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Rev. Ciencias Médicas de Pinar del Río.

Julio-agosto, 2017; vol 21(4)551-156

Un caso clínico de 4
Médica. Especialista de Primer Grado en
complicaciones asociadas a Medicina General Integral y Especialista
la leucemia mieloide aguda de Primer Grado en Hematología.
Hospital Pediátrico Provincial Docente
Pepe Portilla. Pinar del Río. Cuba.
grettelborrego@infomed.sld.cu
A clinical case of
complications associated with
acute myeloid leukemia Recibido: 02 de mayo de 2017
Aprobado: 21 de junio de 2017

César Valdés Sojo1, Mirta Caridad


Campo Díaz2, Jorge Luis Hernández
RESUMEN
González3, Grettel Borrego Cordero4

1 Introducción: la leucemia mieloide


Médico Especialista de Primer Grado en
aguda tiene menor incidencia en la edad
Hematología. Instructor. Hospital
pediátrica en comparación con la
Pediátrico Provincial Docente Pepe
linfoblastica, se clasifican en siete
Portilla. Pinar del Río. Cuba.
variedades. A pesar de no ser la más
cvsojo@infomed.sld.cu
frecuente en la infancia como ocurre en
2 la etapa adulta, es la de mayores casos
Médica. Especialista de Primero y de defunciones registrado dado por las
Segundo Grado en Hematología y características biológicas de la
Especialista de Segundo Grado en enfermedad, asociada a un mayor
Pediatría. Máster en Atención Integral al número de complicaciones como
Niño. Profesor Auxiliar y Consultante. infecciones bacterianas, virales,
Investigador Auxiliar. Hospital Pediátrico micoticas, así como hemorragias
Provincial Docente Pepe Portilla. Pinar producto a la trombocitopenia y
del Río. Cuba. mccampo@infomed.sld.cu coagulopatias.
3
Médico Especialista de Primer Grado en Presentación del caso: se trata de un
Hematología. Profesor Asistente. Hospital caso de un adolescente de 16 años con
Pediátrico Provincial Docente Pepe diagnóstico de leucemia mieloide aguda,
Portilla. Pinar del Río. Cuba. el cual después de recibir quimioterapia
jorgehg@infomed.sld.cu intensiva recae de su enfermedad
hematológica durante el tratamiento de
mantenimiento y fallece como
consecuencia de una hemorragia the central nervous system that with
intracraneal e infección por pseudomona support of blood products tend to make
y estafilococo aureus. refractoriness and influence on the
mortality rate of these patients.
Conclusión: prolongación de la
neutropenia con la agudización de las DeSC: LEUKEMIA, MYELOID,
infecciones a pesar del uso de terapia ACUTE/Complications; LYMPHOCYTE;
antimicrobianas de primera línea y THROMBOCYTOPENIA
prolongación de la trombocitopenia unido
a perdida de la integridad del lecho
vascular con hemorragia en sitios letales
del sistema nervioso central que con
soporte de hemoderivados tienden hacer
refractariedad e influye en la mortalidad
de estos pacientes.

