Lampiran

Lampiran 1. Tabel Nutrition Care Process (NCP)

Nama : An. KA

Umur : 8 tahun 5 bulan

Ruang : Ruang Mawar Kuning Atas

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa Penyakit : Henoch-Schonlein Purpura + Epistaxis + Vomiting

Tanggal MRS : 28 April 2018

Assessment
Monitoring dan Evaluasi
Identifikasi Diagnosa gizi (PES) Intervensi
Data dasar Indicator Hasil analisa
masalah Cara
yang dipilih data
Antropometri NI 1.2 Asupan oral ND 1.2 Makanan dan FH 1.2 Asupan oral meningkat menjadi 80%
tidak adekuat Snack diberikan dari total kebutuhan yang dipantau setiap hari
BB : 22,5 kg Status gizi : disebabkan oleh makanan tinggi dengan menggunakan plate waste dan recall
TB : 16 cm Normal adanya nyeri abdomen protein dan rendah 24h
IMT : 14,48 kg/m2 dan mual muntah sisa dengan 3x
ditandai dengan makan utama dan 2x BD 1.10 Profil anemia mendekati nilai normal
asupan energi defisit snack yang didapatkan dari hasil laboratorium pada
berat yaitu 37,38%, rekam medis pasien

38
 protein 31,7% , dan E-1 Edukasi Konten
karbohidrat 31,8% diberikan mengenai FH 4.1 Pasien dan keluarga memahami materi
motivasi agar pasien edukasi yang disampaikan yang dilihat saat
NI 5.1 Peningkatan menghabiskan proses diskusi pasien dan keluarga dapat
kebutuhan energi dan makanan yang menjawab pertanyaan yang diberikan pada saat
protein dihubungkan diberikan serta edukasi
dengan kondisi infeksi penjelasan mengenai
Biokimia :
akut ditandai dengan prinsip diet yang
 PLT 587 10^3/uL PLT ↑
nilai PLT 587 (↑), diberikan kepada
(150-356 10^3/uL) MCV↓
%neut 7,8 (↑) dan LED pasien.
 MCV 71,7 (79-99 fL) MCH↓
27,56 (↑)
 MCH 24 (27-31 pg) Neut ↑
 Neut 7,8 (2-7,7 LED ↑
NI 5.4 Penurunan
103/uL)
kebutuhan zat gizi serat
 LED 27,56 (3-13
disebabkan karena
mm/jam)
pasien mengalami
melena ditandai
dengan feses berwarna
coklat dan berlendir

39
Fisik Klinik NB 1.2 Kepercayaan
yang salah terkait
Mual (+) Mual (+) makanan dan gizi
Hematemesis (+) Hematemesis (+) disebabkan karena
Nyeri abdomen (+) Nyeri abdomen kurangnya informasi
Epistaxis (+) (+) terkait diet yang
Melena (+) Epistaxis (+) diberikan untuk pasien
Purpura (+) Melena (+) ditandai dengan pasien
Purpura (+) tidak mau
menghabiskan
makanan dari rumah
Dietary Pemenuhan sakit
Asupan makan tanggal energi, protein
28-29 Maret 2018 dan karbohidrat
Energi : 560,7 kkal (37,38%) defisit berat
Protein : 23,8 g (31,7%)
Lemak : 31 g (939%)
Karbohidrat : 47,7 g (31,8%)

40
Terapi obat:
- Inf.D5% 1500cc/24
jam
- Inj. Metylprednison
3x
- Ranitidine 2x25 mg
- Po. Sucralfate 3x1
- Inj.Cefotaxime 2x

Ekologi :

Pendidikan : Pelajar SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Belum pernah mendapat

