ESTUDIO DE LA

PAREJA INFERTIL

Dr. Aldo Meneses Rios

Biólogo de la Reproducción Humana
Ginecología y Obstetricia
Director Médico Inmater Santa Fe-Acoxpa
Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de
Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de
capítulos de las obras de diferentes autores, que han
hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin
embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle
A. C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos,
dando testimonio y los correspondientes créditos a las
obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición
de la obra completa por la riqueza de su contenido.
DEFINICIÓN
 Esterilidad : Causa Irreversible de lograr
embarazo
 Infertilidad : Causa reversible
 Primaria : Nunca se ha embarazado
 Secundaria: Ha existido Implantación
embrionaria. Ha tenido embarazos a término
con hijos vivos y AHORA NO
 INFERTILIDAD: Más de 12 meses con
coito regular sin MPF
DEFINICIÓN
INFERTILIDAD
Incapacidad para concebir después de 12 meses sin ningún método
anticonceptivo con una frecuencia coital activa

INCIDENCIA

Población en edad 12 – 15%

reproductiva (15-44 años)
15 – 29 años 11%
30 – 34 años 17%
35 – 39 años 23%
40- 44 años 27%

Botros R. Cambridge. 2008. Cap 6

 EFICIENCIA REPRODUCTIVA
NORMAL
Tasa de fecundidad
mensual : 20-30%
TASA DE ABORTO POR GRUPO DE EDAD (LOGRADO DE FORMA NATURAL )

Población en edad 14-16%

reproductiva (15-44 años)
< 30 años 7 – 15%
30 – 34 años 8 – 21 %
35 – 39 años 17 – 28 %
> 40 años 34 – 52 %

Botros R. Cambridge. 2008. Cap 6

BASE BIOLOGICA DEL DECLINAMIENTO DE LA
FERTILIDAD

Imagenes : Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th

edition Marc A. Fritz / Leon Speroff
EFICACIA REPRODUCTIVA DE
LA ESPECIE HUMANA
24 meses
93%

12 meses
85%
Tiempo requerido para
la concepción entre
6 meses parejas que buscan el
72%
embarazo

3 meses
57%

Kuohung W. Evaluation of female infertility.

Uptodate June 2014
ABORDAJE
 Historia clínica completa
 Antecedentes heredo familiares
 Antecedentes personales patológicos
 Enfermedades preexistentes, DM,
autoinmunes, endometriosis, cirugías previas,
legrados, etc.
 Antecedentes Gineco obstétricos, haciendo
énfasis en el ritmo coital y prácticas sexuales,
métodos de PF, etc.
EXPLORACIÓN FISICA
 1. Caracteres sexuales secundarios
 2. Estadios de desarrollo puberal
 3. Datos de hiperandrogenismo
 4. Galactorrea
 5. Acantosis nigricans
 6. Hallazgos de hipercortisolismo
 7. Datos de disfunción tiroidea
 8. Fenotipo de Turner
 9. Obesidad o desnutrición
 10. Especuloscopia (valorar canal vaginal – cérvix
con toma de cultivos para ETS)
 11. Tacto bimanual y recto-vaginal

Botros R. Cambridge. 2008. Cap 6

INDICACIONES DE
EVALUACIÓN
1. Falla de concepción después de año o
más de vida sexual sin protección y de
forma regular

2. Indicaciones de evaluación antes del año:

- Mujeres > 35 años
- Historia de Opsomenorrea/ Amenorrea
- Diagnóstico o sospecha de enfermedad tubaria y/o uterina, endometriosis
- Factores de sospecha de baja reserva ovárica
- Pareja que se conoce o se sospecha subfértil

Botros R. Cambridge. 2008. Cap 6

CAUSAS DE INFERTILIDAD

Kuohung W. Evaluation of female infertility.

