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TOXICOLÓGICOS:
Recomendaciones de uso
v
Introducción
Conceptos de farmacología 11
Absorción y vías de administración de drogas
El proceso de absorción es el paso de la droga a través de una o más
membranas biológicas para llegar finalmente a la circulación sanguínea.
Vías de administración:
Oral: La absorción de la mayoría de las drogas se produce en el
intestino delgado. El alcohol y los barbitúricos se absorben
en el estomago.
La mayor o menor absorción de una droga depende de:
• El pH del tubo digestivo.
• La motilidad intestinal.
• La presencia de alimentos.
Bilis
Percutánea Piel
Intramuscular Músculo
Cerebro
Placenta
Intratecal SNC
Feto
Metabolismo de drogas
Las drogas pueden ser hidrófilas (solubles en agua) o hidrófobas (inso-
lubles en agua, con un cierto grado de lipofilia). Las características lipófilas
que facilitan la absorción, difusión y distribución de las drogas obstaculizan
su eliminación.
La excreción de una droga en forma intacta (sin cambios), a través de los
riñones es poco significativa ya que la mayoría de ellas se eliminan después
de haber sido transformadas en productos más solubles en agua (metaboli-
tos) que se puedan excretar o eliminar del organismo con mayor facilidad.
Las reacciones de transformación
de las drogas pueden generar: Reacciones de biotransformación
TOXICO
• Metabolitos inactivos más hi-
drosolubles, fáciles de excretar REACCIONES DE FASE I (TRANSFORMADORAS)
Vía parental
Vía Oral
Intestino Sangre
Metabolismo
Fase I
(Citocromo P450) HIGADO
OXIDADO
Metabolismo
Fase II
(Conjugación)
CONJUGADO
Sangre
Bilis
Orina Respiración Otros fluídos
Heces
zz Vía de administración.
zz Metabolismo.
zz Acidez de la orina.
zz Ingesta de líquidos.
zz Metabolismo individual.
Conceptos de farmacología 15
Recuerda que
Para establecer la farmacocinética ( absorción, distribución, metabolismo
y eliminación) de un medicamento o droga se deben conocer:
zz Dosis, riqueza en principio activo.
zz Vía de administración.
zz Vías de metabolización.
patologías orgánicas
dosis
Conceptos de farmacología 17
Farmacocinética de las
drogas de abuso
5
Una vez repasados los conceptos generales, procede-
mos a describir la farmacocinética específica de las prin-
cipales sustancias de abuso (cocaína, cannabis, heroína,
benzodiacepinas, anfetaminas, inhalantes) que pueden
generar un Trastorno por Uso de Sustancias, y cuyos afec-
tados podrían acudir a cualquier centro de tratamiento de
la red.
También se hace una reseña a la metadona y que es el
principal fármaco sustitutivo en el tratamiento de la de-
pendencia a opiáceos en la Comunidad de Madrid.
Distribución
• Amplia, atravesando la barrera placentaria.
Metabolismo
• Principales metabolitos:
▶▶ Benzoilecgonina (inactivo)
Eliminación
• Renal: 1 a 5 % sin alterar y el resto en forma de metabolitos.
Tiempos de detección
• En sangre: hasta 40-90 minutos después de consumo.
O
H C
O
Benzoilecgonina
CH3
CH3 N COOCH3
N COOCH3
O
OH H C
H
O
Ecgonina metil éster Cocaína
CH3
N COOCH2CH3
O
H C
O
Cocaetileno
• 15-30% fumada.
Distribución
• Amplia y rápida en el tejido graso.
Metabolismo
• Citocromo p450 (grupo enzimático del hígado)
OH
H
Metabolismo
• Principales metabolitos, ambos activos:
▶▶ 6-MAM (6-monoacetilmorfina)
▶▶ Morfina
Eliminación
• Constante.
O
Figura 3. Estructura molecular de la heroína
Absorción
• Se absorbe bien por vía oral, subcutánea e intramuscular. Por vía oral
se detecta en plasma a los 30 minutos. Por vía subcutánea o intra-
muscular a los 10 minutos.
• Alcanza concentraciones máximas en el intervalo de 2 a 4 horas,
aproximadamente, después de la administración.
• La vida media plasmática es larga (15-40 h). Esto y su acumulación
en tejidos hacen que su excreción sea prolongada.
Distribución
• Amplia, atravesando la barrera placentaria.