DeSC: LEUCEMIA MIELOIDE INTRODUCCIÓN


AGUDA/complicaciones;
LINFOBLASTICA; TROMBOCITOPENIA La leucemia mieloide aguda (LMA) es
una enfermedad neoplásica del tejido
hematopoyético, que afecta la línea
mieloide. Es la segunda en frecuencia en
la edad pediátrica 1, con un pico de
incidencia en la etapa neonatal y la
adolescencia. 2Se caracteriza por una
ABSTRACT proliferación incontrolada de las células
de la línea mieloide con una supresión de
Introduction: acute myeloid leukemia la diferenciación, lo cual provoca un
has a lower incidence in pediatric ages acumulo de células tumorales que
compared to lymphoblastic, which are infiltran la medula ósea, así como la
classified into seven varieties. Although sangre periférica. 3La clasificación FAB
not the most frequent in childhood as it las agrupa según su morfología en ocho
happens in adult stage, it is the one of variedades que van desde la M0 hasta la
larger cases of deaths registered, given M7.
by the biological characteristics of the
disease, associated with a greater
En comparación con la leucemia linfoide
number of complications such as
aguda neoplasia más frecuente en la
bacterial, viral, mycotic infections, as
infancia 1, la LMA es la responsable del
well as bleeding due to
30% de las defunciones por leucemia a
thrombocytopenia and coagulopathies.
pesar de no ser la más frecuente 4, la
medicina ha avanzado para combatir
Case report: a 16-year-old boy with a esta neoplasia, basados en la
diagnosis of acute myeloid leukemia who elaboración de protocolos los cuales
after receiving intensive chemotherapy, evalúan en dependencia del tipo
relapses from his hematologic disease morfológico y alteraciones citogenéticas
during the maintenance of treatment and los esquemas de tratamiento a seguir en
dies as a result of intracranial cada paciente según el riesgo al
hemorrhage, pseudomona and momento del diagnóstico. 5
staphylococcus aureus infection.
Las leucemias agudas, en este caso las
Conclusion: persistence of neutropenia mieloides, cursan durante su evolución
with exacerbation of infections despite con complicaciones relacionadas con las
the use of first-line antimicrobial therapy características propias de esta hemopatía
and prolongation of thrombocytopenia dada por la infiltración de la medula
linked to loss of integrity of the vascular ósea, lo cual ocasiona depresión del
bed with hemorrhage in lethal sites of sistema granulopoyético provocando la
aparición de infecciones más frecuente un cuadro clínico caracterizado por fiebre
las bacterianas y fúngicas por la de 380C, dolor en la región inguinal, con
neutropenia que se experimenta, de aumento de volumen y temperatura
igual forma ocurre, pero esta vez correspondiendo con una celulitis.
relacionada con la quimioterapia
provocando una aplasia medular Al examen físico se constata palidez
reversible. Otras de las complicaciones cutánea mucosa extrema, a la
por las que transcurre la LMA es auscultación ruidos cardiacos
asociada a la trombocitopenia como es el taquicárdicos con FC 110 x m, así como
caso de las hemorragias, muchas de las soplo audible en todos los focos, al
cuales, como causa de mortalidad examen de respiratorio no presencia de
infantil, dado por sangramientos a nivel estertores con una FR en 18 rpm, a la
del sistema nervioso central, así como palpación abdominal se palpa a nivel de
gastrointestinal. flanco izquierdo una T que impresiona
corresponder con riñón. Se realizaron
Las infecciones se consideran dentro de complementarios en los cuales se
las de mayor riesgo de morbilidad- describe una hemoglobina en 48g/l,
mortalidad 6
, ya sea por la hematocrito en 0,15L/L, leucocitos en
inmunodeficiencia ocasionada por la 1,5x109/L, conteo de plaquetas en
enfermedad, como la provocada por la 150x109/L, iniciando terapia
intensidad y duración de los tratamientos antimicrobiana, coagulación normal y
quimioterapéuticos y el tiempo de bioquímica sanguínea normal.
estadía prolongado en instituciones
hospitalarias. Ante la bicitopenia se procede a realizar
aspirado de medula ósea donde se
Los niños con neutropenia febril pueden constata infiltración de blastos de
presentar infecciones bacterianas, virales aspecto mieloide de más de un 80%
o fúngicas. Las bacterianas son (figura 1).
consideradas las más frecuentes; entre
15 y 25% de los niños con neutropenia
febril presentarán bacteriemia, y otro
porcentaje similar infecciones
bacterianas localizadas.7En las últimas
décadas se han observado cambios en la
epidemiología de las neutropenias siendo
causa importante de mortalidad en
pacientes con leucemias.

Presentamos el caso de un adolescente


diagnosticado con leucemia mieloide
aguda que fallece como consecuencia de
una hemorragia intracraneal e infección
en el curso de la recaída hematológica
de la enfermedad.

Figura 1. Infiltración de blastos de


aspecto mieloide.

El ultrasonido abdominal revela ambos


PRESENTACIÓN DE CASO riñones con aumento de la ecogenicidad
del parénquima y prominencias de las
Adolescente de 16 años de edad, de la pirámides. En el polo superior y parte
piel blanca, sin antecedentes de salud, media del riñón derecho(RD) se observa
que en diciembre del 2013 ingresa en el una masa T ecogénica heterogénea que
hospital pediátrico de pinar del rio con mide 54mm de longitud cráneo caudal,
ocupando la parte media y polo inferior
del riñón izquierdo (RI)se visualiza palidez cutánea mucosa e ictericia
imagen similar; que mide 74mm de además de lesiones purpúreas
diámetro anteroposterior que la T diseminadas, dolor a nivel de miembros
palpable corresponde con infiltración superiores.
leucémica de riñón izquierdo (figura 2 A
y B). Los complementarios arrojan
pancitopenia en sangre periférica,
pruebas hepáticas con TGP en 520 u/l,
bilirrubina total en 97,9mcmol/l con una
bilirrubina directa en 67,2mcmol/L lo
cual es congruente con colectasis
hepática, se realiza aspirado de medula
ósea donde se constata infiltración
medular por leucemia mieloide aguda
concluyendo como recaída de la
enfermedad hematológica, a los ocho
días de ingresado aparece una lesión en
región púbica, pruriginosa que
evoluciona rápidamente con áreas de
necrosis, trasladando al paciente hacia
sala de cuidados intensivos comenzando
tratamiento antimicrobiano de amplio
espectro, falleciendo días después
producto a una hemorragia intracraneal
e infección por pseudomona y
estafilococo aureus según crecimiento
bacteriológico de las muestra realizadas
en la lesión.

