Gangguan Insomnia adalah salah satu gangguan tidur-bangun yang paling umum terlihat pada

populasi geriatri, dan dikaitkan dengan beberapa psikiatrik dan konsekuensi medis. Insomnia adalah
keluhan subjektif dari kesulitan memasuki tidur dan / atau mempertahankan tidur, atau mengalami non-
restoratif tidur, terkait dengan konsekuensi yang signifikan padasiang hari termasuk kesulitan
berkonsentrasi, kelelahan dan gangguan suasana hati. Tidak ada alat diagnostik tunggal untuk menilai
insomnia. Akibatnya, insomnia penilaian membutuhkan anamnesis menyeluruh termasuk penyelidikan
tidur, riwayat kesehatan, riwayat psikiatri, riwayat penggunaan narkoba dan relevansi pada pemeriksaan
fisik. Insomnia sering multifaktorial pada umumnya, dan secara rutin dikaitkan dengan beberapa
gangguan psikiatrik dan gangguan medis lainnya. Oleh karena itu, predisposisi, mempercepat dan
mengabadikan faktor harus diperiksa dengan teliti dalam konteks evaluasi gejala insomnia. Penilaian
tidur tertentu (misalnya, overnight polisomnografi) dapat diselesaikan untuk menyingkirkan gangguan
tidur-bangun lainnya. Untuk manajemen, pendekatan kognitif-perilaku (termasuk terapi pembatasan
tidur, terapi kontrol stimulus) umumnya diterima sebagai pengobatan lini pertama yang efektif untuk
gangguan insomnia. Sebuah versi singkat CBT-I berfokus pada intervensi perilaku (Perilaku Pengobatan
Insomnia, BBT-I) juga menunjukkan khasiat dalam populasi pasien geriatri. pengobatan farmakologis
dapat dipertimbangkan jika pendekatan kognitif-perilaku telah gagal.

Key points

1. Insomnia adalah umum pada orang tua; sekitar 40% dari pasien di atas usia 65 akan mengeluh

gejala ini.

2. etiologi dapat menjadi kompleks, dengan usia, faktor biologis dan psikososial memainkan peran.

3. Evaluasi harus terdiri dari riwayat penuh dan pemeriksaan fisik, termasuk skrining untuk gangguan
tidur umum seperti obstructive sleep apneu, restless legs syndrome dan gerakan tungkai periodic
(periodic limb movement). Jika ada kecurigaan klinis gangguan tidur, rujukan ke subspesialis tidur dan

polysomnogram berikutnya harus sangat dipertimbangkan.

4. Untuk gangguan insomnia, di mana tidak ada kecurigaan gangguan tidur yang mendasari atau medis
lainnya atau gangguan kejiwaan menyebabkan insomnia, pendekatan non-farmakologis, termasuk

terapi kognitif-perilaku lebih disukai.

5. agonis reseptor Benzodiazepin dan non-benzodiazepin (Z-drug) dapat memiliki

manfaat akut untuk insomnia tapi berhubungan dengan efek samping yang signifikan dengan
penggunaan jangka panjang; akibatnya penggunaan jangka panjang harus dihindari.

Case

Seorang laki-laki 68 tahun dirujuk untuk evaluasi insomnia. Ia mengatakan bangun 2-3 kali selama
tidur untuk 3 tahun terakhir sejak ibunya meninggal dan keluarganya telah berkonflik tentang

perkebunan. Istrinya mengatakan bahwa ia bergerak banyak bergerak di kasur di malam hari dan
membuat suara-suara lucu dengan napasnya. Dia mengatakan: "tidak semua orang melakukan hal ini
ketika mereka ke dokter dengan umur saya?”

Pendahuluan

Insomnia adalah salah satu gangguan tidur-bangun yang paling umum dengan beberapa
kejiwaan dan medis komorbiditas dan konsekuensi. perkiraan berbasis populasi menunjukkan bahwa
sepertiga dari orang dewasa melaporkan gejala Insomnia dan 12-20% memiliki gejala yang memenuhi
kriteria untuk gangguan insomnia. Prevalensi insomnia meningkat hingga 40% dari orang yang lebih tua
dari 65.