Vías de administración
• Oral: es la vía más utilizada ya que se absorben bien en el tubo di-
gestivo.
• Sublingual: es una vía más directa para la llegada a la circulación
sanguínea. Las drogas utilizadas en esta vía son lorazepam,
alprazolam, clonazepam y diazepam
• Intramuscular: la benzodiacepina de elección para el uso intramus-
cular es el lorazepam. También se utiliza el midazolam como hipnó-
tico. El resto tiene una absorción imprecisa por esta vía.
• Endovenosa: se utiliza en situaciones de agitación extrema para lo-
grar una sedación rápida: diazepam, lorazepam, midazolam,
Absorción
• Rápida pero con tiempos muy variados entre unas y otras.
Distribución
• Amplia.
R1
Metabolismo R2
• El metabolismo se realiza en el híga- 9
N1
2
8
do y se puede dividir en dos fases: 3 R3
Fase I (sistema enzimático cito-
7 4
5
R7
6
N
cromo p450), se producen
una serie de metabolitos
farmacológicamente acti- R
vos.
Figura 5. Estructura molecular de la metadona
Desmetil-
DEMOXEPAM
clordiazepóxido
CLORAZEPATO
KETAZOLAM MEDIAZEPAM N-desmetil- PRAZEPAM
mediazepam
Absorción
• Se absorven bien por todas las vías.
Distribución
• Amplia, atravesando la barrera placentaria.
Metabolismo
• Hepático. Los metabolitos varían dependiendo del tipo de anfe-
tamina, así el MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina), también
llamado éxtasis, presenta en orina hasta 17 metabolitos diferentes.
Eliminación
• Renal. Se incrementa en función del pH de la orina de modo que
la acidificación va a elevar la velocidad de eliminación hasta en un
80%.
Tiempos de detección
• En orina:. Es dosis y pH dependiente.
Absorción
• Penetran en el organismo principalmente por inhalación, aunque la
absorción cutánea es también posible.
Distribución
• Después de su absorción, la mayor parte de los inhalantes se elimi-
nan inalterados en el aire espirado (10 a 50% según la actividad física
y la importancia del tejido adiposo). El resto es biotransformado.
Metabolismo
• La mayor parte de los inhalantes absorbidos son metabolizados bá-
sicamente en el hígado y la médula ósea, excretándose en la orina en
forma de metabolitos. Por ejemplo, el benceno en forma de fenol.
También se pueden excretar por la orina sin metabolizar.
Eliminación
• La metabolización y eliminación de los inhalantes es rápida. La ex-
creción de los metabolitos se completa generalmente dentro de las
24-48 horas después de una exposición única, lo que representa una
vida media biológica inferior a las 12 horas. Sin embargo, los tejidos
adiposos pueden retener una pequeña cantidad durante varios días
después del final de la exposición.
Tiempos de detección
• La muestra biológica preferente para la investigación de volátiles y
gases es la sangre. Y la orina en el caso de que la sospecha de consu-
mo sea de benceno, xileno, tricloroetileno o tolueno.
Eliminación
• Se elimina preferentemente por heces y en una muy pequeña pro-
porción por orina.
Tiempos de detección
• Los tiempos de detección en orina oscilan entre 24 y 48 horas
HO
HO CO2H HO
HO CO2H
O
HO O
O HO
O
O
N-CH2 O
NH
H3CO
C H3CO
HO C(CH ) CH3 C
3 3
HO C(CH ) CH3
3 3
Buprenorfina-3-glucurónido
N-dealquilbuprenorfina glucurónido
▶▶ Inmunoensayos:
▷▷ Radioinmunoensayos (RIA).
▷▷ Inmunoturbidimetría.
▷▷ Inmunocromatografía.
zz Métodos de confirmación:
▶▶ Cuantitativos.
▶▶ Cromatografías:
▷▷ GC (gases).
▷▷ MS (espectrometría de masas).
▶▶ Métodos espectrofotométricos
▷▷ Absorción atómica
No hay señal
es negativo
Sí hay señal
es positivo
200 100 50
D
B
45 30 20
A
0
Ionización de la muestra,
generalmente a forma de FUENTE DE IONES
catión (pérdida de e)
Detección y cuantificación
DETECTOR
de los iones
!
42. controles toxicológicos: recomendaciones de uso
INMUNOCROMATOGRAFIA (reactivos rápidos)
Los reactivos rápidos para drogas de abuso están basados en técnicas de
inmunocromatografia.
