Dictamen Caso 1525

COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO
DICTAMEN MÉDICO INSTITUCIONAL No. /18
A solicitud de la
Lic. Alicia Erika Molina Carranza,
Agente del Ministerio Público,
adscrito al segundo turno de Jilotepec,
de la Procuraduría General de Justicia
de la Ciudad de México,
Fiscalía Desconcentrada
de Investigación en Iztapalapa,
con respecto a la atención otorgada a la
C. Ana Luisa Ortigoza Castañeda,
por las enfermeras Brenda Ramírez Monterrubio
y Mitzi Carolina Reyes Martínez,
en la Clínica “Santa Catarina”,
en la Ciudad de México.
Carpeta de Investigación: CI-FIZP/IZP-8/UI-2C/D/01381/09-2015
Expediente CONAMED No. 1525/17
Ciudad de México
Febrero 2018
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DICTAMEN MEDICO INSTITUCIONAL N° /18
EXP. CONAMED N° 1525/17
DGA-R02.07- Ver. 09
Peticionario: Lic. Alicia Erika Molina Carranza, Agente
del Ministerio Público, adscrito al segundo turno de
Jilotepec, de la Procuraduría General de Justicia de la
Ciudad de México, Fiscalía Desconcentrada de
Investigación en Iztapalapa.
Carpeta de Investigación: CI-FIZP/IZP-8/UI-2C/D/01381/
09-2015
Expediente CONAMED No. 1525/17
Dictamen Médico Institucional N° /18
LA COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO, en términos de los artículos 1º, 4º

fracción IX y 11 fracción XI de su Decreto, emite el siguiente DICTAMEN MÉDICO
INSTITUCIONAL, a solicitud de la Lic. Alicia Erika Molina Carranza, Agente del
Ministerio Público, adscrito al segundo turno de Jilotepec, de la Procuraduría General
de Justicia de la Ciudad de México, Fiscalía Desconcentrada de Investigación en
Iztapalapa, con respecto a la atención otorgada a la C. Ana Luisa Ortigoza Castañeda,
por las enfermeras Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, en la
Clínica “Santa Catarina”, en la Ciudad de México. En mi carácter de Delegada
Institucional de la CONAMED, en términos de lo previsto en los artículos 94, regla 4ª,
95, 101, 102 y demás relativos del Reglamento de Procedimientos para la Atención de
Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
publicado en el Diario Oficial de la Federación el 25 de julio de 2006, y del poder que
me ha sido otorgado, me permito informar lo siguiente:
I.- ANTECEDENTES
El caso a analizar, corresponde a femenino de 35 años, gesta tres, para 1, aborto 1,
quien el 07 de septiembre de 2015, contando con 16.5 semanas de gestación, con
producto único, vivo, intrauterino con datos compatibles por ultrasonido de
gastrosquisis, acudió a la Clínica Santa Catarina, donde fue revisada por la enfermera
Brenda Ramírez Monterrubio, quien de acuerdo a declaración de los familiares de la
paciente (esposo y padres), dio instrucciones para el consumo de fármacos para la para
interrupción del embarazo, ya que “el feto tenía malformación grave, incompatible con
la vida”. El 08 de septiembre de 2015, de acuerdo a declaración de esposo y padres de
la paciente, se presentaron en la Clínica “Santa Catarina” a las 09:00 horas, para
efectuar la interrupción del embarazo, siendo recibidos por la enfermera Mitzi Carolina
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Reyes Martínez, quien le proporcionó medicamentos, se desconoce cuáles, para
efectuar la interrupción del embarazo. Aproximadamente a las 11:30 horas, se inició
procedimiento. Es de señalar que existen múltiples inconsistencias en el caso, ya que
de acuerdo a “nota de procedimiento” efectuada por la enfermera Brenda Ramírez
Monterrubio, la paciente se presentó solicitando atención por presentar dolor, y que al
momento de revisarla, tuvo ruptura espontánea de membranas y sangrado activo,
identificando a la exploración ginecológica, partes fetales en canal vaginal, por lo que
con pinzas de anillos, realizó un “primer intento” de extracción del feto, logrando sólo
obtener un miembro pélvico fetal, posteriormente extrajo el resto del cuerpo, excepto
cabeza, la cual extrajo mediante guía ultrasonográfica, presentándose sangrado activo
por lo que administró 500 (sic) mcg de misoprostol. A las 12:33 horas, se reportaron
signos vitales de TA 85/50 mmHg, FC 90, FR 20, debido a que continuó sangrado
transvaginal profuso, se indicaron 20 unidades de oxitocina, y se registraron signos
vitales TA 50/30 mmHg, FC 84, FR 20; por lo que se colocó segunda vía a las 12.54
horas administrando carga, sin que mejoran signos vitales, con reporte de signos vitales
TA 50/30 mmHg, FR 130 por minuto. Se dio “terminado procedimiento” (sic) a las 13:03
horas. A decir de las declaraciones de esposo y padres de la paciente, la paciente se
encontraba con “mucho dolor y sangrado”, por lo que por determinación de familiares
de la paciente se trasladó en taxi al Hospital Belisario Domínguez, junto con la
enfermera Brenda Ramírez Monterrubio. Llegó a dicha institución hospitalaria a las
14:46 horas, con piel marmórea, hipotérmica, Glasgow 0, huellas de sangrado
transvaginal, múltiples punciones, por lo que pasó directo a cuarto de choque y se
activó Código Mater; se tomó electrocardiograma identificando trazo isoeléctrico
estableciendo hora de fallecimiento a las 14:48 horas del 08 de septiembre de 2015.
a).- Síntesis de la denuncia.
Del C. José Reyes Castillo, quien el 19 de marzo de 2013, a las 13:05 horas,
manifestó que: desde hace seis años contrajo matrimonio por la vía civil con Ana Luisa
Ortigoza Castañeda, con la cual hasta la fecha cuenta con un hijo de seis años de edad
y uno fallecido, que su esposa tenía 35 años de edad, estudió la licenciatura en
Contaduría, establecieron el domicilio conyugal en el domicilio citado en sus generales;
agregó que su esposa tenía 16 semanas de embarazo. En relación a los hechos
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manifestó que el día viernes 04 de septiembre siendo las 02:00 horas, su esposa, Ana
Luisa Ortigoza Castañeda, le dijo que se sentía muy mal, por lo que trasladó a su
esposa al Hospital “Primero de Octubre”. En dicho Hospital, canalizaron a su esposa a
un consultorio de Ginecología, donde los médicos en turno, la atendieron y revisaron, le
realizaron tacto vaginal y ultrasonido, informándoles que su hijo se encontraba bien
(sic), sólo le dieron a su esposa, pastillas para el dolor de cabeza, por lo que se
regresaron a su casa. Ese día, su esposa no fue a trabajar, ya que se quedó en casa a
descansar; el sábado su esposa siguió insistiendo que se sentía muy mal y le solicitó
que la llevara con la ginecóloga de la cual no recuerda su nombre, la cual tiene su
consultorio en calle Puerto Acapulco, Colonia Casas Alemán, Delegación Gustavo A
Madero; señalando que a ese consultorio llegaron aproximadamente a las 14:00 horas,
ésta doctora le realizó ultrasonido a su esposa y les dijo que él bebé tenía una bolita en
vientre (sic) la cual no debería de estar ahí, que por favor fueran con otro especialista
de ultrasonido y que él, con su aparato de mayor resolución, les informaría con mayor
exactitud, y les canalizó con un doctor, el cual tiene su consultorio a cuatro predios de
ese lugar; con esa ginecóloga terminaron hasta las 15:00 horas. A las 17:00 horas,
acudieron con el doctor que les había recomendado la ginecóloga, al llegar a este
consultorio el doctor le practicó a su esposa el ultrasonido de mayor resolución,
confirmando que bola observada por la doctora anterior, eran “los intestinos y los
órganos vitales del bebé” (sic), que él les recomendaba que regresaran con la
ginecóloga, para que les consultara con los resultados obtenidos y que “él les podía
recomendar una clínica que realizaban procedimientos de interrupción de embarazo”,
por lo que de forma inmediata regresaron con la ginecóloga, llegando a las 19:00 horas;
en ese lugar nos atendió nuevamente la ginecóloga (sic) la cual confirmo la
malformación del producto, recomendándoles que al día siguiente les iba a ayudar con
una clínica especialista de interrupción del embarazo. Al día siguiente, domingo 6 de
septiembre, recibió una llamada telefónica por parte de la ginecóloga, la cual informó
“que en conjunto con el médico que practicó el ultrasonido de mayor resolución les
recomendaban que asistiéramos a la siguiente clínica”, proporcionándole los siguientes
datos: Clínica Comunitaria Santa Catarina, ubicada en calle Catarroja número 46,
tercer piso, Colonia Lomas de San Lorenzo, Delegación Iztapalapa. El lunes 07 de
septiembre a las 14:00 horas, el y su esposa, se trasladaron a dicha clínica, lugar
donde fueron atendidos por una persona del sexo femenino, la cual dijo ser la “doctora
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Brenda Ramírez Monterrubio”, esta doctora examinó a su esposa y le practicó un
ultrasonido y les explicó que el producto tenía una malformación severa, esta doctora
les explicó que “ese tipo de embarazos no se lograba, porque no identificaba el cordón
umbilical y seguramente el producto ya estaba pasando líquidos”, y ella les
recomendaba que se le practicara el procedimiento de interrupción del producto, le
solicitaron qué tipo de procedimiento se iba a llevar a cabo, y la doctora les explicó que
en ese procedimiento no había ningún riesgo, debido a que el útero y la placenta
“estaba arriba de la matriz”, por lo que no había ningún riesgo, “iban a ingresar
instrumentos para extraer al producto sin dañar la matriz y que no había riesgos
para su esposa”, preguntaron el costo y que si aceptaban el pago con tarjeta y les
dieron un costo de ocho mil quinientos pesos, por lo que concertaron la cita para el día
martes 08 de septiembre, a las 09:00 horas, y ese mismo día, “la doctora Brenda
Ramírez Monterrubio, le dio dos pastillas a mi esposa y le dijo que se las tomara
al día siguiente a las 07.00 horas, para que a las 09.00 que ella llegara tuviera
contracciones” (sic), siendo de esa forma que el día 08 de septiembre de 2015,
siendo las 07:00 horas cuando su esposa se tomó las pastillas, y a esa hora salieron de
su casa y se dirigieron a la clínica comunitaria Santa Catarina, ubicada en calle
Catarroja número 46, tercer piso, Colonia Lomas de San Lorenzo, Delegación
Iztapalapa: Llegaron a esa clínica a las 09:00 horas, en ese momento les atendió la
asistente de nombre Mitzi Carolina Reyes Martínez, asistente de la doctora Brenda
Ramírez Monterrubio (sic), les invitó a pasar a la sala, y les dijo que tenían que esperar
unos minutos; a las 09:30 horas se acercó Mitzi Carolina Reyes Martínez, y le dijo a su
esposa “tomate estas dos pastillas” y su esposa se tomó las dos pastillas e
inmediatamente Mitzi le dijo a su esposa “pasa al consultorio”, por lo que acompañó a
su esposa y se pudo percatar que Mitzi Carolina Reyes Martínez, le practicó un
ultrasonido a su esposa, les informó que el producto tenía una malformación severa,
que “no se preocupara que no le iba a doler”; Mitzi terminó de hacer el ultrasonido y les
pidió que esperáramos en la sala, “hasta que llegara la doctora mientras el
medicamente hacia efecto”, por lo que el declarante junto con su esposa, estuvieron
esperando durante un tiempo aproximado de una hora. A las 11:15 horas, se presentó
“la doctora Brenda Ramírez Monterrubio” (sic), la cual les saludó y les dijo que en un
momento más pasaría; en ese momento salieron Mitzi y “la doctora Brenda Ramírez
Monterrubio”, le preguntó a Mitzi que como iban las contracciones y Mitzi le contesto
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que “estaban bien”, y ambas se metieron al consultorio, y a las 11:30 horas “la doctora
Brenda Ramírez Monterrubio”, salió y les dijo que ya iban a intervenir a su esposa, esta
doctora le dijo a su esposa que la acompañara y ambas se dirigieron al consultorio, una
vez que su esposa y la doctora se metieron al consultorio, Mitzi le dijo que no podíamos
pagar con tarjeta que su terminal no servía, y que tenía que pagar en efectivo, y le dijo
que tenía que salir al banco, por lo que salió a buscar un banco y se dirigió a Banamex,
donde por el cajero dispuso la cantidad de seis mil pesos, y de ventanilla la cantidad de
dos mil pesos, esto sucedió a las 12:37 horas. Se regresó a la clínica y llegó a las 13:00
horas, se metió y estuvo esperando en la sala junto con su suegro; desea agregar que
desde que llegó a las 9:00 horas, se encontraba acompañado de su suegro de nombre
Roberto Ortigoza Romero y su suegra Catalina Castañeda. Manifestó que al momento
en que regresó del banco su suegra le dijo ya había salido “la doctora” y le informó que
ya terminaron de extraer el producto, que “todo salió muy bien y que la tenían en
recuperación” (sic), y que en una hora la darían de alta, estuvieron esperando un
tiempo aproximado de 20 minutos, que eran aproximadamente las 13:20 horas, cuando
comenzó a escuchar que su esposa comenzó a gritar “mamá ayúdame, me siento muy
mal y no me quiero morir” (sic), por lo que comenzó a tocar la puerta del consultorio en
varias ocasiones, sin recibir respuesta, su esposa no paraba de gritar y toda vez que
nadie le respondía, abrió la puerta corrediza y se pudo percatar que su esposa se
encontraba en un sillón tipo dentista recostada con las piernas abiertas, su esposa
seguía pidiendo auxilio, “la doctora Brenda Ramírez Monterrubio (sic), le dijo que no
podían estar ahí, que salieran su suegra y yo, por lo que regresaron a la sala de espera
mientras que su esposa “seguía gritando que la ayudaran que le dolía mucho que no se
quería morir” (sic), por lo que nuevamente se volvió a regresar solicitando a “la doctora
Brenda Ramírez Monterrubio” (sic), una explicación y ella contestó varias veces que “no
pasaba nada que todo era de rutina y que mi esposa estaba muy estresada, que nada
más lo único que necesitaba era que mi esposa tuviera los pies levantados y nos pidió
ayuda que levantáramos sus pies”, así estuvieron un tiempo aproximado de 10 a 15
minutos y su esposa “seguía insistiendo que le dolía mucho”, la “doctora Brenda
Ramírez Monterrubio”, le dijo a Mitzi que “le inyectara una inyección intramuscuar y un
ketorolaco en la boca que con eso su esposa podía descansar, que tenía que relajarse”,
su esposa estuvo así durante cinco minutos más y seguía “pidiendo auxilio, que le
seguía doliendo” durante todo este tiempo se pudo percatar que su esposa “sangraba
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mucho de su vagina”, y se pudo percatar que “sangraba mucho”, le pidió a la doctora
que “pidiera una ambulancia que eso no era normal”, y la “doctora Brenda Ramírez
Monterrubio”, les seguía insistiendo que no había problema, se pudo percatar que su
esposa “comenzó a poner los ojos en blanco” por lo que su suegro y el tomaron a su
esposa mientras la doctora le decía que ya les estaban esperando en el Hospital
Belisario Domínguez, por lo que bajaron a su esposa del sillón y la trasladaron hasta la
calle cargándola, ya que “la doctora” les dijo que no contaba con camilla, que ella
misma les iba a ayudar; una vez en la calle solicitaron el servicio de un taxi, estando
abordo “la doctora no quería subir al taxi mencionando que ella nos vería en el
Hospital”, y les dijo que les tenía que acompañar al hospital, le dijo que ella era la
responsable, por lo que “la doctora” también se subió al taxi y se dirigieron al Hospital
Belisario Domínguez; en ese lugar atendieron a su esposa, y después de unos minutos
el personal del Hospital le informo que su esposa había llegado muerta, siendo de esta
forma cómo sucedieron los hechos, que al tener a la vista en el interior de esta oficina a
la persona del sexo femenino que ahora sabe responde al nombre de Brenda Ramírez
Monterrubio, la reconoce plenamente y sin temor a equivocarse como la misma
persona que dijo ser “la doctora Brenda Ramírez Monterrubio”, la cual atendió a
su esposa, la cual practicó un procedimiento de interrupción del embarazo y a
consecuencia de esa operación su esposa perdió la vida; y que al tener a la vista
en el interior de esta oficina a la persona el sexo femenino, que ahora sabe responde al
nombre de Mitzi Carolina Reyes Martínez, la reconoce plenamente y sin temor a
equivocarse, como la misma persona que dijo ser “la asistente de la doctora Brenda
Ramírez Monterrubio y ambas practicaron un procedimiento de interrupción del
embarazo, y a consecuencia de esa operación su esposa perdió la vida”, por lo
que hace su formal denuncia por el delito de homicidio cometido en agravio de su
esposa Ana Luisa Ortigoza Castañeda, en contra de Brenda Ramírez Monterrubio y
Mitzi Carolina Reyes Martínez, que al tener a la vista en el interior del anfiteatro de esta
coordinación territorial de Iztapalapa ocho, el cuerpo sin vida de una persona del sexo
femenino, lo reconoce plenamente y sin temor a equivocarse, como el de su esposa
que en vida respondiera al nombre de Ana Lisa Ortigoza Castañeda, que en ese acto
solicitó le fuese entregado a fin de traslado al servicio médico forense para que le sea
practicado la necropsia de Ley y una vez hecho lo anterior sea inhumado y es todo lo
que desea manifestar.
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b).- Declaraciones ministeriales.
Síntesis de la declaración ministerial del C. Roberto Ortigoza Romero, quien el 08

de septiembre de 2015, a las 20:40 horas, manifestó que: conoce a Ana Luisa
Ortigoza Castañeda, por ser su hija, la cual tenía 35 años de edad, la cual se
encontraba casada con José Reyes Castillo; su hija le informó que tenía 16 semanas de
embarazo, y en relación a los hechos manifiesta que, el día 07 de septiembre, su hija le
informé que el bebé “se encontraba mal” y por esa situación tenían que practicarle una
interrupción del embarazo, que ya tenían cita en una clínica y le dijo que si la podía
acompañar, es por esa situación que el día 08 de septiembre, siendo las 09:30 horas,
se presentó en la calle de Catarroja número 46, en una Clínica ubicada en el tercer
piso, en la colonia Lomas de San Lorenzo, Delegación Iztapalapa; en ese lugar ya se
encontraba su hija y su yerno, José Reyes Castillo. Su hija le dijo que tenían que
esperar, aproximadamente a esa hora se acercó una persona del sexo femenino y que
ahora sabe que responde al nombre de Mitzi, le dijo a su hija “tomate estas dos
pastillas” y su hija se las tomó e inmediatamente, Mitzi le dijo a su hija “pasa al
consultorio”, por lo que su yerno acompañó a su hija y se quedó en la sala de espera en
compañía de su esposa, después de unos minutos, salió su hija y su yerno y le dijeron
que le habían hecho un ultrasonido, que teníamos que esperar hasta que llegara “la
doctora, mientras el medicamento hacia efecto”, por lo que su hija, su yerno, su esposa
y el declarante, estuvieron esperando durante un tiempo aproximado de una hora; a las
11:15 horas, se presentó una persona del sexo femenino, la cual se presentó y dijo
llamarse “Doctora Brenda Ramírez Monterrubio”, la cual les saludó y les dijo que en un
momento iba a atender a su hija; en ese momento salió Mitzi y la “Dra. Brenda Ramírez
Monterrubio”, le preguntó a Mitzi que “cómo iban las contracciones” y Mitzi le contestó
que “estaban bien”, y ambas se metieron al consultorio, y a las 11:30 horas, la “Dra
Brenda Ramírez Monterrubio” salió y les dijo que ya iban a intervenir a su hija, esta
doctora le dijo a su hija que la acompañara y ambas se dirigieron al consultorio; una vez
que su hija y la doctora, se metieron al consultorio, Mitzi le dijo a su yerno que no
podían pagar con tarjeta, ya que su terminal no servía, y que tenía que pagar en
efectivo, y su yerno le dijo que tenía que salir al banco, por lo que salió a buscar un
banco, en ese lapso de tiempo salió la “doctora Brenda” y les dijo que “todo había
salido bien y que tenían que esperar para que su hija se recuperara de la operación”, y
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después de unos minutos regresó su yerno y estuvieron esperando en la sala un tiempo
aproximado de 20 minutos, que eran aproximadamente las 13:20 horas, cuando
comenzó a escuchar que su hija empezó a gritar “mamá ayúdame, me siento muy mal y
no me quiero morir”, por lo que su yerno comenzó a tocar la puerta del consultorio en
varias ocasiones sin recibir respuesta, su hija “no paraba de gritar” y toda vez que nadie
les respondía, su yerno abrió la puerta corrediza y se metió; el no se metió solamente
escuchaba que “su hija gritaba desesperada diciendo que le dolía” después de un rato
su yerno le dijo que se pasara para que lo ayudara a cargar a su hija que “se
encontraba en un sillón tipo dentista y tenía las piernas abiertas levantadas y de su
vagina sangraba mucho” por lo que con ayuda de su yerno cargó a su hija y salieron de
esa clínica, se dirigieron a la calle donde solicitamos el servicio de un taxi, una vez
abordo “la doctora” no quería subir al taxi mencionando que ella nos vería en el
hospital, y le dijo que ella era la responsable”, por lo que “la doctora” también se subió
al taxi y se dirigieron al Hospital Belisario Domínguez, en ese lugar atendieron a su hija,
y después en unos minutos el personal del Hospital les informó que su hija había
llegado muerta, siendo de esta forma cómo sucedieron los hechos; que al tener a la
vista en el interior de esta oficina a la persona del sexo femenino, que ahora responde
al nombre de Brenda Ramírez Monterrubio, la reconoce plenamente y sin temor a
equivocarse, como la misma persona que dijo ser la doctora Brenda Ramírez
Monterrubio, la cual atendió a su hija, la cual practicó un procedimiento de
interrupción del embarazo, y a consecuencia de esa operación, su hija perdió la
vida, y que al tener a la vista en el interior de esta oficina a la persona del sexo
femenino, que ahora sabe responde al nombre de Mitzi Carolina Reyes Martínez, la
reconoce plenamente y sin temor a equivocarse como, la misma persona que dijo
ser la asistente de la doctora Brenda Ramírez Monterrubio y entre ambas
practicaron un procedimiento de interrupción del embarazo, y a consecuencia de
esa operación su hija perdió la vida; por lo que hace su formal denuncia por delito de
homicidio cometido en agravio de su hija Ana Laura Ortigoza Castañeda, en contra de
Brenda Ramírez Monterrubio, Mitzi Carolina Reyes Martínez, que al tener a la vista en
el interior del anfiteatro de esta coordinación territorial de Iztapalapa ocho, el cuerpo sin
vida de una persona del sexo femenino, lo reconoce plenamente y sin temor a
equivocarse como el de su hija que en vida respondiera al nombre de Ana Luisa
Ortigoza Castañeda; en ese acto solicitó le fuese entregado el cuerpo de su hija a fin de
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trasladar al servicio médico forense para que le sea practicado la necropsia de Ley y
una vez hecho lo anterior sea inhumado y es todo o que desea manifestar.
Síntesis de la declaración ministerial de la C. Brenda Ramírez Monterrubio, quien

el 17 de septiembre de 2015, a las 13:40 horas, manifestó que: el día lunes siete de
septiembre, a las catorce horas con treinta minutos aproximadamente, llegó al
consultorio ubicado en avenida San Lorenzo, número mil trescientos ochenta y tres,
colonia Cerro de la estrella, Delegación Iztapalapa, en México, Distrito Federal, la
señora Ana Luisa Ortigoza solicitando una valoración para su embarazo, le refirió
que la enviaba un médico ultrasonografista particular con el doctor Fernando Jiménez
Montes de Oca, porque le diagnosticaron “evisceración de los órganos
abdominotorácicos (el corazón, el estómago, los intestinos de fuera)”. El doctor
Jiménez, no se encontraba en el consultorio, sin embargo, la señora Ana, “solicitó una
orientación sobre su problema, le realizó una historia clínica”, la cual se encuentra
en el consultorio, obteniendo como antecedentes: un parto hacía nueve años con el
nacimiento de una femenino, la cual falleció a los 15 días de nacida de un paro cardiaco
(sic), y una cesárea hace 7 siete años por prematurez de 35, treinta cinco semanas, con
el nacimiento de un masculino, actualmente sano. Le manifestó su deseo de “ya no
volverse a embarazar”. La pasó al área de ultrasonido para corroborar la edad
gestacional, ella le pidió su opinión sobre el embarazo y la malformación, pero le dijo
que “esa información no estaba dentro de sus competencias, que tenían que esperar la
orientación del Doctor Jiménez sobre las posibilidades de presentar su caso ante el
Comité de Ética y atenderla en el Hospital de Especialidades Doctor Belisario
Domínguez, de la Secretaria de Salud del Distrito Federal”; la señora Ana Luisa le
expresó que “ella no quería que siguiera creciendo el embarazo por eso no acudía al
ISSSTE porque sabía que ahí el tramite era muy tardado”. Le manifestó que había
estado sintiendo en ocasiones “dolor en el hipogastrio por lo que le dio dos
tabletas de ketorolaco sublingual y en la receta le escribió que se las aplicara el
día martes a las siete horas en caso de que el dolor aumentara”. Ese mismo lunes
se presentó normalmente a su guardia nocturna en la Clínica del gobierno donde
trabaja, saliendo el martes 8 de septiembre, a las 8:00 ocho horas. Aproximadamente
a las 11:45 horas recibió mensaje de la especialista Mitzi Carolina Reyes Martínez,
diciéndole que “había llegado una paciente al consultorio con mucho dolor”. Llegó
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al consultorio a las 12:00 horas aproximadamente, y cuando entró al área del
ultrasonido, la señora Ana Luisa estaba acostada en la mesa de exploración en
compañía de Mitzi, refiriendo que “tenía mucho dolor, que había estado en aumento
y tenía sensación de pujo; le realizo un rastreo ultrasonográfico y ya no visualizó
el embarazo”, le ayudó a quitar su pantalón y pantaletas, cuando “empezó a salir
mucho líquido amniótico acompañado de sangre, se colocó unos guantes y
realizó un tacto vaginal encontrando el producto en vagina”, le pidió a la
especialista Mitzi, “una pinza de anillos e intento sacarlo, en un primer intento solo
extrajo un miembro pélvico, posteriormente el resto del cuerpo a excepción del
polo cefálico, fue entonces cuando coloco un espejo vaginal pero el sangrado
excesivo no le permitía visualizar adecuadamente el polo cefálico faltante ”, fue
entonces cuando le dijo a la especialista Mitzi Reyes que “le ayudara con el
ultrasonido para realizar la extracción del polo cefálico con guía ultrasonografía,
lográndola exitosamente, se presentó sangrado abundante” por lo que le indicó a la
especialista Reyes que le colocara ochocientos 800 microgramos de misoprostol
sublingual para lograr que hubiera tono uterino, “mientras con la guía del ultrasonido
permanentemente, realizaba una aspiración endouterina con cánula Easy Grip
calibre 12 para la extracción de los restos placentarios”, le indicó a Mitzi que
“colocara 0.2 mg de ergonovina intramuscular y la canalizara con un acceso venosos
periférico en el miembro torácico izquierdo para la infusión de 20 UI de oxitocina en
1,000 cc de solución fisiológica pasándola en carga rápida”. Mantuvo a la señora Ana
Luisa con “compresión uterina y se controló la hemorragia genital con pérdida
aproximada de dos mil centímetros cúbicos 2,000 cc, se registran signos vitales
con Ta tensión arterial 50/30 (cincuenta sobre treinta milímetros de mercurio),
frecuencia cardiaca 130 ciento treinta latidos por minuto. Le coloco un segundo
acceso venoso periférico en el miembro torácico contralateral”. En todo momento
la señora Ana Luisa “estuvo alerta y enterada de las maniobras realizadas para
controlar la hemorragia, le pidió le colocara un DIU (dispositivo intrauterino) porque ya
no quería volver a pasar por una situación similar”. Cuando los medicamentos
empezaron hacer efecto, a través de la especuloscopía, o sea a través del espejo
vaginal pudo observar que “ya no había sangrado extrauterino y con el ultrasonido
corroboro que ya no hubiera restos en cavidad uterina y fue entonces cuando coloco
con guía ultrasonografica el DIU solicitado”; retiro el espejo vaginal y colocaron a la
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señora Ana Luisa en posición Trendelemburg, para “mantener la circulación y
protección de órganos blancos (cerebro, corazón y pulmones)”. Salió a informar a los
familiares el “estado de gravedad secundario a la hemorragia obstétrica sufrida”.
Aproximadamente a las 13:15 horas, se comunicó vía telefónica con el doctor Jiménez
(quien se encuentra laborando en la ciudad de Oaxaca) la situación ocurrida en el
consultorio. Corroboraron los pasos maniobras para el control de la hemorragia, indico
aplicar una dosis más de ergonovina 0.2 mg intramuscular y le mandó el número
telefónico de la doctora Sangra Guzmán (ginecoobstetra especialista del Hospital de
especialidades Dr. Belisario Domínguez) para la solicitud de aceptación del traslado de
la señora Ana Luisa en dicho nosocomio. La señora Ana Luisa solicitaba que la dejarán
cambiar de posición porque “tenía dolor”, de repente grita por su mamá y su hijo y es
cuando entran sus familiares (esposo, mamá y papá), se les informa sobre la
importancia de mantenerla en la posición Trendelemburg y que ya estaba buscando un
traslado al hospital. Realizó varias llamadas a la doctora Guzmán y al doctor Jiménez
sin éxito. Se le colocó la “última bolsa de solución del 1,000 cc y le pidio a la
especialista Mitzi que fuera por más”. El esposo de la señora Ana Luisa intentó llamar a
su hermano para pedir una ambulancia y su suegro “no se lo permite”. La señora Ana
Luisa “se incorpora súbitamente en la mesa de exploración provocándole una
descompensación importante porque la sangre dejó de llegar al cerebro y a órganos
vitales al cambiar la posición en la que la habían colocado para preservar su vida” , pues
de esa forma, se le mantenía “con irrigación y oxigenación al cerebro, corazón y
órganos vitales, estando desorientada y con palidez marcada”, corroboró la frecuencia
cardiaca con el estetoscopio, enseguida su marido la cargó, se la llevó en brazos, la
baja de la mesa de exploración y “se le cae, lo cual agravo más la descompensación
porque no existió forma alguna de que se protegiera la vía aérea, permitiendo la
respiración y la circulación de la sangre hacia el cerebro, corazón y demás órganos
vitales”, su papá y ella ayudaron a cargarla, su mamá se adelantó a pedir ayuda y un
policía se acercó a auxiliarlos y pidió un taxi, la subieron entre los tres y ella se fue en el
taxi junto con su marido, durante el traslado al Hospital fue corroborando que
conservara la frecuencia cardiaca con el estetoscopio, la cual siempre permaneció,
llegaron al Hospital Belisario Domínguez. Cuando llegaron a la sala de Urgencias del
Hospital, solicito una camilla para bajar a la paciente, salió el camillero y entró el taxista
y el esposo de la señora Ana Luisa ayudaron a colocarla en la camilla, entro junto con el
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camillero y se encontró con la doctora Sandra Guzmán, a la cual le presento la
situación de la paciente y la dejó en manos del equipo de Código Mater, el cual
consiste en un llamado de emergencia ante una paciente que está en riesgo su vida y
acuden todos los especialistas y personal necesario para valorar y preserva la vida y las
funciones, por lo que llevaron a la señora Ana Luisa al área de código rojo, lugar al que
llegaron un médico especialista en Terapia Tntensiva, la anestesióloga, la doctora
Cantarell y la Doctora Guzmán, ambas gineco-obstetras, el médico residente, personal
de Enfermería, siendo dos o tres que acercaron el electrocardiógrafo, y en ese sitio
también estaba el carro rojo, que consiste en el lugar donde se mantienen los
medicamentos y aparatos para la atención de estas emergencias, tales como
desfibrilador, adrenalina, mascarillas para oxígeno, etcétera. Posteriormente
permaneció en ese sitio aproximadamente dos horas, llegaron personas que se
identificaron como personal del Ministerio Público, acompañadas de la asistente del
Director del hospital, la llevaron a esa agencia del Ministerio Público, le indicaron que
les debía llevar al consultorio para recoger el producto, ahí estuvieron
aproximadamente una hora y después fue trasladada ante las oficinas de esta
representación social. Motivos por los cuales niega categóricamente las imputaciones
formuladas en su contra, porque contrario a los manifestado por los denunciantes, en
realidad los hechos ocurrieron en la forma en la que quedo precisado en esta
comparecencia. Y que es todo lo que desea manifestar y que no desea contestar a
ninguna otra pregunta formulada firmando al margen para constancia legal, firmando al
margen el licenciado Leopoldo Olvera Navarrete quien estuvo presente en todo el
momento en que se llevó a cabo la presente diligencia.
Síntesis de la declaración ministerial de la C. Mitzi Carolina Reyes Martínez, quien

