ANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INC FISIOLOGI

PADA NY. T, DI KAMAR BERSALIN

RS. PMI
TANGGAL, 12 – 2 - 2008

No. Register :
Tgl Masuk : 12–2 - 2008
Tgl Pengkajian : 12–2-2008
Nama Pengkaji : Novia Sarmiati

LANGKAH I. IDENFIKASI DATA DASAR

A.Identitas Ibu / Suami :
Nama : Ny. “T”/ Tn. “A”
Umur : 19 thn / 27 Thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jl. Segar

B.Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama :
Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lender dan darah. pada tanggal 12-
2-2008, pukul 10.10 Wita
2. Riwayat keluhan utama
- Mulai timbul : keluhan dirasakan sejak tanggal 12-2-2008 jam 10.10. pagi.
- Sifat keluhan : hilang timbul.
- Lokasi keluhan : abdomen tembus belakang bagian pinggang.
- Pengaruh keluhan terhadap aktifitas / fungsi tubuh : mengganggu.

1
 - Usaha klien untuk mengatasi keluhan : istirahat ditempat tidur sambil menarik
nafas panjang dan mengelus-elus perut dan pinggangnya.

3. Riwayat kesehatan yang lalu

- Selama hamil ibu mendapatkan imunisasi TT 2 kali.
- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius, menular dan menahun.
- Tidak ada riwayat oprasi, trauma dan transfuse darah.
- Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan dan lain-lain.

4. Riwayat kesehatan keluarga

- Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan.

5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid :
- Menarche : 14 Thn
- Siklus haid : 28-30 hari
- Durasi haid : 7 hari
- Perlangsungan haid normal.
b. Riwayat obstetric
1. Kehamilan,Persalinan dan nifas lalu.
Kehamilan Perlangsungan Nifas
Ke Tahun Umur Jenis Pe – Perlang- BB KU Perlangsu Lama
(Mgg) Persalina nolong sungan Bayi Ibu/ ngan Menyu
n By sui
I 2003 40 Spontan Bidan Normal 3000 gr. baik Normal 1 Thn

II 2008 Hml skrg

2. Kehamilan sekarang

2
 a. GII PI A0
b. HPHT : 4- 5-2007. TP : 11 – 2 – 2008
c. Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
dirasakan pada area abdomen sebelah kanan.
d. Sejak amenore
- Tidak ada spooting / bleeding
- Sakit kepala / pusing kadang-kadang timbul pada trimester I.
- Mual / muntah pada trimester 1.

c.Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat infertilitas dan infeksi alat reproduksi.

d. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik yang 3 bulan.

6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar { Basic needs }

1.Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
- Pola makan ibu baik, mengkomsumsi nasi, ikan, sayur, telur dan buah.
- Frekwensi makan : 3-4 kali / perhari
- Kebutuhan minuman / cairan : 6-8 gelas / hari
selama inpartu
1.1). Konsumsi perhari makanan sumber
(a) Karbohidrat : nasi
(b) Protein : telur , ikan
(c) Lemak : daging
(d) Besi / asam folat : sayuran hijau.
(e) Iodine : garam beryodium
(f) Kalsium : ikan , susu.

3
 1.2).Nafsu makan – berkurang karena rasa sakit yang dirasakan.
1 3). Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada.
1.4). Makanan yang paling disenangi : tidak ada.
1.5). Makanan yang dipantang : tidak ada.
1.6). Kebutuhan minuman / cairan : 6-8 gelas / hari
1.7). Perubahan lain tidak ada.

2. Kebutuhan Eliminasi BAK/BAB:

Kebiasaan :
2.1). Frekwensi B A K : 5-6x / hari.
2.2). Warna / bau khas : kuning jernih / amoniak.
2.3). Tidak ada gangguan Eliminasi B A K.
2.4). Frekwensi B A B : 1 kali / hari.
2.5). Warna / konsistensi : kuning / lunak.
2.6). Gangguan eliminasi B A B : tidak ada.
Selama Inpartu :
- Ibu sering kencing.
- Inkontinesia urine, dysuri, dan haemoroid tidak ada.

3. Kebutuhan Kebersihan diri.

Kebiasaan :
3.1 Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu menggunakan shampo.
3.2 Kebersihan badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun.
3.3 Kebersihan gigi / mulut : sikat gigi setiap mandi dan sebelum tidur malam
menggunakan pasta gigi.
3.4 Kebersihan genitalia / anus : dibersihkan setiap kali B A B / B A K.
3.5 Kebersihan kuku tangan / kaki : kuku kaki dan tangab dipotong setiap kali
panjang.
3.6 Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor atau sesudah mandi.

4
 Perubahan selama Inpartu :
- Ibu belum melakukan kebersihan dirinya sendiri.
4. Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan :
4.1. Istirahat / tidur siang : 2 jam ( jam 13.00-jam 15.00 wita )
4.2. Istirahat / tidur malam : 8 jam ( jam 21.00-jam 05.00 wita )
4.3. Pekerjaan rumah tangga dan merawat anak dibantu oleh keluarga.

7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum :
a.1. Penampilan ibu : baik
a.2. Kesadaran : Composmentis:
a.3. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/100 mmHg.
- Denyut Nadi : 80 kali / menit
- Temperatur : 36,5ºc
- Respirasi : 20 kali / menit.
a.4. Inspeksi kepala dan rambut :
- Rambut hitam, ikal dan panjang.
- Rambut tampak bersih.
a.5. Inspeksi wajah / muka :
- tidak ada oedema pada wajah
- Ekspresi wajah tampak meringis.
a.6. Inspeksi mata :
- Mata tampak bersih dan tidak ada secret.
- Sklera mata tidak ikterus.
- Konjungtiva tidak pucat.

a.7. Inspeksi hidung

5
 - Simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada secret.
- Tidak ada Epitaksis.
a.8. Inspeksi gigi dan mulut.
- Gigi utuh dan mulut tampak bersih.
- Tidak ada caries pada gigi.
- Tidak ada pembengkakan gusi.
a.9. Inspeksi Telinga.
- Tampak bersih dan tidak ada sekret.
a.10. Inspeksi / palpasi leher.
- Tidak ada pembesaran kelenjar gondok
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
a.11. Inspeksi / palpasi dan Auskultasi dada dan perut.
1. Payudara
- Simetris antara kiri dan kanan.
- Puting susu menonjol
- Keadaan areola hyperpigmentasi
- Kolostrum belum ada.
- Payudara teraba hangat.
2. Abdomen
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
- Bentuk bulat
- Tampak striae albicans.
- Teraba pergerakan janin.
- TFU 3jari bawah prosus-sipoideus.
- Tampak gerakan janin.

a.12. Inspeksi genitalia ( vulva dan anus ).