edukasi gizi sebelumnya

RPD : -

RDK : -

RPS : HSP + Epistaxis +

Vomiting

41
 Lampiran 2. Monitoring dan Evaluasi Pasien Tanggal 30 Maret – 1 April 2018

Tanggal Assessment Diagnosa Gizi Intervensi Gizi Monitoring dan Evaluasi

30 Maret 2018 Antropometri NI 2.1 Asupan oral tidak ND 1.2 Makanan dan FH 1.2 Asupan oral
- adekuat disebabkan oleh Snack diberikan makanan meningkat menjadi 80%
adanya mual dan muntah tinggi protein dan rendah dari total kebutuhan yang
Biokimia yang dialami pasien sisa dengan 3x makan dipantau setiap hari
- ditandai dengan data utama dan 2x snack dengan menggunakan
recall 24 jam intake E plate waste dan recall 24h
Fisik/Klinis 48,7%, P 27,5%, L 52,7%, E-1 Edukasi Konten
Mual (-) KH 83,26%. diberikan mengenai BD 1.10 Profil anemia
Hematemesis (-) motivasi agar pasien mendekati nilai normal
Nyeri abdomen (+) NI 5.1 Peningkatan menghabiskan makanan yang didapatkan dari hasil
Epistaxis (-) kebutuhan energi dan yang diberikan serta laboratorium pada rekam
Melena (+) protein dihubungkan penjelasan mengenai medis pasien
Purpura (+) dengan kondisi infeksi prinsip diet yang diberikan
akut ditandai dengan nilai kepada pasien. FH 4.1 Pasien dan
Dietary (Asupan 30 Maret PLT 587 (↑), %neut 7,8 keluarga memahami
2018) (↑) dan LED 27,56 (↑) materi edukasi yang
Energi : 731,6 kkal disampaikan yang dilihat
(47,8%) NI 5.4 Penurunan saat proses diskusi
Protein : 20,6 g (27,5%) kebutuhan zat gizi serat pasien dan keluarga

42
 Lemak : 17,4 g (52,7%) disebabkan karena pasien dapat menjawab
Karbohidrat : 124,9 g mengalami melena pertanyaan yang
(83,26%) ditandai dengan feses diberikan pada saat
berwarna coklat dan edukasi
Obat berlendir
- Inf.D5%
1500cc/24 jam NB 1.2 Kepercayaan yang
- Inj. Metylprednison salah terkait makanan
3x dan gizi disebabkan
- Ranitidine 2x25 karena ibu pasien takut
mg BAB pasien berdarah lagi
- Po. Sucralfate 3x1 ditandai dengan pasien
- Inj.Cefotaxime 2x tidak menghabiskan
makanan dari rumah sakit

31 Maret 2018 Antropometri NI 2.1 Asupan oral tidak ND 1.2 Makanan dan FH 1.2 Asupan oral
- adekuat disebabkan oleh Snack diberikan makanan meningkat menjadi 80%
adanya mual dan muntah tinggi protein dan rendah dari total kebutuhan yang
Biokimia yang dialami pasien sisa dengan 3x makan dipantau setiap hari
- ditandai dengan data utama dan 2x snack dengan menggunakan
recall 24 jam intake E plate waste dan recall 24h
Fisik/Klinis 68%, P 61,3%, L 45%, KH E-1 Edukasi Konten
Mual (-) 116,8%. diberikan mengenai BD 1.10 Profil anemia

43
Hematemesis (-) motivasi agar pasien mendekati nilai normal
Nyeri abdomen (-) NI 5.1 Peningkatan menghabiskan makanan yang didapatkan dari hasil
Epistaxis (-) kebutuhan energi dan yang diberikan serta laboratorium pada rekam
Melena (+) protein dihubungkan penjelasan mengenai medis pasien
Purpura (+) dengan kondisi infeksi prinsip diet yang diberikan
akut ditandai dengan nilai kepada pasien. FH 4.1 Pasien dan
Dietary (Asupan 31 Maret PLT 587 (↑), %neut 7,8 keluarga memahami
2018) (↑) dan LED 27,56 (↑) materi edukasi yang
Energi : 1019,9 kkal disampaikan yang dilihat
(68%) NI 5.4 Penurunan saat proses diskusi
Protein : 46 g (61,3%) kebutuhan zat gizi serat pasien dan keluarga
Lemak : 14,9 g (45%) disebabkan karena pasien dapat menjawab
Karbohidrat : 175,3 g mengalami melena pertanyaan yang
(116,8%) ditandai dengan feses diberikan pada saat
berwarna coklat dan edukasi
Obat berlendir
- Inf.D5%
1500cc/24 jam NB 1.2 Kepercayaan yang
- Inj. Metylprednison salah terkait makanan
3x dan gizi disebabkan
- Ranitidine 2x25 karena ibu pasien takut
mg BAB pasien berdarah lagi
- Po. Sucralfate 3x1 ditandai dengan pasien

44
 - Inj.Cefotaxime 2x tidak menghabiskan
makanan dari rumah sakit

1 April 2018 Antropometri NI 2.1 Asupan oral tidak ND 1.2 Makanan dan FH 1.2 Asupan oral
- adekuat disebabkan oleh Snack diberikan makanan meningkat menjadi 80%
adanya mual dan muntah tinggi protein dan rendah dari total kebutuhan yang
Biokimia yang dialami pasien sisa dengan 3x makan dipantau setiap hari
- ditandai dengan data utama dan 2x snack dengan menggunakan
recall 24 jam intake E plate waste dan recall 24h
Fisik/Klinis 91,9%, P 80%, L 94%, KH E-1 Edukasi Konten
Mual (-) 140%. diberikan mengenai BD 1.10 Profil anemia
Hematemesis (-) motivasi agar pasien mendekati nilai normal
Nyeri abdomen (-) NI 5.1 Peningkatan menghabiskan makanan yang didapatkan dari hasil
Epistaxis (-) kebutuhan energi dan yang diberikan serta laboratorium pada rekam
Melena (-) protein dihubungkan penjelasan mengenai medis pasien
Purpura (+) dengan kondisi infeksi prinsip diet yang diberikan
akut ditandai dengan nilai kepada pasien. FH 4.1 Pasien dan
Dietary (Asupan 1 April PLT 587 (↑), %neut 7,8 keluarga memahami
2018) (↑) dan LED 27,56 (↑) materi edukasi yang
Energi : 1378,5 kkal disampaikan yang dilihat
(91,9%) NI 5.4 Penurunan saat proses diskusi
Protein : 60,1 g (80%) kebutuhan zat gizi serat pasien dan keluarga
Lemak : 31 g (94%) disebabkan karena pasien dapat menjawab