el 17 de septiembre de 2015, a las 14:30 horas, manifestó que: el lunes siete de
septiembre de dos mil quince, aproximadamente a las diez horas se encontraba en
el consultorio en el cual labora, ubicado en avenida San Lorenzo número mil trescientos
ochenta y tres, esquina Catarroja, tercer piso, colonia Cerro de la estrella, delegación
Iztapalapa, en México, Distrito Federal, “recibió una llamada de la señora Ana Luisa
Ortigoza, para agendar una cita para valoración con el médico Fernando Jiménez”, le
proporcionó la dirección del consultorio y acordaron que la consulta se la daría a “las
12:30 horas en ese mismo día porque en esa hora, ya se encontraría el doctor
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Fernando Jiménez Montes de Oca”, quien es el titular del consultorio y especialista en
Ginecología y Obstetricia, y Medicina Materno Fetal, más tarde llamó aproximadamente
a las 12:45 horas y le comunicó que se le había complicado llegar a la hora de la cita
porque había mucho tránsito que llegaría con tiempo de retraso. A las 13:00 horas le
comentó a su compañera la especialista Brenda Ramírez Monterrubio, que acudiría una
paciente que solicitaba “una valoración con el doctor Jiménez” y el inconveniente de
tiempo. Se retiró del consultorio para presentarse en la Clínica de Gobierno donde
labora en un turno de 14:00 a 08:00 horas del día siguiente. El martes 8 de septiembre
de 2015, salió de trabajar a las 08:00 horas. Llegó al consultorio donde labora a las
11:10 horas aproximadamente. A las 11:30 horas tocó la puerta del consultorio una
mujer aproximadamente de 35 a 36 años de edad, acompañada de un hombre de la
misma edad, que infirió que era su pareja y una mujer mayor. Dijo que se llamaba Ana
Luisa y refirió “dolor intenso en el vientre, tenía facies de dolor”, es decir su
semblante reflejaba dolor y ligera palidez de tegumentos, o sea la piel, le dijo que “la
revisaría y la pasó al área de exploración” ; a sus acompañantes, les pidió que
tomaran asiento en la sala de espera. Tomo a la señora Ana Luisa del brazo y fueron al
área donde la revisaría, le dijo que estaba embarazada, la ayudó a sentarse en la mesa
de exploración, refirió que “tenía mucho dolor desde hace una hora”, mientras
tomaba los signos vitales, realizó interrogatorio para saber un poco acerca de la
paciente, su condición de salud y tratar de investigar el motivo del dolor que refería. La
recostó y “colocó el transductor del ultrasonido en el abdomen para confirmar el
embarazo” con el propio aparato de ultrasonido, palpó el útero “observando que tenía
contracciones”. Le mando mensaje a su compañera Brenda para informarle que había
llegado una paciente que “refería dolor tipo cólico que estaba embarazada, Brenda
comento que ya estaba en camino para llegar al consultorio”. La esperó y mientras
“mantenía recostada a la paciente y palpando la intensidad de las contracciones”. Llegó
Brenda “le comenté el caso y la acompaño en la revisión” ayudando a la paciente a
quitarse la ropa de la cintura hacia abajo, la colocó en posición ginecológica,
“observaron que había sangrado activo”. “ Asistió a Brenda en las maniobras para
controlar la hemorragia, siendo las 12:05 horas aproximadamente”. La especialista
Brenda le pidió que “colocara el ultrasonido en el abdomen de la paciente con el fin de
guiarla y ella pudiera realizar maniobras necesarias para detener la hemorragia ”.
Brenda le indicó que colocara 800 microgramos de misoprostol para ayudar a la
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contracción del útero. Se iniciaron medicamentos a las 12:09 horas aproximadamente,
“colocó cuatro tabletas de misoprostol sublingual, después aplico cero punto dos
miligramos de ergonovina intramuscular en el basto externo de la pierna izquierda y
procedió a canalizar a la paciente en el miembro superior izquierdo aplicando solución
fisiológica de 1,000 cc, más veinte unidades internacionales de oxitócica, para
reposición de líquidos y coadyuvar a la contracción del útero”. Tomo signos vitales en
donde la tensión arterial fue de 50/30 mmHg, frecuencia cardiaca de 84, frecuencia
respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 36.1 grados centígrados. La
hemorragia “ya había sido controlada”, de nuevo tomó signos vitales encontrando los
siguientes valores: tensión arterial 50/30 mmHg, frecuencia cardiaca 130 latidos
por minuto, frecuencia respiratoria 22 veces por minuto, colocó una segunda dosis
ergonovina 0.2 miligramos en el basto externo de la pierna derecha. La señora Ana
Luisa, “permaneció consciente y pidió que se le colocara un DIU dispositivo
intrauterino”, saco de una vitrina que se encuentra en el consultorio y se lo colocó la
especialista Brenda, de nuevo “colocó el ultrasonido para guiarla en la aplicación”. La
señora Ana Luisa se mostraba “algica, es decir con dolor, se movía demasiado” ,
todo el tiempo que estuvo acompañándola le hablaba y se percataba de su estado de
consciencia, en un momento ella gritó que quería ver a su hijo y sus acompañantes
entraron corriendo hasta el área de exploración, entrando tres personas. La señora le
decía: “hija trata de mantener la calma, no te muevas tanto, deja que te atiendan”. La
señora Ana Luisa “quería incorporarse”, la colocamos en posición “Trendelemburg, que
consiste en la elevación de los miembros pélvicos, es decir las piernas, para fomentar la
irrigación sanguínea, se percataron que estaban colocando la última solución, por lo
que Brenda le pidió que “fuera a conseguir más”, se retiró del lugar para “ir a comprar
dichas soluciones”. Al regresar al consultorio con las soluciones, ya no había nadie,
llamó a Brenda y la llamada no entraba. El doctor Fernando Jiménez se comunicó con
Mitzi y le dijo que habían trasladado a la paciente al Hospital de especialidades
Belisario Domínguez, le pidió que fuera a acompañar a Brenda para saber la situación.
Salió del consultorio, cerró la puerta con llave y se dirigió al Hospital mencionado, al
acudir al lugar no le permitieron entrar y espero afuera. Paso varios minutos ahí y no
obtuvo información. Regresó al consultorio, permaneció en el lugar, aproximadamente a
las 20:00 ó 20:30 horas con treinta minutos, llegó Brenda en compañía de tres mujeres
y cuatro hombres, que al parecer eran personal del Ministerio Público o peritos, minutos
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después llegó la mamá de la señora Ana Luisa, una persona de las que llegaron le
indicó que no podía permanecer en ese sitio y se retiró del lugar. Una persona del sexo
masculino le indicó que tenía que acompañarlas ante el Ministerio Público y fui
trasladada con mi compañera Brenda a estas oficinas. Siendo todo lo desea manifestar
en relación a los hechos que se le atribuyen, los cuales niega totalmente por ser falsos
y haber acontecido en las circunstancias que narró en esta comparecencia. Y que es
todo lo que desea manifestar y que no desea contestar a ninguna otra pregunta
formulada por esta representación social, y que es todo lo que desea manifestar
firmando al margen para constancia legal, firmando al margen el licenciado Leopoldo
Olvera Navarrete quien estuvo presente en todo el momento en que se llevó a cabo la
presente diligencia.
Síntesis de la declaración ministerial del C. Fernando Jiménez Montes de Oca,

quien el 17 de septiembre de 2015, a las 15:20 horas, manifestó que: a las 13:11
horas, del 08 de septiembre de 2015, se encontraba trabajando en la ciudad de
Oaxaca, cuando recibió una llamada telefónica de la enfermera especialista Brenda
Ramírez, quien trabaja en su consultorio, notificando que “estaba atendiendo una
urgencia obstétrica”, ya que una paciente se había presentado en el consultorio con
“hemorragia por aborto incompleto espontáneo”. Repasó las acciones que realizó
para el control de la hemorragia; revisión de cavidad con aspiración, compresión
uterina, aplicación de medicamentos uterotónicos (misoprostol 800 mcg sublingual,
ergonovina 0.2 mg intramuscular, infusión de 20 UI de oxitocina en solución fisiológica
1,000 cc), le indicó que aplicara una dosis más de ergonovina 0.2 mg vía intramuscular
y le mandó el teléfono de la Dra. Sandra Guzmán, especialista que “trabaja en el
Hospital de Especialidades de la Ciudad de México” para que le solicitara la recepción
de la paciente. A las 14:23 horas, realizó varios intentos de comunicarse con la
especialista Sandra Guzmán sin éxito, por lo que le llamó a la enfermera Alma
Gonzáles, también trabajadora del Hospital de Especialidades mencionado, avisándole
que llegaría una paciente con emergencia obstétrica por lo que “activó el Código Mater
de dicho nosocomio”. A las 14:54 horas, recibió llamada de la enfermera González,
notificándole la muerte de la paciente. A las 15:05 horas se comunicó con la enfermera
Mitzi Reyes para darle la noticia del deceso. Compró un boleto de avión de Oaxaca a la
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Ciudad de México, para ese mismo martes a las 20:20 horas, siendo ésta la forma en
que sucedieron los hechos.
Síntesis de la ampliación de la declaración ministerial de la C. Brenda Ramírez

Monterrubio, quien el 14 de marzo de 2016, a las 17:30 horas, manifestó que: el
lunes 7 de septiembre de 2015, aproximadamente a las 14:30, llegó al consultorio
ubicado en avenida San Lorenzo, número mil trescientos ochenta y tres, colonia Cerro
de la Estrella, Delegación Iztapalapa, en México, Distrito Federal, la señora Ana Luisa
Ortigoza Castañeda acompañada de su esposo y su mamá, solicitando una valoración
para su embarazo, refirió que la enviaba un médico particular ultrasonografísta con el
doctor Fernando Jiménez Montes de Oca por que le diagnosticaron “evisceración de los
órganos abdominotorácicos, tenía el corazón, el estómago, los intestinos de fuera”, por
lo cual se considera “un embarazo de alto riesgo”, mismo que siguiendo las definiciones
de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la
prestación del servicio, se define como: 4.3 embarazo de alto riesgo: aquel en el que se
tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales
concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la
madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico
precario. Como el doctor Fernando Jiménez no se encontraba en el consultorio, la
señora Ana Luisa solicitó “una orientación sobre su problema”, le realizó una historia
clínica, la cual se encuentra guardada en archivo electrónico de la computadora que se
localiza en el consultorio, obteniendo la siguiente información: grupo sanguíneo A+,
consumo de alcohol, último Papanicolaou hacía 4 meses reportando infección vaginal,
la cual fue tratada con antibióticos. Se había embarazado tres veces, su primer
embarazo hacía 9 años aproximadamente y el nacimiento fue a través de un parto
normal obteniendo a una femenina, la cual falleció a los 15 días de nacida, por un paro
cardiaco. Su segundo embarazo fue aproximadamente hacía siete años y el nacimiento
fue a través de una cesárea de urgencia porque presentaba contracciones antes de
tiempo, a la semana 35, obteniendo a un masculino actualmente sano. Durante la
entrevista le manifestó que “una semana antes se había sentido muy mal por dolor de
cabeza y cólicos tipo menstruación” y que acudió a una clínica del ISSSTE, “ahí le
realizaron un ultrasonido y le informaron sobre la malformación del producto, le hicieron
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tacto vaginal y le dieron tratamiento para el dolor de cabeza y amenaza, de aborto”.
Manifestó que ya estaba grande de edad y que ya no quería volver a embarazarse y
pasar por otra mala experiencia. Le pidió “que pasara al área de ultrasonido, que solo
podía corroborar la edad gestacional”, pero ella le pidió una opinión sobre el embarazo
y la malformación, porque pensaban que sería mejor que le practicaran un aborto,
dados los problemas que presentaba su bebé; le dijo que esa información no estaba
dentro de sus competencias y que era necesario esperar la orientación del doctor
Fernando Jiménez, ya que él les explicaría qué posibilidades tenía de presentar su caso
ante el Comité de Ética y atenderla en el Hospital de especialidades doctor Belisario
Domínguez de la Secretaria de Salud del Distrito Federal, a efecto de que, si lo llegara
a considerar procedente y necesario, el doctor Fernando se los indicaría, la señora Ana
Luisa y su esposo le expresaron que ellos ya no querían que creciera más el embarazo
que por eso no habían regresado al ISSSTE porque sabían que los trámites en
hospitales del gobierno son muy tardados. Acordaron una cita el día viernes 11 de
septiembre para la entrevista con el doctor Fernando Jiménez y le manifestó que “aún
seguía sintiendo dolor tipo cólico en la zona del hipogastrio por lo que le dio dos
tabletas de ketorolaco sublingual y en la receta le escribió que se las aplicara el día
martes a las siete horas en caso de que el dolor fuera más intenso”. Ese día en la
noche se presentó a su trabajo en una clínica del gobierno de la ciudad de México en
su turno habitual de 20:00 a 08:00 horas. Camino al consultorio donde labora, recibió un
mensaje de la enfermera especialista Mitzi Carolina Reyes Martínez, aproximadamente
a las 11:45 horas, diciéndole que “había llegado al consultorio una paciente no
citada con mucho dolor”. Cuando entro al consultorio como a las 12:00 horas
aproximadamente, vio que había tres personas en la sala de espera, una mujer y dos
hombres, los saludo y le dijeron que “Ana Luisa había seguido con muchos
dolores” y por eso la habían llevado. Inmediatamente ingresó al área del ultrasonido y
la señora Ana Luisa, ya estaba acostada en la mesa de exploración en compañía de
Mitzi, le dijo que “el dolor no se le quitó, que empezó a tener sangrado y que en
ese momento tenía ganas de pujar”; tomó el transductor, que es un aparato con el
cual se realizan los ultrasonidos, lo puso en “su pancita por debajo de la cicatriz
umbilical” y pudo observar que “el producto estaba en vagina y ya no había latido
cardiaco”, al percatarse su compañera Mitzi y ella que “estaban teniendo una
emergencia obstétrica”; según la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
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atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, 4.4
emergencia obstétrica: condición de complicación o intercurrencia de la gestación que
implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal; con ayuda de Mitzi le
quitaron su pantalón y pantaleta, y en ese momento “se rompió la bolsa amniótica”, la
cual cubre al feto, la placenta y está llena de líquido amniótico, por lo cual comenzó a
salir mucho líquido amniótico acompañado de sangre, en ese momento se colocó unos
guantes y “le realizo un tacto vaginal” a Ana Luisa encontrando “el producto en
vagina”, en ese momento pudo hacer un diagnóstico de aborto en evolución inevitable;
fue entonces que “le pidió en ese momento a Mitzi una pinza de anillos para dirigir
la expulsión de la gestación”, mismo que como dijo, ya no tenía latido cardiaco por lo
que había perdido la vida antes de la revisión que le practicó, “en el primer intento
solo extrajo un miembro pélvico, posteriormente con la pinza pudo tomar el resto
del cuerpo y extraerlo a excepción del polo cefálico”, es decir de la cabeza, en ese
momento “colocó un espejo vaginal para poder visualizar el cuello del útero, el
sangrado excesivo dificultaba la visualización adecuada del polo cefálico faltante”,
entonces le dijo a Mitzi que le auxiliara con el ultrasonido para visualizar y guiar la
extracción del polo cefálico exitosamente. Como se presentó un “sangrado
abundante” le pidió a Mitzi colocara 800 microgramos de misoprostol debajo de la
lengua para lograr que hubiera tono uterino, “este medicamento en el área obstétrica se
encuentra prescrito para dar tratamiento a las hemorragias post aborto, postparto”;
mientras que “con la guía del ultrasonido de manera permanente realizaba una
aspiración manual endouterina, dentro del útero”, con cánula easy grip calibre 12,
Simultáneamente mientras mantenía a Ana Luisa con compresión uterina para
asegurarse que el útero estuviera con buen tono (duro) le indicó a Mitzi que le colocara
0.2 mg de ergonovina intramuscular y canalizara a Ana Luisa con un acceso venoso
periférico en el miembro torácico izquierdo para la infusión de 20 Ul de oxitocina en
1,000 cc de solución fisiológica, lo anterior para comenzar a recuperar a través de
líquidos la perdida sanguínea durante la hemorragia, y la pasara en carga rápida, o sea
que pasara en pocos minutos. El motivo de la hemorragia en Ana Luisa fue la retención
de restos placentarios y la atonía uterina. Después de realizar las maniobras necesarias
se controló la “hemorragia genital con una pérdida aproximada de dos mil
centímetros cúbicos 2,000 cc de sangrado, se registraron signos vitales de
tensión arterial 50/30 mmHg y una frecuencia cardiaca de 130 ciento treinta
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latidos por minuto”. Le coloco un segundo acceso venoso periférico en el miembro
torácico contralateral. En todo momento Ana Luisa “estuvo alerta y enterada” de las
maniobras que se realizaron para controlar la hemorragia, le dijo que “le había sucedido
lo mismo en la cesárea y que los médicos le decían eres muy sangrona”, por lo que
entendió que de acuerdo a ese antecedente es posible que se presentara de nuevo en
cualquier evento médico. La señora Ana Luisa le pidió que le colocara un DIU
(dispositivo intrauterino), porque ya no quería volver a pasar por una situación similar.
Fue entonces que a través de la especuloscopía, o sea a través del espejo vaginal que
tenía puesto pudo observar que ya no había sangrado extrauterino activo y volvió a
realizar ultrasonido para corroborar que ya no hubiera restos placentarios en cavidad
uterina y le pidió a Mitzi que le diera un dispositivo y con la guía ultrasonográfica colocó
el DIU solicitado; corroboró hemostasia, que ya no hubiera sangrado y retiro el espejo
vaginal, estiro sus piernas y colocaron a Ana Luisa en la posición Trendelemburg, para
asegurar la circulación sanguínea y la protección de órganos blancos (cerebro, corazón
y pulmones). Se dirigió a la sala de espera a informar a los familiares, pero solo estaba
la mamá de Ana Luisa, le dijo que el producto del embarazo se había perdido, que el
estado de gravedad secundario a la hemorragia obstétrica post aborto era
importante y que se estaba buscando la recepción de Ana Luisa en el Hospital Belisario
Domínguez, ella comenzó a llorar y le preguntó si el producto del embarazo si tenía la
malformación y como estaba su hija, le dijo que a simple vista se podía observar una
malformación abdominal en el producto del embarazo, y que a Ana Luisa, la
estabilizaron de la emergencia obstétrica, ella le pidió si podía tomarle una foto para
que pudiera verlo, en ese momento le dijo que lo más importante por ahora era hacer el
enlace con el Hospital Belisario Domínguez para que aceptaran a Ana Luisa. Regreso al
área donde están el escritorio y los teléfonos, y aproximadamente a las 13:15 horas se
comunicó vía telefónica con el doctor Fernando Jiménez (quien se encontraba en ese
momento laborando en la ciudad de Oaxaca) para informarle de la situación ocurrida en
el consultorio. Corroboraron y repasaron paso a paso los procedimientos y maniobras
para el control de la hemorragia, le indicó que le aplicara una dosis más de ergonovina
0.2 mg intramuscular y le mando el número telefónico de la doctora Sandra Guzmán
(ginecoobstetra especialista del Hospital de especialidades Belisario Domínguez) para
que solicitara con ella la aceptación del traslado de Ana Luisa en dicho nosocomio. Ana
Luisa solicitaba que la dejarán cambiar de posición y colocarse en posición fetal,
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porque tenía dolor, le explicaron la importancia de tenerla en posición Trendelemburg,
informándole que de esa forma aseguraban mantenerla estable y con una buena
irrigación sanguínea hacia su corazón y cerebro, de repente comenzó a gritar diciendo
mamá y llamaba a su hijo; entonces entraron sus familiares, su esposo, mamá y papá,
se les informó sobre la importancia de mantenerla en posición Trendelemburg,
comunicándoles que de esa forma aseguraban la irrigación sanguínea hacia su corazón
y cerebro y que ya se estaba buscando la forma de trasladar a Ana Luisa y lograr la
recepción en el Hospital Belisario Domínguez. Estuvo marcando por teléfono en
repetidas ocasiones a la doctora Sandra Guzmán y al doctor Fernando Giménez, sin
tener éxito. Al mismo tiempo que Mitzi y la suscrita atendían y vigilaban a la señora Ana
Luisa, en ese momento observaron que en el miembro superior izquierdo se estaba
terminando la solución y le pidió a Mitzi que colocara la última bolsa de solución
Hartman de 1000 cc y le pidió que fuera por más. El esposo de Ana Luisa intentó
contactar a su hermano vía telefónica para pedir una ambulancia y su suegro no se lo
permite expresando ¿Qué haces? Esa no es tu responsabilidad, la doctora tiene que
conseguirla. Pero como el papá de Ana Luisa, no la conocía en ese momento les aclaro
nuevamente que no era doctora, pues como le había informado desde el día anterior, es
enfermera especialista, y el medico titular del consultorio es el doctor Fernando
Jiménez. Al mismo tiempo que continuaba haciendo llamadas telefónicas al hospital y a
la doctora Sandra Guzmán; Ana Luisa se incorporó súbitamente en la mesa de
exploración “provocándose una descompensación importante a su organismo porque la
sangre dejo de llegar al cerebro y a órganos vitales al incorporarse y cambiar la
posición en la que la habían colocado para preservar su vida”, pues de esa forma, “se
le mantenía con irrigación y oxigenación al cerebro, corazón y órganos vitales,
provocando desorientación y palidez marcada”, toma el estetoscopio y corrobora la
frecuencia cardiaca, cuando de repente su marido desesperadamente la cargó con sus
brazo de la mesa de exploración, la bajo pero no la aguanto por lo cual se le cayó al
piso, esta situación agravó más la descompensación a sus órganos blancos, porque “no
existió forma alguna de que se protegiera la vía aérea abierta permitiendo la respiración
y la circulación de la sangre hacia el cerebro, corazón y demás órganos vitales”, le
indico al esposo de Ana Luisa en ese momento, la tomo de un brazo y ella la cargo de
las piernas para ayudar a levantarla, su mamá salió para pedir ayuda, mientras
simultáneamente el esposo, el papá y ella avanzaban hacia las escaleras para bajar a
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Ana Luisa, porque decían que la trasladarían aunque fuera en taxi, les indico que “la
llevarían bajo su responsabilidad porque no atendieron la indicación de que debían
conservar los miembros inferiores en un ángulo superior al resto del cuerpo”; es decir, la
posición Trendelemburg y ella cargaba los miembros pélvicos; cuando llegaron a la
puerta, un policía se acercó a auxiliarlos y junto con la mamá de Ana Luisa pararon un
taxi, la subieron entre los tres y le pidió al taxista que los llevara al Hospital Belisario
Domínguez ,abordaron el taxi y el esposo de Ana Luisa y ella; durante el traslado al
hospital fue corroborando que se conservara la posición para la frecuencia cardiaca
siempre permaneció audible con el estetoscopio cuando llegaron al Hospital Belisario
Domínguez; esto es, que durante todo el trayecto al Hospital, verificó que Ana Luisa
permaneció con vida, lo cual le fue informando en todo momento al esposo de Ana
Luisa. El taxi se estacionó enfrente de la puerta de Urgencias gineco obstétricas, bajo
del taxi y solicitó una camilla para bajar a la paciente, salió el camillero, y el taxista y el
esposo de la señora Ana Luisa, ayudaron a colocarla en la camilla, entraron al área
hospitalaria y el camillero la llevo al área de choque, se encontró con la doctora Sandra
Guzmán y le presento la situación de la paciente, la dejó en manos del equipo de
Código Mater, el cual según el manual de código mater de la secretaria de salud
consiste en un llamado de emergencia al equipo multidisciplinario de profesionales de la
salud, cuya función es optimizar el sistema de atención y recursos hospitalarios (gineco-
obstetras, enfermera, intensivista, internista, pediatra, anestesiólogo, trabajo social,
laboratorio y ultrasonido) capacitados en urgencias obstétricas; llegaron un médico
especialista en Terapia Intensiva, la anestesióloga, la doctora Cantarell y la Doctora
Guzmán, ambas gineco-obstetras, el médico residente, personal de Enfermería, siendo
dos o tres que acercaron el electrocardiógrafo, en el lugar también estaba el carro rojo,
que consiste en el lugar donde se mantienen los medicamentos y aparatos para la
atención de estas emergencias, tales como desfibrilador, adrenalina, mascarillas para
oxígeno, etcétera. Hace nota que la suscrita Brenda Ramírez Monterrubio ejerce la
profesión de Licenciada en Enfermería y Obstetricia con cedula 8132842, desde hace 3
años la ha desempeñado en el consultorio ubicado en avenida San Lorenzo, numero
mil trescientos ochenta y tres, colonia Cerro de la Estrella, Delegación Iztapalapa, en
México, Distrito Federal, dentro del margen de la ley. En el consultorio tiene como
funciones las siguientes: asesoría anticonceptiva, consulta prenatal, psicoprofilaxis
perinatal, terapias de relajación, toma de Papanicolaou, aplicación de métodos
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anticonceptivos, aromaterapia; hace notar que en ese lugar nunca se ha practicado
ningún aborto ilegal, inducido, provocado etcétera, solo se brindan servicios como
consultar durante el embarazo, toma de Papanicolaou, ultrasonidos obstétricos,
psicoprofilaxis perinatal, consultas ginecológicas, terapias y tratamientos alternativas
(reiki, relajación, aromaterapia), aplicación, revisión y retiro de métodos anticonceptivos
(implante, dispositivos intrauterinos, inyecciones, parches, pastillas).
Síntesis de la ampliación de la declaración ministerial de la C. Mitzi Carolina

Reyes Martínez, quien el 14 de marzo de 2016, a las 18:00 horas, manifestó que:
Mientras se encontraba trabajando en el consultorio médico ubicado en avenida San
Lorenzo numero mil trescientos ochenta y tres, esquina Catarroja, tercer piso, Colonia
Cerro de la Estrella, Delegación Iztapalapa, Ciudad de México, como a las diez de la
mañana, el siete de septiembre de dos mil quince, recibió una llamada de la señora Ana
Luisa Ortigoza, le comentó que quería agendar una cita puesto que necesitaba una
valoración del médico Fernando Jiménez Montes de Oca, quien es especialista en
Ginecología Obstétrica, Medicina Materno Fetal y es para quien labora en el
mencionado consultorio, concretó una cita ese mismo día a las 12:30 horas,
nuevamente llamó la señora Ana Luisa a las 12:45 horas para decirle que si podían
acudir más tarde a la cita, porque habían tenido un contratiempo por el tránsito, le dijo
que no se preocupara que acudiera. Le comentó a su compañera la especialista Brenda
Ramírez Monterrubio, que llegaría una paciente que había tenido un contratiempo y se
retiró a su trabajo en una clínica del gobierno donde cubriría un turno de las catorce
horas hasta las ocho horas del siguiente día. Después “se enteró que el doctor
Fernando Jiménez no se encontraba en el consultorio”, cuando acudió la señora Ana
Luisa, dada la modificación de la hora de la cita por la propia paciente, pero recibió una
orientación sobre su embarazo por parte de Brenda. El 08 de septiembre de 2015, llegó
al consultorio aproximadamente a las 11:10 horas, como a las 11:30 horas, llamaron a
la puerta, eran dos mujeres y un hombre, les pregunto que se les ofrecía, puesto que no
esperaba pacientes en ese horario y se encontraba en el consultorio como
rutinariamente lo hacía en espera de que alguna paciente llamara para agendar una
cita. La persona que después supo se llamaba Ana Luisa se refirió a ella y le dijo que se
llamaba Ana Luisa y se quejaba “de dolor intenso en el vientre, sus facies eran de
dolor, es decir su semblante reflejaba dolor y también sus tegumentos eran
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pálidos, es decir la piel tenía un color pálido y poco hidratados”, le dijo que “la
revisaría y la pasó al área de exploración”. Se dirigió a sus acompañantes, les pidió
que tomaran asiento en la sala de espera. Ana Luisa y ella se dirigieron al área de
exploración del consultorio, la tomó del brazo y se dispuso a revisarla, basándose en “la
Guía de Práctica Clínica 436 detección y tratamiento inicial de las emergencias
obstétricas que habla de acciones encaminadas para la detección de emergencias
obstétricas y da una guía de como brindar una consulta de urgencias para así tomar
decisiones”. Al iniciar su entrevista le dijo que estaba embarazada, la ayudo a sentarse
en la mesa de exploración, refirió que tenía mucho dolor desde hace una hora, mientras
tomaba los signos vitales realizo algunas preguntas para saber un poco acerca de su
salud e investigar el motivo del dolor que refería, le preguntó su nombre completo,
edad, si habían sido partos los dos anteriores, a lo que respondió que no, le comentó
que uno había nacido por cesárea, le pregunto acerca de este embarazo; le preguntó la
fecha de última menstruación y le dijo que no recordaba pero que le habían dicho que
tenía 16 semanas de gestación en las valoraciones que había recibido, le comentó
que el fin de semana había presentado con mayor intensidad y que había acudido al
consultorio porque un día antes, es decir, el 07 de septiembre de 2015, había acudido a
una valoración al consultorio, que pedía una consulta con el doctor Fernando Jiménez
pero la habían programado para otra ocasión porque él no se encontraba y sólo su
compañera la especialista Brenda la había revisado. Por la descripción de los síntomas
que la señora Ana Luisa le dijo que presentaba en este momento, su diagnóstico estaba
“encaminado a una amenaza de aborto”, según el manual de apoyo vital avanzado
en Obstetricia, la recostó en la mesa de exploración y colocó el transductor del
ultrasonido en el abdomen para confirmar el embarazo con el propio apartado de
ultrasonido y realizarle una valoración con la metodología cumple, que se encuentra
descrita en el manual de apoyo vital avanzado en Obstetricia, la cual consiste en una
nemotecnia para realizar una valoración rápida de un embarazo con equipo de
ultrasonido, basándonos en la mencionada mnemotecnia, la letra C es visualizar y
auscultar el corazón del feto, U es ver el producto es único o M de múltiple ósea que
son dos o más productos, la P es valorar la placenta, la L medir el líquido amniótico, y la
E es medir o buscar algo extra que interese del embarazo, en la cual no puede ver la
frecuencia cardiaca fetal y se pudo percatar de que el embarazo se veía muy abajo del
útero en dirección al canal cervical, quito el transductor y palpo el útero observando que
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DGA-R02.07- Ver. 09
tenía contracciones. En ese momento mandó un mensaje a su compañera Brenda y le
explicó lo que había pasado en el consultorio, de la llegada de la paciente y su
condición de embarazo, Brenda comentó que ya estaba en camino para llegar al
consultorio, la espero, mantuvo a Ana Luisa recostada y en vigilancia, palpaba la
intensidad de las contracciones. No pasó mucho tiempo, cuando llegó Brenda entró
hasta el área de exploración donde se encontraban Ana Luisa y Mitzi, ahí le comentó el
caso a Brenda y se dispuso a revisarla. La especialista Brenda le realizó una revisión
por ultrasonido, después de ello ayudaron a Ana Luisa a quitarse la ropa de la cintura
hacia abajo, colocando a Ana Luisa en posición ginecológica, y “observaron sangrado
activo, que quiere decir que sangraba demasiado”, ahí se dieron cuenta que se
encontraban con una “emergencia obstétrica”; Brenda “se colocó guantes para la
atención de la emergencia obstétrica”, puesto que a la norma oficial mexicana 007
atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido
menciona que se debe atender la emergencia y estabilizar a la paciente en cualquier
nivel de atención ya sea público o privada, ella realizo un tacto vaginal y fue cuando se
percataron que el sangrado era porque “la paciente tenía un aborto en evolución” y
justamente como lo marca el manual de apoyo vital avanzado en Obstetricia, “la
manera de controlar la hemorragia era extraer al producto”. El producto se
encontraba en la vagina, la especialista Brenda le pidió una pinza de anillos, y
“comenzó a extraer el producto”, después de ello le pidió que colocara el ultrasonido en
el abdomen de Ana Luisa, para que Brenda pudiera extraer el polo cefálico, es decir la
cabeza del producto y lo hiciera con guía ultrasonografía. Después por indicación de la
especialista Brenda y basándose en el tratamiento de hemorragia descrito en el manual
de apoyo vital avanzado en Obstetricia, colocó ochocientos microgramos de
misoprostol, vía sublingual, ya que es la vía más rápida de absorción y es un
medicamento utilizado en hemorragia obstétrica para lograr que el útero tomara tono,
puesto que había ausencia de ello en el útero y según lo descrito en el manual antes,
mencionado una de las causas puede ser la falta de tono en el musculo uterino y dejara
de sangrar, mientras continuaba ayudando con la guía de ultrasonografía para que
pudieran realizar la aspiración manual endouterina, enseguida la especialista Brenda
le indicó colocar al paciente punto dos miligramos de ergonovina intramuscular, la
colocó en la cara externa del musculo basto de la pierna izquierda y canalizar con
infusión de 20 UI de oxitocina en 1,000 centímetro cúbicos de solución fisiológica
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DGA-R02.07- Ver. 09
pasándola en carga rápida, es decir colocar un acceso venoso para transfundir líquidos,
le colocó en el miembro torácico izquierdo, es decir en el brazo izquierdo, esto con el fin
de reponer líquidos. Tomó los signos vitales y obtuvo los siguientes valores tensión
arterial de 50/30 mmHg, frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 36. Observaron que la hemorragia ya
había cesado y estaba controlada la situación. La señora Ana Luisa se mantenía
consciente, lo comprobaban porque le preguntaban cómo se sentía en todo momento,
con el fin de que les hablara y se percataron de su estado de conciencia, ella les pidió
que se le colocara un dispositivo intrauterino, el cual sacó de la vitrina a solicitud de
Brenda y la propia especialista Brenda se dispuso a colocarlo, nuevamente ayudó con
la guía ultrasonografíca para que colocara el dispositivo. Comprobaron que estaba
controlada la situación, tomo signos vitales y recabo los siguientes valores: 50/30
mmHg, frecuencia cardiaca de 130 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22, su
compañera la especialista Brenda simultáneamente realizaba algunas llamadas para
trasladar a la paciente, le indico colocar una segunda dosis de punto dos miligramos de
ergonovina, la aplicó en el cara externa del basto derecho, es decir en el muslo de la
pierna derecha. Dieron por terminado el evento obstétrico y mantenían recostada a la
señora Ana Luisa, ella se mostraba “álgica, es decir expresaba dolor, estaba
inquieta y se movía demasiado”, seguían acompañándola y se percataron de su
estado de conciencia, de repente ella gritó y dijo que quería ver a su hijo y sus
familiares entraron corriendo, eran tres personas que entraron hasta el área de
exploración donde se encontraba Ana Luisa, la madre de Ana Luisa se acercó a ella y le
dijo que se tranquilizara que guardara la calma, la habían colocado desde el principio
de la atención en la posición Trendelembrug, que consiste en mantener a la paciente
recostada con los miembro pélvicos elevados, es decir las piernas se mantenían
elevadas, esto con el fin de favorecer la irrigación sanguínea a órganos blancos, que
son cerebro, corazón y pulmones, esto para que el cerebro se mantuviera oxigenado y
así mantenían bajo control la descompensación que había tenido Ana Luisa, se
percataron que se estaba acabando la última bolsa de solución que utilizaban para la
reposición de líquidos y la especialista Brenda le pidió fuera a conseguir más, para
mantener la vía en lo que se resolvía lo del traslado, se dispuso a ir a comprar las
soluciones que les hacían falta y al volver no encontró a nadie en el consultorio, en ese
momento recibió la llamada del doctor Fernando Jiménez y le comento que Brenda se
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DGA-R02.07- Ver. 09
había ido con Ana Luisa al Hospital Belisario Domínguez, le pidió fuera al mencionado
Hospital para acompañar a su compañera Brenda, al llegar al lugar le impidieron el
paso, estuvo esperando alguna información, sin respuesta alguna, así que decidió
regresar al consultorio para esperar alguna novedad. Aproximadamente a las 20:30
horas, permanecía en el consultorio. Recibió la llamada de su compañera Brenda con la
indicación de que bajara el producto que había extraído de la señora Ana Luisa, porque
según las indicaciones que había recibido de unas personas que la acompañaban no
entrarían al inmueble, así que tomó el cuerpo del producto de un contenedor llamado
riñón, que es una vasija en forma de riñón, donde habían mantenido el cuerpo, así que
buscó una bolsa roja de las que ocupan en el consultorio para colocar los deshechos
potencialmente infecciosos, pero como en el consultorio no tienen ese tipo de
deshechos, así que le pareció lo más correcto colocarlo en una bolsa de color rojo,
limpia y nueva, para entregar el cuerpo del producto, bajo con la bolsa en la mano hasta
la puerta que da a la calle para entregar el cuerpo, pero las personas que
acompañaban a su compañera Brenda le dijeron que tenían que pasar , tomaron el
cuerpo y entraron al inmueble. En el consultorio realizaron una revisión y tomaron un
mandil de color blanco el cual ocuparon como la marca el protocolo de bioseguridad, o
sea para protección en preparar glutaraldehído que es un líquido muy corrosivo que
utilizan para esterilizar, después de la inspección le pidieron que los acompañara a la
agencia del Ministerio Público, para que le realizaran unas preguntas. Hace notar que la
suscrita Mitzi Carolina ejerzo la profesión de licenciada en Enfermería y Obstetricia, con
cedula personal con efectos de patente para ejercer la profesión aludida, número
08787868, desde hace 3 años, la ha desempeñado en el consultorio médico ubicado en
avenida San Lorenzo numero mil trescientos ochenta y tres, esquina Catarroja, tercer
piso, colonia Cerro de la Estrella, Delegación Iztapalapa, Ciudad de México, siempre
dentro del margen de la Ley, en el consultorio tiene como funciones las siguientes:
agendar citas y recepción de las pacientes, realización de papa Nicolau,
orientación e información de métodos anticonceptivos, aplicación de métodos
anticonceptivos, consulta prenatal, orientación y cuidados durante el embarazo;
debe hacer notar que en ese lugar nunca se ha practicado ningún aborto legal,
inducido, provocado, porque solo se desarrolla diagnóstico, atención durante el
embarazo, ginecobstetricia, toma de Papanicolaou, realización de ultrasonidos , toma
de muestras para estudios específicos durante el embarazo para la detección de
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DGA-R02.07- Ver. 09
riesgos a las pacientes finalmente, manifiesta que cuenta con la capacidad para atender
situaciones médicas como la que motivo los hechos materia de esta carpeta de
investigación, pues ha obtenido los conocimientos necesarios para ello, al ser
licenciada en enfermería y obstetricia, especialista en enfermería perinatal, se glosaron
diversos cursos de índole obstétrica y perinatal. Ofreció tales documentos con el
objetivo de que sirvan como pruebas a su favor, en el sentido de que cuenta con la
capacidad suficiente para atender una emergencia como la que motivo los hechos que
se investigan y es capaz de realizar las acciones necesarias para preservar la vida de la
paciente, como el acontecimiento que origina los hechos materia de la carpeta de
investigación en que se actúa.
c).- Informes periciales.
08 de septiembre de 2015, 20:32 horas. Dictamen pericial. Guadalupe Reyes