6
 - Tampak ada pengeluaran lender + darah.
- Tidak ada oedema dan varices pada vagina.
a.13. Inspeksi dan palpasi tungkai bawah.
- Simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada varises pada tungkao bawah.

b. Pemeriksaan obstetric dalam periode inpartu

1. Kala pembukaan
1.1. Perkiraan awal kala 1: jam 10.10 Wita.
1.2. Pelepasan pervaginam: lender campur darah.
1.3. Kontraksi uterus: hilang timbul.
1.4. KU ibu baik.
1.5. TTV : TD : 130/100 mmHg Suhu :36,5ºc
N : 80 kali / menit P : 20 kali / menit..
1.6. Palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 3Jbpx
Leopold II : Punggung kanan.
Leopold III : Presentase kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk 2/5.
1.7. Ausludtasi DJJ :
- Irama teratur
- Frekwensi : 130 kali / menit.
- Tidak ada bising tadi pusat
- Tampak gerakan janin.
1.8. Pemeriksaan dalam pervaginam
Tanggal 12-2-2008 jam 10.10 wita.
- Keadaan dinding vagina Elastis.
- Portio tipis .
- ketuban (+).

7
 - Penurunan kepala H II.
- Presentase kepala.
- Pembukaan servix 7-8 cm. dan arkus pubis tidak menonjol
- Kesan panggul normal.
- Pengeluaran lendir campur darah

Jam 10.10 kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 40 detik,

pembukaan serviks 7cm, penurunan kepala 2/5 HII.

Jam 17.00 Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 50 detik

pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-), presentase kepala, penurunan
kepala HIV 0/5. nadi 80x/menit. DJJ 130x/menit

1.9. Akhir kala I : jam 17.00wita.

1.10. Lamanya kala I : 7 jam 10 menit
1.11. Perlangsungan kala I : normal

LANGKAH II. INDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GII PI A0, umur kehamilan 39 minggu 6 hari , punggung kiri , presentase

kepala, penurunan kepala H II, kehamilan intra uterin , tunggal , janin
hidup , KU ibu dan janin baik , inpartu kala I fase aktif dengan nyeri
perut tembus belakang.

1. GII PI A0.
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan hamil yang kedua kalinya
- Ibu mengatakan tidak pernah abortus..
DO: - Tonus otot perut tidak tegang.

8
 - Tampak striae albicans dan striae livide.

Analisis dan Interprestasi

- Kehamilan yang kedua dan pada pemeriksaan fisik tonus otot
perut tidak tegang dan tampak adanya striae albicans.
- Tonus otot tidak tegang , disebabkan karena bagian rahim
sudah pernah mengalami peregangan pada kehamilan –
kehamilan yang lalu.
- Striae timbul karena adanya hormone yang berlebihan dan
adanya peregangan atau pembesaran pada jaringan yang
meninggal perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit yang
menyababkan warna biru ( striae livide ) peregangan ini dapat
sembuh dan meninggalkan bekas seperti parut yang warnanya
putih disebut striae albicans.
( Sarwono Prawirohardjo 2005 ).

2. Umur Kehamilan 39 minggu

Dasar :
DS : - Ibu mengatakan HPHT Tanggal, 4 –5 – 2007
DO: - TP Tanggal, 11 – 2 - 2008, tgl kunjungan 12-2-2008.
- Masa gestasi 39 minggu
- TFU 3 jari bawah prosesus sipoideus.

Analisis dan interpretasi

- Dari HPHT Tanggal, 4 –5 – 2007 s/d Tanggal kunjungan, 12
– 2 – 2008 masa gestasi 39 minggu

3. Punggung kiri

9
 Dasar :
DS : - Ibu mengatakan janin bergerak pada area abdomen sebelah kanan.
DO: - Pada Leopold II : Teraba punggung sebelah kiri perut ibu.

Analisis dan interpretasi

Pada Leopold II teraba tahanan yang paling banyak dan teraba datar
disebelah kanan perut ibu dan pada sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil
janin dan janin sering bergerak pada sebelah kiri perut ibu. Menandakan
punggung berada pada sebelah kanan perut ibu. (Sarwono Prawirohardjo,2005)

4. Presentase kepala
Dasar :
DS : -
DO : Leopod I : pada fundus teraba bokong.
Leopold II : bagian terendah dari janin teraba kepala. Turunnya
kepala 2/5.

Analisis dan interpretasi :

Pada bagian fundus teraba bokong dan pada bagian terendah teraba kepala ini
menandakan bahwa presentase janin letak kepala. (Sarwono Prawiroharjo.
2005).

5. Penurunan kepala H II.

Dasar :
DS : -
DO : - Leopold IV bagian terendah dari janin sudah masuk PAP dengan
kepala berada 2/5.
- Pada VT kepala sudah turun.
Analisis dan intrapretasi.

10
 Pada pemeriksaan dalam, kepala berada pada bidang yang sama dengan pintu
atas panggul (PAP), yaitu bidang yang dibentuk oleh lingkaran pintu atas
panggul dengan bagian atas simphisis dan promontorium. (Sarwono
Prawirohardjo 2005).

6. Kehamilan Intera Uterin

Dasar :
DS : - Ibu menyatakan sejak amenorhoe tidak pernah merasakan nyeri
hebat pada perutnya.
- Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 20
minggu.
DO : - Perut membesar.
- Auskultasi DJJ (+) : 130 x / mnt.

Analisis dan interpretasi.

Pada kehamilan ekstra uterin akan terjadi nyeri hebat pada kehamilan trimester
I dan II, kehamilan ekstra uterin terjadi bukan dalam kavum uteri tetapi diluar
vakum uteri seperti pada tuba falloppi dan ovarium. (Sarwono Prawirohardjo
2005).

7. Kehamilan Tunggal
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan pada Area abdomen
sebelah kiri.
DO : - DJJ terdengar pada kuadran kiri bawah
- Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin.

