PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - -
moderat dan dalam yang 0 TT
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam 10 TL
moderat dan dalam yang adekuat, dan anestesi - -
reguler dan nyaman, tersedia 0 TT
untuk memenuhi kebutuhan W Kepala unit terkait
pasien (O,W) Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS
pelayanan yang diperlukan untuk jam 0 TT
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W) W Kepala IGD / unit terkait
Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam 5 TS
moderat dan dalam seragam di yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan pelayanan di rumah sakit
berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
seorang dokter anestesi sesuai anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
peraturan perundang-undangan uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
(lihat TKRS 5). (R) serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10 TL
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT

1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 85
 moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
bagian Rumah Sakit . (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak
terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT

W Penanggung jawab pelayanan anestesi

Staf anestesi
Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 TL
proses monitoring status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 TS
selama anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT

W Penanggung jawab pelayanan anestesi

Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan 10 TL
proses monitoring ,proses pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, 5 TS
pemulihan anestesi dan sedasi termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
dalam. (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data, 5 TS
tindakan dari lokal/regional ke termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
general. (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi 5 TS
dalam anestesi, sedasi moderat sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
dan dalam dan diintegrasikan
dengan program mutu RS (lihat W Penanggung jawab pelayanan anestesi
PMKP 2.1). (D,W) Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar
2
86 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Elemen Penilaian PAB 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 - -
semua tempat di RS sesuai sampai dengan 3 0 TT
peraturan perundang-undangan
ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) sampai dengan d)
spt yang disebut di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
sesuai regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT

W Penanggung jawab pelayanan anestesi

Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
berpengalaman dalam untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) 5 TS
memberikan bantuan hidup lanjut selama tindakan sedasi dilakukan 0 TT
(advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi O Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
dikerjakan (D,O,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat
dan dalam serta melaksanakan monitoring
Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima
tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan
menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup
lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi
risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan

Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor

3
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 87
 1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf melakukan sedasi 5 TS
yang kompeten dalam hal paling 0 TT
sedikit a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W) Staf anestesi
Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang
lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
dicatat dalam rekam medis yang 5 TS
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan, untuk evaluasi risiko dan W
Staf anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL
melakukan pemantauan pasien sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
selama sedasi dan mencatat hasil 0 TT
monitor dalam rekam medis (D,W) W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

4
88 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur Skor
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W) Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan sedasi. (D,W) W Dokter anestesi
Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
melaksanakan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) W Dokter anestesi 0 TT
Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien
darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan
kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
Elemen Penilaian PAB 4 Telusur Skor
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien yang akan anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
operasi (Lihat AP.1) (D,W) sesuai PPK 0 TT

W Dokter anestesi
Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TT

W Dokter anestesi
Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor
1. Asemen pra induksi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien sebelum induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
dilakukan induksi. (D,W) sesuai PPK 0 TT

W Dokter anestesi

5
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 89
 2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TT

W Dokter anestesi
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: -
direncanakan dan 1) Teknik anestesi 0 TT
didokumentasikan (R) Obat anestesi, dosis dan rute

2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta teknik anestesi 1) Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
W Dokter anestesi
Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
perawat yang mendampingi / anestesi dan penata anestesi 5 TS
penata anestesi ditulis dalam form 0 TT
anestesi (D,W) W Dokter anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor
1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) W Dokter anestesi
Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL
pihak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
edukasi tentang pemberian 0 TT
analgesi pasca tindakan anestesi. W Dokter anestesi
(D,W) Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi 10 TL
melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
pemantauan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan
tindakan operasi yang
dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
pasien sesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
praktik klinis (D,W) 0 TT
W Dokter anestesi

6
90 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 Staf anestesi

3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
anestesi (D,W) status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
W Dokter anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteria baku yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke
ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di
ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian
diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan
dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien
tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)

2. Waktu masuk ruang pemulihan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
pemulihan dicatat dalam form 0 TT
anestesi (D,O,W) O Lihat rekam medis

W Dokter anestesi
Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis

W Dokter anestesi
Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya

7
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 91
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik
dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen
pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan
ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka
asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis
pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, -
berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT
asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT
jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai

W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
untuk menentukan rencana 1) diagnosis pra operasi 5 TS
operasi dicatat oleh dokter 2) rencana operasi 0 TT
penanggung jawab pelayanan 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai
sebelum operasi dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) W Dokter bedah
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA)
terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan.
Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk 5 TS
tentang risiko, manfaat, kemungkinan perluasan operasi 0 TT
komplikasi, dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait rencana W Dokter bedah
operasi. (D,W) Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan 5 TS
penggunaan darah dan produk produk darah, 0 TT
darah (D,W)
W Dokter bedah
Pasien/keluarga

8
92 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 5 TS
dicatat pada bagian pemberian operasi 0 TT
informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W) W Dokter bedah
Pasien/keluarga
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format e a e atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang
dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker”
yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk - -
kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 TT
dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) sesuai regulasi 5 TS
di Maksud dan tujuan dan dicatat 0 TT
pada form yang ditetapkan RS, W Dokter bedah
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
area asuhan intensif lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
asuhan pasca operasi dibuat oleh meliputi: 5 TS
dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter 0 TT
pelayanan (DPJP), perawat, dan penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
profesional pemberi asuhan (PPA) didelegasikan harus dilakukan verifikasi
lainnya, untuk memenuhi 2) Rencana asuhan oleh perawat
kebutuhan segera pasien pasca 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai

9
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 93
 operasi. (R) kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP 5 TS
rekam medis pasien dalam waktu selesai dalam waktu 24 jam 0 TT
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter W DPJP
bedah yang didelegasikan. (D,W) Dokter yang menerima delegasi
Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi termasuk pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan 0 TT
keperawatan, dan PPA lainnya kebutuhan pasien
berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis

W DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
asuhan pasca operasi diubah setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
berdasar asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien

O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam

medis

W DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi ca a e c ec untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran ( acea ) alat jika terjadi penarikan kembali ( eca ) alat dengan melakukan
antara lain menempelkan a c de alat di rekam medis
Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa 10 TL
sampai dengan h) pada maksud hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 TS
dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT
EP.1. (R) penarikan kembali
2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W Kepala kamar operasi
Dokter bedah
Staf farmasi

10
94 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
 3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila 10 TL
dilakukan penarikan kembali terjadi penarikan kembali implan 5 TS
(recall), ada bukti RS dapat 0 TT
melakukan telusur terhadap O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
pasien terkait.(D,O,W)
W Kepala kamar operasi
Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila 10 TL
dalam prioritas monitoring unit terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden 5 TS
terkait. (D,W) keselamatan pasien di RS lain 0 TT

W Kepala kamar operasi

Staf farmasi
Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang
mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri
dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL
pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL
persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 TS
zona berdasarkan tingkat sterilitas operasi 0 TT
ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W) W Kepala kamar operasi
Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan 5 TS
barang-barang steril harus terpisah 0 TT
dari alur keluar barang dan W Kepala kamar operasi
pakaian kotor. (O,W) Staf kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
persyaratan koridor steril tingkat sterilitas ruangan 5 TS
dipisahkan/tidak boleh bersilangan 0 TT
alurnya dengan koridor kotor. W Kepala kamar operasi
(OW) Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program
mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan ca a e c ec (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur Skor

11
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 95
 1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL
pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan ca 10 TL
pelaksanaan surgical safety check a e c ec termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis 10 TL
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5 TS
pre dan post operasi. (D,W) 0 TT
W DPJP
Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
diintegrasikan dengan program keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah 5 TS
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT

W Penanggung jawab pelayanan bedah

Komite/Tim PMKP

12
96 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1