MINISTERIO DE SALUD

DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS

UNIDAD DE SALUD MENTAL

REVISION BIBLIOGRAFICA

MODELOS EN REHABILITACIÓN
PSICOSOCIAL
INFORME FINAL

DRA. JULIA ACUÑA

1999

1
INFORME FINAL
MODELOS EN REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

INTRODUCCIÖN.-

Si bien los caminos recorridos en el area de rehabilitación psiquiátrica abarcan solo unas
pocas décadas, el conocimiento acumulado es extenso y, la conceptualización
desarrollada a partir de las diferentes escuelas, orientaciones y contextos en los cuales
las diversas iniciativas surgieron, constituyen ya un bagaje amplio que permite
un ejercicio de la rehabilitacion psiquiatrica (RPs)sobre realidades probadas. Un punto de
partida comun de las diferentes iniciativas de RPs ha sido la búsqueda de alternativas
terapéuticas para los enfermos mentales severos (EMS) a los cuales brindarles
oportunidades de obtener los máximos niveles de integración social y de satisfacción con
la vida posible.

La presente revisión se desarrollará en 3 areas

I.- Desarrollo y descripción de aspectos principales de modelos de

Rehabilitación PsiquiátricaII.- Revisión de estudios sobre resultados de
diversas intervenciones psicosociales.
a.- Principales estudios de resultados de tratamiento de Rehabilitación
Psicosocial

b.- Recomendaciones terapéuticas para esquizofrénicos del Equipo de

investigación de resultado en pacientes esquizofrénicos (PORT)
(dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y de
la Agencia para la Política de Cuidados en Salud)

c.- Planteamientos de medicina basada en evidencia en relación a la

Rehabilitación psicosocial para EMSIII.- Resultados de estudios de
costo efectividad en relación a rehabilitación psicosocial

I.- DESARROLLO Y DESCRIPCIÓN DE ASPECTOS PRINCIPALES

DE MODELOS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

Contenido de la sección:
-Reseña de desarrollo en EEUU
-Modelo de Liberman
-Modelo de Wing
-Modelo de Saraceno
-Revisión de resultados de psiquiatría comunitaria en Gran Bretaña

2
-Propuesta de Canadá
-Consideraciones acerca del trabajo en Rehabilitación

I.A.- RESEÑA DE DESARROLLO EN EEUU1

La evolucion de la R.Ps. en E.E.U.U. considera diverentes etapas, las cuales

se puede entender constituyen la base del desarrollo seguido en E.E.U.U en
relación a ella:

a)Etapa de la terapia moralb)Programas de la rehabilitacion vocacional

c)Etapa de los centros comunitarios de la salud Mental (CCSM)
d)Etapa de los centros de rehabilitacion
e)Sistema de apoyo comunitario

a)Sobre la base del cuestionamiento de los tratamientos previos, al

considerárlos "inhumanos", aparece la necesidad de una evaluación
compresiva del EM discapacitado. Se destaca, la importancia de la
estructuracion de las actividades en torno al trabajo, al juego, y la vida social.

b) Cambios en la legislación acerca de la rehabilitación vocacional (1943),

favorecen la legimitación de las intervenciones de rehabilitacion vocacional
para los discapacitados psíquicos (Beard, Prost y Malamud, 1982 Grob,
1983 Lamb, 1982)

c) El Acta de 1963 se establece que las personas con enfermedades

mentales pueden ser tratadas y mantenidas fuera de los hospitales ,
cerca de sus casa y lugares de trabajo. Sin embargo los Centros
Comunitarios de Salud Mental (CCSM)no fueron bien preparados y fueron
demasiado impacientes para proveer los servicios para los EM más severos.
(Braun, Kochansky, Shapiro, Greeburg, Gudeman, Johnson y Shore; 1981.
Liberman, King y DeRisi; 1976). Los CCSM introdujeron la intervención en
crisis, evitando la remoción del paciente de su medio por períodos
prolongados.

d) Se desarrollaron diversos tipos de centros de rehabilitación. Algunos como

iniciativas de ex-pacientes (Fontain House, Horizon House) cuyo propósito
era entregar ayuda y apoyo mutuo. Otros fueron creados como centros de
servicios múltiple. En algunos de ellos se implementaron desde el comienzo
estrategias que se encuentran en el corazón de la filosofía de la
Rehabilitación psiquiátrica (Anthony y Liberman; 1986) El foco era inducir
salud, más que disminuir síntomas. (Leither y Drasgow; 1972). El mensaje
fundamental de estos centros ha sido creer en el potencial productivo de los
EM más severos (Beard; 1982)

e) En 1977 el INSM creó el concepto de sistema de apoyo comunitario (SAC), como una
respuesta a los problemas surgidos a propósito de la desinstitucionalización. Este, igual
que el enfoque de rehabilitación enfatiza las personas, sus necesidades y su potencial
más que los pacientes y la patología. Se ocupan del tema de las personas en la

3
comunidad. y no sólo de financiar profesionales en diversas agencias. Los diferentes
componentes del SAC ofrece alternativas de servicios para responder a diferentes
necesidades del funcionamiento de las personas. Se destaca el acierto ofrecido en esta
instancia de prestar atención no tan sólo a las funciones específicas de las personas sino
también a las barreras existentes en el medio.Todas estas etapas contribuyeron al
surgimiento, legitimación y credibilidad de la Rehabilitación psiquiátrica tanto en aspectos
de estudio e investigación como prácticos. Ello se ve reflejado en una prolija y exhaustiva
sistematización acerca de la Rehabilitación Psiquiátrica que se resume :ESTRATEGIAS 1
La RPs comprende 2 estrategias de intervención :

1) desarrollo de habilidades
2) desarrollo de recursos en el medio o entorno

VALORES Y PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA1Básico para la

filosofía de la rehabilitación e integrado en el proceso en si mismo, están numerosos
principios de rehabilitación., descritos por Anthony, Cohen y Cohen en 1983 y por Anthony
y Nemee en 1984:1.- El compromiso del cliente es necesario en todas las fases de la
rehabilitación. Los rehabilitadores trabajan constantemente para desmistificar el proceso.
Esto conduce a un compromiso de hacer la rehabilitación CON el cliente y no PARA el
cliente.2.- El aprendizaje de habilidades de conductas nuevas están referidas a
situaciones específicas.
Es necesario asegurarse que las habilidades no sólo son aprendidas sino también que
son usadas en el medio.. Hay que preocuparse ya sea de enseñar las habilidades EN el
medio o, planificar como ocurrirá la generalización de su uso.3.- Cada usuario debe tener
metas individualizadas en relación a las habilidades.Las enseñanzas de las habilidades
deben ser diseñadas en una evaluación de lo que el usuario necesita actualmente, saber
que hacer en relación a una situación especifica en la cual les gustaría sucediera. (
Cohen, Ridley y Cohen, 1983)

4.- La reducción de un discomfort personal o ambiental del usuario no resultará

automáticamente en mejorías de las habilidades del usuario.
Reducir un impedimento puede no disminuir la discapacidad. Por ej.- debido a la
desaparición de síntomas no necesariamente la persona sabrá como conseguir mejor un
trabajo. (Anthony y Jansen 1984)

5.- La limitación en el medio es función del medio y del usuario.

Las dificultades que presenta un medio son percibidas de modo diferente por personas
diferentes. Es importante entender al individuo único en un medio único.6.- La
dependencia aumentada del usuario puede mejorar su funcionamiento.; intervenciones
que permiten cierto grado de dependencia pueden aumentar la habilidad de una persona
para funcionar en cualquier medio.

7.- La esperanza es un ingrediente esencial en la práctica de la RPs.

Existe evidencia empírica que muestra que la rehabilitación debe creer en el potencial del
individuo para crecer a pesar de su discapacidad.

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CONCEPTO DE PROGRAMA DE REHABILITACIÖN PSIQUIÁTRICA1 Un programa de
rehabilitación consiste en

UNA MISIÓN GENERAL DE PROGRAMA,

CON UNA ESTRUCTURA QUE PROMUEVE EL PROCESO DE REHABILITACIÓN
PARA QUE OCURRA EN MEDIOS ESPECÍFICOS.

CARACTERÍSTICAS DE LA MISIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

La misión de un Programa de rehabilitación da directrices generales a sus actividades ; en

general consiste en ayudar a una persona a aumentar su habilidad para funcionar de tal
modo que se pueda sentir satisfecha y exitosa en el medio de su elección con la
mínima cantidad de intervenciones profesionales actuando. (Anthony, 1979)

El primer concepto clave de la misión de un programa (funcionamiento del usuario) orienta

las actividades del programa hacia el desarrollo de competencias más que a la
reducción de síntomas.
El segundo concepto enfatiza la necesidad de ver a la persona en relación a su medio:
estudio, vida o trabajo.El tercer concepto de la misión es el compromiso del usuario.
El compromiso es fundamental para el proceso de RPs. Se enfatiza la elección del
usuario como parte fundamental del proceso y de la satisfacción del usuario. El usuario
como integrante del proceso de rehabilitación tiene el derecho de trabajar para llegar a
ser exitoso y sentirse satisfecho en un medio que el elija (más que en uno en el cual el
esté colocado).El concepto de orientación hacia resultado, orienta el programa más allá
que simplemente entregar un servicio. El foco de la misión de la rehabilitación en el
resultado está contenido en frases como : “aumentar...función (amiento)” Apoyo es un
concepto que no aparece en muchos misiones. Más bien los programas se ven a si
mismos como ofreciendo asistencia o refuerzo a sus usuario, :
El potencial para crecer es el último concepto crítico de una misión de un programa de
rehabilitación. Este, unido al concepto de esperanza implica que el programa cree en
sus objetivos, lo que es más que simplemente mantener al usuario. Para algunos
usuarios el más importante resultado de un programa de rehabilitación sería “aumentar el
funcionamiento” mientras disminuye la intervención profesional o apoyo al mínimo
posible.La misión incorpora todos estos conceptos. En ello integra varios aspectos de un
programa dándole un propósito como también identificando las variables consideradas
importantes para la evaluación de la eficacia de un programa.

ELEMENTOS DEL PROCESO.

La estructura de un programa de rehabilitación refleja la misión. Incluye el proceso de

rehabilitación y la red y contexto de ambientes en los cuales el proceso ocurre.

El proceso propiamente tal está constituido por 3 fases:

1.-Diagnostico Establecimiento de la meta general de rehabilitación

Conducción de la evaluación funcional

5
 Conducción de la evaluación de recursos.

2.-Planificación Selección de objetivos prioritarios de habilidades y recursos

Organización de las responsabilidades
Estimación de los plazos
Monitoreo del plan

3.- Intervención Desarrollo de habilidades

Enseñanza directa de habilidades
Programación del uso de habilidades
Desarrollo de recursos
Coordinación de recursos
Modificación de recursos

Hasta acá se ha destacado los aspectos constitutivos de un programa de rehabilitación

psicosocial, cualquiera sea su tipo. La rehabilitación psicosocial sin embargo lleva
implícita una concepción de Psiquiatría de asiento principalmente comunitario. Esto queda
en evidencia clara cuando se resume las etapas de la R.Ps. en E.E.U.U. Por ello como se
verá más adelante cuando interesa evaluar resultados y conocer las relaciones costo-
beneficios de ellos, muchas veces nos encontramos con estudios en que estas temáticaas
de traslapan o superponen.