Analisis dan ainterpretasi

11
 Pada periksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin dan pada
auskultasi DJJ hanya terdengar pada salah satu sisi yaitu pada kuadran kiri
bawah, itu menandakan janin tunggal

8. Janin Hidup
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan janin bergerak sejak umur kehamilan 20 minggu.
DO : - DJJ terdengar pada kuadran kiri bawah .
- Tampak adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.

Analisis dan Interpretasi

Pada auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah yang tidak sinkron
dengan denyut nadi ibu.( Sarwono prawirohardjo 2005 )

9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

Dasar :
DS : - Ibu merasakan janinnya bergerak kuat.
DO : - TTV Ibu dalam batas normal :
TD : 130 /100 mmHg, N : 80 x / menit, S : 36,5° c, P : 20 x / mnt.
- DJJ : 130 x / menit.
- Kesadaran komposmentis,tidak ada oedema pada wajah, skelera
mata tidak ikterus, dan konjungtiva tidak pucat.

Analisis dan Interpretasi

TTV Ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan tetap
kooperatif, serta DJJ dalam batas normal teratur dan kuat ( APN, 2002 )

10. Inpartu Kala I Fase Aktif

12
 Dasar :
DS : - Ibu mengeluh mules sejak tanggal, 12 – 2– 2008 jam 10.10. Wita.
- Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir + darah.
DO : - Pada VT pembukaan 7-8cm, porsio tipis, dan ketuban (+) kepala H
II.

Analisis dan Interpretasi

- Mulainya persalinan dipengaruhi oleh system endokrin ibu
dan janin
- Pada akhir kehamilan janin mulai memproduksi hormone
yang menstimulasi mulainya persalinan yang disebut dengan
oksitosin dan prostaglandin, kedua hormone ini dialirkan dari
janin dan masuk kesirkulasi darah ibu kemudian meransang
peningkatan produksi oksitosin dan prostaglandin dari ibu
sendiri.
- Prostagladin berperan paling penting dalam menimbulkan
kontraksi uterus. (Sarwono Prawirohardjo 2005).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah
potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI.

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan
segera atau koaborasi.

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

13
 Tujuan :
- Kala I fase aktif berlangsung normal
- Kondisi ibu dan janin tetap dalam batas normal
- Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan petugas
- Ibu dapat beradaptasi terhadap keluhan yang dirasakan.

Kriteria keberhasilan :
- Pembukaan lengkap
- Penurunan kepala hodge IV
- Kontraksi uterus adekuat 4 – 5 x dalam 10 menit, durasi 50/
detik.
- DJJ kuat dan teratur 120 – 150 x / menit.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 120/80 – 120/90 mmHg, N : 80 x / menit,
P : 20 x / menit, S : 36 – 37 ° c

RENCANA ASUHAN :
1. Ucapkan salam
Rasional :
Dengan menyapa ibu dapat terjalin hubungan baik, sehingga ibu mau
menerima keberadan kita.

2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

Rasional :
Dengan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan ibu dapat mengerti dan
mau memberikan informasi yang dibutuhkan.

3. Observasi tanda-tanda vital dan DJJ

14
 Rasional :
Tanda-tanda vital dan DJJ merupakan salah satu indicator untuk
mengetahui keadaan ibu dan janin baik atau buruk.

4. Memilih posisi yang dirasa nyaman oleh ibu.

Rasional :
Tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi janin,
karena tidur miring mencegah penekanan vena interior oleh uterus yang
membesar yang dapat mengurangi suplai darah dari ibu kejanin yang juga
mempengaruhi output jantung.

5. Kaji kontraksi uterus ( HIS ) dan bila ada his, observasi setiap 30 menit.
Rasional :
Adanya kontraksi uterus yang baik dapat menggambarkan kemajuan
persalinan baik.

6. Upayakan tindakan untuk mengurangi respon sakit karena kontraksi

Rasional :
Mengurangi reaksi mental dan emosional ibu yang negative dengan
menghadirkan keluarga dan petugas, ibu merasa diperhatikan, (asuhan sayang
ibu )

7. Ajarkan ibu untuk relaksasi / pengaturan nafas panjang

Rasional :
Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, yang dapat berkurang
jika dilakukan pengaturan nafas terutama pada saat pengeluaran nafas dari
mulut.

15
 8. Anjarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his bila
pembukaan sudah lengkap dan penurunan kepala H.IV
Rasional :
His dan proses mengedan yang baik dan benar, berguna untuk proses
persalinan.

9. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

Rasional :
Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta memberi
kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.

10. Mengingatkan ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri kepada tuhan
Rasional :
Dengan mendekatkan diri kepada Tuhan dapat membuat ibu lebih sadar dan
tenang dalam menghadapi persalinannya.

11. Dokumentasi dengan partograf, tentang informasi kemajuan persalinan.

Rasional :
Dokumentasi dengan partograf memudahkan pengambilan keputusan dan
rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 12 –2 – 2008.

1. Mengucapkan salam pada ibu : ibu menyambut dengan baik.

2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.: Ibu mengerti dan menyetujui.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu dan janin :
- Nadi Setiap 30 menit, Tekanan darah setiap 4 jam, Suhu setiap 2 jam, DJJ
setiap 30 menit pada ibu.

16
 Dengan hasil : TD : 130/100 mmHg,
N : 80 x / menit,
S : 36,5° c
P : 20 x/menit.

4. Pilih posisi yang nyaman : ibu memilih posisi yang nyaman untuk dirinya.
5. kaji kontraksi uterus dan observasi his bila ada dengan hasil : His (+) 3x dalam
10 menit durasi 30 detik.
6. upayakan tindakan untuk mengurangi respon sakit dan melakukan masase pada
daerah yang sakit. : Iu menyetujui.
7. Ajarkan ibu untuk relaksasi / pengaturan nafas panjang.: Ibu menyetujui dan
mengikuti saran bidan.
8. Ajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar pada saat His. : Ibu
mengikuti saran bidan.
9. Mengingatkan pada ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri pada
tuhan. : Ibu selalu berdo’a.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 12 – 2 – 2008

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, tanda-tanda vital dalam

batas normal, keadaan janin baik DJJ 130 x / menit.