45
Karbohidrat : 211,1 g mengalami melena pertanyaan yang
(140%) ditandai dengan feses diberikan pada saat
berwarna coklat dan edukasi
Obat berlendir
- Inf.D5%
1500cc/24 jam NB 1.2 Kepercayaan yang
- Inj. Metylprednison salah terkait makanan
3x dan gizi disebabkan
- Ranitidine 2x25 karena ibu pasien takut
mg BAB pasien berdarah lagi
- Po. Sucralfate 3x1 ditandai dengan pasien
- Inj.Cefotaxime 2x tidak menghabiskan
makanan dari rumah sakit

46
 Lampiran 3 Perencanaan Menu 3 Hari

1. Menu Hari 1

Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak Kh Serat Fe Vit C Zinc B12
Makan Makanan Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (g) (mg) (mg) (mg) (ug)
Bubur
Bubur sumsum 150 52,3 0,5 1,3 10,1 0,5 0,2 0 0,2 0
saring

Daging sapi
Daging 35 94,1 8,7 6,3 0 0 0,6 0 1,4 0,7
cincang

makan Tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 0,6 2,7 0 0,4 0

pagi Tahu kukus
Telur ayam 20 31 2,5 2,1 0,2 0 0,2 0 0,2 0,2

Bening
50 12,9 0,5 0,1 2,4 0,8 1 3,5 0,3 0
wortel Wortel

Karamel gula pasir 50 193,5 0 0 50 0 0,1 0 0 0

Makaroni 50 176,5 6 0,9 35,4 1,2 0,6 0 0,6 0

snack Telur ayam
pagi Makaroni 25 12,5 2,6 0 0,3 0 0 0 0 0,1
bagian putih
skotel
Daging ayam 15 42,7 4 2,8 0 0 0,2 0 0,3 0

Wortel 15 3,9 0,1 0 0,7 0,5 0,3 1 0,1 0

makan Bubur
200 69,8 0,6 1,8 13,4 0,6 0,2 0 0,2 0
siang Saring bubur sumsum

44
 telur ayam
20 30 6,3 0 0,6 0 0 0 0 0,1
Tahu kukus bagian putih

tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 0,6 2,7 0 0,4 0

Bening
50 12,9 0,5 0,1 2,4 0,8 1 3,5 0,3 0
wortel Wortel

Karamel Gula pasir 50 193,5 0 0 50 0 0,1 0 0 0

Telur dadar
15 23,3 1,9 1,6 0,2 0 0,2 0 0,2 0,2
gulung telur ayam

snack labu kuning 50 19,5 0,4 0,3 4,4 0,4 0,2 5 0,2 0
siang
Puding labu agar-agar 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kuning tepung maizena 20 76,2 0,1 0 18,3 0,2 0,1 0 0 0

gula pasir 10 38,7 0 0 10 0 0 0 0 0

Bubur
200 69,8 0,6 1,8 13,4 0,6 0,2 0 0,2 0
Saring Bubur sumsum

ayam
35 99,7 9,4 6,6 0 0 0,5 0 0,6 0,1
makan cincang daging ayam
malam
tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 0,6 2,7 0 0,4 0
Tahu kukus
telur ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6 0 0,6 0 0,6 0,6

Bening
50 12,9 0,5 0,1 2,4 0,8 1 3,5 0,3 0
wortel wortel

45
 Total 1457,2 63,7 38,5 217,4 8,2 15,4 16,5 6,9 1,9

1500 75 33 150 8 10 45 11 1,2

Kebutuhan

46
 2. Menu Hari Ke 2

Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak Kh Serat Fe Vit C Zinc B12
Makan Makanan Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (g) (mg) (mg) (mg) (ug)
Bubur
Saring bubur sumsum 150 52,3 0,5 1,3 10,1 0,5 0,2 0 0,2 0

telur orak
makan arik Telur ayam 50 85 5,2 6,7 1,2 0,2 0,6 2 0,4 0,4
pagi
Bening labu siam
manisa mentah 50 10 0,4 0,2 2,2 0,7 0,2 3 0,2 0