AB

Figura 2. USG donde se muestra ambos DISCUSIÓN


riñones con infiltración por leucemia
mieloide aguda (A: riñón derecho, B:
Las características clínicas de la LMA, así
riñón izquierdo)
como factores de riesgo 8, influyen en el
desenlace de las complicaciones, sobre
El inmunofenotipo mostro positividad todo en las infecciosas, en las que el
para antígenos CD45 y HLA-DR, el valor de los neutrófilos es uno de los
estudio molecular mostro ser positivo principales predictores.
para el gen de fusión AML1-ETO.
La Red Nacional Comprehensiva de
Comienza tratamiento quimioterapia cáncer en los Estados Unidos 9 define la
para LMA por protocolo BFM-2004, neutropenia cómo una cuenta absoluta
alcanzando remisión completa en la de neutrófilos menor de
inducción. Culmina tratamiento de 500neutrófilos/mcly progresa a
consolidación e intensificación neutropenia febril cuando la temperatura
continuando en remisión de la corporal es mayor o igual a 38,30C
enfermedad e inicia esquema de tomada oral o una temperatura de
mantenimiento con mercaptopurina y mayor o igual 380C por un periodo de
ciclos de citarabina mensual. A los 3 una hora. La mortalidad aumenta sobre
meses del mantenimiento ingresa en todo por el tiempo prolongado de la
sala de Oncohematología con fiebre,
neutropenia secundaria a la infiltración
medular producto a la recaída.

3. Grove CS, Vassiliou GS.


CONCLUSIÓN Acute myeloid leukaemia: a
paradigm for the clonal evolution
of cancer Dis Model Mech. 2014;
El paciente presentó recaída de la
[citado 2016 enero 10]. 7:
enfermedad hematológica y la
[Aprox.10p.].
imposibilidad de tratamiento por
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2
colestasis hepática produce una
5056697
prolongación de la neutropenia lo cual
agudiza las infecciones aun con la
utilización de terapia antimicrobianas de
primera línea. 4. Lassaletta AtienzaA. Leucemias.
Leucemia linfoblásticaaguda. Pediatr
Integral 2016; [citado 2016 enero
Lo mismo ocurre con los sangramientos
10]. XX (6): [Aprox.9p.].
en este tipo de cáncer hematológico, lo
https://www.pediatriaintegral.es/publica
cual esta mediado por la prolongación de
cion-2016-07/leucemias-leucemia-
la trombocitopenia unido a perdida de la
linfoblastica-aguda-2016-07/
integridad del lecho vascular que
posibilitó hemorragia en sitios letales
como el sistema nervioso central 10, que 5. Puumala SE, Ross JA, Aplenc R,
aun con soporte de hemoderivados Spector LG. Epidemiology of childhood
tienden hacer refractariedad e influye de acute myeloid leukemia.Pediatr Blood
manera destacada en la mortalidad de Cancer.2013; [citado 2016 enero
estos pacientes. 10]. 60: [Aprox.6p.].
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.10
02/pbc.24464/full

6. Molgaard-Hansen L, Möttönen M,
Glosli H, Jónmundsson GK, Abrahamsson
J, Hasle H; Nordic Society of
PaediatricHaematology and Oncology
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1241281
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[citado 2016 enero 10]. 11: 355.
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gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-
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neutropenia-febril-el-punto-vista-
pediátricos con leucemias agudas en la
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9. Online NCCN Guidelines Myeloid S0124-
Growth Factors, version 1,2015 [citado 71072014000100002&script=sci_abstrac
2016 enero 10]. Disponible en: t&tlng=es
http://www.nccn.org/professionals/physi
cian_gls/f_guidelines.asp

César Valdés Sojo: Médico


Especialista de Primer Grado en
Hematología. Instructor. Hospital
Pediátrico Provincial Docente Pepe
Portilla. Pinar del Río. Cuba. Si usted
desea contactar con el autor de la
investigación hágalo aquí

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