktivitas fisik sedang.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan umum : buruk
Kesadaran : somnolen. GCS 11 (E3M5V3)
Nadi/ irama : 118x/menit, teratur
Pernafasan : 24x/menit
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 37,5oC
II. Status Internus
Kulit : turgor kulit kembali cepat, tidak ditemukan adanya kelainan
Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
+/+, DEM bergeraki, reflek kornea +/+
Telinga : refleks okulomotorik (+)
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorok : reflek muntah (+), uvula ditengah
Gigi dan Mulut : plika nasolabialis kiri lebih datar
Leher : JVP 5-2 cmH2O
Paru :
Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : gibus (-)
Alat kelamin : tidak diperiksa

III. Status Neurologikus

GCS E3 M5 V3

1. Tanda rangsangan selaput otak

 Kaku kuduk: (+)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Tanda Kernig : (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, DEM bergerak,

refleks kornea +/+

3. Pemeriksaan nervus kranialis

3. Pemeriksaan nervus kranialis

N.I (olfaktorius):

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Sulit dinilai Sulit dinilai
Objektif dengan bahan Sulit dinilai Sulit dinilai

N. II (optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapangan pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. III (okulomotorius), N. IV (trochlearis), dan N. VI (abdusen)

Kanan Kiri
Bola mata Ortho Ortho
Ptosis - -
Gerakan bulbus Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus - -
Nystagmus - -
Ekso/endophtalmus - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Reflex cahaya + +
Reflex akomodasi Sulit dinilai Sulit dinilai
Reflex konvergensi Sulit dinilai Sulit dinilai

N. IV (troklearis)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai
Sikap bulbus Sulit dinilai Sulit dinilai
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VI (abdusen)

Kanan Kiri
Gerakan bola mata ke Terbatas Terbatas
lateral
Sikap bulbus Terbatas Terbatas
Diplopia - -

N. V (trigeminus)

Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai
Menggerakan rahang Sulit dinilai Sulit dinilai
Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengunyah Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensorik
Divisi ophtalmika
Reflek kornea + +
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
Divisi maksila
Reflex maseter Sulit dinilai Sulit diniali
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
Divisi mandibular
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
N. VII (fasialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Normal Plika nasolabialis datar
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebra Sulit dinilai Sulit dinilai
Menggerakan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai
Mencibir/ bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai
Memperlihatkan gigi Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensasi lidah 2/3 depan Sulit dinilai Sulit dinilai
Hiperakusis Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VIII (vestibularis)

Kanan Kiri
Suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai
Rinne test Sulit dinilai Sulit dinilai
Weber test Sulit dinilai Sulit dinilai
Swabach test Sulit dinilai Sulit dinilai
Nystagmus Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengaruh posisi kepala - -

N. IX (glossofaringeus)

Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 Sulit dinilai Sulit dinilai
belakang
Reflex muntah +

N. X (vagus)

Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan Sulit dinilai
Artikulasi Sulit dinilai
Suara Sulit dinilai
Nadi Regular Regular
N. XI (asesorius)

Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Sulit dinilai
Menoleh ke kiri Sulit dinilai
Mengangkat bahu Sulit dinilai
kanan
Mengangkat bahu kiri Sulit dinilai

N. XII (hipoglossus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Simetris
Kedudukan lidah luar Sulit dinilai
Tremor -
Fasikulasi -
Atrofi -

4. Koordinasi

Keseimbangan Koordinasi
Stepping gait Tidak dilakukan Tes tumit lutut Sulit dinilai
Romberg test Tidak dilakukan Rebound Sulit dinilai
phenomen
Romberg test Tidak dilakukan Supinasi pronasi Sulit dinilai
dipertajam
Tandem gait Tidak dilakukan Tes hidung-jari Sulit dinilai
Tes jari-jari Sulit dinilai
5. Motorik