Gangguan Insomnia muncul sebagai keluhan utama dari ketidakpuasan dengan baik kuantitas
tidur atau kualitas. Masalah mungkin termasuk kesulitan dengan memulai tidur (initial insomnia),
mempertahankan tidur (middle insomnia) atau pagi hari terbangun dengan ketidakmampuan untuk
memulai tidur kembali. DSM-5 juga menetapkan bahwa kesulitan tidur harus terjadi setidaknya 3 malam
per minggu selama minimal 3 bulan, bahwa hasil gangguan di distress yang signifikan atau penurunan
fungsional dan bahwa tidak ada etiologi lain (misalnya, tidak ada gangguan tidur-bangun yang lain,
penggunaan narkoba atau kesehatan mental/ kondisi medis yang bisa menjelaskan gejala). Untuk review
lengkap dari DSM-5 kriteria: www.dsm5.org/Pages/Default.aspx. gangguan Insomnia didiagnosis hanya
jika cukup berat untuk menjamin perhatian klinis yang independen, berbagai komorbiditas medis atau
kejiwaan dapat hadir dengan insomnia sebagai gejala. Kebanyakan orang tua dengan Insomnia memiliki
kondisi satu atau lebih komorbiditas; review oleh Foley5 et al. (1995) menunjukkan bahwa di antara 6800
pasien usia lanjut dengan insomnia, 93% memiliki satu atau lebih kondisi komorbiditas. Kondisi umum
termasuk depresi, nyeri kronis, kanker, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan penyakit
kardiovaskular.

Insomnia yang tidak diobati memiliki banyak konsekuensi, termasuk masalah interpersonal,
sosial dan pekerjaan. Masalah-masalah ini dapat berkembang sebagai akibat dari kurang tidur atau
kekhawatiran berlebihan dengan tidur, peningkatan iritabilitas siang hari dan kurang konsentrasi. pasien
yang lebih tua dengan insomnia lebih mungkin untuk Pengalaman yang gangguan aktivitas siang hari dan
gangguan psikomotor. konsekuensi negatif yang terkait dengan insomnia kronis termasuk peningkatan
risiko depresi gangguan, hipertensi, infark miokard, jatuh, penurunan produktivitas di tempat kerja dan
penurunan kualitas hidup. Selanjutnya, studi terbaru bahkan menunjukkan hubungan antara kualitas
tidur yang buruk dan perkembangan selanjutnya dari gangguan neurokognitif. Peneliti menduga bahwa
peningkatan deposisi beta-amyloid yang terkait dengan fragmentasi tidur mungkin memainkan peran
dalam pengembangan perbaikan kognitif.

Insomnia sering adalah multifaktorial asalnya. Akibatnya, pendekatan holistik direkomendasikan

untuk mengatasi insomnia, dengan pertimbangan diberikan predisposisi, mempercepat dan
mengabadikan faktor (Gambar 1). Faktor-faktor ini dapat langsung atau tidak langsung berkontribusi
terhadap hyperarousal yang melekat di gangguan insomnia Sebagai contoh, penuaan dapat
mempengaruhi seseorang untuk menderita insomnia tapi stress akut (Misalnya, orang yang dicintai baru
saja meninggal atau penyakit akut) dapat memicu timbulnya gangguan (yaitu, mempercepat faktor).
Gangguan insomnia seorang individu dapat diabadikan oleh faktor-faktor seperti peningkatan gairah
kognitif, keasyikan dan frustrasi dengan kurangnya tidur serta berkelanjutan medis dan kondisi kejiwaan.

Gambar 1: predisposisi, Curah Hujan dan mengabadikan Faktor untuk Insomnia (obat-obatan dan zat
kontribusi insomnia termasuk alkohol, kafein, nikotin, inhibitor cholinesterase, analgesik, antihipertensi,
psikotropika, obat anti-Parkinson, bronkodilator dll)

Penuan dan tidur.

Perubahan signifikan terjadi dalam tidur

dan ritme sirkadian dengan penuaan.
Salah satu perbedaan yang paling
mencolok dalam tidur pasien yang lebih
tua adalah sering terbangun malam hari
mereka (yaitu, fragmentasi tidur).
Perubahan lain yang terjadi dengan usia
termasuk penurunan total tidur, efisiensi
tidur berkurang (waktu yang dihabiskan
tidur sebagai persentase dari waktu di
tempat tidur), penurunan gelombang
lambat (Tahap N3 atau tidur nyenyak)
dan rapid eye movement (REM) sleep
dan meningkat pada stage N1 dan N2.

