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Radiología. 2014;56(1):7---15
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
PALABRAS CLAVE Resumen La sacroileítis radiográfica ha formado parte del diagnóstico de las espondiloartro-
Sacroileítis; patías desde su inclusión en los criterios de Roma en 1961. Sin embargo, en la última década,
Diagnóstico; la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser más sensible para valorar las articulaciones
Imagen por sacroilíacas en los pacientes con sospecha de espondiloartritis y síntomas de sacroileítis,
resonancia no solo para diagnosticarla, sino también para seguir la evolución de la enfermedad y el
magnética; tratamiento de estos pacientes. El grupo The Assessment of SpondyloArthritis international
Espondiloartropatías Society (ASAS) desarrolló en el año 2009 unos criterios para clasificar y diagnosticar a los
axiales pacientes con espondiloartritis, entre los que destacaba la inclusión de un estudio de RM
positivo para sacroileítis como criterio diagnóstico mayor.
Este artículo incide en la parte radiológica de esta clasificación. Se describen e ilustran las
diferentes alteraciones que podemos encontrarnos en los estudios de RM en pacientes con
sacroileítis, resaltando las limitaciones y potenciales errores diagnósticos.
© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS New ASAS criteria for the diagnosis of spondyloarthritis: Diagnosing sacroiliitis by
Sacroiliitis; magnetic resonance imaging
Diagnosis;
Magnetic resonance Abstract Radiographic sacroiliitis has been included in the diagnostic criteria for spondyloarth-
imaging; ropathies since the Rome criteria were defined in 1961. However, in the last ten years, magnetic
Axial spondyloarthro- resonance imaging (MRI) has proven more sensitive in the evaluation of the sacroiliac joints in
pathies patients with suspected spondyloarthritis and symptoms of sacroiliitis; MRI has proven its use-
fulness not only for diagnosis of this disease, but also for the follow-up of the disease and
response to treatment in these patients. In 2009, The Assessment of SpondyloArthritis inter-
national Society (ASAS) developed a new set of criteria for classifying and diagnosing patients
with spondyloarthritis; one important development with respect to previous classifications is
the inclusion of MRI positive for sacroiliitis as a major diagnostic criterion.
0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.05.004
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This article focuses on the radiologic part of the new classification. We describe and illustrate
the different alterations that can be seen on MRI in patients with sacroiliitis, pointing out the
limitations of the technique and diagnostic pitfalls.
© 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Figura 1 a) Imagen oblicua coronal T1 en la que se ve una hipointensidad periarticular, con mayor afectación del margen ilíaco de
la articulación sacroilíaca derecha (flecha). b) En la secuencia STIR aparece como una zona hiperintensa correspondiente a edema
óseo.
Sinovitis Capsulitis
La sinovitis se definió como un aumento de la intensidad de Los signos de capsulitis son similares a los de la sinovitis,
señal en el margen sinovial del espacio articular SI, similar pero en este caso la intensidad de señal anormal afecta a
a los vasos en secuencia T1-SG-Gd (fig. 3). Las secuencias las cápsulas anterior y posterior (fig. 5). Puede extenderse
STIR no distinguen la sinovitis del líquido articular. medial y lateralmente en el periostio.
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Figura 2 Las imágenes a y b corresponden a imágenes axiales oblicuas T1 en las que se observa una disminución de la señal
periarticular del borde sacro (flecha en a) e ilíaco (flecha en b) de la articulación sacroilíaca izquierda. En la secuencia T1-SG-Gd
(c) se aprecia una captación de las áreas descritas que corresponden a osteítis (flechas).
Figura 3 a y b) La flecha blanca indica osteítis en el margen ilíaco periarticular derecho, y la punta de flecha señala una pequeña
erosión articular. Captación intraarticular en la articulación sacroilíaca derecha en la secuencia T1-SG-Gd (b) que corresponde a
sinovitis (flecha negra). En la sacroilíaca izquierda se detectan signos de esclerosis en la carilla ilíaca, de más de 5 mm, sugestivos
de sacroileítis (asterisco).
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Figura 4 Alteración de la intensidad de señal de uno de los ligamentos sacroilíacos posteriores (flechas) con hipointensidad en
la secuencia oblicua coronal T1 (a), e hiperintensidad en la secuencia oblicua coronal STIR (b). Se acompaña de hipointensidad de
señal en los márgenes de inserción osteoligamentosos en la secuencia oblicua coronal T1 e hiperintensidad en STIR, que corresponde
a edema óseo (asteriscos).
Figura 5 Realce capsular superior de la articulación sacroilíaca izquierda en la secuencia T1-SG-Gd (punta de flecha en b) que
no se corresponde con líquido articular ni otras alteraciones de señal en la secuencia T2 (a). Se aprecia realce de ambos márgenes
óseos periarticulares en el lado izquierdo y en el margen sacro del lado derecho con que corresponde a osteítis (flechas).
