ANAMNESIS DEL PACIENTE PSIQUIATRICO

El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la
información no se debe hacer bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clínica sirve para ayudar al estudiante a saber
qué tipo de preguntas y en qué áreas se deben realizar y no es un modelo rígido para
entrevistar al paciente. La exploración psicológica se ejecuta simultáneamente con la anamnesis,
no siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

1.1 IDENTIFICACIÓN
La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la
orientación de algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los
recursos psicológicos en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Debe referir la razón por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojalá con palabras
textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto más este aburrimiento".

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Suele iniciarse con la descripción del episodio actual y luego se hace un recuento cronológico de
la enfermedad, desde sus primeros síntomas hasta la actualidad. Deben incluirse remisiones y
exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse desde el origen de la enfermedad, hasta el
episodio actual. (la decisión se basa, en lo que facilite mayormente, la comprensión global de la
enfermedad)
Circunstancias especiales del paciente en relación con su enfermedad. Relación con el tiempo de
los síntomas. Si son de carácter agudo o crónico. Se debe anotar qué áreas del funcionamiento
social, ocupacional, psicológico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qué
momento y cómo han evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto
en su funcionamiento general). En qué situaciones y áreas psicológicas le han aparecido síntomas?
Si se le altero el apetito y el sueño. Si presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si
ha tenido inconciencias, convulsiones, alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El
plan es poder reconstruir en forma coherente todos los cambios del paciente en relación con su
enfermedad y su mundo y la afectación de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras
personas si es necesario.

1.4. HISTORIA PERSONAL

Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y patológicos. Es
la reconstrucción del argumento de la vida del paciente como si ésta fuera la novela anotando no
solamente los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide habitualmente en las
diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuántos habidos, y en que tipo de unión, condiciones
emocionales y físicas de la Madre al embarazo. Aceptación o no de la gestación; reacciones
negativas y controles prenatales.
b- Parto: Características del parto, por quién fue atendido, dificultades. Habitualmente el
desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de patología
en él. Reacción de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre, sufrimiento fetal,
cesárea, fórceps, malformaciones congénitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio porque
el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es información que ha obtenido de
segunda mano. Habitualmente los vacíos en estas áreas implican un desarrollo similar al de los
otros niños (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o tetero. Control de
esfínteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gateó, sostuvo la cabeza, dio primeros pasos,
caminó, primeras palabras que habló, etc. Se investiga hábitos del sueño, comida, juegos.
d- Niñez: Se describe donde transcurrió, con quienes vivía, de quien dependía para su sustento y
cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separación de los padres), el rendimiento, la capacidad
de compartir con otros, etc. Se explora también síntomas especiales de la infancia: timidez,
aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc.
Cuales fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cómo fueron las relaciones con
personas importantes? como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje, limitaciones,
adaptación, cambios de colegio y reprobación. Se indaga por eventos traumáticos y su respuesta a
 estos, maltrato físico, psicológico y/o abuso sexual (pornografía, tocamientos, seducciones,
violaciones, etc).
e- Adolescencia: También aquí se debe describir donde transcurrió y en que condiciones. Se
continúa la revisión de las relaciones importantes. La adolescencia es un período de grandes
cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios físicos, acne, etc. Implica
la vivencia del cambio del niño a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad de tolerar
estos cambios y la forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de psicotoxicos. Inicio de la
Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relación con el sexo opuesto, comportamientos
homosexuales, menarquia, etc. Cuáles han sido las medidas para aceptar estos cambios.
Preparación previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploración del adulto independiente, autónomo y su nivel de satisfacción.
La realización de los planes. Noviazgos, matrimonio, relación con los hijos, estabilidad, sexualidad,
relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los jefes, inversión del dinero),
satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situación económica, adaptación social, formas
de entrenamiento, uso de alcohol, café, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares,
autonomía, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados de
ánimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder
ante las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tímido o seguro, etc.
i- Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, riñas,
encarcelamientos, demandas, etc.

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR

Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y económico de la familia de la cual
proviene el paciente. Las características de los integrantes de la familia (tales como los padres y
hermanos, así como otros miembros de influencia). El ambiente psicológico de la familia, así como
los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben describirse cuidadosamente. Para la
exploración del ambiente psicológico deben tenerse en cuenta las áreas de compatibilidad y
conflicto de la familia, satisfacción e insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus
roles familiares; estabilidad emocional y seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educación, salud, actividades cívicas, religión,
etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status económico, efecto de la inseguridad
económica, pobreza.
Se debe anotar la constitución de la familia del paciente en la actualidad; así como los cambios
ocurridos en la estructura familiar.
Aquí es útil usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan
identificar la ubicación familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).

1.6. HISTORIA MÉDICA FAMILIAR

Hay algunas patologías con marcado carácter genético (enfermedad afectiva, por ejemplo); el tipo
de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnóstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial énfasis en los
antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia
mentales, trastornos cerebrales, etc.

1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

a- Antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos,ginecoobstetricos,
farmacológicos, hospitalizaciones Los datos se anotarán en estricta secuencia cronológica,
valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del individuo
total, de cómo lo afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los demás, a más
del impacto físico que causaron.
b- Otros antecedentes psiquiátricos: Aquí se describen las anteriores hospitalizaciones y/o demás
antecedentes psicológicos o psiquiátricos en orden cronológico.
c- Revisión de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisión por sistemas.