Pada 24 jam siklus tidur-bangun menjadi kurang kuat dengan penuaan dan disertai dengan penurunan
ritme diurnal suhu tubuh 24 jam. orang dewasa yang lebih tua lebih mungkin untuk memiliki tidur
temporal canggih fase (jatuh tertidur lebih awal dan bangun lebih awal). Selain itu, bangun tidu awal
dapat mengakibatkan sering tidur selama siang hari, yang selanjutnya dapat mengabadikan susah tidur
malam hari.

Selain perubahan biologis yang melekat yang terjadi dengan penuaan, pasien lansia mungkin
mengalami kemerosotan rutinitas biologis mereka sehari-hari, ritme individu siang-malam. Penting
zeitgebers ( "time makers") untuk ritme sirkadian dapat mengikis (misalnya, jadwal kerja tidak tetap,
tidak teratur waktu makan) dengan penuaan, yang dapat berkontribusi untuk kesulitan tidur.
Evaluasi/investigasi

Diagnosis insomnia didasarkan pada wawancara klinis menyeluruh dari kedua pasien dan pasangan tidur
mereka. pertanyaan tidur penting termasuk: onset dan durasi insomnia, rutinitas tidur (waktu onset
tidur, bangun waktu, jumlah terbangun di malam hari), mengantuk di siang hari, dan dampak pada
fungsi, termasuk efek pada mengemudi. Dalam banyak kasus sejarah yang disediakan oleh mitra yang
dramatis berbeda dari pasien, menggarisbawahi pentingnya sejarah mitra tidur. Sejarah dapat mencakup
tinjauan dari 6Ps: Pain, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND), Pharmaceuticals/ Pills (lihat Gambar 1),
Pee (menjamin pasien tidak pada akhir hari diuretik dan membatasi cairan mulut PM), Partner (dengan
masalah tidur), Physicals lingkungan tidak kondusif untuk tidur. Evaluasi klinis harus mencakup
pertanyaan skrining untuk obstructive sleep apnea dan restless syndrome (lihat Tabel 1). Faktor
pencetus, seperti stress akut dan nyeri akut / kronis harus ditinjau. Hal ini penting untuk menyertakan
penyelidikan untuk setiap gangguan kejiwaan, seperti gangguan depresi dan gangguan kecemasan serta
untuk medis / gangguan neurologis (misalnya, penyakit Parkinson). Obat harus ditinjau sebagai tertentu
obat dikenal untuk berkontribusi insomnia, termasuk cholinesterase inhibitor, analgesik, obat anti-
Parkinsonian, antihipertensi, psikotropika dan bronkodilator (Gambar 1). Selain itu, penting untuk
mendapatkan riwayat penggunaan zat, mengevaluasi konsumsi alkohol, rokok, minuman berkafein dan
setiap obat tanpa resep yang dapat mempengaruhi kualitas dan kuantitas tidur. kebiasaan lain dan
sejarah sosial dapat memberikan informasi tambahan - misalnya, Penggunaan malam berlebihan
perangkat elektronik (misalnya, i-Pad, game komputer) pada waktu tidur dapat menekan

produksi melatonin di malam hari dan mempengaruhi ritme sirkadian. buku harian tidur dapat
membantu untuk menilai pola sirkadian serta membantu dan merugikan kebiasaan tidur. informasi
kolateral dari Pasangan tidur penting terutama untuk menyingkirkan gangguan tidur lainnya (lihat Tabel
1).
Benzodiazepin
Obat-obat ini telah digunakan selama beberapa dekade untuk pengobatan insomnia pada orang
tua, tetapi telah dikaitkan dengan beberapa konsekuensi yang merugikan termasuk peningkatan
risiko, kecelakaan kendaraan bermotor, residual siang sedasi, amnesia anterograde dan rebound
insomnia. Studi terbaru bahkan terlibat penggunaan benzodiazepine dalam perkembangan
selanjutnya gangguan neurokognitif. Efek induksi tidur sebagian besar benzodiazepin diharapkan
akan dimulai dalam waktu 30 menit, dengan oxazepam dan temazepam memiliki onset kerja
hingga 60 menit. Meskipun beberapa studi telah menyarankan agen short acting atau moderate
seperti temazepam lebih disukai pada orang tua dibandingkan dengan lama agen yang
bertindak seperti flurazepam, baru-baru ini 2015 kriteria Beers sangat disarankan menghindari
penggunaan kronis benzodiazepin sama sekali pada pasien tua, dan ini telah bergema oleh
orang lain.

