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1 De p a rtamento de Me d i c i n a Abstract Health services utilization is determined by various factors. In order to study which
In t e r n a , Fu n d a ç ã o factors are most important in different countries, a systematic re v i ew was conducted from 1970
Un i versidade Fe d e ral
do Rio Gra n d e . to 1999. The mean number of visits, p ro p o rtion of persons who see a doctor, and proportion that
Rua En g e n h e i ro Al f redo c o n c e n t rate the most visits were similar. C h i l d re n , childbearing-age women, and the elderly use
Huch 475, Rio Gra n d e , RS
health care services the most. Lower-income and less educated groups are also significantly asso-
9 6 2 0 1 - 9 0 0 , Bra s i l .
ra m s @ i n a m e . c o m ciated with more frequent utilization. In c reased health needs mediate more frequent utilization
2 P ó s - Graduação by these groups. How e ve r, the poorest groups may not receive adequate care, depending on the re-
em Ep i d e m i o l o g i a ,
spective type of health system. Health need is one of the most important determinants in utiliza-
De p a rtamento de Me d i c i n a
S o c i a l , Facu ldade de t i o n , and if a health system’s equity is to be analyze d , one must consider patterns of utilization
Me d i c i n a , Un i ve r s i d a d e among social groups in relation to the level of greatest need. Re g u l a rly visiting the same physi-
Fe d e ral de Pe l o t a s .
Av. Duque de Caxias 250,
c i a n , a characteristic of accessibility to health care serv i c e s , can determine more adequate uti-
Pe l o t a s , RS 96030-002, Bra s i l . l i z a t i o n . This factor can reduce differences in health care among gro u p s . The authors conclude
jberia@zaz.com.br by proposing a hierarchy of related factors.
3 P ó s - Graduação em Saúde
C o l e t i va , Un i ve r s i d a d e
Key words Health Services Accessibility; Medical Care; De l i ve ry of Health Care
Lu t e rana do Bra s i l .
Rua Miguel Tostes 101, Resumen La utilización de los servicios de salud está determinada por diversos factores. Con la
Canoas RS 92420-280, Bra s i l .
finalidad de estudiar cuales son los factores más importantes y consistentes, fue realizada una
revisión sistemática entre los años 1970 y 1999. Se encontró que la media de consultas, la pro-
porción de personas que consultan y la proporción que concentra el mayor número de consultas
f u e ron similare s . En t re los factores demográficos, n i ñ o s , m u j e res en edad fértil y ancianos utili-
zan más los servicios. Entre los socioeconómicos, la clase social baja y el grupo con menos educa-
ción se asociaron con la utilización. El mayor uso está mediado por una mayor necesidad en sa-
l u d . Pe ro, según del tipo de sistema, estos grupos menos favo recidos pueden recibir una insufi-
ciente atención. La necesidad en salud es uno de los factores más importantes y, si se desea ana-
lizar la equidad del sistema, es necesario tener en cuenta el padrón de utilización entre los gru-
pos sociales para el nivel de mayor necesidad en salud. En t re los factores relacionados a los ser-
vicios de salud, tener un médico definido determina una utilización más adecuada. Esto puede
servir para atenuar las diferencias en la atención médica entre los diferentes grupos sociales. Fi-
nalmente, se propone una jerarquía para los factores relacionados.
Palabras clave Accessibilidad a los Servicios de Salud; Atención Médica; Prestación de Atención
de Salud
que concentra mayor número de consultas. En países (Inglaterra, Grecia, Rusia y Yugoslavia),
el Tabla 1, se puede observar que la cobertura también mostró que la utilización de consultas
de consultas en un año es muy semejante entre aumentó conforme lo hizo la edad. El efecto es
los países estudiados, situándose entre el 60 y p e q u e ñ o, como muestran Anderson & Ad a y
el 70 por ciento. (1978), Bellon-Saameno et al. (1978) y Wolinski
En el Tabla 2, aparece el promedio de con- (1978). En personas de 50 años o más, después
sultas por habitante y por año. Nu e va m e n t e, del ajuste con otras variables como necesidad
hay que destacar la similitud entre los datos. El en salud, Costa & Facchini (1997), en Pe l o t a s,
número de consultas para los diferentes países Brasil, observa ron que estas personas tenían
donde se realizaron los estudios se sitúa entre un riesgo re l a t i vo (RR) 10 a 15% mayor para
3 y 4 consultas por persona/año. consultar.
