ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

I.- Antecedentes personales:

Nombre
Fecha de nacimiento
Edad
Escolaridad / Nivel
Establecimiento
Evaluador
Fecha de aplicación
Diagnóstico

II.- Motivo de consulta:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

III.- Antecedentes familiares

Nombre del padre

Edad
Escolaridad
Ocupación y/o profesión

Nombre de la madre
Edad
Escolaridad
Ocupación y/o profesión

Nº de hermanos
Lugar que ocupa entre sus hermanos
Cuidador (a):
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IV.- Antecedentes mórbidos familiares

Dificultades de lenguaje y habla Sí ( ) No ( ) Quién (es):

Problemas de aprendizaje Sí ( ) No ( ) Quién (es):
Enfermedades psiquiátricas Sí ( ) No ( ) Quién (es):
Tabaquismo Sí ( ) No ( ) Quién (es):
Alcoholismo Sí ( ) No ( ) Quién (es):
Drogadicción Sí ( ) No ( ) Quién (es):
Síndromes genéticos Sí ( ) No ( ) Quién (es):
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Carrera de Fonoaudiología - Área Infanto-Juvenil

V.- Antecedentes mórbidos del menor

Golpes / Fracturas / Traumatismo Sí ( ) No ( ) Que tipo:

Alergias Sí ( ) No ( ) Cual (es):
Enfermedades respiratorias Sí ( ) No ( ) Cual (es):
Alteraciones motoras Sí ( ) No ( ) Que tipo:
Epilepsia Sí ( ) No ( ) Que tipo:
Hospitalizaciones Sí ( ) No ( ) Que tipo:
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VI.- Antecedentes médicos

Médicos tratantes __________________________________________________________

___________________________________________________________

Diagnósticos médicos Sí ( ) No ( ) Cual (es): _________________________________

previos y/o actuales
Fármacos Sí ( ) No ( ) Cual (es): _________________________________

Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VII.- Antecedentes terapéuticos

Terapeutas tratantes ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Diagnósticos previos Sí ( ) No ( ) Cual (es): __________________________________

Terapias alternativas ___________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Carrera de Fonoaudiología - Área Infanto-Juvenil

VIII.- Antecedentes natales

Pre-natal
Embarazo Planificado ( ) No Planificado ( )
Complicaciones en Sí ( ) No ( ) Que tipo: _________________________________
el embarazo
Consumo de Sí ( ) No ( ) Que tipo: _________________________________
fármacos
Consumo de sustancias Sí ( ) No ( ) Que tipo: _________________________________
nocivas
Síntomas de pérdidas Sí ( ) No ( )
Estado emocional _________________________________________________________
de la madre
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Peri-natal
Semanas de gestación De termino ( ) Prematuro ( )
Tipo de parto Normal ( ) Cesárea ( )
Asistencia en parto Sí ( ) No ( ) Tipo de asistencia:
Complicaciones Sí ( ) No ( ) Que tipo: _________________________________
en el parto
Referencias mórbidas Peso: Talla: Apgar:
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Post-natal
Incubadora Sí ( ) No ( ) Cuanto tiempo:
Hospitalizaciones Sí ( ) No ( ) Nº de hospitalizaciones:
¿Por qué fue hospitalizado? ________________________________________________________

Lactancia Sí ( ) No ( ) Qué tipo de lactancia:

Nutrición Sí ( ) No ( ) Qué tipo de nutrición:
Estado emocional __________________________________________________________
de la madre
Observaciones: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IX.- Antecedentes del desarrollo psicomotor

Control cefálico Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad lo desarrollo?

Sedestación Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad lo desarrollo?
Bipedestación Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad lo desarrollo?
Gateo Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad lo desarrollo?
Marcha Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad lo desarrollo?
Control de esfínter Sí ( ) No ( ) Cual (es): _________________________________
vesical y anal diurno
Control de esfínter Sí ( ) No ( ) Cual (es): _________________________________
vesical y anal nocturno
Observaciones: __________________________________________________________________

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X.- Antecedentes del desarrollo de la comunicación

Intención comunicativa Presente ( ) Escasa ( ) Ausente ( )

+ Inicia ( ) + Responde ( )
Interacción + Inicia ( ) - Responde ( )
- Inicia ( ) + Responde ( )
- Inicia ( ) - Responde ( )
Contacto ocular Presente ( ) Escaso ( ) Ausente ( )
Balbuceo Sí ( ) No ( )
Sonrisa social Presente ( ) Escasa ( ) Ausente ( )
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

X.- Antecedentes del desarrollo del lenguaje

Modalidad comprensiva
Comprende ordenes simples Sí ( ) No ( )
Comprende ordenes complejas Sí ( ) No ( )
Comprende ordenes grupales Sí ( ) No ( )
Comprende relatos Sí ( ) No ( )
Comprende historia Sí ( ) No ( )
Comprende preguntas abiertas / cerradas Sí ( ) No ( )
Comprende conceptos abstractos Sí ( ) No ( )
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Modalidad expresiva
Primeras palabras Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad la (s) adquirió y qué dijo? _______

Primeras frases Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad la (s) adquirió y qué dijo? _______

Relata experiencias Sí ( ) No ( ) ¿Cómo las relata? _______________________

Producción clara Sí ( ) No ( )
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Carrera de Fonoaudiología - Área Infanto-Juvenil

XI.- Habilidades sociales

Actividades de interés _________________________________________________

Participa en actividades grupales Sí ( ) No ( ) ¿Qué tipo (s) de actividad (es): _______

Presenta dificultad para adaptarse Sí ( ) No ( )

a situaciones nuevas
Respeta normas sociales Sí ( ) No ( )
Relación con su familia Buena ( ) Mala ( )
Relación con sus pares Buena ( ) Mala ( )
Interacción con animales Buena ( ) Mala ( ) Nunca ha interactuado ( )
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

XII.- Malos hábitos orales

Uso de chupete Sí ( ) No ( ) Cuanto tiempo:

Succión digital Sí ( ) No ( ) Cuanto tiempo:
Uso de mamadera Sí ( ) No ( ) Cuanto tiempo:
Otro (s) objeto (s):
Sialorrea Sí ( ) No ( )
Onicofagia Sí ( ) No ( )
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

XIII.- Alimentación

Consistencias Líquido ( ) Semi-solido ( ) Solido ( )

Tolerancia a los alimentos Sí ( ) No ( ) Qué alimentos: _________________________

Textura Sí ( ) No ( ) Qué textura: ___________________________

Temperatura Caliente ( ) Tibio ( ) Frio ( )

Vía de alimentación Enteral ( ) Parenteral ( ) Cual:
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

XIV.- Antecedentes escolares

En qué año fue escolarizado

Tipo de establecimiento Proyecto de integración ( ) Especial ( )
Rendimiento escolar
Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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