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Figura 6 Marcada y extensa hipointensidad de ambos márgenes de la articulación sacroilíaca izquierda (círculo blanco) en la
secuencia oblicua coronal T2 (a) sin realce en la secuencia oblicua coronal T1-SG-Gd (b) que corresponde a esclerosis. La flecha en
la figura b señala una zona de realce marginal al área de esclerosis, con hiperintensidad en la figura a, que corresponde a osteítis.
espín eco) (TR/TE 4000/60 ms) o T2 EG (eco gradiente) inflamación periarticular18 y, además, como hemos visto,
(TR/TE 180/7,15 ms)10,14 . Posteriormente puede añadirse porque establecer otras lesiones activas salvo la osteítis, no
una secuencia T1-SG-Gd (TR/TE 660/16 ms) para detectar es determinante para diagnosticar la sacroileítis. En cuanto
lesiones inflamatorias activas y aclarar signos sospechosos a las lesiones estructurales (esclerosis, depósitos de médula
vistos en el estudio sin medio de contraste. La matriz de ósea grasa y anquilosis), la secuencia T1 es por lo general
imagen debe ser de al menos 512 píxeles y cada secuencia suficiente para detectarlas, aunque las secuencias T1 SG y
debe contar con al menos 10-12 cortes (separación entre T2 TSE o EG permiten ver mejor el cartílago y, por tanto,
cortes de 0,4 mm), cada uno con un grosor de 3-4 mm. pueden ser útiles para localizar erosiones14,19 .
Se recomienda que las secuencias básicas (STIR y T1 TSE) En nuestro centro, el protocolo estándar para estudiar
se hagan en plano coronal oblicuo, esto es, paralelo a la las articulaciones SI consta de secuencias STIR y T1, ambas
línea que pasa por el margen superior y dorsal de S1 y en el plano coronal oblicuo, para detectar lesiones inflama-
S3, mientras que las secuencias adicionales pueden reali- torias, y secuencias transversales oblicuas T1 y T2 TSE, para
zarse en transversal oblicuo (paralelo al platillo vertebral establecer lesiones estructurales. La secuencia T1-SG-Gd no
superior S1). se realiza de rutina y se reserva para descartar lesiones
En pacientes alérgicos al gadolinio o en aquellos que inflamatorias activas coexistentes cuando se detecta edema
tienen una función renal alterada, la secuencia T1-SG-Gd óseo, así como para caracterizar lesiones y otras alteracio-
puede suprimirse porque se ha demostrado que las secuen- nes de la intensidad de señal vistas en las secuencias básicas,
cias STIR y T1-SG-Gd son comparables para detectar la relacionadas o no con la afectación sacroilíaca.
Figura 7 Irregularidades marginales correspondientes a erosiones en ambas articulaciones sacroilíacas (flechas) en la secuencia
oblicua coronal T1 (a), y en el margen ilíaco de la articulación sacroilíaca derecha (flecha) en la secuencia oblicua coronal T2 TSE
(b).
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Figura 8 Áreas de aumento de señal ósea periarticular en la secuencia oblicua coronal T1 (flechas en a), cuya señal se suprime
en la secuencia STIR (b), sugestivas de depósitos de grasa. En la figura b, además se identifica edema óseo limítrofe al depósito de
grasa periarticular sacro izquierdo (cabeza de flecha).
Figura 9 Anquilosis: el espacio articular sacroilíaco derecho está borrado (flechas) en las secuencias transversales oblicuas T2
eco gradiente (a) y T1-SG-Gd (b), con importante esclerosis de los márgenes articulares en la figura a.
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medad mucho antes que la sacroileítis radiográfica cuyo Una revisión sistemática de la bibliografía puso de mani-
retraso diagnóstico se agrava por la gran variabilidad inter- fiesto que la mayoría de los artículos publicados presentaban
observador (0-35%), sobre todo en lo referente a los grados series con pocos pacientes, y que los artículos de cali-
1 y 224 . dad metodológica alta con un tamaño muestral adecuado
Sin embargo, revisando la bibliografía más reciente y y diseño casos-controles o longitudinal eran escasos. Ade-
basándonos en nuestra experiencia, los criterios tienen limi- más, en la mayoría de estos trabajos el patrón de referencia
taciones que afectan a la utilidad diagnóstica y pronóstica con el que se valoraba la precisión diagnóstica de la RM
de la RM en estos pacientes. En primer lugar, cuando no era el diagnóstico clínico, que no era independiente de la
hay edema óseo u osteítis, las lesiones estructurales iden- información proporcionada por la RM y del que no se eva-
tificadas mediante RM no son diagnósticas de sacroileítis. lúa su reproducibilidad32 . Por lo tanto, para validar la RM
Esta exclusión es un tanto contradictoria debido a que el como estándar diagnóstico de referencia de la sacroileítis se
otro indicador radiológico de sacroileítis sí está basado en requieren estudios longitudinales de cohortes más amplias,
cambios estructurales en la radiografía simple, según los principalmente con grupos de pacientes con EspA precoz y
criterios modificados de Nueva York, a pesar de la gran varia- con dorsolumbalgia inespecífica.