I.b.- MODELO DE LIBERMAN

A continuación se detalla algunes elementos aportado por David Liberman ,

quien ha dedicado muchos años a trabajar, investigar y sistematizar el tema

La comprensión de la R.Ps. de personas con enfermedades mentales que Liberman

propone2 es similar a aquella planteada en enfermedades somaticas. Liberman plantea
que existen 4 niveles de complejidad diversa a través de los cuales las enfermedades
mentales inciden y producen diferentes efectos que a la larga son aquellos en los cuales
se centra la R.Ps. :

1.- Nivel de la “Patología”

Anormalidades psicobiológicas del SN las cuales producen deficiencias cognitivas, de la
atención y de funciones autonómicas y de regulación del nivel de alerta y del proceso de
información.
En el campo de la tecnología y de los métodos de laboratorio se avanza para obtener
métodos que permitan diferenciar una trastorno de otro (scanner, resonancia nuclear
magnética, test de evaluacion neuroendocrinológicos)

2.- Nivel de los “Impedimentos”

Los síndromes psiquiátricos específicos pueden ser inferidos a traves de la evaluación de
los impedimentos que se presume constituyen las perturbaciones cerebrales más básicas.
Incluye: desorden del pensamiento discurso incoherente, delirio, alucinaciones, pérdida de
la concentración o memoria, ansiedad, depresión. Entonces los síntoma psiquiátricos y

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déficits cognitivo - emocionales se correlacionan con el curso y la evolución de la
enfermedad psiquiátrica y el proceso patológico en el Sistema Nervioso.

3.- Nivel de las “ Discapacidades”

Es definida como la incapacidad o limitación de un individuo para desempeñar roles y
tareas esperadas en un medio social determinado. Incluye habilidades pobres de
autocuidado, retraimiento y aislamiento social, abandono de responsabilidades familiares
e incapacidad laboral. (La clasificación internacional de impedimentos, discapacidades y
desventajas se ocupa de precisar estos aspectos. Las discapacidades de los EM son
influenciados por los mismos factores de riesgo o protectores que influyen la aparición,
exacerbación o remisión de los síntomas o impedimentos. Existen entonces sustanciales
correlaciones entre síntomas y discapacidad.. Similares patrones de discapacidad pueden
resultar de diferentes trastornos, que pueden tener perfiles similares como en el caso de
los pacientes Esquizofrénocos (Ez). Discapacidades sociales y laborales conforman el
mayor conjunto conductual que refleja el curso y evolución de la Ez.

4.- Nivel de las “Desventajas”

Ocurre cuando una discapacidad coloca a la persona en peores condiciones que otro
de su medio social. (Puede ocurrir a traves de estigmatización y discriminación por ej. de
los empleadores que rechazan los EM. También ocurre cuando la sociedad no provee
ambientes donde los EM puedan encontrara ubicación y compensación para
impedimentos y discapacidades. (sillas de ruedas accesos especiales son provisiones
compensatorias a los discapacitados físicos.) En el caso de los EM es más difícil pues se
requieren ambientes sociales especiales.

Liberman plantea un interjuego multifactorial entre capacidades o competencias, manejo

estres y vulnerabilidad como componentes constitutivos y de evolución de un Trastorno
psiquiátrico. Este interjuego ofrece una enorme variabilidad de opciones que en la práctica
clínica se expresa diferentes grados de discapacidades o desventajas que presentan los
enfermos mentales.

REHABILITACIÓN es entendida por Liberman como la recuperación del funcionamiento

social e instrumental de un individuo al mejor nivel posible, a traves de procedimientos de
aprendizaje y apoyo ambiental. Cuando esta restauración está limitada por continuos
déficits, y síntomas, los objetivos buscan :
a) alcanzar habilidades y ambientes de trabajo y de vida que sean compensatorios
b) ajustar niveles de funcionamiento que sean realísticamente alcanzables.

Rehabilitación empieza inmediatamente después de la estabilización del episodio agudo

que generalmente causa pérdida de funciones y roles sociales. Los objetivos
profesionales de la Rehabilitación son
a) Sostener la mejoría sintomática
b) Establecer o re-establecer habilidades interpersonales y de vida independiente y
c) ayudar al individuo a alcanzar una calidad de vida satisfactoria.

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FILOSOFÏA

la persona discapacitada necesita habilidades y apoyo social para alcanzar las

demendas de rol en medios de la vida cotidiana, de educación, y de trabajo.. las
intervenciones diseñadas para compensar la discapacidad se asume, conducirán a
disminuir el nivel de desventajas.

Es esencial que el individuo participe en la elección de los objetivos de la R.

Rehabilitación implica evaluación, entrenamiento y modificación de los medios de vida en

aquellas areas relevantes para la vida personal y comunitaria:

Autocuidado (incluye manejo de medicación y de síntomas)

Relaciones familiares
Relaciones de amistad
Búsqueda de empleo y vocacional
manejo del dinero
Residencia
Actividades recreacionales
Transporte
Preparación de alimentos
Elección y uso de servicios públicos

Las metas específicas se deben tomar en conjunto con el paciente su familia y otras
personas significativas

Rehabiltación según Liberman tiene 2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES:

a) Ayudar al paciente a desarrollar o recuperar habilidades instrumentales y sociales

b) Modificar el medio a ambiente físico y social del paciente para que apoye la
compensación de discapacidades y desventajas.

Los pasos propuestos por Liberman en todo trabajo de rehabilitación son los siguientes :

1.- DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Y EVALUACIÓN FUNCIONAL

- Diagnóstico y nivel de funcionamiento conductual son claves para establecer

discapacidades y desventajas
- Identificación de impedimentos y discapacidades permite priorizar problemas, formular
objetivos específicos y organizar e implementar planes de tratamiento y rehabilitación.
- Permite una aproximación al pronóstico

2- REDUCCIÓN DE IMPEDIMENTOS.

- Psicofarmacología. Reduce síntomas y disminuye recaídas. Esto es la base para que

las estrategias psicosociales sean usadas.

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3.-TERAPIA DE LAS DISCAPACIDADES

- a traves de entrenamiento de habilidades(EH) en funcionamiento social, familiar y laboral

Las enfermdades crónicas son aquellas que más requieren EH

- A traves de intervenciones de apoyo

* Colocación habitacional, de estudio o laboral que se puedan adaptar a los déficits y
síntomas residuales
* Ajuste de expectativas individuales y familiares a un nivel de funcionamiento que sea
realista.
Estas intervenciones se entiende son complementarias a las de EH
Buscan proveer de apoyo de personas o ambientes (una persona puede actuar como
abogado, compañero, consejero)

4.- TERAPIA DE LAS DESVENTAJAS

Se refiere a a intervenciones sociales de rehabilitación.

Está diseñada para cambiar el sistema en el cual el discapacitado debe funcionar Ej. Son
las ventajas de impuestos para la colocación de empleos; cambios en el período de
trabajo de prueba de los sistemas de seguridad social.

La práctica de la RPs usa evaluación y técnicas de intervención de basadas en

orientaciones tales como : aprendizaje social y terapia conductual, terapia centrada en el
cliente, y desarrollo de recursos humanos y psicología del desarrollo máximo de vida.

Algunos fundamentos planteadas por Liberman con base en investigaciones son

1.- Personas con discapacidad psiquiátrica severa pueden aprender habilidades

2.- Las habilidades de las personas con discapacidades psiquiátricas, están positivamente
relacionadas con medidas de evolución de la rehabilitación.
3.- Intervenciones de desarrollo de habilidades, mejoran la discapacidad psiquiátrica
4.- El desarrollo de recursos ambientales, mejora las medidas de evolución de la
rehabilitación de las personas con discapacidades psiquiátricas

Funciona como llave y cerradura. La llave es el repertorio de funcionalidad y habilidades

del paciente. A veces requiere que se modifique el ambiente que sería la cerradura.

GUIA DEL PROFESIONAL DE REHABILITACIÓN

Según Liberman, el profesional que trabaja en Rehabilitación debe:

1.- Tener Optimismo:que el cambio deseado es posible dados la armazón de los

principios del aprendizaje humano para las necesidades del
paciente

2.- Creer que la motivación para el cambio puede venir de arreglos especiales
de la rehabilitación del paciente y de los ambientes naturales como
también del propio paciente.

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3.-Tener Confianza en que construyendo desde los intereses y motivaciones del
paciente incluyendo tratamiento de apoyo y ambientes familiares,
aún pequeños mejorías pueden conducir a cambios funcionales
significativos, y elevar la calidad de vida del paciente

I.c.- MODELO DE WING

ENFOQUE PROPUESTO PARA LA ESQUIZOFRENIA3

John Wing habla de INHABILITACIÓN SOCIAL, diciendo que es el resultado de una

compleja relación entre la persona enferma y el entorno social en el que se encuentra. No
es sólo según Wing, la enfermedad con las limitaciones que tiene sino se debe
considerar:
*las incapacidades sociales entendiendo que en ella participan: el ambiente (con
frecuencia hostil y carenciado), las oportunidades para desarrollar aptitudes sociales o
vocacionales, la pobreza, el desempleo,el desamparo u otras experiencias que están
presentes antes de que aparezca la enfermedad y despues de cada crisis;
* las reacciones personales adversas: opiniones y reacciones en general que ocurren
alrededor del enfermo pueden ocasionar en éste: depresión, desesperación,
sobredependencia, falta de motivación entre otros.

Sería el interjuego de estos elelmentos lo que exacerbaría, mantedría o mejoraría la

síntomas y evolución de la esquizofrenia.

Según Wing importa distinguir el interjuego de estos factores para lo cual es fundamental
la Historia clínica y observación en centro de rehabilitación para realizar el primer paso de
un proceso de rehabilitación de un enfermo esquizofrénico.

1.- EVALUACUIÓN
1.- Determinar severidad y cronicidad de la inhabilitación social y sus principales causas
2.- Descubrir talentos a desarrollar
3.- Trazar plan de rehabilitación
4.- Ofrecer ayuda idónea a pacientes y familiares
5.- Seguimiento y actualización del plan

1.- DETERMINAR SEVERIDAD Y CRONICIDAD DE LA INHABILITACIÓN SOCIAL Y

SUS PRINCIPALES CAUSAS

2.- DESCUBRIR TALENTOS A DESARROLLAR

Para 1 y 2 se requiere:

a.- Buena historia clínica esencial para la rehabilitación

Reacciones previas señalan posibles respuestas futuras

10
Evaluación clínica: diferenciar síntomas agudos de crónicos. Su relación con situaciones y
medio ambiente. Precisar otros síntomas (depresión)

b.- Evaluación social

Determinar factores ambientales que son perturbadores o dañinos
Actitudes y respuestas del paciente
Reacciones del paciente : interpersonales, a síntomas y trastornos, a la medicación
Parientes que enrostran las conductas del enfermos pueden ser gran enseñanza para
equipo
Evaluar las fluctuaciones y ajustes entre pacientes y familia
Evaluación en Unidad de rehabilitación en diferentes grados de protección: las conductas
varían; es un proceso continuo.

c.-
EVALUACIÓN GENERAL DE CAPACIDADES

AREA DEFICIENCIAS POTENCIALIDADES

Laborales
Domésticas
Cuidado personal
Tiempo libre

d.- EVALUACIÓN DE ACTITUDES

Precisar la participación real de la discapacidad
(EJ.; retraimiento puede ser ´protector; falta de confianza puede hacer optar por
oportunidades menso calificadas)

3.- FORMULACIÓN DEL PLAN DE REHABILITACIÓN

Todo plan según Wing debe:

*Determinar problemas focalizándolos y priorizándolos
*Metas reales que se fijan con paciente, parientes, y otros interesados.Progreso se
supervisa y se evalua con interesados (si es necesario se adecúa objetivos)

META GENERAL : Disminuir gradualmente la dependencia (con una variada gama de

opciones o intervenciones)

4.- ASESORAMIENTO A PACIENTES ESQUIZOFRËNICOS

Puntos claves señalados por Wing son:

*Apoyar el entendimiento del paciente acerca de factores que pueden empeorar o mejorar
su estado.
*Impacto de la medicación (Wing 1975)
*Identificación de las situaciones que los hacen empeorar (desenacdenantes de crisis o
recaídas)

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*Retraimiento social como defensa o protección: desarrollar introspección. Rehabilitación
no es sólo prescribir servicios sino usarlos correctamente; implica mayor participación y
conocimiento de los problemas que enfrenta; asi existe mayor posibilidad de progreso.

