Validación Escala de Ashworth Modificada - EFisioterapia

3/4/2018 Validación Escala de Ashworth modificada | eFisioterapia
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ARTÍCULOS DE FISIOTERAPIA (/ARTICULOS) / VALIDACIÓN ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
Validación Escala de Ashworth modi cada
Publicado el 06/06/2005 por e sioterapia.
AUTORAS:
Carolina Arturo Agredo
Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia)
Juana Milena Bedoya
Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia)
INTRODUCCIÓN
Una de las función del Fisioterapeuta en el área neurológica es la recuperación de la función motora y
brindar la posibilidad al paciente de ser lo más independiente posible, partiendo de la detección de sus
problemas principales y necesidades especí cas. Esto se logra con base en una valoración ardua de
habilidades funcionales, examen cognitivo, del control motor, sistema somatosensorial y
Músculoesquelético. [1]Con la detección de los problemas del paciente, el Fisioterapeuta encamina sus
objetivos de tratamiento [2]. Los conocimientos a cerca de la plasticidad cerebral con la cual se logra crear
nuevos circuitos neuronales, en áreas adyacentes a la lesión ocurrida en corteza [3], pueden restaurar la
función y retroalimentar al cerebro con una respuesta potencialmente normal. Sin embargo, en cualquier
paciente con un problema neurológico y especí camente para éste trabajo la espasticidad, la cual es una
alteración caracterizada por una perdida del balance entre la contracción y relajación de los grupos
musculares antagonistas y agonistas cualquiera sea su etiología; se busca potencializar entonces las
funciones conservadas, mantener una buena calidad de vida e incorporar al ser humano a sus actividades
diarias de la manera más independiente posible. Los conocimientos a cerca de la siopatología y
procedimientos farmacológicos, quirúrgicos y no farmacológicos, avanzan con el desarrollo tecnológico, y
nuevas bases cientí cas, para proporcionar a los pacientes con problemas neurológicos mejores opciones
de tratamiento que le proporcionen bienestar.
https://www.efisioterapia.net/articulos/validacion-escala-ashworth-modificada 1/13
A pesar, de todo lo que se a hecho para seleccionar cada vez tratamientos mas adecuados, se requieren
también herramientas que faciliten la valoración objetiva y den pautas sobre las cuales se pueda realizar un
seguimiento de su evolución y dar cuenta de la disminución o no de la espasticidad.
La validación de la Escala Modi cada de Ashworth, se realizó en pacientes neurológicos pertenecientes a la

Organización Médicos Sin Fronteras Seccional Cali, con el n de validar o corroborar la delidad del
instrumento mencionado para evaluar la espasticidad, de tal manera que un grupo interdisciplinario que
maneje un determinado paciente, pueda compartir la cali cación e identi car el signi cado de la misma en
un determinado momento y con un propósito; siendo La Escala Modi cada de ASHWORTH [4] un
instrumento que ayude a uni car criterios de evaluación para la cali cación de la espasticidad en los
pacientes neurológicos.
METODO
El presente estudio se clasi co como tipo descriptivo, comparativo y experimental. La muestra estuvo
constituida por el total del universo del grupo de pacientes neurológicos cualquiera que hubiera sido el
origen de ésta, que asistan a tratamiento de rehabilitación a la Organización Médicos Sin Fronteras seccional
Cali Colombia, en el periodo comprendido entre Marzo del 2003 hasta Abril del 2003, contando con un
número de 24 pacientes para la muestra.
Criterios de Inclusión: ser paciente a quien se le realice tratamiento de Rehabilitación en el Instituto Médicos
Sin Fronteras seccional Cali Colombia, paciente neurológico cualquiera sea su origen y su género (femenino
y/o masculino), paciente que tenga 10 años de edad en adelante.
Criterio de exclusión: pacientes neurológicos pertenecientes a otras Instituciones diferentes a la Organización

