Yo, XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, mayor de edad, venezolano, soltero,

titular de la cédula de identidad número V-XXXXXXXXXX, domiciliado en

la ciudad de Valencia del Estado Carabobo, actuando en nombre propio, a
través del presente documento declaro: Confiero PODER ESPECIAL
AMPLIO Y SUFICIENTE, a la ciudadana XXXXXXXXXXXXXXXXX,
(madre) de nacionalidad venezolana, mayor de edad, soltera, titular de la
cédula de identidad número V-XXXXXXXXX, domiciliada en la ciudad de
Valencia del Estado Carabobo, la cual debidamente autorizo, para que en mi
nombre y representación y de la manera más amplia permitida por derecho,
sostenga y defienda los intereses y derechos de nuestro hijo,
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, venezolano, menor de edad, con fecha
de nacimiento XX de febrero de 20XX de conformidad con Acta de
Nacimiento N° XX, Folio N°XX, Tomo N° X, año 20XX, expedida por el
Registro Civil Municipio XXXXX, del Estado Carabobo, de XX (XX) años de
edad actualmente, en especial para que pueda gestionar y firmar permisos y/o
autorizaciones de viaje al interior y exterior de la República Bolivariana de
Venezuela, ya sea para sí misma como su principal representante o a abuelos;
tendrá plena autorización para viajar fuera del Territorio Nacional con el
menor; podrá realizar, tramitar y retirar expediciones o renovaciones de
documentos de identificación, cédulas de identidad, pasaporte y/o cualquier
documento o trámite, necesario referente a nuestro hijo aquí prenombrado, por
ante las oficinas del Servicio Administrativo Identificación Migración y
Extranjería (S.A.I.M.E), Consejo de Protección de Niños, Niñas y
Adolecentes, Tribunales de Protección del Niño, Niña y Adolescente del
Estado, o ante cualquier organismo Nacional y/o Internacional; representarme
ante Instituciones Educativas, Clínicas, Notarias, Registros, Consulados,
Sedes Diplomáticas en Países Extranjeros en Venezuela o en el exterior,
Aeropuertos, Agencias de Viajes, Direcciones de Extranjería o por ante
cualquier Organismo del Estado o de derecho privado; Ejercerá mi más amplia
representación en todo lo relativo a la salud, educación de nuestro hijo. Las
facultades aquí conferidas son meramente enunciativas y en ningún caso
taxativas. Solicito me sea exento el presente documento tal como lo establece
el artículo 9 de la Ley Orgánica Para la Protección De Niños, Niñas Y
Adolescentes. Juro la urgencia del caso para la habilitación del presente
documento de conformidad con el Artículo 29, Titulo 11, Capítulo I de la Ley
de Registro Público y Notariado. En Guacara a la fecha de su presentación