5.- ASESORAMIENTO A PARIENTES

El equiopo debe estar observando y trabajando permenentemente con las personas con
que vive el paciente. Interesa:
*Como reaccionan ante pacientes
*Los temas vistos con los pacientes son también de interés para los familiares
*Evitar excesos o falta de estímulos
*Educar: no discutir con delirantes; motivar sin exageración (puede inducir retraimiento
protector)
*Ayuda crear ambiente acogedor, sin críticas; estímulo social sin entromisión; mantener
espectativas reales; saber que esperar de la medicación; aprender a usar servicios
médicos y sociales; contribuir a fomentar la confianza y conocimiento de si mismo en el
paciente (Creer, 1978; Priestly, 1979; Wing, 1977)

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN: NECESIDAD DE CONTINUIDAD

Se requiere diversas unidades, con personal y funciones diversas. En general se puede

plantear:
Se necesita personal capacitado y con experiencia, la continuidad de asesoramiento y de
la atención (alto grado de cooperación entre unidades), ayuda rápida en momentos de
urgencia, actitud acogedora positiva. Lo que más se necesita es tiempo

I.d.- MODELO DE SARACENO.-

La Rehabilitación resulta un concepto ambiguo e inespecífico segun Saraceno y Montero.4

Representa estrategias complejas y prácticas variadas. Se puede reconocer raíces en
prácticas de profesionales no médicos. (Saraceno 1986), cuya finalidad era entretener a
los enfermos hospitalizados. Estas prácticas ocupacionales, lúdicas, laborales, se
caracterizaban por la explotación de la fuerza del trabajo, con el rasgo positivo de la
esperanza y de disminuir la opacidad y la discapacidad institucional.. Son estas la raíces
marginales del concepto y conserva según Saraceno, el entrelazamiento de lo cotidiano la
corporalidad y el manicomialismo (institucionalización). Saraceno destaca los pocos
insterstcios de humanidad y socialidad de la institución manicomial de estas prácticas
marginales.

Saraceno destaca el paso de la rehabilitación psiquiátrica de una marginalidad

subordinada a una centralidad ordenante. Estaría determinado por cambios históricos de
la psiquiatría, los cuales serían responsables del nuevo interés por la rehabilitación:
I.- El fenómeno de deshospitalización a nivel mundial
II.- La conformación de una concepción comunitaria de la sistencia psiquiatrica
III.- La creciente conciencia de los derechos de los usuarios por parte de usuarios,
familiares, técnicos, políticos. (se constata por reformas legislativas en diferentes países)
IV.- Estudios epidemiológicos que constatan la innaturalidad de la cronificación ineludible
de la esquizofrenia y las psicosis afectivas.

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Según Saraceno los modelos se pueden referir a :
1.- Modelos de entrenamiento en habilidades sociales. De origen conductista
orientado a reforzar el funcionamiento de las habilidades sociales: autogestión,
autoayuda, conducción de los ambientes residenciales y laborales. En EEUU inspirados
por Anthony, Liberman )1986), Farkas y otros (1988) Liberman (1986)
2.- Modelos de potenciación de comportamientos socialmente competentes.. Inspirados
en un conductivismo menos rígido, (Spivak, 1987), de programas individuales en
competencias habitacionales, laborales, aseo y presentación personal, de las relaciones
sociales y familiares. Su intervención es más isomórfica al la realidad social circundante,
que el entrenamiento social de habilidades norteamericano.
3.- Modelos psicoeducacionales. Inspirados en el modelo de Expresión Emocional de
escuelas londinense y americanas (Fallon, y Hogarthy 1982 y Liberman (1986). Utiliza
tècnicas psicoeducacionales orientados a aumentar el conocimiento de los familiares de
los pacientes esquizofrénicos a disminuir las emociones expresadas, a disminuir las
recaídas. Acá se incluyen diversas intervenciones. Terapia familiar, entrenamiento de
padres, resolución de problemas, capacitación técnica.
4.- Modelo de Ciompi (Ciompi 1987) Está centrado en el concepto clave de "expectativas"
de los trabajadores y del concepto de "hipo/hiper estimulación" ambos considerados
potentes determinantes del resultado . El proceso rehabilitador se desarrolla sobre 2 ejes
graduados desde todo(máxima protección) a nada (sin protección):
Eje laboral: de ningún trabajo a trabajo no protegido o competitivo
Eje casa: desde pabellón psiquiátrico a habitación no protegida.

En general según los autores las estrategias son fuertemente empíricas, no codificadas..
Son más bien determinadas por la política sanitaria, los recursos disponibles, los estilos
organizativos y sobretodo los settings. Por eso lo planteado por Saraceno de "prácticas en
espera de teoría" da cuenta en forma precisa de cual ha sido el proceso de avance en
estas materias. (Saraceno y Sternai, !987)
Si se observa las estrategias rehabilitadoras y los modelos ligados a ellas pueden ser
referidos a 3 dimensiones- escenarios de acción
La casa
El bazar
El trabajo

Estas 3 dimensiones deben ser integradas y contextualizadas en la totalidad del sistema

de atención psiquiátrica y de salud mental.
La escuela de Trieste subraya que
*la rehabilitación debe ser contextualizada y coherente con el proceso de superación de la
institución manicomial en todas su formas de auto-perpetuación. La mira sería que la
población objeto de las estrategias de rehabiliación debería ser altamente representativa
de la población discapacitada del area
*el objetivo de la rehabilitación el logro de la completa ciudadanía" (política, jurídica, civil
y económica). Esto implica la integración de todos los escenarios de acción y
potenciación de todos los multiplicadores de los factores protectores y disminución de los
factores de riesgo.

Casa- bazar y trabajo toman sentido y se concretan a través de la transformación de

leyes, políticas sanitarias, estilos organizativos, distribución de recursos materiales,
estrategias de uso de recursos humanos, intersectorialidad y trabajo en red entre las
agencias de salud y sociales. Plantean que son las llamadas variables "extraclínicas las

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que resultan determinantes en el tratamiento y predictoras del resultado. Así destacan
"contexto- contexto global" "contexto del servicio" son determinantes de los resultados.
Así los autores ponenen el acento en los determinantes del contexto social y en cómo
estas van conduciendo a estdaos de limitación en un sistema que tiende a perpetuarse.
Casa : complejo formado por las experiencias concretas recuperación - re-aprendizaje del
uso de los espacios, de la oreintación en el transcurso del tiempo, según líneas no
institucionales, de la capacidad del uso de los objetos y oportunidades de la vida
cotidiana, pero tambien como posibilidad de re-visitar la propia casa del pasado, las raíces
y los lugares, las memorias y la imposibilidad. Presupone la existencia de una casa
presente. (Saraceno 1984)
Bazar: Concepto de red social definido por Rotelli como "bazar" mercado árabe. Se
refiere al escenario material y simbólico. Un buen mercado es uno de los pocos lugares
en el cual el cuerpo social se reconoce, tiene una plena existencia y resulta para todos
difícil evadir la fascinación del hormigueo del mercado del cuerpo. Es el lugar donde el
sujeto se singulariza a travès de la participación (Rotelli 1986)
El concepto de trabajo es sintetizado más adelante.

I.e.- SITUACIÓN DE GRAN BRETAÑA.-

Como puede verse en lo expuesto hasta acá, la rehabilitación psiquiátrica

tiene en sus desarrollos de la segunda mitad de este siglo un camino común
en la práctica indistinguible de la psiquiatría comunitaria. Por ello resulta
comprensible que en 1998 se realiza un trabajo de investigación en Inglaterra
que pretendía establecer que aspectos de las variadas intervenciones de
rehabilitación y tratamientos comunitarios servían y cuales no.

Existe un trabajo sistemático de parte de la Psiquiatría Inglesa publicado en 19985, en el

cual se trató de responder a diversas interrogantes respecto del tratamiento comunitario :
bondades y limitaciones : ¿Ha fracasado la psiquiatría comunitaria?

Este estudio trata de aclarar cual son los resultados de la psiquiatría comunitaria
observados en Gran Bretaña.

EVIDENCIA a favor del tratamiento comunitario

En relación a hospitales psiquiátricos e institucionalización, se establece que el

daño hecho a los EM fué directamente proporcional al tiempo que pasaron allí-. Es
importante disminuir o aclarar el entendimiento que el daño no está relacionado con el
tamaño de los hospitales (se puede estar institucionalizado en le dormitorio posterior de
una casa). La falta de estimulación unido a la dificultad para la toma de desiciones
parece son los causantes del daño.

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 El estudio avanza respondiendo a diferentes preguntas.

¿Que está mal en Hospitales psiquiátricos?

ESTUDIO RESULTADOS

En Gran Bretaña, se creó -Tratamiento en HP se asoció a hospitalizaciones más

el Hospital General de largas y presentaban más cronicidad y más síntomas
Distrito (HGD) como residuales.
alternativa al Hospital -A los 12 años había discapacidad más severa en aquellos
psiquiátrico (H.P ). En tratados en HP; más pacientes del HGD estaban libres de
Manchester se hizo estudio síntomas
comparativo entre ambos,
con seguimiento de 4 y 12
años desde el inicio de la
enfermedad.

Los autores consideran que esta constituye una evidencia fuerte respecto a que los asilos
fueron profundamente desmoralizantes y discapacitantes para los pacientes internados.

Estudios en pacientes dados de alta desde un HP

En el mundo existen numerosos estudios de cohorte de pacientes dados de alta.

En Inglaterra el más conocido son aquellos realizados por el Equipo para la evaluación de
servicios psiquiátricos (EESP) (5 estudios en Inglaterra y 6 en Irlanda del Norte)

ESTUDIO RESULTADOS
LEFF; seguimiento 5 años Beneficios pesaron más que desventajas
de altas de Hospital Hubo reducción de síntomas negativos (baja actividad y
Psiquiatrico comparados con embotamiento emocional) despues del primer año y no
los que permanecieron allí. acumulación de ellos en el seguimiento.
Claybury y Friern Vida en la comunidad más libre; enriquecida y con buenas
relaciones con vecinos y cuidadores.80% mostró
satisfacción con el traslado a la comunidad.
Trieman N y Leff J.; Pacientes muy discapacitados podían ser puestos en
Dificultad de colocar medios no restrictivos (pacientes más perturbados debían
pacientes en un programa atenderse en el hospital)
de cierre de HP :
Beecham : Estudio de costo Costos de cohortes tempranas fue menor que las más
en 8 cohortes sucesivas tardías.
Mannheim Costo en la comunidad es menos para muchos pacientes,
a mayor discapacidad el costo comunitario aumenta,
incluso hasta ser mayor que el hospital (Tto./cuidados
Hospital en bloque)

¿Pueden los pacientes muy discapacitados ser cuidados en la comunidad?

15
 ESTUDIO RESULTADOS
Wykes Pacientes muy discapacitados pueden ser atendidos en la
comunidad y están menos discapacitados que antes (en el
hospital).
Manchester No sólo se puede “dar cuidados” sino tambien pueden
ganar autonomía (cocinar, aseo, jardín, aún decorar)
Estudios costo- beneficio
Pacientes en la comunidad
Manchester - tienen menos impedimentos psíquicos posteriores que los
del hospital (estos continúan acumulando impedimentos)
- desarrollan más habilidades domésticas
- utilizan más servicios comunitarios
- se involucran más en actividades constructivas

HGD - costo en residencias es menor

- residentes las prefieren al hospital

¿Cuidado y rehabilitación de base en la casa

Para muchos pacientes los cuidados y rehabilitación de base en la casa resultan

una buena alternativa a la hospitalización (ya sea que viven con su familia o solos).
Existen casos que requieren permanecer hospitalizados o internarse por períodos cortos
(pacientes violentos, con problemas de drogas y/o alcohol). Para ellos se requiere
colocaciones especiales con enfermería de 24 horas o de diverso grado de protección)
Los resultados obtenidos en rehabilitación de base en la casa son especialmente
alentador.

¿Pueden los cuidados comunitarios reemplazar completamente el hospital?