Médicos Sin Fronteras seccional Cali Colombia, paciente menor de 10 años de edad.
Para la recolección de la información se utilizaron dos formatos evaluativos con preguntas abiertas: uno
para los sioterapeutas, con el cual se evaluó la forma como ellos valoran la espasticidad en la Organización
de MSF y si tiene conocimiento de la Escala que se va ha aplicar y otro p ara los pacientes en el que se realizó
anamnesis, se observó como deambula, como se desenvuelven en el medio y cual fue la impresión general.
Posteriormente se valoró la espasticidad con la escala de Ashworth Modi cada por parte de los
investigadores y un tercer evaluador para luego compararla con la valoración de la espasticidad de los
Fisioterapeutas de la Organización.
Para llevar a cabo el estudio, s e realizo un primer contacto con la coordinadora de terreno, quien autorizó la
realización del mismo; luego se le informó de manera verbal los objetivos, procedimiento y bene cios de
nuestro estudio y con la colaboración de cada uno de los pacientes se valoró la severidad de la espasticidad
con cada uno de ellos.
RESULTADOS
Se obtuvo de 24 pacientes, entre los 15 y mayores de 35 años de edad, promedio de 15 a 24 años, que
cumplieron con los criterios de inclusión, en su totalidad del género masculino. El tiempo del postrauma
oscilo entre uno y mas de doce meses, siendo este ultimo de mas prevalencia entre los pacientes. Entre los
motivos de la lesión se encontró que la HAF era la mas frecuente, seguida por HACP; entre otras. Hubo 18
pacientes con TRM, 4 con TCE, 1 con ACV y 1 con toxicidad cerebral. Todos en su mayoría pertenecientes a
barrios de los estratos socio-económicos 1 – 3 de la ciudad de Cali.
La fase del diagnostico se dividió en tres etapas. Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión
fueron valorados mediante la aplicación del formato que incluye la evaluación tradicional y la de la escala de
Ashworth Modi cada. La valoración se llevó a cabo entre fases:
a. PRIMERA FASE: presentación de la estudiante de sioterapia al paciente; se le explicó y pidió autorización

de manera verbal al paciente para realizar la valoración del tono muscular; se solicita colaboración al
paciente explicándole la posición que debe adoptar, el movimiento que se le realizará según la articulación a
evaluar y pidiéndole que no ponga resistencia ni que colabore al movimiento realizado por el evaluador; se
le pide al sioterapeuta de Médicos Sin Fronteras, que realice su valoración del tono muscular, de la manera
como siempre lo realizan en la Organización; la estudiante de sioterapia, realiza la valoración del tono
según la escala modi cada de Ashworth.
SEGUNDA FASE: pasado un periodo de 30 días, se reevalúan los pacientes para llevar a cabo el segundo
diagnostico. Según las circunstancias, características de cada paciente independientemente de la fase de
rehabilitación en la que se encontraran y el tamaño de la muestra en el momento de la investigación, la cual
se debe mantener durante la misma. Se consideró prudente este tiempo ya que los pacientes que se
atienden en la organización tienen como limite un periodo de 4-6 meses para su rehabilitación. Esta segunda
fase se realizó con el n de evaluar la abilidad ya que la consistencia y la estabilidad temporal de la escala
obtenidos a lo largo del tiempo fue importante porque no será con able una escala que luego de aplicarse
dos veces en un periodo muy corto, muestre grados diferentes de espasticidad; se le pide al sioterapeuta
de Médicos Sin Fronteras, que realice su valoración del tono muscular; la estudiante de sioterapia, realiza la
valoración del tono según la escala modi cada de Ashworth.
1. TERCERA FASE: pasada una semana un tercer evaluador, que es un estudiante de sioterapia con las
mismas características que los investigadores; se le instruye en como aplicar la escala para evaluar a
los mismos pacientes, realizando así un tercer diagnostico. Esto con el n de evaluar la capacidad de
medición del intrumento a lo largo del tiempo (reproducibilidad) e indicar el grado de asociación de los
diagnósticos entre ambos evaluadores. Para medir la abilidad de la escala se debe tener en cuenta la
con abilidad interevaluador, ésta mide que tan similares son los puntajes dados por diferentes
evaluadores a un mismo fenómeno. No se realizó simultáneamente para no in uir sobre los
resultados por cualquiera de los evaluadores.
Se analizan los datos obtenidos en los 3 diagnósticos para así poder validar la escala en la Organización MSF,
seccional Cali , tanto de miembros superiores como miembros inferiores con los ítems de cali cación de La
Escala de Ashworth Modi cada, la cual desconocen los sioterapeutas de dicha Organización y quienes
realizaron su valoración de la espasticidad con los parámetros: Leve, moderado y severo, como la han
venido realizando en su desempeño laboral con los pacientes neurológicos.
VALIDACIÓN DE LA ESCALA ASHWORTH MODIFICADA
La medición de la espasticidad implica clasi car a las personas en una categoría dentro de un grupo de
valores (características o ítems) que representan el objeto de interés, este grupo de valores es lo que se
denomina escala.
Tal como se ha propuesto en este trabajo la escala de Ashworth modi cada evalúa la espasticidad en
diferentes articulaciones según se encuentre en MMSS o en MMII, inicialmente y basándose en estudios
existentes donde tomaban un grupo muscular especí co para valorar, al realizar la prueba piloto, nos
encontramos con una población heterogénea con características especí cas en las que resultaba able
aplicar la escala por articulaciones y no por grupo muscular como en los otros estudios.
La escala es cualitativa y de acuerdo a la de nición de cada uno de sus valores, las mediciones son de tipo
ordinal. Para efectos de un mejor análisis estadístico y manejo de la misma, retomamos los valores de la
escala del texto de sioterapia en pediatría 19 esto no tiene repercusiones para el presente estudio en
cuanto lo que se desea es saber si la escala es able, sensible, útil y valida para el diagnostico de la
espasticidad en MSF, se presenta a continuación la asignación de valores:
Adaptación de los Valores para el