2. Periksaan dalam ( VT ) : Jam 10.10 wita

- Keadaan dinding vagina elastis
- Portio tipis.
- Keadaan ketuban ( + )
- Pembukaan 7-8 cm
- Presentase kepala

17
 - Penurunan kepala H II
- Kesan panggul normal.
- Tidak ada molase

3. Pemeriksaan dalam ( VT ) :jam 17.00 wita

- Keadaan dinding vagina elastis
- Portio melesap
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban (-)
- Presentase kepala
- Penurunan kepala H IV
- Kesan panggul normal.
- Tidak ada molase
- Ubun-ubun besar.

4. Ibu merasa nyaman dengan memilih posisi berbaring miring.

5. Ibu merasa nyaman dan nyeri berkurang saat dilakukan masase pada daerah
yang sakit.
6. Ibu bernafas pendek dan cepat atau meniup bila ada His.

18
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA I
( SOAP )

A.Identitas Ibu / Suami :

Nama : Ny. “T”/ Tn. “A”
Umur : 19 thn / 27 Thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Desa Waturai

B. Data Subyektif (S) :

- Ibu mengatakan hamil yang kedua.
- Ibu mengatakan HPHT , Tanggal 4 – 5 – 2007.
- Ibu merasakan pergerakan janin sejak umumr kehamilan 20
mgg.
- janinnya bergerak kuat
- Ibu merasakan mules sejak jam 10.10 , Tanggal 12 – 2– 2008
- Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang disertai
pengeluaran lender tambah darah
- Pernah mendapatkan imunisasi TT 2 x selama hamil
- Tidak ada kelainan pada riwayat kehamilan , persalinan , dan
nifas yang lalu.
-
C. Data Obyektif (O) :
- TTV : TD : 130/100 mmHg, N : 80 x / menit, , S : 36,5° c, P :
20 x / menit
- Tidak tampak oedema pada wajah dan tungkai

19
 - Pemerikasaan Leopold :
Leopold I : TFU 3 jbpx,
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 2/5
- Tonus otot perut tegang
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
- Ada kontraksi uterus.
- DJJ 130 x / menit
- Ada pengeluaran lender campur darah
- Pemeriksaan dalam (VT) Tanggal 12 – 2 – 2008 , Jam 10.10
wita :
- Dinding vagina tidak ada kelainan
- Dilatasi serviks 7-8 cm
- Porsio tipis
- Presentase kepala
- Penurunan kepala H II
- Tidak ada moulase dan kesan panggul normal.
- Ibu di dampingi oleh suami.

Assesment ( A )
G II , PI , A 0 , Umur kehamilan 39 minggu, Punggung kiri , Presentase kepala
, Penurunan kepala HIII, Kehamilan intra uterine , Tunggal , Janin hidup , KU ibu dan
janin baik, Inpartu kala I fase aktif dengan nyeri perut tembus belakang, disertai
dengan pengeluaran lender campur darah.

20
Planning ( P )
1. Mengucapkan salam pada ibu : ibu menyambut dengan baik.
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.: Ibu mengerti dan
menyetujui.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital:
: TD : 130/100 mmHg,
N : 80 x / menit,
S : 36,5° c
P : 20 x/menit.
4. Pilih posisi yang nyaman : ibu memilih posisi baring kek kiri.
5. kaji kontraksi uterus dan observasi his bila ada dengan hasil : His (+) 3x
dalam 10 menit durasi 40 detik.
6. upayakan tindakan untuk mengurangi respon sakit dan melakukan
masase pada daerah yang sakit. : Ibu menyetujui.
7. Ajarkan ibu untuk relaksasi / pengaturan nafas panjang.: Ibu menyetujui
dan mengikuti saran bidan.
8. Ajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar pada saat His. :
Ibu mengikuti saran bidan.
9. Mengingatkan pada ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri pada
tuhan. : Ibu selalu berdo’a.
10. Mendokumentasikan tentang informasi hasil kemajuan persalinan pada
partograf.

21
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II
PERSALINAN

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat Persalinan Sekarang
- Ibu mengatakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ingin meneran
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah

2. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum Ibu baik
- Pembukaan serviks 10 cm
- Portio tidak teraba
- Penurunan kepala H IV
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 50 detik
- DJJ 130 x / menit , kuat dan teratur
- Tanda-tanda vital , TD : 130 / 100 mmHg, N : 80 x / menit, S
: 36,5 ° c , P : 20 x / menit
- Vulva dan anus membuka.
- Perineum menonjol.

KALA II ( PENGELUARAN )
- Awal kala II : Jam 17.00 wita
- Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit, durasi 50 detik
- Tehnik mengedan :
“Ibu dalam posisi setengah duduk, kedua tangan
merangkul kedua paha, dagu menempel di dada, bokong
tidak boleh diangkat, jika ada his ibu boleh / dapat

22
 meneran sedalam mungkin dan dipertahankan bila his
berhenti ibu dapat istirahat, makan dan minum, dan
meneran lagi jika ada his.
- KU ibu baik
- Bayi lahir jam 17.10 wita
- Keadaan bayi :
 Apgar skor menit 1 – menit 5 : 7 / 8.
 Jenis kelamin perempuan.
 BB / PB : 3200 Gram / 50 cm
 Tidak ada kelainan kongenital
- Perdarahan Kala II ± 100 cc
- Lamanya kala II : ± 10 menit
- Perlangsungan kala II : Normal.

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik .

1. Inpartu kala II
Dasar :
DS : - Ibu merasakan ingin meneran
- Ibu merasakan ingin BAB
- Ibu merasakan sakitnya bertambah.

DO : - Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 50 detik.

- Dilatasi serviks 10 cm , jam 17.00 wita
- Penurunan kepala H IV.
- Vulva dan anus membuka, perineum menonjol.