Uptodate June 2014
 Factor Tubo peritoneal

Factor Uterino

Factor Cervico
Vaginal

Factor endocrino
ovárico
Factor masculino
FACTOR CERVICO VAGINAL

 Cultivo de exudado
cervico vaginal
convencional, y buscar
Mycoplasma,
Ureaplasma y
Chlamydia
 Citología cervico
vaginal
FACTOR UTERINO
 Ultrasonido pélvico,
endovaginal
 Histerosonografía
 Biopsia de endometrio
 Histeroscopía (estandar
de oro)
 Histerosalpingografía
 Laparoscopía
FACTOR TUBO PERITONEAL

 Histerosalpingografía
 Histerosalpingoscopía
 Laparoscopía (estandar
de oro)
 FACTOR TUBARIO

Sospecha 1. Historia de
de este enfermedad
factor pélvica
implicado inflamatoria
2. Aborto séptico
3. Ruptura apendicular
4. Cirugía tubaria
5. Antecedente de
30-35% embarazo ectópico 1° episodio : 10-12%
de causa 6. Endometriosis 2°episodio : 23-35%
de 7. Antecedente de 3° episodio : 54 – 75%
infertilidad cirugía pélvica y/0
anexial

Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.

Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil
Steril 2012; 98:302.
 Laparoscopia

Valoración
Identificación de grados
complementaria de la
variables de oclusión
anatomía pélvica
tubaria
reproductiva

GOLD
ESTANDAR
Factor Tubario

Valora superficie
peritoneal
Fin diagnóstico y
(Presencia de terapéutico
adherencias o implantes
endometriosicos)

http://femenina-salud.com/2009/12/laparoscopia-
ginecologica.html
FACTOR ENDOCRINO OVARICO

 Perfil ginecológico
 FSH, LH, E2 día 2 o 3
del ciclo menstrual
 PRL, TSH y P4 día 21 a
23 del ciclo menstrual
(Dia LH+7 a +9)
 Ocasionalmente PRL
seriada
 FACTOR OVÁRICO
Historia menstrual
Temperatura basal corporal (TBC)
(P4 con propiedad termogénica a una
concentración de 3 a 5 ng/ml)
Anovulación: ciclos irregulares, no
predecibles, infrecuentes, patrón
menstrual variable, no síntomas
premenstruales
Monitorización matutina diaria
Incremento en fase lútea (0.4 a 0.8
grados).
Incremento de fecundabilidad
espontánea : inicio de vida sexual de
forma alternada a partir de los 7 días
previos al primer registro del pico de la
TBC con termino hasta su último
registro.

Si se documenta gestación persistirá la elevación de la

TBC con acción de la progesterona sintetizada por el
cuerpo lúteo
Kuohung W. Evaluation of female infertility.
Uptodate June 2014
 FACTOR OVÁRICO
Progesterona sérica (7 días previo a
la presencia de la menstruación)
Excreción de LH urinaria
Kuohung W. Evaluation of female infertility.
Uptodate June 2014
Concentración sérica <3ng/ml
traduce anovulación
Error común: medir la P4 en día 21
del ciclo
Evalúa la calidad de la función lútea
(no existe consenso que define una
función lútea normal)
Kit para determinar el pico de LH.
Pico de LH fisiológico dura entre 48-50 horas
. Se determina en forma diaria de 2 a 3 días
antes de la sospecha del pico de LH. 1ª
Prueba positiva es la de vital importancia.
Detección de la ovulación : >90% de 24 a 48
horas subsecuentes al pico de LH
Ventajas : predice ovulación , determina la
longitud de fase folicular y lútea, bajo costo,
no invasivo y auto-monitorización
 FACTOR OVÁRICO
Biopsia endometrial Valor limitado para predecir
ovulación. Desventajas: invasivo,
doloroso, costoso.

No se considera en la actualidad
herramienta diagnóstica de
infertilidad
Ultrasonido transvaginal seriado Signos ultrasonográficos de ovulación:
Observación del colapso folicular ,
márgenes mal definidos, ecos internos
y presencia de liquido en fondo de saco
posterior

Determina de forma indirecta la

ovulación

Kuohung W. Evaluation of female infertility.

