MINISTERIO DE DEFENSA – EJERCITO DEL PERU

CARTA DECLARATORIA

Señor General de Ejército Comandante General del Ejército (COPERE – SJAT)

GRADO ESP APELLIDOS PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Identificado con:

DNI LSM

En actual servicio en:

NNDD/RRMM GRAN UNIDAD UNIDAD CONTINGENTE
III DIVISION EJERCITO 4TA BRIG MTÑ CIA COM Nº 4
Declaro qué por propia voluntad designo como mi (s) beneficiario (s) con derecho a cobrar el monto
correspondiente al seguro de vida establecido por la LEY Nº 29420 “Ley que fija monto para el beneficio
de vida o compensación extraordinaria para el personal de las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del
Perú y el Cuerpo de General de Bomberos Voluntarios del Perú o a sus beneficiarios” del 08 Octubre del
2009 a la (s) persona (s) que a continuación se indica (n).
LUGAR Y PORCENTAJE
APELLIDO APELLIDO PAREN-
NOMBRES DNI FECHA DE EN EN
PATERNO MATERNO TESCO
NACIMIENTO LETRAS NUMEROS

(*)Escribir todos los nombres CIEN POR

TOTAL 100%
(**) Imprescindible para a evitar homonimia CIENTO

LUGAR / FECHA DIA MES AÑO

HUELLA DIGITAL
INDICE DERECHO
Firma:..............................................................

Post Firma.......................................................

DNI Nº: ………………………………………….

NOTA: Solo se debe cambiar de Carta Declaratoria cuando el titular lo crea conveniente y
destruyendo la anterior.

CERTIFICACION DEL ACTUARIO MILITAR:

El Actuario Militar de la 4ª Brig. Mtña, da fe que el...............................................…………………………

………………………………………………. en mi presencia ha leído, llenado y firmado el documento
que antecede; lo que certifico para los efectos legales pertinentes.

Puno,….…… de…………..……….……….. del 2018

CERTIFICACION O CONFORMIDAD DEL JEFE DE PERSONAL:

Puno, ..…….. de …………………………del 2018

Firma: …………………………..…………………………

Post-Firma:………………….……….…….……………..

DNI: ………………………………………………………..

Elaborar el croquis domiciliario de los familiares que elige como beneficiarios del seguro de vida (Incluir
referencias, parques, establecimientos, colegios, avenida, calles, plazas, etc.)

DIRECCION:……………………………………….. DISTRITO: ………………………………………...

PROVINCIA:……………………………………….. DEPARTAMENTO:……………………………….

JR GARNICA N° 216

CERTIFICACION DEL SUPERIOR JERARQUICO:

Puno,…….. De…………………….del 2018

_______________________________
O – 403326278 - B+
ANGELA ROMERO CALDERON
MY COM
CMDTE DE LA CIA COM “JOSE OLAYA” Nº 4