Martín de Llellis Capitulo 4: un nuevo paradigma en salud mental

1. Paradigmas en salud mental

Concepto de paradigma  describe las recientes transformaciones que se han operado en el campo de la salud mental
en Argentina.

Según Tomas Kuhn “Las realizaciones que alguna comunidad científica en particular reconoce durante cierto tiempo,
como fundamento para su práctica profesional”

Los descubrimientos científicos revolucionarios no se van incorporando paulatinamente sino que se efectúan
mediante rupturas, y el proceso de sustitución de un paradigma por otro implicara una transformación no solo de los
supuestos fundantes del conocimiento sino también de las pautas de socialización académica propias del contexto en
el cual la comunidad científica legitima de su labor.

2. Ejes de la transformación

Los aspectos que han resultado más criticados del modelo asistencialista-tutelar debido a su respuesta ineficaz a los
problemas de salud mental:

 Una concepción que destaca la carencia, incapacidad y peligrosidad del sujeto con padecimiento mental
 Internaciones indebidas como restricción ilegitima de la libertad y el problema de la institucionalización.
 La respuesta segregativa en instituciones totales y la desarticulación de las redes socio-familiares e
institucionales.
 Una ética de la beneficencia fundada en una relación paternalista y asimétrica entre curadores y pacientes.
 La hegemonía que ha mantenido la psiquiatría como rama especializada de la medicina, con lo cual condujo a
la fragmentación del campo e imposibilitó lograr mayores avances en la integración disciplinaria.

Estas cuestiones nos hacen pensar en cómo sería el cambio del modelo tutelar a un modelo integral tendiente a la
inclusión social:

 Centrado en las capacidades y oportunidades de inclusión social del sujeto con padecimiento mental
 Adopción de criterios y medidas para el control de internaciones
 Desinstitucionalización y articulación en redes de servicios
 Respeto a los principios de la ética y garantía de derechos
 Interdisciplina y horizontalidad de las prácticas, con inclusión de recursos humanos no convencionales.

Capacidades del sujeto con padecimiento mental

Un reflejo claro del anudamiento histórico entre las prácticas judiciales y sanitarias propias del modelo tutelar se ha
puesto de manifiesto en el tratamiento de conductas posibles de ser interpretadas bajo los rótulos de
insania/incapacidad.

La concepción de sujeto como incapaz ha consolidado una idea centrada en la carencia (de recursos, saberes,
habilidades, normas) lo que a menudo ha permitido el arrasamiento de su historia, e impedido visualizar aquellos
recursos personales, psicológicos y sociales que son altamente relevantes para pensar la superación de su menoscabo
e incrementar las oportunidades de inclusión social.

En ningún momento de la atención sanitaria se consideró la importancia de la historia del sujeto así como también sus
capacidades o saberes previos que se tenían antes de ingresar a la institución ya que se tenía la idea de que la misma
debía resocializar al sujeto con tr. Mentales e interiorizar las normas del propio contexto institucional de un modo
acrítico.

Esta idea del enfermo mental como carente ha estado asociada a su vez con un modelo de sustitución de la voluntad
que ha resultado de la concepción dominante para actuar sobre quienes de acuerdo a la legislación eran declarados
incapaces, y que ha fundamentado la adopción de medidas de tutela jurídica, que con los fines de la protección, ha
terminado privando a las personas de oportunidades para el acceso a derechos en la esfera cívica, laboral y educativa.
El modelo de atención hegemónico estuvo centrado en un paradigma de control social que aislaba y confinaba a las
personas con este padecimiento. Así es como la discapacidad mental grave fue considerada con in-rehabilitarles

Aspectos sobresalientes en la conceptualización y tratamiento de la discapacidad (aún vigentes)

- Capacidad/discapacidad como estados dicotómicos y absolutos

- La discapacidad como inherente al padeciente mental
- Descontextualización
- Carácter indefinido en el tiempo de la restricción de capacidad

Pero luego se configuró un enfoque alternativo  Modelo social de la discapacidad y subraya la importancia del
entorno para comprender las capacidades de inclusión. Un hecho significativo en este nuevo paradigma es la sanción
de la Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad. Cuestiones importantes:

 Discapacidad como concepto relativo y variable según los contextos sociales.

 Establece la capacidad de presunción de capacidad de todas las personas (no como antes)
 Se destaca la garantización de derechos tales como: vivir de forma independiente, casarse, ser incluido en la
comunidad, etc.
 Reconoce que las personas con discapacidad tienen capacidad jurídica en igual de condiciones con las demás
en todos los aspectos de la vida.

