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VALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO Y DEL LACTANTE
VALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO
Y DEL LACTANTE
por
Claudine AMIEL..TISON
Prolesseur Associe, Hopital Port-Royal, Paris
Albert GRENIER
A ncien Chef de Clinique de la Faculte de Paris
Chef du Service de Pediatric de l'Hopital de Bayonne
PREFACIO DE J. de AJURIAGUERRA
Projesseur au College de France
ERRNVPHGLFRVRUJ
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~@[f@lw=masson,s.a.
1981
iNDICE DE MATERIAS
PREFACIO v
INTRODIlCCION IX
APENDICE: hoja de protocolo para un exam en mensual durante eJ primer afio . 105
BIBLIOORAI'iA 119
El tono pasioo
EI tono activo
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12
una difusion anormal de Ia luz en caso de coleccion Iiquida, bien sea periferica
o intraventricular (en la medida en que eJ manto cerebral se haya reducido de
espcsor): coleccion subdural. atrofia cerebral, poroencefalia, hidrocefalia. EI
tarnafio del halo tolerable depcnde de la fucnte luminosa utilizada, siendo menor
de 1 cm el considerado como normal con una simple lampara electrica. Se ban
establecido normas segun. la edad gestacional con las lamparas de luz fria [38],
]0 que pcrrnite evitar muchas interpretaciones pato16gicas por exceso.
Con la historia clinica y los datos de estos exarnenes tan simples, el diag-
nostico lesional puede ser ya evidente. Antes de proponer exploraciones radio-
logicas compJejas, sera preciso elirninar dos diagnosticos banales: el craneo
aplanado del premature por rnoldearniento prolongado de un craneo poco denso
acostado sobre un plano duro. craneo alargado de delante hacia arras, apla-
nado transversaJmente y que puede hacer creer en una falsa hid rocefal ia. EI
craneo grande familiar, sea de tipo braquicefalico 0 dolicocefalico, choca siem-
pre en el primer examen de un recien nacido, por otra parte normal. Es aeon-
sejable ver al padre y a la madre y preguntar sobre la talla de sus sombreros
antes de iniciar cualquier tipo de investigacion.
La auscultacion del crdneo puede aportar un elemento diagnostico en favor
de una malformaci6n arteriovenosa intracraneal, revelada por la presencia de
un soplo intense.
La medicion de La presion intracraneal a nivel de la fontane1a anterior
constituye tarnbien un examcn Iacil y fiable, que puede afirmar una hiperten-
sion intracranea1 y permite seguir su evolucion [J 7, 39}. Los datos obtenidos
a traves de la puncion lumbar y del examen oftalmologico no se describiran
aqui, as! como tampoco las exploraciones radiologicas que van desde 1a simple
radiografia de craneo frente y perfil hasta la tomodensitometria del cranco,
Numcrosas observaciones han mostrado que todos los elementos del exa-
men neurologico varian con el estado de vigilia 0 de suefio, y que por tanto es
esencial definir con precision el cstado en el que se encuentra el nino en el curso
del exarnen. Los cinco estados, tal como los describen Prechtl y Beintema son
de utilizacion corriente en el recien nacido [26, 27].
Estado 1: ojos cerrados, respiraci6n regular, sin movimientos.
Estado 2: ojos cerrados, respiracion irregular, pocos movimientos.
Estado 3: ojos abiertos, pocos movimientos.
Estado 4: ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto.
Estado 5: ojos abiertos 0 cerrados, llorando.
Estos estados, como dijo el mismo Prechtl, se basan en la combinacion de
variables heterogeneas, siendo posibles otras combinaciones como mas adelante
deberemos repetir.
Sin embargo, en la practica diaria, estas definiciones son suficientes y su
evaluaci6n por diferentes observadores es muy comparable. La definicion de
estos estados permite proponer un estado de vigilia optimo para una observacion
PREAMBULOS l1L EXAMEN NEUROMOToR
METODO DE EXAMEN
Desarrollo sensorial
FIG. 3. - Refiejo tonico asimetrico del cuello postural. La posicion Hamada del espada-
chin se conserva para los miembros superiores; la extension de la pierna «facial» es menos
constante,
A~
B~
El tono pasioo
FIG. 6. - Vuloracion del dngulo de los aductores. Los indices del observador sobre las
diafisis femorales ayudan a la valoraci6n visual del angulo formado.
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los miembros inferiores, unidos sobre la linea media, tan lejos como sea posible,
intentando llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa eJ
angulo a valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen;
volver atras si esto ocurre, Existe una asimetria si hay mayor resistencia en un
lade en comparacion con el otro, si bien es dificil aplicar una misma presi6n
en ambos lados. Cuando el tono es muy fuerte en flexion, el angulo popliteo
no esta completamente abierto durante la maniobra; es preciso no medir el
angulo formado por el rnuslo y el plano de la mesa sino el formado por la linea
imaginaria que une. el talon y la cadera con el plano de la mesa de exploracion.
3. Puede verse UNA POSTlJRA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTENSI6N.
La extension de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa, incluso im-
po sible. Este es un signo anormal pasadas las primeras semanas de vida.
4. ANGULO POPLlTEO (fig. 8 a y b): se mantiene la cadera sobre el plano
de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cad era a cada
lado del abdomen; manteniendo esta posicion de los muslos, se extiende al
maximo la pierna sobre el muslo, siendo el angulo formado por el muslo y
la pierna el angulo popliteo, Los dos angulos se valoran simultaneamente.