23
 Analisis dan Interpretasi
His yang sempurna membuat dinding korpus yang terdiri atas otot-
otot menjadi lemah, lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah
uterus dan serviks yang mengandung sedikit otot dan banyak mengandung
jaringan kolagen akan mudah tertarik dan menjadi tipis dan membuka dan
tekanan dari air ketuban dan pada permulaan kala I dan kepala janin makin
masuk kerongga panggul mengadakan tekanan pada serviks hingga pembukaan
menjadi lengkap.
Pada saat ibu mengedan menambah kekuatan uterus yang sudah optimal itu
dengan mengadakan kontraksi diafragma dan dinding otot abdomen, sehingga
kepala janin didorong membuka diafragma pelvis dan vulva, dan bayi lahir
dalam presentase belakang kepala. ( Sarwono Prawirohardjo, 2002 )

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :
DS : -

DO : - TTV : TD 130/100 mmHg, N : 80 x / menit, S : 36,5 ° c ,

P : 20 x / menit
- DJJ 130 x / menit, kuat dan teratur.
Analisis dan Interpretasi
Keadaan umum ibu baik , kesadaran komposmentis dan ibu dapat
berkomunikasi dengan baik, DJJ dalam batas normal 130 x / menit kuat dan
teratur.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

24
LANGKAG IV. EVALUASI TINDAKAN SEGRA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera /

kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Keadaan umum ibu baik
- Kala II berlangsung Normal
- Tidak terjadi partus macet
- Bayi lahir spontan tanpa trauma, Aspiksia dan Hipotermi.

Kriteria :
- Tanda-tanda vital normal :
 TD : 120/80 mmHg ,
 N : 60 – 80 x / menit
 P : 16 – 24 x / menit
S : 37 – 37,6 ° C
- Kala II tidak lebih dari 1 jam
- Bayi lahir spontan dan langsung menangis .
- Tidak terjadi perdarahan.

Rencana Tindakan :
1. Pastikan adanya tanda gejala kala II
Rasional :
Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II, pada saat ada his ibu sudah
dapat dianjurkan mengedan.

25
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
Rasional :
Kelengkapan bahan, alat dan obat-obatan dalam proses persalinan akan
memperlancar jalannya proses persalinan.
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong
Rasional :
Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh penolong dari
kontaminasi cairan, lendir dan darah dari pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional :
Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien.
5. Pakai sarung tangan steril.
Rasional :
Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya infeksi.
6. Siapkan oksitosin dalam spoit
Rasional :
Kesiapan oksitosin untuk memudahkan penolong sat melakukan tindakan
penanganan aktif kala III.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang dibasahi air DTT
Rasional :
Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional :
Untuk memastikan bahwa pembukaan lengkap,sehingga bisa dilakukan
amniotomi jika ketuban masih utuh dan memastikan tidak teraba bagian-bagian
terkecil dari janin dan tidak ada penumbungan talipusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional :

26
 Untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
10. Periksa DJJ
Rasional :
Untuk memastikan DJJ dalam batas normal
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional :
Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat ada his.
12. Anjurkan pada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk pada saat
meneran.
Rasional :
Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya akan menekan
vena cava inferior. Hal ini akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari
ibu ke plasenta, sehingga menyebabkan hipoksia pada janin. Berbaring
terlentang juga akan menghambat kemajuan persalinan dan posisi ini akan
menyulitkan ibu meneran. ( Depkes RI, 2005 )
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu istirahat diantara
kontraksi
Rasional :
Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya untuk mengambil
nafas akan mengakibatkan kelelahan yang tidak perlu bagi ibu dan
meningkatkan resiko aspiksia pada bayi karena menurunnya pasokan oksigen
ke plasenta . ( Depkes RI, 2005 )
14. Letakan handuk bersih diatas perut ibu
Rasional :
Untuk mengeringkan badan bayi segera setelah lahir.
15. Letakan kain segitiga dibawah bokong ibu
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan ke pasien dan untuk
menyokong perineum.

27
16. Pakai sarung tangan DTT untuk menolong
Rasional :
Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencwgah terjadinya infeksi pada
ibu.
17. Lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar
tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
Rasional :
Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi dengan
hati-hati dapat mengurangi robekan pada vagina dan perineum. ( Depkes RI,
2004 ).
18. Bersihkan muka, mulut, dan hidung bayi
Rasional :
Bayi akan menarik nafas pertama setelah bahu dan dadanya dilahirkan,
membersihkan air ketuban dari mulut dan hidung bayi sebelum bahu lahir akan
membantu upaya pencegahan aspirasi pada bayi tersebut. ( Depkes RI, 2004 )
19. Periksa lilitan talipusat
Rasional :
Lilitan talipusat dapat menghambat kelahiran bahu sehingga bisa terjadi
aspiksia .
20. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
Rasional :
Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin searah dengan
punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.
21. Lahirkan kedua bahu secara biparietal
Rasional :
Untuk mencegah rupture pada perineum.
22. Lahirkan badan bayi, dengan tangan kanan menyangga bayi
Rasional :

28
 Untuk memudahkan proses pertolongan persalinan dan mencegah laserasi
perineum.
23. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung hingga
tungakai
Rasional :
Menyusur punggung sampai tungkai untuk memudahkan proses kelahiran
tungkai..

24. Nilai bayi dengan cepat, tangis , gerak dan warna kulit
Rasional :
Menilai bayi dengan segera untuk mengetahui adanya kegawatan pada bayi.
25. Keringkan bayi dengan segera
Rasional :
Untuk mencegah hipotermia pada bayi.
26. Jepit talipusat dengan klem ± 3 cm dari pangkal pusat
Rasional :
Untuk mencegah perdarahan pada talipusat pada saat talipusat dipotong.
27. Potong talipusat diantara kedua klem
Rasional :
Memotong talipusat dapat memudahkan perawatan bayi dan kelahiran
plasenta.
28. Ganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering
Rasional :
Untuk mencegah hipotermia pada badan bayi.
29. Berikan bayi pada ibunya untuk disusui
Rasional :
Menyusui sesegera mungkin setelah bayi lahir untuk meransang
pengeluaran hormone oksitosin sehingga kontraksi uterus dan perdarahan pasca
salin tidak terjadi.

29
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Memastikan adanya tanda gejala kala II.

Dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva
dan sfingter membuka.
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan.
Semua perlengkapan sudah lengkap dan siap pakai.
3. Mnyiapkan ibu dan diri untuk menolong (memakai celemek).
4. Mencuci tangan.: Tangan tampak bersih.
5. Memakai sarung tangan DTT: sudah memakai sarung tangan.
6. Mnyiapkan oksitosin dalam spoit.: sudah menyiapkan.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT.
Vulva dan perineu tampak bersih.
8. Melakukan pemeriksaan dalam. : Pembukaan sudah lengkap.
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai VT.: sudah sirendam
dalam larutan klorin.
10. Memeriksa DJJ menggunakan stetskop.: DJJ (+).
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. :
Ibu tampak senang karena akan segera melahirkan.
12. Menganjurkan pada keluarga untuk mengatur posisi ibu setengah duduk pada
saat meneran. : suami ibu memangku kepala istrinya.
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu istirahat diantara
kontraksi. : Ibu mengikuti saran bidan.
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu : sudah tersedia.
15. Meletakan kain segitiga dibawah bokong ibu : Ibu mengikuti saran bidan.
16. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan.: sarung tangan sudah
dipakai.