Control de las internaciones

La internación ha sido legitimada como un medio para asegurar la concentración, aislamiento y complejizarían de los
recursos asistenciales que requería el tratamiento de los pacientes.

La internación en salud mental presenta características específicas respecto del resto de las internaciones asistenciales
ya que no requiere la disponibilidad de un equipamiento tecnológico altamente sofisticado y los problemas suelen
cronificarse si no se interviene adecuadamente en su resolución. Entonces resultan escazas las condiciones en que
se justifica la internación como práctica asistencial ya que se trata de resolver crisis.

La permanencia de personas en regímenes custodiales produce un conjunto de síntomas de deprivación afectiva,

sensorial y cognitiva que tendrá un impacto altamente negativo sobre la salud.

Uno de los supuestos obrantes es que las prácticas de internación en situaciones agudas que el medio social-familiar
pueda alojar nuevamente al paciente luego de superada la crisis  Pero en la mayoría de los casos esto no se puede
garantizar y entonces se llega  a una internación indefinida en un hospital monovalente.

Este modo de resolver las crisis subjetivas consolidó durante siglos prácticas segregativas para el tratamiento del
padecimiento mental, los cuales han reforzado procesos de estigmatización ampliamente difundidos por el colectivo
social.

Así es como la internación terminó de hallar su justificación en el estatus de peligrosidad del enfermo mental sin una
fundamentación rigurosa.

En el caso del sector sanitario, se aceptaba sin más la internación sin la institución podía alojarlo, pero al precio de
agravar los problemas endémicos del modelo asilar que conspiraban contra las posibilidades mismas del tratamiento:
hacinamiento, omisión de cuidados, violencia y anomia institucional. Con esto se mezclan o confunden las
finalidades de asistencia médica con las de carácter social.

Estas cuestiones no resultaron problemáticas para los discursos psiquiátricos y socio-jurídico.

El problema aparece a partir de los cuestionamientos que sacuden los principios de este modelo tales como la violación
de derechos de las personas internadas. Ante esto surgieron movimientos sociales a favor de una ampliación de
derechos y formulaciones teóricas de la anti psiquiatría.

Así es como en los contextos antes descriptos la internación comienza a entrar bajo sospecha ay que puede
constituirse en una manifestación del desplazamiento de los fines de protección jurídica y atención sanitaria y
constituirse potencialmente o de hecho en una privación ilegítima de la libertad
Clasificación de las internaciones  ver leer de salud mental.

Otra impugnación al problema de las interacciones indebidas provino del enfoque de derechos aplicado al campo de
la salud mental. Sostenido en diversas herramientas normativas que han sido sancionadas o promulgadas a nivel
internacional. Esto surgió por intensos movimientos sociales que criticaron la forma de tratar a las personas con
trastornos mentales por diversos motivos como por ejemplo: el carácter indefinido de las internaciones, su carácter
indebido (ya que no obedece a criterios sanitarios claros)

Aportes de la ley de salud mental a las internaciones:

 Se destaca la participación de las familias , se realizan procesos de re vinculación y la posibilidad de una

