MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY.”A” GI P0 A0 DENGAN KELUHAN NYERI PADA ULU HATI

DI RUANG BERSALIN RS. PMI KENDARI
TANGGAL 3 AGUSTUS 2010

No. Register :
Tgl/JamMasuk RS : 3-08-2010/08.30
Tgl/Jam Pengkajian: 3-08-2010/08.30
Diagnosa : GI P0 A0
Nama pengkaji : kariati

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu/Suami
Nama : Ny. “W” / Tn. “J”
Umur : 23 thn / 27 thn
Suku : Jawa/Jawa
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Jati Raya
B. Data Biologis
1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh nyeri pada ulu hati.
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : Sejak 3 bulan yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Faktor Pencetus : Pembesaran janin
d. Lokasi keluhan : Daerah perut tembus belakang
e. Pengaruh keluhan tersebut mengganggu aktivitas tubuh
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit yang berat seperti
Hipertensi, PMS (Penyakit Menular Seksul), Anemia, DM (Diabetes Mellitus) dll.
b. Tidak ada riwayat operasi. Opname, Trauma dan transfusi darah.

1
 c. imunisasi TT 2x.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penyakit menular dan keturunan dalam klien
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1). Menarche : 14 tahun
2). Siklus haid : 28 – 30 hari
3). Lama haid : 5-6 hari
4). Perlangsungan : normal
b. Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu tidak ada
2. Kehamilansekarang
G1 P0 A0
HPHT : 19-02-2009
TP : 26-11-2009
- Pergerakan janin sudah mulai dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
- Tidak ada nyeri perut yang hebat dan tidak ada blooding dan spooting
6. Riwayat pemenuhan dan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
- Kebiasaan : - frekuensi makan 3x sehari
- Kebutuhan minum / cairan 8 gelas
- Selama Hamil :
1. Nafsu makan baik dan porsi lebih baik dari biasanya
2. Tidak ada masalah pada gigi dalam mengunyah
3 Kebutuhan cairan 7 – 8 gelas dalam sehari
b. Kebutuhan eliminasi
- Kebiasaan : BAK 5-6 x /hari
BAB 1-2 x /hari
- Selama Hamil : BAK 6-8 x /hari
BAB 1x dalam 2 hari
c. Kebutuhan kebersihan diri
- Kebiasaan
* Rambut dibersihkan 3x seminggu

2
 * Badan dibersihkan 2x sehari
* Gigi atau mulut dibersihkan setiap kali mandi, sesudah makan dan sebelum
tidur
* Genitalia/Anus dibersihkan setiap kali selesai BAK dan pada saat mandi
* kuku tangan/kaki dibersihkan setiap kali jika kotor
- Selama hamil
* Ibu lebih sering mengganti pakaian dalamnya bila lembab atau basah.
d. Kebutuhan istirahat/tidur
 Kebutuhan Istirahat/tidur siang : pukul 13.00 – 15.00 wita
 Istirahat/tidur malam : pukul 21.00 – 05.00 wita
Perubahan selama hamil
Tidur siang dan tidur malam tidak teratur
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
 Keadaan umum ibu baik
 Kesadaran composmentis
 TB : 158 cm
 BB : 64kg
 Lila : 26 cm
 Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg P : 20 x/menit
N : 80x/menit S : 36,9 °C
 Inspeksi Kepala dan rambut
- Rambut Lurus dan hitam
- Kulit kepala tampak bersih dan tidak berketombe
 Inspeksi Mata
- tidak ada sekret
- simetris kiri dan kanan
- konjungtiva tidak pucat
- sclera tidak ikterus
 Inspeksi hidung
- Tidak ada sekret
- simetris kiri dan kanan
3
  Inspeksi Gigi/mulut
- Terdapat caries pada gigi
- Gusi dan lidah basah
- Mukosa mulut lembab
- Bibir tidak pecah-pecah dan tidak ada sariawan
- Gigi masih lengkap dan tidak ada lubang pada gigi
 Inspeksi telinga
- Tidak ada sekret
- Simetris kiri dan kanan
 Inspeksi /palpasi leher
- tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
 Inspeksi /palpasi payudara
- Mengalami pembesaran dan tampak tegang
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Areola mengalami hyperpigmentasi
- Tidak ada benjolan
- Colostrum (+), sejak umur kehamilan 20 minggu
 Inspeksi abdomen
- Mengalami pemesaran sesuai umur kehamilan
- Tampak llinea nigra dan tonus otot perut tampak tegang
 Inspeksi genitalia (vulva/anus)
- Tidak dilakukan pemeriksaan
 Inspeksi /palpasi tungkai atas dan bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema
- Refleks patella (+/+)
b. Pemeriksaan Obstetri
1. Pemeriksaan abdomen
 Leopold I : TFU 3 jbpx
 Leopold II : Puki
 Leopold III : Prsentase Kepala
 Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
4
 2. Auskultasi : Denyut Jantung Janin (+) kuat,jelas dan teratur frekwensi
132x/menit.
3. pemeriksaan panggul
 Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Data psikologis
- Ibu merasa cemas/khawatir dengan kondisi dirinya dan janinnya.
- Ibu sangat senang dengan kehamilannya sekarang
D. Data sosial
Hubungan ibu dan suami, anak dan keluarga baik.
E. Data spiritual
Ibu selalu berdoa agar kehamilannya selalu dalam keadaan baik dan persalinannya nanti
berlangsung baik/tanpa ada hambatan dan janinnya selamat.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0 Umur kehamilan 37 minggu, intra uterine, tunggal,puki, hidup, letak
kepala, kepala belum masuk PAP, keadaan Ibu dan janin baik, dengan masalah
nyeri pada ulu hati.