También es interesante hacer notar que el
fenómeno de la concentración de consultas en Sexo – género
un determinado grupo de personas tiene un
padrón bastante homogéneo entre dive r s o s Las mujeres utilizan más los servicios, aún des-
países. En el Tabla 3, puede observarse que en- pués del ajuste con necesidad en salud. Krasnik
tre el 10 y el 15% de las personas utilizan entre et al. (1997), en Di n a m a rca, encontra ron que
un 40 a un 50% de todas las consultas disponi- luego de controlar para va riables demográfi-
bles. Estas personas son los llamados hiperuti- cas, socioeconómicas y de necesidad en salud,
l i z a d o re s, y los motivos que los llevan a este el sexo femenino se asoció significativamente
comportamiento son diversos. Demers (1995) con la posibilidad de consultar (Odds Ratio =
encontró que este grupo presentaba una mayor OR 1,76; IC 95%: 1,42-2,18). En el Brasil, Costa
cantidad de problemas sicosomáticos y sínto- & Facchini (1997) también encontra ron esta
mas mal definidos. Otros factores envueltos son asociación (OR 1,84; IC 95%: 1,73-1,95). En el
la mayor carga de morbidez y la mayor edad. mismo país, pero en la población de personas
con 60 años o más, Pinheiro & Travassos (1999)
vieron que el sexo femenino se asoció positiva-
Factores demográficos mente con la utilización de servicios de salud.
Ad e m á s, el uso es mayor en la edad fértil, co-
Edad mo muestran los trabajos de Bucket & Cu rt i s
(1986) y de Beland (1988), lo que sugiere una
Los grupos extremos (niños y ancianos) utili- mayor utilización por motivos obstétricos o gi-
zan más los servicios que los otros grupos de necológicos.
edad, y esto ocurre independientemente del
país en cuestión, como muestran los estudios Tamaño – estructura familiar
realizados en los Estados Un i d o s, por Ander-
son & Aday (1978), Parkerson et al. (1995b), Sal- El tamaño de la familia o el número de hijos
ber et al. (1976), Wan & Soifer (1974), Wolinski también parece influenciar la utilización de
(1978) en Italia, por Mapelli (1993), en Irlanda, c o n s u l t a s, pero los resultados no son consis-
por Nolan (1994), en Curazao, por Alberts et al. tentes, habiendo inclusive estudios que mues-
(1997), en España, por Be l l o n - Saameno et al. t ran efectos opuestos. Za s t owny et al. (1989),
(1995) y en Brasil, por Cesar & Tanaka (1996) y en los Estados Unidos, observaron que perso-
Costa & Facchini (1997). Un estudio re a l i z a d o nas pertenecientes a familias numerosas con-
por Calnan et al. (1994) con adultos, en cuatro s u l t a ron más. Al contra ri o, Andersen & Laake
Tabla 1
Tabla 3
P ro p o rción de la población que utilizó más consultas y proporción del total de consultas que realizó. Diversos países.
Recientemente, Schoen et al. (2000) encon- vicios, a pesar de las medidas de regulación in-
t ra ron que, en Canadá e Inglaterra, los indica- troducidas.