externación asistida
 Da prioridad al tratamiento ambulatorio
 Toda internación debe cumplir con los requisitos del consentimiento informado de la persona o un
representante legal.
 Se ponen de relieve diversas dimensiones como la bioética y practicas procesales
 Prevé la apertura de instancias institucionales para el control del tratamiento de la personas padecimiento
mental
Motivo de internación: del concepto de peligrosidad al concepto de riesgo
Cabe aludir también al concepto de peligrosidad, y su relevancia como criterio adoptado para decidir internaciones
desde el tradicional modelo asistencialista-tutelar
El concepto de peligrosidad asociado a la enfermedad mental se ha cimentado históricamente desde épocas muy
antiguas, aunque alcanza su apogeo con el anudamiento del discurso psiquiátrico y jurídico en el modelo tutelar de
atención a través de la legitimación teórica que aportó, entre otras corrientes, el positivismo criminológico.
Así es como las práctica de encierro o “secuestro institucional” han sido fuertemente legitimadas por las características
de peligrosidad de los sujetos, la concepción mediatizada de la locura asociada a los hechos aberrantes de carácter
penal, las prácticas discriminatorias de las personas en los ámbitos laboral educativo o de la vida cotidiana.
¿Cómo se funden los discursos psiquiátricos y criminológicos en el concepto de peligrosidad? Esto se debe a
a- Desvío a la norma social, es posible revisar por qué se adjudica a ciertas personas el carácter de desviados,
peligrosos o trasgresores de la norma establecida, y por qué a partir de ello se justificaron las más diversas
prácticas de segregación.
b- Concebida como conducta dañosa que puede adjudicar potencialmente el sujeto, justificó, prácticas de
reclusión y dio lugar a la intervención preventiva a través de medidas de seguridad distintas de la terapéutica
o legitimando la mayor parte de las prácticas de internación en instituciones totales.
En relación al concepto de peligrosidad, resulta un hecho consensuado que las principales crítica se plantean en
relación a los siguientes aspectos:
a- Asentarse en la virtualidad o potencialidad, ya que la internación se indica en la enorme mayoría de los casos
por la eventualidad de cometer un acto peligroso y no por la ocurrencia real y efectiva del mismo.
b- No disponer de evidencia científica alguna que permita demostrar la hipótesis de una mayor peligrosidad de
las personas con padecimiento mental en comparación con la población general
c- Ser indefinida en sus alcances, pues no puede inferirse con claridad si el peligro radica en que atenta contra la
vida, los bienes o cualquiera otra situación que pueda amenazar la seguridad de la persona.
Ley nacional 26.657: Introduce el concepto de riesgo inminente para sí y para terceros como elemento sustituido al
de peligrosidad al momento de justificar la práctica de las internaciones involuntarias, lo cual obliga a los jueces a
establecer cambios en el tipo de fundamentación que sustenta a los mismos y en la indicación de que los profesionales
evalúen y adopten la medida terapéutica más indicada para la atención del paciente
Al proponer la sustitución del concepto de peligrosidad, connotado a problemas de esencialidad y/o amenazas a la
seguridad por el concepto de riesgo se procura dar un carácter más neutral a la situación descrita. El riesgo, concebido
como problema sanitario, afectaría tanto a la persona en cuestión como a terceros, tales como personas u otros
significativos que comparten con él su entorno de vida y/o hábitat cotidiano
Desinstitucionalización y atención en redes de servicios
La problemática de la atención dispensada a las personas con trastornos mentales trepa a la escena pública, y se
plantean como cuestiones principales de agente la condición de quienes son institucionalizados a menudo de por vida
en espacios de reclusión.
Efectivamente, el progresivo incremente en el número de pacientes en hospitales monovalente ha ido de la mano con
hacinamiento, la violencia, el desposeimiento y abandono de los cuidados mínimos que deben ser prodigados a las
personas con trastornos mentales
Desde esta perspectiva, el término institucionalización designará las consecuencias más penosas que experimentan
las personas alojadas durante un largo tiempo en los asilos neuropsiquiàtricos y que tienen devastadora
manifestaciones asociadas a la privación psicológica, física y el acceso a oportunidades de inclusión social
Pero al hablar de desinstitucionalización debemos trascender la cuestión de la existencia de los hospitales
monovalente (o manicomios) porque las producciones simbólicas y culturales que han sostenido a os asilos durante
más de un siglo perdurarán en otras instituciones “sustitutivas” si no se logra de-construir las concepciones, creencias
y prácticas que sostienen y legitiman una forma de abordar y tratar a la persona con padecimiento mental
Otras de las consecuencias más fatídicas del modelo tutelar ha sido el despeamiento de los fines y la desarticulación
de las redes sanitarias que experimentaron las instituciones monovalente. Emplazadas de sitios geográficos de difícil
accesibilidad y sostenidas en un modelo basado en el custodia estas instituciones terminaron constituyéndose en
depósito de casos sociales con una notoria desarticulación de las redes de atención.
Propuesta:
La ley señala expresamente que la internación deberá ser lo más breve posible, en función de criterios
interdisciplinarios, intersectoriales y de trabajo en red, Asimismo, platea taxativamente la prohibición de crear nuevos
manicomios, neuropsiquiàtricos o instituciones de internación monovalentes públicos o privados en tanto que los
existentes se deberán adaptar a los objetivos y principios establecidos en la ley hasta sustitución definitiva por los
dispositivos alternativos
La ley avanza aún más y jerarquiza la necesidad de que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera
del ámbito hospitalario y que se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de lazos sociales” Allí es donde
cobra relevancia la participación de las familias u otros vínculos significativos
Ética y garantía de derechos
Durante gran parte de la historia, la atención sanitario se guio por el principio ético de brindar la mejor atención posible
o evitar el abandono de cuidados a las personas que requerían asistencia médica
Esta concepción, impregnada por el paternalismo encarda en la figura del médico benefactor, se constituyeron en los
fundamentos ideológicos que darán legitimidad a la reclusión en asilos con fines de protección y/o rehabilitación.
Se propusieron entonces medidas tales como evitar y/o suprimir las restricciones muy a menudo aberrantes con que
se trataba a los sujetos con padecimiento mental, introducir la clínica como método específico para el tratamiento y/o
implementar diversas estrategias de rehabilitación a través de la educación y del trabajo
Con la creciente complejizarían de las disciplinas científicas y de la corporativizarían profesional, van conformándose
progresivamente los principios deontológicos tales como la obligatoriedad de no incurrir en tratos crueles o
degradantes, evitar el abandono de persona y/o someter la práctica profesional a la evolución ética y/o científica
profesional a la evaluación ética y/o científica de los pares
Dado que la perspectiva centrada en los derechos y la inclusión social aspira a lograr centralidad en las prácticas de
los profesionales de salud mental, uno de los aspectos que se ha destacado como relevante en la salud mental
comienza a ser el respeto a los principios de la autonomía, la inviolabilidad y la dignidad personal. Los derechos
fundamentales son:
 Recibir atte. sanitaria y social integra
 Acceso igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios
 Recibir una atte. fundamentada científicamente
 Practicas ajustadas a principios éticos
 Acompañamiento antes, durante y después del tratamiento por sus filiares u otros referentes afectivos.
 Acceder a : antecedentes filiares, fichas, historias clínicas
 A no ser identificado o discriminado por un padecimiento mental actual y pasado
 Confidencialidad
 Establecer directivas anticipadas sobre decisiones que impliquen secuelas
 Privacidad de actos terapéuticos