A. Badan Respirasi Spontan

Duduk -
B. Berdiri Gerakan - -
dan berjalan spontan
Tremor - -
Atetosis - -
Mioklonik - -
Korea - -
C. Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Kekuatan Lateralisasi ke kanan Lateralisasi ke kanan
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
6. Sensibilitas

Sensibilitas taktil Sulit dinilai

Sensibilitas nyeri Sulit dinilai
Sensibiliast termis Sulit dinilai
Sensibilitas sendi dan posisi Sulit dinilai
Sensibilitas getar Sulit dinilai
Sensibilitas kortikal Sulit dinilai
Stereognosis Sulit dinilai
Pengenalan 2 titik Sulit dinilai
Pengenalan rabaan Sulit dinilai

7. Refleks

A. Kanan Kiri Kanan Kiri

Fisiologis
Kornea + + Biseps ++ ++
Berbangkis Triseps ++ ++
Laring KPR ++ ++
Masseter APR ++ ++
Dinding Bulbokavernosa
perut
Atas Kremaster
Tengah Sfingter
Bawah
B.
Patologis
Lengan Tungkai
Hofmann- - - Babinski + -
Tromner
Chaddoks + -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Klonus paha - -
Klonus kaki -
-

8. Fungsi otonom

Miksi : Terpasang kateter

Defekasi : Normal
Keringat : Normal

9. Fungsi luhur

Kesadaran Tanda demensia

Reaksi bicara Sulit dinilai Reflex glabella -
Reaksi intelek Sulit dinilai Reflex snout -
Reaksi emosi Sulit dinilai Reflex menghisap -
Reflex memegang -
Reflex -
palmomental

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah :
Rutin : Hb : 12,2 gr/dl
Leukosit : 17.120/mm3
Trombosit : 274.000/mm3
Hematokrit : 35%
Hitung jenis leukosit : 0/0/1/80/18/1
Kimia darah : Ureum : 19 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl
Gula darah sewaktu : 166 mg/dl
AGD : pH : 7,527
PO2 : 243,3 mmHg
PCO2 : 29,7 mmHg
HCO3- : 24,9 mmol/L
BE : 3,4 mmol/L
SO2 : 99,9%

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

 Rontgen Foto Thorak :

Kesan : bronkopneumonia
 Lumbal Pungsi :
 - Warna

: xantokrom
- Aliran

: lambat
- None

:+
- Pandi

: +++

Lab :
- Volume

: ± 2 cc
- Kekeruhan

: negatif
- Warna

: kekuningan
- Jumlah sel

: 5/mm3
- Glukosa

: 18 mg/dl

 Brain CT-scan
DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Meningitis akut + acute simptomatic seizure

Dianosis Topik : Leptomeningen

Diagnosis Etiologi : Infeksi
Diagnosis Sekunder : Hiponatremia

DIAGNOSIS BANDING
Perdarahan Subarachnoid

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

TERAPI
1. Umum :
- Elevasi kepala 300
- IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf dilanjutkan dengan NaCl 0,9% 12 jam/kolf
- O2 3 L/menit
- MC TKTP 2200 kkal
- Kateter
2. Khusus :
- Inj Dexametason 4x5 mg
- Inj Ceftriaxon2x2 g
- Inj Fenitoin 3x100 mg
- As. Folat 2x5 mg
- PCT 3x750 mg

FOLLOW UP
10 Maret 2018:
S/ pasien tidak sadar, demam, kejang fokal 2x, sesak nafas (-)
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Berat Somnolen 140/90 85x/ menit 23x/menit 36,50C
Status Internus : Rh -/-, Wh -/-
Status Neurologikus :
GCS 11 (E3M5V3)
TRM (-), ↑ TIK (-)
Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, DEM bergerak, RK +/+
Plika nasolabialis kiri lebih datar
Motorik lateralisasi ke kiri
RF ++ | ++ RP ++ | ++
++ | ++ ++ | ++