Es mas facil aplicar una presion igual de los dos lados que en las maniobras
precedentes, siendo pues mas objetivable una posible asimetria, Una diferencia
de lOa 20° es significativa. .
A proposito de estas cuatro ultimas maniobras, alerta con la influencia de
la posicion fetal. Si los resultados son aberrantes, en particular una hiperexten-
sibilidad muy marcada en las extremidades inferiores en los primeros meses de
vida, es preciso verificar si el nino nacio de nalgas 0 si ha existido una version
espontanea 0 por maniobras externas poco antes del nacimiento.
5. ANGULO DE DORSIFLEXI6N DEL PIE (fig. 9): el examinador flexiona el
pie sobre la pierna por presion del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo
la pierna y. el talon con los otros dedos; el angulo formado por el dorso del pie
y la cara anterior de la pierna es el angulo de dorsiflexion. La maniobra se hace
sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extension por la
presion de la otra mano sobre la rodilla. El angulo «lento» es el angulo minima
obtenido por una presion suave y lenta. El angulo «rapido» es el angulo mini-
mo obtenido por el mismo movimiento perc realizado de forma brusca. Los
dos angulos son normalmente identicos; si el angulo «rapido» es por 10 menos
loa superior al «lento», indica un reflejo miotatico exagerado.
Coruraccion iasica y coniraccion tonica: pueden distinguirse dos tipos de
respuesta a la dorsiflexion del pie desde el punto de vista clinico y corresponden
a una actividad diferente sobre el trazado electromiografico :
- una contracci6n breve seguida de una relajacion, da una sensacion de
parada en el movimiento rapido; corresponde a una contraccion fasica;
- una resistencia duradera al movimiento rapido, con relajacion muy
progresiva que permite alcanzar el «angulo lento» corresponde a una contrac-
cion tonica.
NOTA: En el periodo neonatal y en el curso de los primeros meses, el angulo
de dorsiflexion depende de la edad gestacional; permanece abierto en el antiguo
2. AMIEL·TISON
20 PRIMER AfW: EVOLUC16N NORMAL
FIG. 9. - Valoracion del angulo de dorsiflexion del pie, con la pierna mantenida en exten-
sion. Angulo de 50· en un nino de dos meses.
FIG. 10.- Valoracion de La bujanda. El nino se mantienc con una mano en posicion
semisentado; cl coda alcanza la linea media en un nino de dos mescs.
prematuro y no pasan generalmente los 60° durante el primer afio. Este angu-
10 se mide con Ia rodilla en extension para testificar el conjunto del triceps. Si
se mide con la rodilla flexionada, no se testifica mas que el musculo soleo; que-
dando excluidos los gemelos por la flexion de la rodilla.
METODO DE EXAMEN 21
si la amplitud del movimiento permite a' las rodillas toear el menton. Imposi-
ble si no se obtiene ninguna flexion del tronco, Ievantandose todo 61 como una
plancha hasta los hombros.
3. EXTENSI6N DEL TRONCQ (fig. 17): tecnica: se acuesta al nino sobre un
lado y se mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia
24 PR[MER Alita: EVOLUCI6N NORMAL
atras con la otra. La amplitud del movimiento es normal mente muy limitada
(cerca de cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si
esta es superior a la obtenida por flexion ventral. La ausencia de curvatura no
es pato16gica sino normal a todas las edades.
NOTA: La amplitud de la flexion anterior del tronco no se presta dema-
siado a una valoraci6n cifrada, aumentando sin embargo con el estadio de desa-
METODa DE EXAMEN 25
rrollo. El hecho de que las rodillas toquen facilmente el ment6n no es, pues,
patol6gico en el 3.° 0 4.° trimestre. La mejor estimaci6n se consigue al comparar
la flexion y la extension:
- excesiva flexion y una extensi6n amplia en caso de hipotonia global
del tronco;
- sin flexion y con una extensi6n en el caso de hipertonia relativa de los
musculos extenso res del raquis.
4. FLEXION DEL TRONCO (fig. 18): el nino acostado sobre su espalda, una
mano mantiene el flanco derecho, se tira entonees de los miembros inferiores
hacia la derecha con la otra mana y tan lejos como sea posible, intentando
obtener una incurvacion del tronco. Se hace 10 mismo del lado izquierdo. Este
movimiento, que depende de la tonicidad de los musculos contralaterales, se ve
normalmente muy limitado.
Anotar si es exagerado (incurvacion muy acentuada) 0 asimetrico.
FlG. 18. - Incurvacion lateral del tronco; una mana bloquea el [lanco.
los fiexores comporta el paso de la cabeza hacia delante, paso activo que sobre-
viene antes de que el tronco haya alcanzado la vertical (fig. 19 A).
En el nino normal a termino, el tono de los extensores y de los fiexores del
cuello se equilibra practicarnente y puede mantener su cabeza algunos segundos
en el eje del tronco antes de caer hacia delante.
puesto que las rodillas quedan altas (popliteo demasiado cerrado) y muy cerca
una de Ja otra (aductor demasiado cerrado) (fig. 24). Esto impide la posici6n
en triangulo de los dos ~miembros inferiores, necesaria para asegurar una buena
base de salida.
b
36 PRIMER AfW: EVOLve/6N NORMAL
Fro. 31.- a) Desencadenamiento del reileio de Moro por traccion. sobre las dos manos
creando un espacio vacio entre la nuca y el plano de ia mesa de examen;
b) primer tiempo del reileio de Moro, con abduccion y extension de los brazos. Observar
igualmcnte la flexion de los miembros inferiorcs y las plantas de los pies que se encaran,
38 PRiMER A.NO: EVOLue/ON NORMAL
nada. El examinador coloca su dedo indice sobre el tendon del biceps mante-
nicndo el antebrazo con los otros dedos, y percute sobre su indice.