análisis estadístico de
Escala de Ashworth Modi cada
la estudio
No hay cambios en la respuesta del músculo en los

0 0
movimientos de exión o extensión.
Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento

1 ( exión ó extensión) visible con la palpación o relajación, o 1
solo mínima resistencia al nal del arco del movimiento.
Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento

1+ en exión o extensión seguido de una mínima resistencia en 2
todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad).
Notable incremento en la resistencia del músculo durante la

2 mayor parte del arco de movimiento articular, pero la 3
articulación se mueve fácilmente.
Marcado incremento en la resistencia del músculo; el

3 4
movimiento pasivo es difícil en la exión o extensión.
Las partes afectadas están rígidas en exión o extensión

4 5
cuando se mueven pasivamente
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se tabulo la información recolectada en los tres diagnósticos, se analizaron los resultados encontrados al
momento de aplicar la escala de Ashworth Modi cada con los resultados de la valoración realizada por los
Fisioterapeutas de la Organización a los pacientes con espasticidad asisten a MSF, seccional Cali Colombia;
mediante el programa excel y los paquetes estadísticos SPSS y MINITAB. En general, en un instrumento de
medición deben evaluarse las siguientes características: abilidad, sensibilidad y utilidad.
Lo que re rió la abilidad fue que la consistencia interna de la escala de Ashworth es buena en cuanto el alfa
de cronbach es mayor del 80% ( a = 82%), Según la literatura medidas aceptables de homogeneidad están
entre 0.7 y 0.9; el valor de p da estadísticamente signi cativo para la reproducibilidad (p <0.05), esto quiere
decir que no existe diferencias en las mediciones, es decir los diagnósticos 2 y 3 de espasticidad son muy
similares.
El coe ciente de correlación intra – clase es aceptable 0.74, en cuanto a este valor se encontró entre 0.7 y 0.8
que son los aceptados, este valor indica que el 74% de la varianza en los puntajes depende de los diferentes
grados de espasticidad en cada uno de los pacientes y no entre los evaluadores. En general se puede decir
que la escala de Ashworth modi cada tiene capacidad de medir espasticidad a lo largo del tiempo con una
con abilidad interevaluador del 99%, lo que indica que la escala de Ashworth tiene una alta variabilidad
interevaluador en cuanto los valores de gamma son altos; además de un nivel de con anza del 95%, esto
quiere decir que la cantidad de variables utilizadas para medir la espasticidad en ambos lados del miembro
superior son redundantes pues como se puede observar con hombro, codo y muñeca se puede explicar
dicha espasticidad. Hasta la muñeca se explica el 96.4% de la espasticidad, de esto se obtiene que no es
necesaria la inclusión de los dedos de ambos lados (1, 2, 3, 4, 5) en la batería de ítems, lo cual se corroboro
cuando se realizo el análisis de abilidad (consistencia interna).
En éste estudio no hubo cambios signi cativos en cuanto a la sensibilidad, debido a la poca variabilidad en el
grado de espasticidad.
Referente a la utilidad del instrumento deben tenerse en cuenta tres características, las cuales son: el tiempo
para diligenciar el instrumento; inducción o entrenamiento a los profesionales en salud y facilitar la
cali cación.
DISCUSIÓN
La Espasticidad, una alteración que dependiendo del origen puede ser en unos casos, perdida del balance
entre la contracción y relajación de los músculos antagonistas y agonistas, que lleva a un estado de rigidez y
espasmos musculares involuntarios resultantes de estímulos mínimos internos o externos. Caracterizada
por tensión muscular, rigidez y exageración en los re ejos tendinosos profundos que inter eren con la
actividad muscular, la marcha, el movimiento o el lenguaje. La espasticidad tiene como etiología una lesión
de la medula espinal o sus elementos neurales dentro del canal espinal. Esta lesión puede ocurrir tanto por
trauma como por enfermedad. El daño neuronal afecta la transmisión y la recepción de mensajes desde el
cerebro hacia los sistemas del cuerpo que controlan los sistemas sensoriales, motoras y automáticas hasta
la altura de la lesión.
La espasticidad puede afectar cualquier músculo del cuerpo haciendo que el movimiento sea difícil y torpe.
No puede ser curada. Sin embargo, frecuentemente puede ser tratada o manejada. En este sentido
consideramos de interés establecer una comparación entre la forma tradicional de valorar la severidad de la
espasticidad y la propuesta de la escala Ashworth modi cada para dicha valoración. La medición de la
espasticidad implica clasi car a las personas en una categoría dentro de un grupo de características o ítems
que representan el objeto de interés, este grupo de valores es lo que se denomina escala. Estudios coinciden
que con la Escala Ashworth, el profesional de salud evalúa la resistencia de la parte afectada cuando se
mueve pasivamente a través del rango disponible de movimiento, siendo una medida compleja que es
in uenciada no solo por las características propias del paciente, sino también las del evaluador; en todo
caso, la persona que presenta espasticidad, requiere de cuidado ya que dicho signo es de gran importancia
clínica y esto es realmente medible y cuanti cable. La confusión existe por la falta de pautas estandarizadas
y limitaciones de como medir la espasticidad.