karamel gula pasir 5 19,3 0 0 5 0 0 0 0 0

tepung maizena 40 152,4 0,1 0 36,5 0,4 0,2 0 0 0

snack
pagi gula pasir 10 38,7 0 0 10 0 0 0 0 0

Puding mutiara 70 244,3 1,6 0,1 59,3 0 1,2 0 0,1 0

mutiara
agar-agar 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

santan 15 10,6 0,1 1 0,4 0,3 0,1 0,2 0 0

Nasi tim nasi tim 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0,3 0,2 0 0,4 0

makan Patin krispi ikan segar 60 58,8 10,9 1,4 0 0 0,4 0 0,2 0
siang
telur ayam
Putih telur
bagian putih 80 40 8,4 0 0,8 0 0 0 0 0,2

47
 Bening labu siam
manisa mentah 50 10 0,4 0,2 2,2 0,7 0,2 3 0,2 0

Tempe tempe kedele

bumbu murni 50 99,5 9,5 3,8 8,5 0,7 1,1 0 0,9 0,2

snack agar-agar 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
siang
Puding labu labu kuning 50 19,5 0,4 0,3 4,4 1,4 0,2 5 0,2 0
kuning gula pasir 5 19,3 0 0 5 0 0 0 0 0

tepung maizena 30 114,3 0,1 0 27,4 0,3 0,2 0 0 0

Nasi Tim nasi tim 150 175,7 3,3 0,3 38,6 0,5 0,3 0 0,6 0

Bandeng
tanpa duri ikan segar 60 58,8 10,9 1,4 0 0 0,4 0 0,2 0
makan
malam Tempe tempe kedele
bumbu murni 50 99,5 9,5 3,8 8,5 0,7 1,1 0 0,9 0,2

Bening
wortel Wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4 1,8 1 3,5 0,3 0

Total 1438 64 20,8 248,2 8,5 7,6 16,7 4,8 1

1500 75 33 150 8 10 45 11 1,2

Kebutuhan

48
 3. Menu Hari 3

Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak Kh Serat Fe Vit C Zinc B12
Makan Makanan Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (g) (mg) (mg) (mg) (ug)
Nasi Tim nasi tim 150 175,7 3,3 0,3 38,6 0,5 0,3 0 0,6 0

Ayam Suwir daging ayam 50 142,4 13,4 9,4 0 0 0,7 0 0,9 0,1
makan
Bening Wortel 30 7,7 0,3 0,1 1,4 1,1 0,6 2,1 0,2 0
pagi
wortel dan labu siam
manisa mentah 40 8 0,4 0,1 1,7 0,6 0,2 2,4 0,2 0

santan (kelapa
snack dan air) 15 15,9 0,2 1,5 0,7 0,4 0,1 0,2 0 0
pagi Puding gula pasir 5 19,3 0 0 5 0 0 0 0 0
mutiara
mutiara 15 52,3 0,3 0 12,7 0 0,3 0 0 0

tepung maizena 20 76,2 0,1 0 18,3 0,2 0,1 0 0 0

makan
Nasi tim
siang nasi tim 200 234,2 4,4 0,4 51,4 0,6 0,4 0 0,8 0

Bandeng
tanpa duri ikan bandeng 40 33,6 5,9 0,9 0 0 0,1 0,4 0,2 0,9

Tempe
bacem tempe 50 118,5 5,4 7,5 8,8 0,5 1,5 0 0,5 0,1

Bening
wortel wortel 50 12,9 0,5 0,1 2,4 1,8 1 3,5 0,3 0

49
 telur ayam
Putih telur
bagian putih 40 20 4,2 0 0,4 0 0 0 0 0,1

tepung maizena 60 228,6 0,2 0,1 54,8 0,5 0,3 0 0,1 0

snack
siang gula pasir 13 50,3 0 0 13 0 0 0 0 0
Puding
jagung jagung kuning
segar 20 21,6 0,7 0,3 5 0,6 0,1 1,2 0,1 0

Nasi Tim nasi tim 200 234,2 4,4 0,4 51,4 0,6 0,4 0 0,8 0

Dadar
gulung telur ayam 50 77,6 6,3 5,3 0,6 0 0,6 0 0,6 0,6
makan
malam tempe kedele
Tahu tempe murni 50 99,5 9,5 3,8 8,5 0,7 1,1 0 0,9 0,2
bumbu
tahu 50 38 4,1 2,4 0,9 0,6 2,7 0 0,4 0

Bening labu siam

manisa mentah 50 10 0,4 0,2 2,2 0,7 0,2 3 0,2 0

Total 1686,5 64,4 33 280 10,1 10,9 15,8 7 2

1500 75 33 150 8 10 45 11 1,2

Kebutuhan

50
Lampiran 4 Leaflet Edukasi

51
52