30
 17. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala
agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. : Sudah dilakukan penyokongan
dan penahanan dan tidak terjadi defleksi.
18. Membersihkan muka, mulut, dan hidung bayi segera setelah lahir kepala.:
muka, mulut,mata dan hidung tampak bersih.
19. Memeriksa lilitan talipusat.: tidak ada lilitan tali pusat.
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar: kepala janin melakukan
putaran paksi luar dengan baik.
21. Melahirkan kedua bahu secara biparietal: bahu telah dilahirkan.
22. Melahirkan badan bayi, dengan tangan kanan menyangga bayi.: tangan kanan
menyangga kepala dengan baik.
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
hingga tungkai.: tangan kiri menyusur punggung dan tungkai bayi dengan baik
dan benar.
24. Menilai bayi dengan cepat, tangis , gerak dan warna kulit. Bayi menangis,
bergerak dan warna kulit baik.
25. Mengeringkan bayi dengan segera setelah lahir.: bayi tampak bersih.
26. Menjepit talipusat dengan klem ± 3 cm dari pangkal pusat dan klem 2 cm dari
klem pertama.: klem terpasang dengan baik.
27. Memotong talipusat diantara kedua klem.: pemotongan berlangsung dengan
baik.
28. Mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih.: bayi tampak hangat.
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui . bayi mulai menghisap.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal, 12 – 2– 2008
1. Bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala
2. BBL dan PBL : 3200 gram / 50 cm
3. Apgar skor menit pertama dan menit kelima : 7 / 8 . jenis kelamin perempuan.

31
4. Tidak ada kelainan congenital
5. Kontraksi uterus baik
6. Tinggi Fundus Uteri : 2 jb pst.

32
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN
(SOAP)

A.Identitas Ibu / Suami :

Nama : Ny. “T”/ Tn. “A”
Umur : 19 thn / 27 Thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Desa Waturai

B. Subyektif ( S )
- Ibu mengatakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ingin meneran
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah

C. Obyektif ( O )
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda-tanda vital :
 TD : 130/100 mmHg,
 N : 80 x / menit
 P : 20 x / menit
 S : 36,5 ° C
- DJJ 130 x / menit kuat dan teratur
- Pembukaan serviks 10 cm

33
 - Portio tidak teraba
- Penurunan kepala H IV
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 50 detik
- Vulva dan anus membuka
- Perineum menonjol.

D. Assesment ( A )
Inpartu kala II, keadan umum ibu dan janin baik.

E. Planning ( P )
1. Memastikan adanya tanda gejala kala II.
Dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva
dan sfingter membuka.
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan.
Semua perlengkapan sudah lengkap dan siap pakai.
3. Mnyiapkan ibu dan diri untuk menolong (memakai celemek).
4. Mencuci tangan.: Tangan tampak bersih.
5. Memakai sarung tangan DTT: sudah memakai sarung tangan.
6. Mnyiapkan oksitosin dalam spoit.: sudah menyiapkan.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT.
Vulva dan perineu tampak bersih.
8. Melakukan pemeriksaan dalam. : Pembukaan sudah lengkap.
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai VT.: sudah sirendam
dalam larutan klorin.
10. Memeriksa DJJ menggunakan stetskop.: DJJ (+).
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. :
Ibu tampak senang karena akan segera melahirkan.
12. Menganjurkan pada keluarga untuk mengatur posisi ibu setengah duduk pada
saat meneran. : suami ibu memangku kepala istrinya.

34
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu istirahat diantara
kontraksi. : Ibu mengikuti saran bidan.
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu : sudah tersedia.
15. Meletakan kain segitiga dibawah bokong ibu : Ibu mengikuti saran bidan.
16. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan.: sarung tangan sudah
dipakai.
17. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala
agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. : Sudah dilakukan penyokongan
dan penahanan dan tidak terjadi defleksi.
18. Membersihkan muka, mulut, dan hidung bayi segera setelah lahir kepala.:
muka, mulut,mata dan hidung tampak bersih.
19. Memeriksa lilitan talipusat.: tidak ada lilitan tali pusat.
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar: kepala janin melakukan
putaran paksi luar dengan baik.
21. Melahirkan kedua bahu secara biparietal: bahu telah dilahirkan.
22. Melahirkan badan bayi, dengan tangan kanan menyangga bayi.: tangan kanan
menyangga kepala dengan baik.
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
hingga tungkai.: tangan kiri menyusur punggung dan tungkai bayi dengan baik
dan benar.
24. Menilai bayi dengan cepat, tangis , gerak dan warna kulit. Bayi menangis,
bergerak dan warna kulit baik.
25. Mengeringkan bayi dengan segera setelah lahir.: bayi tampak bersih.
26. Menjepit talipusat dengan klem ± 3 cm dari pangkal pusat dan klem 2 cm dari
klem pertama.: klem terpasang dengan baik.
27. Memotong talipusat diantara kedua klem.: pemotongan berlangsung dengan
baik.
28. Mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih.: bayi tampak hangat.
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui . bayi mulai menghisap.

35
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III
PERSALINAN

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang :
- Partus Spontan LBK,
- Apgar skor : 7 / 8
- Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen.
- Jenis kelamin perempuan.