Allí aparece la importancia de considerar la participación en las distintas instancias que configuran el proceso
decisorio tales como: A) ser informado B) Expresar una opinión informada C) Lograr que dicha opinión influyas en
las decisiones de un 3ro D) Participar co-responsablemte

Integración disciplinaria y de actores no convencionales

La salud mental resulta inescindible de la salud desde una perspectiva integral y de la necesidad de garantizar el
logro de las mejores condiciones posibles para el desarrollo físico, como intelectual o afectivo.

La ley nacional propone un modelo del trabajo interdisciplinario, una distribución del poder en el seno del equipo
de salud y de este con la comunidad, en la que pueda tomarse también la perspectiva que aportan actores no
convencionales.

Uno de los conflictos que más desafía la racionalidad actual gira en torno al establecimiento de las incumbencias
profesionales, que reflejan las pujas de poder mediante las cuales ciertas profesiones intentaron establecerse
como posición hegemónica en la toma de decisiones

Esto entra en contradicción con lo normado en la sanción de la ley del ejercio profesional de la psicología en la
cual esta profesión adquiere un estatus legal, autónomo y ya no depende directamente de la autorización médica
para actuar profesionalmente. Establece además los alcances e incumbencias del título de psicólogo incorporando
una variada gama de actividades que se hallaban legítimamente de hecho y no por derecho.

Con la creciente autonomía en la toma de decisiones e inserción profesional del psi y otras carreras a fines
comenzaron a cuestionarse las prerrogativas de la medicina de decir y autorizar con exclusividad las internaciones
ya que pasó de ser una actividad reservada a médicos-psiquiátricas para convertirse en una actividad compartida
con otras profesiones del campo de la salud mental.

3. Reflexiones finales

La alianza terapéutica jurídica y social que encarno el modelo asistencialista tutelar acabo por traicionar al cabo
del tiempo los principios éticos fundantes que se aplicaron al tratamiento de la salud mental: La conducta de
profesionales e instituciones terminó consolidado las situaciones más aberrantes, se vulneraron los principios del
derecho fundados en la capacidad de decisión del sujeto y se afectaron los más elementales principios de equidad,
pues la exclusión de la asistencia sanitaria se terminó consolidando como la puesta habitual para las personas con
trastornos mentales e condiciones de pobreza reflejando una profunda brecha y desigualdad en el acceso y calidad
de los servicios

El esfuerzo reformador ha instado a pesar en nuevas modalidades de atención que sustituyan a las del régimen
custodial aún vigentes en una gran cantidad de asilos emplazados en el territorio nacional y a promover una nueva
alianza terapéutica jurídica y social que se ponga al servicio de la inclusión y el respeto por los derechos básicos
que asisten a esta clase de sujetos

Esto solo es posible si se conjuga con un cambio en la estructura de oportunidades para la participación y
movilización de los grupos implicados empoderando a aquellos sujetos individuales y/o colectivos que han estado
excluidos de la toma de decisiones.