FICHA DE CAMPO

FECHA: ____/____/____

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RESPONSABLES DEL MONITOREO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FORMATO DE MONITOREO DEL RUIDO AMBIENTAL

Punto N°: (____)

ESTE: (____________________________); NORTE (___________________________)

Horario Lectura Lectura Leq

N° Ubicación Máxima Mínima Equivalente
Diurno Nocturno dB(A) dB(A)

10

Hora de Inicio: (_______) Hora Final (______)

1
Punto N°: (____)

ESTE: (____________________________); NORTE (___________________________)

Horario Lectura Lectura Leq

N° Ubicación Máxima Mínima Equivalente
Diurno Nocturno dB(A) dB(A)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Hora de Inicio: (_______) Hora Final (______)

Punto N°: (____)

ESTE: (____________________________); NORTE (___________________________)

Horario Lectura Lectura Leq

N° Ubicación Máxima Mínima Equivalente
Diurno Nocturno dB(A) dB(A)

10

Hora de Inicio: (_______) Hora Final (______)

2
 FORMATO DE MONITOREO DE GASES
Punto N°: (____) Temperatura Ambiental: (______)
Dirección Predominante del Viento: (_______________________________)
Coordenadas UTM:
ESTE: (__________________); NORTE (________________ )

Tipo de Gas Ubicación Leq (PPM)

Dióxido de Azufre
SO2 (24 Horas)
Dióxido de
Nitrógeno
NO2 (1 hora)
Monóxido de
Carbono CO
(1 Hora)
Sulfuro de
Hidrogeno H2S
(24 horas)

Punto N°: (____) Temperatura Ambiental: (______)

Dirección Predominante del Viento: (_______________________________)
Coordenadas UTM:
ESTE: (__________________); NORTE (________________ )

Tipo de Gas Ubicación Leq (PPM)

Dióxido de Azufre
SO2 (24 Horas)
Dióxido de
Nitrógeno
NO2 (1 hora)
Monóxido de
Carbono CO
(1 Hora)
Sulfuro de
Hidrogeno H2S
(24 horas)

3
Punto N°: (____) Temperatura Ambiental: (______)
Dirección Predominante del Viento: (_______________________________)
Coordenadas UTM:
ESTE: (__________________); NORTE (________________ )

Tipo de Gas Ubicación Leq (PPM)

Dióxido de Azufre
SO2 (24 Horas)
Dióxido de
Nitrógeno
NO2 (1 hora)
Monóxido de
Carbono CO
(1 Hora)
Sulfuro de
Hidrogeno H2S
(24 horas)

Punto N°: (____) Temperatura Ambiental: (______)

Dirección Predominante del Viento: (_______________________________)
Coordenadas UTM:
ESTE: (__________________); NORTE (________________ )

Tipo de Gas Ubicación Leq (PPM)

Dióxido de Azufre
SO2 (24 Horas)
Dióxido de
Nitrógeno
NO2 (1 hora)
Monóxido de
Carbono CO
(1 Hora)
Sulfuro de
Hidrogeno H2S
(24 horas)

4
OBSERVACIONES
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____________________________
Firma del Responsable