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1. ENFERMEDAD ACTUAL
a) ¿Qué le pasa?
b) ¿Desde cuándo está usted enfermo?
c) ¿Estaba usted bien, completamente bien antes de la fecha?
d) ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?
e) ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió?
f) ¿Qué estaba haciendo?
g) ¿Qué había hecho ese día?¿Qué había hecho el día anterior?
h) ¿Qué hizo usted entonces?¿No le dio importancia?
¿Le dio tanto que abandonó el trabajo, se puso en cama?
¿Cuál fue su actitud al respecto?¿Qué actitud tomaron sus familiares.
¿Cuál fue la actitud del médico?
i) ¿Cómo siguió?
j) ¿Qué es lo que siente usted ahora?
2. HISTORIA FAMILIAR
Si la respuesta es Afirmativa:
Si la respuesta es Afirmativa:
1
- ¿Cuántos años tienen?
- ¿Son sanos?
- ¿Qué enfermedades han tenido?
- ¿En qué trabaja?
- ¿Qué carácter tienen?
- ¿Beben mucho?
- ¿Dónde están ahora?
Si la ha habido
- ¿Por qué?
- ¿A quién prefería su padre?
2
- ¿A cuál prefería?
k) ¿Estaba usted contento en casa?.
l) ¿Cómo se llevaba con sus padres?
- ¿Habían rencillas?
- ¿Habían celos?
- ¿Qué clases de dificultades habían?
- Todo esto ¿Cómo repercutía en usted?
-
3. NIÑEZ
d) Síntomas Neuróticos
1. ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? ………………………………………………….
2. ¿Cómo logró el control de la eliminación? …………………………………………….
3. ¿Ha tenido pesadillas? ………………………………………………………………….
4. ¿Terrores nocturnos? ……………………..…………………………………………….
5. ¿Cómo reaccionaban sus padres ante ellos? ……………………………………………
6. Hasta qué edad se chupó el dedo? ……………………………………………………...
7. ¿Hasta qué edad se comía las uñas? ……………………………………………………
8. ¿ha tenido pataletas? ……………………………………………………………………
9. ¿Con qué motivos? ……………………………………………………………………..
10. ¿Practicó la masturbación infantil? …………………………………………………….
11. ¿Lo hacía con fantasías sexuales? ……………………………………………………...
12. ¿Hay otras particularidades en su infancia? ……………………………………………
4. EDUCACIÓN
5. TRABAJO
6. CAMBIOS DE RESIDENCIA
7. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
4
- ¿Cómo fue el proceso patológico? ……………………………………………………...
- ¿Cuál fue su reacción ante ella? ………………………………………………………..
8. VIDA SEXUAL
HOMBRE
e) Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer? ………………………….
Si dice con mujer:
- ¿Había tenido usted prácticas con hombres? …………………………………………...
- ¿Las ha tenido usted después? ………………………………………………………….
-
f) ¿Cuándo tuvo su primera relación sexual? ………………………………………………….
1. ¿Con quién fue?: ¿Prostituta? ¿Enamorada? ¿Sirvienta? ¿Familiares? ¿Otros?.
2. ¿Cómo fue? : ( impulsado por amigos, por propia iniciativa, seducido, etc.)
3. ¿Qué le pareció? ………………………………………………………………………..
5
- ¿Por qué se enamoró? …………………………………………………………………..
- ¿Cuánto tiempo duró ese episodio? …………………………………………………….
- ¿Hasta donde llegaron en sus relaciones? ………………………………………………
- ¿Por qué y cómo terminaron? …………………………………………………………..
Sino:
- ¿Por qué? ……………………………………………………………………………….
- ¿Medidas anticonceptivas? ……………………………………………………………..
- ¿Cuáles? ………………………………………………………………………………..
- ¿Cuántos? ………………………………………………………………………………
- ¿Cómo ha evolucionado su hijo mayor desde su nacimiento hasta la actualidad? ........
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MUJER
6
Si estaba informada
- ¿Cómo lo supo? ………………………….……………………………………………..
9. HABITOS E INTERESES
5. Si va al cine:
- ¿Qué películas prefiere? ………………………………………………………………..
- ¿Por qué? ……………………………………………………………………………….
6. Si practica deportes:
- ¿Cuáles? ………………………………………………………………………………...
7. Si no hace nada
- ¿Por qué? ……………………………………………………………………………….
1. Si es soltero:
- ¿Vive con sus padres? …………………………………………………………………..
En caso negativo:
- ¿Por qué? ……………………………………………………………………………….
- ¿Con quién vive?..............................................................................................................
- ¿Por qué? ……………………………………………………………………………….
2. Si es casado:
- ¿Vive con sus padres? ……………………………………………………………….….
- ¿Con la familia de su esposa? …………………………………………………………..
En caso afirmativo
- ¿Por qué?
- ¿Con qué personas vive? ……………………………………………………………….
- ¿Por qué? ……………………………………………………………………………….