Hernández, perito en Criminalística. Problema planteado: búsqueda de huellas e
indicios en el lugar de la investigación, levantamiento de cadáver, así como su traslado
al anfiteatro. Examen externo del cadáver: producto de 16 semanas de gestación
aproximadamente. Heridas y lesiones:
1) Herida por arrancamiento (avulsión) en su totalidad de cabeza, presentando
bordes irregulares, a nivel suprahioidea, en piel tanto en su extremo cefálico
como en su extremo caudal.
2) Equimosis de 1 x 1.5 cm abarcando región auricular izquierdo.
3) Herida por arrancamiento de extremidad superior izquierda, presentando
bordes irregulares.
4) Herida con deformación, abarcando en su totalidad región genital.
5) Herida por arrancamiento en su totalidad de miembro pélvico izquierdo.
Conclusiones: 1) Con base en la observación del lugar y a la presencia de los indicios
(producto de 16 semanas de gestación aproximadamente, manchas) se establece que
el lugar corresponde a los hechos. 2) Con base en la observación de la ubicación del
producto y que este se encontraba en una bolsa de desecho de material biológico, se
establece que se realizaron maniobras tendientes a desechar el producto. 3) En base a
las características que presentan las heridas 1, 3, 4 y 5 es probable que estas
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fueran ocasionadas por maniobras de intervención intrahospitalaria (sic) en la
extracción de producto.
08 de septiembre de 2015, 22:19 horas. Dictamen pericial. Guadalupe Reyes

Hernández, perito en Criminalística. A continuación se glosan los aspectos de
relevancia identificados en dictamen pericial, para el análisis del presente caso, así
como las conclusiones del mismo. Dentro del apartado de “otros hallazgos” se destaca
la descripción de “venopunción en pliegue interno de codo derecho, con zona
equimótica de 4 por 1.3 cm; venopunción en pliegue interno de codo izquierdo;
venopunción en dorso de mano izquierda, con zona equimótica, de 7 por 1.5 cm,
venopunción en muslo izquierdo, cara externa; cicatriz infraumbilical de 12 cm.”
Conclusiones: “Con base al estudio Criminalística realizado, así como en la
interpretación de los signos cadavéricos, se establece como tiempo de muerte
corresponde a un lapso de 8 a 12 horas, anterior a nuestra intervención. Con base a la
observación, estudio y características como la de venopunción, se establece que dichas
heridas son características de las que se producen por atención médica e
intrahospitalaria momentos previos a su muerte. Con base a las observaciones del
cadáver y considerando la ausencia de heridas en regiones palmares, dorsales, ambos
brazos y pierna, se establece que la hoy occisa no realizo maniobras de defensa o
momentos previos a su muerte.”
09 de septiembre de 2015, 01:15 horas. Certificado médico de cadáver, feto o

segmento. Dra. María del Rocío Barrios Reyes. Producto hijo de quien en vida
llevara el nombre de Ana Luisa Ortigoza Castañeda. “Nos encontramos un cadáver
en la orientación y posición siguientes:” sobre la mesa de acero inoxidable desnudo y
con pertenencias, en decúbito dorsal, con la cabeza hacia el oriente y extremidades
pélvicas al poniente, extremidades torácicas y pélvicas en extensión siguiendo el eje
mayor del cuerpo. Con los siguientes signos cadavéricos: presenta signos de muerte
real y reciente con temperatura corporal semejante a la del medio ambiente, sin rigidez
y sin livideces cadavéricas en partes anteriores o posteriores del cuerpo. El cadáver es
vuelto a reconocer como es de rigor en presencia del C. Agente del Ministerio Público
en turno, se corroboraron los datos mencionados, apreciándose además las siguientes
hallazgos: presenta cráneo desarticulado del cuello, con endostosis de lado
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derecho, ausencia de miembro torácico izquierdo en su totalidad, así como de
miembro pélvico izquierdo, con inserción de placenta la cual mide nueve centímetros
de diámetro. Señas particulares: Sin señas particulares. Con perímetro cefálico 10
centímetros, longitud de fémur 7 centímetros, pie dos centímetros.
09 de septiembre de 2015, 01:45 horas. Certificado médico de cadáver. Dra. María

del Rocío Barrios Reyes. Cadáver de Ana Luisa Castañeda. Nos encontramos un
cadáver en la orientación y posición siguientes: sobre la mesa de acero inoxidable
desnudo y sin pertenecías, en decúbito dorsal, con la cabeza hacia el oriente y
extremidades pélvicas al poniente, extremidades torácicas y pélvicos en extensión,
siguiendo el eje mayor del cuerpo. Con los siguientes signos cadavéricos: presenta
signos de muerte real y reciente, con temperatura corporal semejante a la del medio
ambiente, con rigidez establecida y sin livideces cadavéricas en partes posteriores del
cuerpo, que no desaparecen a la digito presión. Presenta huellas de venopunción en
pliegue de brazo derecho con equimosis violácea de cuatro por uno punto tres
centímetros muslo izquierdo, en pliegue de codo derecho, en dorso de mano
izquierda de siete por uno punto cinco centímetros. Hallazgos: palidez
generalizada. Señas particulares: presenta tatuaje en cejas y en párpado superior
bilateral, con cicatriz antigua en región infraumbilical.
09 de septiembre de 2015. Necropsia del cuerpo de Ana Luisa Ortigoza

Castañeda. Dr. Iván Escartín Garrido. Dr. Rubén Cruz Jerónimo, peritos médicos
forenses del Instituto de Ciencias Forenses. Inicio: 12:30 horas, término: 13:30
horas. Se trata de un cadáver del sexo femenino, de 35 años de edad, el cual mide 164
centímetros de estatura, 90 centímetros de perímetro torácico y 88 centímetros de
perímetro abdominal. El cadáver presenta: rigidez muscular generalizada, mancha
negra esclerotical, opacidad corneal, livideces en las regiones posteriores del cuerpo
que no se modifican a la digito presión. Hallazgos: huellas de venopunción en
trayectos venosos de miembro torácicos, rodeadas de equimosis violáceas
irregulares. Examen externo: sin lesiones recientes. Abiertas las grandes cavidades
encontramos en la craneana: tejidos pericraneales íntegros. El encéfalo con peso de
1,240 gramos, pálido en la superficie a los cortes. Base, bóveda y macizo facial sin
alteraciones. En el cuello: el esófago, la tráquea, faringe y laringe con sus mucosas
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pálidas y libres en su luz. En la torácica: tórax óseo integro, los pulmones con peso de
350 gramos el derecho y 260 gramos el izquierdo, pálidos a los cortes. El corazón
con peso de 310 gramos, vacío en sus cavidades. En la abdominal: el hígado, el
bazo, el páncreas y los riñones pálidos en la superficie y en los cortes. El
estómago contiene liquido amarillo escaso y la vejiga vacía, útero con las siguientes
medidas 21 x 12 x 4 centímetros, con peso de 640 gramos, pálido en la superficie, se
aprecia orificio cervical externo lacerado y contundido rodeado de un hematoma
con un diámetro de 4 centímetros; al corte se aprecia ocupado por dispositivo
intrauterino y abundantes restos placentarios adheridos al endometrio . Estudios:
se envía fragmento de hígado para determinación de alcohol y estudio químico
toxicológico, y para estudio histopatológico se envía útero completo, fragmentos de
encéfalo, corazón, pulmón, riñón, hígado y páncreas cuyos resultados se comunicaran
en su oportunidad. Conclusión: Ana Luisa Ortigoza Castañeda, falleció de las
alteraciones viscerales y tisulares mencionadas, causadas en los órganos
interesados, por la hemorragia uterina secundaria a procedimiento médico para la
interrupción del embarazo, la cual clasificamos de mortal.
09 de septiembre de 2015. Necropsia del feto, hijo de Ana Luisa Ortigoza

Castañeda. Dr. Iván Escartín Garrido. Dr. Rubén Cruz Jerónimo. Peritos médicos.
Inicio: 12:22 horas, término 13:02 horas. Se trata de un producto de la gestación de
sexo indeterminado, de 13.6 (sic) semanas. Con una longitud de 17 centímetros,
perímetro cefálico no valorable, perímetro torácico de 8.5 centímetros y longitud de pie
de 2 centímetros. 90 gramos de peso corporal. Signos tanatológicos: flacidez muscular
generalizada. Hallazgos: hipoplasia del encéfalo con hundimiento de las escamas
cartilaginosas del cráneo. Asas intestinales eventradas contenidas en un saco, fijas a
esbozo de pared abdominal por ausencia congénita de pared muscular abdominal.
Examen externo:
 Polo cefálico seccionado a nivel de cuello con sus bordes nítidos y
desarticulación a nivel de la primera vértebra cervical.
 Amputación traumática a nivel de tercio medio de brazo izquierdo con sus
bordes desgarrados y deshilachados y el borde saliente de hueso humero
irregular.
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 Amputación traumática a nivel del tercio medio del muslo izquierdo con los
bordes de los tejidos blandos desgarrados y deshilachados con exposición
del hueso fémur con dores irregulares.
 Herida de nueve centímetros de longitud que se extiende de la cara
posterior derecha del tórax a nivel del reborde costal, sigue la
circunferencia del tronco hasta la cara posterior del hemitórax izquierdo,
abarcando todos los tejidos blandos dividiendo en dos partes al tronco
(tórax y abdomen) sólo unidos exclusivamente por la columna vertebral.
 Herida de dos centímetros de longitud de posición horizontal de bordes
nítidos que interesa planos blandos de ambos glúteos.
Abiertas las grandes cavidades encontramos en la craneana: a la disección de
los tejidos pericraneales el encéfalo de color asalmonado, disminuido en tamaño y
consistencia, con sus giros y circunvoluciones no definidos, ocupando solo la tercera
parte de la cavidad. En el cuello: se observa la primera vértebra cervical a nivel de
la sección traumática del segmento cefálico ya antes descrita. Mucosas esofágica y
traqueal pálidas al corte y libres en su luz. En la torácica: estructuras
osteocartilaginosas íntegras: ambos pulmones, el timo y el corazón ocupan su sitio
anatómico en el mediastino y se encuentran pálidos a los cortes, sin alteraciones
macroscópicas. En el abdominal: El hígado, el bazo, el páncreas y los intestinos se
encuentran contenidas en un saco, sin alteraciones en su parénquima. Los riñones
adheridos al retroperitoneo. Estómago vacío al corte. Pelvis: estructuras
osteocartilaginosas íntegras. Genitales externos no definidos. No se identifica vejiga.
Conclusiones: Feto de 13.6 (sic) semanas de gestación, no viable, con
gastrosquisis, con segmentación corporal como procedimiento gineco-
obstétrico para evacuación de cavidad uterina por aborto inducido.
09 de septiembre de 2015, 11:40 horas. Dictamen en rastreo hemático. IQ

(ingeniero químico) Juan Rico Hernández Tapia. Lugar: calle Catarroja Número 46,
Colonia Lomas Estrella, Tercer piso, Interior “Clínica Comunitaria Santa Catarina” (sic).
Identificación de peroxidasas sanguíneas (prueba de Kastle Meyer). Resultado:
positivo. Conclusión: en parte superior de la base del sillón de exploración ginecológica,
localizado en el cuarto ubicado en el sur-poniente del departamento del tercer piso, de
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la dirección arriba descrita, sí se identificó presencia de sangre. Observaciones: se
remite la muestra arriba descrita al área de hematología para la determinación de grupo
sanguíneo y factor Rh.
09 de septiembre de 2015, 13:00 horas. Dictamen en determinación de grupo

sanguíneo y Rh. QBP (químico biólogo parasitólogo) Mariana Montoya Martínez,
QFB (químico fármaco biólogo) Areli Basemath Marmolejo Orduño. Muestra
perteneciente a Ana Luisa Ortigoza Castañeda. Resultado A “positivo”
Obran dictámenes químico periciales con fecha 09 de septiembre de 2015, para la

determinación en sangre perteneciente a Ana Luisa Ortigoza Castañeda, de
hidrocarburos de tipo aromático, cocaína, barbitúricos, benzodiacepinas,
anfetaminas, opiáceos y alcoholes; todos ellos reportados como negativos,
realizados por los peritos IBI (ingeniero bioquímico industrial) Raymundo Daniel Páramo
Galicia y el QFB Eduardo Maldonado Sánchez.
21 de septiembre de 2015. Reporte de laboratorio de Anatomía Patológica del

Instituto de Ciencias Forenses. Dr. Edgar Arenas Castillo, médico
anatomopatólogo. Productos recibidos: útero y fragmentos de encéfalo, corazón,
pulmón, riñón, hígado y páncreas. Descripción microscópica: las alteraciones
observadas corresponden al siguiente resultado:
 Útero: datos histopatológicos compatibles con acretismo placentario, restos
de vellosidades coriales del segundo trimestre de la gestación con
necrosis fibrinoide e infartos hemorrágicos recientes .
 Cérvix: cervicitis crónica, leve, quiste epidérmico de inclusión y quistes de
Nabothian (sic).
 Ovario derecho: quiste folicular luteinizado solitario.
 Tuba uterina derecha: salpingitis aguda.
 Tuba uterina izquierda: sin alteraciones histopatológicas.
 Ovario izquierdo: cuerpos albicans.
 Encéfalo: isquemia aguda.
 Corazón: isquemia aguda de las fibras miocárdicas.
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 Pulmón: edema agudo y microtrombos sépticos.
 Riñón: necrosis tubular aguda.
 Hígado: esteatosis mixta de leve a moderada y microtrombos sépticos.
 Páncreas: autolisis.
1ro de octubre de 2015. Ampliación de reporte de necropsia. Dr. Iván Enrique

Escartín Garrido y Dr. Rubén Cruz Jerónimo, peritos médicos forenses. Basados
en los estudios químico toxicológicos, cromatografía de gases, histopatológicos y otros
practicados en las muestras y/o fragmentos de: hígado, útero completo, fragmentos de
encéfalo, corazón, pulmón, riñón, hígado y páncreas, retiradas del cadáver de quien en
vida respondiera al nombre de Ana Luisa Ortigoza Castañeda; en base al resultado del
estudio histopatológico, Ana Luisa Ortigoza Castañeda, cursaba con placenta acreta
en el segundo trimestre de su embarazo, así mismo ratificamos la causa de la
muerte.
19 de enero de 2016. Dictamen en Medicina. Dr. Juan Carlos García Jayme. Perito
medico oficial. Conclusiones: Primera: Las personas que realizaron el procedimiento
médico de interrupción de embarazo a quien en vida llevara el nombre de Ana Luisa
Ortigoza Castañeda, pueden tener la capacidad de realizar el procedimiento que se
realizó denominado aspiración manual endouterina (AMEU), para lo cual deben de
comprobar dicha pericia con documentales que avalen dicha capacidad. Pero las
indicaciones médicas pertinentes para realizar el procedimiento, las complicaciones que
puede presentar consigo dicho procedimiento y cómo manejarlas es capacidad propia
de un médico general capacitado o especialista en ginecología y obstetricia. Segunda:
Para determinar si el procedimiento de interrupción del embarazo que se llevó a cabo,
se realizó de manera adecuada es necesario solicitar la opinión técnica de un
especialista en Ginecología y Obstetricia, de la red de hospitales del Distrito Federal
quien es la persona capacitada para dar respuesta a dicha petición. No sin antes
mencionar que es prudente sea solicitada para dar respuesta a dicha petición. No sin
antes mencionar que es prudente sea solicitada la nota de la técnica que se llevó a
cabo por parte de las personas que realizaron la aspiración manual endouterina
(AMEU) a la hoy fallecida Ana Luisa Ortigoza Castañeda; ya que no se cuenta con
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ninguna nota de este tipo en la carpeta de investigación citada al rubro. Tercera: El
acretismo placentario es una patología que debe ser debidamente diagnosticado por el
médico general capacitado o el especialista en Ginecología y Obstetricia, que son los
sujetos que cuentas con los conocimientos y pericia para diagnosticar dicha patología y
son los únicos que podrán llevar a cabo los procedimiento médico-quirúrgicos
pertinentes para evitar las complicaciones de esta patología como es la hemorragia
masiva.
21 de septiembre de 2016. Dictamen en el área de medicina forense (defensa

particular). Dr. José Antonio Hernández Báez. Conclusiones: Primera: La C. Ana
Luisa Ortigoza Castañeda, de 35 años de edad, presentó en fecha 8 de septiembre del
2015, cuadro de aborto en evolución e inminente con expulsión incompleto de
producto único, sin vida de 13.4 (sic) semanas de gestación. (Determinado como
producto de 16 semanas de gestación), dichas condiciones clínicas fueron
diagnosticadas mediante estudios de ultrasonido. Segunda.- La atención de la paciente
Ana Luisa Ortigoza Castañeda, de 35 años de edad, por parte del personal de salud de
la Lic. en Enfermería: Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez; no
fue la práctica de un aborto, sino del apoyo de extracción del producto muerto y
expulsión incompleta, siguiendo los lineamientos correctos que marca la atención de
un producto con muerte intrauterina y expulsión incompleta. Tercera: En el presente
caso, no existen elementos del personal de salud médico que determinen negligencia
profesional y mala práctica del personal de salud médico y/o violación a un deber de
cuidado (responsabilidad profesional) por parte de las Lic. En enfermería: Brenda
Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, ya que en todo momento desde
su inicio le comunicaron a los familiares del traslado de la paciente a unidad médica
especializada, para su mejor atención, informándoles de las posibles complicaciones
del estado crítico que presentaba, brindando la atención correcta a la paciente y jamás
se abandonó a la paciente hasta dirigirla a dicha unidad especializada comentada
indicándose que en todo momento las acciones medicas se estuvieron valorando por
personal médico especializado en el área de la ginecología y obstetricia. Cuarta.-
Demostrando sui conocimiento técnico-científico, las Lic. En enfermería Brenda
Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, respecto de su formación
profesional mediante constancias de cursos y actualizaciones en el área médica en
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especialización y actualización gineco- obstétrica (sic), encontradas dentro del presente
expediente. Cinco.- De acuerdo al protocolo de necropsia a nombre de Ana Luisa
Castañeda, de fecha: México, Distrito Federal, a 09 de septiembre del 2015, realizada
por los médicos forenses: Dr. Ivan Escartín Garrido, Dr. Rubén Cruz Jerónimo. Se
concluye que: Ana Luisa Ortigoza Castañeda, falleció de las alteraciones viscerales y
tisulares mencionadas, causadas en los procedimientos médicos para la interrupción
del embarazo, la cual clasificamos de mortal. Siendo el shock hipovolémico la causa
principal del fallecimiento de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, que originó
un shock cardiogénico (sic) irreversible, situación desencadenada por el acretismo
placentario presente, siendo esta una de las principales causas de hemorragia
obstétrica, que condiciona un importante riesgo de mortalidad materna.
10 de noviembre de 2016. Dictamen de especialista de Ginecología y Obstetricia.

Dra. Judith Ablaneado Aguirre, ginecoobstetra. En atención a su carpeta de
Investigación, en relación a las preguntas que el C. Agente del Ministerio Público le
formulo, dio las siguientes respuestas: 1.- Defina la patología del concepto de “placenta
acreta”: Penetración de las vellosidades coriales de la placenta más allá de la capa
interna del útero (decidua o endometrio), insertándose en la superficie de la capa
muscular de éste. 2.- ¿Cuál es el tratamiento ideal a seguir por la persona que presenta
placenta acreta?: El tratamiento indicado es la extracción del útero (histerectomía). O
dejar la placenta completa in situ y administrar citotóxicos (metotrexate) para destruirla.
3.- ¿Cuál es el o los tratamientos médico-quirúrgicos adecuados para el presente caso
que se investiga? Reanimación hemodinámica con suficiente cantidad de cristaloides
seguidos de derivados sanguíneos (eritrocitos, plasma) y simultáneamente o
inmediatamente después, en presencia de una hemorragia incontrolable y que no
responda a maniobras médico-quirúrgicas realizar una histerectomía (extracción del
útero sangrante). 4.- En el presente caso el legrado estaba indicado?: El legrado pudo
haber estado indicado después de la expulsión del feto y extracción o expulsión parcial
de la placenta ya que habitualmente quedan restos de esta superficialmente adheridos
a las paredes uterinas. 5.- En el presente caso, cuál es la conducta médica ideal a ser
realizada por el personal médico tratante respecto a la paciente Ana Luisa Ortigoza
Castañeda: A) Si el sangrado abundante se presenta antes de la expulsión del feto hay
que realizar una histerectomía (incisión uterina) para sacar al feto e identificar el origen
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DGA-R02.07- Ver. 09
del sangrado. B) Si el feto de ha expulsado o se encuentra ya totalmente en la vagina
como fue referido por la enfermera que revisó a la paciente: retirar el feto y la placenta
si esta es fácilmente desprendible y realizar una aspiración manual endouterina
(AMEU) o un legrado uterino instrumental (LUI) (sic). C) Si la hemorragia persiste
después del AMEU o LUI: revisar la cavidad uterina y canal del parto en busca de
desgarros o retención de restos. Simultáneamente administrar uterotónicos
(misoprostol, ergonovina) D) Si el sangrado persiste realizar un pinzamiento de arterias
uterinas por vía vaginal y realizar una histerectomía en el menor tiempo posible. 6.- De
acuerdo a los documentos que presentan las C.C. Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi
Carolina Reyes Martínez; ¿Estas cuentan con la experiencia médica necesaria y
suficiente para realizar las maniobras médicas que realizaron a la paciente Ana Luisa
Ortigoza Castañeda?: Su capacitación no es suficiente para enfrentar
exitosamente complicaciones de una patología insospechada como lo fue en este
caso la placenta acreta, o derivadas de un procedimiento inicial aparentemente
traumático ya que hubo desmembramiento del feto lo cual puede ocasionar
desgarros del útero y canal del parto causantes de sangrado anormal, además de
no haber previsto el contar con insumos necesarios para la reanimación
hemodinámica en caso de sangrado mayor al esperado (cristaloides y derivados
sanguíneos). 7.- ¿Las maniobras médicas que realizaron las C.C. Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez a la paciente Ana Luisa Ortigoza
Castañeda fueron las adecuadas de acuerdo al diagnóstico que presentaba esta
última?: El procedimiento inicial (AMEU) pudo hacer sido el indicado y adecuado, sin
embargo previniendo la posibilidad de sangrado mayor dada la edad gestacional
estaba indicado realizarlo en una unidad médica con recursos suficientes para la
atención de esta eventualidad o realizar un traslado más rápido y oportuno. 8.- De
acuerdo a las maniobras médicas que realizaron las C.C. Brenda Ramírez Monterrubio
y Mitzi Carolina Reyes Martínez a la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda ¿Las
primeras pudieron impedir o evitar la muerte de la paciente en cita?: Las maniobras
medicas fueron insuficientes para cohibir el sangrado y evitar el estado de
choque hipovolémico que ocasionó el fallecimiento. 9.- ¿Las maniobras médicas
realizadas por las C.C. Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez
provocaron el fallecimiento de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda?: No fueron
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DGA-R02.07- Ver. 09
las maniobras médicas las causantes directas del fallecimiento, sino, el
tratamiento insuficiente de las complicaciones.|
10 de noviembre de 2016. Ampliación de dictamen. Dra. Judith Ablanedo Aguirre,

gineco-obstetra. 1.- Indique si el lugar en donde se realizó este acto quirúrgico
contaba con lo necesario para llevarse acto el AMEU y de resolver las complicaciones
que se presentaron con la hoy occisa o este debió haberse realizado desde un inicio en
otra unidad hospitalaria, para lo cual sugiere considerar el dictamen en materia de
criminalística que obra a fojas 146 a la 151 así como las fotografías del lugar que obran
a fojas 123 a la 133. Respuesta: Desconozco si el lugar donde se realizó este acto
quirúrgico contaba con lo necesario para realizar el AMEU y de acuerdo con las
fotografías no contaba con lo necesario para resolver posibles complicaciones como las
que se presentaron en la hoy occisa dado que para retirar el útero sangrante era
necesario un quirófano de acuerdo a la normatividad sobre el equipamiento para
realizar cirugía mayos, mismo que no existe en el lugar de los hechos. El AMEU es un
procedimiento ambulatorio que puede realizarse en un lugar como este pero se debe
tener contacto previo para poder trasladar de inmediato a la unidad hospitalaria más
cercana con los recursos suficientes a cualquier paciente que presente un sangrado
mayor al esperado antes o después del procedimiento o cualquier otro signo inicial de
complicación. 2.- Indique si se llevaron a cabo y realizaron las normas marcadas por la
NOM para la elaboración del expediente clínico (historia clínica, estudios de laboratorio,
riesgos descritos, carta de consentimiento informado). Respuesta: A mi juicio no se
realizaron las normas marcadas por la NOM para la elaboración del expediente clínico,
ya que no hay historia clínica, estudios de laboratorio ni cartas de consentimiento
informado. 3. Mencionar que desde su presentación en el primer contacto que se tiene
con las enfermeras no se describe ningún acto de urgencia para su atención.
Respuesta: La paciente no tenía una condición de urgencia obstétrica que ameritara la
evacuación uterina inmediata, ya que llegó por su propio pie y no se menciona que a su
ingreso haya presentado sangrado. 4. Determinar si el ultrasonido que se realizan las
enfermeras reúnen los requisitos mínimos para la elaboración de este. Respuesta:
Desconozco la capacitación que puedan tener las enfermeras que atendieron a la
paciente para poder interpretar un estudio de ultrasonido obstétrico. Así mismo
desconozco el modelo y la resolución del aparato de ultrasonido y el tipo de y
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DGA-R02.07- Ver. 09
transductor utilizado para dicha atención. 5. Respecto del punto número 8 de su
dictamen, explique a que se refiere con “fueron insuficientes las maniobras médicas
realizadas para cohibir el sangrado”. Respuesta.- Ante la persistencia del sangrado
después de haber administrado medicamentos uterotónicos como misoprostol y
ergonovina y de haber realizado maniobras conservadoras convencionales como la
compresión y masaje uterinos, se debe proceder inmediatamente al pinzamiento de
arterias uterinas y la realización de una histerectomía abdominal. 6. Respecto del punto
número 9, explique a que se refiere con “fue suficiente el tratamiento de las
complicaciones”. Respuesta.- Las maniobras realizadas por las enfermeras
responsables de la atención, si bien no fueron las causantes del fallecimiento, si fueron
insuficientes, ya que el sangrado no pudo controlarse por lo que se debieron realizar los
procedimiento quirúrgicos mencionados en el párrafo previo (ligadura de arterias
uterinas por vía vaginal e histerectomía abdominal).
30 de diciembre de 2016. Dictamen en Medicina Forense. Dr. Luis Federico Aragón

Barrientos. Conclusión única.- Con los elementos estudiados se determina que no
existen elementos de mala práctica en actuar de Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi
Carolina Reyes Martínez en el tratamiento brindado a la hoy occisa Ana Luisa Ortigoza
Castañeda; siendo complicaciones imprevistas relacionadas con la placenta acreta e
inherentes a la respuesta individual de la paciente las causas del fallecimiento.
06 de junio de 2017. Opinión técnica. Dr. Oscar Hernández García, perito

supervisor en Medicina Forense, de la Procuraduría General de Justicia de la
Ciudad de México. Conclusiones: Primera: Se hace necesario se realice ampliación
del dictamen de la Secretaria de Salud en relación a que se refiere con “fueron
insuficientes las maniobras médicas realizadas para cohibir el sangrado, en que
consiste que fue insuficiente el tratamiento de las complicaciones. Segunda: Al analizar
lo anterior podemos ver que se deben de considerar nuevos elementos en: el actuar de
las enfermeras, el lugar en dónde se realizó este acto quirúrgico (AMEU), así como
determinar si al tomar la decisión de realizar el AMEU también estaban capacitadas
para resolver el riesgo quirúrgico al que fue sometida la hoy occisa. Po lo que al contar
con nuevos elementos técnicos descritos se envié nuevamente al Dr. Federico Aragón
Barrientos para ratificación, modificar o ampliar el dictamen emitido previamente.
39/132
DGA-R02.07- Ver. 09
13 de julio de 2017. Dictamen en Medicina Forense. Dr. Luis Federico Aragón
Barrientos, perito médico forense de la Procuraduría General de Justicia del
Distrito Federal. Conclusión única.- Con los elementos estudiados se determina que
no existen elementos de mala práctica en el actuar de Brenda Ramírez Monterrubio y
Mitzi Carolina Reyes Martínez en el tratamiento brindado a la hoy occisa Ana Luisa
Ortigoza Castañeda; siendo complicaciones imprevistas relacionada con la placenta
acreta e inherentes a la respuesta individual de la paciente las causas del fallecimiento.
18 de julio de 2017. Opinión técnica. Dr. Oscar Hernández García, perito

supervisor en Medicina Forense, en la Subdirección de Supervisión de la
Procuraduría General de Justicia de la Ciudad de México. Conclusión única: El
dictamen emitido por el perito médico forense Luis Federico Aragón Barrientos, está
apegado a la normatividad pericial y a la bibliografía médica.
d).- Resumen clínico.
Gabinete “Ultrasonido diagnóstico C.I.D.E.C”.
27 de junio de 2015. Reporte de ultrasonido pélvico. Dr. Saúl Luis Rico. Con firma.
Imágenes compatibles con un embarazo intrauterino de 6.1 semanas de gestación. Se
corrobora vitalidad embrionaria al momento del estudio. Cérvix sin alteraciones o
modificaciones. Se observó un hematoma subcoriónico de 5 x 15 mm contracción
uterina al momento del estudio e implantación baja del saco gestacional, se sugiere
control ecográfico estrecho.
Consultorio Médico (privado).
27 de junio de 2015. Receta médica. Dr. Carlos Martínez Guzmán. Ácido fólico 0.4
mg. Tomar 1 c/ (cada) 24 horas. Terminar. Geslutin (progesterona) 200 mg Tomar 1
cada 24 horas, terminar 15 días. Dactil OB (piperodilato) 100 mg, tomar 1 c/ 8 horas, 5
días. Reposo relativo 15 días. (sic)
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DGA-R02.07- Ver. 09
Hospital “Primero de Octubre” del ISSSTE.
04 de septiembre de 2015, a las 02:27. Nota de Urgencias. Dr. Solís, médico

adscrito. Anguas; residente cuarto año, Hernández, residente tercer año, Beltrán,
residente segundo año, Ranges, residente primer año. Nota de admisión: Paciente
35 años de edad, Gesta 3, C (cesárea) 1, P (para) 1, con embarazo 17.2 SDG
(semanas de gestación) por FUM (fecha ultima menstruación) quien acude por cefalea
de 20 minutos de evolución, tipo punzante, el cual lo relaciona con el estrés (sic),
niega pérdidas transvaginales, niega sintomatología urinaria, niega otros datos
de vasoespasmo. APP (antecedentes personales patológicos) quirúrgicos: cesárea
hace 6 años por oligohidramnios, alergias crónico-degenerativas, transfusiones,
traumatismos: interrogados y negados. Hemotipo A+. AGO (antecedentes
ginecoobstétricos): menarca 12 años, ciclos regulares 30 x 6, eumenorreica, IVSA
(inicio de vida sexual activa): 19 años P.S. (parejas sexuales): 3, ETS (enfermedades de
transmisión sexual): negadas, MPF (método de planificación familiar): anticonceptivos
hormonales hace 2 años, citología cervical: hace 4 meses, niega alteraciones (sic),
autoexploración mamaria de manera frecuente, niega hallazgos. Gesta 3, C 1, P1,
FUM: 5 de mayo de 2015. Indicaciones para su clínica de adscripción: EF (exploración
física): TA (tensión arterial) 130/85 BD (brazo derecho),130/90 BI (brazo izquierdo),
FC (frecuencia cardiaca) 72, temp (temperatura) 36.2, consciente, orientada, con
adecuada coloración de piel y buen estado de hidratación, cardiorrespiratorio sin
compromiso aparente; abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, ni
puntos dolorosos específicos, Chaussier (maniobra en la que se detecta dolor en el
epigastrio con pérdida de albumina en paciente preeclámptica que precede a la
eclampsia [convulsiones]) negativo. AFU (altura de fondo uterino) 16 (sic) cm, situación
libre, FCF (frecuencia cardiaca fetal) 167 lpm (latidos por minuto) por rastreo USG
(ultrasonográfico); genitales de acorde a edad y género (sic), sin pérdidas
transvaginales activas, ni a la maniobra de Valsalva, al tacto vaginal: cavidad
elástica, eutérmica, cérvix posterior, largo, firme, OCE (orificio cervical externo)
dehiscente, OCI (orifico cervical interno) cerrado, no doloroso a la movilización, a
salida de guante explorador, limpio; extremidades íntegras, no edema, llenado
capilar adecuado, ROTS (reflejos osteotendinosos) normales. A: Paciente de la cuarta
década de la vida, multigesta, quien acude por la sintomatología ya comentada en este
41/132
DGA-R02.07- Ver. 09
momento con signos vitales dentro de los parámetros normales, clínicamente estable,
sin datos de irritación peritoneal, sin pérdidas transvaginales activas, sin
modificaciones cervicales; se realiza rastreo USG (ultrasonográfico) donde se
observa PUVI (producto único, vivo, intrauterino) intrauterino (sic) con movimientos
cardiosomáticos presentes y corroborados por la madre, FCF 157 lpm, sin evidencia de
hematomas o desprendimientos, líquido amniótico apreciativamente normal, se realiza
labstix en orina con resultado negativo para IVU (infección de vías urinarias), ni
proteínas; en estos momentos sin datos de urgencia gineco-obstétrica, por lo que se
decide su egreso del servicio con datos de alarma, los cuales comprende (sic) y cita
abierta a Urgencias; se da tratamiento médico a base de paracetamol, tabs (tabletas)
500 mg 1 cada 8 horas, se indica acudir a su CMF (clínica de Medicina Familiar) para
solicitar hoja de referencia y contrarreferencia al servicio de Perinatología de su
unidad correspondiente por edad materna avanzada, se toma perfil toxémico, el cual
se indica acudir por la mañana a recabar resultados. IDX (diagnóstico): gesta 3, C 1,
P1, embarazo de 17.2 SDG por FUM + cefalea tensional. Plan: egreso del servicio
con datos de alarma, los cuales comprenden (sic) y cita abierta a Urgencias, se indica
acudir en 6 horas a recabar perfil toxémico, se indica acudir a su CMF para solicitar
hoja de referencia y contrarreferencia al servicio de Perinatología de su unidad
correspondiente por edad materna avanzada.
Gabinete “Ultrasonido diagnóstico C.I.D.E.C”.
05 de septiembre de 2015. Reporte de ultrasonido obstétrico. Dr. Saúl Luis Rico.