2
A/ - Meningitis akut
- Hiponatremia
- Rencana LP ulang hari senin

P/ Umum :
- IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf dilanjutkan dengan NaCl 0,9% 12 jam/kolf
- MC TKTP 2200 kkal
- Kateter
Khusus :
- Inj Dexametason 4x5 mg
- Inj Ceftriaxon2x2 g
- Inj Fenitoin 3x100 mg
- As. Folat 2x5 mg
- PCT 3x750 mg
- Inj Flumusil 2x1 g

11 Maret 2018:
S/ pasien tidak sadar, demam, kejang (-), batuk (-), lemah kiri
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Berat Somnolen 140/90 84x/ menit 24x/menit 37,50C
Status Internus : Rh -/-, Wh -/-
Status Neurologikus :
GCS 9 (E2M5V2)
TRM (-), ↑ TIK (-)
Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, DEM bergerak, RK +/+
Plika nasolabialis kiri lebih datar
Motorik lateralisasi ke kiri
RF ++ | ++ RP ++ | ++
++ | ++ ++ | ++

A/ - Meningitis akut
- Hiponatremia

P/ - Elevasi kepala 300

- IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf dilanjutkan dengan NaCl 0,9% 12 jam/kolf
- O2 3 L/menit
- MC TKTP 2200 kkal
- Kateter

Khusus :
- Inj Dexametason 4x5 mg
- Inj Ceftriaxon2x2 g
- Inj Fenitoin 3x100 mg
- As. Folat 2x5 mg
- PCT 3x750 mg

3
 - Inj Flumusil 2x1 g

12 Maret 2018:
S/ pasien tidak sadar, demam (-), kejang (+) 1x kejang fokal, muntah (-), lemah kanan
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Berat Somnolen 140/80 92x/ menit 20x/menit 36,80C
Status Internus : Rh +/+ minimal, Wh -/-
Status Neurologikus :
GCS 10 (E2M5V3)
TRM (-), ↑ TIK (-)
Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, DEM bergerak, RK +/+
Plika nasolabialis kiri lebih datar
Motorik lateralisasi ke kanan
RF ++ | ++ RP ++ | ++
++ | ++ ++ | ++
Sensorik : respon (+) terhadap nyeri
Na : 125
A/ - Meningitis akut
- Hiponatremia

P/ - Elevasi kepala 300

- IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf dilanjutkan dengan NaCl 0,9% 12 jam/kolf
- O2 3 L/menit
- MC
- Kateter
- Spooling/6 jam
Khusus :
- Inj Dexametason 4x5 mg
- Inj Ceftriaxon2x2 g
- Inj Lansoprazol 2x30 mg
- Inj Fenitoin 3x100 mg
- As. Folat 2x5 mg
- PCT 3x750 mg
- Inj Flumusil 2x1 g

13 Maret 2018:
S/ pasien sadar, buka mata, kontak inadekuat,lemah anggota gerak kiri, nyeri kepala VAS
2-3, kejang (-), demam (-), muntah hitam (-)
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Berat CM 140/80 88x/ menit 21x/menit 370C
Status Internus : bronkovesikuler, Rh +/+ minimal di apeks, Wh -/-
Status Neurologikus :
GCS 13 (E4M5V4)

4
 TRM (+), ↑ TIK (-)
Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, DEM bergerak, RK +/+
Plika nasolabialis kiri lebih datar
Motorik: hemiparese sinistra
RF ++ | ++ RP ++ | ++
++ | ++ ++ | ++
Hasil lab : cairan kekuningan, honne (+)3, pandy (+), glukosa LCS: 18, jumlah sel
5, GDS: 87, Na/K : 136/4,1
A/ - Meningitis subakut
- Hiponatremia (perbaikan)
- Stress ulcer perbaikan
- Acute simptomatic seizure

