Efectividad del topiramato en trastorno límite de personalidad

A. Chinchilla; M. Vega ; B. Rodríguez; R. Puente; C. Riaza y A. Cebollada

Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Introducción
Existen serias dificultades en el manejo de los Trastornos Límite de la Personalidad. Por una parte, su frecuente asociación en comorbilidad a otros Tabla 1. Orientaciones Psicofarmacológicas en las diferentes
trastornos, y por otra porque en general los tratamientos han sido básicamente enfocados a aspectos más de orientación psicoterapéutica y no mixtos junto dimensiones del TLP
a psicofármacos. Dadas las variadas dimensiones predominantes en su clínica, el tratamiento podrá ser variado.
Hemos de tener en cuenta que afecta al 1-2% de la población general (más en mujeres); que supone alrededor del 10% de pacientes psiquiátricos Dimensiones
Tratamientos Psicofarmacológicos
Psicopatológicas
ambulatorios y entre el 10-20% de los pacientes psiquiátricos ingresados, y que entre todos los Trastornos de Personalidad los de Tipo Limite suponen entre
el 20-60%. Que las fronteras diagnósticas con otros cuadros no son claros (Bipolar II, Esquizofrenia Simple, etc) y que su etiología es algo más que Normotímicos NLs
BZs ADs ISRS
psicosocioambiental (puede que con importantes substratos biológicos). Además su alta frecuencia de solapamientos de criterios diagnósticos y su gran Anticomiciales Atípicos
heterogeneidad. Inestabilidad Afectiva +++ ++++
Son pacientes que usan muchos recursos asistenciales por su dificultad de manejo y adherencia al tratamiento, con alta comorbilidad, impulsividad, Ansiedad +++
conductas suicidas, etc. Depresión +++ +++
La experiencia clínica nos dice que disponemos de diversidad de tratamientos integrativos psicofarmacológicos (Véase Tabla 1) y psicoterapéuticos para
Impulsividad-Agresividad +++ ++++ +++
estos pacientes aunque predominen con frecuencia el nihilismo terapéutico. Los psicofármacos facilitarían la adherencia psicoterapéutica a largo plazo.
Pues bien, dada la predominancia clínica de descontrol de impulsos que dificulta su manejo, pensamos que las nuevas moléculas normotímicas- Psicoticismo +++
antiimpulsivas y su trasunto farmacodinámico, pueden ser de utilidad en este tipo de pacientes, y entre ellas Topiramato por su amplio mecanismo de acción. +++: Efectivo ++++: Muy efectivo
Control de impulsos, inestabilidad afectiva y ánimo depresivo-disfórico serían las dimensiones que pretendemos corregir con Topiramato.
Este trabajo es la continuidad de otro con una casuística más corta, de 9 pacientes, que iniciamos hace unos años.

Material y método
En 36 pacientes con Trastorno Limite de Personalidad (DSM-IV) que
hemos ido recogiendo en los últimos dos años y medio, que habían Tabla 2. Variables Clínico-Demográficas Tabla 3. Clínica Predominante (mixta en casi Tabla 5. Dosis Medias. Tolerancia. Efectos
(N=36) todos los pacientes) secundarios. Tratamientos concomitantes
consultado por mala evolución con los tratamientos empleados,
administramos el Topiramato a una dosis media entre 200-400 mg/día n % n % n %
de forma creciente empezando por 50 mg/día. Edad media en años: 22,5 Depresiva 18 50 Dosis Media:
En la Tabla 2 recogemos las variables clínico-demográficas, la clínica Sexo: Irritabilidad-Disfória 26 72 200 mg/día 18 50
predominante inicial se muestra en la Tabla 3, los tratamientos previos Mujer 23 63,8 300 mg/día 13 36
Euforia 3 8
(Tabla 4), las dosis totales medias, y rangos, sus posibles efectos Varón 13 36,2 400 mg/día 5 14
Conductas-Ideas Autolíticas 17 47 Media Totales: 264 mg/día
secundarios y tolerancia y el uso de otros psicofármacos durante el E. Civil:
Impulsividad-Compulsividad 33 91,6
estudio(Tabla 5). Para valorar la efectividad del tratamiento con Soltero/a 29 80,5 Tolerancia:
Topiramato utilizamos las siguientes medidas: Casado/a 3 8 Ansiedad 19 52,7 Buena 33 92
• ICG (severidad y evolución de la mejoría global) Separado/Viudo 4 11 Psicoticismo 8 22 Regular 3 8
Nivel de Estudios: CI Bajo-Limite 18 50 Efectos Secundarios:
• Test de Barratt (30)
Estudiante 18 50 Disminución de peso 19 53
• Test Analógico Autoaplicado (0 máxima gravedad-10 máxima Cualificado 4 11 Parestesias-disestesias 5 14
mejoría) No-cualificado 14 39 Tabla 4. Tratamientos Previos Nauseas 2 5
También se observó la evolución de la clínica afectiva, y el nivel de Viven en: Otros 2 5
adaptación y manejo posterior así como la mejoría funcional general al Familia 33 91,6 n %
Otros Tratamientos:
final (a los 90 días). Solos 3 8 Antidepresivos 30 83 ISRS 34 94
Las evaluaciones se hicieron al inicio y a los 90 días. Antecedentes personales: Benzodiacepinas 19 52,7 Antipsicóticos Atípicos 4 11
Depresivos 33 91,6 Benzodiacepinas 8 22
Realmente la muestra inicial era de 40 pacientes, perdiéndose en la Adicciones 9 24
Normotímicos 13 36
evolución 4 por diferentes motivos, fundamentalmente por Otros 7 19 Antipsicóticos 9 24
inasistencia. Otros 10 27,7