Los estudios iniciales (controlados, randomizados daban la impresión que se podía

reemplazar las camas.

ESTUDIO RESULTADOS
EEUU, Australia, Colorado -Excluyeron pacientes difíciles, y ninguno eliminó las
hospitalizaciones, sólo las acortó.
-Tto. Comunitario es más costo efectivo para pacientes
seleccionados (mejor evolución y más bajo costo)Si las
internaciones son acortadas drásticamente, el equipo
comunitarios debe estar disponible para intervenciones
intensivas las 24 horas en la comunidad los días que
siguen al alta.
Casos de OH y dras, C.O.C. Requieren hospitalizaciones en crisis (aunque tenga
buenos cuidadores) Se protege así su espacio en la
comunidad

¿Funcionan los equipos de Salud Mental Comunitarios? (ESMC)

16
 ESTUDIO RESULTADOS
Kluter estudio de revisión de ...”campo difícil, la nomenclatura cambia, los modelos son
Tto. Comunitario distintos, la terminología está sobre el tapete...” . Concluye:
- que los ESMC favorecen la mejoría del funcionamiento
social
- a veces mejoran síntomas
-mejoran satisfacción del paciente
- TAC puede disminuir el N°de camas
(Crítica: estudios pequeños, de corto plazo,
experimentales)

Eficacia v/s efectividad

¿Se pierden los resultados en condiciones de realidad donde no se puede excluir a

nadie?

ESTUDIO
Proyecto de 5 años; 2
localidades del sur de
Londres.
Se basó en todos los
pacientes (no solo los que
estaban en contacto con los
servicios)
No se excluyó pacientes
La rutina clínica se diferenció
en 2 formas: una de cuidado
general y de cuidados de
mantención y otro equipo
combinado.
Area de alta demanda y de
altos niveles de privación
social (el modelo era
aplicable a cualquier región
de G.B.
RESULTADOS
- Mucha mejoría en equipo SMC al seguimiento
- El servicio más intensivo costó más que estandar (pero
total fue menos debido a la disminución del uso de camas
- El servicio intensivo mostró 3 ventajas:
*ayuda a mejorar red social de los pacientes
*mejora N° de necesidades cubiertas de los pacientes
*mejora calidad de vida
Cuidados a la familia no aumentó
No se observa cambios en síntomas o conductas debido a
la introducción de modelo comunitario
Se observó alta movilidad geográfica (1/3 al año), se puede
perder contacto y por ende deterioro del paciente
Se observó altos niveles de agotamiento; cansancio,
desmoralización, disminución del grado de compasión
Diferencias iniciales entre el manejo de pacientes negros y
blancos (más ingresos, controles más frecuentes, menos
satisfechos) se hicieron menores. (sugiere que los servicios
comunitarios pueden ser vistos por los negros como más
accesibles y más aceptables que los de hospital
Conclusión: equipos basados en la comunidad son más
exitosos,; mejor calidad alcanzada por ttos. Intensivos
significan mayores costos.

¿Son los costos simplemente proporcionales al uso de las camas en hospital?

17
 AUTOR/FECHA/E RESULTADOS
STUDIO LUGAR (N)
Tyrer Se necesitó menos camas (que equipo basado en
hospital)(igual que en Camberwell)
Costo menor debido al menor uso de camas
Paradojalmente los costos son mayores si se tiene
demasiadas camas o si se tiene muy pocas (Curva tipo “U”
sería óptima para proveer cuidados intensivos y contensión
de costos.

En base a los estudios revisados los autores Thornicroft y Goldberg concluyen acerca de
la “Racionalidad de cuidados comunitarios”:

1.- A nivel del trabajo el paciente individual debe abogar o dirigirse a

1.1.- Autonomía: dar o ayudar al paciente a ganar automomía
1.2.- Continuidad: dar a pacientes de larga evolución, apoyo de larga evolución (
que puede ser variable)
1.3.- Efectividad: entrega de servicios sobre la base de la rutina (no
experimentales)

2.- A nivel de los servicios locales se debe abogar por

2.1.- Accesibilidad: cómo acceder rápida y totalmente a los servicios locales
cuando se necesitan
2.2.- Comprensión o alcance o entendimiento.- Considerar el rango de diferentes
tipos de cuidados (no sólo camas en emergencia)
2.3.- Equidad: se distribuyen recursos y fondos de acuerdo a las necesidades.

3.- A nivel nacional

3.1.- Responsabilidad: se refiere a los servicios con los cuales dar cuenta para
legitimar formas de responsabilidad.
3.2.- Coordinación: qué tan bien coordinados están los servicios que trabajan con
EM?
3.3.- ¿son los servicios costo-efectivos?

Finalmente los autores se redfieren a lo que se debería hacer hacia el futuro:

Se necesita invertir.
1.- Zonas con mayores necesidades deberían tener recursos. Los gastos varían de
zona a zona y no están relacionados con las zonas de mayor privación y con mayores
necesidades. (Enfermedades mentales no ocurren de igual forma en todo el país (tasa de
psicosis que varían de 0,2 a 0,9% (4))

2.-Los servicios de SM deberían apuntar a los más enfermos y discapacitados y

apoyar al nivel primario para entregar servicios de tal modo que los pacientes
permanezcan lo máximo posible.

3.- Aumentar servicios basados en evidencia y no en historia o anécdotas

18
 4.- Se necesita una nueva Ley de SM para poner la legislación en esta area en el
contexto apropiado para el siglo 21

5.- Reconquistar la confianza del público. Se debe corregir un extraño desbalance

entre la ocurrencia de incidentes severos y la percepción pública.

6.-Se debe invertir particularmente en altos niveles de apoyo y cuidados y algunas

veces supervisión para los pacientes nuevos de larga evolución, incluyendo tratamientos
efectivos para aquellos con diagnósticos duales. No son muy numerosos pero si no son
apropiadamente atendidos, son colocados inapropiadamente en cualquier sitio a traves de
los servicios de SM y de la justicia criminal.

Con todo destacan RIESGOS:

Hacer un giro desde la actual inclusión de los EM en nuestro espacio mental a la
exclusión de ellos. Volver hacia los dias en que los EM se excluían de nuestras mentes,
familias, cultura y sociedad...
Necesitamos guardar todos estos temas en la proporción que corresponde y
proveer supervisión terapéutica y los correctos tipos de terapias intensiva que los EM
necesitan y de buena calidad de servicios en la comunidad para el otro 99% de EMS.
Actualmente existe el riesgo que el cuidad comunitario sea abandonado y el dinero
sea recolocado en lugares seguros para aquellos que se piensa son un riesgo para otros.
Esta es una gran cuestión de financiamiento el cual sería mejor invertido implementando
servicios comunitarios de una manera satisfactoria para la mayoría de los EMS cuya
conducta no amenaza a los otros.

VEREDICTO FINAL:

Evidencia muestra que cuidados comunitarios para EM puede prevenir la

acumulación de efectos dañinos a largo plazo que ocurren en instituciones; puede
producir mejor ajuste social; es mayoritariamente preferida por los pacientes es
generalmente preferida por cuidadores.

Servicios Comunitarios no han fracasado; no han sido aún apropiadamente

intentados; han sido medianamente implementados por lo cual no se puede dar aún un
juicio final.
Podría resultar ser aún mejor de lo que la evidencia sugiere.
Las estructuras financieras y administrativas para integrar los servicios
separados aún no existen; Su implementación ha sido medianamente pensada porque
nuestros servicios no han sido basados aun en la evidencia que se dispone; y ha sido
medianamente escuchado porque no hemos aun alcanzado el éxito para proveer servicios
de un estandar que todos encontraríamos aceptables si nuestras familias fueran tratadas
en ellos. Nosotros estamos en deuda con nosotros mismos con los EM y sus familias en
hacer algo mejor que esto.

19
I.f.- MODELO CANADIENSE.6

En Canada se identifica los planteamientos modernos de una política de Salud mental en

relación a los EMS basada según lo expresan en la mejor evidencia.

Antecedentes:

Durante el período de reforma en salud mental, cuya meta ha sido: " un sistema de
servicios y ayudas equilibrada y eficaz", en Canadá se establece un proyecto que
considera la efectividad de tratamientos y servicios para EMS (Esquizofrénicos crónicos,
trastornos del ánimo severos y Trastornos orgánico cerebrales). Consiste en una red de
programas y servicios sustentados sobre evidencia que les permite ser definidos como
"MEJOR PRÄCTICA". El interés está puesto en aquellos programas y servicios que
resultan beneficiosos para los EMS y en las estrategias que permiten que los programas
se pongan en marcha.

MEJOR PRÁCTICA " actividades y programas que están fundados en la mejor evidencia
posible sobre qué es lo que funciona"

La meta de la Reforma supone que los programas involucren a pacientes y familiares

en el diseño y entrega de la atención, la promoción de la independencia de máxima
duración posible y la integración social.

La reforma pretende que usuarios y familias involucrados en el sistema, permitan lograr

una total inserción en la comunidad. Se trata que programas y servicios conecten a las
personas con EMS con la comunidad natural a través de una red de apoyos y contactos.
Deben tener acceso a trabajos y otras actividades productivas, a buenas viviendas,
educación y a ingresos suficientes.. Es decir a convertirse en ciudadanos plenos.
(FILOSOFIA)

META
*DESARROLLO DE UNA RED DE APOYOS Y CONTACTOS
C*ON ACCESO A TRABAJOS Y OTRAS ACTIVIDADES PRODUCTIVAS,
*A BUENAS VIVIENDAS,
*EDUCACIÓN Y A INGRESOS SUFICIENTES.

CONVERTIRSE EN CIUDADANOS PLENOS. (FILOSOFIA)

Programas
1.- Seguimiento o administración de casos(SC) y tratamiento asertivo comunitario (TAC)
2.- Servicios de atención en crisis
3.- Vivienda y ayuda EN la comunidad
4.- Alternativas de hospitalización
5.- Autoayuda e iniciativas de los usuarios
6.- Autoayuda familiar
7.- Rehabilitación vocacional

En este proceso canadiense se reconoce claramente el paso desde la evidencia empírica

a las estrategias. Es a partir de ella que se toman decisiones para planes y políticas de
Salud mental

20
PROGRAMA EVIDENCIA

TAC : Programa activo a Existe evidencia de 35 pruebas controladas al azar, que

cargo de un equipo muestran que el TAC es altamente eficaz para controlar
profesional de cobertura de los síntomas de EMS , gran disminución del uso de
24 horas, 7 días a la semana: servicios de hospital, alto índice de satisfacción de los
revisa casos y se ofrece el usuarios y familias, mejora el funcionamiento en la
apoyo intensivo a quienes lo comunidad más barato que la hospitalización. TAC tiene la
necesitan. Personas evidencia más fuerte que cualquier servicio de salud
discapacitadas requieren de mental. Programas menos intensivos tiene evidencia
apoyo personal para poder moderada
vivir en la comunidad.
Función de los encargados
de casos:trabajar con los
EMS para asegurarse que
las necesidades son
cubiertas en la comunidad
(no basta la sola referencia)
Aquellos más discapacitados
necesitan una forma más
intensiva:

Servicio de Crisis. Acceso Existe poca evidencia (no hay estudios buenos, por
directo a centro de atención razones metodológicas) Está documentado que si un
de crisis, cuando los EMS psiquiatra se integra al equipo móvil, disminuye el número
empiezan a tener conductas de hospitalizaciones y si se retira vuelve a aumentar. Otros
perturbadas. Cuenta con estudios (Massachussetts-EEUU) en que compara
diferentes elementos: programas con y sin equipo móvil y no encuentran
a)Teléfono angustia: diferencias en número de hospitalizaciones.
b)Clínica abierta: se puede En el Reino Unido hay evidencia que intervenciones
llegar sin cita previa y recibir precoces de programa en crisis si reducen las
atención hospitalizaciones. Existe evidencia que las camas de
c) Equipo móvil de crisis: el observación de los servicios de urgencia si reducen las
profesional de salud mental admisiones en servicios psiquiátricas
puede ir donde la persona en
crisis en la comunidad y
ofrecerle ayuda sin llevarlo a
la institución. Es descrito
como clave
d)Casa segura o unidad de
estabilización. Espacio donde
una persona en crisis puede
pasar un período de tiempo
recibiendo atención hasta
que pase la crisis
e)Departamento de
Emergencia en le hospital.
Aquellos con un componente
psiquiátrico que requieren
medicación (con camas de
observación)

