Thimerosal en vacunas: un informe provisional para médicos

http://pediatrics.aappublications.org/content/104/3/570.full

Comité de Enfermedades Infecciosas y Comité de Salud Ambiental

AAP = Academia Americana de Pediatría

USPHS = Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos

FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos

IPV = vacuna contra la polio inactivada

OPV = vacuna oral contra la polio

DTP = difteria-tétanos-pertussis (vacuna)

Hib = Haemophilus influenzae tipo b (vacuna)

EPA = Agencia de Protección Ambiental

ATSDR = Agencia para Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades

HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B

HBIG = inmunoglobulina de la hepatitis B

El 7 de julio de 1999, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) emitió con el Servicio de

Salud Pública de los EE. UU. (USPHS) una declaración conjunta alertando a los médicos y al
público sobre el timerosal, un conservante que contiene mercurio y que se usa en algunas
vacunas. Esa declaración se difundió ampliamente, incluida en la lista de correo electrónico de
los miembros de AAP, y se publicó en el sitio web de AAP desde el 7 de julio de 1999. La Junta
de Directores de AAP reconoce que a la luz de estas preocupaciones, los médicos necesitan
pautas hoy en su prácticas de inmunización infantil.

A continuación, se incluye información preparada por nuestros comités técnicos como

secciones introducidas por los siguientes títulos: timerosal, exposición y toxicidad de mercurio,
pautas federales y riesgo de retención de vacunas. El Consejo de Administración de AAP luego
ofrece pautas provisionales específicas basadas en su comprensión de la información
disponible actualmente. Este material debería permitir a los médicos informar a los padres
sobre el timerosal. Aprovecha la flexibilidad del Programa de inmunización infantil
recomendado de la Academia Americana de Pediatría de 1999, el Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) ) con
modestas modificaciones, que proporcionan una expansión del margen de seguridad para
bebés pequeños.
THIMEROSAL

El timerosal se ha usado como un aditivo para productos biológicos y vacunas desde la década
de 1930 porque es muy eficaz para matar las bacterias utilizadas en varias vacunas y para
prevenir la contaminación bacteriana, particularmente en contenedores abiertos de
multidosis. Algunas, pero no todas, las vacunas recomendadas rutinariamente para niños en
los Estados Unidos contienen timerosal. 1El timerosal contiene 49.6% de mercurio en peso y se
metaboliza a etil mercurio y tiosalicilato. Los datos son limitados con respecto a las posibles
diferencias en la toxicidad entre el etilmercurio y el metilmercurio. Ambas formas de mercurio
orgánico se asocian con neurotoxicidad en dosis elevadas, y no se dispone de datos definitivos
sobre las dosis a las que se producen los efectos del desarrollo en los lactantes. Cuando las
vacunas que contienen timerosal se han administrado en las dosis recomendadas, se ha
observado hipersensibilidad, pero no se han informado otros efectos nocivos. 2 Las sobredosis
masivas por el uso inapropiado de productos que contienen timerosal han resultado en
toxicidad. 3-7Como parte de una revisión continua de productos biológicos en respuesta a la
Ley de Modernización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de 1997, la
FDA ha determinado que los bebés que reciben vacunas que contienen timerosal en varias
visitas pueden estar expuestos a más mercurio que el recomendado por directrices para la
exposición total al mercurio.

El contenido de timerosal de las vacunas usadas comúnmente en niños se muestra en la Tabla

1 . Ninguna vacuna contra la polio (IPV [vacuna inactivada contra la polio] o OPV [vacuna oral
contra la polio]), contra el sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela, el rotavirus o la
enfermedad de Lyme contiene timerosal. 8 Todas las preparaciones de células enteras de
difteria, tétanos y tos ferina (DTP) contienen timerosal; un producto acelular no. Existen
varios productos de la vacuna Haemophilus influenzae tipo b (Hib) que no contienen timerosal.
EXPOSICION Y TOXICIDAD DEL MERCURIO

El mercurio se presenta en tres formas: el elemento metálico, las sales inorgánicas y los
compuestos orgánicos (p. Ej., Metilmercurio, etilmercurio y fenilmercurio). La toxicidad del
mercurio es compleja y depende de la forma de mercurio, la ruta de entrada, la dosis y la edad
de exposición. El mercurio está presente en el medio ambiente en formas inorgánicas y
orgánicas y todos están expuestos a pequeñas cantidades. 9 , 10 La principal exposición
ambiental al mercurio orgánico proviene del consumo de peces depredadores.