Descripción sonográfica: Se exploró ecográficamente la región abdomino pélvica con
sistema en tiempo real convexo de 3.5 MHz, observando: útero gestante, con producto
único, vivo: transverso al momento del estudio. La biometría fetal mostro: DBP
(diámetro biparietal): 37 mm., P. (perímetro) cefálico: 131 mm, P. abdominal: 90 mm,
fémur: 24 mm, húmero: 23 mm. Relación cef–abd (cefálo- abdominal): 1.4. Peso fetal
aproximado: 152 grs. Frecuencia cardio-fetal rítmica, con un promedio de 161 latidos
por minuto. La ecoestructura fetal es de aspecto atípico por la presencia de solución
de continuidad en pared abdominal anterior con salida de órganos abdominales,
con recubrimiento de membrana. Placenta de inserción corporal posterior, con un
patrón interno homogéneo, con un grado de madurez 0, (escala 0 a III), sin evidencia de
42/132
DGA-R02.07- Ver. 09
desprendimientos. Cordón umbilical con sus tres estructuras vasculares. Líquido
amniótico normal en aspecto y en cantidad. Cérvix cerrado y sin modificaciones.
Conclusión diagnóstica: la somatometría fetal corresponde con un embarazo de 16.3
semanas de gestación, acorde con el periodo de amenorrea según FUR (fecha de
última regla [sic]) referida. Producto único vivo: Transverso. Placenta con aspecto
normal para la edad fetal. Datos ecográficos compatibles con onfalocele a descartar
cromosomopatía.
Clínica de Medicina Familiar “Aragón” del ISSSTE.
07 de septiembre de 2015, 08:30 horas. Hoja de evolución. Dra. Ana María Ortiz
García. Motivo del envió: Acude con USG GIO (sic) con fecha 05-09-15 con IDX
Somatometría embarazo de 16.3 SEDG (sic) acorde con periodo de amenorrea FUR
(fecha de última regla) [sic] producto vivo, transverso, placenta de aspecto normal para
el feto, datos ecográficos compatibles con onfalocele (sic) a descartar cromosomopatía.
Actualmente se refiere astenia, adinamia, malestar general, cefalea intensa. TA
160/90. Consciente, orientada, palidez de tegumentos, buena hidratación de mucosas
orales, con facies de angustia y tristeza, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso por útero gestante, con FU 16 cm, sin sangrado transvaginal. IDX embarazo de
16 SDG con onfalocele (sic). Se agregó la siguiente leyenda a mano: Plan: pase a
Perinatología, cita abierta a Urgencias.
No se glosó fecha, ni hora, sin embargo parece corresponder al 07 de septiembre

de 2015, 08:30 horas. Solicitud de referencia. Dra. Ana María Ortiz García. Dicha
nota es copia de la nota previa solo se agregó: Unidad Médica receptora: Hospital
Regional 1ro de octubre. Servicio: Perinatología. Unidad que refiere: Clínica de
Medicina Familiar “Aragón”.
Clínica “Santa Catarina”.
Las notas a continuación presentadas se glosan textualmente del documento

integrado al expediente de Averiguación Previa.
43/132
DGA-R02.07- Ver. 09
07 de septiembre de 2015, sin hora. Nota de consulta médica (sic). EEP
(enfermera especialista perinatal) Brenda Ramírez Monterrubio. P: Paciente que
niega datos de encefalopatía hipertensiva, refiere no percibir movimientos fetales,
actualmente acude a la consulta con dolor tipo cólico en zona de hipogastrio (sic).
Al interrogatorio refiere que el día 04 de septiembre del 2015, acudió a Urgencias del
ISS STE por contracciones, flujo amarillo (sic) y dolor de cabeza; en la exploración
genital encontraron cérvix reblandecido y dehiscente (sic), le dieron tratamiento con
ampicilina 500 mg cada 8 hrs (sic), indometacina rectal cada 12 hrs (sic) y
paracetamol 500 mgr; el diagnóstico en ese momento fue amenaza de aborto. Le
realizan un ultrasonido abdominal encontrando un producto vivo, con 132 (sic) latidos
fetales por fetometria 16.2 semanas aproximadamente y con una malformación,
probable onfalocele (sic), le explican riesgos y la mandan a su domicilio. Cuenta con
estudios de laboratorio, biometría hemática con relevancia en su hemoglobina de 10.5
mg/dl y plaquetas de 150 ml, resto normal, una química sanguínea con glucosa de 95
mg/dl, resto normal. Es referida con el Dr. Fernando Jiménez para una interconsulta
por un médico particular porque los pacientes buscan interrumpir embarazo y le dijeron
que el doctor trabajaba en un Hospital de Gobierno de Alta Especialidad. O: orientada
en tiempo y espacio, mucosas orales hidratadas, palidez de tegumentos,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero gestante, a la
exploración ultrasonográfica se encuentra un producto vivo, con 129 latidos por minuto,
líquido normal, placenta corporal, anterior, flujometría Doppler del cordón umbilical, en
diástole cero, se visualiza malformación abdominal, por fetometría 16.5 semanas de
gestación, durante la exploración se palpan dos contracciones, tacto vaginal diferido. A:
riesgo alto por cesárea previa, embarazo actual con placenta anterior (sic) y con alto
riesgo de acretismo placentario, ruptura uterina. IDX: gesta 3, parto 1, cesárea 1
con embarazo de 16.5 semanas de gestación más probable onfalocele (sic) mas
amenaza de aborto más anemia. P: Se orienta sobre riesgos el embarazo y riesgos
maternos. Se explica que la interrupción no es legal, que no entra en los criterios de
interrupción por que la malformación que tiene el embarazo si es compatible con la vida
y sólo en caso contrario podría ser legal, por lo tanto el doctor Jiménez tiene que
presentar el caso al comité del Hospital Belisario Domínguez para ver si es aprobado.
Se le informa que el doctor Jiménez, no se encuentra por lo que se programa cita para
la próxima semana. P: Se reserva a evolución.
44/132
DGA-R02.07- Ver. 09
08 de septiembre de 2015. Nota de Enfermería. EEP Mitzi Carolina Reyes Martínez.
Con firma. 90/60 mmHg. Frecuencia respiratoria 18 x´. Temperatura 36.1 °C. Paciente
que decide atención en este consultorio, a pesar de que se le ha informado a ella y a
sus familiares que por el momento no se encuentra el medico con el cual fue referida,
requiere una valoración con el fin de ser orientada acerca de a que institución puede ir
para que le quiten el malestar que tiene en este momento. Acude paciente femenina de
35 años, gesta 1, para 1, cesarea1, cursando embarazo de 16.5 SDG cuenta con
antecedente de anemia. Refiere dolor tipo cólico intenso desde hace 1 hora, se
brinda la atención pese a que no se encuentra médico, pues menciona que desea que
se le valore en ese momento aunque no se encuentre el médico (sic). A la exploración
física se encuentra orientada, consciente, con palidez de tegumentos y facies de
dolor, abdomen con dolor a la palpación, al rastreo ultrasonográfico se encuentra útero
ocupado por embarazo, producto que se observa sin frecuencia cardiaca y pérdida de
la actividad fetal (sic), se procede a comentar la situación con la familia para que se
busque un traslado o puedan llevarla por sus propios medios a una institución de 2do o
3er nivel, a lo cual se niegan por “no conocer una institución donde puedan atenderla”
(sic) por lo que desean ser valoradas y atendido en este lugar.
08 de septiembre de 2015. Nota de procedimiento. EEP Brenda Ramírez. Con

firma. Se trata de la señora Ana Luisa Ortigoza Castañeda de 35 años, gesta 1 (sic),
para 1. Cesárea 1. Cursando un embarazo de 16.5 semanas, antecedente de anemia.
Acude por presentar dolor tipo cólico, a pesar de que se le informa que no hay médico
que la atienda, insiste en ser atendida. Se pide a los familiares que firmen
consentimiento informado para realizar la revisión y se niegan rotundamente; dicen que
hasta que no la valoren no la van a firmar. A la exploración física: se encuentra
orientada consiente, con palidez de tegumentos, álgica y en facies de dolor, ligera
taquicardia, abdomen blando con dolor a la palpación y contracción muscular se palpan
3 contracciones, útero aumentado de tamaño por arriba de la sínfisis de pubis. Al
rastreo ultrasonográfico se visualiza útero ocupado por un embarazo, producto sin
frecuencia cardiaca registrada, perdida de actitud fetal y encajado en canal vaginal; se
procede a realiza valoración vaginal, al iniciar la misma se presenta ruptura de
membranas espontáneamente y salida profusa de sangrado, se palpan partes pélvicas
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DGA-R02.07- Ver. 09
del producto, por lo que se da aviso a Ana Luisa y a los familiares para controlar la
emergencia obstétrica. Se realiza un primer intento de evacuación del producto
utilizando pinza de anillos recto, extrayendo sólo 1 miembro pélvico,
posteriormente se extrae el resto del cuerpo, excepto polo cefálico, se procede a
colocar espejo vaginal, observando un sangrado activo y con la guía de ultrasonido se
extrae polo cefálico, posteriormente se aplican 500 mcgrs de misoprostol (sic) vía
sublingual y se procede a realizar AMEU con cánula easy grip calibre 12, se extraen
restos placentarios, hasta obtener datos de evacuación completa, sangrado espumoso,
atrapamiento de cánula y sangrado rojo brillante, se colocan 0.2 mgr de ergonovina IM
en miembro pélvico izquierdo con previa valoración de TA 85/50 mmHg. Se canaliza
miembro torácico izquierdo con punzocat # 18 y una solución fisiológica al 9% de 1,000
cc + 20 UI de oxitocina a goteo continuo, simultáneamente se realiza comprensión
bimanual. Se solicita una segunda vía de canalizar en el miembro torácico derecho con
solución Hartman de 1,000 cc, se verifica hemostasia a través de la especuloscopía y
tras la petición de la paciente Ana Luisa se coloca DIU Mirena con la guía del
ultrasonido, se retira espejo vaginal y se da por terminado evento obstétrico. Hallazgos.
Hora de término: 13:03 horas. Sangrado aproximado: 2,000 cc. TA: 50/30 mm/hg. FC
130 x´, FR 20 x´,
08 de septiembre de 2015. Nota agregada. EEP. Brenda Ramírez Monterrubio. Con

firma. A las 13:06 horas aproximadamente se dan informes a la madre de Ana
Luisa sobre el estado de gravedad de su hija, le explica el procedimiento realizado
para detener la hemorragia severa que presentó y los medicamentos que se le
administraron. Nuevamente se les informa que Ana Luisa se encuentra grave y que
necesita un traslado a su 3er nivel de atención, el cual ya se estaba buscando una
telefónica y se niegan a firmar una vez más el consentimiento informado.
Bitácora de atención.
Signos vitales:
Tensión arterial 90/60 mmgHg Frec. (frecuencia) cardiaca 76 x´ Frec. Resp (respiratoria)
18 x´ Temp (temperatura) 36.1 °C.
Misoprostol 800 mcgtrs sublingual 12:33 hrs.
Ergonovina .2 mgrs IM (intramuscular) 12:41 hrs.
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S.V (signos vitales)
T/A 85/50 mmHg Fc 90 x´Fr 20 x´
Sol. (Solución) fisiológica 1,000 cc 20 UI de oxitocina 12:48 Punzo #18.
SV. T/A 50/30 Fc 84 x´Fr 20 x´ Temp 36.1.
2da vía con Sol Hartman 1,000 cc 12:54 Punzo #14
Signos vitales:
T/A 50/30 mmHg Gc 130 x´ F. resp 22 x´ Termino de procedimiento 13:03.
13:13 hrs. Signos vitales T/A 50/30 mmHg, FC 130 x´ FR 22 x´
13:20 Ergonovina 0.2 mgrs IM (2da dosis).
13:38 hrs. Sol. Hartman 1,000 cc (2da)
Hospital Belisario Domínguez.
08 de septiembre de 2015, a las 16:20. Nota de egreso y resumen clínico. Con

firma. Resumen de interrogatorio: exploración física y/o estado mental.14:46: Paciente
femenino de 35 años de edad, que es traída en taxi, acompañada de personal de la
clínica Santa Catarina y esposo, sin aviso de traslado a esta unidad y sin hoja de
referencia. Al interrogatorio personal de Enfermería acompañante refiere que se le
realizó aspiración manual endouterina, el día de hoy secundario a emb (embarazo)
de 16 semanas de gestación por gastrosquisis. Paciente que pasa directamente a
choque a la cual se encuentra hipotérmica, con piel marmórea, con escala de coma
de Glasgow de 0. Con huella de sangrado transvaginal y multipunciones y
equimosis en ambos miembros torácicos sin vía periférica. Pasa directo a unidad
de choque y se activa Código Mater 14:47 horas, a las 14:48 se corrobora defunción
por auscultación que no hay actividad cardiaca, ni pulsos periféricos, se toma
ECG (electrocardiograma) con trazo isoeléctrico. Se da aviso al Ministerio Público y
se da informe a familiar del estado de defunción de la paciente. Se da aviso a directivos
de este hospital. Diagnostico principal: Cadáver. Plan de manejo: Se da aviso a
Ministerio Público a Trabajo Social de esta unidad hospitalaria y a la asistente de
dirección. Motivo de alta: Defunción. Destino de alta: Patología.
08 de septiembre de 2015. Notificación de caso médico legal. Dr. Bruno Gómez.

Servicio: Unidad Toco quirúrgica. Hora de ingreso: 14:46. Diagnóstico: Cadáver.
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Descripción de lesiones: 14:46 horas. Paciente femenino, de 35 años de edad, que es
traída en taxi acompañada del personal de la clínica Santa Catarina y esposo, sin
aviso de traslado a esta Unidad y con hoja de referencia, al interrogatorio de
personal de Enfermería, acompañante refiere que se le realizó aspiración endouterina
manual el día de hoy sec (secundario) a emb. (embarazo) de 16 semanas de gestación
por gastrosquisis (sic). Paciente que pasa directamente a choque la cual se encuentra
hipotérmica, con piel marmórea, con escala de coma de Glasgow de 0 (cero) y
equimosis en ambos miembros torácicos, sin vía periférica. Pasa directo a unidad
de choque y se activa Código Mater 14:47 horas, a las 14:48 horas se corrobora
defunción por auscultación no hay actividad cardiaca ni pulsos periféricos, se toma
electrocardiograma con trazo isoeléctrico se da aviso al Ministerio Público se da aviso a
directivos de este hospital.
II.- ANÁLISIS DEL CASO

El presente análisis está basado en los datos obtenidos del expediente. A juicio de esta
Comisión, el asunto estriba en establecer:
 Si la atención otorgada a la C. Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por la enfermera
Brenda Ramírez Monterrubio, en la Clínica “Santa Catarina” se ajustó a los
principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
 Si la atención otorgada a la C. Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por la enfermera Mitzi
Carolina Reyes Martínez, en la Clínica “Santa Catarina” se ajustó a los principios
científicos y éticos que orientan la práctica médica.
 Si el fallecimiento de la C. Ana Luisa Ortigoza Castañeda, se debió a mala práctica
médica.
Para ello se empleará el método científico analítico-deductivo.
Sustrato teórico
Antes de proceder al abordaje del caso a estudio, esta Comisión Nacional estima
pertinente hacer algunas precisiones de índole metodológica, para la cabal
comprensión del asunto motivo del dictamen y para evitar falsas apreciaciones. El
objeto del presente, es el de apreciar elementos periciales acerca del cumplimiento o
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incumplimiento por el personal de salud, de las obligaciones inherentes al servicio
médico en la atención del paciente y de ninguna suerte pronunciarse respecto de
responsabilidad (esto es atribución de la autoridad solicitante).
De igual modo, es el propósito contribuir a la apreciación de hechos médicos para
ilustrar a las autoridades, sin imputar a nadie hechos u omisiones; en síntesis, el
objetivo es coadyuvar, desde el ángulo médico, a esclarecer hechos.
No se trata del mero punto de vista de los signatarios (meros delegados institucionales),
sino del criterio institucional en uso de la autonomía técnica de CONAMED, al tenor del
artículo 1ro. de su decreto.
Las evidencias analizadas son las que puso a disposición de CONAMED la autoridad
peticionaria.
En esta inteligencia, atendiendo a la correcta interpretación de la lex artis médica,

hemos de ponderar que si bien, pueden plantearse objetivos médicos para cada etapa
del proceso de atención e incluso a título de finalidad del tratamiento, no puede
hablarse de la exigibilidad de resultados; en efecto, la medicina es una ciencia rigurosa,
pero no exacta, por ello es imprescindible esclarecer, en el caso, y atendiendo a las
circunstancias de modo, tiempo y lugar del acto médico en concreto, si los medios
empleados son los exigibles en términos de la literatura médica y si del estudio
aparecen elementos periciales que sugieran buena o mal praxis.
Es necesario enfatizar, que la normativa aplicable sólo obliga a adoptar las medidas
necesarias para alcanzar el objetivo planteado, en términos de la literatura médica, más
no a obtener el resultado, esto es un criterio universalmente aceptado en el derecho
sanitario y la lex artis médica.
Así, tanto la normativa aplicable como la interpretación jurídica aceptada, coinciden en

que las obligaciones de medios o diligencia, vinculan, no la promesa de un resultado,
sino la exigibilidad de atención médica como tal.
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DGA-R02.07- Ver. 09
El paciente espera el resultado y podrá obtenerlo pero no exigirlo, aunque sí tiene
derecho a que la atención médica sea prestada con pericia y diligencia. En las
obligaciones de medios como el personal de salud no puede prometer un resultado,
sólo se observará omisión cuando obró sin la pericia, diligencia o el cuidado que la
naturaleza de la obligación exige tener.
Siempre existe un riesgo inherente al acto médico, quizás perfectamente evaluaba

estadísticamente, pero imprevisible en lo individual. Hay una zona progresiva de
certidumbre que la diligencia y la pericia del médico logran vadear; pero existe, así
mismo, una zona de incertidumbre, en la cual se mantiene el riesgo, sin existir por ello
mal praxis.
A mayor abundamiento, la historia natural de la enfermedad, en principio, es la que

genera las afecciones del paciente, y no siempre es posible con los alcances de la
medicina, evitar la progresión o las complicaciones inherentes al proceso patológico o
bien los procesos se encuentran en periodo subclínico (sin signos y síntomas
específicos), incluso en algunos casos, nunca llegan a dar problemas.
Así también, es menester señalar que, en ocasiones, la propia historia natural de la

enfermedad impide el uso de medios diagnósticos, terapéuticos y rehabilitatorios.
De lo anterior se sigue que no siempre el estado de salud del paciente depende del
acto médico, por ello sería indebido atribuir invariablemente al personal de salud las
manifestaciones orgánicas del paciente.
Los elementos estudiados en el presente informe quedarán sujetos a la

complementación probatoria de las partes, y a la apreciación de las autoridades
correspondientes, en el entendido de que, habrán de sugerirse hipótesis médicas a
comprobar durante la Averiguación Previa de base.
La información bibliográfica señala lo siguiente:
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DGA-R02.07- Ver. 09
Onfalocele / gastrosquisis1,2.
Tanto el onfalocele como la gastrosquisis son defectos congénitos de la pared

abdominal caracterizados por protrusión de vísceras abdominales a través de los
mismos. En el caso del onfalocele protruyen a través del cordón umbilical, en el caso de
las gastrosquisis a través de una apertura lateral al cordón umbilical 1.
El onfalocele forma parte de un síndrome de malformaciones congénitas múltiples en

más del 40% de los casos; en el que hay un defecto congénito de la pared abdominal
anterior, a través del cual se hernia el contenido abdominal, cubierto por una membrana
de tres capas (peritoneo, gelatina de Warthon y amnios) 1,2.
Localizado en la porción central de la pared abdominal, su tamaño puede variar de una

simple hernia umbilical hasta grandes defectos que afectan incluso la cara anterior del
tórax y la pelvis. Independientemente de su tamaño siempre se encuentran cubiertos
por una membrana, aunque excepcionalmente ésta puede romperse. La falla en el
cierre de las hojas laterales de la pared abdominal genera alteración en la formación y
cierre del cordón umbilical y del anillo umbilical ocasionando las manifestaciones
clínicas1.
Los defectos relacionados con accidentes evolutivos de la pared corporal y de la base

del anillo umbilical forman la gastrosquisis. Se sabe que hay una debilidad abdominal,
que produce una hernia al lado del cordón umbilical secundaria a defecto muscular en
la integración mesenquimatosa o isquemia. Anatómicamente se encuentra el cordón
umbilical a la izquierda del defecto de la pared abdominal, con un fragmento de piel
sana entre ambos, el músculo recto, situado por fuera del defecto es normal, las asas
intestinales herniadas no están recubiertas por peritoneo, sino que están engrosadas,
adheridas a sí mismas y cubiertas por una espesa cáscara fibrosa con zonas de
infarto1.
El diagnóstico es evidentemente clínico, sin embargo pero en la actualidad se realiza en

la etapa prenatal, mediante ultrasonido obstétrico, señalando que una vez detectado el
defecto, la madre debe acudir a una Unidad de Tercer Nivel de Atención, en donde se
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DGA-R02.07- Ver. 09
cuente con un equipo profesional altamente capacitado para la recepción y manejo del
recién nacido. siendo importante señalar que NO es una malformación incompatible
con la vida, por lo que es importante sensibilizar a los padres en relación al mismo y de
forma conjunta, ginecoobstetra con neonatólogo que recibirá al recién nacido,
programar su nacimiento para que se tenga al equipo quirúrgico listo para su atención,
cuando las condiciones del recién nacido lo permitan 2.
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Mientras que los niños con onfalocele pequeño corregido presentan una evolución
futura similar a un niño normal, los niños con onfalocele grande y gigante corregidos
pueden presentar otros problemas como reflujo gastro-esofágico, alteraciones
respiratorios como insuficiencia respiratoria restrictiva, infecciones respiratorias
recurrentes o asma, dificultades en la alimentación y para crecer, etc, pero estos
problemas tienden a atenuarse y/o desaparecer en el tiempo 2.
Síndrome de aborto 3-8.

Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 20 semanas
completas de gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos.
La incidencia del aborto espontáneo es de 15% del total de los embarazos clínicamente
diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las
primeras 12 semanas del embarazo; generalmente se deben a muerte del embrión
debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto,
enfermedades maternas de origen endocrino, infecciones, hipertensión arterial, entre
otras.
Clasificación3,5.
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina,

sin modificaciones cervicales.
Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital

persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación.
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestación,

generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas,
aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.
Aborto inminente: presente cuando es posible palpar partes fetales u ovulares en el

canal vaginal, pero que aún no termina de ser expulsado de la cavidad uterina.
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Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión parcial del producto de la
gestación y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina.
Aborto completo: aquel en el que se corrobora la expulsión total del producto de la

gestación y que no requiere evacuación complementaria.
Aborto diferido: se presenta cuando, habiendo ocurrido la muerte del producto de la

concepción, no se expulsa en forma espontánea, con retención del contenido uterino.
Diagnóstico de aborto 3-8.
La paciente que ingrese con cuadro clínico de embarazo menor de 20 semanas y

sangrado transvaginal con o sin modificaciones cervicales, debe ser sometida a
un estudio de ultrasonido.
Los datos a buscar son la presencia o ausencia de saco gestacional, su diámetro

mayor, la presencia o ausencia del anillo de Yol, valoración subjetiva de la reacción
decidual, presencia o ausencia de latido cardiaco.
Los signos se clasifican en mayores o menores y sirven para emitir un pronóstico y

ayudan a instituir un tratamiento adecuado. Un buen pronóstico será encontrar un saco
gestacional redondo, regular, con buena reacción decidual, aun cuando no encontremos
latido cardiaco fetal. Mal pronóstico será encontrar un saco gestacional colapsado,
irregular con mala reacción decidua.
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Otro dato es corroborar que un embrión que previamente tenía frecuencia cardiaca
detectable la tenga en el examen actual.
Se deberán tomar productos biológicos como biometría hemática, tiempos de

coagulación y examen general de orina, así como los que se ameriten según el caso
en particular.
Tratamiento de la amenaza de aborto en el Primer Nivel de Atención 6.

 Reposo en cama.
 Hidratación vía oral.
 En caso de presentar dolor importante, se valorará la administración de
antiespasmódico vía oral o rectal.
 Solicitar prueba de embarazo, biometría hemática, grupo y Rh, glicemia en
ayuno, examen general de orina y VDRL.
 Informar a la paciente los signos de alarma.
 Después de revisión exhaustiva por parte del médico (general, familiar u
obstetra) dar tratamiento a padecimientos infecciosos clínicamente evidentes
(vaginal o urinario)
 Si continúa la hemorragia: trasladar inmediatamente a la paciente al
segundo o tercer nivel de atención para su tratamiento.
De acuerdo a la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Aborto

Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente” 6, de la Secretaría de Salud,
considera sangrado excesivo cuando la paciere refiere cambio de apósitos vaginales
saturados de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y durante un periodo consecutivo de
2 horas.
Lineamiento técnico para la “Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia

obstétrica”3, de la Secretaria de Salud, establece que:
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Establece la literatura médica de la especialidad 3-8, así como el Lineamiento técnico
para la “Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica” 3 y
específicamente la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Aborto
Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente” 6, estos últimos de la Secretaría
de Salud Federal, que las pacientes que serán sometidas a tratamiento por abortos
mayores de 10 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y
placenta.
Específicamente en relación al aborto incompleto, en evolución, inevitable y

diferido, el Lineamiento técnico para la “Prevención, diagnóstico y manejo de la
hemorragia obstétrica”3, de la Secretaria de Salud, establece que en embarazos
mayores de 12 semanas se debe efectuar el traslado de la paciente al Segundo o
Tercer Nivel de Atención, como se muestra esquema siguiente:
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A este respecto la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Aborto
Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente” 6, específicamente señala que el
médico, deberá realizar referencia del Primer al Segundo Nivel de Atención, todos
los casos de aborto inevitable, diferido, incompleto, completo o séptico, así como:
 Pacientes con factores de riesgo para aborto en paciente con aborto recurrente.
 Escalofríos, fiebre mayor o igual a 38.5, diaforesis.
 Piel pálida y taquicardia.
 Flujo vaginal fétido.
 Distensión abdominal.
 Dolor abdominal, dolor a la movilización uterina.
 Sangrado prolongado.
 Antecedente de manipulación uterina.
 Presión arterial baja.
 Estado mental de inquietud, confusión y/o inconciencia.
 Náusea, vómito.
 Polipnea.
De igual forma la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Aborto

Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente” 6 establece que se realizará
traslado al Tercer Nivel de Atención a toda paciente que presente aborto
espontáneo con cualquiera de los puntos previamente comentados, pero además en la
que exista la necesidad de interrupción de embarazo, mayor de 10 semanas de
gestación, ya que existe mayor riesgo de complicaciones que pudieran
presentarse durante el procedimiento.
Fetotomías9.
Se consideran dentro de las intervenciones más antiguas dentro de la Obstetricia,
mismas que han quedado en deshuso en la Obstetricia Moderna. Su fundamento
consistía en romper la integridad fetal para reducir su volumen, a fin de que resultara
posible, su paso por el conducto del parto.
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También se les conoce como fetotomías o brefotomías (brefos: embrión y tome: corte)
o brefoclasis (clasis: rotura).
Si bien son técnicas que se emplearon con Hipócrates, quien las relató y perduraron
hasta la segunda mitad del siglo XX, con modificaciones importante en los instrumentos
utilizados, llegaron a ser rechazadas por considerarse dañinas a la madre, pero
deshonrosas para el obstetra al obtener al embrión (menos de 8 semanas de gestación)
o feto (más de 8 semanas hasta el momento del nacimiento) en fragmentos.
De las condiciones generales que eran exigidas para la realización de una

fetotomía, eran el hecho de:
A) Tener muerte fetal confirmada.
B) Dilatación cervical completa.
C) Bolsa amniótica rota.
D) Partes del feto accesibles, que no pudiera resolverse el caso con otra
intervención menos peligrosa.
E) Anestesia general o regional.
F) Respetar las reglas de asepsia y antisepsia.
Hoy día en la obstetricia moderna, la fetotomía NO se considera un procedimiento

de elección y prácticamente no es realizado, ya que aún en manos expertas la
mortalidad materna es muy alta por las hemorragias , infecciones, heridas en útero,
vagina, vejiga o recto, ocasionadas por los instrumentos o esquirlas óseas, no
quedando exentas de participación las malas condiciones del lugar en que se
interviene.
Aspiración manual endouterina10,6.

Es un método seguro y eficaz para la interrupción del embarazo, que consiste en la
evacuación del contenido del útero mediante el uso de un aspirador manual de plástico.
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Es adecuada para el tratamiento del aborto incompleto para tamaños uterinos de
hasta 12 semanas desde la fecha de la última menstruación (incluidos la pérdida
del embarazo, el aborto espontáneo y la extracción de productos retenidos de un
aborto inducido), aborto en el primer trimestre (regulación menstrual) y biopsia
endometrial10.
De acuerdo a la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Aborto

Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente” 6, de la Secretaría de Salud, son
indicaciones para la realización de la aspiración manual endouterina (AMEU):
A) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando
se tenga una altura uterina menor de 11 cm y dilatación cervical menor o
igual a 1 cm.
B) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
Comparada con el método de aborto conocido como legrado uterino instrumental (LUI),
la AMEU requiere menos dilatación cervical y está asociada con menos pérdida de
sangre, estancias hospitalarias más cortas y menor necesidad de anestésicos. La
Organización Mundial de la Salud recomienda los métodos de aspiración endouterina
(ya sea manual o eléctrica) como métodos preferibles al legrado uterino instrumental 10.
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Complicaciones del aborto quirúrgico3-8.
Es un procedimiento que se realiza “a ciegas”, es decir, el personal médico no
puede visualizar el instrumental y sólo se guía por el tacto. Las complicaciones del
aborto quirúrgico más frecuentes son la hemorragia y la infección. Otras son el
desgarro cervical, la evacuación incompleta, la perforación uterina y las
complicaciones debidas a la anestesia.
Estas complicaciones afectan a menos del 10% de las mujeres con tratamiento
quirúrgico. La morbilidad debida a un aborto quirúrgico seguro realizado por un
profesional suficientemente capacitado depende de la edad gestacional, el
método utilizado, la edad materna y el número de partos.
Las complicaciones pueden reducirse si se logra una adecuada dilatación del

cuello, manipulación adecuada de los instrumentos dentro del útero y se extrae
todo el tejido.
La hemorragia uterina es la complicación más frecuente. Ante la persistencia de una

hemorragia vaginal durante o tras un legrado deben descartarse los siguientes casos:
- Desgarros cervicales, vaginales ó uterinos.
- Perforación uterina.
- Retención de restos ovulares dentro de la cavidad uterina.
- Atonía uterina.
- Infección.
Los desgarros y perforaciones sangrantes deben repararse, si hay retención de

restos hay que realizar une re-evacuación uterina.
En el caso de atonía uterina: se utiliza metil-ergometrina 0.2 mg intramuscular (dosis

máxima 1 mg) o intravenosa (0.2 mg diluido en 5 ml de suero fisiológico). En caso de no
controlar la hemorragia, se sigue una cascada terapéutica similar a la hemorragia por
atonía puerperal. Si continúa sangrando se administra misoprostol 800 μg vía rectal,
valorando la posible introducción de una sonda de Foley o intervención
quirúrgica en caso de persistir hemorragia.
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La perforación o laceración uterina puede ocurrir durante las maniobras abortivas
o durante la realización del legrado, por ende es un riesgo inherente a la realización
de legrado. La lesión del útero puede estar acompañada de perforación del recto y por
lo tanto de peritonitis.
Acretismo placentario3.
Es la inserción anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial
de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las
vellosidades coriales a la pared uterina. Su frecuencia tiende a aumentar en los últimos
años, en particular por los casos de cicatrices anteriores específicamente de cesárea.
Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos.
Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta:
 Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la
pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma más frecuente de acretismo
placentario representando el 80% de los casos.
 Placenta increta: es una variedad de acretismo en donde las vellosidades
alcanzan el miometrio (15%).
 Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la
serosa del útero (5%), inclusive con invasión a órganos vecinos, vejiga, recto, etc.