Los resultados se interpretaron en veinte y cuatro pacientes que hicieron parte del estudio realizado en la
organización MSF seccional Cali. La caracterización de la población fue la siguiente: Edad promedio fue de 15
– 24 años; en su totalidad del genero masculino. El tiempo del postrauma oscilo entre uno y mas de doce
meses, siendo este ultimo de mas prevalencia entre los pacientes. Entre los motivos de la lesión se encontró
que la HAF era la mas frecuente, seguida por HACP; entre otras. Hubo 18 pacientes con TRM, 4 con TCE, 1
con ACV y 1 con toxicidad cerebral. Todos en su mayoría pertenecientes a barrios de los estratos socio-
económicos 1 – 3 de la ciudad de Cali.
A pesar del uso aceptado de la escala de Ashworth modi cada, no hay ninguna pauta escrita especí ca que
estandarice su uso. Hasta el momento, la abilidad ha sido sólo demostrada para su uso midiendo la
espasticidad del codo y la muñeca. Estos estudios señalan, que la Escala de Ashworth modi cada puede
proporcionar la mejor medida cuantitativa de la severidad de la espasticidad, pero también que esta escala
tiene limitaciones, sin embargo dichas limitaciones se relacionan con las características propias de cada
evaluador como se corroboro en el presente estudio, cuando nos vimos en la necesidad de regularizar los
métodos para aplicar esta escala en la práctica clínica e investigación y en la que se propuso evaluar la
espasticidad en diferentes articulaciones según se encuentre en MMSS o en MMII. Inicialmente y basándose
en estudios existentes donde tomaban un grupo muscular especí co para valorar, al realizar la prueba
piloto, se encontró una población heterogénea con características especí cas en las que resultaba able
aplicar la escala por articulaciones y no por grupo muscular como en los otros estudios. Una vez realizados
los diagnósticos se efectúo una asociación entre articulaciones para determinar si la escala era mas able en
uno de estos o por el contrario era mas able considerando las articulaciones como un conjunto.
La Escala de Ashworth modi cada, validada, y utilizada en otros estudios, fue altamente dedigna entre
examinadores para medir la espasticidad de los exores del codo en pacientes espásticos. La misma ya se
había usado en la evaluación del tono en miembros inferiores en las evaluaciones de protocolos del
tratamiento, pero generó delidad entre los examinadores, sólo para medir la espasticidad al nivel de
miembros superiores y resultó able en miembros inferiores, para un solo examinador. La abilidad entre
examinadores no era buena para ser comparadas las valoraciones.
En de nitiva, encontramos que la escala de Ashworth modi cada fue valida para la organización MSF
seccional Cali, útil, con able, able, su consistencia interna es buena; además, tiene la capacidad de medir la
espasticidad a lo largo del tiempo, las valoraciones de espasticidad están libres de errores aleatorios en
cuanto las diferencias son cercanas a cero, es decir las mediciones dos y tres fueron estables entre los
evaluadores. No fue representativa la sensibilidad, ya que los cambios de los pacientes con espasticidad no
eran heterogéneos.
CONCLUSIONES
Según los resultados obtenidos y la experiencia vivenciada por parte de los investigadores, se pudo concluir
que:
La Escala Modi cada de Ashworth es un instrumento able, útil y valido por que responde al movimiento
pasivo realizado por el evaluador a una articulación especí ca, teniendo una pertinencia mas amplia de la
medida clínica del compromiso de espasticidad según los ítems de la escala validada en ésta investigación.
La escala Modi cada de Ashworth, como herramienta evaluativa puede propiciar la mejor valoración al
requerirse una medida clínica cuantitativa del compromiso y/o severidad de la espasticidad de cada uno de
los pacientes, porque se encontro que era able, útil y válida.
La escala Modi cada de Ashworth en relación con la escala tradicional de medición de la espasticidad en
MSF que considera solo dos ítems (Miembros superiores y Miembros inferiores), cuenta con mayor variedad
de ítems al evaluar por articulaciones y por cada hemicuerpo, además di eren en el procedimiento de
evaluación y en la cali cación de acuerdo a dicha condición. 
La comparación de la escala modi cada de Ashworth con la escala tradicional empleada en MSF no es
posible pues las mediciones no cumplen con el criterio de paralelismo [5] para que puedan ser comparadas.
La escala de Ashworth modi cada tiene la capacidad de medir la espasticidad a lo largo del tiempo, esta
libre de errores aleatorios en cuanto a las diferencias son cercanas a cero, ya que los diagnósticos dos y tres
fueron estables entre los evaluadores.
La escala modi cada de Ashworth es con able tanto en miembros superiores como en miembros
inferiores.
No hubo cambios signi cativos en lo que respecta a la sensibilidad debido a la poca variabilidad en el
grado de espasticidad en los pacientes que hicieron parte de la muestra.
REFERENCIAS
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escolares participantes en la propuesta educativa, Habilidades para vivir. TESIS. Universidad del Valle 2001.
2. COLLAZOS, Larry; GARCIA, Gloria. Intervención Fisioterapéutica en pacientes con síndrome de Guillan
Barre en cada uno de sus estadios. TESIS. Universidad del valle 2000.
3. https://www.fonendo.com/noticias/7/2000/09/7.shtml
4. https://www.gillettechildrens.org/espanolfolder/spasticity_esp
5. FLOREZ, Mariano Thomas. Servicio de Rehabilitación Hospital de la Paz, Madrid. Perspectivas

