MODULO: ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

TEMA: EL PACIENTE CON CEFALEA

FISIOPATOLOGÍA
ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA
ASISTENCIA ENFERMERA

La cefalea, una de las manifestaciones de un problema de salud que con más frecuencia presentan las personas, se caracteriza por
dolor dentro de la bóveda craneal. Las cefaleas pueden producirse como resultado de una situación patológica benigna, procesos
intracraneales o extracraneales, enfermedades de otros sistemas corporales, estrés, tensión osteomuscular o una combinación de
estos factores. La mayoría de las cefaleas son leves y transitorias, y se alivian con un analgésico leve. Sin embargo, algunas cefaleas
son crónicas, intensas y recurrentes. Las manifestaciones de una cefalea varían según su causa, tipo y síntomas desencadenantes.

FISIOPATOLOGÍA
Los huesos y el tejido cerebral carecen de fibras nerviosas sensibles al dolor, pero algunas estructuras determinadas de la bóveda
craneal son sensibles al dolor. La cefalea se manifiesta cuando se produce tracción, presión, desplazamiento, inflamación o dilatación
de los nociceptores (terminaciones nerviosas que son receptores de los estímulos nocivos), en áreas sensibles al dolor (Hickey, 2003).
Las estructuras sensibles al dolor incluyen estructuras de sostén, como la piel, los músculos, el periostio; las cavidades y los senos
nasales, las meninges, los pares craneales II, III, IV, V, IX y X, y los vasos cerebrales, como las arterias extracraneales y los senos
venosos. La mayoría de las estructuras faciales y del cuero cabelludo son sensibles al dolor. Los tipos más frecuentes de cefaleas son
migraña, cefalea en brotes y cefalea de tensión (tabla 44-5).

MIGRAÑA. La migraña es una cefalea vascular recurrente que dura de 4 a 72 horas, que se inicia a menudo por un suceso
desencadenante y, normalmente, se acompaña de una disfunción neurológica. Afecta a casi el 15% de la población, tres veces más a
las mujeres que a los varones (eMedicine Health, 2006). Es más frecuente entre los 25 y 55 años. Más del 80% de las personas con
migraña tienen antecedentes familiares. La migraña puede manifestarse diariamente o infrecuentemente, como
una vez al año.
Existen dos tipos de migrañas: migraña común (sin aura) y migraña clásica (con aura; se manifiesta más a menudo como un trastorno
visual antes del dolor). Las migrañas comunes se presentan en el 80% de las personas afectadas por este trastorno. Las cefaleas que
se clasifican como migrañas pueden variar en intensidad, duración y frecuencia. Las causas exactas de la migraña se desconocen,
pero se piensa que son el resultado de anomalías en el flujo de sangre cerebrovascular, una reducción de la actividad cerebral y
eléctrica, o el aumento de la liberación de sustancias sensoriales, como serotonina, noradrenalina, sustancia P, óxido nítrico o
glutamato. Se piensa que existen varios factores desencadenantes del inicio de una migraña. Cambios rápidos en la glucemia, estrés,
excitación emocional, fatiga, cambios hormonales por la menstruación, estímulos como luces intensas, y alimentos con un contenido
alto en tiramina u otras sustancias vasoactivas (p. ej., queso fuerte, nueces, chocolate y bebidas alcohólicas) se han asociado a las
crisis de migraña. La hipertensión y la fiebre pueden empeorar este trastorno.

La migraña común. Este tipo es el más frecuente y está asociado a factores hereditarios. La fase de aura está ausente; los pacientes
son conscientes sólo de que la cefalea es inminente. La cefalea se presenta gradualmente, dura de horas a días, y pueden
manifestarla mujeres durante los períodos de tensión premenstrual y de retención hídrica. A menudo, los pacientes presentan
escalofríos, náuseas y vómitos, fatiga y congestión nasal.