dores de acceso, entre el grupo con ingreso ma-
yor a la media comparado con el grupo menor, Educación
no fueron diferentes. Por el contrario, en Esta-
dos Unidos, Australia y Nueva Zelanda, encon- Con respecto a la educación, va rios art í c u l o s
traron uso 2 a 3 veces mayor en el grupo de ma- muestran la asociación positiva entre años de
yor ingreso. estudio y utilización. Salber et al. (1976), en los
La inequidad se puede reflejar también en Estados Unidos, notaron que, cuanto mayor la
la utilización de consultas pre ve n t i va s. Fre e- educación, mayor el número de consultas rea-
b o rn et al. (1977), en los Estados Un i d o s, vie- l i z a d a s. En In g l a t e r ra, Oakley et al. (1993) en-
ron que, entre las mujeres de 40 a 59 años, el contraron que las mujeres con mayor número
g rupo de mayor ingreso tuvo una asociación de años de estudio consultaron después del
significativa con consultas preventivas. Lo mis- p a rto con mayor frecuencia que las mujere s
mo fue observado por Bo r rell et al. (1999), en con menor educación. En San Pablo, Brasil, Ce-
España, donde 61% de las mujeres de la clase sar & Tanaka (1996) vieron que las personas
social alta realizaron exámenes preventivos pa- pertenecientes a jefes de familia con más años
ra cáncer de cuello de útero, comparados con de educación consultaron en mayor pro p o r-
32% de la clase más baja. También el Black Re- ción. También Su a rez (1992), en el mismo lu-
port (Black et al., 1988) describe como, en Gran g a r, vio que, entre los niños menores de un
Bretaña, las mujeres de las clases sociales I y II año, el grupo de hijos de madres con mayor es-
utilizaron más consultas preventivas (consultas c o l a ridad se asoció significativamente con la
prenatales y dentistas) que las clases inferiores. m a yor utilización de consultas (OR 3,41; IC
Con respecto a las intern a c i o n e s, Ti t k ow 95%: 1,02-11,33). Pero algunos artículos encon-
(1983), en Polonia, observó una asociación po- t ra ron una asociación inversa entre educación
sitiva entre nivel de ingreso e internación. Fer- y uso. Es el caso de La Vecchia et al. (1989), en
n a n d ez - d e - l a - Hoz & Leon (1996), en España, Italia, que encontra ron que las personas con
o b s e rva ron que, entre las personas con auto m a yor estudio tenían un RR de 0,79 (IC 95%:
percepción de salud pobre, la categoría de ma- 0,74-0,85) de consultar el médico una vez y un
yor ingreso estaba significativamente asociada RR de 0,51 (IC 95%: 0,45-0,58) de consultar dos
con la internación (OR 1,67; IC 95%: 1,15-2,44). veces o más, comparados con el grupo de per-
El estudio de Bo rell et al. (1999), también en sonas con menor educación. Ot ro s, como Pi-
España, pero realizado unos años más tard e, nheiro & Travassos (1999), no encontraron nin-
no encontró diferencia en el grado de utiliza- guna asociación en el grupo de 60 años o más.
ción de consultas e intern a c i o n e s, sugiri e n d o Ya cuando el resultado analizado son las vi-
que los cambios en el sistema de salud de e s e sitas preventivas, la educación tiene consisten-
país habrían surtido efecto. temente un efecto positivo sobre la utilización.
Estas diferencias en la utilización por parte Es lo que muestran los artículos de Borras et al.
de diferentes grupos conducen al papel de las (1999), Bo r rell et al. (1999), Breen & Ke s s l e r
políticas y sistemas de salud en el acceso y la (1994), Calle et al. (1993), Coughlin et al. (1999),
equidad. En China, el estudio de Liu et al. Katz & Hofer (1994) y Zapka et al. (1989). Todos
(1999) mostró que la brecha en la utilización de encontraron una asociación significativa entre
servicios entre grupos de diferente ingreso au- las dos variables, aún mismo después del ajus-
mentó entre 1985 y 1993, coincidiendo con las te para otros factores.
re f o rmas en el sistema. En el Brasil, tres estu-
dios muestran la existencia de inequidad, a pe- Raza – etnia
sar de los cambios introducidos. El estudio de
Costa & Facchini (1997), en Pelotas, sur del Bra- Con respecto a la raza, hay evidencias de que
sil, encontró que la clase social baja tuvo 25% pueden haber diferencias en la cantidad y el ti-
menos de chances de consultar (RR 0,74; IC po de prestador de servicio entre grupos racia-
95%: 0,69-0,84). De la misma forma, el estudio les. Puede ser estudiada dentro de la categoría
de Pinheiro & Travassos (1999), en Rio de Janei- demográfica, pero, por su fuerte relación con
ro, encontró que el ingreso familiar per capita la categoría socioeconómica, creemos que es
se asoció positivamente con la utilización de más correcto analizarla dentro de esta catego-
servicios de salud entre la población de 60 años ría. Salber et al. (1976), en Estados Unidos, en-
o más. Finalmente, el estudio de Almeida et al. contraron que, aún después de estratificar por
(2000) también encontró que hay evidencias de i n g re s o, la población negra utilizaba más los
inequidad en la utilización y el acceso a los ser- servicios públicos, en cuanto la población blan-
ca hacía mayor uso de los servicios pri va d o s. variables no controladas en los estudios reali-
Trece años más tarde y en el mismo país, Zas- zados.