21
f)Servicio de hospitalización
psiquiátrica
Todos estos elementos
conectados entre así
Residencias alternativas
Hospitales de día
Tratamiento en el hogar
Atención compartida entre
los profesionales de salud
mental y los encargados de
la atención primaria
Alternativas residenciales
Suficiente evidencia que pacientes de larga estadía en
hospitales pueden ser trasladados a la comunidad y que
su calidad de vida mejora en residencias de la
comunidad. (Reino Unido, EEUU)
Abundante evidencia que los hospitales de día pueden ser
alternativas a la hospitalización de 24 horas. Requiere
personal adecuado, tratamiento intensivo; son más barato.
Tratamiento en el hogar ha resultado eficaz para
pacientes que requieren ser hospitalizados; el equipo debe
trasladarse a la residencia y ofrecer allí el tratamiento en el
hogar. (existen estudios en Canadá, EEUU, reino Unido y
Australia) controlados al azar que muestra que es tan
efectivo como la hospitalización. Las familias lo prefieren
pues aprenden a manejar mejor al paciente.
Respecto de la duración de la hospitalización no existe
evidencia si es mas facilmente adaptable una persona
después de una hospitalización más larga o más corta. Por
ello la tendencia es usar las hospitalizaciones mas cortas
(en EEUU la mayoría de los EMS se hospitalizan por 10 a
14 días ) y pasar a a tratamiento intensivo en un programa
comunitario de salud mental. La única evidencia en contra
a esta premisa es que en el primer episodio de una
enfermedad psicótica pudiera ser más efectivo mantener
una hospitalización más prolongada para asegurarse que
el paciente y su familia entienden la enfermedad, el plan
terapéutico, y se ha asegurado que los servicios
comunitarios están en funcionamiento.
El eslabón final es la atención compartida entre los
profesionales de salud mental y los encargados de la
atención primaria. El médico de atención primaria debe
tener acceso fácil y cercano al profesional de salud mental.
(reuniones periódicas de revisión de casos, acceso
telefónico) Existen 2 estudios del reino Unido que
muestran que la atención compartida puede ser una
alternativa eficaz para personas con enfermedades
mentales severas.
Es muy importante que el sistema de servicios asegure un
lugar donde vivir en la comunidad. En Canadá se pasa de
un modelo inicial en que los EMS eran trasladados a
establecimientos institucionales grandes con pocos
programas de apoyo; desarrollan luego el modelo de
vivienda alternativa, pequeñas viviendas con personal que
vivía en casa dando apoyo de diverso grado a EMS. El
paciente pasaba de una de mayor apoyo a otro de menos
apoyo, La mejoría significaba qie perdía su hogar ( se
debía mudar a otra vivienda). . Este sistema rígido fue
cambiado por uno en que la vivienda se ofrece por
22
 separado del apoyo: Se llama Vivienda con apoyo. Esto
significa que el EMS puede vivir en cualquier lugar, y el
apoyo requerido irá al lugar de residencia por el período
que sea necesario.; este sistema resultó mas eficaz . Para
las personas sin hogar resulta eficaz TAC con Vivienda
flexible
Rehabilitación vocacional Se ha demostrado que la ayuda debe ser flexible. Se pasa
Empleo con apoyo de un modelo en que se otorgaba asesoramiento
Casa-club vocacional prolongado en hospitales para luego pasar a un
Entrenamiento para el trabajo trabajo en la comunidad. Para muchos resultaba
TAC interminable y la posibilidad de encontrar un trabajo en la
comunidad terminaba por desaparecer. Por eso se pasó a
un modelo en el cual el énfasis es encontrar un trabajo
oactividad productiva, para las personas lo más
rápidamente posible y luego entregar el apoyo que sea
necesario. Esto se llama empleo con apoyo.
Existen diferentes modelos *Casa club psicosocial: se
ofrece en empleos transitorios conjuntamente con
empresas, para los miembros(EMS) de la; estos pueden
realizar distintos trabajos en la comunidad, apoyadas por
el programa de la casa club.
*Entrenamiento para el trabajo: a través de una asociación
de empresas ofrece trabajo a EMS, acá el encargado de
caso debe hacer un gran esfuerzo para que puedan
mantener esos empleos.
*Selecciona, obtiene, y mantiene " (Universidad de
Boston). Acá el trabajo se enfoca a que la persona elija un
trabajo, encuentre un empleo remunerado, y reciba apoyo
para mantener el trabajo.
*TAC (visto previamente)
:
Autoayuda e iniciativas del . Sobre la base de otros modelos en que personas con un
usuario problema común se reúnen para brindarse ayuda mutua..
Existe evidencia que estos reducen síntomas de depresión
y angustia y aumentan los contactos sociales lo que da
más apoyo a sus miembros. Las iniciativas de usuarios es
más reciente y consiste en que con becas ( públicas o
privadas) un grupo de EMS pueden empezar una empresa
o cualquier actividad productiva. En Ontario , el gobierno
destinó $3 millones de dólares para iniciativas de
usuarios., con lo cual se iniciaron 42 proyectos de
desarrollo económico., incluyendo a 300 discapacitados de
diferente grado.. La evaluación de 2 años demostró que el
uso de servicios de salud mental de estos 3000 disminuyó
dramáticamente, lo mismo que las hospitalizaciones, los
servicios en crisis y hospital diurno

Autoayuda familiar: Los programas deben permitir a los familiares de los EMS,
apoyarse y ayudarse mutuamente y ser representantes de
sus parientes discapacitados. (en EEUU Alianza nacional
por los enfermos mentales" en Canadá Sociedad de

23
 esquizofrenia". La evidencia es escasa pues existen pocos
estudios acerca del impacto de estas organizaciones.
Existe evidencia respecto a que familiares involucrados,
aumentan conocimientos, reducen nivel de angustia,
aprenden técnicas para enfrentar crisis. Existen pocos
estudios y son descriptivos

ESTRATEGIAS :

1.-Política de salud mental clara: Visión común compartida por el país o una región.
Debe tener objetivos medibles, y debe tener un acceso a todos los actores involucrados.
Debe tener un plan de implementación
2.-Como va a ser dirigido y financiado el sistema. El presupuesto de salud mental debe
ser protegido. Se sugiere que el 10% del presupuesto de salud sea destinado a salud
mental
3.- Estructura para la evaluación en distintos niveles: cliente, programa, sistema
4.- Recursos humanos. Debe existir un compromiso a formar profesionales y técnicos
para los servicos y espacios comunitarios

Equilibrada significa una buena provisión de fondos para apoyo comunitario e

institucional.
Eficaz significa que funcione.
Principales metas

24
I. g.- EL LUGAR DEL TRABAJO EN LA REHABILITACIÓN PSIQUIATRICA

Sin lugar a dudas que el trabajo ocupa un lugar destacado dentro de la Rehabilitacion.
Por ello se ha estimado resumir a dos autores cuyos aportes resultan complementarios en
esta perspectiva: Roger Morgan en Inglaterra y Sarraceno en Italia y finalmente
conceptos y definiciiones provenientes de Medicina basada en evidencia

a.- LA TERAPIA INDUSTRIAL EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO7

Hipócrates y Galeno ya reconocían propiedades saludables al trabajo.

Debido al rol del enfermo el valor ha debido ser redescubierto por Conolly (1874) y Simon
(1927) en el caso de los enfermos mentales.
En G,B.
1956: Medical Research Council`s Social Psychiatry Unit establece taller
experimental(Casteirs y colaboradores)
1956. Informe Piercy Recomienda a hospitales que proporcionen trabajpo sencillo
industrial para los EM y otras peersonas con R.M.
1958: Ministerio de Salud reiteró varios principios:
1.- La Rehabiltaciónn debe ser un proceso único y continuo desde el principio de la
enfermedad hasta la reubicación final. Al inicio con énfasis en aspectos médicos, al final
en aspectos laborales
2.- El Tratamiento debe ser planeado desde el comienzo de una manera completa, debe
ser individual y disponer de un marco disciplinario.
3.- El trabajo industrial sencillo ha resultado valioso
4.- Horario, salario y condiciones laborales deben ser lo más parecido ´posible ala
industria en general
5.- La responsabilidad de la continuidad de un plan laboral en un hospital debe recaer en
una persona designada para ello.
En 1967 100 de los 122 hospitales tenían su propia Unidad de Terapia industrial El simple
trabajo repetitivo, reemplazó el simple estar sentado continuamente (Collins y cols 1959)

Argumentos para utilizar el trabajo como tratamiento

“El empleo es el médico de la naturaleza y es esencial para la felicidad humana “

GOETHE citado por Aring 1974
“El trabajo ejerce mayor efecto que cualquier otra te´cniac de vida en el sentido de
vincular al individuo más estrechamente con la realidad "Freud
“La actitud de la mente del inacapcitado es el factor esencial en la determinación de su
perspectiva de empleo futuro” Hewitt 1949
“La meta de la rehabilitación es reestablecer el funcionamiento pleno y reorientar la
perspectiva del pacientes desde la de un inválido hacia d la de un trabajador
res´ponsable. Informe Piercy 1956
El trabajo al satisfacer la necesidad que tiene la persona enferma de un estatus, no
refuerza las ideas de debilidad e incompetencia (como lo hace el estatus de paciente)
(Bennett,1979)
Trabajo es el ejercicio de la discreción dentro de límites prescritos para alcanzar ciertas
metas u objetivos(Jaques,1967)

25
El trabajo puede proporcionar al enfermo con T.M la oportunidad para aklcanzar
uncomportamiento socialmente productivo, fomenta el trato socialreduce sentimiento de
incopetencia social; ayuda a estructurar de forma útil el tiempo (Bennett,1979)
El trabajo enfrenta a la persona con la realidad de su capacidad perosnal para ejercer su
criterio, ser responsable y alcanzar resultados concretos. Lo pone en relación con la
correpondencia entre realidad exterior y percepción interna, como también de la precisión
de la autoestima. (Jaques,1967)

FUNCIONES DE UN TALLER PARA PERSONAS CON INCAPACIDADES CRÓNICAS

(Benett y Wing, 1963)

1.- Ocupación. Es humanitario y económico; contribuir a su propia manutención contribuye

a conservar propia libertad. Derecho a permitir desarrollo de la independencia
2.- Educación El trabajo debe tener el significado que da el estandar de calidad externo
del fabricante
Prácticay perfeccioanmiento en cumplimiento de hosrario, actividad y rutina como tambín
tartao con otros..Esto impide deterioro secundario
3.- Tratamiento. Activación dada por la supervisión constante
4.- Evaluación. Información emanada de la observación depaciente en el taller
5.- Investigación. ..definir incapcidades primarias o secunadrias, invetsigar sus causas y
evaluar el tratamiento.

Las desiciones sobre lo que un paciente puede hacetr se debe toamar sobre la base de
una prueba práctica (Bennett y Wing, 1963)
Ningún programa de rehabilitaci´n estará completo a menos que la parte ocupacional vaya
apoyada por uan atención decuada de otras necesidades de rehabilitación (Bennett, 1975;
Wing y Brown, 1970; Ekdawi,1972)

CRITERIO PARA EL PAGO DE LOS PACIENTES.-

Fueron propuestos por Freunderberg (1966)

*Se debe pagar el total del salario industrialpor el trabajo, con lel salario mínimo en el
período de entrenamiento
*Deben recibir complementos progresivos
*El pago por trabajos realizadso en departamentos de servicio debe ser igual al recibido
en taller industrial.
*Debe existir siempre un incentivo financieropara que los pacientes busquen empleo fiera
del hospital.

