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GRD básicos los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de los Estados Unidos
para el pago de la atención hospitalaria de los beneficiarios de Medicare. Los “All Patient” GRD
(AP-GRD) son una ampliación de los GRD básicos, que permite describir a grupos de
pacientes más amplios que los incluidos en Medicare, como por ejemplo a los pacientes
pediátricos.
Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administración sanitaria
suelen utilizar el concepto de complejidad del case mix para indicar que los pacientes tratados
precisan de más recursos, lo que se traduce en un coste más alto de la asistencia médica. Por
lo tanto, desde el punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case
mix refleja la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución.
Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix están a menudo muy
relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por
ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal están gravemente
enfermos y tienen un mal pronóstico, pero precisan de pocos recursos hospitalarios más allá de
unos cuidados de enfermería básicos. Ningún sistema de medición de la complejidad del case
mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la
complejidad de la casuística.
La finalidad de los GRD es relacionar la casuística del hospital con la demanda de recursos y
costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un hospital que tenga una casuística
más compleja, desde el punto de vista de los GRD, significa que el hospital trata a pacientes
que precisan de más recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate
pacientes con enfermedades más graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor
pronóstico o con una mayor necesidad de actuación médica.
Inicialmente, se utilizó un enfoque “normativo” en el que los médicos definían los GRD a partir
de características de los pacientes que consideraban importantes para determinar la intensidad
de consumo de recursos. En estas definiciones se incluían un gran número de especificaciones
para las cuales se precisaba de información que no siempre se puede obtener a través del
sistema de información médica del hospital.
Sin embargo, también se descubrió que los algoritmos estadísticos aplicados a datos históricos
en ausencia de información clínica no proporcionaban unos GRD satisfactorios. Los GRD
resultantes de tal enfoque estadístico, a pesar de ser similares en términos de consumo de
recursos, a menudo contenían pacientes con características muy distintas que no podían ser
interpretados desde una perspectiva clínica. Por tanto, parecía claro que el desarrollo de un
sistema de clasificación de pacientes precisaba a la vez del juicio médico, del análisis
estadístico y de la verificación de datos históricos, en un único proceso. Era necesario ser
capaz de examinar grandes cantidades de datos históricos con los algoritmos estadísticos
disponibles para sugerir maneras alternativas de formación de GRD, pero había que hacerlo de
forma que los médicos pudiesen revisar los resultados de cada paso para asegurar que los
GRD formados eran clínicamente coherentes.
• Las características del paciente utilizadas en la definición de los GRD deberían limitarse a
la información recopilada de forma habitual en los informes del hospital.
• Debería llegarse a un número manejable de GRD que englobara a todos los pacientes en
hospitalización.
• Cada GRD debería contener pacientes con un patrón similar de consumo de recursos.
• Cada GRD debería contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista clínico
(es decir, que cada grupo debería ser clínicamente coherente).
Información accesible.
Si se limitan las características de los pacientes a utilizar en la definición de los GRD a aquellas
que están fácilmente disponibles, se aseguraría la difusión de su aplicación. La información
sobre el paciente que se recopila de forma habitual incluye la edad, el diagnóstico principal, el
diagnóstico secundario y los procedimientos quirúrgicos aplicados.
Número limitado.
Al limitar la cantidad de GRD a un número manejable (por ejemplo, algunos cientos de grupos
de pacientes en lugar de miles) se asegura que para la mayoría de los GRD un hospital medio
tendrá la experiencia suficiente para poder realizar un análisis comparativo significativo. Si solo
hubiera unos pocos pacientes en cada GRD, sería difícil detectar patrones en cuanto a la
complejidad de la casuística y el comportamiento de los costes, así como comunicar los
resultados al personal médico.
Consumo de recursos.
El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder establecer
una relación entre el case mix del hospital y los recursos que consume. Una intensidad de
recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente parecidos para todos los
pacientes en cada GRD. No obstante, siempre existirá cierta variación en el consumo de
recursos entre los pacientes de un GRD.
En otras palabras, la definición del GRD no será tan específica como para que cada paciente
deba ser idéntico a los otros, pero el nivel de variación será conocido y predecible. Así,
mientras que la intensidad precisa de consumo de recursos de un paciente en particular no
puede predecirse por el hecho de conocer a qué GRD pertenece, el patrón medio de intensidad
de consumo de recursos de un grupo de pacientes en un GRD sí que puede ser estimado con
bastante precisión.
Coherencia clínica.