1. G I P0 A0
Dasar
Data Subyektif :
- Ibu mengatakan kehamilan sekarang adalah kehamilan yang pertama
Data Obyektif :
- Tampak linea alba Tonus otot perut tampak tegang
Analisis dan interpretasi
- Ibu mengatakan hamil pertama.
- Linea Alba merupakan garis memanjang dari pusat ke simpisis yang akan tampak
semakin jelas akibat kehamilan dan tonus otot perut tampak tegang karena belum
pernah mengalami gangguan.(Winknjosastro, Hanifa, 2002)

5
2. Umur kehamilan 37 minggu
Dasar :
Data subyektif :
- HPHT = 19-02-2009
Data obyektif :
- TP : 26-11-2009
- Tanggal kunjungan
 Leopold I : TFU 3 jbpx
 Leopold II : Puki
 Leopold III : Prsentase Kepala
 Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
Analisis dan interpretasi
Dari HPHT tanggal 19-02-2009 sampai tanggal kunjungan 12 November 2009 umur
kehamilan 37 minggu dan pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan (lihat
lampiran)
(Ilmu kebidanan yayasan bina pustaka sarwono prawiharjo Jakarta 2007)
3. Kehamilan intrauterine
Dasar :
Data subyektif :
- Tidak ada spooting atau blooding dan tidak ada nyeri perut yang hebat selama
kehamilan
Data Obyektif :
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
Analisis dan interpretasi
- Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama masa kehamilannya dan saat palpasi
abdomen ibu tidak merasa nyeri, ini menandakan bahwa kehamilan ibu merupakan
kehamilan intra uterina.
- Pada KET merupakan kehamilan dimana hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh
tidak ditempat yang normal seperti misalnya pada pors interstisialis tubae atau serviks
uteri hingga mengakibatkan nyeri perut yang hebat.
(Diklat kuliah, obstetri dan ginekologi Fat Tesno The, tahun 2006)