La rcspuesta es una c.ontracci6n del biceps con flexi6n del antcbrazo sobrc
el brazo. Puede estar ausente, 0 ser exagerado (policinetico, difuso).
2. REFLEJO OSTEOTENDINOSO ROTULIANO: Con el nino sobre la espalda, sc
mantiene la rodilla en posicion serniflexionada, buscandosc cl rcflejo con el
Indice por percusi6n sobre el tendon rotuliano. Un golpe seco comporta una
contraccion del musculo. EI reflejo puede estar ausente 0 ser cxagcrado (poli-
cinetico, difuso).
3. CLONUSDEL PIE: la cadera y la rodilla en flexion; se imprime un
movimiento rapido pero suave de dorsiflexion del pie (con el nino en reposo y
relajado).
El clonus del pie consistc en una sucesion ritrnica de flexioncs-cxtensiones
del pic sobre la pierna. Un clonus persistente mas alia de 10 movirnientos es
anorrnal y calificado de inagotable, Algunas sacudidas rapidas y facilrnente
agotables, se consideran como banales en el recien nacido.
c) Respuestas posturales (vestihulares y visuales}. - Sin entrar en
la discusi6n sobre los estimulos dominantes, sean vestibularcs 0 visuales, las
reacciones posturales a las propulsiones laterales bruscas 0 a la proyeccion hacia
delante, son de un gran interes clinico.
1. REACCION A LA PROPULSION LATERAL DELTRONC():con el nino en posi-
cion sentado independiente, el observador imprirne un brusco empuj6n lateral
a la altura del hombro; el nino extiende el brazo del lado opuesto para parar
la calda. Este reflejo se busca cuando la posicion sentado se ha adquirido solida-
mente; esta prcsente, generalrncnte entre los seis y ocho meses (fig. 32).
Anotar si esta ausente 0 es asirnetrica.
2. EL PARACAioA!): el observador toma al nifio y 10 ase contra SI mismo
en' suspension ventral; luego 10 proyecta bruscarnente, con la cabeza hacia
delante, sobre la mesa de exploracion, Se observa entonces un movimiento
brusco de extension de los rniernbros superiores con abertura de las manos como
si el nino quisiera protegerse de una caida. Este refiejo aparece entre los siete
Y los nueve meses (fig. 33).
Anotar si esta presente 0 es asirnetrico.
La aparicion de esta reaccion esta retardada en los nifios con dificultad
motora de origen cerebral.
La asimetrfa en estas dos ultirnas maniobras puede ser un punto de apoyo
muy apreciable 0 diagn6stico de una hemiplejia solapada.
FlO. 32. - Un nino de nueve meses, ell POSICIOII de sedestacion independiente. extiende
el brazo para parar la calda si el observador Ie «empuja» lateralmente.
FIG. 33. - EI paracaldas: un niiio de nuevo meses, proyectado bruscarncnte hacia delante
hacia la mesa de exploracion, responde con un movimiento de defensa, extension de los
miernbros superiorcs y apcrtura de las manos.
40 PRIMER AlVO: EVOLve/ON NORMAL
Obeervscton n.? 1. - Elsa B... nacio al terrnino de un embarazo normal, eon un peso
dc 4050 g, dcspues de una cxtraccion dificil COil forceps en cstrccho medio. Durante Ia
primera semana de vida presentaba un conjunto de anomallas neurologicas, en particular
un llanto anormal y crisis de cianosis, una hipertonia de los cxtcnsorcs de la nuca y una
hipotonla global. Al final de la primcra semana todas esias anomalias habian dcsaparc-
cido, excepto la hipotonia global que persistia. Despues, su evolucion ha sido normal.
pcrsistiendo inalterable la bipctonia global. EI control de la cabeza se rerraso hasta los
cuatro rnescs. A los seis meses, el tono pasivo era todavia anorrnal, con un angulo de
los aductores de 160", talon-oreja de 140°, popliteo de 180·, flexion ventral y extension
dorsal del tronco exageradas y una bufanda ilirnitada. EI interrogatorio de la madre revelo
entonccs que un tio materno de esta nina, de 60 afios en aquel memento, era capaz de
colocar los pies detras de su cabeza, 10 que le ccnvcrtia en «modesto ialcmo de la familia».
srciones posturales estaban dentro de lirnites norrnales para la edad, con buena sedesta-
ci6n y posici6n dc pic, y se habian adquirido las rcaccioncs posturales.
Las anomalias neurol6gicas motoras habian sido, pues, transitorias, y la normalizacion
se produjo bruscamente entre los ocho y los dicz mCSe5.
BUFANDA
por cinco personas presentes. Los resultados de esta evaluacion fueron muy sa-
tisfactorios, con unas diferencias de mas/rnenos 10° (fig. 35 b). Esto demuestra
clararnente que la dificultad no esta en la valoracion visual del angulo sino en
la paciencia y experiencia disponibles para la rnisma maniobra; que no tiene
interes ningun instrumento de medida, medidor de angulos u otro, sino que
cada uno debe adquirir su propia experiencia; y, finalrnente, en. el aspccto lon-
gitudinal, que es deseable que un nino, siempre que sea posible, se yea seguido
por el mismo examinador durante el primer afio de vida ..
6 6
a b
Por 10 demas, estas dos situaciones se encadenan a menudo entre si, como
por cjemplo en el sufrimiento fetal agudo del recien nacido a terrnino : en los
primeros dias el edema cerebral comporta una hipertension endocraneal y, por
tanto, un rechazo permanente de la cabeza hacia atras por hipertonia de los
extensores; pasados los primeros dias, si hay lesion celular, el faIlo de los flexo-
res sera perceptible y mantendra el desequilibrio de los dos grupos musculares.
La maniobra de llevar a la posicion sentado perrnanecera mediocre y el retorno
hacia atras sera mejor en comparacion; sin embargo, la caida de la cabeza hacia
delante se hace posib1c y ya no se observa el bloqueo progresivo por flexion
repetida de la cabeza. Estas rnatizaciones clinicas pueden parecer discutibles; la
electromiografia permitira quiza distinguir mas claramente estas dos situaciones:
hipotonia prolongada del plano de los flexores de origen lesional, e hipertonia
del plano de los extensores mientras dura la hipertension endocraneal. que
acompaiia.
Analisis y siruesis
En caso de lesiones cerebrales extensas, los signos clinicos son mas inquie-
tantes de entrada; poco contacto, trastornos de la degluci6n, movilidad escasa,
hipotonia global, 0 ya opistotonos permanente. En estos casos raros, ya resulta
previsible que ninguna de las anomalfas desaparecera a 10 largo del primer afio
de vida.
Anomalias N ormalizacion
Primer trirnestre
Hipercxcitabilidad
Anomalias del tono axial
(descquilibrio entre extensores
y fiexores del cuello)
Hiperexcitabilidad
Persistcncia 'de los reflejos prirnarios
Sin relajacion del tono pasivo
de los miembros inferiores
Anornalias del tono axial
Sin sedestacion (cae hacia atras)
Persiste enderezamiento global
Relajacion M.I,
Sedestacion normal
Aparicion de reacciones
posturales en una fecha
normal 0 un poco retrasada
por el primer afio de vida y por tanto en los limites muy precisos del desarrollo
neurologico del primer afio. La experiencia muestra entonees que puede reco-
nocerse un eierto numero de anomalias neurologicas, que tienen una fisonomia
diferente en las distintas etapas del desarrollo y, sobre todo, parece que en
ciertos nifios las anornalias son transitorias, indistinguibles al afio de vida de
aquellos nifios que han sido normales durante el curso de todo el ano. Sin em-
bargo, la experieneia muestra que esta normalizaei6n no es mas que aparente,
esta ligada a un estadio del desarrollo; Jas lesiones asociadas, mudas hasta el
memento, se expresaran de otra manera en los afios siguientes, particularmente
con trastornos del comportarniento, anomalias de la rnotricidad fina y coefi-
ciente intelectual por debajo del normal. Ante tales trastornos en la edad escolar,
el nexo entre ambos 6rdenes de sintornas no puede hacer dudar mucho, 10 que
permite afirmar por una parte la organicidad y por otra el nexo causa-efecto
con una patologla perinatal. Por el contrario, cuando estas anomalias transito-
rias del primer afio han side desconocidas, no hay hilo conductor hacia los
trastornos de Ja edad escolar, los cuales presentan etiologias muy diversas y
organicidad dudosa,
Drillien describio en 1972 un conjunto de anomalias del tone cncontradas
en un grupo de nifios de 'baio peso al nacer, anomalias transitorias seguidas de
una norrnalizacion rnotora at afio [10]. Los prematuros de 1 000 a I 500 g han
sido seguidos hasta la edad escolar y comparados, por una parte, con los del
mismo peso pero que no habian presentado anomalias motoras en el curso
del primer afio, y por otra parte con un grupo testigo de recien nacidos a ter-
rnino [11]. Estos nifios (se excluyeron seis enfermos motores cerebrales) fucron
examinados entre los seis y los ocho afios, con una bateria de tests, coeficiente
intelectual, resultados cscolares y dificultades motoras 0 de percepcion; se calculo
una puntuacion final de afectacion global de 0 a 3; hablando a grosso modo,
los nifios que tienen una puntuaci6n de 0 a I presentan una buena adaptaci6n
escolar, los que tienen una puntuaci6n de 2 presentan problemas menores, los
que tienen una puntuacion de 3 0 mas presentan dificultades importantes; los tes-
tigos son aparejados segun la clase socioecon6mica. Los resultados son los si-
guientes: no hay diferencia significativa entre los nifios de bajo peso que no
hayan tenido trastornos motores y los testigos; por el contrario, entre los nifios
que habian presentado anomalias motoras transitorias, el 23 % tenian dificul-
tades considerables entre los siete y ocho afios (puntuaci6n 3 0 mas), contra el
9;., en el grupo de bajo peso sin anomalias y el 4~) en el grupo testigo
(tabla III).
Estas cifras, obtenidas sobre un nurnero elevado de nifios, son las primeras
en demostrar eJ valor en la edad escolar de los signos motores transitorios del
primer afio. La experiencia reciente en Port Royal se ha dirigido especialmente
a los recien nacidos a termino con dificultades obstetricas. Ninguno de estos
nifios ha alcanzado todavia Ja edad escolar, pero ya es evidente que las anorna-
lias transitorias observadas en el curso del primer .afio son de la misma natu-
raleza que las observadas por DrilIien en el prematuro.
