Professional Documents
Culture Documents
DM GANGREN
A. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
demham tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam
tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai
juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan
oleh infeksi. (Askandar, 2001).
Ganggren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, ganggren dapat
diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Ganggren kering meluas secara lambat
dengan hanya sedikit gejala, ganggren kering serimh dijumpai di ekstremitas umumnya
terjadi akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana terdapat
jaringan mati yang cepat peluasannya, sering ditemukan di oragan-organ dalam, dan
berkaitan dengan infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut. Ganggren ini
menimbulkan bau yang kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi sistemik.Ganggren
basah dapat timbul dari ganggren kering.
B. Klasifikasi
1. Diabetes Mellitus
a. DM Tipe I (IDDM)
Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun
yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan
(inherited).
b. DM Tipe II (NIDDM)
Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan.
Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang
tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah.
c. DM Gestasional
DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya
terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah
kegemukan atau obesitas.
d. DM Sekunder
Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain
(pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan).
2. Gangren Kaki Diabetik
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua
golongan :
1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati
( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah
betis.
Gambaran klinis KDI :
- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
- Pada perabaan terasa dingin.
- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
- Didapatkan ulkus sampai gangren.
2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari
sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa,
oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
C. Etiologi
1. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang
peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai
kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan
sel beta melepas insulin.
2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang
dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang
diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang
disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan
kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta
oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran
sel yang responsir terhadap insulin.
D. Patofisiologis
1. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan
salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan
naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan
endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal
normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml), akan timbul
glikosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua
glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan
poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri
menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama
urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat
badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia
atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan mengantuk
yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga
berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan
membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan
terjadinya gangren.
Sensasi
Risikonyeri
tinggipada
cidera Pe↓ tingkat Ketoasidosis Gangguan aliran
Gangguan motorik Angiopati
kesadaran Sorbitol
kaki me↓ darah ke kaki
Trauma tidak terasa Atrofi otot kaki Luka sulit sembuh Pe↓ nutrisi dan O2 sel Kerusakan & perubahan
Ulserasi GANGREN
Cairan keluar >> Gangguan
Poliuri
keseimbangan cairan
Gangguan Kehilangan Na,
dan elektrolit
pemenuhan ADL Cl, K, P
Gangguan Perfusi
Jaringan
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah meningkat
Asam lemak bebas meningkat
Osmolalitas serum meningkat
Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun
Ureum/kreatinin meningkat/normal
Urine : gula + aseton positip
Elektrolit : Na, K, fosfor
2. Ktiteria Pengendalian DM
Baik Sedang Buruk
GD Puasa (mg/dL) 80-109 110-139 ≥140
GD 2 jam PP (mg/dL) 110-159 160-199 ≥200
Koleseterol Total (mg/dL) <200 200-239 >240
Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK <130 130-159 >160
Dengan PJK <100 100-129 >130
Kolesterol HDL (mg/dL) >45 35-45 <35
Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK <200 200-149 >250
Dengan PJK <150 150-199 >200
>25/<18,
BMI: Wanita 18,5-22,9 23-25
5
Pria 20-24,9 25-27
>27/<20
140-160/
Tekanan Darah (mmHg) <140/90 >160/95
90-95
F. Komplikasi
Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain:
1. Gangren Kaki Diabetik
2. Neurophaty
3. Retinophaty
4. Nephrophaty
5. Chronic Heart Disease
Sedangkan komplikasi akibat gangrene yakni:
1. Osteomyelitis
2. Sepsis
3. kematian
G. Penatalaksanaan
1. Diet
Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan
berikut:
a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan
BMI=BB (kg)/(TB (m))2
BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2
BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2
c. Memenuhi kebutuhan energy
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan
kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis
e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2. Oalahraga
Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:
- 5 – 10’ pemanasan
- 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal)
- 15 – 20’ pendinginan
Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut
- Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL
- Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan
camilan dahulu
- Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan
kondisinya
- Latihan dilakukan 2 jam setelah makan
- Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan
latihan fisik yang terlalu berat
3. Pengobatan untuk gangren
- Kering
o Istirahat di tempat tidur
o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan
indikasi yang sangat jelas
o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
- Basah
o Istirahat di tempat tidur
o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik
o Debridement
o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin
o Beri “topical antibiotic”
o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas
o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain
o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti
platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)
- Pembedahan
o Amputasi segera
o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat
diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft
4. Obat
a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD)
b. Insulin, dengan indikasi:
- Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat
- DM dengan berat badan menurun secara cepat
- DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)
- DM gestasional
- DM tipe I
- Kegagalan pemakaian OHD
H. Pengkajian
Fokus Pengkajian
Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh
pada fungsi organ :
1. Aktifitas/Istirahat
Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.
Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.
Disorentasi, koma.
2. Sirkulasi
Ada riwayat hipertensi, IMA.
Kebas & kesemutan pada extrimitas.
Kebas pada kaki.
Takikardia/nadi yang menurun/tak ada.
Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.
3. Integritas ego
Stress, tergantung orang lain.
Peka terhadap rangsangan.
4. Eliminasi
Poliuria, nokturia
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)
Nyeri tekan abdomen
Diare, bising usus lemah/menurun.
5. Makanan/cairan
Hilang nafsu makan, mual/muntah.
BB menurun, haus.
Kulit kering/bersisik, turgor jelek.
Distensi abdomen.
6. Neurosensori
Pusing/pening, sakit kepala.
Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.
Gangguan penglihatan.
Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma.
7. Nyeri/kenyamanan
Abdomen tegang/nyeri
Wajah meringis, palpitasi.
8. Pernapasan
Batuk, bernapas bau keton
9. Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Demam, diaforesis
Menurunnya kekuatan/rentang gerak.
I. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya
kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu
anggota tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
J. Intervensi
1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil: - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
No. Tindakan Rasional
1. Ajarkan pasien untuk melakukan Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah
mobilisasi
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang Meningkatkan melancarkan aliran
dapat meningkatkan aliran darah: darah balik sehingga tidak terjadi
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah oedema.
dari jantung ( posisi elevasi pada
waktu istirahat ), hindari penyilangkan
kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut
dan sebagainya
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor- Kolestrol tinggi dapat mempercepat
faktor resiko berupa: Hindari diet terjadinya arterosklerosis, merokok
tinggi kolestrol, teknik relaksasi, dapat menyebabkan terjadinya
menghentikan kebiasaan merokok, vasokontriksi pembuluh darah,
dan penggunaan obat vasokontriksi relaksasi untuk mengurangi efek dari
stress.
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian vasodilator akan
dalam pemberian vasodilator, meningkatkan dilatasi pembuluh darah
pemeriksaan gula darah secara rutin sehingga perfusi jaringan dapat
dan terapi oksigen ( HBO ). diperbaiki, sedangkan pemeriksaan
gula darah secara rutin dapat
mengetahui perkembangan dan
keadaan pasien, HBO untuk
memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus/gangren
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil: 1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan
(duduk, berdiri, berjalan).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai
dengan kemampuan.
No. Tindakan Rasional
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat kekuatan
otot pada kaki pasien otot-otot kaki pasien
2. Beri penjelasan tentang pentingnya Pasien mengerti pentingnya aktivitas
melakukan aktivitas untuk menjaga sehingga dapat kooperatif dalam
kadar gula darah dalam keadaan tindakan keperawatan
normal
3. Anjurkan pasien untuk Untuk melatih otot – otot kaki sehingg
menggerakkan/mengangkat berfungsi dengan baik
ekstrimitas bawah sesui kemampuan
4. Bantu pasien dalam memenuhi Keterbatasan mobilitas fisik cenderung
kebutuhannya membuat klien kesulitan dalam
memnuhi kebutuhannya sehingga
harus diberikan bantuan
5. Kerja sama dengan tim kesehatan Analgesik dapat membantu mengurangi
lain: dokter ( pemberian analgesik ) rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih
dan tenaga fisioterapi pasien melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar
Daftar Pustaka
Carpenito, L.J., 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta:
EGC
Mansjoer, Arif., et all. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI: Media
Aescullapius.