Dado que una de las principales aplicaciones de los GRD es la comunicación con los médicos,
los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista clínico. En otras
palabras, la definición de cada GRD debe ser clínicamente coherente. El concepto de
coherencia clínica requiere que las características del paciente incluidas en la definición de
cada GRD estén relacionadas con un sistema orgánico o una etiología común, y que sea una
especialidad médica determinada la que normalmente proporcione la asistencia a los pacientes
en dicho GRD.
Por ejemplo, los pacientes que son ingresados para una “amigdalectomía” o para una
“dilatación y legrado” son similares tanto en los términos de intensidad de recursos
consumidos, como en la duración del ingreso, estancia pre-operatoria, tiempo en el quirófano y
uso de servicios auxiliares. Sin embargo, se trata de distintos sistemas orgánicos y diferentes
especialidades médicas. Por lo tanto, el requisito de que los GRD sean clínicamente
coherentes impide que dichos pacientes pertenezcan al mismo GRD.
Por ejemplo, los pacientes con apendicitis pueden tener peritonitis o no. Aunque estos
pacientes sean similares desde el punto de vista del órgano afectado, la etiología y el
especialista médico, las definiciones de los GRD deberían llevar a la formación de grupos de
pacientes separados, ya que la presencia de peritonitis haría esperar, de forma consistente, un
incremento en la intensidad de consumo de recursos en los pacientes de apendicitis.
Algunas complicaciones y comorbilidades (CC) tienen un impacto mayor sobre los recursos
hospitalarios que otras. Por ejemplo, un diagnóstico secundario de septicemia consumirá
normalmente más recursos que uno de úlcera crónica. Los AP-GRD designan como CC
mayores a un subconjunto de las posibles CC.
Se evaluó el impacto de la presencia de una CC mayor para cada CDM. En muchas CDM, la
presencia de una CC mayor suele tener un efecto dominante sobre los recursos utilizados por
el paciente. Para reconocer el impacto de las CC mayores, y para evitar un aumento
significativo del número de GRD, se estableció en algunas CDM, un único AP-GRD con CC
mayor para todos los pacientes quirúrgicos de la CDM y otro AP-GRD con CC mayor para
todos los pacientes médicos de la CDM. No siempre es posible establecer un único AP-GRD
con CC mayor para la parte médica o quirúrgica de la CDM. Por ejemplo, en la CDM 1, fue
necesario definir dos AP-GRD con CC mayor para pacientes quirúrgicos, uno para los
pacientes con craneotomía y otro para los pacientes con cualquier otro procedimiento en el
sistema nervioso. Se crearon al menos dos AP-GRD con CC para cada CDM, exceptuando las
CDM 14, 15, 19, 20 y 22-25 en las cuales no se creó ningún AP-GRD con CC mayor. En total
existen 56 AP-GRD con CC mayores.
Tabla 1
En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un aparato o sistema
orgánico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo), y no tanto con
una etiología (por ejemplo, neoplasias y enfermedades infecciosas). Se utilizó este enfoque
puesto que la asistencia médica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgánico
afectado, más que por la etiología. Las enfermedades que implicaban a un sistema orgánico
determinado y a una etiología concreta (por ejemplo, neoplasia maligna del riñón) se asignaban
a la CDM correspondiente al órgano afectado.
Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM
relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDM residuales (por
ejemplo, enfermedades infecciosas sistémicas, enfermedades mieloproliferativas y neoplasias
mal diferenciadas). Por ejemplo, las enfermedades infecciosas como la intoxicación alimenticia
o la disentería por Shigella, se asignaron a la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis
pulmonar a la CDM del sistema respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la
tuberculosis miliar y la septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la
CDM correspondiente a enfermedades infecciosas sistémicas.
Una vez definidas las CDM, se evaluó cada una de ellas para identificar las características
adicionales de los pacientes que podrían tener un efecto consistente en el consumo de
recursos hospitalarios. Como la existencia de procedimientos quirúrgicos que precisaran el uso
del quirófano tendría un efecto significativo sobre el tipo de recursos hospitalarios utilizados por
el paciente (quirófano, sala de reanimación, anestesia), la mayoría de las CDM se dividieron
inicialmente en grupos médicos y quirúrgicos. La distinción médico-quirúrgica también es útil
para definir la especialidad clínica implicada.
Una vez que cada CDM se había dividido en grupos médicos y quirúrgicos, los pacientes
quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el procedimiento quirúrgico
concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se definían con más exactitud según
el diagnóstico principal por el que se les había ingresado en el hospital.