ASI, puesto que las deficiencias cerebrales severas, de diagnostico facil
desde Jos primeros rneses, son actualmente raras incluso en los prematuros de
menos de I 000 g, parece de primera importancia valorar los trastornos rnoto-
48 PRIMER ANO: EVOLUC16N NORMAL
TABLA Ill. - HAI\'t)ICAP EXPRE$ADO POR UNA PUNTUACi6N GLOIML, DETERMINAOA POR UNA
DATERiA DE TESTS, ENTRE SIETI'> Y OCHO AFlos, EN NiNOS DE DAJO PESO A1. NACIMIENTO l( QUE
PRESENTARON, 0 NO, ANOMALfAS MOTORAS EN EL PRIMER ANO. Y UN QRUPO TEsrroo (CON
AUTORfZAcr6N)(segun DRILLIEN, Ciba Symposium «Major Mental Handicap»)
% % %
0 .......... 31 55 68
1 ... 33 28 16
2 .. . .. . . 13 8 12
3 23 9 4
Numero de cases. 103 131 111
3. AMIEL-Tl$ON
52 MOTRIClDAD DIRIGIDA
METODO DE ESTUDIO
DE LA REAC06N LATERAL DE ABDUCCI6N
FIG. 40. - Reaccion lateral de abduccion, Resultado final. Las contracciones en cadcna
se him puesto en rnarcha, la posicion bien asegurada, el rniembro inferior en extension
esta presto a elevarse.
FIG. 41. - Reaccion lateral de abduccion. Resultado final. El miernbro inferior se eleva
francamente en abduccicn sin flexion del musio ni de la rodilla. El nino soporta el final
de la maniobra sin llanto y sin movirnientos de defensa (mario abierta-facies relajada ...
56 MOTRICIDAD DIRlGIDA
Algunos precauciones
Una primera precaucion: Ia alineacion de los ejes. Para que sean exclu-
sivamente los abductores de la cadera los que eleven el miembro inferior, es
preciso que el muslo este en perfecta extension sobre Ia pelvis. Dicho de otra
manera, es preciso que los ejes del miembro y del tronco esten perfectamente
alineados. Ello puede asegurarse, en el curso de la prueba, irnaginando una linea
FIG. 43. - Rcaccion lateral de abduccion. Falsa abduccion. Notese la flexion del muslo
sobre la pelvis falscando la rcspucsta, puesto que son los ficxores de la cadera los que se
vcn puestos en juego por las contraccio ncs en cadena.
METODa DF. F.STUDIO 57
pretacion y falsear los resultados (fig. 43). Es preciso ir todavfa mas lejos en
el respeto a esta alineacion de los ejes del tronco y del miembro inferior. Deci-
mos que toda «distorsion» por flexion de la eabeza, giro del troneo, flexion de
la cadera, flexion de la rodilla 0 rotacion externa del pie cuando la punta se
dirige haeia arriba, falsea el resultado (figs. 44 y 45). Esta distorsion permite
«fugas» de contraceiones en los grupos flexores de la cadera que desnaturalizan
58 MOTRIClDAD DIRIGIDA
la prueba. Para evitar tales errores, veremos mas adelante algunos cam bios de
maniobra en los mas pequefios en los que el examinador debe mantener en
extension el rnuslo que espontaneamente permaneceria en flexion y ello durante
toda la prueba.
que la cabeza se endereee sobre el lado, es decir que la oreja se incline sobre el
hombro sin que haya rotaci6n del cuello (fig. 46). La cara debe permanecer en
un plano estrictamente frontal. Estos movimientos se obtendran de manera
distinta segun la .edad y las posibilidades posturales del nifio.
n) Cuando este sea capaz de asegurar libremente el control postural de la
cabeza, el exarninador inclinara soJamente el tronco, sin toear la cabeza. Esta
se levantara espontanearnente y se rnantendra as! por esfuerzos de contraccion
repctidos, a fin de que la linea de sus ojos permanezca horizontal (fig. 41). Son
estos esfucrzos de cnderezamiento los que provocan los movimientos necesa-
rios para el deseneadenamiento de la reaccion lateral de abduccion.
b) Cuando el nino no puede asegurar el control de la cabeza, el exami-
nador debe inclinar el troneo y recibir la cabeza en su mana con la eual provo-
cara, durante toda Ja duracion de la prueba, una serie rapida de enderezamien-
tos y relajaeiones del cuello (figs. 48 y 49). Este. as! sometido a estirarnientos
pasivos repetidos, acaba, en un momento dado. por contraerse de manera activa
y desencadenar la reaccion. Parece que eJ enderezamiento lateral de la cabeza
existe muy pronto despues del nacimiento. Parece que precede vt» en todos
los casos sobrepasa en fuerza al enderezarniento posterior cuando el nifio esta
en sedestacion y al enderezamiento anterior en la maniobra de llevarlo a la
posicion sentado. S610 se manifiesta cuando el nifio esta eolocado sobre el cos-
tado y la eabeza en falso.
tornandolo como en una caida control ada (fig. 50). Para facilitar la maniobra,
proponemos colocar al nino al borde 0 en un rincon de la mesa, con la cabeza y
tronco dirigidos al vacio y con el punto de apoyo por debajo de Ja cadera (figu-
ra 51).
Esta vigilancia postural es esencial para que el nifio luche contra su peso y
desencadene una respuesta motora dinarnica.