La migraña clásica tiene varias fases, que son las siguientes:

■ La fase de aura se caracteriza por manifestaciones sensoriales, normalmente, trastornos visuales como manchas brillantes o
destellos en forma de zigzag en los campos visuales. Esta fase dura de 5 a 60 minutos. Otros síntomas sensoriales menos
frecuentes incluyen entumecimiento u hormigueo en la cara o una mano, debilidad en un brazo o una pierna, afasia leve,
confusión, somnolencia y descoordinación. Además, algunos pacientes sienten una premonición de la crisis el día anterior;
pueden sentirse nerviosos o con cambios en el estado de ánimo. El período de aura corresponde al cambio fisiológico inicial de
vasoconstricción.
■ La fase de la cefalea se caracteriza por vasodilatación, disminución de la concentración de serotonina y el inicio de una cefalea
pulsátil. Parece que el dolor se debe a un aumento de la permeabilidad vascular y a la exudación de polipéptidos por las
terminaciones nerviosas perivasculares, en lugar de la vasodilatación en sí misma. Las arterias cerebrales se dilatan y muestran
edema y rigidez en su pared. La cefalea suele comenzar unilateralmente, y puede afectar, finalmente, a ambos lados según
aumenta su intensidad en las siguientes horas. A menudo se presentan náuseas y vómitos. El paciente puede sentirse
gravemente enfermo y a menudo se muestra muy irritable. Los órganos sensoriales se vuelven a menudo hipersensibles, y el
paciente evita los ruidos y la luz. El paciente presenta sensibilidad en el cuero cabelludo. La cefalea puede durar desde varias
horas a 1 o 2 días.
■ Durante la fase posterior a la cefalea, la zona está sensible al tacto, y el paciente muestra un dolor intenso. El paciente está
agotado. El tamaño vascular y la concentración de serotonina vuelven a la normalidad.

CEFALEA EN BROTES. La cefalea en brotes es un ardor muy intenso, unilateral, por detrás o alrededor de los ojos. Se manifiesta,
predominantemente, en varones de 20 a 40 años. Las cefaleas se presentan en grupos o en «brotes» de uno a ocho cada día, durante
varias semanas o meses, seguidas de períodos de remisión que duran de meses a años (Hickey, 2003). El mecanismo fisiológico causal
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de las cefaleas en brotes se desconoce, pero comprende un trastorno vascular, la alteración de los mecanismos serotoninérgicos, un
defecto simpático, o la alteración en la regulación del hipotálamo.
Aunque se puede manifestar la cefalea en cualquier momento, comienza, normalmente, entre 2 y 3 horas después del comienzo del
sueño, despierta a la persona, y luego, dura de 15 a 180 minutos. Los signos prodrómicos están ausentes. Un dolor intenso unilateral
alrededor o detrás de un ojo acompañan a rinorrea, lagrimeo, rubor, sudoración, edema facial y una posible miosis o ptosis en el lado
afectado. El mismo lado de la cabeza está afectado en cada brote. Las cefaleas se producen, a menudo, en primavera y otoño y luego,
desaparecen durante un período prolongado. Las crisis pueden desencadenarse por beber alcohol, comer algunos alimentos, tomar
medicamentos como nitroglicerina, o pueden tener una causa desconocida.

CEFALEA DE TENSIÓN. La cefalea de tensión se caracteriza por dolor bilateral, con una sensación de una banda tirante o compresiva
alrededor de la cabeza. Se pueden manifestar puntos dolorosos claramente localizados (puntos desencadenantes). El inicio es gradual
y la intensidad, frecuencia y duración de la crisis varía notablemente. Este tipo de cefalea está causado por la contracción constante
de los músculos de la cabeza y el cuello. Está desencadenada, a menudo, por situaciones estresantes y ansiedad. Entre las causas
secundarias se incluyen el uso prologando del ordenador y trastornos oculares, auditivos, sinusales o de las vértebras cervicales. Una
postura anómala asociada a trabajos que requieren la inclinación del torso sobre una mesa (p. ej., oficinistas, estudiantes) precipita,
a menudo, una cefalea de tensión. Además, bajar los hombros mientras se lee o ve la televisión puede causar contracción muscular.
La mayoría de las cefaleas son del tipo de tensión.

ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA
La identificación de la causa o causas subyacentes de una cefalea es el objetivo principal de la asistencia interdisciplinaria. Si la causa
subyacente es tratable, la cefalea disminuirá, a menudo, o desaparecerá. Un diagnóstico preciso del tipo de cefalea es la clave del
tratamiento.
El tratamiento de la migraña comprende una combinación de educación del paciente, medicación, y medidas para controlar los
factores que contribuyan a su manifestación. Puede ser necesario introducir cambios dietéticos, como la eliminación de la cafeína,
las carnes curadas, el glutamato monosódico (GMS) y alimentos que contengan tiramina (vino tinto, queso curado, entre otros). El
control del estrés o la biorretroalimentación son también parte importante de la estrategia general. Los protocolos de tratamiento
de la cefalea en brotes incluyen la eliminación de factores agravantes (p. ej., consumo de alcohol) y el consumo de medicamentos y
de inhalación de oxígeno. El tratamiento de la cefalea de tensión tiene como objetivo reducir el grado de estrés
del paciente y aliviar el dolor con hielo y ácido acetilsalicílico o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

DIAGNÓSTICO. El diagnóstico y el tratamiento se basan en la anamnesis, la identificación de sucesos desencadenantes, y el tipo de

cefalea. Una anamnesis y exploración física completas son parte integral de la valoración. Las pruebas neurodiagnósticas permiten
descartar un proceso patológico estructural. Las pruebas pueden incluir una gammagrafía cerebral, RM, radiografías del cráneo y de
la columna cervical, EEG o punción lumbar para analizar el LCR, si se sospecha de inflamación. También, se pueden realizar pruebas
metabólicas y de hipersensibilidad si se sospecha de problemas sistémicos.

MEDICAMENTOS. El tratamiento farmacológico depende del tipo de cefalea. Los objetivos del tratamiento son reducir la frecuencia y
la gravedad de las cefaleas y limitar o aliviar una cefalea que comienza o está en progreso.
El tratamiento de una migraña incluye la administración de medicamentos para prevenir el dolor (tratamiento profiláctico), así como
fármacos para detener (o frenar) una cefalea en progreso. El paciente con migrañas frecuentes es candidato para un tratamiento
profiláctico. Los fármacos que se emplean para reducir la frecuencia y la gravedad de una migraña son los siguientes:
■ Maleato de metilsergida, antagonista de la serotonina que bloquea competitivamente los receptores de la serotonina en el SNC y
es también un vasoconstrictor potente.
■ Clorhidrato de propranolol es un betabloqueante que evita la dilatación vascular en la piamadre e inhibe la captación de serotonina.
■ Topiramato y ácido valproico son fármacos que actúan en el SNC y anticonvulsivos. Han sido autorizados por la FDA (Food and
Drug Administration) para prevenir migrañas. Cuando las manifestaciones de una migraña se identifican precozmente, se pueden
emplear varios medicamentos para frenar o limitar la gravedad y la duración de una cefalea. El tartrato de ergotamina es un fármaco
complejo que reduce el flujo de sangre extracraneal, disminuye la amplitud del pulso arterial craneal, y disminuye la hiperperfusión
arterial basal. La ergotamina, si se administra al inicio de una crisis, controla hasta el 70% de las crisis agudas. El sumatriptán está
disponible en forma oral, como nebulizador nasal, o para
inyección subcutánea. Se une a los receptores de la serotonina 1 y muestra una eficacia rápida. El zolmitriptán, agonista de los
receptores selectivos de serotonina1, se administra oralmente y es eficaz para tratar cefaleas agudas. Cuando la migraña está en
progreso, puede ser necesario administrar un analgésico narcótico, como codeína o meperidina. Se pueden prescribir antieméticos
para controlar las náuseas y los vómitos. Muchos de los medicamentos que se emplean para tratar la migraña sirven también para
prevenir o tratar las cefaleas en brote. Como el inicio es brusco, no se puede emplear un tratamiento de interrupción.

Se pueden administrar medicamentos, como tartrato de ergotamina en supositorios antes de acostarse, para prevenir una cefalea
durante las crisis episódicas. Algunos pacientes pueden mostrar alivio al inhalar oxígeno al 100%, en dosis de 7 L/min durante 15
minutos, cuando se inicia la crisis. Los analgésicos no narcóticos, como el ácido acetilsalicílico o paracetamol, pueden aliviar las
cefaleas de tensión. Además, los tranquilizantes, como diacepam, pueden reducir la tensión muscular. Las implicaciones de
enfermería relativas a la administración de fármacos para cefaleas se describen en «Administración de medicamentos», en la página
siguiente.
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TEMA: EL PACIENTE CON CEFALEA

TERAPIAS. Las siguientes terapias alternativas y complementarias se emplean para aliviar el dolor de las cefaleas. Vitamina D, calcio
elemental, riboflavina (vitamina B) y magnesio, acupuntura, relajación, imágenes guiadas, masaje, melatonina, 5-HTP, CoQ10,
tratamiento con campos magnéticos, fitoterapia y osteopatía.