Antidepresi sedatif

Trazodon mungkin obat yang paling sering digunakan antara antidepresan sedatif, namun data
menunjukkan efikasi terbatas dengan tidak ada bukti efikasi berkelanjutan. potensi efek
samping termasuk sedasi, pusing, aritmia jantung, hipotensi ortostatik dan potensi priapismus
dapat signifikan dalam populasi tua. Mirtazapine, antidepresan sedatif lain, telah menunjukkan
manfaat untuk insomnia pada pasien dengan gangguan depresi utama tetapi membutuhkan
pemantauan untuk mengantuk dan menambah berat badan. Onset efek obat tidur untuk kedua
obat ini diharapkan mulai dalam waktu 30 menit setelah dimium. Doksepin, antidepresan
trisiklik dengan sifat sedatif yang signifikan sebagai akibat dari tindakan antihistaminergic
signifikan, baru-baru ini menunjukkan memiliki khasiat tanpa signifikan efek samping dalam
pengobatan insomnia primer pada pasien usia lanjut dalam dosis rendah (1-6 mg), tapi
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mereplikasi hasil ini. Onset aksi terlihat dalam waktu 30
menit dari konsumsi. Potensi komplikasi antidepresan trisiklik termasuk sedasi, berat badan,
hipotensi postural, aritmia jantung (perpanjangan QTc), retensi urin dan efek samping
antikolinergik. efek ini umumnya membatasi kegunaan obat-obat ini untuk pengobatan
gangguan insomnia pada pasien usia lanjut di tidak adanya gangguan mood penyerta.
Penggunaan agen antihistaminergik lainnya (misalnya, dimenhydrinate) termasuk lebih dari
agen yang tidak dianjurkan pada populasi lanjut usia.
Obat-obat lain: Antispikotik atipikal, obat alfa-2 delta, melatonin.

Meskipun penggunaan antipsikotik atipikal mungkin memiliki beberapa manfaat untuk

inisiasi tidur dan pemeliharaan di keadaan tertentu dimana gangguan kejiwaan komorbid
muncul, profil efek samping yang merugikan mereka (Termasuk peningkatan risiko stroke,
sudden cardiac death) dan kurangnya data efikasi pada populasi geriatri menentang
penggunaannya untuk insomnia primer kronis dalam kelompok pasien ini. Demikian pula, ada
data yang tersedia tentang penggunaan obat alpha-2 delta seperti gabapentin atau pregabalin
untuk pengobatan gangguan insomnia pada populasi lanjut usia. Namun, obat ini mungkin
memiliki beberapa kegunaan jika gejala insomnia dapat berhubungan dengan kecemasan,
withdrawal alkohol, nyeri neuropatik atau restless leg syndrome. pengalaman klinis kami telah
menyarankan (tetapi jarang) jika perlu untuk melampaui 600 mg gabapentin pada malam hari
untuk insomnia, atau 150 mg pregabalin pada malam hari, dan dalam kebanyakan kasus pasien
usia lanjut bisa mendapatkan manfaat dari dosis yang jauh lebih kecil. Onset efek induksi tidur
diantisipasi mulai dalam waktu 30 menit dari konsumsi. Pasien harus memperingatkan tentang
potensi sisi kognitif efek, pusing dan gejala kejiwaan potensial termasuk gagasan bunuh diri.
Melatonin telah terbukti memiliki beberapa manfaat sederhana untuk insomnia primer di
populasi lanjut usia. Bahkan 0,3 dosis mg bisa efektif dan memberikan kuantitas fisiologis
melatonin. Dosis di atas 3 mg untuk lansia sudah menghasilkan tingkat melatonin
supraphysiologic, yang dapat bertahan ke hari, yang mengarah ke penurunan potensi pada siang
hari; Oleh karena itu, dosis di atas 3 mg tidak direkomendasikan. Efek samping bisa termasuk
sedasi pada siang hari, sakit kepala dan pusing, namun studi jangka panjang pada orang tua
kurang. Sementara umumnya dianggap aman, efek samping yang signifikan dapat mencakup
penurunan toleransi glukosa dan interaksi dengan warfarin.

