FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE TRABAJOS DE

ESTUDIANTES, EGRESADOS Y DOCENTES PARA EL FESTIVAL DÍA DEL CÓMIC

2018

Nombres y apellidos: ___________________________________________________

Especialidad: _________________________________________________________

Teléfono: ____________________________________________________________

Correo electrónico: ____________________________________________________

Estudiante

Egresado

Docente

OBRAS PRESENTADAS:
1. Obra 1:

• Título: ___________________________________________________________
• Técnica: _________________________________________________________
• Medidas: ________________________________________________________
• Descripción: ______________________________________________________
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2. Obra 2:

• Título: ___________________________________________________________
• Técnica: _________________________________________________________
• Medidas: ________________________________________________________
• Descripción: ______________________________________________________
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3. Obra 3:

• Título: ___________________________________________________________
• Técnica: _________________________________________________________
• Medidas: ________________________________________________________
• Descripción: ______________________________________________________
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RECEPCIÓN DEVOLUCIÓN

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FIRMA
Nombre:
DNI:
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ……………………………………………………, identificado con documento de identidad

N° ……………………………………, con domicilio en…………………….
……………………………………………………, declaro ser autor y titular de las obras que
presentó para la convocatoria de selección de obras para el Festival de Cómic 2018.

Soy conocedor(a) de las consecuencias y responsabilidades derivadas de la inexactitud,

falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato o manifestación anteriormente
consignados.

………………………………………………
Firma
Nombres y apellidos: