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Volumen 57 Número 5 1 de Marzo de 2005

Biological
PSYCHIATRY
A Journal of Psychiatric Neuroscience

Tratamiento de la agresividad con topiramato en


pacientes con trastorno límite de la personalidad
varones: estudio controlado con placebo, doble ciego
Marius K. Nickel, Cerstin Nickel, Patrick Kaplan, Claas Lahmann, Moritz Mühlbacher, Karin Tritt,
Jakub Krawczyk, Peter K. Leiberich, Wolfhardt K. Rother, y Thomas H. Loew

Separata en español

A PUBLICATION OF THE SOCIETY OF BIOLOGICAL PSYCHIATRY


Tratamiento de la agresividad con topiramato en
pacientes con trastorno límite de la personalidad
varones: estudio controlado con placebo, doble ciego
Marius K. Nickel, Cerstin Nickel, Patrick Kaplan, Claas Lahmann, Moritz Mühlbacher, Karin Tritt,
Jakub Krawczyk, Peter K. Leiberich, Wolfhardt K. Rother, y Thomas H. Loew

Antecedentes. El trastorno límite de la personalidad (TLP) es una enfermedad mental compleja, asociada a un deterioro funcional
intenso y grave, inestabilidad afectiva y agresividad impulsiva. El objetivo de ese estudio fue comparar la eficacia de topiramato con
la de placebo en el tratamiento de la agresividad en varones con trastorno límite de la personalidad.
Métodos. Llevamos a cabo un estudio controlado con placebo, doble ciego, de 8 semanas, de topiramato en 42 varones (42 de 44)
que cumplían los criterios del DSM-IV para el TLP. Se aplicó la Structured Clinical Interview (SCID I y II). Se asignó a los individuos
aleatoriamente topiramato (n = 22) o placebo (n = 20).
Resultados. Se observaron cambios significativos en cuatro escalas de STAXI (Agresividad-Estado, p < 0,01; Agresividad-Rasgo,
p < 0,05; Agresividad hacia otros, p < 0,01; Capacidad de control de la agresividad, p < 0,01) en los individuos tratados con topi-
ramato. Se observó una diferencia no significativa en la escala Agresividad hacia uno mismo (p = 0,86). Se observó también una
pérdida de peso significativa adicional (diferencia de pérdida de peso entre los grupos de 5,0 kg, p < 0,01, intervalo de confianza
del 95% = [-6,5 a 3,4]). Todos los pacientes toleraron relativamente bien la administración de topiramato.
Conclusiones. Topiramato parece ser eficaz en el tratamiento de la agresividad en los varones con TLP. Con su uso cabe prever una
pérdida de peso leve.

de la agresividad patológica no se ha establecido aún (Fava


Palabras clave: agresividad, trastorno límite de la personalidad,
1997; Frankenburg y Zanarini 2002). No obstante, se han descri-
salud del varón, topiramato, tratamiento, pérdida de peso.
to intervenciones eficaces con topiramato en pacientes con agre-
sividad (Teter et al 2000). Topiramato es un anticonvulsivante
con una acción conocida de bloqueo de los canales de sodio y

E l trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastor-


no mental complejo y grave que se asocia a un deterio-
ro funcional importante, uso considerable de tratamien-
tos y una tasa elevada de mortalidad por suicidio (Skodol et al
2002a). Los dominios psicobiológicos clave son los de agresivi-
los canales iónicos del tipo ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-
isoxazolepropiónico/cainato y que modula positivamente los
receptores de ácido -aminobutírico (White et al 1997). Sin
embargo, hasta la fecha no se han realizado ensayos controla-
dos y las presentaciones de casos han descrito casi siempre el
dad impulsiva, asociada a una reducción de la actividad seroto-
tratamiento de mujeres (Bozikas et al 2002).
ninérgica en el cerebro, e inestabilidad afectiva, asociada a un
Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia de la monoterapia
aumento de la respuesta del sistema colinérgico (Skodol et al
con topiramato en el tratamiento de los síntomas de agresividad
2002b). El trastorno límite de la personalidad se da en aproxi-
en pacientes varones con TLP.
madamente un 2% de la población total (Hollander 1999); los
varones constituyen tan sólo alrededor de un 25% de los pacien-
tes (Skodol y Bender 2003).
Material y métodos
La tendencia a presentar brotes de impulsividad agresiva es
un síntoma característico del TLP (Nickel et al 2004a). El trata-
Participantes
miento debe combinar las medidas psicoterapéuticas (Flewett et
Con la ayuda de otros colegas en sus consultas y en el depar-
al 2003) con las farmacológicas (Nickel et al 2003). En la actua-
tamento ambulatorio de la clínica, así como a través de anun-
lidad se utilizan fármacos antipsicóticos nuevos y antiguos, inhi-
cios publicados en la prensa local y regional, seleccionamos a
bidores de la monoamino oxidasa, inhibidores selectivos de la
varones con alteraciones del estado de ánimo, desconfianza,
recaptación de serotonina y anticonvulsivantes (Zanarini 2004).
impulsividad y relaciones difíciles y dolorosas. Un total de 59
Con las posibles excepciones de valproato y carbamazepina, la
varones aceptaron participar en el estudio. Se efectuó un exa-
eficacia de la medicación anticonvulsivante para el tratamiento
men de selección inicial a través del teléfono, para determinar
si cumplían los criterios del DSM-IV para el TLP. Se realizó tam-
bién una anamnesis médica general en el momento del primer
Department of Psychosomatic Medicine (MKN, CN, WKR) Inntalklinik, Simbach/Inn, contacto telefónico.
Alemania; University Clinic for Psychiatry 1 (MKN, PK, MM, JK) CDK, Salzburgo,
Austria; y Department of Psychosomatic Medicine (MKN, CL, KT, PKL, THL), Los varones incluidos en el estudio tenían una edad igual o
University Clinic, Regensburg, Alemania. superior a 18 años y presentaban la percepción subjetiva de que
Solicitudes de separatas: Marius Nickel, MD, Inntalklinik, 84359 Simbach am Inn, la carga excesiva causada por sus situaciones de vida les había
Alemania; E-mail: m.nickel@inntalklinik.de.
Recibido el 25 de mayo de 2004; revisado el 25 de octubre de 2004; aceptado el 30 de producido sentimientos de una agresividad constantemente cre-
noviembre de 2004. ciente. Los motivos de exclusión fueron la psicosis aguda, la
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depresión mayor grave, el trastorno bipolar, el uso actual de sis de potencia estadística antes descrito, eran necesarios 44
topiramato u otra medicación psicotropa, o la participación en para un ensayo con topiramato.
una psicoterapia. Se excluyó también a los individuos con La asignación aleatoria fue realizada de manera confidencial
enfermedades somáticas, tendencias suicidas activas o que cum- por la administración de la clínica. Optamos por un cociente de
plían en ese momento los criterios de una enfermedad adictiva. asignación aleatoria de 1:1 para topiramato (GT, n = 22) frente a
placebo (GP, n = 22). Los participantes recibieron la medicación
Valoraciones con un diseño ciego, utilizando inicialmente 50 mg de topirama-
A continuación se invitó a los participantes a acudir a entre- to o de un placebo idéntico. Se realizó un ajuste de la dosis de
vistas personales. Se les explicaron detalladamente los posibles topiramato hasta 250 mg/día en la sexta semana, y tras ello se
efectos secundarios y se obtuvo su consentimiento informado mantuvo constante. Los comprimidos se suministraron en reci-
por escrito. Luego se realizó la Structured Clinical Interview pientes numerados. Ni los participantes ni los clínicos conocie-
(SCID I y II) en cada individuo. Se les incluyó en el estudio si ron la asignación de topiramato o placebo. La duración del estu-
cumplían los criterios del TLP. A continuación se realizó una dio fue de 8 semanas, entre Abril y Junio de 2004. Los partici-
exploración física y un análisis de laboratorio. pantes fueron visitados y examinados con la STAXI cada sema-
El estudio se llevó a cabo utilizando el Cuestionario de na. Además, se evaluaron semanalmente los posibles efectos
Expresión del estado o rasgo de hostilidad (State-Trait Anger secundarios de topiramato utilizando un cuestionario no estruc-
Expression Inventory, STAXI), que es la versión alemana de una turado. Durante la realización del ensayo, no se analizaron los
escala norteamericana de la agresividad desarrollada por resultados intermedios. Después de la octava semana, se exami-
Spielberg (1988). Se trata de un método para medir la agresividad nó a los participantes de ambos grupos por última vez y se rea-
y la expresión de la agresividad (alfa de Cronbach = 0,75; corre- lizó una exploración física. Dos participantes del grupo placebo
lación en repetición de la prueba 8 semanas después = 0,70-0,76) no acudieron más de dos veces para las evaluaciones semanales
y que incluye 44 ítems que forman las cinco escalas siguientes: y fueron apartados del estudio; sus datos no se incluyeron en los
demás análisis. Así pues, se evaluó a 42 varones (42 de 44).
1. Agresividad-Estado (A-E), estado subjetivo de agresividad Según el DSM-IV, la comorbilidad se ha evaluado para los
en el momento de la valoración siguientes trastornos: trastornos del estado de ánimo [GT: n = 15
2. Agresividad-Rasgo (A-R), tendencia a reacción con agresi- (68,2%); GP: n = 14 (70,0%)], trastornos somatoformes [GT: n =
vidad (valor normal = 18,1, DE = 5,34) 4 (18,2%); GP: n = 2 (10,0%)], trastornos de ansiedad [GT: n =
3. Agresividad hacia uno mismo (A-uM), tendencia a reprimir 10 (45,4%); GP: n = 9 (45,0%)], y trastornos de la conducta ali-
la agresividad (valor normal = 16,0, DE = 4,04) mentaria [GT: n = 3 (13,6%); GP: n = 2 (10,0%)]. Entre los
4. Agresividad hacia otros (A-hO), tendencia a dirigir la agre- pacientes incluidos en el estudio, se registró un uso inadecua-
sividad al exterior (valor normal = 13,0, DE = 4,02) do actual, pero ocasional de alcohol [GT: n = 16 (72,7%); GP: n
5. Capacidad de control de la agresividad (C-CA), tendencia a = 14 (70,0%)], anfetaminas [GT: n = 3 (13,6%); GP: n = 2
mantener la agresividad bajo control (valor normal = 22,4, (10,0%)], y cannabis [GT: n = 4 (18,2%); GP: n = 4 (20,0%)].
DE = 5,29) El cuestionario STAXI fue completado de manera indepen-
diente y anónima por los pacientes. Nuestro personal revisó que
Las puntuaciones de las escalas A-E y A-R van de 10 a 40 y los datos fueran completos. El objetivo último del estudio se les
las de las demás escalas van de 8 a 32 (Schwenkmezger et al explicó tan sólo después de haber obtenido los datos finales de
1992). La escala STAXI se desarrolló para valorar diversos com- todos los participantes. Los datos se introdujeron de manera
ponentes de la agresividad en el contexto de los problemas de independiente en el ordenador en dos ocasiones y se verifica-
personalidad y psicológicos que aparecen en el diagnóstico ron automáticamente las posibles desviaciones; un 1,2% se iden-
diferencial. Optamos por esta escala ya que no requiere mucho tificaron como entradas erróneas y se corrigieron. El estudio se
tiempo para completarla, refleja de manera sensible los diversos concluyó según el plan establecido.
componentes de la agresividad y su evolución durante el trata-
miento, y porque estábamos familiarizados con ella. Análisis de los datos
Dado que los datos no tenían una distribución normal, se uti-
Método lizó la prueba de U de Mann-Whitney para la comparación de
El cálculo del tamaño de la muestra aleatoria se realizó utili- las variables continuas. Utilizamos las desviaciones estándar, la
zando la diferencia de los valores medios. La fórmula es la diferencia en el cambio entre los dos grupos (DI) con un inter-
siguiente: n = [(z1 + z2)2  (b12 + b22)] / (m1 – m2)2 (Muellner valo de confianza (IC) del 95% y la probabilidad (valor de p)
2002), en donde z1 = 1,96 para un error de tipo I del 5%, z2 = para presentar los resultados del tratamiento (Muellner 2002).
0,842 para una potencia del 80%, b1 = la desviación estándar del Para el análisis de la evolución cronológica de las puntua-
grupo 1, b2 = la desviación estándar del grupo 2, m1 = el valor ciones, se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos (Diggle et
medio (VM) del grupo 1, m2 = el valor medio del grupo 2. Los al 1995). El modelo refleja, por un lado el carácter longitudinal
VM correspondientes (m1 = 24,7, m2 = 21,0) y las DE corres- de los datos y, por otro, que puede existir una variación esto-
pondientes (b1 = 4,5, b2 = 3,3) se obtuvieron a partir de un estu- cástica entre los individuos de la muestra aleatoria en cuanto a
dio pequeño, realizado anteriormente con seis pacientes. Se la conducta examinada de las puntuaciones. El modelo de efec-
añadió un 20% adicional a esta cifra, para tener en cuenta el tos mixtos es una regresión lineal de puntuaciones como fun-
posible efecto de los abandonos prematuros (Muellner 2002). El ciones del tiempo y del tratamiento, con efectos fijos para des-
tamaño muestral final fue, pues, de 44. cribir la evolución cronológica media de las puntuaciones y su
Se eligieron 48 sujetos para la participación en el estudio dependencia del tratamiento (es decir, la interacción entre tiem-
según los criterios antes citados. Utilizando como base el análi- po y tratamiento) y los efectos aleatorios para explicar la
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Tabla 1. Datos sociodemográficos de los participantes

Relación Antecedentes de tratamiento (%)


de pareja Profesión n (%)
Edada (años)/ actual Tratado con Tratado con Hospitalizados
Pesoa (kg) n (%) Manual Intelectual Autónomo psicoterapia otros psicotropos por razones psiquiátricas

GT (n = 22) 29,5/87,5 13 (59,1) 10 (45,5) 9 (40,1) 3 (13,6) 6 (27,3) 13 (59,1) 2 (9,1)


GP (n = 20) 28,6/86,8 13 (65,0) 10 (50,0) 8 (40,0) 2 (10,0) 4 (20,0) 11 (55,0) 1 (5,0)

GT, grupo tratado con topiramato; GP, grupo tratado con placebo.
aValor medio.

“estructura de agrupación” de los datos longitudinales y permi- En la Tabla 1 se presentan los datos sociodemográficos de los
tir que la evolución cronológica de las puntuaciones variara participantes en el momento de la asignación aleatoria. En la
aleatoriamente en los distintos individuos. El método de mode- Tabla 2 se indican los resultados iniciales de la STAXI. Como
los de efectos mixtos permite una valoración de las diferencias puede apreciarse, no se observaron diferencias importantes
sistemáticas (= efectos fijos) en la evolución cronológica de las entre topiramato y placebo. Al inicio del estudio, ambos grupos
puntuaciones medias entre los tratamientos, teniendo en cuen- presentaban un aumento claro de las puntuaciones STAXI, que
ta la variabilidad de esta evolución a causa de las influencias indicaba la presencia de síntomas relacionados con la agresivi-
individuales (= efectos aleatorios). Esto se debe a que el uso de dad.
efectos aleatorios da lugar a estimaciones más apropiadas de los En la Tabla 2 se resumen también las diferencias entre topi-
efectos fijos (en este caso para el tiempo y el tratamiento así ramato y placebo en cuanto al cambio a lo largo de todo el estu-
como para sus interacciones) y sus errores estándar. Al mismo dio. El grupo de topiramato experimentó una diferencia de cam-
tiempo, los efectos aleatorios atenúan la influencia de las obser- bio significativamente superior a la del grupo placebo en todas
vaciones extremas (= posibles outliers) en las estimaciones de las escalas de STAXI, excepto la escala A-uM.
los efectos fijos. En la Figura 1 se indica el cambio cronológico de la escala
El programa estadístico utilizado fue el S-PLUS 6.0 (Data A-hO de la STAXI para los grupos de topiramato y placebo. El
Analysis Products, división de MathSoft, Seattle, Washington), análisis exploratorio de los datos longitudinales sugirió una rela-
con la biblioteca “nlme” versión 3.3.1 para modelos de efectos ción no lineal entre los valores de la puntuación y el tiempo,
mixtos de Pinheiro y Bates (2001). pero indicó que con polinomios de bajo grado del tiempo (para
los efectos fijos y los aleatorios se obtendría una aproximación
Fuente de financiación y consideraciones éticas suficiente para esta relación dentro del margen de tiempo obser-
El estudio fue planificado y llevado a cabo cumpliendo lo vado (una disminución mucho más rápida en el GT que la pen-
establecido en la Declaración de Helsinki y las leyes éticas rela- diente cuadrática estimada para A-hO(GT) = -1,19 y para A-hO(GP)
tivas a la profesión médica y su diseño fue aprobado por la = -0,37 por unidad de tiempo con un efecto del tratamiento sig-
Ethikkommission der ROMED Kliniken KG. Todos los partici- nificativo, p < 0,001). Topiramato se asoció generalmente al ini-
pantes dieron su consentimiento informado por escrito. El estu- cio (de la primera a aproximadamente la cuarta semanas de tra-
dio fue realizado de manera independiente de toda influencia tamiento) a un cambio gradual pero luego (a partir de aproxi-
institucional, no recibió financiación y no hubo ningún conflic- madamente la quinta o sexta semanas) se asoció a un cambio
to de intereses. relativamente rápido en las siguientes categorías: sensación de
agresividad subjetiva (SA: pendiente cuadrática estimada para
SA(GT) = -0,71 y para SA(GP) = 0,25 por unidad de tiempo con
Resultados p < 0,001), un tipo de procesamiento de la agresividad (PA,
Figura 1) y un control de la agresividad (pendiente cuadrática

Tabla 2. Cambio en el State-Trait Anger Expression Inventory después de 8 semanas de tratamiento

Agresividad-Estado (A-E)a Agresividad-Rasgo (A-R)a Agresividad hacia Agresividad hacia Capacidad de control
uno mismo (A-uM)a otros (A-hO)a de la agresividad (C-CA)a

Valoración inicial
GT 32,0 (3,6) 31,3 (2,7) 24,7 (0,7) 25,5 (2,0) 17,8 (1,3)
GP 33,6 (3,4) 30,7 (2,5) 25,6 (0,5) 25,2 (2,0) 17,9 (1,9)
Valoración final
GT 26,7 (2,3) 26,0 (2,6) 23,8 (0,8) 19,7 (0,9) 20,3 (1,0)
GP 32,6 (3,8) 27,6 (2,2) 24,8 (1,0) 24,8 (1,6) 17,8 (0,8)
DI -4,3 -2,2 -0,1 -5,4 2,6
IC del 95% -6,5 a -2,21 -4,0 a -0,51 -0,9 a 0,61 -6,6 a 4,31 0,9 a 4,3
p (prueba de U) <0,01 <0,05 0,86 <0,01 <0,01

DI, diferencia entre los dos grupos en cuanto a la reducción de la puntuación respecto a la evaluación inicial. GT/GP y su intervalo de confianza (IC) del
95%. GT, grupo tratado con topiramato (n = 22); GP, grupo tratado con placebo (n = 20).
aMedia (DE).

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Topiramato

Placebo

Valor de escala Agresividad 26,0


hacia otros

22,0

18,0
1 2 3 4 5 6 7 8
Examen semanal

Figura 1. Escala de expresión del estado o rasgo de hostilidad: escala de Agresividad hacia otros.

estimada para C-CA(GT) = 0,23 y para C-CA(GP) = 0,07 por unidad Los efectos secundarios más frecuentes de topiramato con-
de tiempo, con p < 0,001). Sólo el cambio de la escala A-uM sisten en mareo, fatiga, somnolencia, deterioro cognitivo, pares-
(otro tipo de procesamiento de la agresividad) se mantuvo con- tesias, reducción del apetito y pérdida de peso (Bozikas et al
tinuamente en un grado moderado (ausencia de efecto signifi- 2002). Estos síntomas son de carácter leve o moderado y a
cativo del tratamiento, p = 0,74). menudo se producen cuando se inicia la administración de topi-
Además, se observó una pérdida de peso después de 8 sema- ramato o se aumentan las dosis de este fármaco (Bozikas et al
nas de tratamiento. La reducción de peso fue más significativa 2002). Todos nuestros pacientes toleraron topiramato bien o
en el grupo de topiramato que en el de placebo (GT: VM de muy bien. Se registraron síntomas menores tan sólo en casos
peso inicial = 87,5 kg [DE = 3,8], índice de masa corporal [IMC] aislados. Es posible que las dosis más altas de topiramato o un
= 27,3, VM de peso final = 82,3 kg [DE = 3,9], IMC = 25,7; GP = aumento de la posología pudieran haber producido efectos
VM de peso inicial = 86,8 kg [DE = 5,8], IMC = 26,8, VM de peso secundarios más importantes y de una gama más amplia
final = 86,5 kg [DE = 6,5], IMC = 26,7); la diferencia de pérdida (Janowsky et al 2003). En casos aislados cabría prever un dete-
de peso entre los grupos fue de 5,0 kg (5,5% del IMC), p < 0,01; rioro cognitivo a una dosis de unos 300 mg/día (Thompson et
IC del 95% = -6,5 a - 3,4]). El modelo de regresión de efectos al 2000). Se observó una reducción del apetito y una pérdida de
aleatorios indicó un efecto significativo para la pérdida de peso peso que generalmente se consideraron beneficiosos. En la lite-
(p < 0,001): una pérdida de peso mucho más lenta que la pen- ratura médica, se han atribuido a topiramato tanto una pérdida
diente cuadrática estimada para Peso(GT) = -0,67 y para Peso(GP) de peso como una estabilización del estado de ánimo (Bozikas
= 0,12 por unidad de tiempo. Es importante señalar que no se et al 2002; Janowsky et al 2003; Teter et al 2000). El cambio del
observaron síntomas psicóticos ni otros efectos secundarios gra- peso durante este ensayo confirma los resultados de la mayor
ves, ni se produjeron conductas de automutilación ni actos sui- parte de otros ensayos (Bozikas et al 2002; Teter et al 2000). En
cidas en los individuos de ninguno de los dos grupos durante unos pocos casos, cabría prever que los pacientes con un tras-
el estudio. En casos aislados hubo fatiga, mareo, cefalea y pares- torno límite de la personalidad que tiene problemas crónicos de
tesias. imagen corporal puedan aceptar tomar topiramato fundamen-
talmente para la reducción del peso.
Los resultados de este ensayo concuerdan con los de otros
Discusión estudios anteriores en los que se observó que las medicaciones
anticonvulsivantes eran eficaces en el tratamiento de la agresi-
En nuestros pacientes, topiramato pareció influir en la intensi- vidad patológica (Markovitz y Wagner 1995; Nickel et al 2004b;
dad del estado subjetivo de agresividad (Agresividad-Estado, Tariot et al 1998). Se ha descrito una reducción significativa de
Tabla 2) así como en la disponibilidad a reaccionar con agresivi- los síntomas de agresividad durante el tratamiento con topira-
dad (Agresividad-Rasgo, Tabla 2). Además, la tendencia a expre- mato (Janowsky et al 2003; Teter et al 2000). En nuestro estu-
sar directamente agresividad al exterior (Agresividad hacia otros, dio, la conducta de los pacientes mejoró notablemente a lo
Tabla 2, Figura 1) se redujo significativamente. El análisis de la largo de las 6 semanas de tratamiento con topiramato. A una
evolución cronológica utilizando un modelo lineal de efectos dosis de al menos 250 mg/día, no hubo ningún brote de agre-
mixtos para eventos aleatorios mostró un efecto significativo del sividad (Teter et al 2000). Este resultado concuerda con nuestra
tratamiento en la mayor parte de los parámetros evaluados. En experiencia. Sin embargo, los resultados de ese estudio tiene
todos esos modelos, el coeficiente estimado del término cuadrá- consecuencias más amplías que los de estudios anteriores, ya
tico difiere significativamente en las dos formas de tratamiento. El que comparamos topiramato con placebo. En nuestro ensayo, la
término cuadrático tiene una influencia esencial en la evolución influencia de topiramato sobre la agresividad en los pacientes
de las puntuaciones al alza o a la baja. Tiene especial importan- varones con trastorno límite de la personalidad se investigó por
cia el hecho de que la tendencia socialmente deseable para con- primera vez en unas condiciones controladas. Los resultados de
trolar la agresividad se viera reforzada (Capacidad de control de este estudio amplían el alcance del tratamiento de los pacientes
la agresividad, Tabla 2). con un trastorno límite de la personalidad. La reducción de la