P/ - Elevasi kepala 300

- IVFD NaCl 0,9% : triofusin:pan amin g = 1:2:1= 6 jam/kolf
- O2 3 L/menit
- MC
- Kateter
Khusus :
- Inj Dexametason 4x5 mg
- Inj Ceftriaxon2x2 g
- Inj Lansoprazol 2x30 mg
- Inj Fenitoin 3x100 mg
- As. Folat 2x5 mg
- PCT 3x750 mg
- Inj Flumusil 2x1 g

14 Maret 2018:
S/ pasien sadar, buka mata spontan, kontak inadekuat,lemah anggota gerak kiri, , kejang
(-), demam (-), muntah hitam (-), sudah masuk susu, BAB keras.
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Berat CM 160/100 90x/ menit 20x/menit 37,10C
Status Internus : vesikuler, Rh +/+ minimal di apeks, Wh -/-
Status Neurologikus :
GCS 14 (E4M6V4)
TRM (+), ↑ TIK (-)
Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, DEM bergerak, RK +/+
Plika nasolabialis kiri lebih datar
Motorik: hemiparese sinistra
Hasil lab :Hb/Leukosit/HT/Trombosit: 12,3/10.370/370/280.000
A/ - Meningitis subakut
- Hiponatremia (perbaikan)
- Stress ulcer perbaikan
- Susp. TB Paru
- Acute simptomatic seizure

5
P/ - Elevasi kepala 300
- IVFD NaCl 0,9% : triofusin:pan amin g = 1:2:1= 6 jam/kolf
- O2 3 L/menit
- Diet NTS rendah lemak 3x200 kkal per NGT
- Hepatosol 3x200 kkal per NGT
- Kateter, hitung balance cairan
Khusus :
- Inj Ceftriaxon2x2 g
- RHZE : 450/250/1000/750 mg
- Vit B komplek 3x2 tab
- Vit C 3x50 mg
- Zinc C 1x20 mg
- Inj Lansoprazol 2x30 mg
- Inj Fenitoin 3x100 mg
- As. Folat 2x5 mg
- PCT 3x750 mg
- Inj Flumusil 2x1 g

14 Maret 2018:
S/ pasien sadar, kontak inadekuat,lemah anggota gerak kiri, kejang (-), demam (-), tidak
bisa melihat, BAB keras.
O/
KU Kesadaran TD Nd Nf T
Berat CM 160/100 80x/ menit 18x/menit 36,30C
Status Internus : vesikuler, Rh +/+ minimal di apeks, Wh -/-
Status Neurologikus :
GCS 13 (E4M5V4)
TRM (+), ↑ TIK (-)
Pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+, DEM bergerak, RK +/+
Plika nasolabialis kiri lebih datar
Motorik: hemiparese sinistra
A/ - Meningitis TB stadium III
- Hiponatremia (perbaikan)
- Susp. TB Paru
- Acute simptomatic seizure

P/ - Elevasi kepala 300

- IVFD NaCl 0,9% : triofusin:pan amin g = 1:2:1= 8 jam/kolf
- O2 3 L/menit
- Diet NTS rendah lemak 3x200 kkal per NGT ekstra putih telur 3 butir
- Hepatosol 3x200 kkal per NGT
- Kateter, hitung balance cairan/ 24 jam
Khusus :
- Inj Ceftriaxon2x2 g
- RHZE : 450/250/1000/750 mg
- Vit B komplek 3x2 tab

6
- Vit C 3x50 mg
- Zinc C 1x20 mg
- Inj Lansoprazol 2x30 mg
- Inj Fenitoin 3x100 mg
- As. Folat 2x5 mg
- PCT 3x750 mg
- Inj Flumusil 2x1 g

7
 BAB III
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien,Ny. A, perempuan, umur 48 tahun di bagian

saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 Maret 2018 dengan diagnosis

klinik pada saat pasien masuk adalah meningitis akut. Diagnosis topik adalah

leptomeningen. Diagnosis etiologi adalah infeksi. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa terdapat penurunan kesadaran

pada pasien. Pasien juga mengalami nyeri kepala 4 hari sebelumnya dan demam

3 hari sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kaku kuduk. Hal

tersebut sesuai dengan trias meningitis yaitu nyeri kepala, demam dan kaku

kuduk.

