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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE QUISPICANCHI

ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

ANEXO Nº 01

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 03-2018-MPQ/U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA-
LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA, PROVINCIA
DE QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

El que se suscribe, NANCY CONTRERAS TAPARA, postor y/o representante Legal


de ASOCIACIÓN RURAL VIAL PAUCARPATA, identificado con DNI N° 41439513,
con poder inscrito en la localidad del Departamento de Cusco en la Ficha N° 11158650
Asiento Nº 001 DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta
a la verdad:

Nombre, Denominación
o Razón Social: ASOCIACIÓN RURAL VIAL PAUCARPATA
Domicilio Legal:
COMUNIDAD CAMPESINA PAUCARPATAS/N
CUSIPATA
RUC: 20600181093 Teléfono(s): 951455121
Correo electrónico:

Urcos, 13 de Marzo del 2017


MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE QUISPICANCHI
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

ANEXO Nº 2

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores:
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 03-2018-MPQ/U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA-
LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA, PROVINCIA
DE QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de ASOCIACIÓN


RURAL VIAL PAUCARPATA, declaro bajo juramento:

1.-No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para


contratar con el Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del
Estado.

2.-Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento


de selección.

3.-Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en


el presente procedimiento de selección.

4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como


respetar el principio de integridad.

5.-Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de


selección y a perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena
pro.

6.-Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su


Reglamento, así como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

ANEXO Nº 3

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE


REFERENCIA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 03-2018-MPQ/U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA-
LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA, PROVINCIA
DE QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber


examinado las bases y demás documentos del procedimiento de la referencia y,
conociendo todos los alcances y las condiciones existentes, el postor que suscribe
ofrece el servicio de MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL
TRAMO: (QUIQUIJANA- LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE
QUIQUIJANA, PROVINCIA DE QUISPICANCHI-CUSCO, de conformidad con los
Términos de Referencia que se indican en el numeral 3.1 del Capítulo III de la sección
específica de las bases y los documentos del procedimiento.

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

ANEXO Nº 4

DECLARACIÒN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 03-2018-MPQ/U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA-
LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA, PROVINCIA
DE QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en


las bases del procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio
objeto del presente procedimiento de selección en el plazo de 123 DÍAS
CALENDARIOS, en concordancia con lo establecido en el expediente de
contratación.

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ANEXO Nº 05

PRECIO DE LA OFERTA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 03-2018-MPQ/U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA-
LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA, PROVINCIA
DE QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las
bases, mi oferta es la siguiente:

CONCEPTO PRECIO UNITARIO PRECIO TOTAL


MANTENIMIENTO RUTINARIO S/.
DEL CAMINO VECINAL
TRAMO:
QUIQUIJANA-LLAMPA-
HAYUNI (PROG. 25.000KM)
DISTRITO DE
QUIQUIJANA, PROVINCIA DE
QUISPICANCHI-CUSCO.
TOTAL S/

El precio de la oferta incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones,


pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así
como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a
contratar; excepto la de aquellos postores que gocen de alguna exoneración legal, no
incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ANEXO Nº 7

EXPERIENCIA DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 03-2018-MPQ/U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA- LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO
DE QUIQUIJANA, PROVINCIA DE QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:


TIPO DE MONTO
N° CONTRATO / O/S /
Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO FECHA MONEDA IMPORTE CAMBIO FACTURADO
COMPROBANTE DE PAGO
VENTA ACUMULADO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO NUEVOS
1 CONTRATO N° 09-2015-MPQ-U 18/05/2015 20,798.00 -- 20798.00
DE QUISPICANCHI VECINAL TRAMO: CUSIPATA – CHILLIHUANI SOLES
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO NUEVOS
2 CONTRATO Nº 032-2015-MPQ-U 30/09/2015 14,324.61 -- 35,122.61
DE QUISPICANCHI VECINAL TRAMO: CUSIPATA – CHILLIHUANI SOLES
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO NUEVOS
3 CONTRATO Nº 030-2015-MPQ-U 30/09/2015 20,065.64 -- 55,188.25
DE QUISPICANCHI VECINAL TRAMO: TTIO – QUEMPORAY – CALLATIAC SOLES
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO NUEVOS
4 CONTRATO Nº 019-2016-MPQ-U 13/09/2016 21,420.00 -- 76,608.25
DE QUISPICANCHI VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA – LLAMPA – HAYUNI SOLES
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO NUEVOS
5 CONTRATO Nº 038-2016-MPQ-U 14/12/2016 16,537.95 -- 93,146.20
DE QUISPICANCHI VECINAL TRAMO: TTIO – QUEMPORAY – CALLATIAC SOLES
MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL NUEVOS
6 VECINAL TRAMO: CCATCCA-CHICHINA (LONG. 35.120 CONTRATO Nº 008-2017-MPQ-U 04/052017 72,000.00 --
DE QUISPICANCHI SOLES 165,146.20
KM)
MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO DEL CAMINO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL NUEVOS
7 VECINAL TRAMO: QUIQUIJANA-LLAMPA-.HAYUNI CONTRATO Nº 027-2017-MPQ-U 14/08/2017 62,000.00 -- 227,246.20
DE QUISPICANCHI SOLES
(PROG. 25.00 KM)
227,246.20
TOTAL