- Una cuarta precaucion: fa no participacion de los miembros superio-
res. - Es preciso que en ningun momento el nino pueda valerse de sus manos,
sea para asirse al examinador 0 para apoyarse en la mesa. Sera suficiente para
suspender todos los esfuerzos de enderezamiento y hacer desaparecer la posi-
cion de extension del tronco y del miembro inferior exarninado.
FIG. 51. - Reacci6n lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo . El nino en cl borde
de la mesa con su cabeza y tronco dirigidos hacia cl vacio, el unico apoyo estriba en la
cad era de «debajo»,
FIG. 52. - Reaccron lateral de abducci6n. Flexion del miembro inferior de «debaio».
Posicion fundamental para no confundir Ja RL.A. con una rigidez de defensa de todo
el cuerpo.
FIG. 58.- Reaccion lateral de abduccion antes de los seis rneses. Ejecuciones prdcticas.
EI examinador debe asegurar a la vez los movimientos de Ia cabeza, la flexion del miem-
bra inferior de «debajo» y Ia extension del miernbro inferior de «arriba».
FIG. 59. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas.
El examinador mantiene directamentc la mejilla y la oreja en SU rnano, e imprime movi-
mientos de flexion lateral.
mina y extender el music opuesto que mantendra firmemente. Con la otra mana
debe asegurar los movimientos de desencadenamiento de la cabeza. 0 bien
mantiene directamente la barbiJIa y la oreja en la palma e imprime movimientos
de flexion lateral (fig. 59). 0 bien mantiene el hombro por debajo (fig. 60) de-
jando la cabeza suspendida imprimicndo sacudidas de arriba hacia abajo, 0
incluso ase el brazo de arriba (fig. 61) dejando as! en el vacio no s610 la cabeza
sino tambien el hornbro de debajo y parte del tronco.
Fro. 60. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses, Ejecuciones prdcticas .
El cxaminador rnantienc cl hombre de «debajo» dejando la cabeza en suspension.
METODO DE ESTUDIO 67
Flo. 61. - Reaeei6n lateral de abducci6n antes de los seis rncscs. Ejecuciolles prticticas.
EI exarninador mantiene el brazo de «debajo» dcjando en el vacio la cabeza y una parte
del tronco.
Hacia los 5-6 meses, puede ser dificil. extender correctamente la cadera
examinada. Como veremos mas adelante, es la edad en la que la flexion del
muslo resulta mas activa. Entonces se puede solicitar ayuda para que se ocupen
del miembro inferior de «debajo» (fig. 62) que debera mantenerse totalmente
flexionado evitando que el nino tome punto de apoyo sobre su mana y desarrolle
una fuerza de enderezamiento que Ialsearia la reaccion, EI examinador queda
asl libre para ocuparse exclusivamente de la extension perfecta del micmbro
FlO. 62. - Reaccion lateral de abduccion. Ejecucioncs practicas. Un ayudantc pucde man-
tener cl miernbro inferior de «debajo» bien flcxionado.
68 MOTRlCIDAD DIRIGIDA
FlO. 64. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis moses. Eiecuciones prdctlcas.
Para mantener Ia alincacion los dedos se repliegan en gancho por encima de la cresta
iliaca y hacen contraapoyo.
MeTODO DE ESTUDIO 69
FIG. 65. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas.
Mismo nino de la figura 64. Los dedos pasan en «puente» por encima de la cresta iliaca
y no impiden la abducci6n de la cadera.
Para reforzar luego La parte inferior del franco y sobre todo para alinear
perfectamente la cabeza y el tronco sobre el mismo eje, se utiliza 1a tracci6n
sobre el brazo (fig. 70). Es preciso sobre todo no estirar el brazo antes de que
la cabeza haya despegado del plano de la mesa. Hasta que no se haya elevado
y colocado en enderezamiento lateral no se aplica una suave tracci6n sobre el
hombre (fig. 71). EI nino toma entonces un apoyo mas franco sobre su propio
code, antebrazo y mano. Durante toda la maniobra es preciso vigilar que el nino
no mire al examinador a fin de que los ejes cabeza-tronco permanezcan bien
alineados (fig. 72).
La frecuencia de Ja aplicacion de estas maniobras de inducci6n debe variar
segun las necesidades. Cuanto mayor es la sospecba de afectaci6n neurol6gica
por la manifestaci6n de anomalias, mayor numero de veces deben repetirse los
ejercicios, De forma general, la inducci6n debe preceder, a 10 largo de cada
exarnen neurologico, a la busqueda de las reacciones laterales de abducci6n
72 MOTRlClDAD DIRIGlDA
FIG. 70. lnduccion de la reaccion lateral de abduccion (20 dias). Refuerzo y alineacion
-r
RESULTADOS DE LA BDSQUEDA
DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N
Prematuridad 96
Ictcricia + exanguinotransfusion . , 39
Distres neurologico 61
Distres respiratorio 55
Hipotrofia fetal. 51
Deshidratacion aguda severa 42
Infecci6n grave . 18
Inclasificable . 57
Tolal 419
Ntimero de casos
Hipotonia 87
Hipertonia 66
Autornatismos primaries modificados 20
Hiperexcitabilidad 14
Rcgulacion postural insuficicntc 38
Asimetrla 17
Vigilia psicoafcctiva mediocre 25
Inclasificablc . 152
Total 419
Estado neurologico
R.L.A. Numero de casos al aiio 0 mcis tarde
18 E.M.C.
Ausentes 35 { 17 no E.M.C.
Total 419
RESULTADOS 77
tantes durante todo su desarrollo. Dieciocho de entre ellos han llegado a ser
enfermos rnotores cerebrales. Diecisiete no 10 han sido.
