FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal : 08 Februari 2018

Ruang rawat / kelas : Paviliun Ismail

No. Rekam Medik : 00477023

I. IDENTITTAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An. Sajidah Khalisa Nama Ayah : Tn. Anjar

Tanggal Lahir : 18 – 09 - 14 Nama Ibu : Ny. Beksi
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/swasta
Tanggal MRS : 08 – 02 - 18 Pendidikan ayah/ibu : S1/S1
Alamat :Jl.Kebraon Agama : Islam
Diagnosa medis : Obs. Febris Suku/bangsa : Indonesia
Sumber informasi : Orang tua Alamat : Jl. Kebraon

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama :
Panas sejak hari rabu

b. Riwayat penyakit saat ini :

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam sejak dilakukan imunisasi
difteri yaitu pada hari selasa, lalu selasa sore anaknya demam dan
diberikan obat penurun panas, ternyata rabu sore anaknya masih demam
dan pada akhirnya dibawa ke IGD dengan suhu 39,6C.

2. Riwayat keperawatan/ Penyakit sebelumnya

a. Riwayat kesehatan yang lalu :
 Riwayat prenatal : Lama kehamilan 38 minggu, tidak mengalami
masalah kehamilan
 Riwayat antenatal : Spontan
 Riwayat postnatal : BB lahir : 3 kg Panjang badan : 51cm
 Penyakit yang pernah diderita :
Sebelumnya pernah demam, tidak pernah mengalami sakit yang
berarti
 Operasi :
Tidak
  Alergi :
Tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat – obat an.

b. Imunisasi : Lengkap

Masalah Keperawatan : -

3. Kesadaran :
Kompos Mentis

4. TTV : Suhu : 38,7 C

RR : 27X/menit
Nadi : 112 X/menit

5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

 BB saat ini : 17 Kg TB : ..... cm
 BB Lahir : 3 kg BB sebelum sakit : 17 kg
 Panjang lahir : 51cm
 Pengkajian perkembangan (DDST)/DDTK : pasien dapat
mengikuti sesuai dengan usia nya
 Tahap perkembangan psikososial : tidak terkaji
 Tahap perkembangan psikoseksual : tidak terkaji

Masalah Keperawatan : -

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan :

2. Pola Nutrisi – Metabolik

SMRS : Ibu klien mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya aagak susah
makan, tapi dalam satu hari masih mau makan 3kali sehari walaupun dalam
porsi yang sedikit, masih mau minum susu, dan nyemil
MRS : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami penurunan nafsu
makan, karena dalam sehari hanya mau makan sedikit porsi kurang lebih 2
sendok makan 2kali/hari. Selain itu juga ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya mual – mual ketika minum susu. Padahal biasanya tidak. Susu yang
diberikan sama dengan biasanya yaitu susu chil school
Masalah Keperawatan :
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh,
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi :
Ibu pasien mengatakan anaknya dapat BAB 1kali
Eliminasi Uri :
Ibu pasien mengatakan anaknya dapat BAK kurang lebih 4kali dalam sehari
Masalah Keperawatan : -

4. Pola Istirahat dan tidur

SMRS : Ibu pasien mengatakan biasanya anakanya tidur 9 – 10 jam dalam
waktu sehari.
MRS : Ibu pasien mengatakan ada perubahan dalam pola tidur anaknya,
anaknya sering terbangun di malam hari. Kurang lebih 4 – 5 kali terbangun,
dan anaknya ngerengek ketika di Rumah Sakit.
Masalah Keperawatan :
Gangguan pola tidur

5. Pola Aktifitas – Latihan

SMRS : ibu klien mengatakan bahwa anaknya sebelum sakit adalah seorang
anak yang aktif, bersekolah dan bermain.
MRS : Ibu klien mengatakan bahwa sejak masuk RS anaknya menjadi lemas
dan harus istrirahat total karena sakit yang diderita
Masalah Keperawatan :

6. Pola kognitif
Ibu pasien mengatakan tidak ada kecacatan pada anaknya, baik penglihatan,
pendengaran, penciuman, perabaan, dan panca indera yang lainnya.
Masalah Keperawatan : -

7. Pola persepsi dan konsep diri

Pola persepsi
Tidak terkaji
Konsep diri
a. Gambaran diri
Tidak terkaji
b. Harga diri
Tidak terkaji
c. Ideal diri
Tidak terkaji
d. Peran diri
Tidak terkaji
e. Identitas diri
Tidak terkaji
 Masalah keperawatan : -

8. Pola Reproduksi Seksual

Pasien berjenis kelamin perempuan
Masalah keperawatan : -
9. Pola hubungan peran
Tidak terkaji
Persepsi klien tentang pola hubungan
Tidak terkaji
Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : -

10. Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalikan stres

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak sampai mengalami stress berat
karena dirawat di Rumah Sakit, hanya saja kadang – kadang mengalami
ketakutan.
Sumber pendukung
Ibu pasien mengatakan bahwa sumber pendukung bagi anaknya adalah orang
tua dan keluarganya
Masalah Keperawatan : -

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya dan anaknya adalah seorang yang
Bergama Islam, ibu pasien mengatakan bahwa sakit yang diderita anaknya ini
adalah sebuah hal yang wajar. Dan ibu pasien mengatakan tidak berkecil hati
sama sekali atas keadaan sakit pada anaknya saat ini.

