PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JABON
Jl. Majapahit no.2 Desa Dukuhsari Kecamatan Jabon, Sidoarjo
Telp : (0343) 855690, email : puskesmas_jabon@yahoo.com

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM TB

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program TB ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Tuberculosis (TB) atau yang sering disebut TBC adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Biasanya menyerang paru-paru, tapi juga bisa
menyerang organ lain seperti kelenjar getah bening, sendi, tulang, kelenjar otak, kulit dll.
Penyakit TB ditularkan melalui udara. Tujuan utama dari program P2 TB ini adalah menurunkan
angka kesakitan, kematian dan kecacatan akibat penyakit TB. Kegiatan dari program P2 TB
antara lain;
1. Pelayanan pengobatan penyakit TB
2. Pelacakan kasus TB
3. Pelacakan kasus mangkir (drop out) pengobatan TB
4. Pelacakan kasus mangkir (drop out) diagnosa TB
5. Pemeriksaan anggota keluarga yang kontak dengan penderita
6. Penyuluhan tenteng penyakit TB
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
NAMA : Moh. Yususf Efendi
NIP / DATA LAIN : 19821204 201001 1 017
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program TB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1 Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program TB?
a. Sudah b. Belum
2 Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut Anda kegiatan mana saja yang belum
. optimal pelaksanannya
a. Pelayanan pengobatan penyakit TB
b. Pelacakan kasus TB
c. Pelacakan kasus mangkir (drop out) pengobatan TB
d. Pelacakan kasus mangkir (drop out) diagnosa TB
e. Pemeriksaan anggota keluarga yang kontak dengan penderita
f. Penyuluhan tenteng penyakit TB
g. Semua sudah optimal dilaksanakan
3 Kegiatan mana saja yang menurut Anda sudah berjalan dengan baik (berhasil)?
. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4 Dari berbagai kegiatan TB tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan Anda tentang
. informasi kesehatan ?
a. Sudah b. Belum
5 Apakah Anda merasa puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
. Anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan Anda tentang Kesehatan ?
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
6 Sebutkan kritik dan saran Anda tentang program ini
.
Kritik :

Saran :

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.