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ANEXO Nº 8

CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° 03-2018-MPQ/U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA-
LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA, PROVINCIA
DE QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

Yo SANTOS QUISPE QUISPE, identificado con Documento Nacional de Identidad


N°80197786, domiciliado en laComunidad Campesina de LLampa, Distrito de
Quiquijana, Provincia de Quispicanchi, Departamento del Cusco, DECLARO BAJO
JURAMENTO:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de JEFE DE


MANTENIMIENTO para ejecutar el MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO
VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA- LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM)
DISTRITO DE QUIQUIJANA, PROVINCIA DE QUISPICANCHI-CUSCO, en caso de
que el postor ASOCIACIÓN RURAL VIAL PAUCARPATA, resulte favorecido con la
buena pro y suscriba el contrato correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

A. Calificaciones
 Operario

B. Experiencia
CLIENTE O OBJETO DE LA FECHA DE FECHA DE
N° TIEMPO
EMPLEADOR CONTRATACIÓN INICIO CULMINACIÓN
En calidad de Jefe de
Mantenimiento en la obra de
CONSORCIO
Ampliación y Mejoramiento de
COSAPI
1 la carretera: Cusco- 18/05/2012 15/10/2013 521 días
TRANSELI (Cusco-
Quillabamba tramo Alfamayo-
Quillabamba)
Chaullay- Quillabamba
(84+400 KM al 139+619 KM).
Total 521 días

La experiencia total acumulada es de:1 año, 5meses y 4días.

Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el


desempeño del referido cargo, durante el periodo de ejecución del contrato.

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

FORMATO N° 02

CURRICULUM VITAE DEL JEFE DE MANTENIMIENTO

1. CARGO PROPUESTO: JEFE DE MANTENIMIENTO


2. NOMBRE COMPLETO:SANTOS QUISPE QUISPE
3. DNI: 80197786
4. DIRECCIÓN: Comunidad Campesina de Llampa
5. EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD

Período
Nombre de la Ubicación Empresa/Entidad Cargo en el en
carretera/tramo Servicio meses
Tramo: Cusco- CONSORCIO Jefe de 17
Alfamayo- Quillabamba COSAPI Mantenimiento meses
Chaullay- TRANSELI
Quillabamba
(84+400 KM al
139+619 KM).

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

CARTA DE COMPROMISO

YoNANCY CONTRERAS TAPARA, representante legal de la Asociación Rural Vial


Paucarpata, identificado con número de DNI 41439513, me comprometo a cumplir
con la siguiente estructura de gastos mensuales en caso de ganar el proceso de
contratación del servicio de MANTENIMIENTO VIAL RUTINARIO del camino vecinal
tramo: QUIQUIJANA-LLAMPA-HAYUNI (PROG. 25.000KM), ubicado en el Distrito de
Quiquijana a partir de la entrega de terreno por parte del INSTITUTO VIAL
PROVINCIAL QUISPICANCHI:

 El número de trabajadores será de (8), durante el mes.

 Se le proporcionara a cada trabajador el siguiente uniforme:


 01 chaleco con cintas reflectoras.
 01 par de botas.
 01 casco de seguridad.
 01 par de guantes de seguridad.
 01 lentes de seguridad.
 01 poncho de agua.

 Se le proporcionara las siguientes herramientas a cada trabajador y en buen


estado:
 01 pico
 01 pala

 El grupo de trabajo está conformado por cuadrillas de 03 trabajadores y dicha


cuadrilla contara con:
 01 carretilla.
 01 pizon.
 01 rastrillo.

Sin otro particular y para constancia establezco mi firma

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

FORMATO N° 01

RELACIÓN DEL PERSONAL PROPUESTO QUE EFECTUARA EL SERVICIO


CONTRATADO

N° CARGO ASIGNADO NOMBRE Y APELLIDOS DNI N°

1 Jefe de Mantenimiento Ernesto Quispe Quispe 46825014


2 Personal de Campo Salome Anccalle Duran 46214186
3 Personal de Campo Aurelia Huaman Yupanqui 43865202
4 Personal de Campo Miriam Anccalle Tecsi 76681468
5 Personal de Campo Hilda Anccalli Texi 47471191
6 Personal de Campo Modesto Huaman Quispe 42440905
7 Personal de Campo Juan Quispe Lopez 80303440
8 Personal de Campo Jose Luis Durand Anccalle 44491604

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

DECLARACIÓN JURADA
(HERRAMIENTAS BÁSICAS)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nro. 28-2017/MPQ-U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA
LLAMPA HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA PROVINCIA DE
QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