2. Pemerikasaan tanda-tanda vital :

- TD: 130/100 mmHg, N : 80 x / menit, P : 20 x menit, S : 36,5
°C
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Perdarahan ± 100 cc

Kala III pengeluaran Uri Jam 17.20 wita

- Awal kala III jam 17.10 wita
- Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
- Keadaan umum ibu baik
- Plasenta lahir pukul
- Keadaan plasenta lengkap.
- Keadaan perineum :
 Ruptur derajat I
 Perdarahan kala III : 100 cc

36
  Perlangsungan kala III : Normal
 Tindakan obat-obatan : Oksitosin 1 ampul 10
IU

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III Persalinan ( Kala Uri )

Dasar :
DS : - Ibu mengatakan masih nyeri abdomen
DO : - Partus Spontan LBK, Jenis kelamin perempuan.
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Perdarahan ± 100 cc

Analisis dan Interpretasi

“ Setelah bayi lahir uterus teraba keras dan bundar, dan fundus uteri setinggi pusat,
beberapa menit kemudian uterus berkontraksi yang mengakibatkan penciutan
permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta, akibatnya akan terlepas dari
tempatnya, biasanya plasenta lepas 6 – 15 menit setelah bayi lahir. ( Sarwono
Prawirohardjo , 2005 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH PONTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

37
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V . RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Kala III berlangsung normal
- Plasenta lahir lengkap dan ada robekan.
- Tidak terjadi perdarahan

Kriteria :
- Kotiledon lengkap
- Plasenta lahir < 15 menit
- Kontraksi uterus baik

Rencana Tindakan :
1. Lakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.
Rasional :
Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan
pasokan oksigen ke bayi, hati-hati untuk tidak menekan uterus dengan keras
sehingga terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.
( Depkes RI , 2004 )
2. Beritahu ibu jika ibu akan di suntik
Rasional :
Agar pada saat melakukan penyuntikan ibu tidak kaget.

3. Berikan suntikan oksitosin 10 IU Intra Muskuler ( IM ) dalam waktu 2 menit

setelah kelahiran bayi.

38
 Rasional :
Oksitosin merangsang fundus uteri berkontraksi dengan kuat dan efektif
sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan
darah. ( Depkes RI , 2004 )
4. Lakukan PTT
Rasional :
Melakukan PTT untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas atau belum
dari tempat implantasinya dan untuk memudahkan proses kelahiran plasenta.
5. Lahirkan plasenta dengan hati-hati
Rasional :
Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan membantu
mencegah agar selaput tidak robek.
6. Lakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir
Rasional :
Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat mengurangi pengeluaran
darah dan mencegah terjadinya Atonia uteri.
7. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Rasional :
Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban yang tertinggal ,
karena sisa selaput ketuban dan kotiledon yang tertinggal bisa menghalangi
kontraksi uterus sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
8. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum
Rasional :
Penjahitan laserasi untuk mencegah terjadinya perdarahan.
9. Nilai ulang kontraksi uterus
Rasional :
Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik / tidak.
10. Observasi kotraksi uterus.
Rasional :

39
 Untuk mengetahui kontraksi uterus baik / tidak.
11. Evaluasi perdarahan pervaginam .
Rasional :
Untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan sehingga kita dapat
memastikan ada tidaknya perdarahan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Melakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.: janin tunggal.

2. Memberitahu ibu jika ibu akan di suntik : ibu mengetahui dan pada saat disuntik
tidak kaget.
3. Meberikan suntikan oksitosin 10 IU Intra Muskuler ( IM ) dalam waktu 2 menit
setelah kelahiran bayi.: Mempercepat pengeluaran plasenta dan tidak terjadi
perdarahan.
4. Melakukan PTT :
- Memindahkan klem pada talipusat 5 – 10 cm dari vulva
- Meletakan tangan kiri diatas perut ibu dan tangan kanan
memegang klem pada talipusat.
- Pada saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik talipusat
dengan hati-hati kearah bawah dan tangan kiri menekan
korpus uteri kearah dorso-kranial.
Hasil : ada semburan darah pervaginam banyak dan ini
menandakan plasenta akan segera lahir.
5. Melahirkan plasenta dengan hati-hati.
“ Setelah plasenta lahir talipusat ditarik kebawah dengan hati-hati sampai plasnta
tampak didepan vulva , lalu ditarik secara hati-hati sampai sebagian besar
plasenta lahir dan tangan kiri tetap menekan uterus kearah dorso-kranial.
Hasil : plasenta lahir.

40
 6. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir. : Fundus
uteri teraba keras.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.: Plasenta lahir lengkap.
8. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.: ada laserasi pada
vagina dan perineum, derajat I
9. Menilai ulang kontraksi uterus.: Kontraksi uterus baik.
10. Mengobservasi kotraksi uterus .: Uterus berkontraksi dengan baik.
11. Mengevaluasi perdarahan pervaginam .: ± 100 cc.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal, 12– 2 – 2008

1. Plasenta lahir lengkap

2. KOntraksi uterus baik
3. Jumlah perdarahan ± 100 cc
4. KU ibu baik.

41
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KALA III
(SOAP)

A.Identitas Ibu / Suami :

Nama : Ny. “T”/ Tn. “A”
Umur : 19 thn / 27 Thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Desa Waturai

B. Subyektif ( S )
- Ibu mengatakan masih nyeri abdomen

C. Obyetif ( O )
- Partus spontan LBK , Jenis kelamin Perempuan.
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta belum lahir.

D. Assement ( A )
Kala III persalinan ( Kala Uri )

E. Planning ( P )
1. Melakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.: janin tunggal.
2. Memberitahu ibu jika ibu akan di suntik : ibu mengetahui dan pada saat
disuntik tidak kaget.

42
3. Memberikan suntikan oksitosin 10 IU Intra Muskuler ( IM ) dalam waktu 2
menit setelah kelahiran bayi.: Mempercepat pengeluaran plasenta dan tidak
terjadi perdarahan.
4. Melakukan PTT : Ada semburan darah pervaginam banyak dan ini
menandakan plasenta akan segera lahir.
5. Melahirkan plasenta dengan hati-hati.: plasenta lahir.
6. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir. : Fundus
uteri teraba keras.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.: Plasenta lahir lengkap.
8. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.: ada laserasi pada
vagina dan perineum derajat I
9. Menilai ulang kontraksi uterus.: Kontraksi uterus baik.
10. Mengobservasi kotraksi uterus .: Uterus berkontraksi dengan baik.
11. Mengevaluasi perdarahan pervaginam .: ± 100 cc.

43
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat Persalinan
- Ibu masih nyeri abdomen

2. Pemeriksaan Fisik
- KU ibu baik
- Tanda-tanda Vital :
 TD : 120 / 80 mmHg,
 N : 80 x / menit
 P : 20 x / menit
 S : 36,5 ° C
- Kontraksi uterus baik
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan ± 50 cc.