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Por su extensión se clasifica de la siguiente forma:
 Focal: sólo en pequeñas áreas.
 Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso.
 Total: toda la superficie está anormalmente adherida.
Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida, no

deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales,
o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea,
laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la paciente a un estado
crítico de hipovolemia.
El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en el
Segundo o Tercer Niveles de Atención.
El traslado de la paciente deberá ser inmediato con las medidas generales de

traslado, con reposición de pérdidas hemáticas y aplicación de útero-tónicos:
Hemorragia obstétrica3,11.
No existe una definición universal de la hemorragia obstétrica, porque no se ha
establecido claramente, lo que constituye una pérdida sanguínea excesiva.
La pérdida de volumen sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20

minutos causaría la pérdida del 50% del volumen), que puede presentarse durante el
estado grávido o puerperal, que supera los 500 ml, postparto o 1,000 ml post cesárea.
Actualmente se define como hemorragia obstétrica a la pérdida sanguínea de gran

magnitud que produce cambios hemodinámicos.
Criterios diagnósticos11.
 Pérdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas).
 Descenso del hematocrito 10 o más puntos.
 Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos.
 Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl.
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 Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de síntomas: debilidad,
vértigo, síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos
están presentes cuando la paciente ha paciente ha perdido una cantidad
importante de sangre.
Choque hipovolémico3.
Es el síndrome que resulta de una inadecuada perfusión tisular por una caída aguda del
volumen circulante y del gasto cardiaco, con un flujo sanguíneo insuficiente para
mantener las demandas celulares, metabólicas y nutricionales.
Prevención3.
La vigilancia durante los periodos pregestacional y gestacional, durante el trabajo
aborto, su resolución, o bien durante el trabajo de parto y puerperio es indispensable
para evitar, diagnosticar y tratar en forma oportuna las complicaciones de la
hemorragia obstétrica. A continuación se enumeran las siguientes recomendaciones:
 Identificar en el periodo prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo
de presentar hemorragia obstétrica mediante la elaboración de una historia
clínica completa, exámenes de laboratorio y la administración de hierro y ácido
fólico durante la gestación.
 Vigilar estrechamente el trabajo de parto en el caso de que se requiera la expulsión
del feto antes de terminar de evacuar la cavidad, como sucede en los abortos
diferidos o inevitables.
 Atención del aborto por personal calificado siguiendo los lineamientos
establecidos, manejo del alumbramiento activo y vigilancia estricta del
puerperio.
 Capacitar en forma constante y actualizada a ginecoobstetras, anestesiólogos,
cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales y enfermeras en
el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones.
 Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y
derivados, así como medicamentos específicos en caso de presentarse una
hemorragia obstétrica.
 Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a un
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tratamiento ordenado, como es la reanimación, evaluación, alto a la hemorragia,
interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
La reanimación y tratamiento del choque hipovolémico requieren la evaluación

simultánea de la causa del choque y la restitución del volumen circulante.
Los objetivos terapéuticos inmediatos y mediatos son los siguientes 3:

 Instituir el principio ABC.
 Restaurar y mantener una adecuada perfusión tisular.
 Corregir el estado acido-básico y los trastornos de coagulación.
 Identificación de la causa e intensidad de la hemorragia.
 Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento.
 Evitar la progresión al daño sistémico.
La Guía de Reanimación Cardiopulmonar del Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

estandariza el tratamiento inicial de las pacientes en estado crítico 3:
 (Airway) asegurar una vía aérea permeable y funcional.
 (Breating) mantener una ventilación alveolar adecuada, administrando una
fracción de oxígeno que mantenga los requerimientos sistémicos, incluye el
monitoreo con gasometría arterial y pulso-oximetría.
 (Circulation) identificación del ritmo cardiaco presente, monitoreo cardiaco
continuo y el acceso vascular.
Recuperar la perfusión tisular3.

 Para la restauración del volumen sanguíneo se recomienda tener dos accesos
vasculares adecuados (punzocat calibre 14 ó 16) que permitan la infusión de
grandes cantidades de volumen y en poco tiempo. Dependiendo de los recursos
locales y de la habilidad del personal, se podrá instalar un acceso vascular central.
 Infundir tres veces el volumen perdido (regla de 3:1), es decir que por cada 100
ml de pérdidas hemáticas se deberá reponer 300 ml y se recomienda iniciar con
soluciones cristaloides (preferentemente solución salina al 0.9%).
 Puede alternarse con la infusión de coloide (hidroxietilalmidón al 6%), de 500 a
1000 ml (no se recomienda utilizar más de 20 ml/kg/día).
 No se debe emplear en esta fase de restauración de líquidos la transfusión de
concentrado eritrocitario.
 Si el volumen de pérdida estimada de sangre requiere de transfusión, se deberá
transfundir el concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete globular; el número
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DGA-R02.07- Ver. 09
de unidades a transfundir dependerá del grado de hemorragia, hemostasia, así
como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y
cristaloides o ambas.
 La administración de líquidos debe guiarse mediante Presión Venosa Central (PVC)
de 3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mmHg.
También se pude guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y la

velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar
el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27%-33%),
así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg.
Evaluación3.
 Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito
hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 horas.
 Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico.
 Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60
ml/hora).
 Monitorización fetal cuando hay hemorragia en anteparto o intraparto.
El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de

hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a dosis
inicial de 5-10 mcg/kg/min con incrementos hasta 20 mcg/kg/min provocando efecto
inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco
efecto sobre la resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos.
Hemostasia3.
 Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación
(embarazo ectópico roto, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, placenta previa con sangrado activo).
 En la hemorragia post-parto se deberá palpar el útero; si se encuentra con atonía
o hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el
coágulo retenido y promover la contracción.
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 En caso de no reaccionar con el tratamiento mecánico y farmacológico se
deberá pasar a la paciente a quirófano para la realización de ligadura de
vasos como medida conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos.
 En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferentemente la
histerectomía total.
 La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la
histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y se debe
conocer la técnica quirúrgica.
Especialistas. Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros

especialistas, por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo
de médicos.
Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre, analgesia

y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de acuerdo con
la opinión de los especialistas.
Tratamiento de las complicaciones.

 Se atenderá a la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta que los
funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios.
 El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y el
gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia, hipercalemia y el
desequilibrio hidroelectrolítico.
 Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que
presentaron coagulación intravascular diseminada.
 En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente administrar
antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la reanimación exitosa.
Clasificación de hemorragia aguda y recomendaciones de transfusión de

concentrados eritrocitarios en adultos.
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Mortalidad materna12.
Es una de las principales preocupaciones de la Salud Pública y representa un buen
indicador para medir la calidad asistencial, indicador que permite además, establecer
las diferencias socioeconómicas entre los países.
Cada día mueren más de 1,000 mujeres en el mundo por causas prevenibles
relacionadas con el embarazo y el parto. El 99% de esas muertes se produce en países
en vías de desarrollo y la mayoría son muertes prevenibles.
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Las principales causas de muerte materna en los países en vías de desarrollo son la
hemorragia y la hipertensión, que en su conjunto representan el 50%.
Las principales razones que explican esta elevada incidencia son: la falta de acceso
de parto o aborto asistido por personal capacitado y la práctica inadecuada o
limitada del manejo activo del alumbramiento. De acuerdo a Cowen, cuando la paciente
es asistida en los servicios de salud, la demora en el reconocimiento de la
hipovolemia y el inadecuado reemplazo del volumen, son la razón principal de
muerte materna.
Por lo tanto, si bien es importante incorporar prácticas de prevención, la hemorragia

obstétrica es una urgencia que requiere un adecuado y oportuno accionar de un
equipo multidisciplinario para el manejo del choque, así como la disponibilidad de
hemoderivados.
Código Mater13.
Es la activación de un mecanismo de alerta o de llamado al personal del Equipo de
Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO), para atender una emergencia y salvar la vida
de la madre y el producto de la gestación.
Es un proceso vital que debe ser simple, confiable, fácil de recordar, llegar a todos los
espacios físicos de la unidad, no propiciar errores en el llamado, especificar el lugar de
donde se está dando la alerta (Triage, Choque, Urgencias, Tococirugía, Hospitalización
o Quirófano) y deberá funcionar en todos los turnos.
Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica13.
La atención del equipo de respuesta inmediata obstétrica en los hospitales de segundo
y tercer nivel de atención, está dirigida a la detección, control y tratamiento inmediato e
integral de las emergencias obstétricas, de las enfermedades preexistentes,
intercurrentes o concomitantes que se presentan durante el embarazo, el trabajo de
parto, parto y/o puerperio y que causan atención de emergencia.
El equipo interdisciplinario incluye personal médico, paramédico o de apoyo de

diferentes especialidades y/o servicios, que colegiadamente participan en la
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DGA-R02.07- Ver. 09
valoración integral y/o en el tratamiento médico o quirúrgico de la paciente para
atender la gestación como entidad nosológica, sino también de los estados morbosos
que repercuten a otros aparatos y sistemas generados por complicaciones obstétricas o
por patología concomitante y/preexistente, que determinan la vía y el momento idóneo
para la interrupción del embarazo y evalúan las condicionantes de salud del binomio
madre-hijo y/o las características del producto de la gestación.
Un Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (ERIO), está conformado por personal

de salud experto, de diferentes especialidades, que brinda cuidados a la paciente
obstétrica en estado crítico, en el lugar que se requiera en el ámbito hospitalario, como
respuesta a la activación de una alerta visual y/o sonora que se conoce como Código
Mater, con el objeto de agilizar la estabilización de la paciente mediante una adecuada
coordinación y comunicación entre los integrantes.
El Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica de la Unidad, no sustituye en

ningún caso, la responsabilidad del personal médico tratante, es decir, el equipo
será el apoyo a la atención que otorga el personal médico tratante, no en lugar de
él.
Consideraciones
Atendiendo a la documentación enviada a análisis a esta Comisión Nacional de
Arbitraje Médico, de femenino de 35 años, en tercer embarazo, con antecedente de
parto en primer embarazo, se ignora fecha; cesárea en segundo embarazo 6 años
atrás, sin otros antecedentes de importancia.
Del expediente médico de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, como primera
evidencia de atención médica, obran dos documentos (reporte de ultrasonido y receta
médica de consultorio privado) con fecha 27 de junio de 2015, sin hora, por lo que se
desconoce el orden cronológico en el que fueron elaboradas; ante tal situación, se
analizara indistintamente el contenido de ambos documentos, enfatizando el hecho de
que ambos denotan que para esa fecha, la paciente presentaba embarazo de 6.1
semanas con amenaza de aborto.
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DGA-R02.07- Ver. 09
Atendiendo al reporte de ultrasonido de gabinete particular (Ultrasonido diagnóstico
C.I.D.E.C), se desconoce quién y porqué solicitó dicho estudio, en el cual se identificó
embrión único, vivo, intrauterino, de 6.1 semanas de gestación, con hematoma
subcoriónico de 5 x 15 mm, con presencia de contractilidad uterina en ese momento y
cérvix sin alteraciones; considerando los hallazgos ultrasonográficos, ésta Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, establece que el 27 de junio de 2015, la paciente Ana
Luisa Ortigoza Castañeda, contaba con embarazo de 6.1 semanas de gestación, en el
primer trimestre de gestación, con producto único, vivo, intrauterino, con datos de
amenaza de aborto; esto último, por encontrarse hematoma subcoriónico secundario a
la contractilidad uterina identificada durante el estudio, pero con cérvix cerrado, sin
modificaciones.
En relación a la receta del médico particular (Dr. Carlos Martínez Guzmán), con fecha,
27 de junio de 2015, se desconoce si de la atención que generó dicho documento, se
elaboró nota médica, ya que en expediente de Averiguación Previa, no obra la misma;
siendo de mencionar que en dicho documento se evidencia que se prescribió ácido
fólico, medicamento indicado en el embarazo para prevenir defectos del tubo neural;
Geslutin (progesterona micronizada), fármaco empleado para el manejo de la amenaza
de aborto y amenaza de parto pretérmino; y Dactil OB (piperodilato) medicamento con
acción espasmolítica y úterorrelajante, prescrito como coadyuvante en el tratamiento de
amenaza de aborto; además de los fármacos antes mencionados, se indicó reposo
relativo 15 días. Considerando lo glosado en receta, y como se ha mencionado, se
establece que la paciente presentaba amenaza de aborto, y como terapéutica se le
había indicado medidas generales (reposo relativo) y fármacos (progesterona
micronizada y piperodilato), a efecto de controlar la complicación obstétrica.
No obran más notas de atención, en los meses siguientes, sino hasta el 04 de
septiembre de 2015, a las 02:27 horas, fecha en la que obra nota del servicio de
Urgencias del Hospital Regional “Primero de Octubre”, del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, en la cual se señaló que la paciente
se encontraba en la 4ta década de la vida, lo cual para un embarazo, podría implicar
riesgo para presentar patologías diversas como diabetes gestacional o bien
enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, específicamente preeclampsia.
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Se estableció que cursaba su tercer embarazo, con 17.2 (sic) semanas de gestación,
con antecedente de una cesárea y un parto, mismos que son factores de riesgo para
complicaciones obstétricas mayores como: placenta previa, acretismo placentario,
ruptura uterina, pérdida gestacional (aborto), hemorragia, choque hipovolémico e
incluso muerte.
Se mencionó como motivo de consulta, “cefalea tensional” (sic), ante lo cual,

correctamente se tomaron signos vitales, encontrando frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y temperatura, en valores de normalidad, sin embargo se reportó elevación
de tensión arterial en ambos brazos (130/85 brazo derecho, 130/90 brazo izquierdo),
por lo que correctamente se consideró la posibilidad de patología hipertensiva
asociada al embarazo (preeclampsia, antiguamente conocida como toxemia); a la
exploración física por segmentos, no se encontró alteraciones en cabeza, cuello,
abdomen, genitales y extremidades, se buscaron datos relacionados con enfermedad
hipertensiva asociada al embarazo (preeclampsia), como lo fueron el signo de
Chaussier (maniobra en la que se detecta dolor en el epigastrio con pérdida de
albúmina en paciente preeclámptica que precede a la eclampsia [convulsiones]), edema
y reflejos aumentados en extremidades inferiores, todos ellos siendo negativos; de igual
forma se buscó presencia de proteínas en orina, por tira reactiva (labstix), lo cual
también resultó negativo; sin embargo, aun cuando no había datos francos de
preeclampsia, por el hecho de ser paciente de 35 años, con elevación de cifras
tensionales en ambos brazos y cefalea tensional, correctamente, como lo establece la
literatura médica de la especialidad, le tomaron estudios de laboratorio (perfil toxémico,
también conocido como perfil preeclámptico), indicándole regresar 6 horas después
(08:30 horas) para recabar resultados.
A nivel obstétrico se encontró fondo uterino de 16 (sic) cm por arriba de sínfisis de
pubis, dato que es de llamar la atención, ya que la literatura médica de la especialidad
señala que clínicamente el valor obtenido de medir el fondo uterino más 4, establece la
edad gestacional promedio en semanas, es decir que se aplica la siguiente formula,
fondo uterino [ __ ] + 4 = # de semanas de gestación, por lo que en el caso de mérito,
de haber sido cierta esta medición, se trataría clínicamente de un embarazo de
aproximadamente de 20 semanas (fondo uterino de 16 + 4 = 20 semanas). A la
auscultación se encontró frecuencia cardiaca fetal de 167 latidos por minuto, la cual si
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bien se encontraba en ese momento discretamente aumentada (rango de normalidad
120-160), sólo fue un hallazgo temporal, ya que posteriormente se realizó rastreo
ultrasonográfico, y se detectó ya en rangos de normalidad, al registrar frecuencia
cardiaca fetal de 157 latidos por minuto.
Por todo lo anterior, correctamente los médicos que atendieron a la paciente

consideraron que se trataba de un embarazo de alto riesgo y por ello existía la
necesidad de valoración en el servicio de Perinatología, por todas las posibles
patologías y complicaciones que se podrían presentar (diabetes gestacional,
preeclampsia, eclampsia, placenta previa, acretismo placentario, ruptura uterina,
hemorragia e incluso muerte materna y fetal); por lo anterior se le dio hoja de referencia
a la Consulta Externa del Primer Nivel de atención (Clínica de Medicina Familiar) para
que de ahí, fuera referida al Segundo Nivel (Perinatología), y como previamente se
comentó, se le indicó regresar por los resultados del perfil preeclámptico que se le
había tomado.
De la documental enviada para análisis, no obra evidencia documental que demuestre

que la paciente haya acudido el día 05 de septiembre de 2015, a recabar los resultados
de laboratorio que le fueron tomados en el Hospital del ISSSTE, “1ero de Octubre”, sin
embargo, como posteriormente se abundará, de acuerdo lo glosado en un documento
denominado “nota de consulta médica” fechada el 07 de septiembre de 2015, y
elaborada por la enfermera especialista perinatal, Brenda Ramírez Monterrubio, en la
Clínica “Santa Catarina” por lo que se infiere que sí fueron recabados por la paciente y
presentados ante la enfermera Ramírez Monterrubio, desconociéndose por qué no
fueron integrados al expediente clínico enviado para análisis, lo que podría ser
coincidente con lo declarado por la madre de la paciente, quien refirió que dichos
estudios le fueron entregadas a las enfermeras denunciadas y estas no les regresaron
los mismos, por lo que se sugiere a la H. Autoridad abunde al respecto.
Es de señalar que del 05 de septiembre de 2015, únicamente obra reporte de

ultrasonido realizado en gabinete particular “Ultrasonido diagnóstico C.I.D.E.C”, que
reportó presencia de embarazo de 16.3 semanas de gestación, con producto único,
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DGA-R02.07- Ver. 09
vivo, intrauterino, con frecuencia cardiaca fetal de 131 latidos por minuto, del cual se
destacó la presencia de defecto a nivel de pared abdominal (onfalocele).
Como se glosó en el apartado de Sustrato teórico del presente dictamen, el

onfalocele1,2 es un defecto congénito de la pared abdominal anterior en su porción
central, a través del cual se hernia el contenido abdominal, cubierto por una membrana
de tres capas (peritoneo, gelatina de Warthon y amnios), su tamaño puede variar de
una simple hernia umbilical hasta grandes defectos que afectan incluso la cara anterior
del tórax y la pelvis, sin embargo, dados los avances médicos hoy día, la sobrevida en
estos pacientes es muy alta, incluso hasta del 90% en países desarrollados.
En el caso de mérito, el médico que realizó ultrasonido, correctamente señaló en su

conclusión diagnóstica, la necesidad de descartar cromosomopatía, en virtud de que
establece la literatura médica de la especialidad, que el onfalocele forma parte de un
síndrome de malformaciones congénitas múltiples, en más del 40% de los casos y se
asocia a trisomías (alteración que se produce en los genes y que implica la aparición de
un cromosoma extra en uno de los pares habituales), como la 13 (síndrome de Patau),
la 18 (síndrome de Edwards) y la más conocida, la 21 (síndrome de Down); siendo
importante enfatizar, que de no estar asociado a otras malformaciones congénitas o con
prematurez, su presencia, de ninguna suerte es incompatible con la vida
extrauterina, ya que si bien al momento de nacer el feto, llega a requerir manejo
multidisciplinario incluyendo tratamiento quirúrgico, con un correcto control prenatal y
adecuada elección de la vía de nacimiento, el pronóstico de vida es muy alto.
Del 07 de septiembre de 2015, a las 08:30 horas, obra nota médica de la Clínica de
Medicina Familiar “Aragón”, del ISSSTE, en la que se hizo referencia a que la paciente
acudía por contar con ultrasonido, previamente comentado, del 05 de septiembre de
2015, con embarazo de 16.3 semanas por fecha de última menstruación, con producto
único, vivo, intrauterino, con onfalocele a descartar cromosomopatías.
Se mencionó que la paciente presentaba astenia, adinamia, malestar general, cefalea

intensa, sin abundar al respecto; a la exploración física se reportó TA 160/90, sin
registro de los otros signos vitales, sin que se abundara al porqué de la elevación de
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DGA-R02.07- Ver. 09
cifras tensionales. A la exploración por segmentos, se reportó a la paciente: consciente,
orientada, con palidez de tegumentos, bien hidratada, con facies de angustia y tristeza
(sic), cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso por útero gestante, con fondo
uterino de 16 (sic) cm, sin referir frecuencia cardiaca fetal, no se reportó sangrado
transvaginal. Se estableció como impresión diagnóstica: embarazo de 16 semanas de
gestación con onfalocele.
De la atención médica previamente referida, es de comentar que se apreciaron

múltiples deficiencias, ya que no se abundó en la sintomatología y exploración física,
como de igual forma no se documentó que se hubiera efectuado análisis integral, ni
establecido diagnósticos presuncionales, ya que si bien se consideró la edad
gestacional del feto y la malformación que éste presentaba, se omitió considerar el
diagnóstico presuncional de probable enfermedad hipertensiva asociada al embarazo y
alguna otra alteración orgánica por la presencia de astenia, adinamia, malestar general,
cefalea y palidez (probable anemia, cuadro infeccioso, etc), siendo importante señalar
que dichas omisiones documentales, no incidieron en la evolución de la paciente, ya
que correctamente, se ponderó e indicó que acudiera al servicio de Perinatología,
para lo cual se le dio hoja de referencia al Hospital Regional “1ro de Octubre”.
De la documental enviada para análisis a esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico,

no obra evidencia alguna de que la paciente hubiese acudido al Hospital Regional “1ro
de Octubre”, como se le indicó en la Clínica de Medicina Familiar “Aragón”; señalando
que a seguir de la atención en este lugar sólo obran “notas” realizadas en la Clínica
“Santa Catarina”, donde a decir del esposo y padres de la paciente, acudió
aproximadamente a las 14:00 horas, del mismo 07 de septiembre de 2015.
De la Clínica “Santa Catarina”, obran notas del 07 y 08 de septiembre de 2015, de las

cuales es de destacar que fueron elaboradas por las enfermeras Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, señalando al respecto que si bien las
mismas cuentan con título universitario otorgado por la Universidad Nacional Autónoma
de México, en la especialidad de Enfermería Perinatal, y en el entendido que de
acuerdo a lo que establece el Plan Único de Especialización en Enfermería15, la
enfermera perinatal, es un “profesional de la Enfermería que realiza intervenciones en
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DGA-R02.07- Ver. 09
el ámbito de la salud reproductiva; valoración, diagnóstico y la atención de la mujer
embarazada de bajo riesgo, así como del recién nacido”; para el caso de mérito, la
paciente, como previamente se comentó y como las mismas enfermeras denunciadas
manifestaron que identificaron, se trataba de una paciente con embarazo de alto
riesgo, y por ende con alta probabilidad de morbilidad y mortalidad, ya que
contaba con factores de riesgo, tales como multiparidad, estar en la 4ta década de la
vida, tener antecedente de cesárea y parto anterior y por lo tanto, con alta posibilidad
de complicaciones mayores como: placenta previa, acretismo placentario, ruptura
uterina, diabetes gestacional, preeclampsia y todas sus complicaciones, hemorragia,
choque hipovolémico, coagulopatía e incluso muerte, como sucedió con la
paciente.
Por lo anterior, independientemente de las habilidades y competencias académicas que

tuvieran las enfermeras Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez,
como enfermeras perinatales, considerando los factores de riesgo que tenía la paciente,
estaban en la obligación de haber referido inmediatamente a la misma a la
institución en la cual tenía derechohabiencia (ISSSTE), o bien a cualquier institución
hospitalaria con capacidad resolutiva necesaria para el caso, y bajo ninguna
circunstancia haberle atendido en la Clínica “Santa Catarina”, la cual, de acuerdo a las
fotografías que se integraron en el expediente de Averiguación Previa, no contaba con
las instalaciones, equipo, y personal idóneo para atención de la paciente.
En abundamiento de lo anterior, como se comentó, era menester de las enfermeras

demandadas, haber referido a la paciente a un Segundo o Tercer Nivel de Nivel de
Atención, aún cuando ésta y sus familiares les exigieran atención, sobre todo en el
entendido que ambas enfermeras, al contar con preparación y conocimientos
específicos en el área perinatal, y de acuerdo a sus declaraciones y notas, tenían
consciencia de las complicaciones que podría implicar la atención de la paciente,
particularmente las del tipo hemorrágico, mismas que pudieran poner en riesgo la vida
de la misma, como finalmente ocurrió en el caso de mérito y que condicionó su
fallecimiento.
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DGA-R02.07- Ver. 09
A mayor abundamiento, la Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la
práctica de Enfermería en el Sistema Nacional de Salud 15, en su numeral 5.7.3, se
establece que se debe “Evitar emplear al personal de Enfermería en funciones fuera
de sus competencias y capacidades, salvo en caso de urgencia con la condición de
que sea: a título provisional; que cuente con la experiencia suficiente; supervisión,
ya sea del personal médico o personal profesional de Enfermería responsable de las
actividades asignadas o de un experto del área de atención médica, ciencia o área
de conocimiento”; por lo que en el caso de mérito, se reitera que independientemente
de las habilidades y competencias académicas en Enfermería Perinatal o la atención de
las Urgencias Obstétricas, con las que contaran las enfermeras demandas en el
momento de los hechos, considerando las características de la paciente Ana Luisa
Ortigoza Castañeda y su muy alto riesgo de complicaciones, aceptando sin conceder
que la paciente a su llegada a la “Clínica Santa Clara”, presentara una urgencia
obstétrica, de lo cual no hay evidencia y de lo cual se abundará posteriormente, sus
acciones debieron de contar con la supervisión de un médico responsable, sin
embargo, aun contando con dicha supervisión médica, se reitera que por las muy altas
posibilidades de complicaciones que la paciente presentaba, no se debió ser atender en
la “Clínica Santa Catarina”, aun a la exigencia de los familiares, como lo manifestaron
las demandadas.
Por todo lo anterior, apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a

la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por parte de las enfermera Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, los días 07 y 08 de septiembre de 2015,
en la Clínica “Santa Catarina”, al haber aceptado recibir y atender a la paciente, sin la
supervisión médica pertinente al caso, ello en inobservancia a lo que lo establece la
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de Enfermería en el
Sistema Nacional de Salud, ya que la paciente cursaba con un embarazo de muy alto
riesgo, cuya atención era competencia única y exclusiva de especialistas en
Ginecología y Obstetricia, en un Segundo o Tercer Nivel de Atención,
independientemente de las habilidades y competencias académicas con las que
contaran las enfermeras demandas. Enfermería Perinatal o la atención de las Urgencias
Obstétricas, aun cuando se tratara de una urgencias obstétrica y hubiese exigencia de
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DGA-R02.07- Ver. 09
los familiares, como a decir de dichas enfermeras ocurrió y de lo cual se sugiere a la H
Autoridad abunde al respecto.
Es menester señalar que existen múltiples inconsistencias en relación al motivo por el

cual la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, fue atendida los días 07 y 08 de
septiembre de 2015, en la Clínica “Santa Catarina”, y dado que es parte fundamental en
el desarrollo de los hechos motivo del presente dictamen, a continuación se hará
análisis particular al respecto:
A decir de la declaración de la enfermera Brenda Ramírez, la paciente acudió

inicialmente el 07 de septiembre de 2015, porque “le habían diagnosticado
malformación fetal e iba con el Dr. Jiménez para su atención”, sin embargo, en la
nota que ese día elaboró dicha enfermera, comentó que la paciente acudía por “dolor
tipo cólico en zona de hipogastrio”, lo cual denota una gran inconsistencia entre lo
declarado y lo redactado en su propia nota, por parte de Brenda Ramírez Monterrubio.
De acuerdo a lo declarado por la enfermera Ramírez, la paciente “solicitó orientación

sobre su problema”, siendo que en su nota señaló que la paciente acudía a
“consulta”; por lo que aceptando sin conceder, que se hubiese solicitado orientación
sobre el caso, si bien como enfermera perinatal, contaba con los conocimientos para
orientar a la paciente, considerando que se trataba de un embarazo de muy alto
riesgo y la complejidad misma del caso (multiparidad, antecedente de cesárea y parto,
riesgo de preeclampsia, complicaciones obstétricas múltiples, entre otros) la orientación
que debía de haber otorgado, se centraba únicamente al hecho de indicarle a la
paciente que la misma debía acudir inmediatamente a un Segundo o Tercer Nivel de
Atención, para que ahí se le otorgara la orientación debida por parte médico
especialista en Ginecología y Obstetricia, y no como ocurrió, por una enfermera
perinatal, aun cuando contara con capacitación, en el entendido que sus competencias
se limitan a la asistencia del embarazo de bajo riesgo.
A lo previamente analizado en relación a las inconsistencias referentes al motivo por el

cual la paciente solicitó atención en la Clínica “Santa Catarina”, es importante señalar
que a su vez existen inconsistencias entre lo declarado y glosado por las enfermeras
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DGA-R02.07- Ver. 09
Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez y lo declarado por el
esposo y padres de la paciente, de lo cual a continuación se hará análisis al respecto:
De acuerdo a las declaraciones de los familiares, esposo (José Reyes Castillo) y padres
de la paciente (padre [Roberto Ortigoza Romero] y la madre [Catalina Castañeda]), el
día 07 de septiembre de 2015, se había acudido a la Clínica “Santa Catarina” por que
había sido a “sugerencia de una ginecóloga”, que había atendido previamente a la
paciente y quien había detectado la malformación fetal que presentaba el feto, pero
básicamente se acudía a dicha Clínica “para interrumpir el embarazo”; sin que en
ningún momento los familiares declararan que la paciente había presentado “dolor tipo
cólico en zona de hipogastrio” como se señaló en la nota o que se hubieran acudido por
solicitar “orientación sobre su problema”.
En este punto, es importante precisar que de acuerdo a lo declarado por los familiares
de la paciente (esposo y padres), la atención les fue otorgada por “la asistente Mitzi” y
la que dijo ser la “doctora Brenda”; señalando a este respecto, que si bien, no obra
documental que permita acreditar lo declarado por esposo y padres de la paciente,
llama la atención que en la declaración de todos ellos, se hace referencia que quién los
atendió, fue la “doctora Brenda”, por lo que se sugiere a la H. Autoridad investigar al
respecto.
Además de las inconsistencias previamente comentadas y analizadas en relación al

motivo por el cual se acudió a solicitar atención a la Clínica “Santa Catarina”, existen
otras inconsistencias en relación a lo ocurrido el 07 de septiembre de 2015, mismas que
son de relevancia por el contexto que tuvieron con el caso de mérito y que a
continuación se expondrán:
De acuerdo a lo declarado por el esposo de la paciente, la “doctora” (sic) que examinó

a su esposa y le practicó ultrasonido (acción aceptada por la enfermera Ramírez
Monterrubio, en su declaración y glosada en su nota), les explicó que el feto tenía una
“malformación severa”, lo cual si bien fue cierto, no así lo que también expresó el
esposo que se les explicó que, “ese tipo de embarazos no se lograba, porque no
identificaba el cordón umbilical y seguramente el producto ya estaba pasando
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DGA-R02.07- Ver. 09
líquidos”, lo cual como se ha comentado, no tuvo fundamento científico alguno, ya que
si bien, el feto tenía una malformación, esta era compatible con la vida.
Por lo anterior, esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, no cuenta con los
elementos médico periciales para pronunciarse con respecto al motivo por el cual, la
paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, acudió a solicitar atención, el 07 de septiembre
de 2015, a la Clínica Santa Catarina.
A decir de la declaración del Sr. José Reyes Castillo esposo de la paciente, la
enfermera Brenda, durante la atención que les brindó el 07 de septiembre de 2015, les
hizo varios comentarios, sugerencias y les dio indicaciones, de las cuales, aceptando
sin conceder que fueran ciertas, esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, tiene las
siguientes consideraciones:
 Les “recomendaba que se le practicara el procedimiento de interrupción del
producto” (sic), lo cual como se ha comentado, no tenía indicación alguna, ya
que aun con un onfalocele, los fetos tienen un alto porcentaje de sobrevida.
 Les dijo que “no había ningún riesgo”, siendo que la misma enfermera en sus
declaraciones y de acuerdo a sus notas, identificó y estableció que era una
paciente con alto riesgo de complicaciones.
 Les informó que “iban a ingresar instrumentos para extraer al producto sin
dañar la matriz y que no había riesgos para su esposa”, siendo que de
acuerdo a esta descripción, esto era consistente con la interrupción del
embarazo de forma forzada y provocado, es decir que implicaba que se
realizaría un aborto.
 Le dio “dos pastillas a su esposa y le dijo que se las tomara al día siguiente
a las 07:00 horas para que a las 09:00 horas, que ella llegara tuviera
contracciones”; lo anterior implica que aparentemente se le dio a la paciente
Ana Luisa Ramírez Ortigoza, un medicamento que le provocaría contractilidad
del útero y por lo tanto dolor; a este respecto la enfermera Brenda Ramírez,
estableció una situación diferente, ya que declaró que debido a que paciente “le
manifestó que había estado sintiendo en ocasiones dolor en el hipogastrio,
por eso le dio dos tabletas de ketorolaco sublingual” .
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DGA-R02.07- Ver. 09
 A este respecto, es de señalar que si bien no se puede acreditar lo declarado
por el esposo de la paciente, aceptando sin conceder lo manifestado por la
enfermera Ramírez Monterrubio, de que le dio ketorolaco sublingual por dolor
en hipogastrio, éste medicamento, no está indicado en el embarazo por dicha
sintomatología.
 Pero además, de haber sido el caso de que existió “dolor en hipogastrio”,
se reitera que se trataba de una amenaza de aborto, por lo que la atención
de la paciente debía ser otorgada por médico especialista en Obstetricia y no
por enfermera perinatal, siendo esto motivo suficiente, ya reiteradamente
señalado, para haber referido de manera inmediata a la paciente a un
Segundo o Tercer Nivel de Atención, y no como declaró la propia enfermera,
que le indicó en receta “que se las aplicara el día martes a las siete horas
en caso de que el dolor aumentara”, si el dolor aumentaba, lo cual es un
evidente elemente de mala práctica por parte de la enfermera Brenda
Ramírez Monterrubio, ya que de aumentar el dolor, era aún mayor la
indicación de acudir a un hospital para su atención especializada e
integral, como lo establece la literatura médica de la especialidad, y
particularmente el Lineamiento Técnico “Prevención, Diagnóstico y Manejo
de la Hemorragia Obstétrica”3 y la Guías de Práctica Clínica “Prevención,
diagnóstico, tratamiento y referencia de la amenaza de aborto en el Primer y
Segundo Niveles de Atención”6 y “Diagnóstico y tratamiento del aborto
espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente” 7.
En relación al documento enviado como expediente clínico de la atención brindada en