6
4. Janin tunggal
Dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20
minggu.
Data Obyektif :
 Leopold I : TFU 3 jbpx
 Leopold II : Puki
 Leopold III : Prsentase Kepala
 Leopold IV : Kepala belum masuk PAP
- DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri ibu (Punggung kiri)
Analisis dan interpretasi
- Pada pemeriksaan Leopold I TFU 3 Jbpx
- Pada pemeriksaan leopold II hanya teraba 1 bagian janin yaitu punggung (disebelah
kiri perut ibu)
- Pada pemeriksaan leopold III teraba presentasi kepala menunjukkan bahwa janin
tunggal.
- Pada pemeriksaan auskultasi DJJ hanya terdengar pada sala satu daerah diperut ibu
yaitu pada kuadran kiri ibu
(Diklat kuliah, asuhan kebidanan tahun 2007)
5. Janin hidup
Data subyektif :
- Ibu merasakan janinnya bergerak kuat sejak umur kehamilan 20 minggu
Data Obyektif :
- DJJ (+), kuat dan teratur dengan frekuensi 132x/menit
Analisis dan interpretasi
- DJJ terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi 132x/menit
- Ibu merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu dimana pada
primigravida gerakan janin dirasakan oleh ibunya pada kehamilan 18 minggu dan pada
multigravida pada kehamilan 16 minggu. (Diklat kuliah, Obstetri dan Ginekologi,Fat
Thesno The, tahun 200)

7
6. Presentasi kepala/Letak kepala
Dasar
Data Subyektif :-
Data Obyektif :
- Leopold I : TFU 3 jbpx
- Leopold III : persentasi kepala
Analisis dan interpretasi
- Pada pemeriksaan leopold III teraba bagian yang keras, bulat dan melenting dan itu
menandakan kepala.
(Keerampilan dasar praktek klinik kebidanan “Musrifatul Aliyah” Aziz Alimul
Hidayat. 2006) penerbt alemba medikal Hal Ing150)
7. Kepala belum masuk PAP
Dasar
Data Subyektif :-
Data Obyektif :
Leopold IV belum masuk PAP (konvergen)
Analisa da Interpretasi
Pada pemeriksaan leopold IV teraba kepala (bagian terendah janin) saat dilakukan
pemeriksaan kedua tangan masih bertemu (konvergen) menunjukan bahwa kepala belum
masuk PAP.( Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo.2008)
8. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
Data subyektif :
Ibu mengatakan janin bergerak kuat .
Data Obyektif :
Tanda-tanda vital ibu
TD : 120/70 mmHg P : 20 x/menit
N : 80x/menit S : 36 ,9°C
DJJ 136x/menit, kuat dan teratur
Tidak ada oedema pada wajah dan tangan

8
 Analisis dan interpretasi
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dengan hasil pemeriksaan auskultasi DJJ
terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi normal antara 120 -160x/ menit.
- Pada asil pemeiksaan tanda-tanda vital ibu dalam keadaan batas normal, TD 120/70
mmHg , Pernafasan : 20 x/menit, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36 °C.
(Diklat kuliah, obstetri dan ginekologi Fat Tesno The, tahun 2006)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya diagnosa/ masalah potensial.

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/ kolaborasi.

LANGKAH V PLANNING/RENCANA ASUHAN

Tujuan :
- Menjalin komunikasi yang baik dan membina saling percaya dengan Ibu beserta
keluarga serta tetap menjaga rasa aman dan nyaman.
- Mendeteksi dini adanya tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya
komplikasi kehamilan, seperti infeksi saluran kemih.
- Memotivasi ibu untuk menerima semua perubahan selama kehamilan dan
meningkatkan kesehatan ibu dan janinnya.
Kriteria keberhasilan :
- Respon positif ibu dan keluarga terhadap yang telah didiskusikan bersama bidan
- Ibu dan janin dalam keadaan sehat
- Ibu dapat menerima perubahan selama kehamilannya dan dapat beraktifitas seperti
biasa.
Rencana tindakan
1. Berikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu tidak khawatir
dan merasa senang dapat mengetahui perkembangan kehamilannya
Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada Ibu
sangat penting agar Ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya
yang merupakan tujuan utama dari pelayanan ANC. (APN, 2008)