Masalah Keperawatan : -

12. Aspek Sosial

a. Ekspresi efek dan emosi :

Pasien terkadang terlihat menangis karena takut

b. Hubungan dengan keluarga :

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya adalah seorang anak yang aktif dan
dapat berhubungan baik dengan keluarganya.

c. Dampak hospitalisasi bagi anak :

Pasien terlihat diam, sesekali terlihat kegelisahan ketika akan dilakukan
injeksi, dan terkdanag menangis.
 d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
Ibu pasien mengatakan dampak dari anaknya sakit adalah ibu harus
membagi focus antara anaknya yang sedang sakit dan pekerjaannya.

Masalah keperawatan : -
13. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Cek DL pada tanggal 08/02/2018
Hasil :
HGB 11.5 P 11.5 – 16.5
WBC 7.33 4.0 – 11.0
PLT 228 150 – 400
2. Pemeriksaan Radiologi
-
3. Pemeriksaan lain – lain
-
4. Terapi dan diet
Terapi
Infuse D5 ½ 1350 cc/24 jam (IV)
Injeksi santagesik 3x175 mg (IV)
Puyer novalgin 3x1 (oral)
Puyer mefinal 3x1 (oral)
Puyer paracetamol 3x1 cth (oral)
Sirup paracetamol 3x1 cth (oral)
Sirup biolisin 1x1 cth (oral)

Diet : Nasi Tim

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Ds : Imunisasi Hipertermi
- Ibu pasien
mengatakan bahwa
anaknya demam
setelah dilakukan
imunisasi difteri

Do :
- Suhu awal masuk :
39,6 C
- Suhu ketika
pengkajian : 38,5 C
 - Mukosa bibir terlihat
kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 3X24 jam, pasien dapat :

Kriteria hasil :

1. Terjadi penurunan suhu (suhu 36-37 oC)

2. Mukosa bibir tidak kering
 Intervensi

No. Intervensi Rasional

1. Observasi suhu klien
Berikan klien kompres dengan air biasa
Ajarkan keluarga untuk tetap memberikan
kompres ketika demam, dan juga anjurkan
untuk memberikan minum yang cukup
kepada klien, dan menggunakan pakaian
yang tipis
Kolaborasikan dengan dokter untuk Antipiretik merupakan obat yang
pemberian terapi antipiretik
Untuk memonitoring setiap perubahan
suhu yang terjadi
Kompres dapat membantu menetralisir
suhu yang tinggi
Minum banyak air dapat menetralkan
suhu tubuh melalui pengeluaran cairan
Memakai baju tipis untuk menjaga agar
suhu di dalam tubuh dapat keluar
digunakan untuk menurunkan suhu

Implementasi

No. Tanggal dan jam Implementasi TTD

1. 8/2/2018 - mengobservasi suhu klien (s=38,7 oC)
08.00 - memberikan health education mengenai kompres
dan banyak minum air putih
- memberikan injeksi obat

09.00 - diberikan injeksi antrain 175 mg (IV) S=38,7oC

11.00 Hasil observasi
N= 116 x/menit
S= 38,6 oC
Memberikan kompres air biasa dan menganjurkan
untuk minum banyak serta menggunakan baju tipis.
16.00 Melakukan observasi pada pasien
Keluhan : sumer (panas hari ke 3)
N= 110x/menit
S= 37,6 oC
Memberikan puyer paracetamol (s=37,6 oC)
20.00 Memberikan injeksi antrain 175 mg (IV) karena
S=38,8 oC
23.00 Mendampingi dokter visite dan mendapat terapi
tambahan puyer novalgin, mefinal dan sirup biolisin
1x1 cth
2 9/2/2018 Melakukan observasi tanda tanda vital
05.00 Keluhan = mual
S=37,4 oC
N= 110x/menit
11.00 Melakukan observasi tanda tanda vital
Keluhan= panas hari ke 4 dan mual
N= 110x/menit
S=38,6 oC (diberikan injeksi analgesik 175 mg)
16.00 Melakukan observasi tanda tanda vital
Keluhan= mual
 N= 112x/menit
S= 37,1 oC (diberikan puyer paracetamol)
10//2/2018 Memberikan observasi tanda tanda vital
05.00 Keluhan = mual, panas hari ke 5
N= 110x/menit
S= 38,1 oC (diberikan injeksi antrain 175 mg)
11.00 Melakukan observasi tanda tanda vital
Keluhan= panas hari ke 5
N= 166x/menit
S= 36,1 oC