ASISTENCIA ENFERMERA
VALORACIÓN. Obtenga los siguientes datos a partir de la anamnesis y la exploración física.
■ Anamnesis: antecedentes de un traumatismo, tumor o infección intracerebral; antecedentes detallados y descripción de las
características de la cefalea; antecedentes familiares; factores desencadenantes; dieta habitual; efectos de las cefaleas recurrentes
en el estilo de vida, las actividades cotidianas (AC) y el desempeño de los roles.
■ Exploración física: piel (diaforesis, palidez, rubor), ojos (fotosensibilidad, lagrimeo), fuerza movimiento muscular.

DIAGNÓSTICO. La respuesta principal de un paciente que precise de intervenciones de enfermería es dolor agudo. Elabore
intervenciones de enfermería que ayuden al paciente a identificar estrategias para controlar el dolor y las molestias de la cefalea.

PLANIFICACIÓN y APLICACIÓN. Las cefaleas tienen un origen, tanto intracraneal como extracraneal, y su gravedad varía desde molestias
benignas y transitorias hasta un dolor intenso e incapacitante. Las intervenciones se centran en la enseñanza al paciente de medidas
de autocuidado para controlar o aliviar el dolor y reducir cualquier problema asociado, como náuseas y vómitos, o ansiedad.
■ Enseñe al paciente a llevar un diario de las cefaleas, que incluya su duración, inicio, localización, relación con la menstruación o la
ingestión de determinados alimentos, y las manifestaciones asociadas, como factores que alivien o intensifiquen el dolor. Una
valoración rigurosa de la cefalea es esencial, tanto para el paciente como para el profesional sanitario, para identificar las
circunstancias y los patrones de su incidencia.
■ Pida al paciente que puntúe el dolor o malestar en una escala del 0 al 10 (siendo el 10 el dolor más intenso). El empleo de una escala
para puntuar el dolor proporciona una medida objetiva de la experiencia subjetiva del paciente de su dolor o molestia. También se
puede emplear la escala para evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor.
■ Enseñe al paciente a reducir la iluminación, los ruidos y la actividad, y a descansar en un ambiente tranquilo y sin estímulos, cuando
presente cefaleas. El control ambiental ayuda a reducir los estímulos nocivos que pueden aumentar el dolor.
■ Enseñe al paciente a utilizar medidas de alivio del dolor incruentas y no farmacológicas, como respiraciones profundas o relajación,
para facilitar el autocontrol del dolor. Las estrategias alternativas para controlar el dolor pueden ayudar a reducir la tensión y ayudan
a aumentar la sensación del paciente de control del dolor.
■ Recomiende la aplicación de compresas frías o de calor seco en la cabeza y el cuello. La aplicación de frío causa vasoconstricción,
que ayuda a reducir el dolor en las cefaleas vasculares. La aplicación de calor puede reducir la tensión muscular y mejorar la
circulación.
■ Enseñe al paciente a seguir unas buenas pautas de alimentación, a realizar ejercicio habitualmente, dormir lo suficiente y a reducir
el estrés. Las cefaleas suelen presentarse cuando el paciente está enfermo, cansado o estresado.
Educación para la Salud. Enseñe a los pacientes con cefaleas de tensión técnicas de relajación, como masajes o biorretroalimentación.
También puede ser eficaz el asesoramiento para controlar la ansiedad crónica. Hay que identificar los desencadenantes de la migraña
o de la cefalea en brotes y, si es posible, eliminarlos. Por ejemplo, se pueden incorporar hábitos eficaces a la vida cotidiana, como
evitar el estrés físico y emocional, tener patrones de sueño regulares y constantes, comer con regularidad, y evitar alimentos
específicos o alcohol. Algunas recomendaciones específicas se resumen en el cuadro 44-2.
Además de aplicar medidas de confort, la educación del paciente tiene una prioridad elevada. Debe elaborar un plan de educación
para ayudar al paciente para que aprenda cómo limitar las crisis (p. ej., evitando los factores desencadenantes entre otros) y también
a reducir los efectos de la cefalea. Proporcione información específica sobre los medicamentos prescritos. Puede ser necesario derivar
al paciente a especialistas para orientarle sobre los métodos para reducir el estrés, en el caso de que padezca de cefaleas o migrañas
prolongadas.