Por tanto, si a una paciente se le practica una dilatación con legrado y una histerectomía, la
paciente es asignada al grupo quirúrgico de la histerectomía. Hay que señalar que como
resultado de la jerarquía quirúrgica, el orden de referencia de los procedimientos quirúrgicos en
la ficha resumen del paciente no influye en la asignación del grupo quirúrgico y del GRD.
De forma general, para los pacientes médicos se definieron grupos específicos de diagnósticos
principales. Normalmente los grupos médicos en cada CDM incluyen un grupo para neoplasias,
síntomas, y cuadros específicos relativos al sistema orgánico correspondiente. Por ejemplo, los
grupos médicos de la CDM del sistema respiratorio son la embolia pulmonar, infecciones,
neoplasias, traumatismo torácico, derrame pleural, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía simple, neumonía por virus respiratorio
sincitial y tosferina, enfermedades del intersticio pulmonar, neumotórax, bronquitis y asma,
síntomas respiratorios y otros diagnósticos del sistema respiratorio.
En cada CDM suele haber un grupo médico y otro quirúrgico denominados como “Otras
enfermedades” y “Otros procedimientos quirúrgicos”, respectivamente. Los grupos médicos y
quirúrgicos denominados “Otros” no están tan claramente definidos desde un punto de vista
clínico. Estos grupos incluyen diagnósticos o procedimientos que se dan con poca frecuencia o
están clínicamente poco definidos. Por ejemplo, el grupo médico “Otros” de la CDM del sistema
respiratorio contendría el diagnóstico de enfermedad respiratoria psicógena y trastornos
respiratorios no especificados de otro modo, mientras que en la CDM relativa al sistema de
reproducción femenino, el grupo “Otros” contendría procedimientos quirúrgicos como la biopsia
hepática y la laparotomía exploradora.
El grupo quirúrgico “Otros” incluye procedimientos quirúrgicos que, aunque poco frecuentes,
cabría la posibilidad de que le fueran practicados a un paciente de la CDM correspondiente. Sin
embargo también hay pacientes a los que se aplican procedimientos quirúrgicos que no están
en absoluto relacionados con la CDM a la que han sido asignados. Un ejemplo de esto sería un
paciente con un diagnóstico principal de neumonía cuyo único procedimiento quirúrgico fuera
una prostatectomía transuretral. Dichos pacientes se asignan a los grupos quirúrgicos
denominados como “procedimientos quirúrgicos no relacionados”.
Una vez formados los grupos médicos y quirúrgicos de cada CDM, cada grupo de pacientes se
evaluó para determinar si la existencia de complicaciones, comorbilidades o la edad del
paciente podrían afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Grupos de
médicos clasificaron cada código de diagnóstico para determinar si su presencia como
diagnóstico secundario sería considerada como una complicación o comorbilidad importantes.
Estas se definían como aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnóstico principal
específico, podían prolongar al menos un día la estancia en el hospital en más del 75 por 100
de los casos. Por ejemplo, la sarcoidosis, la obstrucción crónica de las vías respiratorias y la
neumonía neumocócica se consideran complicaciones o comorbilidades importantes en ciertas
enfermedades, mientras que el bocio simple y la hipertensión benigna no lo son.
La edad del paciente se utilizó en ocasiones para definir algunos GRD. Los pacientes
pediátricos (de 17 años o menos) se asignaron con frecuencia a GRD distintos. Por ejemplo,
los pacientes pediátricos con asma se clasificaron en un GRD específico.
La variable final utilizada en la definición de los GRD fue la situación del paciente al alta. Se
añadieron GRD distintos para pacientes quemados y recién nacidos, si estos eran trasladados
a otra unidad de ingreso de pacientes agudos. Además se definieron GRD diferentes para los
pacientes con alcoholismo o toxicomanías que abandonaban el centro en contra de la opinión
del médico, y para pacientes con infarto agudo de miocardio y para recién nacidos que no
sobrevivían.
Existen cinco GRD para pacientes cuyo registro médico contiene información clínicamente
atípica o inválida:
Por ejemplo, un paciente con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca congestiva que
desarrolle una colecistitis aguda y cuyo único procedimiento sea una colecistectomía, será
asignado al GRD 468 ya que una colecistectomía se considera un procedimiento mayor. Sin
embargo, si el diagnóstico principal de una paciente es de arritmia y se le practica una biopsia
de un nódulo de la mama descubierto durante su ingreso en el hospital, la paciente puede ser
asignada al GRD 477 ya que la biopsia se considera un procedimiento menor. Finalmente, un
paciente con un adenoma de próstata que desarrolle una obstrucción prostática durante su
ingreso en el hospital por un problema médico como una neumonía, será asignado al GRD 476
si se le practica una prostatectomía transuretral.
Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el código del diagnóstico principal no es lo
suficientemente preciso para que el paciente sea asignado a un GRD clínicamente coherente.
Conviene señalar que los pacientes con un diagnóstico principal que no se considere
habitualmente motivo de hospitalización no se asignan al GRD 469.
Los pacientes se asignan al GRD 470 si se da cierto tipo de errores en el registro médico que
pueda afectar a la asignación del GRD. Los pacientes con un código de diagnóstico principal
inválido o inexistente se asignan al GRD 470. También se incluyen en él los pacientes cuya
edad, sexo o situación al alta sean inválidos pero necesarios para su asignación a un GRD. Por
ejemplo, si un paciente con un diagnóstico principal de una valvulopatía tiene un dato no
numérico en la edad, o tiene una cifra de edad superior a 124 (una edad superior a 124 años se
considera inválida), será asignado al GRD 470 ya que los pacientes con valvulopatías se
asignan a los diferentes GRD dependiendo de su edad. Por otra parte, si el mismo paciente
tuviera como diagnóstico principal el de hipertensión, no sería asignado al GRD 470, ya que la
edad no cuenta a la hora de asignar el GRD a los pacientes hipertensos.
En 1987 el Estado de Nueva York aprobó una ley que instituía un sistema de pago prospectivo
basado en los GRD para todos los pacientes que no perteneciesen a Medicare. La ley incluyó
como requisito que el Departamento de Sanidad del Estado de Nueva York (New York State
Department of Health - NYDH) evaluara la aplicabilidad de los GRD para la población no
perteneciente a Medicare. Concretamente, la ley exigía que los GRD se evaluaran con respecto
a las patologías de los recién nacidos y a los pacientes con infecciones por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). El NYDH llegó a un acuerdo con 3M HIS (Health information
systems) para que esta le asesorara en la evaluación de la necesidad de introducir
modificaciones en los GRD, así como en la realización de los cambios necesarios en las
definiciones de los GRD y en el software correspondiente. Las nuevas definiciones
desarrolladas por NYDH y 3M HIS pasaron a denominarse como All Patient GRD (AP-GRD).
Las seis categorías de peso al nacer se utilizan como la variable primaria para la formación de
los AP-GRD de recién nacidos. Dentro de cada categoría se subdividen primero sobre la base
de que se haya practicado una intervención quirúrgica significativa, y después según la
presencia de “múltiples problemas graves”, de “problemas graves”, de “problemas menores”, u
“otros problemas”. Además existen la categorías de “recién nacido normal” para los rangos de
peso de entre 2.000-2.499 gramos y más de 2.500 gramos. Las definiciones correspondientes
a “problema grave”, “problema menor” y “otro problema” utilizadas en los AP-GRD de los recién
nacidos son modificaciones de las definiciones desarrolladas inicialmente por la NACHRI. En
total hay 33 AP-GRD para los recién nacidos. Las diferencias en el consumo de recursos
hospitalarios en los diferentes AP-GRD de los recién nacidos son muy significativas. Según
datos de los hospitales de Nueva York, un recién nacido con un peso menor de 750 gramos
que sale adelante y es dado de alta, ocasiona gastos 163 veces superiores a los de un recién
nacido normal.
El Estado de Nueva York había recogido la información del peso al nacer como variable
estándar de su base de datos estatal de la actividad hospitalaria. Sin embargo, en la mayoría
de las bases de datos de los hospitales no se anotaba el peso del recién nacido como variable
estándar. En octubre de 1988, los códigos de la CIE-9-MC para los recién nacidos fueron
modificados para incluir un quinto dígito que especificara el peso en el momento del
nacimiento. Las categorías de peso del recién nacido utilizadas en la CIE-9-MC se
corresponden directamente con las categorías de peso utilizadas en los AP-GRD. Por lo tanto
los AP-GRD de recién nacidos pueden utilizarse con las bases de datos que no incluyan
explícitamente la variable del peso en el momento del nacimiento.