EL TRABAJO EN LA MIRADA DE SARACENO 4

El concepto de trabajo es complejo sobretodo por el hecho que la relación entre

rehabilitación y trabajo no es lineal. El trabajo es una forma de rehabilitación, pero conexa
es decir, el trabajo es un nexo necesario entre la institución - desinstitucionalización -
ciudadanía
La diada institucionalización - desinstitucionalización ha sido objeto de profundos análisis,
La otra tiene necesidad de ser teorizada.

El trabajo en la institución es un trabajo alienado (ergoterapia)No es reconocido, no es

pagado, es una norma, es una contensión, restricción del campo existencial,
indispensable para la reproducción de la institución.

26
El trabajo en la institución en transformación es más bien el trabajo remunerado, germen
de desinstitucionalización, mecanismo antiinstitucional. Puede promover en realidad un
proceso de articulación del campo de intereses (Rotelli 1991).

El trabajo del paciente ciudadano es el resultado de un proceso de desinstitucioanlización

: proceso de restitución de la subjetividad y por lo tanto de la recuperación del ´poder
contractual o sea, la posesión de la ciudadanía (Rotelli, 1991)
En el trabajo en el cual se instituyen prácticas de negociación , se crean reglas ( no
normas); en el trabajo se diluye el sufrimiento en la medida que se corre el riesgo de la
libertad. El riesgo es transformado en recurso terapéutico,
Con todo eso la cultura de la reinserción en el mundo laboral ha fallado en el momento
que se ha enfrentado con la lógica de la oferta y la demanda
Las cooperativas de trabajo de los usuarios de servicios psiquiátricos, son en parte la
respuesta a la necesidad de confrontarse positivamente con el mercado, en la medida
que son lugares de promoción de la autonomía, protección y producción. (en
contraposición a la psiquiatría : dependencia, abandono, reproducción de la enfermedad y
del curar.

Promoviendo la diversificación, la “diferenciación evolutiva”(Gallio 1991) y multiplicando

las actividades se crean los espacios, adecuados para “cada uno”, se contrasta con la
asfixia y la entropía de los sistemas de los servicios ineludiblemente condenados a la
prevalencia de lo sanitario
Se trata entonces deformar trabajadores capaces de atender la complejidad de la
empresa cooperativa, no sólo “socios trabajadores”
El trabajo y las ganancias son el punto de partida y no de llegada; el proceso rehabilitador
es lo que se encuentra entre el punto de partida y el de llegada.
De este se deriva el concepto técnico de empresa social: un laboratorio desde el punto de
vista de la empresarialidad económica y social, por tanto un escenario de investigación.,

OTRAS CONSIDERACIONES.-

Se han informado elevadas tasas de desempleo en EMS: 75 a 80% en EEUU 8,9y 61 a

73% en el Reino Unido9 Refleja la discapacidad pero también la discriminación y la poca
importancia que se le ha dado al empleo en los servicios psiquiatricos 10,11. El desempleo
entre EM es mayor que en otras poblaciones de discapacitados 12. A pesar de las altas
tasas los EMS quieren trabajar13,14,8
Existen razones éticas, sociales y clínicas que llaman a ayudar a EMS a encontrar y
mantener un empleo15,16: Derecho al trabajo incorporado en Actas de discapacidad
internacional; el empleo es una medida de hasta donde los cuidados comunitarios han
sido exitosos en reducir la exclusión social; el empleo mejora la evoluci´ón de las EMS al
aumentar la autoestima, aliviando síntomas psiquiatricos, y reduciendo la dependencia y
recaídas 8

El valor terpeutico del trabajo fue reconocido por los pioneros liberales del movimiento
asilar17 En la medida que los asilos se cerrraron, el trabajo jugó un importante papel, en la
preparación de los pacientes para su alta. Se disponia de un proceso gradual de
reintroducción para trabajar en la comunidad. En la medida que aprece los servicios
comunitaris se evolucionó hacia empresas o talleres que ofrecian trabajo protegido18.
Estos buscaban colocar clientes en trabajos competitivos. Despues de un período de
netrenamiento, pero los estudios de seguimiento moistraron exito del 5 al 10%
solamente19,20

27
El movimiento de casa club fue una alternativa a trabajo protegido21. Propone que
resultados mejores se alcanzarían con la autonomía tutorial del paciente en settings no
psiquiatricos. Se establece en un estilo igualitario, donde los pacientes encuenbtran
actividades socilaes, apoyo mutuo y experiencias graduadas de trabajos . Incluye lo
mismo que el modelo tradicional un periodo de netrenamiento pre-vocacionalConsiste en
2 etapas: el día de trabajo ordenado y el empleo transicional22. El primero entrega
responsabilidades en el manejo y mantención de la casa-club como paso previo al empleo
transicional. El segundo ubica la cliente en una serie de trabajos temporales pagados
controlados por la casa-club con el objetivo de ayudarlos a desarrollar habilidades y
confianza requerida en empleos competitivos 23, Antes de alcanzar exito en empleo
transicional los clientes son persuadiddos para buscar empleo competitivo.
En los años 80 el enfoque de casa-club cambió a empleo con apoyo (desarrollado en
personas con problemas de aprendizaje23,24. Este tiene 3 argumentos centrales:
1.- entrenamientos prevocacionales dañan la confianza del cliente
2.- El entrenmiento prevocacional no desarrolla habilidades laborales
3.- el entrenmiento prevocacional restringe la los clientes a trabajos de bajo niovel.
Proponen que los clientes sean puesto de inmediato en los lugares de trabajo donde se
les da apoyo intensivo y entrenamiento ded personal llamados, “coach job”25
Existen 3 enfoques de rehabilitación vocacional : tradicional, club.-house y empleo con
apoyo.

Otro aspecto que juega un papel muy importante en la implementación de progamas de

reahabilitación vocacional, es el dinero, ya sea en términos de los sueldos percibidos popr
los EMS en rehabilitación como también por los subsidios que perciben, lo cual crea
situaciones complejasen relación con las iniciativas de rehabilitación psiquiátrica. Por
ejemplo en un estudio en Boulder Colorado15, el promedio de ingreso (dinero y otros) es
discretamente mayor en empleados de tiempo parcial que en los desempleados.. Los
autores plantean que desincentivos económicos pueden ser mejorados por un esquema
más apropiadamente graduada de reducción de beneficios de la discapacidad, para los
que comienzan a trabajar. Un subsidio al sueldo se podría proveer para los clientes con
sub-producción15. El TTO psiquiatricos cuesta para los desempleados el doble de los
empleados, a tiempo parcial. Se sugiere investigación adicional para determinar si el
tratamiento puede ser reducido mediante el pago de sueldos subsidiados 15

28
II.- REVISIÓN DE ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS DE DIVERSAS
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES.
a.- PRINCIPALES ESTUDIOS DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

A continuación se resume la sistematización de los principales resultados que se

han establecido a través de estudios de “revisión de estudios” 26,27,28,29,30,31 Acerca de las
psicoterapias en el tema del tratamiento de los EMS se ha puntualizado que:

a) Psicoterapia psicoanalítica, se puede afirmar que no existe evidencia acerca de la eficacia

de estos tratamientos, psicodinámicos (tanto a nivel individual como grupal) para disminuir
síntomas, recaídas o mejorar ajuste social 32,33,34,35,36,37,38, Más aún, algunos autores alertan
sobre el peligro de su uso26b)Terapia asertiva, los hallazgos son sugerentes respecto a su
capacidad de reducir síntomas, y rehospitalizaciones y mejorar el ajuste social y vocacional
en algunos grupos de pacientes 29,30

c) Intervenciones terapéuticas familiares; estas técnicas familiares se organizan en torno a

un objetivo central de proveer a la familia y al paciente más información acerca de la
enfermedad, y estrategias para enfrentar problemas comunes; su desarrollo se ha
focalizado en 4 puntos críticos:
-Estudio de los factores asociados a las recaídas 3
- Presencia de familiares con alta expresión emocional4,7-Técnicas de reencuadre a
través de consejos y establecimiento de expectativas realistas y actividades
vocacionales 28,29-Técnicas conductuales : manejo del stress30,39 y entrenamiento en
comunicación y resolución de problemas 40. En general se ha demostrado superioridad
de intervenciones familiares por sobre tratamiento estándar, como también que los
beneficios logrados se mantienen por 2 años 39

d)Terapias cognitivas, se señala que pueden prevenir recaídas si apuntan a los déficits
cognitivos (marcadores de riesgo de vulnerabilidad de nuevos episodios). Estos métodos
se asocian a : mejoría de la atención, mayor flexibilidad cognitiva y disminución de la
paranoia33,34
Otros estudios en rehabilitación cognitiva no muestran resultados significativos 35,36
señalando que las mediciones de evolución no serían las adecuadas

En relación al Entrenamiento en habilidades psicosociales, de introducción

más reciente asociadas a la rehabilitación psicosocial , se ha concluído que
en general este tipo de intervenciones muestra similares bondades que las
psicoterapias que son efectivas 37,38,41,42,43Se puntualiza que las terapias para
los esquizofrénicos deben estar dirigidos a problemas específicos con
enfoques bien definidos y estructurados , los cuales han sido aquellas que
han mostrado tener mejores resultados 28,29,44 En el rubro de la laborterapia o
rehabilitación laboral , se ha encontrado en estudios controlados, que las
colocaciones precoces en trabajos competitivos, muestran mejor evolución
que aquellos con otras intervenciones laborales 45,46,47, . Estudios controlados
muestran que intervenciones más intensivas como tratamiento comunitario
asertivo, y case-manegment reducen tasas de hospitalización y estabilizan
condiciones de vivienda 48,49

29
b.- RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA ESQUIZOFRÉNICOS
DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN DE RESULTADO EN PACIENTES
ESQUIZOFRÉNICOS (PORT) (dependiente de Instituto Nacional de Salud
Mental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Política de Cuidados en
Salud)

Muchos de los estudios mencionados en el capítulo anterior constituyen la

base de las recomendaciones elaboradas por el equipo de investigación a
quien se le encargara el tema.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:

Antecedentes.-
En 1992 la Agencia para Políticas e Investigación en cuidados de Salud. Y el Instituto
Nacional de Salud Mental establecieron un Equipo de investigación de la evolución del
paciente EZ (PORT)50en la Universidad de Maryland y la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de John Hopkins. Combinó la experiencia de 3 centros de investigación
mayor: Centro de investigación de Servicios para EMS (John Hopkins), Centro para la
investigación de Servicios de Salud Mental (U. de Maryland) y el Centro de Investigación
Psiquiátrica de Maryland.
Las recomendaciones de tratamiento de PORT, son enunciados acerca del cuidado de
una persona con EZ basado en evidencia científica sustancial. Se parte de la base que el
diagnóstico debe ser cuidadoso. También reconoce que el tto. Para un individuo en
particular dependerá de una variedad de factores, distintos que el diagnóstico (presencia
de otras condiciones médicas o psiquiátricas, circunstancias personales y sociales, y
variaciones individuales. Estas recomendaciones contiene lo que es bien conocido a partir
de investigación bien controlada. Existen muchos más recomendaciones acerca de
farmacoterapias que de ttos psicosociales. Esto no significa que sean menos importantes
sino que se conoce mucho menos acerca de cuanto estos son útiles.
Estas recomendaciones se espera sean usadas para mejorar los ttos que actualmente se
ofrecen a personas con EZ

Las recomendaciones están organizadas en base a categorías: a) intervenciones

psicológicas b) intervenciones familiares c) rehabilitación vocacional d) tto asertivo
comunitario/supervisión de casos

Los criterios de nivel de evidencia son similares a los desarrollados para las pautas de la
Depresión

a.- Buena investigación basada en evidencia, con opinión de varios expertos que apoyan
las recomendaciones
b.- Regular investigación basada en evidencia, con opiniones sustanciales de expertos
para apoyar las recomendaciones
c.- Basadas primariamente en opiniones de expertos, con mínima investigación basada en
evidencia pero con
experiencia clínica significativa