Investigadoras.
6. CASH, Neurología para el Fisioterapeuta. Editorial Panamericana edición 4a.
7. MOORE Josephine, Neuroanatomía simpli cada.
8. https://www.fonendo.com 26/09/2000
9. URIBE, Carlos S.; ARANA CHACÓN, Abraham; LORENZANA POMBO, Pablo. Fundamentos de la medicina
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10. CHANA, Pedro; BARRIENTOS, Nelson; LANDERRETCHE, Jean Antonio Revista Chilena De Neuro-Psiquiatría
149 PODESTA et al. Artículo.
11. CEDIEL, Ricardo. Semiología Medica. Editorial Celsus, 4ª edición
12. BRADOOM, Randall. Physical Medicine and Rehabilitation. Editorial Saunders Company, 1a edición. 1996.
13. https://www.sonepsyn.cl/revista/pdfs/2001/2/Rev2_2001/AO-Manejo%20espasticidad.pdf
14. https://www.medigraphic.com/pdfs/ sica/mf-2001/mf014e.pdf
15. https://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/Bombas_intratec_pub.pdf
16. https://webpages.ull.es/users/pprieto/material/validez_cons.html
17. MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002.
18. https://www.ncl.ac.uk/crest/macspasm.html
19. Vattanasilp W, Ada L. Comparación de la escala de Ashworth y las medidas clínicas de laboratorio para
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20. Centro para la rehabilitación y diseños de los estudios https://www.ncl.ac.uk/crest/macspasm.html
21. https://www.funec.br/cepex/projetos/
22. Physical Therapy Volume 82 · Number 1 · January 2002.
23. Revista Mexicana de medicina física y rehabilitación 2001; 13:123-129.
24. https://www.iqb.es/Diccio/E/Es.htm
25. ASHWORTH, Bryan. Preliminary Trial of Carisoprodol in Multiple Sclerosis. Revista Practitioner. Año 1964,
volumen 192. Paginas 540 – 542.
26. https://la-plaza.com/vdc/BD/doc/mediciones/tsld022.htm
--------------------------------------------------------------------------------
[1] MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002. p.174, 335.
[2] MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002. p188.
[3] Dra. MOORE, Josephine. Neuroanatomía simpli cada.
[4] La Escala de ASHWORTH Modi cada (MAS) fue probada en lugares tales como el Norte de Liverpool en el
Hospital Universitario en 32 pacientes hombres y mujeres. Esto con el n de demostrar la delidad de dicha
escala para medir los grados de espasticidad y resulto dedigno. Fue modi cada a la Original (1964) por
Bohannon y Smith (1987).
19 Fisioterapia en Pediatría. L. Macias Merlo; J. Fagoaga Mata. Editorial Mc Graw Hill. 2002. Pág. 337. Tabla
10-5.
[5] Desarrollo y validación de escalas de medición objetivas y subjetivas para variables complejas: Un
ejemplo relativo al constructo desempeño organizativo. CRUZ, Sonia. Taller de Metodología de ACEDE. Mayo
2002
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Validación Escala de Ashworth modi cada