Se puede documentar el diagnóstico de
Uptodate June 2014 síndrome de folículo luteinizado no roto
 INDUCTORES DE OVULACIÓN
INDICACIONES
• Oligo-anovulación
normogonadotrófica
• Oligo-anovulación con disfunción
del eje hormonal (Inversión FSH/LH)
CONTRAINDICADO
1. Anovulación hipergonadotrofica
(Falla ovárica prematura,
disgenesia gonadal etc.)
2. Anovulación hipogonadotrofica
Opciones terapéuticas
1. Citrato de Clomifeno
2. Inhibidores de Aromatasa
3. Gonadotropinas urinarias
altamente purificadas
4. Gonadotrofinas recombinantes
5. Tratamientos médicos
adyuvantes (Glucocorticoides,
metformina etc.)
6. Drilling ovárico
*Bildricin I. Hum Reprod 2010
**Master URJC-IVI 2012
 CITRATO DE CLOMIFENO
Generalidades
1. Derivado trifeniletileno, de la familia de
los estilbenos
2. Antagonista estrogénico competitivo
3. Eliminación hepática excretado por
heces
4. Compuesto por 2 heteroisomeros
relación 3:2 enclomifeno (más potente)
y zuclomifeno 5. Unión a receptores
estrogénicos por mayor
periodo de tiempo
Interpretación errónea de
concentraciones de estradiol
6. Depleción de la
concentración de receptores
Incremento pulsátil de GnRH
estrogénicos hipotalamo-
con mayor secreción de
hipofisiarios con afección de su
gonadotrofinas
restitución *Bildricin I. Hum Reprod 2010
**Master URJC-IVI 2012
INDUCTORES DE OVULACIÓN

Evaluación pre- • Diagnóstico de

disfunción
tratamiento ovulatoria

Descartar • Corrección de
endocrinopatías las mismas

• Ideal mujeres < 35 años

con IMC < 30 kg/m2
Requisitos • Permeabilidad tubaria
• Seminograma normal
• Sin patología intrauterina

*Bildricin I. Hum Reprod 2010

**Master URJC-IVI 2012
 INDUCTORES DE OVULACIÓN
Dosis requerida
Terapia estándar Dosis estándar
para lograr la
5 días consecutivos ovulación 50mg a 250mg/día
iniciando dentro del correlaciona con el
día 2 al 5 del ciclo peso corporal

Tasa de ovulación Tasa de gestación a Tasa de gestación a

3 meses 6 meses
50 mg : 52% 50% 62%
100 mg : 74% (22%) 45% 66%
150 mg : 86% (12%) 33% 38%
200 mg: 93% (7%) TASA DE GESTACIÓN
250 mg: 98% (5%) ACUMULADA : 55 – 73%
*Bildricin I. Hum Reprod 2010
**Master URJC-IVI 2012
FACTOR MASCULINO

 Espermocultivo
 Espermatobioscopía
Directa ( 2 a 5 días de
abstinencia )
 Con alteraciones, se
deberá repetir en una
ocasión en al menos 1
mes ideal 3 meses.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Espermatobioscopia
directa Ovulación Morfología Uterina

Valoración de factor
Permeabilidad peritoneal y cervical
tubaria
“Controversial”

Kuohung W. Evaluation of female infertility.

Uptodate June 2014
ESTUDIO DE LA PAREJA
INFÉRTIL

 El 80% de las alteraciones se diagnostican

con estos estudios
 Vigencia de 6 meses
 Además de los estudios básicos de
laboratorio: BH, EGO, QS, VDRL, VIH, grupo
sanguíneo y Rh, etc.
 Queda un 20 % sin diagnóstico: Factor no
identificado o desconocido
FACTOR NO IDENTIFICADO

 Factor Inmunológico
 Otras causas :
ENDOMETRIOSIS
MANEJO

 Cada factor alterado se

maneja de forma
independiente
 TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA
• Inductores de ovulación
Baja con coito programado
• Inseminación Intrauterina
complejidad homologa o heteróloga

• Fertilización In Vitro
Alta • ICSI
complejidad • PICSI
• IMSI
*Bildricin I. Hum Reprod 2010
**Master URJC-IVI 2012
Gracias
www.reyesparedes.com.mx