Clínica “Santa Catarina”, los días 07 y 08 de septiembre de 2015, es de precisar que las
notas que integraron el mismo, fueron elaboradas en su mayoría por la licenciada en
Enfermería y Obstetricia, Brenda Ramírez Monterrubio, quien como se comentó
previamente cuenta con especialidad en Enfermería Perinatal; y sólo una nota fue
elaborada por la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, quien como se comentó,
también es licenciada en Enfermería y Obstetricia, con especialidad en Enfermería
Perinatal
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Al análisis puntual del expediente clínico, es importante señalar que aceptando sin
conceder que los documentos presentados son “nota médicas”, éstas fueron realizadas
en hojas en blanco, y por lo tanto no cumplieron con lo dispuesto en la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico 17, en su numeral 5.2, y que a la
letra dice que “Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece; 5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del
propietario o concesionario; 5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y 5.2.4
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias, 5.3 El médico, así como otros
profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la
obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional 1”.
Se reitera que al tratarse de un embarazo de muy alto riesgo, debieron ser realizadas
bajo la supervisión de un médico; además de lo anterior, aceptando sin conceder que la
paciente fue “ingresada” para su atención, en la Clínica “Santa Catarina” no se cumplió
con los aspectos normativos relativos a la integración del expediente clínico conforme lo
establece la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, al
no cumplir con los siguientes numerales: 6.1 Historia Clínica, 6.2 Nota de evolución, 6.4
Nota de referencia/traslado, 8 De las notas médicas en hospitalización, 8.1 De ingreso,
8.2 Historia clínica, 8.3 Nota de evolución, 8.4 Nota de referencia/traslado.8.7 Nota
preanestésica, vigilancia y registro anestésico, 8.8 Nota postoperatoria, 10.1 Cartas de
consentimiento informado.
En relación a los documentos que integran un expediente clínico y de lo cual no se

atendió en la Clínica “Santa Catarina”, la enfermera Ramírez Monterrubio declaró que
se había “realizado historia clínica”, sin embargo en documental enviada a análisis,
no obra la misma. En abundamiento de lo anterior, es de señalar que si bien esto se
encuentra dentro del perfil profesional de una enfermera, es de señalar que aceptando
sin conceder que sí se hubiera realizado la misma, esto se reitera que al llevar a cabo
este documento se habría identificado plenamente la presencia de los factores de
riesgo, siendo esto prueba fehaciente que, la enfermera Ramírez Monterrubio, estaba
en pleno conocimiento de que la paciente era de alto riesgo y por lo tanto, debía
referirla a una unidad con mayor capacidad resolutiva.
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En relación a la “nota de Enfermería” realizada por la enfermera Mitzi Carolina Reyes
Martínez, además de los aspectos generales de identificación que debe contar todas las
hojas del expediente, clínico; en lo referente a lo que una nota de Enfermería debe de
contener no se cumplió con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del
expediente clínico, en su numeral 9.1 Hoja de enfermería, el cual señala que deberá
de contener como mínimo: 9.1.1 habitus exterior, 9.1.2 gráfica de signos vitales, 9.1.3
ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; 9.1.4
procedimientos realizados y 9.1.5 observaciones.
Por lo anterior, apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a la

paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por parte de las enfermera Brenda Ramírez
en la Clínica “Santa Catarina”, al no efectuar expediente clínico completo y en apego a
lo que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico, omisiones documentales que si bien no incidieron en la evolución de la
paciente, denotan mala calidad en la atención otorgada en una paciente de muy alto
riesgo, que debió ser trasladada de forma inmediata para ser atendida en un Segundo o
Tercer Nivel de Atención
Al análisis puntual del contenido glosado en las notas realizadas por la enfermera
Brenda Ramírez Monterrubio y la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, como se ha
mencionado existen múltiples inconsistencias en relación a lo declarado entre ambas,
señalando que son aún más inconsistentes, en relación a lo declarado por el esposo y
los padres de la paciente, siendo de llamar la atención que las declaraciones de éstos
últimos, son coincidentes entre sí, por lo anterior que se efectuara análisis comparativo
de los hechos glosados y las declaraciones por las enfermeras denunciadas y los
familiares de la paciente, a efecto de analizar de manera objetiva los hechos, motivo del
presente dictamen.
A continuación se hará análisis de lo glosado en la nota del 07 de septiembre de 2015,
donde además de señalar las inconsistencias identificadas en las declaraciones de
esposo, padres de la paciente y las propias enfermeras, se señalaran las
83/132
DGA-R02.07- Ver. 09
inconsistencias identificadas en lo mencionado en dicha nota con respecto a notas
médicas del ISSSTE aportadas en el expediente de Averiguación Previa:
La nota elaborada por la enfermera Ramírez Monterrubio, el 07 de septiembre de 2015,

no cuenta con hora, sin embargo por la declaración de esposo, padre y madre de la
paciente, se establece que se otorgó atención médica aproximadamente a las 14:00
horas, mientras que a decir de la propia enfermera fue aproximadamente a las 14:30
horas.
De acuerdo a lo glosado por la enfermera Ramírez Monterrubio, en su nota del 07 de

septiembre de 2016, la paciente acudió por presentar “dolor tipo cólico en zona de
hipogastrio”, sintomatología que no es consistente con lo previamente referido en la
nota del mismo 07 de septiembre de 2015, de la Clínica de Medicina Familiar “Aragón”,
en la cual no se comenta que la paciente tuviera dolor; como de igual forma, tampoco
en consistente con lo declarado por esposo, padre y madre de la paciente, quienes
señalaron que habían acudido a esa clínica para solicitar datos en relación a la
interrupción del embarazo.
La Ramírez Monterrubio, señaló en su nota que la paciente había acudido el 04 de

septiembre de 2015, al servicio de Urgencias del ISSSTE debido a que la paciente
presentaba “contracciones, flujo amarillo y dolor de cabeza”; siendo que de
acuerdo a la nota del Hospital Regional “1ro de Octubre”, la cual previamente fue
analizada y comentada por esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico; la paciente
acudió a consulta por presentar “cefalea de 20 minutos de evolución, tipo punzante,
el cual lo relaciona con el estrés (sic), niega pérdidas transvaginales, niega
sintomatología urinaria, niega otros datos de vasoespasmo”; sin que lo glosado por
la enfermera Ramírez Monterrubio, sea consistente a lo realmente mencionado en nota
del ISSSTE, salvo por la presencia del dolor de cabeza.
De acuerdo a la nota de la enfermera Ramírez, se señaló que a la exploración física el

04 de septiembre de 2015, en el ISSSTE se había encontrado “cérvix reblandecido y
dehiscente”; siendo que la nota de dicha institución describió “…al tacto vaginal:
cavidad elástica, eutérmica, cérvix posterior, largo, firme, OCE (orificio cervical
84/132
DGA-R02.07- Ver. 09
externo) dehiscente, OCI (orifico cervical interno) cerrado, no doloroso a la
movilización, a salida de guante explorador, limpio…”; por lo que nuevamente se
identifica inconsistencia con lo glosado por la enfermera Brenda Ramírez, y lo descrito
en la nota de servicio de Urgencias, del Hospital Regional “1ro de Octubre” del ISSSTE.
La enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, señaló que en el ISSSTE, le habían dado

tratamiento con “ampicilina 500 mg cada 8 hrs (sic), indometacina rectal cada 12
hrs (sic) y paracetamol 500 mgr”, siendo que de acuerdo a nota del Hospital Regional
“1ro de Octubre”, del 04 de septiembre de 2015, sólo se le indicó a la paciente
“paracetamol, tabs (tabletas) 500 mg 1 cada 8 horas”, reiterando las inconsistencias
existentes en la nota de la enfermera Ramírez Monterrubio.
La enfermera Ramírez mencionó en su nota que en el ISSSTE, se había diagnosticado

“amenaza de aborto”; siendo que de acuerdo a la nota del 04 de septiembre de 2015,
de esa institución, se estableció como impresión diagnóstica “gesta 3, C 1, P1,
embarazo de 17.2 SDG por FUM + cefalea tensional”, sin que en ningún momento se
hiciera referencia a la complicación referida por la enfermera Brenda Ramírez
Monterrubio.
La enfermera Brenda Ramírez, señaló que en el ISSSTE, “se le había realizado
ultrasonido con hallazgo de feto con onfalocele, explicándole riesgos y
mandándola a su domicilio”; sin embargo, como previamente se comentó, el
ultrasonido le fue realizado el día 05 de septiembre de 2015, en gabinete particular, y no
en el ISSSTE, siendo una inconsistencia más en lo glosado por la denunciada Brenda
Ramírez Monterrubio.
A seguir de lo previamente comentado, en la nota del 07 de septiembre de 2015, se

señaló por la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, que revisó a la paciente,
expresando que encontró a la misma con mucosas orales hidratadas, palidez de
tegumentos, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero
gestante, reportando que la paciente había presentado durante la exploración dos
contracciones; al respecto es de mencionar que si bien bajo sus competencias y
destrezas como enfermera, le era posible efectuar este tipo de exploración, estaba en
su deber y obligación haber identificado que se trataba de una amenaza de aborto, en
85/132
DGA-R02.07- Ver. 09
el entendido que esta complicación obstétrica se caracteriza por presencia de
hemorragia de magnitud variable, dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud
variable, volumen uterino acorde con la amenorrea, sin modificaciones cervicales y
presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doptone (si existe el recurso); y que de
acuerdo a lo que señala la literatura médica, y particularmente el “Lineamiento técnico
para la “Prevención, diagnóstico y manejo de la Hemorragia Obstétrica” 3 y la Guía
de Práctica Clínica “Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la
amenaza de aborto en el Primer y Segundo Niveles de Atención” 6 por tratarse de
una amenaza con datos de alarma (palidez y dolor [contracciones]), se debió enviar
inmediatamente a la paciente a un Segundo o Tercer nivel de atención.
A seguir de la exploración física, la enfermera Brenda Ramírez, señaló que realizó

“exploración ultrasonográfica”, ante lo cual es importante destacar que este
procedimiento no es competencia del personal de Enfermería, donde aceptando sin
conceder que tanto la enfermera Brenda Ramírez, como la enfermera Mitzi Carolina
Reyes Martínez, quien también en algún momento de la atención efectuó valoración por
ultrasonido, tuvieran capacitación en esta área, sería a nivel técnico, en virtud de que
no son médicos; sin embargo es de señalar que en el caso de mérito, de acuerdo a la
documental aportada dentro del expediente de Averiguación Previa, no se acreditó que
ninguna de las dos enfermeras, hayan recibido capacitación especializada para la
realización de ultrasonido, como lo establece la Norma Oficial Mexicana NOM-028-
SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la
ultrasonografía diagnóstica17, en su numeral 8.5 referente al profesional técnico en
ultrasonografía diagnóstica, categoría en la que se clasificaría a las enfermeras en
cuestión, señalando que dicha Norma a la letra dice que este personal:
 8.5.1 Debe acreditar mediante el diploma registrado ante la autoridad educativa
competente, haber realizado estudios de ultrasonografía;
 8.5.2 Podrá realizar únicamente estudios de ultrasonografía no invasiva, bajo la
supervisión directa de un médico adscrito al establecimiento donde se
practica la ultrasonografía;
86/132
DGA-R02.07- Ver. 09
 8.5.3 No podrá realizar la interpretación del estudio y deberá abstenerse de
manifestar al paciente algún tipo de diagnóstico, opinión o resultado
sobre el estudio realizado.
Atendiendo a lo anterior, apreciamos elementos de mala práctica por parte de las

enfermeras Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, en la
atención de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, el 07 de septiembre de 2015, al
haber efectuado valoración ultrasonográfica, sin supervisión médica alguna y haber
realizado interpretación del estudio, sin supervisión de médico especialista en el área
de ultrasonografía, y sin acreditar que contaba con diploma de haber realizado estudios
de ultrasonografía, todo ello en inobservancia a la Norma Oficial Mexicana NOM-028-
SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía
diagnóstica
Después de la descripción de la exploración física y ultrasonográfica, en la nota del 07

de septiembre de 2015, la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, realizó análisis del
caso en el que se señaló que existía “…riesgo alto por cesárea previa, embarazo
actual con placenta anterior (sic) y con alto riesgo de acretismo placentario,
ruptura uterina…”; señalando a este respecto que si bien esto fue correcto lo ahí
glosado, también reitera lo previamente comentado en relación al el hecho contundente
de que la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, se encontraba plenamente
consciente de que la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, era una paciente con un
embarazo de alto riesgo, con altas probabilidades de presentar complicaciones y
con ello un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
Dentro del análisis realizado en la nota del 07 de septiembre de 2015, por la enfermera
Brenda Ramírez, se glosó como impresión diagnóstica “…gesta 3, parto 1, cesárea 1
con embarazo de 16.5 semanas de gestación más probable onfalocele mas
amenaza de aborto más anemia…“con lo que se reitera que dicha enfermera, estaba
en pleno conocimiento de que trataba de un embarazo de riesgo y en el que era
obligación haberle referido inmediatamente a un Segundo o Tercer Nivel de Atención, ya
sea en la institución de la cual la paciente tenía derechohabiencia o bien a cualquier
hospital para el manejo especializado por médico especialista en Ginecología y
87/132
DGA-R02.07- Ver. 09
Obstetricia, contando con la infraestructura hospitalaria necesaria que el caso
ameritaba.
En abundamiento de lo anterior está el hecho que la enfermera Brenda Ramírez, glosó

“…se orienta sobre riesgos el embarazo y riesgos maternos. Se explica que la
interrupción no es legal, que no entra en los criterios de interrupción por que la
malformación que tiene el embarazo si es compatible con la vida y sólo en caso
contrario podría ser legal, por lo tanto el doctor Jiménez tiene que presentar el caso al
comité del Hospital Belisario Domínguez para ver si es aprobado. Se le informa que el
doctor Jiménez, no se encuentra por lo que se programa cita para la próxima
semana…”; con lo cual, se reitera que se tiene franca evidencia de que la enfermera
Brenda Ramírez Monterrubio, conocía las implicaciones médicas e incluso legales de
interrumpir el embarazo y que la malformación que presentaba el feto no compatible
con la vida, y que por lo tanto no debería de haberse efectuado sin el apoyo hospitalario
pertinente, ningún procedimiento mayor o invasivo, aun cuando se tratase de una
urgencia.
Por todo lo anterior, apreciamos elementos de mala práctica en la atención de la

paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, el 07 de septiembre de 2015, en la clínica
“Santa Catarina”, por la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, al haber identificado
que contaba con factores de riesgo (antecedente de cesárea y anemia) que podrían dar
origen a complicaciones (placenta previa, acretismo placentario, ruptura uterina,
hemorragia obstétrica, choque hipovolémico, coagulación intravascular diseminada e
incluso muerte), haber realizado rastreo ultrasonográfico y expresado impresión
diagnóstica del mismo, sin supervisión médica, ni haber acreditado que contaba con las
acreditaciones académicas para efectuar dicho estudio; haber identificado que la
paciente tenía dolor, estaba pálida y tenía contracciones, todo ello en relación a una
amenaza de aborto, y no haber referido inmediatamente a la paciente para su atención
integral en un Segundo o Tercer Nivel de Atención, sobre todo en el pleno conocimiento
que la paciente tenía derechohabiencia en una institución de Seguridad Social
(ISSSTE).
88/132
DGA-R02.07- Ver. 09
Del 08 de septiembre de 2015, sin hora, obran tres notas de la clínica “Santa Catarina”,
las cuales como previamente se comentó fueron realizadas por las enfermeras
denunciadas; una de ellas denominada “nota de procedimiento”, la cual cuenta con una
“nota agregada”, siendo ambas elaboradas por la Enfermera Brenda Ramírez; y la
tercer nota fue denominada “nota de Enfermería” elaborada por la enfermera Mitzi
Carolina Reyes Martínez, la cual resumió lo referido en la “nota de procedimiento”, con
múltiples inconsistencias con respecto a la primera, que se comentarán posteriormente.
Se reitera que estas notas no cumplieron con lo que establece la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
A efecto de analizar detalladamente lo documentado en relación a la atención que el 08
de septiembre de 2015, se le brindó a la paciente Ana Luisa Ortigoza, por parte de la
Enfermera Brenda Ramírez y la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, a
continuación, de acuerdo a lo declarado por las denunciadas y lo glosado en las notas
elaboradas por las mismas, se irán estableciendo los elementos de mala práctica,
omisiones y deficiencias identificadas en tales documentos, con respecto de lo que
establece la literatura médica de la especialidad, pero de igual forma con las
inconsistencias identificadas con lo declarado por las propias enfermeras denunciadas y
los familiares de la paciente:
En orden cronológico a los hechos ocurridos el 08 de septiembre de 2015, es de

señalar que de acuerdo a lo declarado por la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez y
lo glosado en su nota denominada “nota de Enfermería”, la paciente llegó a la Clínica
“Santa Catarina” a solicitar atención, lo cual fue señalado en el siguiente texto que a la
letra dice “Paciente que decide atención en este consultorio pesar de que se le ha
informado a ella y a sus familiares que por el momento no se encuentra el médico
con el cual fue referida, requiere una valoración con el fin de ser orientada acerca
de a que institución puede ir para que le quiten el malestar que tiene en este
momento…” a lo cual es de señalar que si la enfermera Reyes Martínez, glosó que no
había médico, estaba en la obligación de NO haber recibido a la paciente, en el
entendido que se trataba de una paciente con embarazo de alto riesgo, situación que
era del pleno conocimiento de la enfermera Reyes Martínez ya que en su nota, a seguir
de lo previamente comentado glosó “Acude paciente femenina de 35 años gesta 1,
para 1, cesarea1, cursando embarazo de 16.5 SDG cuenta con antecedente de
89/132
DGA-R02.07- Ver. 09
anemia. Refiere dolor tipo cólico intenso desde hace 1 hora, se brinda la atención
pese a que no se encuentra médico, pues menciona que desea que se le valore
en ese momento aunque no se encuentre el médico”
Por lo anterior, y como previamente se comentó con respecto a la actuación de la

enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, y que es igualmente aplicable a la actuación
de la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martinez, independientemente de las capacidades
y habilidades que ésta tuviera como enfermera, aun con especialidad en Enfermería
Perinatal, al tratarse de un embarazo de alto riesgo, y no contar con la supervisión de
un médico, debía de abstenerse de atender a la paciente, lo anterior de acuerdo a lo
que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de
Enfermería en el Sistema Nacional de Salud 15, en su numeral 5.7.3, que señala que
se debe “Evitar emplear al personal de Enfermería en funciones fuera de sus
competencias y capacidades, salvo en caso de urgencia con la condición de que sea:
a título provisional; que cuente con la experiencia suficiente; supervisión, ya sea
del personal médico o personal profesional de Enfermería responsable de las
actividades asignadas o de un experto del área de atención médica, ciencia o área
de conocimiento”; por lo que en el caso de mérito, se reitera que independientemente
de las habilidades y competencias académicas en Enfermería Perinatal o la atención de
las Urgencias Obstétricas, con las que contara la enfermera demanda en el momento
de los hechos, considerando las características de la paciente Ana Luisa Ortigoza
Castañeda y su muy alto riesgo de complicaciones, debió de referirla a la institución
de la cual la paciente tenía derechohabiencia o bien a cualquier institución de Segundo
o Tercer Nivel de Atención.
En abundamiento de lo anterior es de señalar que es inconsistente lo señalado por la

enfermera Reyes Martínez, en relación a que la paciente solicitaba “… ser orientada
acerca de a que institución puede ir para que le quiten el malestar que tiene en
este momento” ya que, aceptando sin conceder lo declarado por la enfermera Brenda
Ramírez Monterrubio, en relación a que se le realizó un día antes historia clínica y la
misma se encontraba en la computadora de la Clínica, el día 08 de septiembre de 2015,
la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, debió atender a la misma y estar en
conocimiento de que la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, tenía derechohabiencia
90/132
DGA-R02.07- Ver. 09
al ISSSTE; pero además no es coincidente lo glosado por la enfermera Reyes Martínez,
por el hecho de que la paciente Ortigoza Castañeda, el 04 de septiembre de 2015, es
decir 4 días antes, ya había acudido al ISSSTE, por presentar malestar caracterizado
por cefalea, por lo que no es consistente que la paciente hubiese acudido a la Clínica
“Santa Catarina” a “solicitar orientación”.
De acuerdo a la declaración de la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, el 08 de

septiembre de 2015, la encontró pálida, hecho que es coincidente con lo glosado en su
nota del 08 de septiembre de 2015, en la cual además refirió que presentaba facies de
dolor y que llevaba una hora con el mismo, por lo que debió de considerar que se
trataba de una “amenaza de aborto”, con todas las consideraciones al respecto que
se señalaron previamente en el presente dictamen, reiterando a este respecto que
debía obligadamente de haber referido a la paciente a una institución con mayor
capacidad resolutiva, reiterando al respecto que la Guía de Práctica Clínica
“Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto
Recurrente”6, específicamente señala que el médico, deberá realizar referencia del
Primer al Segundo Nivel de Atención, todos los casos de aborto espontáneo,
incluyendo en este aspecto la amenaza de aborto, así como los casos de aborto
inevitable, diferido, incompleto, completo o séptico que presenten:
 Escalofríos, fiebre mayor o igual a 38.5, diaforesis.
 Piel pálida y taquicardia
 Distensión abdominal.
 Dolor abdominal, dolor a la movilización uterina.
 Sangrado prolongado.
 Antecedente de manipulación uterina.
 Presión arterial baja.
 Estado mental de inquietud, confusión y/o inconciencia.
 Náusea, vómito.
 Polipnea.
Señalando que en el caso de mérito la paciente fue referida por las dos enfermeras
denunciadas con: palidez, dolor y como posteriormente se comentara con sangrado
profuso.
91/132
DGA-R02.07- Ver. 09
A lo previamente mencionado, la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento
del Aborto Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente” 6, establece que se debe
referir a la TODA PACIENTE en la que además de lo comentado exista la necesidad
de interrupción de embarazo, mayor de 10 semanas de gestación, ya que existe
mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el
procedimiento,
A lo previamente comentado es de señalar que a decir de la enfermera Mitzi Carolina

Reyes Martínez en su declaración, utilizó como referencia “la Guía de Práctica Clínica
436 detección y tratamiento inicial de las emergencias obstétricas que habla de
acciones encaminadas para la detección de emergencias obstétricas y da una
guía de como brindar una consulta de urgencias para así tomar decisiones”,
haciendo el señalamiento puntual que dicha Guía de Práctica Clínica, NO es como lo
señaló la enfermera, “…una guía de como brindar una consulta de urgencias para
así tomar decisiones…” ya que la misma es un conjunto de recomendaciones para
el personal de salud en el Segundo Tercer Nivel de Atención, por lo tanto no
aplicable a las enfermeras demandadas, siendo una recopilación de recomendaciones,
donde una de sus funciones es proporcionar los criterios clínicos de diagnóstico
que permitan identificar de manera oportuna las emergencias obstétricas del
embarazo, parto y puerperio; a continuación se muestra textualmente señala la como
a continuación se muestra tomado textualmente de dicha Guía de Práctica Clínica 19:
A seguir de lo previamente glosado, la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, en su

“nota de Enfermería” del 08 de septiembre de 2015, señaló que realizó “…rastreo
ultrasonográfico se encuentra útero ocupado por embarazo, producto que se
92/132
DGA-R02.07- Ver. 09
observa sin frecuencia cardiaca y perdida de la actividad fetal…”. de lo cual no
obra evidencia documental pericial que acredite que realmente se haya encontrado al
feto sin vida, por lo que no es posible confirmar se tratase de un aborto diferido.
A este respecto, como previamente fue señalado durante el análisis de la actuación de

la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio en relación a la realización del rastreo
ultrasonográfico que realizó, la enfermera Reyes Martínez, de acuerdo a la documental
aportada dentro del expediente de Averiguación Previa, no acreditó que haya recibido
capacitación especializada para la realización de ultrasonido, como lo establece la
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud.
Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica17, en su numeral 8.5 referente al
profesional técnico en ultrasonografía diagnóstica, categoría en la que se clasificaría a
la enfermera en cuestión señalando que a la letra dicha Norma establece para un
personal técnico, categoría que, aceptando sin conceder, estaría la enfermera
denunciada, en virtud de que NO es médico:
 8.5.1 Debe acreditar mediante el diploma registrado ante la autoridad educativa
competente, haber realizado estudios de ultrasonografía;
 8.5.2 Podrá realizar únicamente estudios de ultrasonografía no invasiva, bajo la
supervisión directa de un médico adscrito al establecimiento donde se
practica la ultrasonografía;
 8.5.3 No podrá realizar la interpretación del estudio y deberá abstenerse de
manifestar al paciente algún tipo de diagnóstico, opinión o resultado
sobre el estudio realizado.
Apreciamos elementos de mala práctica por parte de la enfermera Mitzi Carolina Reyes
Martínez, en la atención de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, el 08 de
septiembre de 2015, en la Clínica “Santa Catarina” al haber efectuado valoración
ultrasonográfica, sin supervisión médica alguna y haber realizado interpretación del
estudio (diagnosticó que el feto estaba muerto), sin supervisión de médico especialista
en el área de ultrasonografía, y sin acreditar que contaba con diploma de haber
realizado estudios de ultrasonografía, todo ello en inobservancia a la Norma Oficial
93/132
DGA-R02.07- Ver. 09
Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica
de la ultrasonografía diagnóstica
En relación al hallazgo ultrasonográfico referido y aceptando sin conceder que

realmente el feto se encontraba sin vida, y como se señaló se trataba de un aborto
diferido, en el entendido que el mismo se presenta cuando habiendo ocurrido la
muerte del producto de la concepción, no se expulsa en forma espontánea, con
retención del contenido uterino, y ante lo cual la enfermera Reyes Martínez,
nuevamente se encontraba en la obligación de haber referido a la paciente de forma
inmediata a su hospital de derechohabiencia o bien a una institución de Segundo o
Tercer Nivel de Atención, ello como lo señala específicamente, el Lineamiento técnico
para la “Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica” 3, de la
Secretaria de Salud, establece que en embarazos mayores de 12 semanas se debe
efectuar el traslado de la paciente al Segundo o Tercer Nivel de Atención, como se
muestra esquema siguiente:
Pero también la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Aborto

Espontáneo y manejo inicial de Aborto Recurrente” 6, que como previamente se señaló,
establece que se deberá realizar traslado al Tercer Nivel de Atención a toda paciente
que presente aborto espontáneo con sintomatología, como lo era el caso de mérito, de
acuerdo a la propia nota de la enfermera Reyes Martinez, pues refirió que la paciente
presentaba palidez y dolor; pero además al tener el diagnóstico de feto muerto con
16.5 semanas, como se reitera glosó la enfermera denunciada, existía la necesidad de
interrupción de embarazo, mayor de 10 semanas de gestación, ya que existe
94/132
DGA-R02.07- Ver. 09
mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el
procedimiento.
Por todo lo anterior, apreciamos elementos de mala práctica en la atención de la

paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, el 08 de septiembre de 2015, en la clínica
“Santa Catarina”, por la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, al haber identificado
que contaba con factores de riesgo (antecedente de cesárea y anemia) y no ponderar
que podrían estar presentes o generarse complicaciones obstétricas incluso mortales
(placenta previa, acretismo placentario, ruptura uterina, hemorragia obstétrica, choque
hipovolémico, coagulación intravascular diseminada e incluso muerte), haber realizado
rastreo ultrasonográfico y establecido impresión diagnóstica del mismo (determinó
muerte del feto), sin supervisión médica, ni haber acreditado que contaba con las
paciente tenía dolor, es decir que tenía contracciones y estaba pálida por anemia, todo
ello en relación a una amenaza de aborto, y aceptando sin conceder que realmente a la
valoración ultrasonográfica que realizó fue correcta y que identificó que el feto estaba
muerto, y por lo tanto se trataba de un aborto diferido, no refirió de forma
inmediatamente a la paciente para su atención integral en un Segundo o Tercer Nivel de
Atención, sobre todo en el pleno conocimiento que existía la necesidad de interrupción
de embarazo mayor de 10 semanas de gestación, en el que existía mayor riesgo de
complicaciones mayores e incluso mortales, que pudieran presentarse durante el
procedimiento de expulsión del feto y la limpieza de la cavidad uterina, como ocurrió
finalmente en el caso de mérito y que condicionó el fallecimiento de la paciente, sobre
todo en entendido que la misma tenía derechohabiencia en una institución de
Seguridad Social (ISSSTE).
De la nota denominada “nota de procedimiento” realizada por la Enfermera Brenda