Publicado el 06/06/2005 por e sioterapia.

Carolina Arturo Agredo

Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia)

Juana Milena Bedoya

Fisioterapeuta de la Universidad del Valle (cali, Colombia)

La validación de la Escala Modi cada de Ashworth, se realizó en pacientes neurológicos pertenecientes a la

Criterio de exclusión: pacientes neurológicos pertenecientes a otras Instituciones diferentes a la Organización

a. PRIMERA FASE: presentación de la estudiante de sioterapia al paciente; se le explicó y pidió autorización

VALIDACIÓN DE LA ESCALA ASHWORTH MODIFICADA

Adaptación de los Valores para el

No hay cambios en la respuesta del músculo en los

Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento

Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento

Notable incremento en la resistencia del músculo durante la

Marcado incremento en la resistencia del músculo; el

Las partes afectadas están rígidas en exión o extensión

5. FLOREZ, Mariano Thomas. Servicio de Rehabilitación Hospital de la Paz, Madrid. Perspectivas

6. CASH, Neurología para el Fisioterapeuta. Editorial Panamericana edición 4a.

7. MOORE Josephine, Neuroanatomía simpli cada.

11. CEDIEL, Ricardo. Semiología Medica. Editorial Celsus, 4ª edición

14. https://www.medigraphic.com/pdfs/ sica/mf-2001/mf014e.pdf

17. MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002.

20. Centro para la rehabilitación y diseños de los estudios https://www.ncl.ac.uk/crest/macspasm.html

22. Physical Therapy Volume 82 · Number 1 · January 2002.

23. Revista Mexicana de medicina física y rehabilitación 2001; 13:123-129.

[2] MERLO, L. Macias. Fisioterapia en Pediatría. 1ª Edición. Madrid. 2002. p188.

[3] Dra. MOORE, Josephine. Neuroanatomía simpli cada.

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