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agresividad podría mejorar la capacidad de estos pacientes de Frankenburg FR, Zanarini MC (2002): Divalproex sodium treatment of
mantener una relación. El establecimiento de una buena rela- women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: A
ción de confianza entre médico y paciente cuando éste presen- double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry
ta un TLP se ve dificultado por la inestabilidad emocional 63:442–446.
Hollander E (1999): Managing aggressive behavior in patients with obsessi-
(Zanarini y Frankenburg 2001). Es frecuente que se interrumpa
ve –compulsive disorder and borderline personality disorder. J Clin
el tratamiento (Nickel 2004a). El tratamiento en el momento Psychiatry 60:38–44.
oportuno con topiramato podría ser utilizado por los clínicos Janowsky DS, Kraus JE, Barnhill J, Elamir B, Davis JM (2003): Effects of topira-
que aplican psicoterapia y tratan a pacientes con TLP (véase mate on aggressive, self-injurious, and disruptive/destructive behaviors
también Ryle 1997). in the intellectually disabled: An open-label retrospective study. J Clin
Globalmente, los resultados de este ensayo sugieren que Psychopharmacol 23:500 –504.
topiramato puede ser eficaz para reducir la agresividad en los Kisely S (1998): Treatment of severe personality disorder. Br J Psychiatry
pacientes con un trastorno límite de la personalidad. Esto con- 172:448.
cuerda con las conclusiones de otros estudios (Bozikas et al Markovitz PJ, Wagner SC (1995): Venlafaxine in the treatment of borderline
2002; Janowsky et al 2003; Teter et al 2000). personality disorder. Psychopharmacol Bull 31:773–777.
Muellner M (2002): Evidence Based Medicine. Wien, New York: Springer.
Nickel M, Leiberich, P, Mitterlehner F (2003): Atypical neuroleptics in perso-
Limitaciones metodológicas y perspectivas nality disorders. Psychodyn Psychother 2:25–32.
para la investigación futura Nickel M, Nickel C, Leiberich P, Mitterlehner F, Tritt K, Rother W, et al (2004a):
Este estudio presenta varias limitaciones metodológicas. En Psychosocial characteristics in people who often change their psycho-
primer lugar, el tamaño muestral fue relativamente pequeño (a therapists. Wien Med Wochenschr 154:163–169.
pesar del análisis de potencia estadística válido). En segundo Nickel MK, Nickel C, Mitterlehner FO, Tritt K, Lahmann C, Leiberich PK, et al
lugar, la muestra estuvo formada por pacientes ambulatorios con (2004b): Topiramate treatment of aggression in female borderline per-
una enfermedad moderadamente grave, que no presentaban sonality disorder patients: A double blind, placebo-controlled study. J
simultáneamente un episodio depresivo mayor, abuso de sustan- Clin Psychiatry 65:1515–1519.
cias o toma de otras medicaciones (véase también Kisely 1998). Pinheiro JC, BatesDM(2001): Mixed-Effects Models in S and S-PLUS. NewYork:
Springer.
En tercer lugar, la duración del ensayo fue de tan sólo 2 meses,
Ryle A (1997): The structure and development of borderline personality
y ello puede haber reducido el porcentaje de abandonos prema- disorder: A proposed model. Br J Psychiatry 170:82– 87.
turos, en especial en el grupo placebo. En un estudio de 6 meses Schwenkmezger P, Hodapp V, Spielberger CD (1992): Das State-Trait-
con olanzapina, Zanarini y Frankenburg (2001) observaron un Aergerausdrucks- Inventar. Bern, Goettingen, Toronto: Huber.
porcentaje de abandonos prematuros claramente superior. Skodol AE, Bender DS (2003): Why are women diagnosed borderline more
Serán necesarias nuevas investigaciones para determinar si than men? Psychiatr Q 74:349 –360.
estos resultados pueden ser reproducidos y cuál es la duración Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley WJ, Siever LJ (2002a):
de los efectos beneficiosos a largo plazo. Serán necesarios tam- The borderline diagnosis I: Psychopathology, comorbidity, and persona-
bién estudios con la inclusión de pacientes con TLP más grave lity structure. Biol Psychiatry 51:936 –950.
o con trastornos psiquiátricos concurrentes. Deberá investigarse Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA (2002b):
The borderline diagnosis II: Biology, genetics, and clinical course. Biol
asimismo la posible influencia de topiramato en otros síntomas
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del trastorno límite de la personalidad. En resumen, topiramato Spielberg CD (1988): State–Trait Anger Expression Inventory (STAXI), rese-
parece ser un fármaco seguro y eficaz en el tratamiento de la arch edition. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
agresividad y la conducta agresiva de los varones con un tras- Tariot PN, Erb R, Podgorski CA, Cox C, Patel S, Jakimovich L, et al (1998):
torno límite de la personalidad. Con su empleo cabe prever una Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression
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Damos las gracias a Ann Marie Ackermann, JD, por la sity with topiramate. Ann Pharmacother 34:1262–1265.
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