Ramírez, es de señalar que llama la atención que haya sido denominada “nota de
procedimiento”, siendo en un estricto que la propia enfermera Brenda Ramírez
Monterrubio, de acuerdo a lo glosado en nota del 07 de septiembre, previamente
comentada, había establecido que la paciente debía ser atendida por médico (Dr.
Jiménez), y que por ello se le había dado cita para la siguiente semana; por lo que la
95/132
DGA-R02.07- Ver. 09
realización de cualquier procedimiento no era competencia de dicho personal de
Enfermería.
Al análisis del contenido de la “nota de procedimiento” del 08 de septiembre de 2015,

elaborada por la enfermera Brenda Ramírez, es de señalar que se ratificó en la misma
los antecedentes obstétricos (cesárea y parto) de la paciente, así como que se trataba
de embarazo de 16.5 semanas de gestación y que contaba con antecedente de
anemia; por lo anterior se reitera que la enfermera denunciada, estaba en pleno
conocimiento de los factores de riesgo con los que contaba la paciente Ana Luisa
Ortigoza Castañeda, mismos que intrínsecamente establecían un alto riesgo de
morbilidad y mortalidad, aun sin la realización de procedimiento alguno, donde si bien
se documentó que se le informó a los familiares que no había médico, no obra
evidencia documental que acredite que a la paciente y familiares, se les haya referido a
otra institución hospitalaria para su atención, como lo establece la literatura médica de
la especialidad y particularmente el “Lineamiento técnico para la “Prevención,
diagnóstico y manejo de la Hemorragia Obstétrica” 3 y la Guía de Práctica Clínica
“Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la amenaza de aborto en el Primer
y Segundo Niveles de Atención” 6, documentos emitidos por la Secretaría de Salud
Federal.
En abundamiento de lo anterior, es de señalar que en la dicha nota se reiteró como en

la nota de la enfermera Reyes Martínez que la paciente acudía “…por presentar dolor
tipo cólico, a pesar de que se le informa que no hay médico que la atienda, insiste en
ser atendida. Se pide a los familiares que firmen consentimiento informado para realizar
la revisión y se niegan rotundamente; dicen que hasta que no la valoren no la van a
firmar”; al respecto la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, establece las siguientes
consideraciones:
 De acuerdo a denuncia del esposo y declaraciones de los padres de la paciente, la
paciente había sido “citada por la enfermera Brenda Ramírez”; y no por
“presentar dolor tipo cólico”.
 Aceptando sin conceder que la paciente presentara dolor y que no hubiese médico
que la atendiese, en virtud de que se trataba de un embarazo de riesgo, ya conocida
en dicha Clínica, como se ha señalado, se reitera que se estaba en el DEBER Y
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DGA-R02.07- Ver. 09
OBLIGACIÓN de haberla referido inmediatamente a su institución de
derechohabiencia, ambas enfermeras aceptaron que sabían que la paciente tenía
atención en el ISSSTE; o bien con médico especialista, en un Segundo o Tercer
Nivel de Atención, aun a la insistencia del paciente y familiares, y más aún, si como
a decir de las enfermeras estos se negaban a firmar el consentimiento, pero se
reitera que esto no es aplicable al hecho de que no se debía hacer ningún
procedimiento aun cuando estos hubiesen firmado consentimiento informado.
 En abundamiento del punto previo, es de señalar que de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, sólo se es exigible
realización de consentimiento informado para: ingreso hospitalario,
procedimientos de cirugía mayor, procedimientos que requieren anestesia
general o regional, salpingoclasia y vasectomía, donación de órganos, tejidos y
trasplantes, investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como
de alto riesgo y cualquier procedimiento que entrañe mutilación; por lo que
contrario a lo glosado en la nota de que se les solicitó consentimiento informado
para revisar a la paciente, esto no era exigible;
 A mayor abundamiento de este punto, sin embargo atendiendo al tipo de
procedimiento que posteriormente hicieron estas enfermeras (procedimiento con
aparente sangrado profuso antes de iniciar el mismo extracción forzada de feto con
mutilación del mismo, extracción de restos fetales y placentarios (sic), aspiración
manual endouterina y colocación de endoceptivo con guía ultrasonográfica), caería
en categoría de ser señalando como un procedimiento que requiere ingreso
hospitalario, habiendo realizado un procedimientos que requería anestesia
general o regional, siendo un procedimiento terapéutico considerado por el
médico como de alto riesgo (la atención de todo aborto espontáneo o inducido
es un procedimiento de muy alto riesgo y ante una paciente con posibilidad de
acretismo placentario como fue confirmado en el caso de mérito, por
antecedente de ser multigesta, con cesárea y parto previo, es menester
catalogar como de MUY ALTO RIESGO) y si a ello se agrega que se tuvo que
segmentar, mutilar al feto (fetotomía), como posteriormente se abundará, se trataba
de un procedimiento que entrañaba mutilación, por lo tanto SI ERA MENESTER
contar con un consentimiento informado, por lo que se reitera que se trataba de
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DGA-R02.07- Ver. 09
un caso cuya atención era obligada en un hospital de segundo o tercer nivel
de atención por un equipo de médicos especialistas.
 De haberse atendido a lo previamente identificado un día previo, en esa misma
Clínica, en relación a que se trataba de un embarazo de alto riesgo, donde
aceptando sin conceder que la paciente regresaba por presencia de dolor, se
reitera que se estaba en obligación de referir inmediatamente a la paciente a un
centro hospitalario con la capacidad resolutiva pertinenete al caso, por la
presencia de amenaza de aborto en un embarazo de alto riesgo de morbilidad
y mortalidad, todo ello en atención a lo que establece la literatura médica de la
especialidad, el Lineamiento Técnico de “Diagnóstico, Manejo Y Prevención de la
Hemorragia Obstétrica”3, así como las Guías de Práctica “Prevención, diagnóstico,
tratamiento y referencia de la amenaza de aborto en el Primer y Segundo Niveles de
Atención”6 y “Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de
aborto recurrente”7.
Después de haber documentado los antecedentes obstétricos de la paciente y que se

les solicitó consentimiento informado, en la “nota de procedimiento”, se glosó la
exploración física que le fue efectuada a la paciente “…se encuentra orientada
consiente (sic), con palidez de tegumentos, álgica y en facies de dolor, ligera
taquicardia, abdomen blando con dolor a la palpación y contracción muscular se
palpan 3 contracciones, útero aumentado de tamaño por arriba de la sínfisis de
pubis ”, a lo cual esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, hace las siguientes
consideraciones:
 Dado que se conocía con anemia y se encontró palidez de tegumentos y ligera
taquicardia, se estaba en la obligación de considerar los riesgos que implica una
anemia, en el entendido que es una disminución en el número de glóbulos rojos
(o hematíes) en la sangre o en los niveles de hemoglobina respecto a los valores
normales y que por lo tanto implica riesgos a nivel sistémico, cuya atención debe
efectuarse en un Segundo o Tercer Nivel de Atención.
 Se refirió que “se palparon 3 contracciones”, ante lo que aceptando sin
conceder que realmente la paciente tuviera dolor, ratificaba el diagnóstico de
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DGA-R02.07- Ver. 09
amenaza de aborto, reiterando que era obligación referir a la paciente con
médico especialista y a una unidad médica con mayor capacidad resolutiva.
A seguir de la exploración física, en la “nota de procedimiento” se glosó “…Al rastreo

ultrasonográfico se visualiza útero ocupado por un embarazo, producto sin
frecuencia cardiaca registrada, perdida de actitud fetal y encajado en canal
vaginal…”; a lo cual esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico hace las siguientes
consideraciones:
 Se reitera que esta exploración no debió ser efectuada por la enfermera Ramírez
Monterrubio, por las consideraciones al respecto previamente efectuadas.
 Aceptando sin conceder que se tuviera capacitación para la realización de
ultrasonido, al momento en que la enfermera Brenda Ramírez, identificó al feto “sin
frecuencia cardiaca y pérdida de la actitud”, de lo cual no hay documental que lo
acredite que así haya sido, como ya se comentó se trataba de un aborto diferido,
diagnóstico que tampoco fue considerado por esta enfermera y que la obligaba a
referir a la paciente.
 Al señalar que se encontraba “encajado en canal vaginal”, implicaba que ya se
habían dado cambios en el cérvix (cuello del útero), que permitían que el feto saliera
de la cavidad uterina, por lo que debió considerar que se trataba de un “aborto en
evolución”, el cual se caracteriza por la presencia de hemorragia genital
persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones
cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles con la continuidad de la
gestación3 y que de acuerdo a la literatura médica de la especialidad y
particularmente al Lineamiento técnico “Prevención, Diagnóstico y Manejo de la
Hemorragia Obstétrica”3 de la Secretaría de Salud, en embarazos mayores de 12
semanas, en ambos diagnósticos se debe trasladar al paciente a Segundo o Tercer
Nivel de Atención, como se ha mostrado en el esquema siguiente:
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DGA-R02.07- Ver. 09
A seguir de la descripción ultrasonográfica previamente comentada, en la “nota de
procedimiento” del 08 de septiembre de 2015, elaborada por la enfermera Brenda
Ramírez, se glosó que se realizó “…valoración vaginal, al iniciar la misma se
presenta ruptura de membranas espontáneamente y salida profusa de sangrado,
se palpan partes pélvicas del producto, por lo que se da aviso a Ana Luisa y a los
familiares para controlar la emergencia obstétrica”; a lo que esta Comisión Nacional
de Arbitraje Médico realiza las siguientes consideraciones:
 Al momento de que se presenta ruptura de membranas, se debió considerar que se
trataba de un aborto inevitable, el cual se caracteriza por la existencia de
hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible; la cual como se mostró en esquema
previo, también es meritorio de manejo en Segundo o Tercer Nivel de Atención, y por
lo tanto obligaba en ese momento, si no se había considerado previamente, aun con
los diagnósticos de amenaza de aborto y aborto en evolución, el trasladar de
forma inmediata a la paciente a un siguiente nivel de atención.
 Ante el diagnóstico de aborto inevitable con sangrado profuso se debieron de
atender a lo que establece la literatura médica de la especialidad, particularmente el
Lineamiento técnico “prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica”
de la Secretaría de Salud, en relación al manejo de paciente con hemorragia
abundante o en estado de choque, llevando a cabo las siguientes medidas:
verificar vía aérea permeable, verificar respiración y circulación, canalizar acceso
venoso con solución cristaloide (Hartman, fisiológica, mixta), pasar 1,000 ml cc en
carga rápida, y con estas medidas básicas, trasladar a una unidad con capacidad
resolutiva, acompañada de personal capacitado en el manejo de soluciones I.V;
maniobras todas ellas que no fueron efectuadas en el caso de mérito, pues como se
comentará la paciente se dejó en la Clínica “Santa Catarina” sin ser trasladada
oportunamente.
 Al señalar que se identificaron “…partes pélvicas del producto…”, el diagnóstico
que se debió integrar en ese momento era el de aborto inminente, el cual se
entiende como la variante del aborto en el que se presenta expulsión evidente de
partes fetales o tejido ovular, dolor cólico progresivo en intensidad y
frecuencia, volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea,
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DGA-R02.07- Ver. 09
hemorragia genital persistente, dilatación cervical 8. El cual, al igual que las otras
variantes de aborto debe ser atendido en unidades de Segundo o Tercer Nivel de
Atención.
 Si bien correctamente se identificó la presencia de una “emergencia obstétrica”, la
enfermera Brenda Ramírez Monterrubio y la enfermera Mitzi Carolina Reyes
Martínez, debieron ponderar que se trataba de paciente con un muy alto riesgo
de morbilidad y mortalidad, por todos los factores de riesgo ya comentados, así
como todas las complicaciones intrínsecas en la atención de caso implicaba,
empezando por el hecho que la paciente, de acuerdo a lo glosado en la nota,
presentaba sangrado profuso; y por lo tanto, este se podía complicar con choque
hipovolémico, coagulopatía intravascular diseminada y muerte, ante lo que se
estaba en el deber inmediato de trasladar a la paciente a una unidad hospitalaria,
donde se contara con la infraestructura para llevar a cabo el Código Mater, no sin
antes canalizarla con doble vía y pasar soluciones cristaloides de acuerdo a cálculo
de líquidos por kilo (30-50 ml/kg) sin embargo esto no se atendió y por el contrario
se efectuaron maniobras para la extracción del feto, que a seguir se comentarán,
y que condicionaron el fallecimiento de la paciente.
 Ante una emergencia obstétrica se debe llevar a cabo el Código Mater, es la
activación de un mecanismo de llamado al personal del Equipo de Respuesta
Inmediata Obstétrica (ERIO), como en la que se encontraba la paciente y salvar la
vida de la madre y el producto de la gestación, en donde si bien la Clínica “Santa
Catarina” evidentemente no contaba con la infraestructura, equipo, material,
hemocomponentes y personal para ello, lo mínimo que se debió de atender por las
enfermeras era canalizar a la paciente con soluciones cristaloides en dos vías y
trasladar inmediatamente a la paciente.
 Considerando el perfil profesional que tienen las enfermeras denunciadas, como
enfermeras perinatales, es su obligación reconocer pacientes con riegos, así como
conocer el Código Mater; para que al momento en que se encontraran ante una
emergencia obstétrica, como en el caso de mérito, trasladarla a donde de manera
eficiente, pronta y especializada, se le diera atención integral a la paciente para
salvar su vida.
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 Establece la literatura médica que la falla para reconocer de manera temprana el
deterioro en la condición clínica de una paciente y sus factores de riesgo, y
que la ponen en peligro de muerte se llama «falla para rescatar», señalando que
este concepto implica poca experiencia del personal de salud que impiden
reconocer los signos tempranos de deterioro y responder rápidamente para
resolverlos de manera integral13.
De acuerdo a lo glosado en la “nota de procedimiento”, elaborada por la enfermera

Brenda Ramírez Monterrubio, después de identificar partes fetales en el canal vaginal
“…se realiza un primer intento de evacuación del producto utilizando pinza de
anillos recto, extrayendo solo 1 miembro pélvico, posteriormente se extrae el
resto del cuerpo, excepto polo cefálico, se procede a colocar espejo vaginal,
observando un sangrado activo y con la guía de ultrasonido se extrae polo
cefálico…”; a lo que esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, hace las siguientes
consideraciones:
 Como se ha reiterado, desde el momento que se identificó la aparente amenaza de
aborto que la paciente presentaba, se debió de referir y no efectuar mayor
procedimiento; si bien en esa revisión se presentó espontáneamente ruptura de
membranas, con presencia de sangrado profuso y la inminente salida del feto por
canal vaginal, únicamente se le debió canalizar una vena permeable, con punzocat
de gran calibre, 14 ó 16 3 y pasar carga de solución cristaloide, idealmente Hartmann,
en virtud de que es la que mayor semejanza osmótica tiene con el plasma.
 De acuerdo a lo que establece la literatura médica de la especialidad en el caso que
a la exploración ginecológica, se encuentre feto en el canal de parto, en vías de
expulsión, es decir en un aborto inminente, se debe esperar a que sea expulsado
por el propio cuerpo materno, ya sea espontáneamente o en su defecto,
favoreciendo la contractilidad uterina mediante uterotónicos, sin embargo esto
debe ser efectuado estrictamente en un Segundo o Tercer Nivel de Atención,
por médico especialista con vigilancia estrecha, como lo señala el Lineamiento
técnico “prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica” 3 de la
Secretaría de Salud, como se muestra en siguiente esquema:
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DGA-R02.07- Ver. 09
 Desde hace muchas décadas, la fetotomía, entendiendo por tal al procedimiento en
el cual se secciona o mutila al feto que aún se encuentra en la cavidad uterina
para su extracción, ha quedado de lado como un procedimiento a realizar dentro de
la práctica de la obstetricia moderna, ya que si bien, antiguamente se efectuaba,
éste se dejó de realizar por los resultados funestos que este procedimiento tenía,
como lo eran hemorragias, infecciones y heridas en útero, vagina, vejiga o recto,
ocasionadas por los instrumentos o esquirlas óseas o cartilaginosas del feto, aun en
manos expertas, y más aún en manos inexpertas, que condicionaron en muchos
casos el fallecimiento de las pacientes.
 Por lo anterior, en el caso de mérito, es evidente que “…el intento de evacuación
del producto…”, es decir del feto, con pinzas de anillos, que efectuó la enfermera
Brenda Ramírez Monterrubio, no estaba justificado, ni indicado, aún cuando la
persona en estuviese capacitada, de lo cual no hay evidencia, ya que no se
encontraba en un lugar con la capacidad resolutiva para todas las complicaciones
que se podrían presentar; pero además por el hecho que el procedimiento de
extracción forzada (mutilación) del feto de la cavidad uterina, por sí mismo, sin
anestesia implicaría a la paciente dolor extremo, como todo parece indicar que
ocurrió en el caso de mérito, de acuerdo a lo declarado por esposo de la paciente, al
manifestar: “mi esposa seguía gritando que la ayudaran que le dolía mucho”.
 En este punto, aceptando sin conceder lo que Pero de haber sido el caso extremo y
justificado que fuese necesario interrumpir el embarazo, para llevar a cabo ese
procedimiento, de acuerdo a los protocolos que establece la literatura médica de la
especialidad, dadas las semanas de gestación, se tendría que haber valorado
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DGA-R02.07- Ver. 09
inducir un trabajo de aborto, a efecto que el útero expulsara el feto y posteriormente
se extrajera la placenta, y no como a decir de la declaración del esposo de la
paciente, que se les expresó que “se ingresarían instrumentos para extraer el
producto”, como finalmente ocurrió en el caso de mérito, en el que se realizó una
fetotomía, que al día de hoy es un procedimiento proscrito por los grandes riesgos
de lesión al útero y órganos vecinos, contrario a lo manifestado aparentemente a
paciente y familiares de que “no habría riesgo”.
 En relación a la extracción del feto, en la nota se mencionó que se extrajo
inicialmente “…sólo 1 miembro pélvico…”, indicativo que la evacuación del útero
era forzada y que se mutiló al feto, ya que de encontrarse éste completamente en
canal vaginal, habiendo salido por completo del útero, su extracción habría sido
gentil, sin necesidad de utilizar instrumentos, señalando al respecto que cuando
feto se encuentra fuera del útero, la extracción se realiza manualmente y no con
instrumentos quirúrgicos como lo son las pinzas de anillos (como se muestra en
figura siguiente), con lo que se aumentaba la posibilidad de lesionar el cuerpo
materno, ante una extracción del feto forzada, la enfermera Ramírez Monterrubio,
aun cuando hubiera iniciado las maniobras, estaba obligada a detener las mismas,
sin embargo, no fue así y continúo con la extracción del resto del cuerpo, mutilando
el mismo, ya que le arrancó extremidad superior, extremidad inferior y cabeza,
desgarró tórax, como se reportó el 08 de septiembre de 2015, a las 20:32 horas
en el dictamen pericial de la perito en Criminalística, Guadalupe Reyes
Hernández, perito en Criminalística, de lo cual textualmente describió:
1) Herida por arrancamiento (avulsión) en su totalidad de cabeza, presentando
bordes irregulares, a nivel suprahioidea, en piel tanto en su extremo cefálico
como en su extremo caudal.
2) Equimosis de 1 x 1.5 cm abarcando región auricular izquierdo.
3) Herida por arrancamiento de extremidad superior izquierda, presentando
bordes irregulares.
4) Herida con deformación, abarcando en su totalidad región genital.
5) Herida por arrancamiento en su totalidad de miembro pélvico izquierdo.
 Además que no estaba indicada la extracción forzada del feto, menos aún la
realización de fetotomía (mutilación), por ser un procedimiento de riesgo,
señalando particularmente que en el caso de mérito fue evidente que se llevó a cabo
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DGA-R02.07- Ver. 09
sin mayor precaución desde el hecho mismo glosado, que después de intentar
extraer el feto y solo extraer el miembro pélvico (pierna), después “…se extrae el
resto del cuerpo excepto polo cefálico, se procede a colocar espejo vaginal…”
lo que implica que se llevó a cabo la extracción forzada del feto “a ciegas”, ya que
se forzó la salida del feto del útero con las pinzas de anillos, sin visualizar que
estructuras se pinzaban y hasta después se colocó espejo vaginal, cuya función
precisamente es el permitir identificar las estructuras del canal vaginal (como se
muestra en figura siguiente)
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DGA-R02.07- Ver. 09
En el caso de mérito, de acuerdo a hallazgos de necropsia se encontró
hematoma en cérvix, de acuerdo a necropsia realizada a la paciente y con fecha
09 de septiembre de 2015, realizada por el Dr. Iván Escartín Garrido y el Dr.
Rubén Cruz Jerónimo, peritos médicos forenses del Instituto de Ciencias
Forenses, en la que se describió útero con las siguientes medidas 21 x 12 x 4
centímetros, con peso de 640 gramos, pálido en la superficie, se aprecia
orifico cervical externo lacerado y contundido rodeado de un hematoma
con un diámetro de 4 centímetros;
 Además de todo lo previamente señalado, desde antes de iniciar la extracción
del feto, se debió ponderar que la paciente contaba con una cesárea previa, por
lo cual había riesgo de:
o ruptura uterina, aceptando sin conceder que se encontraba en un trabajo
de aborto espontáneo, pero más aún si como a decir de los familiares de
la paciente, éste fue provocado, ya que señalaron que se le dio
medicamento, vía oral, el cual si bien no se precisó cual, por vía oral sólo
se encuentra el misoprostol, prostaglandina que condiciona contractilidad
uterina, por lo que se sugiere a la H. Autoridad investigue al respecto, y
que de ser el caso que fue dicho medicamento, éste está contraindicado
en el segundo y tercer trimestre del embarazo, bajo las circunstancias
siguientes, de acuerdo al Lineamiento Técnico para La “Prevención,
Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica” 3
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o acretismo placentario, complicación obstétrica en la cual se presenta
inserción anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia total o
parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con
penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina, que puede
presentarse cuando se tiene antecedente de multiparidad, cesáreas
previas, legrado uterino, histerotomías: miomectomía, cirugía de
Strassman o bien infección. Señalando que en el caso de mérito, esta
complicación estaba presente en la paciente Ana Luisa Ortigoza
Castañeda, y que se debió ponderar su existencia ante el hecho que era
multípara, tenía cesárea y parto previo, y de lo cual se abundará
posteriormente;
Señalando que en ambas condiciones (ruptura uterina y acretismo placentario),
el riesgo de sangrado, choque hipovolémico y muerte, como ocurrió con la
paciente, era muy elevado, y como tanto se ha reiterado meritoria de un manejo
especializado en Segundo o Tercer Nivel de Atención.
 En abundamiento de lo anterior, es evidente que no se atendió oportunamente
el sangrado que la paciente presentó; lo anterior, como previamente se ha
comentado, desde el momento en que aparentemente la paciente presentó de
forma espontánea ruptura de membranas, sin que existiera acción alguna,
omisión que se perpetúo, sin atender oportuna y correctamente, durante la
extracción forzada del feto, donde se vuelve a señalar que después de colocar
espejo vaginal se observó “…un sangrado activo…”, sin que obre evidencia
documental que en ese momento se hayan suspendido acciones para la
extracción del feto y atendido al sangrado, por el contrario, se glosó que “… con
la guía de ultrasonido se extrae polo cefálico…”, lo que denota que la
enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, no se ponderó el riesgo que implicaba
el sangrado activo que se estaba identificando, pero tampoco se ponderó el
riesgo existente al efectuar la extracción de la cabeza del feto, ya que con ello
podía lesionar otras estructuras.
Posterior a la extracción forzada del feto en fragmentos (fetotomía), en la nota de

procedimiento”, la enfermera Brenda Ramírez, glosó “…se aplican 500 mcgrs de
misoprostol (sic) vía sublingual y se procede a realizar AMEU con cánula easy
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DGA-R02.07- Ver. 09
grip calibre 12, se extraen restos placentarios, hasta obtener datos de evacuación
completa, sangrado espumoso, atrapamiento de cánula y sangrado rojo brillante”;
a lo cual esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, realiza las siguientes
consideraciones:
 Aun cuando el misoprostol está indicado en la hemorragia obstétrica, las
presentaciones de éste fármaco son de 200 mcg (microgramos), no de 500, pero
además la abreviatura correspondiente a microgramos, como previamente se señaló
es “mcg” y no “mcgrs”, como fue glosado en la nota ampliamente comentada. En
abundamiento de lo anterior es de señalar que en el documento denominado
“bitacora de atención”, del cual se desconoce quién de las dos enfermeras lo realizó,
se glosó que se le dio “misoprostol 800 mcgrts (sic), lo cual no es coincidente con lo
glosado en la “nota de procedimiento”.
 Considerando las semanas de gestación, 16.5 semanas, estructuralmente estaba ya
presente una placenta, de la cual si bien se señaló que se extrajeron “restos
placentarios”, en ningún momento, se hizo referencia a haber sacado una placenta
como tal, pero como previamente se comentó, a los hallazgos de necropsia,
específicamente al estudio histopatológico del útero, con fecha del 21 se septiembre
de 2015, la placenta realmente no fue extraída por completo, ya que se reportó
“acretismo placentario, restos de vellosidades coriales del segundo trimestre
de la gestación con necrosis fibrinoide e infartos hemorrágicos recientes”. Lo
cual como ya se comentó debió de ser considerado dados los antecedentes de la
paciente, señalando que a efecto de descartar esta complicaciones en pacientes
con los antecedentes como los que contaba esta paciente, son enviadas
oportunamente para su atención por especialistas en Ginecoobstetricia como
correctamente lo habían efectuado en el Primer Nivel de Atención del ISSSTE.
 En relación a la forma en que fueron extraídos los restos placentarios, estos se
señaló que “fueron extraídos” (sic) por AMEU (aspiración manual endouterina),
procedimiento que consiste en la evacuación del contenido del útero mediante el
uso de un aspirador manual de plástico.
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En abundamiento de lo anterior, la literatura médica de la especialidad señala que el
AMEU, no es un procedimiento idóneo para embarazos de más de 13 semanas por
varios motivos como lo son:
o El tamaño de útero, ya que las cánulas de Kartman o también conocidas como
easy grip (con las que se realiza la aspiración) en embarazos de más de 12
semanas, no alcanzarían a retirar de las paredes uterinas y particularmente
del fondo del útero el tejido coriodecidual, que en estas se encontrara
adherido;
o La dilatación cervical, puesto que se requiere que el cuello uterino (cérvix) no
tenga una dilatación mayor de 12 mm, para que el cérvix selle bien con la
cánula y genere vació en la jeringa y de esta forma pueda aspirar el contenido
uterino (como se muestra en figura siguiente), siendo que en embarazos de
más de 12 semanas, como ya se comentó, se requiere que el cérvix se abra
más de esas dimensiones para que salga el feto, por lo que el cuello uterino
estará muy abierto y no por lo tanto, no es posible generar el vacío requerido.
o Es adecuada para el tratamiento del aborto incompleto para tamaños
uterinos de hasta 12 semanas desde la fecha de la última menstruación
(incluidos la pérdida del embarazo, el aborto espontáneo y la extracción de
productos retenidos de un aborto inducido), aborto en el primer trimestre
(regulación menstrual) y biopsia endometrial.
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 Es importante señalar que aceptando sin conceder que el AMEU, hubiese estado
indicado es de señalar que no obra documental que acredite que a la paciente se le
dio lo denominado consejería, acción en la que se le explica a la paciente lo que se
hará necesario, pero sobre todo se hace una evaluación en relación al manejo del
dolor, ya que se señala que, si bien es un procedimiento ambulatorio, no deja de ser
un procedimiento incómodo para la paciente por lo que se debe dar esa consejería y
de ser el caso, colocar bloqueo para-cervical, específicamente en el radio de las 5 y
las 7, a efecto de que la paciente tenga menor dolor al momento de efectuar
procedimiento, de lo cual no obra evidencia alguna que se haya efectuado.
 Además es de señalar que se establece que ante la sospecha de un acretismo
placentario no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como
legrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida
sanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la paciente a un
estado crítico de hipovolemia, como ocurrió en el caso de mérito que condicionó que
la paciente tuviera un sangrado de más de 2,000 ml
Por todo lo anterior, apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a

la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por parte de la enfermera Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, al haber efectuado aspiración manual
endouterina, la cual no estaba indicada, ni justificada, dado que se trataba de un
embarazo de más de 12 semanas, específicamente 16.5 semanas; además que no se
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acreditó que contaran con la capacitación para efectuar tal procedimiento, pero que aún
con la misma, se requería de una supervisión por parte de un médico especialista,
situación que no se cumplió, y que al efectuarla, ante un acretismo placentario, no
identificado oportunamente, ocasionó una pérdida sanguínea mayor, que condujo a la
paciente a un estado crítico de hipovolemia, como se demostró por hallazgos de
necropsia, que le condicionó su fallecimiento.
De acuerdo a la nota de procedimiento del 08 de septiembre de 2015, después extraer

los restos placentarios se tuvieron “… datos de evacuación completa, sangrado
espumoso, atrapamiento de cánula y sangrado rojo brillante, se colocan 0.2 mgr
de ergonovina IM en miembro pélvico izquierdo con previa valoración de TA 85/50
ml/hg…”, a lo cual, esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, tiene las siguientes
consideraciones:
 No es posible que se tuvieran “datos de evacuación completa” es decir
vaciamiento de la cavidad uterina, en virtud de lo ya comentado de que se trató de
un acretismo placentario,
 Lo ahí referido como “ sangrado espumoso, atrapamiento de cánula y sangrado
rojo brillante” no correspondía a tal condición y por lo tanto lo que se evidenciaba
que era un sangrado activo del lecho placentario, por la presencia del acretismo
placentario, al cual, aun en este momento, seguía sin ser atendido oportuna y
correctamente por la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio y la enfermera Mitzi
Carolina Reyes Martínez.
 En abundamiento de lo anterior, es el hecho que antes de canalizar a la paciente “…
se colocan 0.2 mgr de ergonovina IM en miembro pélvico izquierdo con previa
valoración de TA 85/50 mmHg…”, lo cual evidenciaba que la paciente se
encontraba con hipotensión, condicionada por el sangrado que estaba presentando,
dato que en conjunción con los demás signos vitales eran coincidentes ya para ese
momento de un choque hipovolémico.
Posteriormente a la realización de aspiración manual endouterina, de acuerdo a la

“nota de procedimiento”, del 08 de septiembre de 2015, se señaló que “…se canaliza
miembro torácico izquierdo con punzocat # 18 y una solución fisiológica al 9% de
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1,000 cc + 20 UI de oxitocina a goteo continuo, simultáneamente se realiza
comprensión bimanual. Se solicita una segunda vía de canalizar en el miembro
torácico derecho con solución Hartman de 1,000 cc…”, a lo cual esta Comisión
Nacional de Arbitraje Médico realiza las siguientes consideraciones
 Como previamente se ha reiterado, la paciente debió ser canalizada con dos vías
periféricas y catéter de gran calibre, desde el primer momento en que se reportó la
presencia de sangrado, y reiterando que éste debió ser el único procedimiento a
efectuar en la Clínica “Santa Catarina”, por parte de la Enfermeras Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, y como acción a seguir, trasladar a la
paciente a un Segundo Nivel de Atención, sin que obre evidencia de ello
 Si bien, de acuerdo a “nota de procedimiento”, se canalizó, como se ha comentado,
fue una acción tardía e inoportuna, ya que se efectuó hasta después de haber
realizado “el primer intento de extracción del feto, la extracción forzada parcial del
feto, la extracción de los restos placentarios y la realización del AMEU”, y no antes de
todo esto, que como se ha comentado, no se debió de haber efectuado bajo ninguna
circunstancia en la Clínica Santa Catarina.
 De acuerdo a nota de egreso y resumen médico del Hospital Belisario Domínguez, a
donde fue llevada la paciente por sus familiares, llegó multipuncionada, hecho que
también se corroboró en la necropsia realizada por los peritos médicos Iván Escartín
Garrido y Rubén Cruz Jerónimo.
 En punzocat empleado, no fue del calibre recomendado por la literatura ante la
presencia de sangrados activos, ya que se empleó del calibre 18, cuando los calibres
recomendados son 16 y 14.
 Se empleó inicialmente solución fisiológica, siendo que si bien establece la literatura
médica, que se empleen cristaloides inicialmente, de éstos, se debió utilizar
inicialmente e idealmente solución Hartmann, esto en consideración que es la que
mayor tiempo permanece en el espacio intravascular y que es la más semejante a la
osmolaridad sanguínea, siendo que ésta se administró de forma secundaria.
 En este punto es de señalar que si bien en la “nota de procedimiento”, no se señaló
el sangrado que la paciente presentó, de acuerdo a las declaraciones de las
enfermeras Ramírez Monterrubio y Reyes Martínez, este fue de más de 2,000 ml, por
lo cual la cantidad de solución administrada fue insuficiente, en el entendido que de
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acuerdo al Lineamiento Técnico para La “Prevención, Diagnóstico y Manejo de la
Hemorragia Obstétrica”3 de la Secretaría de Salud, se debe llevar a cabo una
reposición de 1:3, es decir que por cada mililitro perdido, se deben administrar tres
de cristaloides; siendo que en el caso de mérito si sangró 2,000 se debieron de
administrar 6,000 de soluciones, pero con una vigilancia estrecha mediante
monitoreo continuo del paciente, emplear de forma conjunta hemocomponentes y de
forma multidisciplinaria y en un Segundo o Tercer Nivel de Atención, situación
evidente que no fue así llevada a cabo.
 De acuerdo a la clasificación de choque hipovolémico, en consideración de la pérdida
de sangre, la paciente se encontraba en un choque grado IV, como se muestra a
continuación, y como bien se señala en dicho cuadro y se ha comentado, era
meritorio de transfusión de hemocomponentes, situación que en ningún momento de
ponderó por las enfermeras que atendieron a la paciente, poniendo en peligro la vida
de esta y siendo el motivo que generó su fallecimiento.
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DGA-R02.07- Ver. 09
Finalmente de acuerdo a la nota de procedimiento del 08 de septiembre de 2015, “…
se verifica hemostasia a través de la especuloscopía y tras la petición de la
paciente Ana Luisa se coloca DIU Mirena con la guía del ultrasonido, se retira
espejo vaginal y se da por terminado evento obstétrico”; a lo cual esta Comisión
Nacional de Arbitraje Médico tiene las siguientes consideraciones:
 Atendiendo al cuadro clínico que presenta un paciente en estado de choque, como
previamente se mostró, ante la pérdida tan importante de sangre, en este caso
2,000 ml, era poco factible que la paciente estuviese consciente y por lo tanto,
solicitara la colocación de un endoceptivo (dispositivo que libera hormonas, cuyo
nombre comercial es Mirena).
 De acuerdo a lo glosado, se hace evidente y reiterado el hecho de que la enfermera
Ramírez Monterrubio, realizó múltiples manipulaciones intrauterinas en apoyo con la
enfermera Mitzi Carolina Reyes, quien le apoyó con el ultrasonido, con todas las
consideraciones que previamente se han hecho al respecto, para ambas
enfermeras.
 En este punto es de señalar que aun cuando de acuerdo a lo glosado, se logró
hemostasia, es de hacer notar que según lo referido en la nota del Hospital Belisario
Domínguez, la paciente llegó a esa unidad con huellas de sangrado transvaginal,
hecho que también fue señalado en la declaración del esposo de la paciente, quien
señaló que después de la extracción del feto y realización del AMEU, su esposa “…
sangraba mucho de su vagina…” por lo que no es posible acreditar que realmente
se haya logrado hemostasia.
 A lo descrito en relación a que “…se da por terminado evento obstétrico…” se
establece que la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, aceptó que efectuó evento
obstétrico, el cual como previamente se ha comentado no debió de haber hecho
bajo ninguna circunstancia, considerando el lugar donde se encontraba, lo que
sus capacidades profesionales le permitía, pero sobre doto por no estar bajo la
supervisión de un médico especialista.
 En abundamiento de lo anterior, es de señalar que aun cuando hubiese llamado al
Dr. Jiménez, esta “supervisión” no es válida ya que dicho médico no conocía
realmente las condiciones clínicas de la paciente, ni estaba presente en el momento,
ya que sus indicaciones fueron telefónicas.
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DGA-R02.07- Ver. 09
A seguir de la “nota de procedimiento”, obra una “nota agregada” elaborada por la
enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, en la que establece que a las 13:06 horas, es
decir, 4 horas después de la llegada de la paciente, le dieron informes a los familiares
de la paciente sobre el estado de gravedad derivados del procedimiento realizado para
detener la hemorragia severa que presentó, ante lo cual se reitera que se acepta
contundentemente que la enfermera realizó un procedimiento al cual no estaba
capacitada, en un lugar que no contaba con los elementos de personal, de recursos e
inmobiliario necesarios para la atención básica de la paciente y que aun cuando se
presentó una hemorragia severa no efectuó ella, ni la enfermera Mitzi Carolina Reyes
Martínez, una acción oportuna para iniciar el manejo del sangrado que presentaba,
pero tampoco acciones oportunas y efectivas para efectuar su traslado, lo que generó
agravamiento de la paciente que le condicionó su fallecimiento.
De igual forma en dicho documento se señaló que la paciente se encontraba grave y

que necesitaba traslado a un Tercer Nivel y que se estaba buscando telefónicamente,
señalando al respecto que en este punto existen también inconsistencias, ya que de
acuerdo a declaraciones de familiares, se les comentó que les estaban esperando en el
Hospital Belisario Domínguez, siendo que de acuerdo a lo glosado en la nota de dicho
Hospital, el traslado se efectuó sin aviso alguno.
En relación al traslado es de señalar que existen diversas inconsistencias entre las

declaraciones de los familiares y las enfermeras denunciadas, ya que a decir de los
familiares, las enfermeras no efectuaron ninguna acción para efectuar el mismo,
mientras que éstas señalan que estuvieron realizando llamadas telefónicas y que al
momento de solicitar ambulancia, no les fue permitido por el padre de la paciente, por lo
que ante la ausencia de documentos al respecto, no es posible a esta Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, pronunciarse, únicamente se establece el hecho de que
dado que la paciente cursaba con un choque hipovolémico grado III-IV, se estaba en la
obligación de efectuar el traslado inmediato de la paciente para su atención, a un
segundo o Tercer nivel de atención.
En abundamiento de lo anterior, es de señalar que contrario a lo manifestado por la

enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, en su declaración, en relación al hecho de que
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DGA-R02.07- Ver. 09
derivado del sangrado se le había colocado en posición de Trendelemburg para
favorecer una mejor perfusión de cerebro y órganos vitales, y preservar su vida, es de
señalar que esto no era el manejo único a efectuar ya que considerando el sangrado
que ella misma admitió que la paciente presentaba, esta Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, reitera que era menester llevar a cabo las siguientes acciones:
 Para la restauración del volumen sanguíneo se recomienda tener dos accesos
vasculares adecuados (punzocat calibre 14 ó 16) que permitan la infusión de grandes
cantidades de volumen y en poco tiempo. Dependiendo de los recursos locales y de
la habilidad del personal, se podrá instalar una acceso vascular central.
 Infundir tres veces el volumen perdido (regla de 3:1), es decir que por cada 100 ml de
pérdidas hemáticas se deberá reponer 300 ml y se recomienda iniciar con soluciones
cristaloides.
 Puede alternarse con la infusión de coloide (hidroxietilalmidon al 6%), de 500 a 1000
ml (no se recomienda utilizar más de 20 ml/kg/día).
 Si el volumen de perdida estimada de sangre requiere de transfusión, se deberá
transfundir el concentrado eritrocitario, sangre entera o paquete globular; el número
de unidades a transfundir dependerá del grado de hemorragia, hemostasia, así como
de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o
ambas.
 La administración de líquidos debe guiarse mediante Presión Venosa Central (PVC)
de 3-4 cm H20 o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mmHg.
 Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito,
 hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 horas
 Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
 Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora).
De igual forma, es importante señalar que contrario a lo manifestado por la enfermera