Las ventajas de estas técnicas son:
zz Realización e interpretación sencilla.
zz Muy rápidas.
Inconvenientes:
zz Caros.
1. Métodos de confirmación.
2. No sujetos a falsos positivos.
3. Gran sensibilidad y especificidad.
zz Inconvenientes
• Bajo coste.
• Detección inmediata.
! !
Muestras biológicas 49
Pelo
Ventajas del pelo en análisis de drogas
• El pelo nos proporciona la posibilidad de un análisis secuencial y
retrospectivo en el tiempo para la detección del consumo de drogas
de abuso.
• Fácil de recolectar bajo observación directa.
zz Los mecanismo por los que las drogas pueden incorporarse al pelo
son:
1. Difusión activa o pasiva desde la sangre a la papila dérmica
2. A través del sudor y otras secreciones que bañan el pelo
3. Drogas que se encuentran en el ambiente (lavar adecuadamente
antes de procesar)
Inconvenientes del pelo en análisis de drogas
• Alto coste.
• Bajo coste.
Inconvenientes:
• Precisa la presencia de alguien que garantice la no manipulación,
para asegurar una alta efectividad debe realizarse bajo supervisión
directa. Afecta a la intimidad del individuo.
• Tomar una muestra en un momento determinado no es siempre
posible.
• La observación de la recogida es más difícil en mujeres.
Muestras biológicas 51
Sudor - parches transdérmicos
Ventajas :
!
zz Recogida de muestra cada 7 o 10
días.
zz Fácil aplicación y retirada.
Aire espirado
En aire espirado la droga que se determina es el alcohol.
CADENA DE CUSTODIA
Proceso usado para documentar la obtención, manipulación, conserva-
ción, almacenamiento y transporte de una muestra, incluyendo análisis, in-
formes y revisión de resultados.
La finalidad de la cadena de custodia consiste en asegurar:
zz Que todo el proceso de análisis de drogas se lleva a cabo para dar in-
formación exacta y fiable sobre el análisis de drogas del donador.
zz La reproducibilidad y trazabilidad de toda la acción desde la obten-
ción de la muestra hasta el resultado analítico.
zz La seguridad en los resultados del test.
▷▷ Cannabis
▷▷ Anfetaminas
▷▷ Opiáceos
▷▷ Metadona
▷▷ Benzodiacepinas
▶▶ Este barrido inicial debe ser amplio para establecer de una parte
cuáles son las sustancias problema en el momento en el que el
paciente demanda asistencia. Y, por otra, confeccionar con el re-
sultado el referente de comparación para la siguiente analítica a fin
de concluir su evolución en el tratamiento
▶▶ Solicitar seguimiento de aquellas sustancias que arrojan valor po-
sitivo en el barrido inicial y de aquellas que el paciente, pese a es-
tar abstinente –muestras negativas- haya señalado como sustancia
problema.
▶▶ El intervalo que debe mantenerse entre sucesivos controles es es-
pecífico para cada droga pues la posible evolución está relacionada
con el metabolismo de cada sustancia. Por esta razón, para cada
droga se establecerá una recomendación específica entre analíticas
(ver apartado para cada sustancia).
▶▶ Si el paciente tuviese antecedentes de consumo de una droga que
no aparece en el barrido inicial, hay que tenerlo en cuenta para
posibles modificaciones en el patrón de consumo.
cutoff
300
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
99999999
ion ng/ml
concent
cutoff
300
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
Caso 3
Por dosis baja o consumo puntual.
99999999
ion ng/ml
concent
cutoff
300
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
días o
semanas
ion ng/ml
concent
Pos
Pos
cutoff
50
Neg Neg
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
cutoff 50
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
cutoff
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
Realizar una segunda determinación para pacientes con una primera de-
terminación positiva:
▷▷ Si el resultado es positivo continúa el consumo.
99999999
ion ng/ml
concent
cutoff 500
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
Opiáceos, gráfica
99999999
ion ng/ml
concent
cutoff 530
cutoff 10 &MAM
0 1 2 3 4 5 6 7 8
días
▶▶ Genéticos !
'!!!!"
&#!!!"
&!!!!"
%#!!!"
%!!!!"
$#!!!"
$!!!!"
#!!!"