Como ejemplo del contenido de mercurio de los alimentos comúnmente consumidos por niños
mayores y adultos, un estudio de la FDA ha indicado que una lata de atún de 6 onzas contiene
un promedio de 17 μg (rango, 1.7-127 μg) de mercurio. 11 En algunas áreas de los Estados
Unidos, los peces de agua dulce (p. Ej., Lucio, lucio, muskie y róbalo) también pueden contener
concentraciones elevadas de mercurio.
Las advertencias y prohibiciones locales para peces brindan información a las personas sobre la
seguridad de comer pescado. Los puntos de contacto de la Agencia de Protección Ambiental
(EPA) para tales avisos locales incluyen:

 Centro Nacional de Publicaciones e Información Ambiental de la EPA (513) 489-8190

 Oficina de Agua de la EPA (202) 260-1305 / fax (202) 260-9830

 Dirección del sitio web de la EPA http://www.epa.gov/OST/fish/ .

La mayor toxicidad de los compuestos orgánicos de mercurio se expresa en el sistema nervioso

central, aunque también se pueden ver afectados los riñones y el sistema inmunitario. 9 , 10 ,
12 El mercurio orgánico atraviesa fácilmente la placenta y la barrera
hematoencefálica. Cuando se han ingerido peces tomados de aguas muy contaminadas con
metilmercurio durante el embarazo, se ha producido un grave deterioro neurológico y de
desarrollo en niños expuestos al útero. 9 , 10 Otras exposiciones in utero tóxicas han ocurrido
cuando las mujeres consumieron grano de semilla contaminado con metilmercurio. 13-15

Los compuestos orgánicos de mercurio se absorben fácilmente por ingestión, inhalación y a

través de la piel. El metilmercurio se distribuye a todos los tejidos, pero se concentra en la
sangre y el cerebro. El noventa por ciento de metilmercurio se excreta a través de la bilis en las
heces. La vida media promedio del metilmercurio en la sangre es de 40 a 50 días (rango, 20-70
días) para los adultos y lactantes. 9 , 15 Aunque el metilmercurio puede medirse en muestras
de sangre o cabello, la recolección de especímenes requiere materiales de recolección
especiales libres de mercurio y un control riguroso de la contaminación. Tal prueba
generalmente se lleva a cabo en un entorno de investigación.

DIRECTRICES FEDERALES PARA LIMITAR LA EXPOSICIÓN AL MERCURIO

En los últimos años, varias agencias han estado trabajando para reducir la exposición al
mercurio. Las pautas han sido establecidas por la EPA, 16 la FDA, 17 y la Agencia para
Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) 18 en un esfuerzo por minimizar las
exposiciones prevenibles al mercurio de los alimentos y otras fuentes ambientales. Con base
en la suposición de que las exposiciones continuarán durante largos períodos, las exposiciones
diarias máximas recomendadas son las siguientes: EPA, 0.1 microgramos de mercurio por
kilogramo por día 19 ; ATSDR, 0.3 μg / kg / día; y FDA, 0.4 μg / kg. dieciséis La pequeña
variabilidad en las directrices de diferentes organizaciones refleja diferencias sutiles en las
poblaciones estudiadas, los métodos de cálculo, la incertidumbre inherente a las
extrapolaciones y el uso de diferentes factores de seguridad.

El objetivo principal de las directrices es evitar la exposición de mujeres en edad fértil a

cantidades de mercurio que podrían ser tóxicas para el cerebro del feto, que es mucho más
susceptible a la toxicidad que el cerebro adulto. 9No se conoce la ventana específica de mayor
susceptibilidad, pero la exposición después del nacimiento debe asociarse con menos toxicidad
que la exposición en el útero. Las pautas federales para la exposición al mercurio se basan en
extrapolaciones de concentraciones de mercurio en sangre y / o cabello en mujeres
embarazadas después de exposiciones inadvertidas a altas concentraciones de metilmercurio
por el consumo de grano o pescado contaminado. Las concentraciones de mercurio en la
sangre o el cabello de las mujeres expuestas se utilizaron para estimar las ingestas orales
diarias máximas de metilmercurio durante el embarazo que no se asociaron con resultados
adversos mensurables en sus hijos. En estudios anteriores, los niveles en sangre de 100 a 200
microgramos de mercurio por litro en mujeres embarazadas no se asociaron con
anormalidades detectables en los niños expuestos en el útero. 13-15Algunos datos recientes
sugieren que la exposición en el útero al mercurio en niveles previamente considerados como
seguros puede tener sutiles efectos adversos sobre el cerebro en desarrollo. 20 Estudios
adicionales están en curso ya que los datos son limitados con respecto a los efectos de dosis
bajas o exposiciones intermitentes. 21, 22 Las pautas federales no fueron diseñadas para
exposiciones intermitentes o en bolo.