30
b.1.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Recomendación N°22.- Psicoterapia individual o de grupo de orientación psicodínámica

(terapias que usan interpretación de material inconciente y focaliza en transferencia y
regresión) no debería ser usada en personas con EZ
Racionalidad: Los datos son escasos en esta materia. Sin embargo no hay evidencia que
apoye la superioridad de terapia psicoanalítica sobre otras formas de terapias y hay
consenso que la psicoterapia que promueve la regresión y transferencia psicótica puede
ser peligrosa para la persona con EZ. El riesgo combinado con el alto costo y la falta de
evidencia de algún beneficio son argumentos fuertes en contra de su uso aún en
combinación con farmacoterapia efectiva (Scott and Dixon. 1995; pag 623

Recomendación N° 23

Psicoterapia individual o de grupo que emplean combinaciones bien específicas de apoyo,

educación, y entrenamiento conductual y cognitivo de habilidades diseñados y dirigidos a
déficits específicos de una persona deberían ofrecerse a través el tiempo apara mejorar el
funcionamiento y otros problemas apuntados, tales como no adherencia a tratamiento.
Racionalidad.- Si bien los datos científicos son limitados (y frágiles flawed), para eta
recomendación, estudios controlados han encontrado un beneficio adicional cuando
formas de psicoterapia de apoyo se agrega a la farmacoterapia de personas con EZ Las
formas más efectivas y las dosis permanecen aún desconocidas (Scott and Dixon. 1995;
pag 623-627) Evidencia tipo “b”

b.2.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A TRATAMIENTO FAMILIAR

Recomendación N° 24.-

Pacientes que mantiene contacto con sus familias deberían recibir intervenciones
psicosociales familiares que duren a lo menos 9 meses y entregue una mezcla de
educación acerca de la enfermedad, apoyo familiar, intervención en crisis, y
entrenamiento en habilidades para resolver problemas. Tambien deberían ofrecerse a
otros cuidadores que no sean familiares.
Racionalidad: Ensayos clínicos randomizados han demostrado repetidamente que
intervenciones familiares que proveen alguna combinación de educación acerca de la
enfermedad, apoyo, resolución de problemas, e intervención en crisis, en combinación
con farmacopterapia apropiada, reduce las recaídas desde un 40 a 53 % a un 2 a 23 %
en un año. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo “a”

Recomendación N° 25.-

Las intervenciones familiares no deberían ser restringidas a familias con alta expresión
emocional(critica, hostilidad, sobreinvolucramiento)
Racionalidad.- Si bien los primeros ensayos controlados de programas de psicoeducación
enfocados en la variable de emoción expresada como un mediador del impacto de esta
intervención en la evolución, estudios más recientes han encontrado que estas
intervenciones ofrecen beneficio sustancial para pacientes y familias sin considerar el
nivel de emoción expresada. (farmacoterapia apropiada, reduce las recaídas desde un 40
a 53 % a un 2 a 23 % en un año. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo “b”

31
Recomendación N° 26.-

Terapia familiar basada en la premisa que la disfunción familiar es la etiología del

trastorno esquizofrénico no debería usarse.
Racionalidad. La investigación ha fracasado en sustentar la hipótesis causal entre
disfunción familiar y etiología de EZ. Entonces terapias diseñadas especificamente desde
esta premisa no son empricamente sustentadas.................
Expertos en esta materia han expresado extrema precaución en contra del uso de estas
técnicas.. La presunción de que la interacción familiar causa EZ especialmente como una
alternativa a factores biológicos, ha conducido a serias separaciones o rotura de la
confianza entre clínicos y familia. Sin ninguna evidencia de efectividad terapéutica.. El
repudio de la premisa teórica de estas terapias la falta de estudios empíricos, y la fuerte
opinión clínica elevan preocupación acerca de daño potencial causado por esta hipótesis
conducen a esta recomendación. (Dixon y Lehman, 1995 p.631). Evidencia tipo “c”

b.3.-RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A REHABILITACIÓN VOCACIONAL

Recomendación N° 27.-
Personas que tiene alguna de estas características deberían acceder a servicios
vocacionales: a)personas que identifican el empleo competitivo como una meta personal;
b)personas que tiene historia previa de empleo competitivo; c)personas con historia de
hospitalización mínima y d) personas que juzgadas sobre la base de una evaluación
vocacional formal tiene buenas habilidades laborales.
Racionalidad.- Estudios controlados de rehabilitación vocacional en personas con Ez no
han mostrado impacto consistente o significativo en la evolución, excepto aquel
directamente relacionado en el involucramiento en el programa de rehabilitación. Sin
embargo los estudios han sido frágiles por el fracaso en controlar por características
individuales que pueden alterar el potencial vocacional. Ellos han identificado subgrupos
que se benefician de las intervenciones.. La características señaladas, se ha descubierto
que predicen mejor evolución vocacional en personas con EZ y entonces en personas con
esas características debería ofrecérseles estos servicios. (Lehman 1995, ‘pp647-653)
Evidencia tipo “c”

Recomendación N° 28.-

El rango de servicios vocacionales disponibles en un sistema de servicios para personas

con Ez que viven en la comunidad, que alcanzan los criterios de la Recomendación N° 27,
deberían incluir: a) entrenamiento pre-vocacional, b) empleo transicional c) empleo con
apoyo d) consejería vocacional y servicios educativos (clubs de empleo, consejería de
rehabilitación; servicios de post-empleo)
Racionalidad.- Estudios controlados recientes han informado mejoría vocacional
significativa en la evolución para el modelo de empleo con apoyo, que enfatiza rápida
reubicación en un ambiente laboral real y fuerte apoyo de un entrenador en trabajo que lo
ayuda a adaptarse y a mantener el empleo. Entonces empleo con apoyo debería
definitivamente estar disponible para los personas que alcanzan los criterios antes
mencionados. Faltan datos científicos que apoyan la efectividad de otras formas de
servicios vocacionales. Pero aquellos que son buenos candidatos para empleo con apoyo,
pueden beneficiarse de otros servicios, por eso son mencionadas en la recomendación.
(Lehman 1995, pp647-653) Evidencia tipo “b”

32
b.4.- RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A SISTEMAS DE SERVICIOS.

Recomendación N°29.-

Sistemas de cuidados para personas con Ez quienes son consumidores altos de

servicios, deberían incluir programas de seguimiento asertivo de casos y tratamiento
comunitario asertivo.
Racionalidad.- Personas con Ez con discapacidad, quienes tiene alto riesgo de
discontinuar tratamiento o repetir crisis, requieren de arreglos de servicios clínicos, de
rehabilitación y sociales donde dirigir sus necesidades. Coordinación, integración y
continuidad de servicios entre prestadores a traves del tiempo puede ser sustancialmente
mejorado a traves de seguimiento asertivo de casos y tratamiento comunitario asertivo.
Ensayos randomizados han demostrado consistentemente la efectividad de estos
programas en reducir el uso de servicios de internación en estos pacientes de lato riesgo..
Varios estudios apoyan mejorías en evolución clínica y social.. Estos estudios sugieren
que ambos son superiores al seguimiento de casos convencional para pacientes de lato
riesgo. (Scott y Dixon 1995ª. Pp 659-664) Evidencia tipo “a”)

Recomendación N° 30.-

Tratamiento asertivo comunitario debería se dirigido a ha pacientes con alto riesgo de re-
hospitalización o a quienes han sido difíciles de mantener en tratamiento activo con
servicios más tradicionales.
Racionalidad.- Los estudios originales orientados a a estas personas de lato riesgo,
informan eficacia para ACT. La eficacia de otros modelos con pacientes de más bajo
riesgo, no se han establecido. El alto costo de ACT requiere entonces estar en la mira
para costo efectividad. (Scott y Dixon 1995ª, pp 659-664) Evidencia tipo “b”)

33
c.- PLANTEAMIENTOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
El tema de la rehabilitación psiquiatrica ha sido incluido en diversos protocolos de analisis
de “Medicina basada en evidencia). Los resultados de aquellos que están finalizados
entregan en forma sintética los siguientes resultados.

c.1.-SEGUIMIENTO DE CASOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES

MENTALES SEVERAS 51.

En base a estudios randomizados , que comparan MC con tartanmiento comunitario

estandar; de EMS de edades entre 18-65 años; se in cluye aa aquellos definidos por los
autores como manejo o cuidado de caso ( más que tratamiento asertivo comunitario.
MC tiene objetivos similares a TAC :
• mantener a los pacientes en contacto con los servicios
• **reducir frecuencia y duración de las hospitalizaciiones
• *** mejorar los resltados, especialmente el funcoionamiento social y la caluidad de
vida.

Está definido como :

Es un medio de coordinación de servicios. Cada EM es asignada a un Coordinador de
casos que se espera que:
*Evalúe las necesidades d las personas
** Desarrolle un plan de cuidados
realice arreglos para que los cuidados disponibles sean provistos.

RESULTADOS:
MC aumenta N° de casos que permanecen en contacto con servicios (O.R. = 0.70;
99%C.I. 0.50-0.98; n=1210) (aumenta 1 de 15 )
MC casi duplica N° de hospitalizaciones (y quizás de duración) (O.R. 1.84; 99%C.I. 1.33-
2,57)
Para MC costos no son favorables, pero se destaca que la información es insuficiente
para sacar conclusiones definitivas.
Mejora adherencia, pero no mejora la clínica, ni el funcionamiento social, ni calidad de
vida.
( Marshall M.; Gray A.; Loockwood A.; Green R.(1999)

c.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO PARA EMFERMOS MENTALES

SEVEROS53

Se incluye estudios randomizados, en que se compara TAC con cuidado comunitario

estandar, o MC en pacientes EMS de edades entre 18 y 65 años.

c.2.1.-EN RELACIÓN A CUIDADOS COMUNITARIOS ESTANDAR:

Pacientes en TAC permanecen más en contacto con servicios (OR: 0.51; 99%CI 0.37-
0.70)
Pacientes en TAC ingresan menos al hospital y permanecen menos en él.(OR 0.59; 99%
CI 0.41-0.85)
Se encuentran diferencias significativas en evolución en estado de ubicación en la
comunidad, en situación de empleo y satisfacción del paciente en favor de TAC.
No hubo diferencias en estado mental y funcionamiento social

34
Reduce costos de hospital; esta ventaja se hace poco clara si se toma en cuenta otros
costos
(Marshall M.; Lockwood A. (1999))

c.2.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SERVICIOS DE

REHABILITACIÓN BASADOS EN HOSPITAL

Pacientes en TAC permanecen más en contacto con servicios; sin embargo IC son
amplios
Pacientes en TAC se hospitalizan menos (OR 0.2; 99% CI 0.09-0.46) y por menos tiempo
Pacientes en TAC están significativamente viviendo más en forma independiente
(OR, para vivir no independiente, 0.19; 99%CI 0.06-0.54)
Datos insuficientes para comparar costos
(Marshall M.; Lockwood A. (1999))

c.2.3.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SEGUIMIENTO DE CASOS

No hay datos para evaluar la permanencia en servicios

Pacientes en TAC están consistentemente menos días en hospital
Para comparar evolución social y clínica falta información
Reduce costos de hospital; ventaja poco clara si se toma en cuenta otros costos
(Marshall M.; Lockwood A. (1999))

Concluyen los revisores, que TAC es un tratamiento efectivo para el manejo de EMS en la
comunidad. Si es correctamente enfocadao en altos consumidores de servicios de
internación, puede reducir sustancialmente los costos de los cuidados comunitariso a la
vez que mejora la evolución, y satisfacción del paciente. Los encargados de políticas,
clíonicows y usuarios, deberían apoyar la creación de equipos de TAC.

c.3.- EQUIPOS DE SALUD COMUNITARIO53

Se incluye estudios randomizados o quasirandomizados de Equoipo de Salud mental

comunitarios v/s cuidados comunitarios estandar (no de equipos)

Pacientes en ESMC se asocian a menos muerte por suicidio y por circunstancias

sospechosas.(OR 0.32 CI 0.09-1.12)
Pacientes en ESMC preentan menos insatisfacción con servicios(OR o.34 CI 0.2-0.59
Pacientes en ESMC presnetan menos abandonos tempranos en los estudios (OR 0.61 CI
0.45-0.83)
Diferencias no claras en tasas de internación, promedios de evolución clínica
y duración de hospitalizaciones (datos mal presentados para este tipo de
analisis)

Conclusiones de los revisores:

ESMC no es inferior a los cuidados comunitarios estandar, en cualquier
aspecto, y es superior en relación con promoción de más aceptación del
tratamoiento. Puede tambien ser superior en reducción de ingresos al
hospitaly en evitar muertes y suicidio.
(Tyrer P.; Coid J.; Simmonds S.; Josoph P.; Marriot S.(1999))

35
Además de estos protocolos ya finalizados existen otros que están proceso y
son los siguientes

a.- Psicoterpia psicodinámica individual y psicoanalisis para esquizofrénicos y

EMS.
Incluye estudios randomizados de psicoterapia individual psicodinámicao
psicoanálisis para personas con esquizofrenia o EMS. Se espera la revisión
de datos ´para noviembre de 1999

b.- Hospital de día para personas con trastornos psiquiatricos.