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV (Pengawasan)
Dasar :
DS :
- Ibu masih nyeri abdomen
DO :
- KU ibu baik
- Tanda-tanda Vital :

44
 * TD : 120 / 80 mmHg,
* N : 80 x / menit
* P : 20 x / menit
*S : 37 ° C
- Kontraksi uterus baik
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan ± 50 cc

Analisis dan Interpretasi

Pengawasan kala IV dimaksudkan agar Dokter, Bidan atau penolong persalinan ,
masih mendampingi ibu setelah selesai persalinan sekurang-kurangnya 1 – 2 jam post
partum , agar perdarahan post partum dapat dikurangi / dihindari. ( Sarwono
Prawirohardjo , 2005 )

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masaalah pontensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Kala IV berlangsung normal
- KU ibu baik
- Tidak terjadi perdarahan.

45
Kriteria :
- Tanda-tanda Vital dalam batas normal :
 TD : 120/80 – 120/90 mmHg ,
 N : 82 x / menit
 P : 20 x / menit
S : 37, ° C
- Kontraksi uterus baik

Rencana Asuhan
1. Lakukan perawatan talipusat pada bayi.
Rasional :
Perawatan talipusat dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan
talipusat dan infeksi talipusat yang dapat menyebabkan tetanus neonatorum.
2. Berikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
Rasional :
Menyusui bayi sesegera mungkin akan meransang hormone oksitosin , yang
akan meransang kontraksi uterus sehingga perdarahan tidak terjadi.
3. Observasi tanda-tanda vital
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan umum ibu baik / tidak.
4. Observasi Tinggi Fundus Uteri
Rasional :
TFU merupakan salah satu indicator terjadinya proses involution , TFU
tidak sesuai dengan semestinya menandakan terjadinya subinvolution akibat
sisa palsenta / bekuan darah yang dapat menyebabkan infeksi.
5. Obsevasi kontraksi uterus
Rasional :
Untuk mengetahui apakah kontraksi uterus baik / tidak.

46
6. Observasi kandung kemih
Rasional :
Untuk mengetahui apakah kandung kemih berisi /tidak , apabila berisi akan
menghambat terjadinya kontraksi uterus dan ibu akan merasa tidak nyaman.
7. Observasi perdarahan
Rasional :
Untuk mengetahui jumlah perdarahan.
8. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan cara
memeriksa kontraksi uterus.
Rasional :
Agar mereka dapat menjaga sehingga kontraksi uterus tetap baik dan dapat
dengan segera kepada penolong jika kontraksi uterus tidak baik.
9. Bersihkan ibu dari darah dan sisa air ketuban
Rasional :
Untuk memberikan rasa nyaman padaa ibu.
10. Dekontaminasi tempat persalinan
Rasional :
Dekontaminasi tempat persalinan untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
11. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum.
Rasional :
Untuk mengganti energi yang dipakai saat melahirkan.
12. Lakukan dekontaminasi alat-alat persalinan
Untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
13. Tibang bayi BBL dan PBL
Rasional :
Untuk mengetahui apakah BBL dan PBL normal / tidak.
14. Lengkapi Partograf
Rasional :

47
 Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan dan
temuan yang kita lakukan serta memiliki kekuatan Hukum.
15. Pasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum.
Rasional :
Untuk memberikan rasa nyaman pada ibu.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Lakukan perawatan talipusat pada bayi : Tali pusat baik

2. Berikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya: bayi
mulai menghisap.
3. Observasi tanda-tanda vital:
 TD : 120/80 – 120/90 mmHg ,
 N : 82 x / menit
 P : 20 x / menit
S : 36,5 ° C

4. Observasi Tinggi Fundus Uteri.: 2 jari bawa pusat.

5. Obsevasi kontraksi uterus.: teraba keras.
6. Observasi kandung kemih : kosong.
7. Observasi jumlah perdarahan : ± 50cc
8. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan cara
memeriksa kontraksi uterus.: ibu mengikuti tentang apa yang dijelaskan oleh
bidan.
9. Bersihkan ibu dari darah dan sisa air ketuban. : Ibu tampak bersih.
10. Dekontaminasi tempat persalinan: terlihat tampak bersih.
11. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum.: mengikuti
saran bidan.

48
 12. Rendamnya semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit. : semua peralatan sudah direndam.
13. Timbang BBL dan mengukur PBL: BBL :3200 grm. PBL 50 cm.
14. Lengkapi Partograf : Partograf sudah diisi.
15. Pasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum.: Gurita dan Duk telah
terpasang dengan baik.

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal , 12– 2 – 2008

1. Kontraksi uterus baik

2. KU ibu baik
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
4. Tidak terjadi perdarahan.

49
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)

A.Identitas Ibu / Suami :

Nama : Ny. “T”/ Tn. “A”
Umur : 19 thn / 27 Thn
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Desa Waturai

B. Subyektif ( S )
- Ibu mengeluh masih nyeri abdomen

C. Obyektif ( O )
- KU ibu baik
- Tanda-tanda Vital :
 TD : 120 / 80 mmHg,
 N : 82 x / menit
 P : 20 x / menit
 S : 36,5 ° C
- Kontraksi uterus baik
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan ± 50 cc
D. Assesment ( A )
Kala IV ( Pengawasan )

50
E. Planning ( P ) :
1. Lakukan perawatan talipusat pada bayi : Tali pusat baik
2. Berikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya: bayi
mulai menghisap.
3. Observasi tanda-tanda vital:
 TD : 120/80 – 120/90 mmHg ,
 N : 82 x / menit
 P : 20 x / menit
S : 36,5 ° C

4. Observasi Tinggi Fundus Uteri.: 2 jari bawa pusat.

5. Obsevasi kontraksi uterus.: teraba keras.
6. Observasi kandung kemih : kosong.
7. Observasi jumlah perdarahan : ±50cc
8. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan cara
memeriksa kontraksi uterus.: ibu mengikuti tentang apa yang dijelaskan oleh
bidan.
9. Bersihkan ibu dari darah dan sisa air ketuban. : Ibu tampak bersih.
10. Dekontaminasi tempat persalinan: terlihat tampak bersih.
11. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum.: mengikuti
saran bidan.
12. Rendamnya semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit. : semua peralatan sudah direndam.
13. Timbang BBL dan mengukur PBL: BBL :3200 grm. PBL 50 cm.
14. Lengkapi Partograf : Partograf sudah diisi.
15. Pasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum.: Gurita dan Duk telah
terpasang dengan baik

51
52