Resultados y comentarios
En 34 pacientes (94%) usamos ISRS; en 4 (11%) antipsicóticos atípicos
(Risperidona), y en 8 (22%) Benzodiacepinas, estas dos últimos al inicio y Tabla 6. Evolución clínica Tabla 7. Evolución al final (a los 90 días) de otros parámetros o
de forma muy transitoria. Muchos de ellos ya venían tomando estas variables clínicas
Puntuación inicio Puntuación
sustancias. (media) al final (90 días) n de pacientes % de Mejorías
La dosis media de Topiramato para todo el grupo de pacientes fue de 264 (media)
Mejoria Afectiva 28 78
mg/día, (el 50% tomaron 200 mg/día de media; el 36% 300 mg/día y el 14% ICG: - Severidad 5,2 3,2
400 mg/día). Mejoria Control de Impulsos 31 86
Marcadamente Ligeramente
Hubo una muy buena tolerancia en el 92% de los pacientes. Como efectos Enfermo Enfermo Mejor Adaptación 30 83
secundarios en 19 pacientes (53%) hubo disminución de peso; - Mejoria Global 2 Mejor Manejo 32 89
parestesias-disestesias en 5 pacientes (14%), nauseas en 2 pacientes (Muy mejorada) Mejor Funcionalidad General 26 72
(5%).
En la Tabla 6 vemos que en la ICG la severidad pasa de 5,2 de media inicial
a 3,2 de media final (de marcadamente enferma a ligeramente enferma) y Figura 1. Escala BARRATT. Escala sin planificar, motora, cognitiva Figura 2. Test Analógico Autoaplicado
la mejoría global obtuvo una media de 2, (muy mejorada).
En la Escala de Barratt (30 ítems) vemos que al final hay una mejoría en la 42
Sin planificar (0-48) Motora (0-40) Cognitiva (0-30)
Asintomático 10
Escala Motora del 60%, en la Cognitiva del 30% y en la Sin Planificar del 39
36
55%, resultados muy importantes. (Figura 1) 33 40 8
En el Test Analógico Autoaplicado pasó de una media inicial de 3 puntos a 30
-55%
27
una media final, a los 90 días, de 6,75 puntos, lo que supone una mejoría 24 30 6
21 -60% 6,75
subjetiva también muy importante. (Figura 2)
18 -30% 4
Grandes porcentajes de mejoría en la clínica afectiva (78%), en el control 15 20
de los impulsos (86%). El porcentaje de pacientes que presentan una mejor 12 18
9 14 2
adaptación (83%) y una mejor funcionalidad general (72%) son también 6 12 3
3 Máxima
evidentes (Tabla7). 0 Gravedad 0
Basal Final Basal Final Basal Final Inicio 6 meses

Conclusiones
El uso del Topiramato como tratamiento complementario de otros psicofármacos junto a medidas psicoterapéuticas puede ser muy útil en este tipo de patologías, por sus aspectos farmacodinámicos, buena
tolerancia y efectividad. Mejora el control de impulsos, la afectividad e incluso la irritabilidad haciendo más innecesario el uso de benzodiacepinas o antipsicóticos, y también facilita el manejo de estos pacientes.

Bibliografía
Milon, T. y Davis, R. Trastornos de Personalidad. Más allá del DSM-IV. Masson. Barcelona. 1998.
Cassano, P. et al. Topiramate for self-mutilation in a patient with borderline personality disorder. Letter to the Editor. Bipolar Disorders, 2001;3;161.