Incluye estudios randomizados controlados de tratamiento de hospital de día
versus tratamiento control en 4 categorias. Edades de preferencia entre |16 y
65 años. Se espera la revisión de datos concluya en Junio 1999

c.- Rehabilitación vocacional para personas con EMS

Incluye estudios randomizados y ciontrolados de todos los modelos de
rehabiliotación vocacional enfocados en el cuidado de los adultos con EMS
Se espera que la revisión de datos este terminada en noviembre de 1999

d.-Programas de habilidades sociales para esquizofrénicos

Incluye estudios randomizados y controlados para pacientes con
esquizofrenia o trastornos relacionados de entrenamiento de habilidades
sociales o cuidado estandar y que informan resutados clinicamente
significativos.
Se espera resultado de revisión de datos para septiembre de 1999.

III.- ESTUDIOS DE COSTO-EFECTIVIDAD

36
La complejidad del estudios de costos en psiquiatría tiene dificultades adicionales cuando
se consdiera los costos indirectos, y más aún cuando se intenta conocer los resultados o
impacto de tratamientos para evaluar costo-efectividad. Cuando se trata de temas como
psicoterapia o en el caso que nos interesa, la rehabilitación psicosocial en pacientes
mentales severos y por lo general discapacitados, la cuestión adquiere niveles de
complejidad aún mayores. Esto explica en parte los pocos estu dios que existen al
respecto; además todos los estudios se enmarcan en un contexto más amplia en los
cuales se evalúa alternativas de tratamiento de base comunitaria comparados con
servicios tradicionales (con base en hospitales). Existen algunos estudios que han
puntualizado las dificultades del tema: desarrollar investigación en la interfase de ensayos
clínicos y estudios de efectividad requiere que los objetivos de investigación sean
redefinidos, y los métodos tales como costo-beneficios y análisis econométricos puedan
encontrarse y desarrollarse; existe en ese sentidos desarrollo de aspectos metodológicos
que superar en relación por ejemplo a eficacia y efectividad55. No obstante estas y otrras
dificultades, es sindicado en los últimos 3 años como un tema de primer interés en
relación a los tratamientos psiquiátricos en general56 y esfuerzos de investigación se
realizan para avanzar en este tema57,58

Los impedimentos secundarios causados por deprivación social durante estadías

prolongadas en hospitales (Wing y Brown (1970) y Wing y Bennett (1977), pueden ser
favorablemente influenciados por Programas de Rehabilitación59.

Revisión de literatura de estudios de resultados en ensayos cuasi experimentales que

consideran entrenamiento de habilidades, psicoeducaciòn familia, y empleo con apoyo.
muestran que las características clínicas y las necesidades de servicios, de personas con
EMS discapacitados varían significativamente a lo largo del ciclo vital y del curso de la
enfermedad60.

Investigación de resultados apoyan fuertemente el uso de rehabilitación psicosocial, pero

está aún insuficientemente desarrollado, para determinar el efecto de los diversos
componentes de servicios usados, como también la intensidad y la interacción entre ellos;
también debe considerar las características del pacientes, niveles de medicamentos, o
fase de la enfermedad60.

Varios estudio informan que el tratamiento es considerablemente más barato, en servicios

de base comunitaria (con una red de servicios: intervención en crisis, clínicas de medio
camino, tratamiento comunitario)61,62,63. La disminución de costos de servicios de base
comunitaria se asocia a disminución de la referencia al hospital, aumento las referencias a
servicios ambulatorios independientes 61.

Rehabilitación Social en centros de cuidados diurnos, para EMC y pacientes con

desventajas, que no se habían logrado integrar a los servicios comunitarios disponibles
debido a la severidad de la enfermedad o desventajas, cuando fueron ingresados a un
programa modelo (en un distrito de Rhineland) observaron estabilización de su situación y
mejoría en su calidad de vida. Promedio de días de hospitalización disminuyó de 102 a 25
días64.

Hay varios estudios que compararando TAC v/s tratamiento estandar muestran que los
clientes de TAC permenecen más en la comunidad sin costo adicional. Para clientes que
se hospitalizan al inicio del estudio, TAC fue más costo efectivo que tratamiento de

37
manejo de casos estándar65.66.

Hay reportes acerca del costo promedio por paciente de Tratamiento Intensivo
Comunitario (TIC): fue $7745 más alto en TIC. El costo efectividad $27661 por año por
paciente adicional en TIC 66 . Se concluye que TIC aumenta permanencia en tratamiento y
mejora en forma significativa el funcionamiento clínico . Se requiere más estudios para
determinar si el costo resulta una inversión costo- efectivo66.

Analisis de costo efectividad individual fue significativamente mejor en una zona con más
servicios comunitarios en Massachusetts 63.

Tratamiento comunitario intensivo se asocia a mejorías clínicas mayores a largo plazo;

implementado en forma completa no reporta costo adicional en hospitales de agudos. En
hospitales de larga estadía, donde se tratan pacientes más viejos y menos funcionales,
TIC no se asoció a mejorías clinicas o funcionales pero generó importante economía de
costos. TIC tiene beneficios pero con diferentes perfiles de resultados en diferentes tipos
de hospitales 67.

La terapia experimental ( terapia cognitiva con entrenamiento de enfrentamiento parece

mejorar la sintomatología general y calidad de vida, y es aceptada por pacientes y
parientes. Se observó generalización al funcionamiento diario y persistencia a lo largo del
tiempo. La mejoría en relación con alucinaciones, temores, perturbación del pensamiento,
interacciones sociales, y actividades diarias fueron significativas.. La mejoría no se
relacionó con diagnostico psiquiátrico .y se mantuvo durante el año de seguimiento68
TAC tiene mejores resultados sin costos mayores; es por tanto costo-efectivo69

Estudio de costo efectividad de Rehabilitación Psicosocial, muestra un promedio de

reducción de más del 50% en costos debido a disminución de hospitalización60. Se
concluye que se requiere más investigación para especificar el efecto de las
intervenciones psicosociales, y para determinar la cantidad e intensidad más efectiva de
ellas 60.

El advenimiento de neurolépticos atípicos permite, a pesar que son más caros un

costo total menor, permiten dar mejor tratamiento y mayor compromiso con el cuidado de
pacientes esquizofrénicos 62,68,70,71,72.

Evidencia actual, apoya una política de fondos para rehabilitación psicosocial como
componentes de servicios de base comunitaria y ubicación balanceada de estos sistemas
entre varios niveles de intensidad de los servicios 60.

La complejidad de las necesidades de rehabilitación y la confusión acerca de la definición

de medidas y acerca de la distinción de necesidades básicas están involucradas en todos
los programas de rehabilitación psiquiatrica59.
Las neces idades, objetivos e instrumentos de rehabilitación se ven permanentemente
acotados por el contexto de la situación financiera y presentan complejas interrelaciones
entre ambas 59.

Considerando las perspectivas de recursos humanos y financieros decrecientes, en

nuestra sociedad, se reclama responsabilidad humanitaria y social para el grupo
estresado y vulnerable de los EM59

38
 A pesar de debilidades metodológicas reconocidas por los autores, se sugiere que los
fondos para tratamiento en comunidad mantenido y en forma categórica, fondos
adicionales deberían ser colocados en este tipo de tratamiento61.

39
 RESUMEN

El desarrollo de programas de rehabilitación psicosocial ha establecido

elementos que pueden hoy orientar el trabajo de todos aquellos que ayudan a
personas con enfermedades mentales severas a alcanzar el más alto nivel de
integración psicosocial posible superando así impedimentos y desventajas.

De los modelos de rehabilitación revisados se puede puntualizar que:

Cualquier trabajo de rehabilitación debe estar insertado en un programa

Todo programa debe tener su filosofía
Todo persona en rehabilitación debe tener su plan especificado.
Todo plan se inicia con un diagnóstico
Los objetivos y metas del plan se toman en conjunto con el usuario (y familia u
otros significativos)
El plan puede contener medidas que involucran al individuo o al ambiente o a
ambos.
Todo plan es revisado y eventualmente reformado en forma periódica con la
participación del usuario
El trabajo juega un papel insustituible en la rehabilitación psicosocial
Existen muchas dificultades desde el contexto sociocultural que limitan a veces en
forma insuperable las alternativas reales de reinserción laboral de los enfermos
mentales severos.
La casa-club ha resultado una alternativa de rehabilitación exitosa en preparar a
los huéspedes y conquistar espacios de reinserción laboral ellos.
La rehabilitación vocacional ha establecido que la mejor opción es el trabajo con
apoyo (cuyo eje es la reinserción precoz)
Programas de rehabilitación deben disponer de alternativas residenciales con las
cuales responder a las necesidades de los usuarios.
En tema de alternativas residenciales se ha optado por residencias flexibles en
que se privilegia la estabilidad de las necesidades residenciales, y el apoyo o
supervisión requerida por cada usuario es prestada en forma separada.
La rehabilitación se establece sobre la base de tratamientos psicofarmacológicos
entre los cuales los nuevos neurolépticos han mostrado tener ventajas por sobre
los tradicionales favoreciendo la adherencia y la participación activa de los
pacientes.
El estudio de Thornicroft y Goldberg entrega directrices claras respecto de el
camino que debe seguirse en materias de psiquiatría comunitaria y alerta sobre
los riesgos posibles de retroceder en todo lo avanzado en materia de restituir en
dignidad y derechos a los enfermos mentales severos.
Los PORT establecen en forma clara aquellas intervenciones que resultan más o
menos recomendables como también aquellas que resultan contraproducentes.
Los resultados de los protocolos de Cochrane Library, son bastante consistentes
con los PORT sin embargo existen algunas contradicciones, que se explican por el
tipo de análisis diferente sobre los que se basan. No obstante las

40
recomendaciones y los resultados producto de estas dos fuentes dan una
orientación clara respecto de que se debe hacer.
El tema de los costos y de estudios de costo-efectividad pone al descubierto los
vacíos existentes en esta materia.
En general los componentes de los programas de rehabilitación no siempre
pueden ser desagregados para su estudio cuando en la práctica se encuentran
entremezclados en la realidad.
No existen definiciones operacionales precisas y universalmente aceptadas.
El tema de las mediciones u observaciones que den cuenta de los resultados
tampoco está aún resuelto

Por todo lo anterior se estima que se debe aprovechar el amplio trabajo de

rehabilitación psicosocial desplegado en Chile para acopiar información respecto
del comportamiento de estos programas en nuestro medio: Importante es por tanto
propiciar estudios que den cuenta de cuales son los programas que en la realidad
nacional son efectivos, como también tener aproximaciones de costo y costo
efectividad.

41
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