Las reacciones laterales de abduccion han estado presentes, por el 'con-
trario, en 384 lactantes. Han aparecido en diversos estadios del desarrollo pero
luego han perrnanecido siempre presentes. Estos 384 lactantes son indemnes de
enfermedad motora cerebral.
La evolucion 'en los 35 casos en que la reacci6n lateral de abducci6n estaba
ausente se ve representada en la tabla VII. Dieciocho nifios son enfermos moto-
Diplejla espastica . 3
E.M.C. 18 Distonia-discinesia 13
Hemiplejia 2
Displasia de cadera 6
No E.M.C. 17 Coleccion subdural ., 4
Causa desconocida 7
Total 35
senta sobre los 384 casos con reacci6n lateral de abducciones presente un 68 %
(tabla VIII).
METODOS
para nuestra biisqueda (fig. 75). El nino, liberado de toda respuesta obligatoria,
queda enteramente disponible y puede iibrarse a 'nuevas actividades llamadas,
por esto, motricidad liberada.
4. AMI£L-TISON
84 MOTRICIDAD LlBERADA
FlO. 78. - Motricidad liberada. Posicion de partida (8 dills). EI examinador puede iuntar
y flexionar los dos rnicmbros inferiores a los que imprimc algunas sacudidas.
M£TODOS 85
no dura. El interes del recien nacido por el examinador se hace cada vez mayor.
Se instaura un estado, que no corresponde a ninguno de los descritos por Prechtl.
Le llamamos estado de comunicacion porque el recien nacido comunica real-
mente con el examinador (fig. 79). No abandona su mirada verdaderamente
imantada [1]. Parece escuchar Ia charla y se apresta a responder y a sonreir
como 10 atestigua un cambio de expresi6n de los rasgos de su cara (figs. 80
y 81) [28J.
Paralelamente a esta transformaci6n del comportamiento, los miembros
superiores dejan de verse animados por respuestas obligatorias. AI principio se
elevan en' bloque hasta la altura de los hombros al menor impulso de lucha.
Poco a poco los movimientos se espacian y pierden su arnplitud. Pronto los
brazos bajan a cada lade del tronco (fig. 82). La palpaci6n pone en evidencia
un descenso evidente del tono muscular de reposo, recordando el que se observa
en el niiio de mas edad.
En este periodo que marca el inicio de las manifestaciones de la motricidad
liberada, todavia se abren en parte las manos. Los cuatro ultimos dedos se
88 MOTRICIDAD LIBERADA
separan. S610 el pulgar queda algunas veces replegado en la palma (fig. 83).
Finalmente, sin solicitudes particulares, se producen algunos movirnicntos es-
pontaneos (figs. 84 y 85). Se trata de gestos lentos, de amplitud limitada pero
que pareccn arrnoniosos y coordinados y recuerdan los movirnientos naturales
de los nifios mayo res.
5. AMIEL·TlSON
92 MOTR[CIDAD LIBERADA
FIG. 91. - Motricidad liberada. Tercera situacion de obscrvacion (17 dlas), La mana del
cxaminador sube hasta la cima del craneo y cl nino se apoya en el pupitre.
restablece el equilibrio inicialmente amenazado por csta nueva forma tan ligera
de asir la cabeza. A menudo es posible soltar totalmente al nifio durante algu-
nos segundos sin que haya caida (fig. 92), sin que aparezcan respuestas motoras
obligatorias y sin que dcsaparezca la motricidad liberada. Esta sc manifiesta
de Ja manera siguiente: la atencion del nino se ha separado del examinador para
fijarse en' un objcto colocado sobre el pupitre (fig. 93). Si se interesa, en un
momento dado sus rnanos van basta el para intentar asirlo (fig. 94). Estos rno-
vimientos pueden repetirsc tanto como dure el interes del nino por el objcto.
La fuerza postural del tronco, que ya habia cambiado en la situaci6n prece-
dente, aumenta todavia mas en cl curso de csta finalizaci6n de la prueba. Cuando
94 MOTRICIDAD LlBERADA
FIG. 92.- Motricidad liberada. Tercera situacion de observacion (2 meses de edad real,
I mes de edad corregida). EI nino pucde mantenerse solo algunos segundos.
FIG. 93. - Motricidad libcrada. Tercera situacion de observacion (17 dias). El mno fija
su atcnci6n sobre un objcto. Notese la posicion de las manes del examinador.
MtTODOS 95
asentamiento, a de los pies. Por el contrario, puede caer hacia delante por la
impotencia de la nuca (fig. 96). Asi, la mano del examinador debera ofrecer una
resistencia a una fuerza que la rechaza tanto como parar en su caida el peso
muerto de la cabeza. Incluso cuando este control esta asegurado, los movimien-
tos pueden partir del tronco. Este. desplazandose con la cabeza fija, desencadena
las mismas aferencias perturbadoras. Para suprimirlas, el examinador debe
mantener e1 eje de la cabeza en Ia continuidad del tronco, cualesquiera que
sean los desplazamientos y los cambios de orientaci6n. Este control de la cabeza
y del cuello no tiene la misma finalidad para cada una de las tres situaciones del
exarnen. En el nifio sentado directamente sabre la mesa, debe obtener una
inhibicion de la motricidad obligatoria. Tiene un papel especial de frenado y,
METODOS 97
INDICACIONES
INTERES TEORlCO
FIG. 99.
FIG. 100.
FIG. 101.