t owny et al. (1989) encontra ron el mismo re- La madre parece influenciar en la utiliza-
s u l t a d o. Pa rkerson et al. (1995a), también en ción de los servicios de salud a los hijos, au-
los Estados Unidos, observaron que, durante 18 m e nt a ndo la frecuencia con que consultan, si
meses de seguimiento, el grupo de mujere s ellas también son grandes utilizadora s. Esto
blancas se asoció significativamente con la uti- fue mostrado por Oakley et al. (1993), en Ingla-
lización de seis consultas o más, cuando com- terra, donde hijos recién nacidos de madres ca-
p a radas con las mujeres negra s, pero no con- racterizadas como grandes utilizadoras de ser-
t roló para ninguna va riable socioeconómica. vicios de salud también fueron grandes utiliza-
Ya, al contra ri o, Ca r r- Hill et al. (1996), en In- d o re s, y este efecto se mantuvo después del
glaterra, vieron que, controlando para clase so- ajuste con las variables socioeconómicas y de
cial y desempleo las personas de origen india- necesidad en salud (OR 2,63; IC 95%: 1,35-5,13).
na, paquistaní o inmigrantes de Ba n g l a d e s h , Con respecto al efecto de la red social sobre
tenían mayor probabilidad de consultar con el el uso de consultas, Krasnik et al. (1997) encon-
médico. t ra ron que, después de ajustar para factore s
Estas diferencias del efecto de los factore s demográficos y socioeconómicos, la categoría
socioeconómicos entre los países estudiados (a de individuos con menor soporte social (esco-
veces asociándose con menor utilización, otras re de 0 a 3) tuvo una asociación significativa
veces con mayor utilización) muestran el efec- con la menor utilización de los servicios de sa-
to modificador del sistema de salud vigente. En lud (OR 0,63; IC 95%: 0,44-0,91), cuando com-
países con políticas que contemplan la mayor parada con otros grupos.
necesidad de los grupos menos favo recidos –
como es el caso de In g l a t e r ra y Canadá por
ejemplo – la equidad se manifiesta por la ma- Características de los Servicios de Salud
yor utilización de los servicios por parte de es-
tos grupos. Distancia – recursos existentes
pués de ajustar para otras variables (demográ- Por todo lo visto hasta ahora, el factor mé-
ficas, socioeconómicas, seguro de salud y nú- dico definido puede ser considerado como uno
mero de enfermedades crónicas), la categoría de los factores más importantes en la determi-
sin médico definido se asoció significativa- nación de la utilización. Las personas con esta
mente con la utilización de los servicios de característica utilizan de forma más adecuada
emergencia (OR 1,8; IC 95%: 1,4-2,4). Por otro los servicios de salud, y su presencia puede ser
lado, Baker et al. (1994) vieron que las personas c o n s i d e rada como un marcador de la calidad
que identificaban al servicio de emergencia co- de la atención.
mo su lugar habitual de consulta hicieron me- A parte de las señaladas, otras característi-
nos consultas médicas que aquellas personas cas pueden ser estudiadas en la categoría ser-
que tenían un local definido diferente al servi- vicios de salud. El tiempo en que permanecen
cio de emergencia (1,8 consultas vs. 2,4 consul- a b i e rtos los servicios de salud (accesibilidad
tas; p < 0,001). t e m p o ral), el costo total que la persona tiene
Fi n a l m e n t e, sobre la asociación entre mé- p a ra utilizar los servicios de salud, y el costo
dico definido y consultas pre ve n t i va s, los dos con medicamentos (accesibilidad económica)
artículos de Becker – Becker et al. (1974a, 1974b) son ejemplos de otros factores que afectan la
– no mostraron diferencias significativas. Gor- utilización.
dis & Ma rk owitz (1971) y Sp i vack et al. (1980)
tampoco encontra ron difere n c i a s. Pe ro otro s
estudios sí encontraron una asociación signifi- Necesidad en salud
cativa. Alpert et al. (1970) encontraron que ni-
ños con médico definido realizaban más con- En esta categoría se consideran aquellas varia-
sultas pre ve n t i vas y menos por enferm e d a d . bles que reflejan las alteraciones en el estado
Ki rkman-Lift & Kronenfeld (1992) vieron que de salud de la persona y que pueden llevar a
quien tenía una fuente regular de cuidados consultar. Puede ser medida a través de infor-
médicos tenía una mayor probabilidad de rea- maciones médicas directas o indirectas (regis-
lizar una mamografía. tros), o ser referida por la persona (morbilidad
Otros aspectos relacionados con la calidad re f e rida). En este último caso se puede medir
de la atención parecen estar afectados por la por la auto percepción de salud, por el número
continuidad del cuidado médico, operacionali- de síntomas, por el número de enferm e d a d e s
zado como médico definido. Forrest & Starfield crónicas padecidas o por el número de días
(1998) encontra ron que quien tenía continui- restringidos para las actividades normales de-
dad en la atención presentaba una menor pro- bido a la enfermedad, entre otras. En general,
babilidad de esperar más tiempo por la consul- los estudios de base poblacional utilizan este
ta. De la misma forma, Sox vio que el grupo sin tipo de definición de necesidad, y todos los ar-
médico definido tuvo una asociación significa- tículos revisados la abordaron desde este pun-
tiva con la variable demora para consultar (OR to de vista.
1,6; IC 95%: 1,2-2,1), cuando comparado con el Los estudios de Andersen & Aday (1978),
grupo con esta característica. A n t o n ovsky et al. (1989), Conelly & Sm i t h
El factor médico definido está asociado con (1991), Fylkesnes (1993), Mapelli (1993), Fe r-
los factores socioeconómicos, como veremos a n a n d ez - Ma yo ralas et al. (2000) y Wan (1982)
s e g u i r. Ha y w a rd et al. (1991), en los Estados e n c o n t ra ron una asociación significativa con
Unidos, encontraron que, ajustando para otras la utilización, siendo ésta siempre el factor
variables, el grupo más pobre se asoció signifi- principal. En el Brasil, el estudio de Pinheiro &
cativamente con el hecho de no tener un médi- Travassos (1999) mostró que, en el grupo de 60
co definido en razón de barre ras económicas años o más, la morbilidad referida fue el factor
(OR 5,2; IC 95%: 2,6-10,6). También encontra- más importante en la explicación de la va ri a-
ron que la categoría de menor escolaridad se ción de la utilización de servicios de salud (OR
asoció significativamente con la no pre s e n c i a 4,35; p < 0,001). Fe rn a n d ez - d e - l a - Hoz & Leon
de un médico fijo (OR 2,5; IC 95%: 1,3-4,8). Mer- (1996), Parkerson et al. (1995b) y Roos & Shapi-
zel (2000) encontró que, entre los hombres, los ro (1981) encontra ron una relación directa y
f a c t o res socioeconómicos fueron pre d i c t o re s una tendencia linear entre los diferentes nive-
para tener una fuente regular de cuidados mé- les de necesidad (medida por la auto-perc e p-
dicos. Con respecto a la raza, el estudio de Lave ción en salud) y la utilización de serv i c i o s.
et al. (1979), también en los Estados Un i d o s, También hay una relación entre la auto-per-
observó que, después de ajustar para las varia- cepción de salud baja y la salud mental, como
bles ingreso y educación, los negros tenían ma- m u e s t ra el estudio de Conelly et al. (1989),
yor probabilidad de no tener esta característica. donde pacientes con salud pobre tenían mayor
depresión, ansiedad y preocupación por su es- puede ser estudiada como variable dependien-
tado de salud. t e, porque hay entre las dos va riables causali-
Al estudiar la utilización de los difere n t e s dad reversa. Uno de los artículos que aborda la
grupos sociales por nivel de necesidad pueden cuestión desde este último punto de vista su-
s u rgir diferencias que podrían de otro modo giere que la satisfacción depende del contexto
pasar desaperc i b i d a s. Es lo que muestran los del proveedor de servicios y de las característi-
t rabajos de Kleinman et al. (1981) y de Ne w a- cas individuales, habiendo por tanto mucha
check (1988). Cuando estudiaban la utilización va riabilidad (Za s t owny et al., 1989). Los auto-
sin separar por grupo de necesidad, no existían res encontra ron una asociación inversa entre
d i f e rencias entre los grupos sociales. Pe ro, utilización y satisfacción en el grupo de ra z a
cuando estudiaban el grupo con mayor necesi- blanca. Esto puede significar que las personas
dad en salud, las personas de las clases socia- que no quedan satisfechas con la atención de-
les más bajas, consultaban en menor pro p o r- ben consultar nueva m e n t e, aumentando, por
ción que las personas de la clase alta, manifes- lo tanto, el número de consultas realizadas en
tando así la existencia de inequidad. Esto resal- este gru p o. Al contra ri o, quien queda satisfe-
ta la importancia que tiene la medición ade- cho con la atención recibida no necesita volver
cuada de la va riable necesidad en salud y el a visitar médico, lo que disminuye el número
control que debe ser realizado con las variables de consultas en este grupo.