Brenda Ramírez, en su declaración “la desorientación y palidez que tuvo la
paciente”, no fue por el hecho de que se intentó levantar, sino por el hecho que dado el
sangrado que ya había presentado, se encontraba con un compromiso en su perfusión
sistémica, sin importar la posición en que se encontrara, todo ello como se muestra en
el siguiente esquema:
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DGA-R02.07- Ver. 09
En abundamiento de lo anterior, en el documento denominado bitácora de atención, del
cual se desconoce quién lo elaboró, es de comentar que la paciente llegó a tener los
siguientes signos vitales:
Tensión Frecuencia Frecuencia

Hora Temperatura
arterial cardiaca respiratoria
12:41 85/50 mmHg 90 20
12:48 50/30 mmHg 84 20 36.1
12:54 50/30 mmHg 130 22
13:02 50/30 mmHg 130 22
13:13 50/30 mmHg 130 22
En la que se denota que la paciente presentaba hipotensión intensa y sostenida

(50/30 mmHg) así como taquicardia (130 latidos por minuto), lo cual aunado a los
2,000 ml calculados de sangrado y referido por la propia enfermera Ramírez
Monterrubio, así como la palidez y confusión que tuvo la paciente, establece el hecho
de que se encontraba en transición entre un estado intermedio e irreversible de
choque hipovolémico, y que aun cuando a decir de la enfermera Brenda Ramírez,
durante el traslado de la paciente al Hospital Belisario Domínguez, la paciente se
mantuvo aparentemente en posición de Trendelemburg, esto como se ha comentado no
fue suficiente para mantener con vida a la paciente, quien llegó sin vida al Hospital
Belisario Domínguez, a las 14:46 horas.
Es de señalar que si bien el último registro de signos vitales fue a las 13:13 horas,
en el documento denominado bitácora de atención, obra una última anotación del las
13:38 horas, lo que denota que durante una hora y diez minutos, no se monitorizó
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DGA-R02.07- Ver. 09
a la paciente, pero además es el hecho que si la paciente inició con alteración mayor
en signos vitales desde las 12:33 horas, el traslado se retrasó de forma importante por
espacio de una hora, en el supuesto que después de la última anotación este se
efectuó, por lo que se reitera que no se atendió de forma oportuna el traslado de la
paciente a una unidad médica con mayor capacidad resolutiva.
Como ya se comentó, obra nota del 08 de septiembre de 2015, a las 16:00 horas, del
Hospital Belisario Domínguez, en el que se refirió que la paciente legó a las 14:46
horas, y dado el estado de gravedad pasó directo al área de choque, que es una área
destinada específicamente para la atención de pacientes, como su nombre lo dice en
estado de choque, y que se había activado el Código Mater, previamente comentado,
sin embargo, la paciente se encontraba ya hipotérmica, con piel marmórea, escala de
coma de Glasgow de 0 (es decir sin datos de vida), huella de sangrado transvaginal,
con multipunciones y equimosis en ambos miembros torácicos sin vía periférica, y de la
cual se declaró fallecimiento después de corroborar defunción, al no encontrar a la
auscultación ausencia de actividad cardiaca, así como de pulsos periféricos, y a la toma
de electrocardiograma presencia de trazo isoeléctrico, con lo que se estableció
fallecimiento a las 14:48 horas.
Dado que la paciente había llegado sin vida se dio notificación al Ministerio Publico,
mientras la paciente fue llevada al servicio de Patología.
Con respecto a la necropsia realizada, esta concluyó que el fallecimiento de la paciente

Ana Luisa Ortigoza Castañeda, se debió a las alteraciones viscerales y tisulares
mencionadas, causadas en los órganos interesados, por la hemorragia uterina
secundaria a procedimiento médico para la interrupción del embarazo, la cual se
clasificó de mortal.
Se coincide con el Dictamen Pericial de la perito en Criminalística, Guadalupe Reyes

Hernández, del 08 de septiembre de 2015, en relación a que las heridas que presentó
el feto hijo de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, fueron ocasionadas por las
maniobras en la extracción del feto.
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DGA-R02.07- Ver. 09
Se coincide con el Dictamen en Medicina, con fecha 19 de enero de 2016, emitido por
el Dr. Juan Carlos García Jayme, perito médico oficial, en su conclusión tercera, en
relación a que es competencia del médico general y del especialista en Ginecología y
Obstetricia, el diagnóstico del acretismo placentario y sólo ginecoobstetra es el único
que podrá llevar a cabo procedimiento médico-quirúrgicos para su manejo.
No se coincide con el Dictamen en Medicina Forense, con fecha 21 de septiembre de

2016, emitido por el Dr. José Antonio Hernández Báez en todas y cada una de sus
conclusiones por lo expuesto a continuación:
 Conclusión primera: no se acreditó que el feto estuviese sin vida, en el
momento en que la paciente llegó a la Clínica “Santa Catarina”; por lo que
aceptando sin conceder lo descrito en la “nota de procedimiento” efectuado por
la Enfermera Brenda Ramírez Monterubio, la paciente presentó un aborto
inevitable y no un aborto incompleto.
 Conclusión segunda: las maniobras efectuadas por Enfermería: Brenda
Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, para la extracción del feto
fueron forzada, al seccionar el cuerpo del feto, esto denominado fetotomía,
procedimiento no indicado actualmente en la Obstetricia moderna, por el alto
riesgo de morbilidad y mortalidad materna, como fue en el caso de mérito, sin
que el procedimiento realizado estuviese en apego a lo que establece la lex artis
 Conclusión tercera: la atención brindada a la paciente Ana Luisa Ortigoza
Castañeda no se ajustó a la Lex Artis por lo ampliamente expuesto en los
considerandos del presente dictamen y por las conclusiones previas.
 Conclusión quinta: Si bien el acretismo placentario que presentó la paciente fue
uno de los condicionantes para la hemorragia que presentó la paciente Ana Luisa
Ortigoza Castañeda, esto no se habría presentado, de haberse considerado que
se trataba de una paciente de alto riesgo, se hubiera enviado inmediatamente a
un hospital con mayor capacidad resolutiva, y no se hubiera efectuado la
extracción forzada de los restos placentarios mediante la realización de la
aspiración manual endouterina, la cual no estaba indicada, ni justificada.
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DGA-R02.07- Ver. 09
Se coincide con la Opinión Técnica con fecha 10 de noviembre de 2016, de la Dra
Judith Ablanedo Aguirre, ginecoobstetra, en las preguntas formuladas 1, 2, 3, 6, 7 y 8.
Se difiere en su respuesta de la pregunta 4, ya que no estaba indicado el legrado en
virtud de que presentaba una placenta acreta, cuyo tratamiento es el manejo
hospitalario, integral con la realización de histerectomía obstétrica; como de igual forma
se difiere de su respuesta a la pregunta 5 inciso B, por lo previamente señalado que el
legrado o aspiración manual endouterina (AMEU) no estaban indicados, por la
presencia de acretismo placentario, pero sobre todo porque dadas las semanas de
gestación que presentaba la paciente (16.5 semanas de gestación) no estaba indicada
la realización de AMEU.
Se coincide con la ampliación del dictamen de la Dra Judith Ablanedo en relación a que
el lugar (Duda, en la norma dice sitio o lugar ¿???donde se realizó el procedimiento no
es lo adecuado, al no cumplirse la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, no
había urgencia para realizar un procedimiento de extracción del feto. Se difiere en lo
señalado en su preguntas 5 y 6, ya que el AMEU no se puede realizar en un sitio como
la clínica santa Catarina, ya que no se cuenta con lo necesario en caso de que se
presente una complicación mayor como fue en el caso de mérito que se presentó
Se difiere de los Dictámenes en Medicina Forense, del Dr. Luis Federico Aragón
Barrientos, perito médico forense de la Procuraduría General de Justicia del Distrito
Federal:
 De fecha 30 de diciembre de 2016, cuya conclusión única señala: “Con los elementos
estudiados se determina que no existen elementos de mala práctica en actuar de Brenda
Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez en el tratamiento brindado a la hoy
occisa Ana Luisa Ortigoza Castañeda; siendo complicaciones imprevistas relacionadas
con la placenta acreta e inherentes a la respuesta individual de la paciente las causas del
fallecimiento, difiriendo de lo anterior por lo expuesto ampliamente en los considerandos
del presente dictamen y las conclusiones previas.
 Y el de fecha y el 13 de julio de 2017, que establece en su conclusión única: “Con los
elementos estudiados se determina que no existen elementos de mala práctica en el
actuar de Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez en el tratamiento
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DGA-R02.07- Ver. 09
brindado a la hoy occisa Ana Luisa Ortigoza Castañeda; siendo complicaciones
imprevistas relacionada con la placenta acreta e inherentes a la respuesta individual de la
paciente las causas del fallecimiento.
Por lo previamente expuesto en los considerandos y conclusiones previamente
expuestas, en relación a las acciones y omisiones de las enfermeras Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Monterrubio, todas ellas han sido analizadas y se
concluye que hubo elementos de mala práctica, en relación a la atención a la paciente
Ana Luisa Ortigoza Castañeda, los días 07 y 08 de septiembre de 2015, en la Clínica
“Santa Catarina”.
III.- BIBLIOGRAFÍA.
1. Campos-Lozada,V; Sánchez Moreno, G. Onfalocele y gastrosquisis. Mas que una diferencia clínica. Acta médica Vol. 2 No. 4
Oct-Dic. 2004. Pp. 255-257
2. Cuervo, JL. Defectos de la pared abdominal. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015; 57 (258): 170-190
3. Lineamiento técnico para la “Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica”. Secretaria de Salud. 2009.
4. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido.
5. López Hernández C, Herreros López JA, Pérez-Medina T. Fundamentos de Obstetricia. Capítulo 50. Aborto: concepto y clasificación.
Etiología, anatomía patológica, clínica y tratamiento. Sociedad Española de Ginecología Y Obstetricia. 2007. Pág. 415 – 423.
6. Guía de Práctica Clínica “Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la amenaza de aborto en el Primer y Segundo Niveles
de Atención”
7. Guía Práctica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo y Manejo Inicial de Aborto Recurrente”, Secretaría de Salud,
2009.
8. Aibar Villán, Laura. Complicaciones y tratamiento del aborto precoz. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
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9. Casasco, Gabriela, Di Pietrantonio, Evangelina, Aborto: guía de atención. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
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10. Diez Gómez, E; Menéndez de Luarca Bellido, P; Cabero Roura, L, cols. Capítulo 23: Tocurgia histórica. Operatoria obstétrica:
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11. AMEU. http://www.ipas.org/es-MX/What-We-Do/Comprehensive-Abortion-Care/Elements-of-Comprehensive-Abortion-
Care/MVA.aspx
12. Asturizaga, P; Toledo Jaldin, L. Hemorragia obstétrica. Rev. Med. La Paz. V. 20, No. 2. La Paz. 2014.
13. Briones Garduño, C; Díaz de León Ponce, M. Mortalidad Materna. Academia Mexicana de Cirugía. A.C. Ed. Alfil, México 2013.
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14. Lineamiento técnico “Triage obstétrico, Codigo Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica”: Secretaría de Salud.
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15. Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de Enfermería en el Sistema Nacional de Salud
16. Plan Único de Especialización en Enfermería. Universidad Nacional Autónoma de México.
17. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
18. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía
diagnóstica.
19. Guía de Práctica Clínica “Detección y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obstétricas”. México. Secretaría de salud,
elaboración 2010 y actualización 2011.
20. Anemia https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/anemia
En razón de lo expuesto y al leal saber y entender de la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, encontramos razonables los indicios, para arribar a las siguientes:
IV.- CONCLUSIONES
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PRIMERA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a la
en la Clínica “Santa Catarina”, al haber aceptado recibir y atender a la paciente, sin la
supervisión médica pertinente al caso, ello en inobservancia a lo que lo establece la
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de Enfermería en el
Sistema Nacional de Salud, ya que la paciente cursaba con un embarazo de muy alto
riesgo, cuya atención era competencia única y exclusiva de especialistas en
Ginecología y Obstetricia, en un Segundo o Tercer Nivel de Atención,
independientemente de las habilidades y competencias académicas con las que
contaran las enfermeras demandadas. Enfermería Perinatal o la atención de las
Urgencias Obstétricas, aun cuando se tratara de una urgencias obstétrica y hubiese
exigencia de los familiares, como a decir de dichas enfermeras ocurrió y de lo cual se
sugiere a la H Autoridad abunde al respecto.
SEGUNDA.- Esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, no cuenta con los elementos
médico periciales para pronunciarse con respecto al motivo por el cual, la paciente Ana
Luisa Ortigoza Castañeda, acudió a solicitar atención, el 07 y 08 de septiembre de
2015, a la Clínica Santa Catarina. Tiene importancia esta conclusión???
TERCERA.- Apreciamos elementos de mala práctica por parte de la enfermera Brenda

Ramírez Monterrubio, en la atención de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, el
07 de septiembre de 2015, al haber efectuado valoración ultrasonográfica, sin
supervisión médica alguna y haber realizado interpretación del estudio (estableció la
posibilidad de onfalocele y refirió haber realizado flujometría), sin supervisión de médico
especialista en el área de ultrasonografía, y sin acreditar que contaba con diploma de
haber realizado estudios de ultrasonografía, todo ello en inobservancia a la Norma
Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para la
práctica de la ultrasonografía diagnóstica
CUARTA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la atención de la paciente Ana
Luisa Ortigoza Castañeda, el 07 de septiembre de 2015, en la clínica “Santa Catarina”,
por la enfermera Brenda Ramírez Monterrubio, al haber identificado que contaba con
factores de riesgo (antecedente de cesárea y anemia) que podrían dar origen a
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complicaciones (placenta previa, acretismo placentario, ruptura uterina, hemorragia
obstétrica, choque hipovolémico, coagulación intravascular diseminada e incluso
muerte), haber realizado rastreo ultrasonográfico y expresado impresión diagnóstica del
mismo, sin supervisión médica, ni haber acreditado que contaba con las acreditaciones
académicas para efectuar dicho estudio; haber identificado que la paciente tenía dolor,
estaba pálida y tenía contracciones, todo ello en relación a una amenaza de aborto, y
no haber referido inmediatamente a la paciente para su atención integral en un
Segundo o Tercer Nivel de Atención, sobre todo en el pleno conocimiento que la
paciente era derechohabiente en una institución de Seguridad Social (ISSSTE).
QUINTA.- Apreciamos elementos de mala práctica por parte de la enfermera Mitzi

Carolina Reyes Martínez, en la atención de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda,
el 08 de septiembre de 2015, en la Clínica “Santa Catarina” al haber efectuado
valoración ultrasonográfica, sin supervisión médica alguna y haber realizado
interpretación del estudio (diagnosticó que el feto estaba muerto), sin supervisión de
médico especialista en el área de ultrasonografía, y sin acreditar que contaba con
diploma de haber realizado estudios de ultrasonografía, todo ello en inobservancia a la
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud.
Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica.
SEXTA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la atención de la paciente Ana

Luisa Ortigoza Castañeda, el 08 de septiembre de 2015, en la clínica “Santa Catarina”,
por la enfermera Mitzi Carolina Reyes Martínez, al haber identificado que contaba con
factores de riesgo (antecedente de cesárea y anemia) y no ponderar que podrían estar
presentes o generarse complicaciones obstétricas incluso mortales (placenta previa,
acretismo placentario, ruptura uterina, hemorragia obstétrica, choque hipovolémico,
coagulación intravascular diseminada e incluso muerte), haber realizado rastreo
ultrasonográfico y establecido impresión diagnóstica del mismo (diagnosticó que el feto
estaba muerto), sin supervisión médica, ni haber acreditado que contaba con las
paciente tenía dolor, es decir que tenía contracciones y estaba pálida por anemia, todo
ello en relación a una amenaza de aborto, y aceptando sin conceder que realmente a la
valoración ultrasonográfica que realizó fue correcta y que identificó que el feto estaba
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muerto, y por lo tanto se trataba de un aborto diferido, no refirió de forma inmediata a la
paciente para su atención integral en un Segundo o Tercer Nivel de Atención, sobre
todo en el pleno conocimiento que existía la necesidad de interrupción de embarazo
mayor de 10 semanas de gestación, en el que existía mayor riesgo de complicaciones
mayores e incluso mortales, que pudieran presentarse durante el procedimiento de
expulsión del feto y la limpieza de la cavidad uterina, como ocurrió finalmente en el caso
de mérito y que condicionó el fallecimiento de la paciente, sobre todo en entendido que
era derechohabiente en una institución de Seguridad Social (ISSSTE).
SÉPTIMA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a la

paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por parte de la enfermera Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, al haber efectuado aspiración manual
endouterina, la cual no estaba indicada, ni justificada, dado que se trataba de un
embarazo de más de 12 semanas, específicamente 16.5 semanas; además que no se
acreditó que contaran con la capacitación para efectuar tal procedimiento, pero que aún
con la misma, se requería de una supervisión por parte de un médico especialista,
situación que no se cumplió, y que al efectuarla, ante un acretismo placentario, no
identificado oportunamente, ocasionó una pérdida sanguínea mayor, que condujo a la
paciente a un estado crítico de hipovolemia, como se demostró por hallazgos de
necropsia, que le condicionó su fallecimiento.
OCTAVA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a la

paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por parte de las enfermeras Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, al no haber llevado de forma oportuna y
correcta el manejo del sangrado profuso que la paciente presentó aparentemente
cuando se inició con su revisión, haber extraído de forma forzada mediante
segmentación (fetotomía-mutilación del feto) de manera instrumentada (con pinzas de
anillos), acción con la que se lesionó cérvix (necropsia reportó orificio cervical externo
lacerado y contundido rodeado de un hematoma con un diámetro de 4 centímetros);
haber efectuado aspiración manual endouterina, para la extracción de restos
placentarios, la cual no estaba indicada, ni justificada, pero ello generó sangrado
profuso; no haber identificado oportunamente un acretismo placentario, sobretodo
considerando que la paciente tenía riesgo para ello (multiparidad, una cesárea y un
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parto), lo cual ocasionó una pérdida sanguínea mayor, que condujo a la paciente a un
estado crítico de hipovolemia, misma que no se corrigió de forma correcta y temprana,
lo que llevó a la paciente a un choque hipovolémico grado IV, el cual al no haber sido
atendido oportuna y correctamente mediante la canalización desde un inicio de la
paciente, aceptando sin conceder que inicio con sangrado profuso espontaneo,
mediante la colocación de dos vías periféricas, no haber repuesto correctamente el
volumen sanguíneo perdido y no haber efectuado oportunamente traslado de la
paciente a una institución hospitalaria de Segundo o Tercer Nivel de atención,
condicionó el fallecimiento de la paciente, como se demostró en la necropsia efectuada
a la paciente.
NOVENA.- El fallecimiento de la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda se debió a las

acciones y omisiones de las enfermeras Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi carolina
Reyes Martinez, descritas puntualmente en las conclusiones previas.
DÉCIMA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a la

en la Clínica “Santa Catarina”, al no efectuar expediente clínico completo y en apego a
lo que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico, omisiones documentales que si bien no incidieron en la evolución de la
paciente, denotan mala calidad en la atención otorgada en una paciente de muy alto
riesgo, que debió ser trasladada de forma inmediata para ser atendida en un Tercer
Nivel de Atención
DÉCIMO PRIMERA.- Apreciamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a

la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, por parte de la enfermera Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, al haber efectuado exploración
ultrasonográfica sin que se acredite que cuenten con diploma de haber realizado
estudios de ultrasonografía; haber efectuado dicho procedimiento, haberlo interpretado,
tomado decisiones y efectuado procedimientos uterinos invasivos (extracción forzada y
por segmentos del feto, realización de aspiración manual endouterina y colocación de
endoceptivo) sin supervisión médica alguna, en inobservancia a la Norma Oficial
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Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de salud. Para la práctica
de la ultrasonografía diagnóstica17, en sus numeral 8.5, 8.5.1, 8.5.2 y 8.5.3, lo cual no
sólo generó la extracción forzada del feto en fragmentos, señalando que si bien no es
posible acreditar que antes de esto el mismo estuviese sin vida, sin condicionó lesiones
en la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, como se demostró por necropsia.
DÉCIMO SEGUNDA.- Se coincide con el Dictamen Pericial de la perito en

Criminalística, Guadalupe Reyes Hernández, del 08 de septiembre de 2015, en relación
a que las heridas que presentó el feto hijo de la paciente Ana Luisa Ortigoza
Castañeda, fueron ocasionadas por las maniobras en la extracción del feto.
DÉCIMO TERCERA.- Se coincide con el Dictamen en Medicina, con fecha 19 de enero

de 2016, emitido por el Dr. Juan Carlos García Jayme, perito médico oficial, en su
conclusión tercera, en relación a que es competencia del médico general y del
especialista en Ginecología y Obstetricia, el diagnóstico del acretismo placentario y sólo
ginecoobstetra es el único que podrá llevar a cabo procedimiento médico-quirúrgicos
para su manejo.
DÉCIMO CUARTA.- No se coincide con el Dictamen en Medicina Forense, con fecha

21 de septiembre de 2016, emitido por el Dr. José Antonio Hernández Báez en todas y
cada una de sus conclusiones por lo expuesto a continuación:
 Conclusión primera: no se acreditó que el feto estuviese sin vida, en el
momento en que la paciente llegó a la Clínica “Santa Catarina”; por lo que
aceptando sin conceder lo descrito en la “nota de procedimiento” efectuado por
la Enfermera Brenda Ramírez Monterubio, la paciente presentó un aborto
inevitable y no un aborto incompleto.
 Conclusión segunda: las maniobras efectuadas por Enfermería: Brenda
Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez, para la extracción del feto
fue forzada, al seccionar el cuerpo del feto, esto denominado fetotomía,
procedimiento no indicado actualmente en la Obstetricia moderna, por el alto
riesgo de morbilidad y mortalidad materna, como fue en el caso de mérito, sin
que el procedimiento realizado estuviese en apego a lo que establece la lex artis
126/132
DGA-R02.07- Ver. 09
 Conclusión tercera: la atención brindada a la paciente Ana Luisa Ortigoza
Castañeda no fue correcta por lo ampliamente expuesto en los considerandos
del presente dictamen y por las conclusiones previas.
 Conclusión quinta: si bien el acretismo placentario que presentó la paciente fue
uno de los condicionantes para la hemorragia que presentó la paciente Ana Luisa
Ortigoza Castañeda, esto no se habría presentado, de haberse considerado que
se trataba de una paciente de alto riesgo, se hubiera enviado inmediatamente a
un hospital con mayor capacidad resolutiva, y no se hubiera efectuado la
extracción forzada de los restos placentarios mediante la realización de la
aspiración manual endouterina, la cual no estaba indicada, ni justificada.
DÉCIMO SEXTA.- Se coincide con la Opinión Técnica con fecha 10 de noviembre de

2016, de la Dra Judith Ablanedo Aguirre, ginecoobstetra, en las preguntas formuladas
1, 2, 3, 6, 7 y 8. Se difiere en su respuesta de la pregunta 4, ya que no estaba indicado
el legrado en virtud de que presentaba una placenta acreta, cuyo tratamiento es el
manejo hospitalario, integral con la realización de histerectomía obstétrica; como de
igual forma se difiere en su respuesta a la pregunta 5 inciso B, por lo previamente
señalado que el legrado o aspiración manual endouterina (AMEU) no estaban
indicados, por la presencia de acretismo placentario, pero sobre todo porque dadas las
semanas de gestación que presentaba la paciente (16.5 semanas de gestación) no
estaba indicada la realización de AMEU.
DÉCIMO SÉPTIMA.- Se coincide con la ampliación del dictamen de la Dra Judith

Ablanedo en relación a que el sitio donde se realizó el procedimiento no es lo
adecuado, no se cumplió con la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, no se
tenía ninguna urgencia para realizar procedimiento de extracción del feto. Se difiere con
lo señalado en su preguntas 5 y 6, ya que el AMEU no se puede realizar en un sitio
como la clínica santa Catarina, ya que no se cuenta con lo necesario en caso de que se
presente una complicación mayor como fue en el caso de mérito que se presentó
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DÉCIMO SÉPTIMA.- Se difiere con los Dictámenes en Medicina Forense, del Dr. Luis
Federico Aragón Barrientos, perito médico forense de la Procuraduría General de
Justicia del Distrito Federal:
 De fecha 30 de diciembre de 2016, cuya conclusión única señala: “Con los
elementos estudiados se determina que no existen elementos de mala práctica
en actuar de Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Martínez en el
tratamiento brindado a la hoy occisa Ana Luisa Ortigoza Castañeda; siendo
complicaciones imprevistas relacionadas con la placenta acreta e inherentes a la
respuesta individual de la paciente las causas del fallecimiento, difiriendo de lo
anterior por lo expuesto ampliamente en los considerandos del presente
dictamen y las conclusiones previas.
 Y el de fecha y el 13 de julio de 2017, que establece en su conclusión única:
“Con los elementos estudiados se determina que no existen elementos de mala
práctica en el actuar de Brenda Ramírez Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes
Martínez en el tratamiento brindado a la hoy occisa Ana Luisa Ortigoza
Castañeda; siendo complicaciones imprevistas relacionada con la placenta
acreta e inherentes a la respuesta individual de la paciente las causas del
fallecimiento.
Por lo previamente expuesto en los considerandos y conclusiones previamente
expuestas en relación a las acciones y omisiones de las enfermeras Brenda Ramírez
Monterrubio y Mitzi Carolina Reyes Monterrubio, todas ellas con elementos de mala
práctica, en relación a la atención a la paciente Ana Luisa Ortigoza Castañeda, los días
07 y 08 de septiembre de 2015, en la Clínica “Santa Catarina”.
El presente Dictamen Médico Institucional se emite al leal saber y entender de la

Comisión Nacional de Arbitraje Médico, y en ejercicio de su autonomía técnica en
términos del artículo 1º de su Decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación del
3 de junio de 1996 y los artículos 94 a 102 del Reglamento para la atención de quejas
médicas y gestión pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico; tiene el único
propósito de ilustrar a la autoridad peticionaria y a las partes, en cuanto a su
interpretación médica interdisciplinaria de los hechos y evidencias sometidos a estudio
por la autoridad peticionaria.
Este dictamen no tiene por objeto resolver la responsabilidad de ninguno de los

involucrados, ni entraña acto de autoridad o pronunciamiento que resuelva una
128/132
DGA-R02.07- Ver. 09
instancia o ponga fin a un juicio, como tampoco entraña imputación alguna. En tanto
Dictamen Médico Institucional contiene el criterio institucional, no se trata de la mera
apreciación del signatario a título de perito persona física; debe ser evaluado por la
autoridad peticionaria a la luz de sus atribuciones y en el contexto de las pruebas y
alegaciones desahogadas durante el procedimiento.
Se solicita tenerlo por ratificado desde su firma, y para efectos de ampliar la

información, será menester solicitarlo por escrito a fin de que este órgano
desconcentrado pueda dar respuesta a la solicitud de información ulterior por la misma
vía; en el entendido de tratarse de un peritaje institucional. Hacemos notar que la
institución no tiene posibilidad de trasladar personal al interior del país y sólo
bajo las condiciones anteriores ha aceptado rendir el presente informe. Sin
embargo, de conformidad con lo que establece el Artículo 450 del Código
Nacional de Procedimientos Penales, así como el Acuerdo General Conjunto
1/2015 de la Suprema Corte de Justicia de la Nación y del Consejo de la
Judicatura Federal, que regula los servicios tecnológicos relativos a la
tramitación electrónica del juicio de amparo, las comunicaciones oficiales y los
procesos de oralidad penal en los Centros de Justicia Penal Federal, en caso de
requerirse las ratificaciones y juntas de peritos por parte de los Delegados
Institucionales de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico solamente serán
desahogadas por medio de Videoconferencias.”
El signatario del presente Dictamen Médico Institucional lo hace a título de delegado

facultado expresamente para ello.
México, D. F, a 02 de marzo de 2018.

POR LA COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO
LA DELEGADA INSTITUCIONAL
DRA. LETICIA DE ANDA AGUILAR
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Dictamen Caso 1525

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COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO

DICTAMEN MÉDICO INSTITUCIONAL No. /18

Carpeta de Investigación: CI-FIZP/IZP-8/UI-2C/D/01381/09-2015

Expediente CONAMED No. 1525/17

LA COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO, en términos de los artículos 1º, 4º

a).- Síntesis de la denuncia.

Síntesis de la declaración ministerial del C. Roberto Ortigoza Romero, quien el 08

Síntesis de la declaración ministerial de la C. Brenda Ramírez Monterrubio, quien

Síntesis de la declaración ministerial de la C. Mitzi Carolina Reyes Martínez, quien

Síntesis de la declaración ministerial del C. Fernando Jiménez Montes de Oca,

Síntesis de la ampliación de la declaración ministerial de la C. Brenda Ramírez

Síntesis de la ampliación de la declaración ministerial de la C. Mitzi Carolina

c).- Informes periciales.

08 de septiembre de 2015, 20:32 horas. Dictamen pericial. Guadalupe Reyes

08 de septiembre de 2015, 22:19 horas. Dictamen pericial. Guadalupe Reyes

09 de septiembre de 2015, 01:15 horas. Certificado médico de cadáver, feto o

09 de septiembre de 2015, 01:45 horas. Certificado médico de cadáver. Dra. María

09 de septiembre de 2015. Necropsia del cuerpo de Ana Luisa Ortigoza

09 de septiembre de 2015. Necropsia del feto, hijo de Ana Luisa Ortigoza

09 de septiembre de 2015, 11:40 horas. Dictamen en rastreo hemático. IQ

09 de septiembre de 2015, 13:00 horas. Dictamen en determinación de grupo

Obran dictámenes químico periciales con fecha 09 de septiembre de 2015, para la

21 de septiembre de 2015. Reporte de laboratorio de Anatomía Patológica del

1ro de octubre de 2015. Ampliación de reporte de necropsia. Dr. Iván Enrique

21 de septiembre de 2016. Dictamen en el área de medicina forense (defensa

10 de noviembre de 2016. Dictamen de especialista de Ginecología y Obstetricia.

10 de noviembre de 2016. Ampliación de dictamen. Dra. Judith Ablanedo Aguirre,

30 de diciembre de 2016. Dictamen en Medicina Forense. Dr. Luis Federico Aragón

06 de junio de 2017. Opinión técnica. Dr. Oscar Hernández García, perito

18 de julio de 2017. Opinión técnica. Dr. Oscar Hernández García, perito

d).- Resumen clínico.

Gabinete “Ultrasonido diagnóstico C.I.D.E.C”.

Consultorio Médico (privado).

04 de septiembre de 2015, a las 02:27. Nota de Urgencias. Dr. Solís, médico

Gabinete “Ultrasonido diagnóstico C.I.D.E.C”.

05 de septiembre de 2015. Reporte de ultrasonido obstétrico. Dr. Saúl Luis Rico.

Clínica de Medicina Familiar “Aragón” del ISSSTE.

No se glosó fecha, ni hora, sin embargo parece corresponder al 07 de septiembre

Clínica “Santa Catarina”.

Las notas a continuación presentadas se glosan textualmente del documento

08 de septiembre de 2015. Nota de procedimiento. EEP Brenda Ramírez. Con

08 de septiembre de 2015. Nota agregada. EEP. Brenda Ramírez Monterrubio. Con

Hospital Belisario Domínguez.

08 de septiembre de 2015, a las 16:20. Nota de egreso y resumen clínico. Con

08 de septiembre de 2015. Notificación de caso médico legal. Dr. Bruno Gómez.

II.- ANÁLISIS DEL CASO

Para ello se empleará el método científico analítico-deductivo.

En esta inteligencia, atendiendo a la correcta interpretación de la lex artis médica,

Así, tanto la normativa aplicable como la interpretación jurídica aceptada, coinciden en

Siempre existe un riesgo inherente al acto médico, quizás perfectamente evaluaba

A mayor abundamiento, la historia natural de la enfermedad, en principio, es la que

Así también, es menester señalar que, en ocasiones, la propia historia natural de la

Los elementos estudiados en el presente informe quedarán sujetos a la

La información bibliográfica señala lo siguiente:

Tanto el onfalocele como la gastrosquisis son defectos congénitos de la pared

El onfalocele forma parte de un síndrome de malformaciones congénitas múltiples en

Localizado en la porción central de la pared abdominal, su tamaño puede variar de una

Los defectos relacionados con accidentes evolutivos de la pared corporal y de la base

El diagnóstico es evidentemente clínico, sin embargo pero en la actualidad se realiza en

Síndrome de aborto 3-8.

Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina,

Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital

Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestación,

Aborto inminente: presente cuando es posible palpar partes fetales u ovulares en el