9
2. Jelaskan bahwa nyeri yang dirasakan ibu adalah normal karena bertambah besarnya
janin yang menekan diafragma.
Rasional : Dengan mengetahui keadaannya ibu dapat merasa tenang dan dapat
menerima keadaannya.
(Konsep Asuhan Kebidanan, PUSDIKNAKES, 2003)
3. Kenalkan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional : memberitahu kepada ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan ibu
akan mengerti dan menganjurkan pada ibu untuk ke bidan atau petugas
kesehatan terdekat jika mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.
(Konsep Asuhan Kebidanan, PUSDIKNAKES, 2003)
4. Anjukurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri (Personal Hygiene)
terutama pada daerah genitalia.
Rasional : kebersihan diri terutama pada daerah genitalia akan mencegah timbulnya
bakteri dan mikroorganismeyang dapat menyebabkan gangguan pada
vagina . (Fat Tesno The, 2001)
5. Anjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi zat gizi tinggi
Rasional : mengkonsumsi zat gizi tinggi selama hamil dapat meningkatkan status
kesehatan Ibu dan janin sehingga proses kehamilan berlangsung normal
dan tumbuh kembang janin dalam kandungan lebih optimal, untuk
serta merupakan cadangan untuk masa laktasi.
(Obstetri Fisiologi FK UNPAD, 1983)
6. Anjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang megandung zat besi yang
tinggi dan makanan yang berserat
Rasional : mengkomsumsi makanan yang menngandung zat besi tinggi mencgeah
terjadinya anemia pada masa kehamilan dan makanan yang berserat
dapat mencegah terjadinya obstivasi selama kehamilan. (Obstetri
Fisiologi FK UNPAD, 1983)
7. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : Istirahat sejenak, terutama di siang hari dapat mengurangi beban kerja
jantuing yang meningkat selama hamil, serta dapat menghemat energi
yang juga meningkat karena adanya janin. (Fat Tesno The, 2001)
8. Beri ibu tablet tambah darah, minimal 90 tablet dan kalk

10
 Rasional : Mengkomsumsi tablet tambah darah akan mencegah terjadinya anemia
pada ibu selama kehamilan dan tablet kalk dapat memenuhi kebutuhan
kalsium pada ibu selama kehamilan.
(PUSDIKNAKES, 2003)
9. Diskusikan tentang rencana/ persiapan persalinan dan persalinan.
Rasional : Rencana persalinan adalah rencana tindakan yang dibuat oleh ibu,
anggota keluarga lainnya dan bidan. Rencana ini bertujuan untuk
memastikan bahwa ibu dapat menerima asuhan yang ia perlukan.
Dengan adanya rencana persalinan akan mengurangi kebingungan dan
kekacauan pada saat persalinan dan meningkatkan kemungkinan bahwa
ibu akan menerima asuhan yang sesuai serta tepat waktu.
(PUSDIKNAKES, 2003)
10. Anjurkan pada ibu untuk ANC yang teratur
Rasional : mendeteksi secara dini dan adanya kelainan terhadap ibu dan janinnya

IV. IMPLEMENTASI
Tanggal 12-11-2009 Jam : 08.40 WITA
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri yang dirasakannya adalah normal karena
janinnya bertambah besar dan menekan diafragma.
3. Diskusikan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
- sakit kepala yang hebat dan penglihatan kabur
- keluar air-air yang berbau amisdari jalan lahir/ketuban peca dini
- oedema pada wajah dan ekstremitas atas
- terdapat perubahan gerakan janin 1 x 24 jam
- perdarahan disertai atau tampa nyeri
4. Anjurkurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri (Personal Hygiene)
terutama pada daerah genitalia.
5. Anjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi zat gizi tinggi
6. Anjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang megandung zat besi yang
tinggi dan makanan yang berserat
7. Istirahat cukup selama hamil, terutama siang hari dengan rebahan sesaat

11
 8. Beri ibu tablet tambah darah, minimal 90 tablet dan kalk
9. Diskusikan tentang rencana/ persiapan persalinan dan kelahiran
10. Anjurkan pada ibu untuk ANC yang teratur

VII. EVALUASI
Tanggal 12-11-2009 Jam 08.45
1. Ibu mengerti dengan dan memahami tentang gangguan yang dirasakan dan mau
melaksanakan semua yang dianjurkan
2. Ibu merasa senang mengetahui kehamilannya dalam keadaan normal
3. Ibu bersedia segera kebidan atau kepusat pelayanan kesehatan terdekt jika
mengalami salah satu tanda bahaya dalam kehamilan.
4. Ibu merencanakan untuk bersalin dirumah sakit dan ditolong oleh bidan serta
perlengkapan persalinan sudah disiapkan.