s o c i o e c o n ó m i c a s. En ciertos art í c u l o s, esta En el Tabla 4, se presentan algunos de los
m e n s u ración y comparación de la utilización factores asociados a la utilización de servicios
entre grupos conforme el nivel de necesidad es y a sus respectivas medidas de efecto, identifi-
llamada de equidad “horizontal”, en contrapo- cados a partir de los artículos revisados.
sición a la equidad (ve rtical) estudiada por la
medida de la utilización entre diferentes gru-
pos sociales, pero sin tener en cuenta el nive l Algunas consideraciones sobre
de necesidad. las relaciones jerárquicas entre
las diferentes categorías
Tabla 4
1 Odds ratio y intervalo de confiança 95% ajustados para diversas variables, dependiendo del estudio (ver texto).
2 Razón de prevalencias.
3 Médias.
Figura 1
Relación jerárquica de las diferentes categorías analíticas relacionadas a la utilización de los servicios de salud.
Factores
1 er N í v e l Factores demográficos
socioeconómicos
Comportamiento
Características de los
3 er N í v e l en la búsqueda de Necesidades en salud
servicios de salud
cuidados médicos
Utilización de servicios
Variable dependiente
de salud
más distantes con respecto a la variable depen- miliar, familia extendida y familia monoparen-
diente están representadas en la parte superior tal), la categoría red social (con la variable so-
de la figura. En la medida que se desciende, se porte social) y la categoría eventos estresantes.
pasa a categorías que se relacionan más próxi- Estas categorías estarían en un nivel jerárquico
mamente con el resultado estudiado. Las cate- s u p e rior a las categorías del nivel siguiente e
gorías localizadas superi o rmente ejercen sus inferior (características de los servicios de sa-
efectos (totales o parciales) sobre la va ri a b l e lud, comportamiento en la búsqueda de cuida-
dependiente, directamente o a través de las ca- dos médicos y necesidad en salud) y a través de
tegorías situadas por debajo de ellas. ellas se relacionarían con la va riable depen-
La categoría socioeconómica y la categoría diente. Ya los eventos estresantes podrían estar
factores demográficos estarían en el primer ni- relacionados con la variable dependiente a tra-
vel. La categoría socioeconómica (con las va- vés de una mayor necesidad en salud, una vez
riables clase social, nivel de ingreso, educación, que están asociados a los disturbios siquiátri-
entre otras) podría ser mediada total o parcial- cos menores (Lima et al., 1996).
mente por las va riables de los niveles inferi o- En el tercer nivel, estarían las categorías ca-
res. Ya la categoría demográfica (edad, sexo, es- racterística de los servicios de salud, la necesi-
tado civil) muy posiblemente sería mediada a dad en salud y el comportamiento en la bús-
través de la categoría necesidad en salud. queda de cuidados médicos (definida a través
En un segundo nivel, podrían aparecer la de algunas características y conductas que la
categoría familia (con variables como stress fa- persona tiene frente a la enfermedad). Esta úl-
tima variable ha sido muy estudiada en las ma- lud. Los grupos más pobre s, los cuales tienen
dres de niños con algunas enfermedades infec- una mayor carga de enfermedad, tienden a uti-
ciosas comunes (Vos, 1994), y se vio que afecta lizar menos los servicios de salud, si la accesi-
la utilización. bilidad al sistema no les es favo ra b l e. Nu e va-
Finalmente, en el cuarto nivel, se encontra- mente, las diferencias observadas entre grupos
ría la variable satisfacción del usuario, una va- de países manifiestan la importancia de las po-
riable que guardaría una relación de causali- líticas y los sistemas de salud. En países con
dad reversa con la variable dependiente y, por sistemas donde la accesibilidad es unive r s a l ,
este motivo, estaría re p resentada con líneas como Inglaterra o Canadá, las personas de cla-
d i s c o n t i n u a s. Cada evento de utilización de se baja tienen mejor acceso a los servicios. En
s e rvicio de salud generaría una respuesta de estos casos, el sistema funciona como un mo-
satisfacción y, en este caso, la va riable estaría dificador de efecto y promueve la equidad. En
en una posición más distante con respecto a la o t ros casos, los sistemas no consiguen dismi-
utilización. Lo mismo ocurre con los usuarios nuir las desigualdades. Es la expresión de la ley
que consultarían por la primera vez. Pero tam- de los cuidados inversos de Hart (1971).