RIESGOS DE RETENCIÓN DE VACUNAS

Los niños que no reciben las vacunas recomendadas corren un mayor riesgo de contraer
enfermedades graves. 23 Cuando la aceptación de la inmunización ha disminuido, se han
producido epidemias de enfermedades prevenibles mediante vacunación, como lo
demuestran los brotes de sarampión en los Estados Unidos en 1989-1991; resurgimiento de la
tos ferina en Japón, Suecia y el Reino Unido a fines de los años setenta; y la reciente epidemia
de difteria en la antigua Unión Soviética. 23 , 24 Los niños que adquieren difteria tienen entre
un 3% y un 23% de probabilidades de morir; El 25% de los niños con tos ferina están
hospitalizados, el 22% tiene neumonía y el 3% tiene encefalopatía y a menudo sufre secuelas
permanentes o la muerte. La hepatitis B mata a varios miles de estadounidenses cada año
atribuible al cáncer de hígado y la cirrosis hepática. 25Las vacunas Hib han resultado en la casi
eliminación de la meningitis, la neumonía y la sepsis de este organismo. Aproximadamente el
5% de los niños con meningitis por Hib mueren, y el 50% de los sobrevivientes tienen secuelas
neurológicas, que incluyen sordera, problemas de visión y retraso mental. 26Aunque estas
enfermedades se han reducido para registrar números bajos, los organismos que causan estas
enfermedades todavía están presentes, y los niños no vacunados estarán en riesgo. Estas
enfermedades graves se pueden prevenir a través de la inmunización. Si las vacunas sin
timerosal no están disponibles, los médicos y los padres deben equilibrar los riesgos conocidos
de complicaciones graves de estas enfermedades con los riesgos desconocidos pero mucho
más pequeños asociados con el timerosal en algunas vacunas. En situaciones de alto riesgo,
como los bebés nacidos de madres positivas al antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg),
los riesgos conocidos de consecuencias graves de las infecciones prevenibles superan con
creces los riesgos de consecuencias adversas de las vacunas, incluso si los productos sin
timerosal no son disponible.

RECOMENDACIONES

La AAP insta a las agencias gubernamentales a trabajar rápidamente para reducir la exposición
de los niños al mercurio de todas las fuentes. Debido a que cualquier riesgo potencial es
motivo de preocupación, la AAP y el USPHS acuerdan que el uso de las vacunas que contienen
timerosal debe reducirse o eliminarse. La AAP cree que los médicos deben minimizar la
exposición de los niños al timerosal, pero no deben comprometer la salud de los niños
reteniendo las vacunas recomendadas de forma rutinaria. Esto debería ser posible dada la
flexibilidad del cronograma de inmunización actual (p. Ej., Consulte las recomendaciones
número 2 y 3 a continuación).

Las siguientes recomendaciones se realizan para optimizar la administración de la vacuna y

minimizar la exposición al timerosal. Si hay suministros limitados de productos sin timerosal
disponibles, se debe dar prioridad al uso en bebés prematuros.

1. Todos los niños deben estar vacunados para protegerlos contra las enfermedades
enumeradas en el Programa de vacunación infantil recomendado de 1999 de la AAP,
ACIP y AAFP.

2. Debido a que cualquier riesgo potencial es motivo de preocupación, la Academia y el

USPHS acuerdan que el uso de las vacunas que contienen timerosal debe reducirse o
eliminarse. Los beneficios y riesgos de las vacunas que contienen timerosal deben
discutirse con los padres. El uso de productos que contienen timerosal es preferible a
la suspensión de vacunas, que protegen contra enfermedades que representan
amenazas inmediatas para los bebés pequeños (p. Ej., Pertussis y Haemophilus
influenzae ). Para la vacuna contra la hepatitis B, los ajustes en el tiempo dentro de los
rangos propuestos en el cronograma de inmunización brindan oportunidades
adicionales para minimizar la exposición de los bebés pequeños al timerosal.

3. Las recomendaciones de AAP para la prevención de la infección de hepatitis B son:

 En los bebés nacidos de mujeres HBsAg-positivas * y las mujeres que no se

sometieron a pruebas de HBsAg durante el embarazo, las recomendaciones no
se modifican con respecto al Programa de vacunación infantil recomendado de
la AAP, ACIP y AAFP de 1999.