El primer paso en la determinación del GRD había sido siempre la asignación de la CDM
adecuada según el diagnóstico principal. Los AP-GRD de los recién nacidos representan una
primera salvedad del uso del diagnóstico principal como la variable inicial para la asignación del
GRD. La asignación a la CDM de los AP-GRD de los recién nacidos se basa en la edad del
paciente. Los HCFA-GRD utilizan el diagnóstico principal para asignar la CDM de los recién
nacidos. Desafortunadamente, algunos diagnósticos que suelen asociarse a los recién nacidos
pueden también utilizarse como diagnóstico principal para otros grupos de pacientes (por
ejemplo, diabetes mellitus de nacimiento). Por tanto, en los GRD originales, algunos pacientes
que no eran recién nacidos podrían ser asignados a la CDM de los recién nacidos. Los AP-
GRD asignan un paciente a la CDM de recién nacidos cuando la edad del paciente en el
momento del ingreso es menor de 29 días, independientemente del diagnóstico principal del
mismo. Los pacientes de más de 29 días se asignan a la CDM más apropiada de acuerdo con
su diagnóstico principal. Los pacientes de más de 29 días con un diagnóstico principal que sea
propio únicamente de recién nacidos (por ejemplo, V3000-un recién nacido vivo en hospital) se
asignan al AP-GRD 469.
Cuando se desarrollaron los GRD originales, las infecciones por el VIH no se reconocían como
una categoría de enfermedad separada. De hecho no había códigos CIE-9-MC disponibles
para identificar explícitamente las infecciones por el VIH. En octubre de 1986, se expandió la
CIE-9-MC para incluir una serie de códigos que identificaban a los pacientes con infección VIH.
El creciente número de pacientes con infección por el VIH, y el alto coste asociado a su
asistencia hizo necesaria la creación de AP-GRD para pacientes con infección por VIH. En los
AP-GRD se creó la CDM 24 para estos pacientes. La infección por el VIH puede tener muchas
complicaciones diferentes (por ejemplo, un sarcoma de Kaposi).
Los cinco tipos de complicaciones del VIH están listadas por orden jerárquico. Así, cuando se
da más de una complicación relacionada con el VIH, el paciente es asignado al primer grupo
jerárquico (por ejemplo, la presencia de una neoplasia maligna relacionada con el VIH además
de la infección por el VIH ocasionaría la asignación al grupo de la neoplasia maligna
relacionada con VIH). Cada uno de los cinco grupos para los adultos con complicaciones por el
VIH se vuelve a subdividir cuando el paciente tiene un diagnóstico secundario de consumo de
drogas opiáceas. Los pacientes drogadictos representan una complicación especial para el
tratamiento y un problema sanitario para el hospital. Por tanto, estos pacientes son asignados a
AP-GRD separados.
Los pacientes a los que se aplica la ventilación asistida durante largos períodos de tiempo
resultan extremadamente caros. A estos pacientes se les ha de practicar una traqueotomía. Los
pacientes de todos las CDM con una traqueotomía se incluyen en alguno de los dos AP-GRD
de traqueotomía. Los pacientes con enfermedades de la boca, laringe o faringe no son
pacientes que precisan de ventilación asistida a largo plazo, sino que son pacientes a los que
se practica la traqueotomía por razones terapéuticas para el tratamiento de un problema en la
boca, laringe o faringe. Estos pacientes se incluyen en un AP-GRD específico, mientras que los
demás pacientes de traqueotomía requieren ventilación asistida a largo plazo y se asignan al
otro AP-GRD.
Los trasplantes de hígado y de médula ósea son muy caros y pueden realizarse por
diagnósticos pertenecientes a diversas CDM (por ejemplo, un trasplante de hígado se puede
realizar con motivo de un cierto tipo de envenenamiento así como por ciertas enfermedades
hepáticas). Todos los pacientes a los que se practica un trasplante de hígado o de médula ósea
son asignados a un AP-GRD específico, independiente de la CDM del diagnóstico principal.
10. GERARQUÍA DE LOS AP-GRD
La información que aportan los programas se enmarcan dentro de la Gestión Clínica. Entre los
aspectos de la Gestión Clínica abordados figuran los siguientes:
1. Permite conocer la Actividad / Producción de un Servicio / Hospital desde el punto de
vista de utilización de recursos en base a sus Agrupaciones y desde el punto de vista
de utilización de recursos en base al número de Pesos producidos.
La actividad hospitalaria se puede conocer desde el punto de vista de una agrupación, del
Servicio, de la Línea de producto, del Hospital en Global.
La clasificación de los pacientes, de sus altas hospitalarias, vía Agrupación y su Peso, permite
la Comparabilidad, entre Servicios, Hospitales, etc.