102 MOTRICLDAD LIBERADA
FIG. 102.
FIG. 103.
FIOS. 99, 100, 101, 102 Y 103.-Motricidad (17 dias). Jorge ve el pez y alcanza la cola
del animal con Ja mano izquierda; el pez ha sido capturado y se deja bascular con gran
asornbro de Jorge.
AGRADECIMIENTO
NOMBRE 5EXO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD GESTACIONAL o SEMANAS
FACTOR DE CORRECCION: 40-E.G. D SElv1ANAS
Numero
Fecha Edad Edad correglda correspondiente Examinado por
al examen
1
I
Valoracion neurol6gica. Doctora Amiel-Tison.
106 APENDICE
FONTANELA ANTERIOR
Normal
Tensa
Deprimida
SUTURAS
Normales
Disstasadas
Acabalgadas
SUENO
SUCCION - DEGLUCION
1 2 4 8 9 10 11 12
Normal
Ausentes
:.:<: •.
I
Generalizadas .;:::.. " .....•
Focales
Febriles
".
Espasmos en flexion
Ausente
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Presente
NISTAGMUS PERMANENTE
Ausente
Presente
SEGUIMIENTO DE LA LUZ
Presente
Ausente
Presents
Ausente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
108 APENDICE
OPISTOTONOS
I I II
Ausente
Presente
MANOSCONSTANTEMENTECr.E~R=RA~DJA~S=+========~==~~~==~~~
Evolucion normal tolerable, no -------- no ------- no -- ----- no ---
Ausente I I
Presente ',I~.
.. 'i' .
Pulgar en el pufio
Ausente
Presente
tvliembro anorrnal
Pobre
Normal
'Excesiva
Astrnetrica
Estereotipias
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
APENDICE 109
MOVIMIENTOS ANORMALES
Ausentes
Temblores
Mioclonfas
Otros
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIGIDECES Lc"BILES
Ausentes
Presentes
Miembro anormal
ANGULO DE ADUCTORES
Evotucion normal
Angulo D +I
Limitado
Exagerado
+ limitado a la D
+ limitado a la I
TALON - OREJA
Evolucion normal
Derecho Angulo
Limitado
Exagerado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo Angulo
Lirnitado
Exagerado
MUSLOS FIJADOS
EN HIPERFLEXION
(extension dolorosa 0 imposlblel
110 AptNDICE
ANGULO POPLITEO
Evoluci6n normal a
SOO 100° 90° a 120° 1100 a 160 0 150° a 170 0
~- _d! ~ .a»:
Derecho Angulo
Limitado I
Ex agerad 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo Angulo
Limitado
Exagera<;lo IIIIIIII ,I II II
ANGULO DE DORSIFLEXION DEL PIE
Evoluci6n normal
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo Angulo (lento)
Angulo (rapido]
Angulo
lento >
eo. 700
Asimetrfa 0-1 -I 1
Contracci6n fasica
Contracci6n tonica
APeNDICE 111
Evoluci6n normal
Aslmetrla D·I
2 3 4 5 7 8 g
BALANCEO DE LA MANO
ldsntica
Cadavez maslimitada Ebd~'11 I I I I I I
1234567 8 9
II
10 11 12
Normal
Exagerada
Imposible
Normal
Exagerada
Normal
Exagerada
Maslimitada hacia la derecha
Maslimitada hacia la izquierda
Normal
Penosa
Pasopasivo
:It Cardahaciadelante imposible
Normal
Penosa
Pasopasivo
:It "Demasiado bueno"
CONTROLDELACABEZA
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
AYUDA A SENTARSE
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
SE MANTI ENE SENTADO ALGUNOS SEGUNDOS con apovo de los brazos bacia del ante
Presente
Fracaso con calda hacia
delante
Fracaso con ca fda hacia
atras (rodillas altas)
Evolucion normal
Presente
Ausente
Evolucion normal
Presente
Ausente
Actitud en tijera
ESPor)taneo en opistotonos
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
114 APENDICE
MARCHA AUTOMATICA
Evolucion normal
Presente
Ausente
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa D-I
RESFlUESTAA LA TRACCION
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa 0-1
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa 0'1
Mioclonias + umbral bajo
Normal
IZQUIERDO Ausente
Oemasiado vivo
Asimetda 0-1
Ausente
Presente D
Presente I
REFLEJO ROTULIANO
Normal
DERECHO Ausente
Demasiado vivo
Normal
IZQUIERDO Ausente
Dernasiado vivo
Asimetrfa 0-1
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Aslrnetrlca
PARACAIDAS
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asirnetrica
TR IM EST R E ,....;...1;...·_'
-r-;...2;..,·.....,r-3;;,.·_r-4.,;_·....,
- MICROCEFALIA prima ria
secundaria
- HIDROCEFALIA
- HIPEREXCITABILIDAD
Iaqitaelon. suefio insuficiente, movimientos anormales, re-
flejos primarios vivos, h iperton fa de los slsvadores de los
parpados suoer iores, manes muy cerradas).
- LETARGIA
(suefio excsslvo, motilidad cobra, lIanto raro. reflejos pri-
marios mediocres 0 ausentes).
- TRASTORNOS DE LA AUDICION
- ESTRABISMO
- CONVULSIONES
- ANOMALIAS EEG
APlmDICE 117
Apellidos: CONCLUSIONES
Nombre: DE LA VALDRACION
Fecha de nacimiento: NEUROLOGICA AL ANO
Num. de expediente:
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120 BIBLIOGRAFIA
c H