 En este momento, la única vacuna contra la hepatitis B libre de timerosal

disponible (COMVAX) también contiene la vacuna Hib (PRP-OMP). Este
producto no está aprobado para su uso antes de las 6 semanas de edad debido
a la disminución de la respuesta al componente Hib. Por esa razón, cuando
esté disponible, esta vacuna libre de timerosal puede administrarse a bebés
nacidos de mujeres HBsAg-negativas comenzando en la visita de 2 meses. Si la
vacuna libre de timerosal no está disponible, la vacunación contra el virus de la
hepatitis B debe iniciarse a los 6 meses de edad. Con base en el cronograma de
inmunización actual, para la mayoría de los recién nacidos, cualquiera de estos
enfoques debería permitir completar las 3 dosis de vacuna necesarias antes de
los 18 meses de edad. Hasta que la vacuna libre de timerosal esté disponible,
la inmunización para los pequeños,

 Se espera que una vacuna contra la hepatitis B, que no contiene timerosal,

esté disponible en el futuro cercano. Cuando haya suficientes suministros
disponibles de esta vacuna, será apropiado reanudar la recomendación
anterior de que la inmunización puede comenzar en el período del recién
nacido.
 4. Se insta a los fabricantes y a la FDA a trabajar para reducir o eliminar rápidamente los
conservantes que contienen mercurio en las vacunas.

5. Los bebés y niños que han recibido vacunas que contienen timerosal no necesitan
análisis de sangre, orina o cabello, ya que las concentraciones de mercurio serían
bastante bajas y no requerirían tratamiento.

6. Los pediatras deben instar a las mujeres embarazadas, las madres que amamantan y
los niños pequeños a que sigan las advertencias de los pescadores de los funcionarios
estatales de salud, medio ambiente y conservación y aconsejen a los padres sobre la
reducción de la exposición a otras fuentes de mercurio. La Academia está
desarrollando información adicional sobre este tema.

7. Los beneficios y riesgos de las vacunas que contienen timerosal deben discutirse con
los padres (como con todas las vacunas). Los mayores riesgos de no vacunar a los niños
superan con creces cualquier riesgo conocido de exposición a las vacunas que
contienen timerosal.

A medida que haya más información disponible, la Academia proporcionará actualizaciones.

EXPRESIONES DE GRATITUD

La Academia expresa su gratitud por la oportuna asistencia técnica brindada por el Centro de
Evaluación e Investigación Biológica de la FDA y las siguientes personas: Jim Lemons,
Presidente, Comité AAP sobre feto y recién nacido; Michael Speer, Comité de AAP sobre feto y
recién nacido; Robert Ward, presidente del comité AAP sobre drogas; Jack Swanson,
presidente del Comité de Práctica y Medicina Ambulatoria de la AAP; Jan Berger, Presidenta,
Comité de AAP sobre Responsabilidad Médica; Thomas Clarkson (Universidad de Rochester),
Barry Rumack (Universidad de Colorado), Samuel Katz (Universidad de Duke), Thomas Burke,
Nga Tran, Carlton Lee y Lynn Goldman (Universidad Johns Hopkins), Walter Rogan (Instituto
Nacional de Ciencias de Salud Ambiental) y Ellen Silbergeld (Universidad de Maryland).

Comité de Enfermedades Infecciosas, 1999-2000

 Jon S. Abramson, MD, Presidente

 Carol J. Baker, MD

 Margaret C. Fisher, MD

 Michael A. Gerber, MD

 H. Cody Meissner, MD

 Dennis L. Murray, MD

 Gary D. Overturf, MD

 Charles G. Prober, MD

 Margaret B. Rennels, MD
  Thomas N. Saari, MD

 Leonard B. Weiner, MD

 Richard J. Whitley, MD

 De oficio

 Georges Peter, MD, editor emérito de libros rojos

 Larry K. Pickering, MD, Editor de libros rojos

 Neal Halsey, MD, ex presidente inmediato, Comité de Enfermedades Infecciosas, 1995-

1999

 P. Joan Chesney, MD, Miembro, Comité de Enfermedades Infecciosas, 1993-1999

 S. Michael Marcy, MD, miembro, Comité de Enfermedades Infecciosas, 1993-1999

Comité de Salud Ambiental, 1999-2000

 Sophie J. Balk, MD, Presidenta

 Benjamin A. Gitterman, MD

 Mark D. Miller, MD, MPH

 Michael W. Shannon, MD, MPH

 Katherine M. Shea, MD, MPH

 William B. Weil, MD

 De oficio

 Ruth A. Etzel, MD, PhD, Ex Presidenta inmediata, Comité de Salud Ambiental, 1995-
1999

 Cynthia A. Bearer, MD, PhD, Miembro, Comité de Salud Ambiental, 1995-1999

Notas a pie de página

 Las recomendaciones en esta declaración no indican un curso exclusivo de tratamiento

ni sirven como un estándar de atención médica. Las variaciones, teniendo en cuenta
las circunstancias individuales, pueden ser apropiadas.

 * Tenga en cuenta que los productos de inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG)

actualmente disponibles en los Estados Unidos no contienen timerosal.

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