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El sida es una enfermedad retroviral causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
que se caracteriza por infección y disminución de los linfocitos TCD4+, y por una profunda
inmunodepresión que provoca infecciones oportunistas, neoplásicas secundarias y
manifestaciones neurológicas.
Aunque el sida fue descrito por primera vez en EEUU, en la actualidad se halla en las practica
totalidad de los países del mundo: más de 22 millones de personas han fallecido por sida desde
que se reconoció la epidemia en 1981; aproximadamente 42 millones de personas están
viviendo con la enfermedad, y se estima que se producen 5 millones de infecciones cada año.
En todo el mundo, el 95% de las infecciones por el VIH se dan en los países de desarrollo, y más
del 50% ocurren en África. Aunque el mayor número de infecciones se da en África, los aumentos
más rápidos en la infección por el VIH en la última década se han dado en los paisas sudeste
asiático, como Tailandia, India e Indonesia. Las estadísticas en las naciones industrializadas son
solo ligeramente mejores, por ejemplo, aproximadamente 1 millón de ciudadanos
estadounidenses se hallan infectados (aproximadamente 1 de cada 300); mas americanos (más
de 500000) han fallecido de sida que en las dos guerras mundiales juntas.
Aunque las tasas de mortalidad relacionadas con el sida continúan disminuyendo desde el
máximo de 1995, esta enfermedad sigue representando la quinta causa más frecuente de
muerte en adultos con edades comprendidas entre 25 y 44 años.
EPIDEMIOLOGIA
Los estudios epidemiológicos realizados en EEUU han identificado cinco grupos en riesgo de
desarrollo de sida y son similares a los encontrados en otros países con la excepción de lo
observado más adelante. La transmisión del VIH se produce en condiciones que facilitan el
intercambio de sangre o líquidos orgánicos que contienen el virus o células infectadas por este.
Así. Las principales vías de infección por el VIH son el contacto sexual, inoculación parenteral y
paso del virus de madres infectadas a su recién nacidos. Las distribuciones de casos referidas a
continuación corresponden a Estados Unidos, en aproximadamente 10% de los casos los
factores de riesgo se desconocen o no han sido notificados.
El virus se halla presente en el semen, tanto extracelularmente como en el interior de las células
inflamatorias mononucleares, y penetra en el cuerpo del receptor a través de laceraciones o
abrasiones en la mucosa. Puede producirse la transmisión del virus por entrada directa de este
o de células infectadas en el interior de los vasos sanguíneos vulnerados por traumatismo o por
captación por células dendríticas de la mucosa. Es evidente que todas las formas de transmisión
sexual se ven ayudadas e inducidas por la presencia concomitante de otras enfermedades de
transmisión sexual que causan ulceraciones genitales, como sífilis, el cancroide y el virus herpes
simple. La gonorrea y la infección por clamidia actúan también como cofactores de la
transmisión del VIH, principalmente al aumentar el contenido de la célula inflamatoria
(portadoras presumiblemente del VIH) en el líquido seminal. Además de la trasmisión entre
varones y de hombre a mujer, el VIH está presente en las células vaginales y cervicales de las
mujeres infectadas y puede diseminarse también de mujeres a hombres, aunque con una
eficiencia unas ocho veces menor.
Transmisión parenteral. La transmisión parenteral del VIH está bien documentada en tras grupos
diferentes: consumidores de drogas por vía intravenosa (el grupo principal), hemofílicos que
reciben concentrados de sangre. Entre los consumidores de drogas por vía intravenosa, la
transmisión se produce por compartir agujas, jeringas u otros objetos contaminados con sangre
que contiene VIH.
La transmisión del VIH por transfusión de sangre o de productos hemáticos como concentrados
liofilizados del factor VIII ha sido virtualmente eliminada desde 1985. Cuatro medicas de salud
pública son las responsables: cribado de sangre y plasma donados en busca de anticuerpos para
el VIH, cribado del antígeno p24 asociado al VIH (detectable antes del desarrollo de anticuerpos),
tratamiento por calor de concentrados de los factores de coagulación y selección de los
donantes atendidos a sus antecedentes. Con todas estas medidas, el riesgo de infección por el
VIH asociada a la transfusión en EEUU se ha reducido a aproximadamente 1 por cada 676000
donantes. Esto significa que 18 de cada 12 millones de donantes pueden transmitir el VIH. Con
la llegada de pruebas de ácidos nucleicos, este ya pequeño riesgo disminuirá aún más.