bién, como es el caso de las personas que ya En t re las características familiare s, perso-
u s a ron los servicios de salud, la satisfacción nas provenientes de familias disfuncionales
pasada determinaría la utilización presente o realizan más consultas. Pero es necesario reali-
futura, por la cual esta categoría pasaría a estar zar nuevos estudios donde se proceda al ajuste
representada en posición superior a la variable con las variables socioeconómicas y demográ-
dependiente. ficas, ya que pueden estar confundiendo los re-
sultados. Sí, hay evidencias claras de que el pa-
drón de utilización de la madre determina el
Conclusiones padrón de los hijos, mostrando una vez más la
importancia de la figura materna en el cuidado
La cobertura de consultas anuales muestra si- de la salud de los niños.
militud entre los diversos países estudiados, así Entre los factores considerados en la cate-
como el promedio de consultas por año y la goría servicios de salud, la distancia al servicio
proporción de la población que utiliza más los y el mayor número de médicos por habitante
s e rvicios de salud. Esta homogeneidad indica aumentan la utilización. En países con una red
q u e, al menos entre los trabajos localizados, de servicios adecuada, estos factores pierd e n
hay un padrón de utilización que apare n t e- i m p o rtancia. Pe ro, en estos mismos países, la
mente extrapola los límites geográficos de los distancia geográfica puede vo l ver a ser una
países. Hay que señalar que los estudios a que barrera para grupos muy específicos de perso-
se hacen re f e rencia fueron realizados en su nas, como son las personas de edad o aquellas
mayoría en países que, si bien guardan diferen- con algún tipo de limitación funcional.
cias con relación a los tipos de sistemas de sa- Las personas que poseen seguro de salud
lud vigentes – mayor o menor grado de accesi- voluntario tienden a utilizar más los servicios
bilidad y de equidad –, tienen una red de aten- de salud. Pe ro, como esta característica está
ción más o menos desarrollada. asociada al mayor ingre s o, favo rece la utiliza-
Entre los factores demográficos, se observó ción apenas en los grupos menos necesitados,
que las edades extremas y el sexo femenino uti- alimentando de esta manera la inequidad.
lizan más los servicios de salud. El efecto es Ot ro de los otros factores de la categoría
m e d i a d o, al menos en part e, por una mayo r s e rvicios de salud es el médico definido. Este
necesidad en salud. El tamaño y la estru c t u ra factor tiene un importante efecto en la deter-
familiar están asociados a la utilización, pero minación de la utilización. Las personas que
la dirección del efecto depende del país en es- tienen esta característica, no sólo utilizan más
tudio. Así, por ejemplo, en países con sistemas los servicios de consulta e internan menos ve-
de salud de acceso universal, los hijos de ma- c e s, como también utilizan los servicios de
dres solteras consultan más. En cambio, en paí- emergencia, cuando tienen realmente un mo-
ses con sistemas de salud donde hay mayor nú- t i vo urg e n t e. Como este factor está asociado,
m e ro de barre ra s, este mismo grupo consulta en algunos países, a los grupos sociales de me-
en menor proporción, dejando en evidencia la j o res condiciones económicas, la ausencia de
desigualdad. médico definido en los grupos socioeconómi-
Los factores socioeconómicos determinan cos menos favorecidos puede ser considerado
la utilización de los servicios de salud, princi- un elemento promotor de inequidad.
palmente a través de las categorías necesidad Otros factores que tendrían importancia en
en salud y característica de los servicios de sa- la determinación de la utilización los servicios
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