12
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)
TANGGAL 3 AGUSTUS 2010

Identitas Ibu/Suami
Nama : Ny. “W” / Tn. “J”
Umur : 23 thn / 27 thn
Suku : Jawa/Jawa
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat : Ranomeeto

Subyektif (S)
- Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran.
- HPHT tgl 20-06-2010
- Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat dan tidak mengalami
blooding atau spooting selama kehamilan
- Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu
- Ibu mengatakan nyeri pada ulu hati

Obyektif (O)
- G1 P0 A0
- TP : 27-03-2011- Keadaan ibu baik
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/ menit,
S : 36,9°C, P : 20 x/ menit
- Sklera tidak ikterus konjungtiva tidak pucat
- Tidak oedema pada wajah
- Tonus otot perut tampak tegang, tampak linea alba
- Pmbesaran perut sesuai umur kehamilan
- Palpasi Leopold
 Leopold I : TFU 3 jbpx,
13
  Leopold II : punggung kiri
 Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : kepala belum masuk PAP
- Auskultasi DJJ (+), kuat dan teratur, frekuensi 132x/ menit,
- Teradat oedema pada tungkai bawah

Assesment (A)
GI P0 A0 Umur kehamilan 37 minggu, intra uterine, tunggal,puki, hidup, letak kepala, kepala
belum masuk PAP, keadaan Ibu dan janin baik, dengan masalah nyeri pada ulu hati.

Planning (P)

Tanggal 12-11-2009, jam 08.40 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : Ibu merasa senang mengetahui kehamilannya dalam keadaan normal
2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri yang dirasakannya adalah normal karena
janinnya bertambah besar dan menekan diafragma.
Hasil : Ibu mengerti dan mau menerima keadaannya
3. Diskusikan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
- sakit kepala yang hebat dan penglihatan kabur
- keluar air-air yang berbau amisdari jalan lahir/ketuban peca dini
- oedema pada wajah dan ekstremitas atas
- terdapat perubahan gerakan janin 1 x 24 jam
- perdarahan disertai atau tanpa nyeri
Hasil: Ibu mengerti dan bersedia ke bidan atau kepusat pelayanan kesehatan
terdekat bila mengalami salah satu tanda bahaya tersebut.
4. Anjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri (Personal Hygiene) terutama
pada daerah genitalia.
Hasil : Ibu bersedia untuk tetap menjaga kebersihan diri (Personal Hygiene)
terutama pada daerah genitalia.
5. Anjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi zat gizi tinggi
Hasil : Ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang mengandung zat gizi tinggi
6. Anjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang megandung zat besi yang
tinggi dan makanan yang berserat
14
 Hasil : Ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi tinggidan
makanan yang berserat.
7. Istirahat cukup selama hamil, terutama siang hari dengan rebahan sesaat
Hasil : Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup, dengan cara mengurangi aktivitas
sehari-hari
8. Beri ibu tablet tambah darah, minimal 90 tablet dan kalk
Hasil : Ibu bersedia dan mau minum tablet dan tablet kalk.
9. Diskusikan tentang rencana/ persiapan persalinan dsan kelahiran
Hasil : Ibu merencanakan untuk bersalin di rumah sakit dan di tolong oleh bidan
serta perlengkapan pada saat persalinan sudah disiapkan.
10. Anjurkan pada ibu untuk ANC yang teratur
Hasil : Ibu bersedia untuk melakukan ANC yang teratur.

15
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY. ”A” DENGAN KELUHAN NYERI PADA ULU HATI
DI RUANG BERSALI RS. PMI KENDARI
TANGGAL 11 NOVEMBER 2009

OLEH

Hasriani
907312910106.0065

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

AVICENNA KENDARI
2009

16