bilidad intra e interobservador25 . Además, varios estudios
han demostrado que la RM no solo es capaz de detectar lesio-
Conclusión
nes estructurales antes de que sean visibles en la radiografía
y sin lesiones inflamatorias activas17,26 , sino que aumenta
Los criterios ASAS para diagnosticar las EspA axiales son los
su sensibilidad diagnóstica del 67 al 81% cuando se anali-
primeros en incorporar la RM para diagnosticar la sacroi-
zan las erosiones además del edema óseo, sin cambios en la
leítis, lo que supone un punto de inflexión en el manejo
especificidad (88%)27 .
clínico-radiológico de esta enfermedad. Describen los dife-
En segundo lugar, aunque los criterios ASAS-OMERACT
rentes tipos de lesiones que podemos encontrar (activas
establecen la cantidad mínima de focos de edema óseo u
inflamatorias y estructurales crónicas), y establecen unos
osteítis necesarios para considerar positiva una RM, no se
criterios diagnósticos de sacroileítis por RM basados úni-
cuantifica el número de focos encontrados. Los controles
camente en las lesiones inflamatorias activas (edema óseo
sanos pueden tener focos aislados de hiperintensidad en STIR
y osteítis). Como radiólogos debemos diagnosticar como
(seudoedema óseo), con una frecuencia cercana al 27%26,27 .
sacroileítis muchos casos que no cumplirán los criterios
Aydin et al., siguieron a 57 pacientes con RM durante 8 años,
ASAS: casos con daño estructural evidente (erosiones o
28 con dorso-lumbalgia inflamatoria con criterios ASAS de
esclerosis, e incluso anquilosis), pero sin edema óseo. En
EspA, y 19 sujetos sanos. Los resultados determinaron que
todo caso, serán necesarios nuevos estudios para actualizar
la proporción de RM positivas era mayor en los pacientes
estos criterios, determinar su valor pronóstico, y consensuar
con diagnóstico clínico de EspA (79%), que en los controles
un método cuantitativo universal.
(22,2%), pero si aumentaban el punto de corte a 2 o
más focos de edema óseo, la proporción de falsos positivos
(controles sanos con RM positiva), disminuía a la mitad28 . Responsabilidades éticas
En tercer lugar, estos criterios no contemplan la utili-
dad pronóstica de la RM ni se ha desarrollado un sistema Protección de personas y animales. Los autores declaran
consensuado y universal para cuantificar las lesiones infla- que para esta investigación no se han realizado experimen-
matorias activas que permita evaluar la actividad de la tos en seres humanos ni en animales
enfermedad y la respuesta terapéutica. Diversos autores
han destacado la importancia de evaluar la extensión y Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
gravedad del edema óseo periarticular para predecir la este artículo no aparecen datos de pacientes.
aparición de la sacroileítis radiográfica, debido a la rele-
vancia de su utilidad pronóstica y para valorar la respuesta Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
al tratamiento, tanto más importante debido al alto coste autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
de las terapias biológicas29,30 . En esta línea se han des- pacientes.
arrollado diferentes sistemas de cuantificación de lesiones
inflamatorias activas por RM (Spondyloarthritis Research
Consortium of Canada [SPARCC], Berlín, Leeds, etc.)11 , Autorías
que, basándose en el edema óseo y su extensión, permi-
ten monitorizar la actividad y el daño de la enfermedad, 1. Responsable de la integridad del estudio: MEBI.
así como la respuesta al tratamiento. En este sentido 2. Concepción del estudio: MEBI.
los criterios ASAS-OMERACT no resuelven la heterogenei- 3. Diseño del estudio: MEBI y CLM.
dad y disparidad existente hasta hoy para valorar estos 4. Obtención de los datos: MEBI y CLM.
parámetros. 5. Análisis e interpretación de los datos: MEBI, CLM, MLRR
Teniendo en cuenta lo expuesto, hay autores que y RMFQ.
creen necesario reevaluar y actualizar el criterio de RM 6. Tratamiento estadístico: No procede.
positiva para la EspA, incluyendo los hallazgos estructu- 7. Búsqueda bibliográfica: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
rales y cuantificando el grado, la extensión y el número 8. Redacción del trabajo: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
de áreas de hiperintensidad en la médula ósea para- 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
articular desarrollando un método de lectura estandarizado lectualmente relevantes: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
internacional28,31 . 10. Aprobación de la versión final: MEBI, CLM, MLRR y RMFQ.
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