Dado el desenlace sombrío del sida, el público profano se halla justificadamente preocupado
por la diseminación de la infección por el VIH fuera de los grupos del alto riesgo reconocidos.
Gran parte de esta preocupación puede ser aliviada, ya que extensos estudios indican que la
infección por el VIH no puede transmitirse por contacto personal causal en el hogar, lugar de
trabajo o escuela y no se han obtenido datos convincentes de diseminación por picaduras de
insectos. Hay un riesgo pequeño pero definitivo de transmisión de la infección por el VIH a los
trabajadores sanitarios. Se ha documentado seroconversión después de una lesión accidental
por agujas contaminadas o exposición de piel no intacta a sangre infectada en accidentes de
laboratorio, con una tasa de, aproximadamente, el 0,3% por exposición accidental. En
comparación, la tasa seroconversión después de una exposición accidental a sangre infectada
por el virus de hepatitis B es, aproximadamente, del 6 a 30 %. La transmisión del VIH de un
profesional sanitario a un paciente es extraordinariamente infrecuente.
ETIOLOGIA
El sida está causado por el VIH, un retrovirus humano que permanece a la familia de los lentivirus
(que incluye también el virus de la inmunodeficiencia felina, el virus de la inmunodeficiencia
simia, el virus visna de los corderos y el virus de la anemia infecciosa equina). Dos formas del
VIH, genéticamente diferentes, pero antigénicamente relacionadas, denominadas VIH-1 y VIH-
2, se han aislado de pacientes con sida. El VIH-1 es el tipo más común asociado con el sida en
EEUU, Europa y África Central, mientras que el VIH-2 causa una enfermedad similar,
principalmente en África Occidental. En la actualidad se dispone de pruebas específicas para el
VIH-2, y la sangre recogida para transfusión se criba también de modo habitual en busca de
seropositividad para el VIH-2. La siguiente descripción trata, principalmente, del VIH-1 y las
enfermedades causadas por este, pero en general, puede aplicarse igualmente al VIH-2
Al igual que la mayoría de los retrovirus, el virión del VIH-1 es esférico y contiene un centro
electrodenso de forma crónica rodeado por una envoltura lipídica derivada de la membrana de
la célula huésped. El centro del virus contiene:
1. Proteína p24 principal de la capside
2. Proteína p7/p9 de nucleocapside
3. Dos copias de ARN genómico
4. Tres enzimas víricas (proteasa, transcriptasa inversa e intengrasa)
La proteína p24 es el antígeno vírico detectado con más facilidad y, por lo tanto, la diana para
los anticuerpos utilizados para el diagnóstico de la infección por el VIH en el cribado de sangre.
El centro vírico se halla rodeado por una proteína de matriz denominada p17, situada por debajo
de la envoltura del virión. La propia envoltura vírica esta tachonada por dos glucoproteínas
víricas (gp120 y gp41), criticas para la infección de las células por el VIH. El genoma provirico del
VIH-1 contiene los genes gag, pol y env, que codifican diversas proteínas víricas. Los fármacos
de gran eficacia inhibidores de la proteasa del VIH-1 previenen de este modo el ensamblaje vírico
al inhibir la formación de proteínas víricas maduras.
Además de estos tres genes retroviricos estándar, el VIH contiene otros varios genes (designados
con nombres de tres letras como tat, rev, vif, nef, vpr y vpu) que regulan las síntesis y ensamblaje
de las partículas infecciosas del virus. El producto del gen tat (transactivador), por ejemplo, es
crítico para la replicación vírica, causando un aumento de mil veces en la transcripción de los
genes víricos.
Atendiendo al análisis molecular, el VIH-1 puede dividirse en dos grupos, designados M (mayor)
y O (outllier, externo). Los virus del grupo M, la forma más común en todo el mundo, se
subdividen a su vez en subtipos (denominados también clades), designados a la A a la J. Las
clades difieren en su distribución geográfica, y la clase B es la forma más común en Europa
Occidental y en EEUU, y la E es la más común en Tailandia. Más allá de homologías moleculares,
las muestran también diferencias en los modos de transmisión. Así, la E se disemina
predominantemente por contacto heterosexual (hombre a mujer), presumiblemente por su
capacidad para infectar las células dendríticas subespiteliales vaginales. Por el contrario, el virus
de la clade B crece mal en las células dendríticas y puede ser transmitido por los monocitos y los
linfocitos.