2)%/3"+
!" *+,-./01+"2134567" 899:"2134567"
$" &" #" (" )" $$" $&"
Interpretación de resultados
Cuando se utilizan inmunoensayos, sean éstos cualitativos o cuantitati-
vos se establece un punto de corte de positividad, lo que se denomina cut-off,
que es el valor que un laboratorio fija para separar las muestras positivas de
las negativas, por lo tanto, todas las muestras que presenten un valor igual o
superior al cut-off serán positivas y las que presenten valores inferiores serán
negativas (droga no detectable).
Este valor de corte va a depender de la sensibilidad del método analítico
utilizado, así como de la precisión y especificidad del mismo. En general, se
aceptan como puntos de corte para las distintas drogas los siguientes:
• Opiáceos: 300/2000 ng/ml.
Resultado negativo
Se acepta como negativo cualquier valor analítico por debajo del valor
de corte.
Un resultado puede ser negativo por:
▷▷ No hay ingesta de drogas.
Contra-análisis 83
• El interesado (paciente) será la persona que puede solicitar el con-
tra-análisis. El periodo durante el cual se puede solicitar la de-
terminación no podrá exceder nunca del tiempo de validez de la
muestra (pues no se garantizaría su estabilidad y haría dudar del
resultado).
• ¿Quién realizará la segunda determinación? Existen dos plantea-
mientos posibles:
▷▷ Enviar la muestra a otro laboratorio
Paciente solicita primer mes 2º y 3er 4º mes en controles extra por TOTAL
tratamiento de mes adelante violación al pacto de
abandono del abstinencia
consumo
admisión negativización
consumo
muestras orina 1 2 4 8 2 17
determinaciones 5 4-6 8 - 10 16 - 18 4-6 37 - 45
Conclusiones 95
Con respecto a las frecuencias de petición analítica:
zz Paciente de nuevo ingreso: se solicita determinación de todo el panel
de sustancias disponibles (barrido completo) para poder caracterizar
los consumos del paciente.
zz Peticiones sucesivas: dependiendo de la sustancia o sustancias que re-
sulten positivas en el análisis preliminar, se solicitarán nuevas peticio-
nes de acuerdo con la farmacocinética y tiempos de detección de las
distintas drogas.
zz No se realizarán peticiones de sustancias que el paciente esté toman-
do por prescripción (metadona, benzodiacepinas) salvo en las excep-
ciones expuestas en el correspondiente capítulo.
zz Las pautas de realización de los controles deben revisarse de igual
manera que se van revisando los otros componentes del plan terapéu-
tico del paciente.
zz En los casos en los que se ha conseguido una situación de estabilidad
clínica con una evolución favorable en la abstinencia, es conveniente
huir de la realización de controles toxicológicos periódicos rutinarios,
disminuir la frecuencia de realización en función del avance terapéu-
tico, o bien establecer un ritmo aleatorio.
zz En los casos en los que la evolución es más lenta, en los que se van
desarrollando las estrategias de disminución de daños, y el paciente
no se encuentra en condiciones de conseguir una abstinencia estable,
no parece muy favorable la repetición de controles positivos; se inten-
tará valorar de la forma más pertinente la consecución del resultado
negativo, pero no se monitorizará de forma intensiva al paciente hasta
que éste no se encuentre preparado para afrontar dicha abstinencia.
La realización de los controles se pactará con el propio interesado,
ofertando el avance en las mejoras del tratamiento.
Analito
Sustancia objeto de análisis.
Anticuerpo monoclonal
Es un anticuerpo homogéneo que se une específicamente con una molécula con
carácter antigénico.
Anticuerpos
Proteínas (inmunoglobulinas) que son empleadas por el sistema inmune para
reconocer y neutralizar antígenos.
Anticuerpos policlonales
Los anticuerpos policlonales son una mezcla de inmunoglobulinas de especifi-
cidad diversa, dirigidas en contra de un antígeno específico.
Antígeno
Un antígeno es una sustancia que desencadena la formación de anticuerpos y
puede causar una respuesta inmune.
Apolar
Liposoluble, hidrófoba, lipófilo.
Calibradores
Son soluciones acuosas o especímenes biológicos de la misma naturaleza que la
muestra problema (por ejemplo orina) y de concentración conocida de los paráme-
tros que se analizan.
Catalizar
Favorecer o acelerar el desarrollo de un proceso
Circulación enterohepática
Círculo, en cierto modo cerrado, que establecen algunas drogas que se eliminan
vía biliar; por ejemplo, cannabis, que cuando llegan al intestino, son absorbidas por
la mucosa intestinal y retornan por el sistema porta al hígado, donde vuelven a ser
utilizadas.