Untuk memastikan diagnosis pasien, maka dilakukan beberapa

pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan

radiologi.Pada pemeriksaan lumbal pungsi ditemukan warna xantokrom, aliran

lambat none (+), pandi (+++), volume ± 2 cc, kekeruhan negatif, warna

kekuningan, jumlah sel 5/mm3, glukosa 18 mg/dl. Hal tersebut mendukung ke

arah meningitis tuberkulosis dan dapat dipastikan dengan pemeriksaan kultur dan

tes sensitivitas.

Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum elevasi kepala 30o, infus NaCl 3%

selama 12 jam per kolf dan dilanjutan dengan NaCl 0,9% 12 jam per kolf , O2 3 L/menit

dan MC TKTP. Untuk penatalaksanaan secara khusus diberikan inj dexametason 4x5 mg,

ceftriaxon2x2 g, inj Fenitoin 3x100 mg, as. Folat 2x5 mg, PCT 3x750 mg, inj Flumusil 2x1

g.

8
 Prognosis pasien ini dubia et malam karena menimbang faktor-faktor dari

literatur yang ada pada kondisi pasien saat ini seperti penurunan kesadaran, serta

beratnya gejala klinis pada pasien.

9
’

DAFTAR PUSTAKA
1. Marx GE, Chan ED. Review Article. Tuberculous Meningitis: Diagnosis
and Treatment Overview. Hindawi Publishing Corporation, Tuberculosis
Research and Treatment, 2011;1-8
2. Torok ME. Tuberculous Meningitis: Advance in Diagnosis and Treatment.
British Medical Bulletin. 2015; 113: 117-131.
3. Ramachandrand TS. Medscape: Tuberculous Meningitis. 2017. Diakses
pada 27 Januari 2018 dari
https://emedicine.medscape.com/article/1166190
4. Thwaites G, Chau T T H, Mai N T H, Drobniewski F, McAdam K, Farrar
J. Neurological Aspects of Tropical Disease: Tuberculous Meningitis.
Journal Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000; 68: 289-299.
5. Tai M S. Tuberculous Meningitis: Diagnostic and Radiological Features,
Pathogenesis, and Biomarkers. Neuroscience and Medicine, 2013; 4: 101-
107.
6. Cohen D B et all. Diagnosis of Cryptococcal and Tuberculous Meningitis
in a Resource-limited African Setting. Tropical Medicine and Health,
2010; Vol. 15 No. 8: 910-917.
7. Ho J, Marais B J, Gilbert G L, Ralph A P. Review: Diagnosing
Tuberculous Meningitis – Have We Made Any Progress?. Tropical
Medicine and International Health, 2013; Vol. 18 No 6: 783-793.
8. Philip N, William T, John D V. Review: Diagnosis of Tuberculous
Meningitis: Challenges and Promises. Malaysian Journal Pathology, 2015;
37(1): 1-9.
9. Solari L et all. The Validity of Cerebrospinal Fluid Parameters for the
Diagnosis of Tuberculous Meningitis. International Journal of Infectious
Disease, 2013; 17: e1111-e1115.
10. Thwaites G E. The Diagnosis and Management of Tuberculous
Meningitis. 2002. Diakses pada 27 Januari 2018 dari http://pn.bmj.com
11. Panduan Praktik Klinis Neurologi. PERDOSSI. 2016; 192-194
12. Hsu P, Yang C, Ye J, Huang P, Chiang P, Lee M. Prognostic Factors of
Tuberculous Meningitis in Adults: A 6-Year Retrospective Study at a
Tertiary Hospital in Northern Taiwan. Journal Microbiology Immunology
and Infection, 2010; 43(2): 111-118

10
11