Kasus Follow-up
 pasien usia lanjut akan memiliki perubahan terkait usia biologis, serta masalah medis
dan faktor psikososial yang mungkin mempengaruhi pasien untuk mengalami insomnia.
Pemberian korelasi istri tentang masalah pernapasan dan kegelisahan di malam hari,
polysomnogram akan lebih bijaksana untuk dipertimbangkan. Sejarah penuh dan evaluasi
termasuk evaluasi rutin tidur pasien serta wawancara dengan istrinya akan ditunjukkan. Jika
tidur tidak teratur pernapasan dan potensi gangguan tidur lainnya seperti restless leg syndrome
atau periodic limb disorder diperlakukan atau dikesampingkan, pendekatan non-farmakologis
termasuk terapi perilaku kognitif adalah terapi pilihan. Obat dapat dipertimbangkan dalam
memilih situasi, dan jika digunakan umumnya diindikasikan untuk hanya penggunaan jangka
pendek. Jika didiagnosis obstructive sleep apnea disorder dengan pedoman Canadian Medical
Association fitness-to-drive harus diikuti dengan sehubungan dengan konseling sementara
penghentian mengemudi (atau penghentian mengemudi permanen jika OSA cukup parah dan
pasien tidak menanggapi atau resisten terhadap pengobatan sesuai pedoman CMA) dan
melaporkan ke Kementerian Perhubungan sesuai peraturan provinsi.

Kesimpulan
Gangguan Insomnia adalah gangguan yang kompleks yang umum pada orang tua.
Berbagai faktor dapat berperan termasuk faktor biologis, psikiatri dan psikososial. Beberapa
pasien lebih cenderung untuk mengalami kesulitan insomnia kronis, termasuk perempuan dan
orang-orang dengan lebih kejiwaan atau komorbiditas medis. evaluasi diagnostik harus terdiri
dari sejarah menyeluruh, termasuk tidur rinci Permintaan, wawancara mitra, dan fokus
pemeriksaan fisik. Pilihan pengobatan kemudian harus diarahkan pada mendasari faktor yang
berkontribusi terhadap gejala insomnia. Diagnosis gangguan insomnia pergeseran paradigma di
DSM-5, sebagai pengakuan atas fakta bahwa insomnia sering terjadi dengan lainnya medis dan
psikiatris masalah dan bahwa hal itu perlu dirawat dalam dirinya sendiri untuk menjamin hasil
yang optimal. pengobatan bersamaan gangguan susah tidur dengan pengobatan komorbiditas
gangguan medis / kejiwaan dapat menyebabkan peningkatan hasil klinis, sedangkan kegagalan
untuk mengatasi gangguan ini dapat menyebabkan kualitas berkurang hidup dan peningkatan
risiko relaps gangguan kejiwaan. Jika kecurigaan diagnostik adalah gangguan insomnia, sebuah
Pendekatan kognitif-perilaku umumnya disukai lebih dari pendekatan farmakologis. Haruskah
Pendekatan farmakologi dipertimbangkan, ada data yang terbatas untuk mendukung
penggunaan akting singkat agonis reseptor benzodiazepin (obat Z), serta studi melatonin dan
doksepin tapi jangka panjang kurang dan agen ini harus digunakan dengan hati-hati jika
menggunakan diperlukan. Penggunaan benzodiazepine tidak disarankan karena tidak
menguntungkan pada profil efek samping. Kurangnya data tentang agen farmakologis lain
dengan sifat sedatif diduga membatasi dukungan untuk utilitas agen lain meskipun dalam
keadaan dengan signifikan komorbiditas penggunaannya dapat membantu (misalnya, penenang
penggunaan antidepresan seperti mirtazapine dengan adanya gangguan mood). Jika masalah
susah tidur bertahan meskipun upaya pengobatan, rujukan ke spesialis tidur harus
dipertimbangkan, terutama jika ada kecurigaan yang tinggi untuk gangguan tidur yang
kontribusi untuk resistensi pengobatan, seperti tidur terkait gangguan pernapasan atau
neurologis yang mendasari gangguan seperti restless leg syndrome.