El que se suscribe, NANCY CONTRERAS TAPARA, postor y/o representante Legal


de ASOCIACIÓN RURAL VIAL PAUCARPATA, identificado con DNI N° 41439513,
con poder inscrito en la localidad del Departamento de Cusco en la Ficha N° 11158650
Asiento Nº 001 DECLARO BAJO JURAMENTOcontar con las herramientas básicas
para la prestación del servicio de mantenimiento rutinario, las cuales son las
siguientes:
 Carretillas
 Palas
 Picos
 Barretas
 Rastrillos
 Apisonadoras manuales
 Cintas preventivas
 Conos de seguridad y
 cámara fotográfica

Sin otro particular y para constancia establezco mi firma

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

DECLARACIÓN JURADA
(RECURSOS FÍSICOS MÍNIMOS)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nro. 28-2017/MPQ-U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA
LLAMPA HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA PROVINCIA DE
QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

El que se suscribe, NANCY CONTRERAS TAPARA, postor y/o representante Legal


de ASOCIACION RURAL VIAL PAUCARPATA, identificado con DNI N° 41439513,
con poder inscrito en la localidad del Departamento de Cusco en la Ficha N° 11158650
Asiento Nº 001 DECLARO BAJO JURAMENTOcontar con los recursos físicos
mínimos (Oficina implementada: escritorio computadora, impresora, GPS) para el
cumplimiento del objeto de convocatoria.

Sin otro particular y para constancia establezco mi firma

Urcos, 31 de Julio del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

DECLARACIÓN JURADA
(CONTAR CON EPPs ADECUADOS )
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nro. 28-2017/MPQ-U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA
LLAMPA HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA PROVINCIA DE
QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

El que se suscribe, NANCY CONTRERAS TAPARA, postor y/o representante Legal


de ASOCIACIÓN RURAL VIAL PAUCARPATA, identificado con DNI N° 41439513,
con poder inscrito en la localidad del Departamento de Cusco en la Ficha N° 11158650
Asiento Nº 001 DECLARO BAJO JURAMENTOcontar con los elementos de vestuario
necesarias para ejecutar el mantenimiento rutinario las cuales son las siguientes:

 01 chaleco con cintas reflectoras.


 01 par de botas.
 01 casco de seguridad.
 01 par de guantes de seguridad.
 01 lentes de seguridad.
 01 poncho de agua.

Sin otro particular y para constancia establezco mi firma

Urcos, 13 de Marzo del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

DECLARACIÓN JURADA
(INVENTARIO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nro. 28-2017/MPQ-U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA
LLAMPA HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA PROVINCIA DE
QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente. -

El que se suscribe, NANCY CONTRERAS TAPARA, postor y/o representante Legal


de ASOCIACION RURAL VIAL PAUCARPATA, identificado con DNI N° 41439513,
con poder inscrito en la localidad del Departamento de Cusco en la Ficha N° 11158650
Asiento Nº 001 DECLARO BAJO JURAMENTOcontar con el siguiente inventario:

ITEM OBRA DE ARTE Y OTROS TOTAL


1 ALCANTARILLA 11 UND
2 BADEN 14 UND
3 TAJEA 26 UND
4 PUENTE 2 UND
5 SEÑAL 30 UND

Sin otro particular y para constancia establezco mi firma.

Urcos, 31 de Julio del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

DECLARACIÓN JURADA
(NO ADEUDO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nro. 28-2017/MPQ-U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA
LLAMPA HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA PROVINCIA DE
QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente.-

El que se suscribe, NANCY CONTRERAS TAPARA, postor y/o representante Legal


de ASOCIACIÒN RURAL VIAL PAUCARPATA, identificado con DNI N° 41439513,
con poder inscrito en la localidad del Departamento de Cusco en la Ficha N° 11158650
Asiento Nº 001 DECLARO BAJO JURAMENTOno tener ningún antecedente en
perjuicio de la EntidadNI ADEUDAR al personal que estuvo a mi cargo.

Sin otro particular y para constancia establezco mi firma.

Urcos, 31 de Julio del 2017


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ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N ° 03-2018-MPQ/U BASES ADMINISTRATIVAS

DECLARACIÓN JURADA
(SEGURO INTEGRAL DE SALUD)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nro. 28-2017/MPQ-U.
MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: (QUIQUIJANA
LLAMPA HAYUNI (PROG. 25.000KM) DISTRITO DE QUIQUIJANA PROVINCIA DE
QUISPICANCHI-CUSCO.
Presente.-

El que se suscribe, NANCY CONTRERAS TAPARA, postor y/o representante Legal


de ASOCIACIÒN RURAL VIAL PAUCARPATA, identificado con DNI N° 41439513,
con poder inscrito en la localidad del Departamento de Cusco en la Ficha N° 11158650
Asiento Nº 001 DECLARO BAJO JURAMENTO alcanzar al inicio de la prestación del
servicio la copia del Seguro Integral de Salud (SIS) de cada uno de mis trabajadores.

Sin otro particular y para constancia establezco mi firma.

Urcos, 31 de Julio del 2017


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