KISI-KISI KUISIONER

Lingkungan Fisik

1. Lingkungan Sekolah
A. Ada tidaknya sekolah
Apakah di lingkungan bapak atau ibu terdapat sekolah seperti
(tk,sd,smp,sma/smk) ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah anak ibu atau bapak sekolah di lingkungan sekolah tersebut ?

a. Ya
b. Tidak

B. Fasilitas sekolah
Bagaimana menurut bapak atau ibu tentang fasilitas sekolah yang terdapat pada
lingkungan ini ?
a. Sudah
b. Belum

C. Kebersihan sekolah
Apakah menurut bapak atau ibu sekolah yang terdapat di lingkungan ini sudah
bersih ?
a. sudah
b. belum

2. Tempat tinggal/rumah
A. Bangunan
Apakah bangunan rumah bapak/ibu ini sudah lama ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah terdapat kerusakan yang terdapat pada bangunan bapak atau ibu ini ?

a. Ya
b. Tidak

B. Sumber Air
Apakah di lingkungan bapak atau ibu terdapat sumber air yang membantu ibu
untuk memasak, mencuci ataupun mandi dan lain-lain ?
a. Ya
b. Tidak
 Apakah bapak atau ibu memiliki sumber air di rumah ini untuk kehidupan sehari-
hari ?

a. Ya
b. Tidak

C. Pembuangan Sampah
Apakah di rumah bapak atau ibu terdapat petugas yang mengambil sampah setiap
minggunya kerumah ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah pembuangan sampah di rumah ibu sudah di lakukan dengan tepat dan
benar sesuai dengan tempat akhir pembuangan sampah ?

a. Ya
b. Tidak

D. Kebiasaan BAB/PHBS
Apakah kebiasaan keluarga bapak/ibu ada yang mandi atau BAB di sungai ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah di lingkungan ini sudah ada peraturan di larang mandi atau BAB di sungai
?

a. Ya
b. Tidak

Apakah di rumah ibu sudah ada toilet atau kamar mandi sendiri yang di sertai
jamban untuk BAB ?

a. Ya
b. Tidak

E. Pencahayaan
Apakah di rumah ibu ini sudah terdapat lampu yang cukup terang untuk rumah ibu
pada saat malam hari ?
a. Sudah
b. Belum

Apakah sekitar lingkungan ibu sudah terdapat lampu di jalan saat malam hari ?

a. Ya
b. Tidak
 F. Jarak antar rumah
Apakah terdapat aturan jarak di setiap rumah bapak atau ibu dengan tetangga
lainnya ?
a. Ya
b. Tidak
3. Kesehatan Lingkungan
A. Pengelolaan Sampah
Apakah di rumah bapak atau ibu sudah terdapat cara pengelolaan sampah seperti
organik/anorganik ?
a. Sudah
b. Belum

B. Jamban
Apakah di rumah bapak atau ibu sudah memiliki kebiasaan BAB di jamban ?
a. Sudah
b. Belum

Apakah bapak atau ibu sudah memiliki jamban sendiri dirumah ?

a. sudah
b. belum

C. Pembuangan limbah
Apakah limbah rumah tangga seperti air bekas cucian ini mengalir langsung
kesungai atau membuangnya keselokan ?
a. Ya
b. Tidak

D. Ada tidaknya jentik nyamuk

Apakah di rumah bapak atau ibu ini terdapat tempat tumbuhnya nyamuk atau
tempat yang kumuh ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah ada petugas yang datang kerumah ibu untuk melakukan pengecekan jentik
nyamuk ?

a. Ya
b. Tidak

4. Batasan Wilayah
A. Batasan Wilayah Desa
Apakah di lingkungan bapak atau ibu terdapat aturan batasan wilayah desa antara
desa satu dan lainnya ?
a. ya
 b. tidak

Pelayanan Kesehatan dan pelayanan sosial

1. Pelayanan kesehatan
A. Ketersediaan pelayanan kesehatan
Apakah di lingkungan bapak atau ibu terdapat pelayanan kesehatan seperti
puskesmas, Klinik, atau Rumah sakit ?
a. Ya
b. Tidak

B. Bentuk dan Jenis pelayanan kesehatan

Apakah jenis pelayanan di pelayanan kesehatan tersebut sudah memuaskan
bapak atau ibu ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bentuk pelayanan seperti puskesmas sudah ada di lingkungan
rumah bapak atau ibu ?
a. Sudah
b. Belum

C. Pemanfaatan pelayanan kesehatan

Apakah bapak atau ibu sudah memanfaatkan pelayanan kesehatan yang
tedapat di lingkungan rumah ibu atau bapak ?
a. Sudah
b. Belum

D. Keberlangsungan Pelayanan Kesehatan

Apakah pelayanan kesehatan yang terdapat di lingkungan bapak atau ibu
sudah berlangsung lama ?
a. Sudah
b. Belum

E. Keterjangakauan Pelayanan Kesehatan

Apakah pelayanan kesehatan yang terdapat di lingkungan bapak atau ibu
sudah terjangkau bagi bapak dan ibu saat melakukan pemeriksaan
kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum

F. Sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang dimiliki

Apakah pelayanan kesehatan ini sudah cukup memiliki tenaga kerja ?
a. Sudah
 b. Belum

Apakah pelayanan kesehatan ini sudah terdapat dokter, bidan atau perawat
?

a. Sudah
b. Belum

2. Pelayanan Sosial
A. Ketersediaan pelayanan sosial
Apakah sudah terdapat pelayanan sosial di lingkungan ini seperti posyandu
?
a. Sudah
b. Belum

Ekonomi

1. Rata-rata Penghasilan
A. Jumlah penghasilan perbulan
Apakah penghasilan bapak atau ibu selama perbulan cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari ?
a. Sudah
b. Belum

B. Jumlah pengeluaran perbulan

Apakah pengeluaran ibu atau bapak dalam perbulan itu terlalu banyak dan
mengalami kekurangan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

C. Jenis Pekerjaan
Apakah jenis pekerjaan bapak dan ibu sudah memuaskan ibu dan bapak dalam
bekerja ?
a. Sudah
b. Belum

2. Bantuan Dana Untuk Pemeliharaan Kesehatan

A. Asuransi
Apakah bapak dan ibu memiliki asuransi kesehatan seperti BPJS, Jamkesmas, dan
lainnya ?
a. Ya
b. Tidak

B. Tabungan
Apakah bapak dan ibu memiliki tabungan di bank atau koperasi ?
 a. Punya
b. Belum punya

C. Apakah Bapak memiliki bantuan dari pihak pemerintah dalam menanggung

kesehatan seperti memiliki surat miskin untuk memenuhi kebutuhan hidup bapak
dan menanggung biaya kesehatan bapak dalam membuat asuransi kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum

3. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

A. Kebutuhan Primer
Apakah bapak atau ibu memiliki rumah ini sendiri atau kontrak ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah bapak atau ibu dapat memenuhi kebutuhan seperti pakaian dan makanan
setiap harinya untuk keluarga ?

a. Ya
b. Tidak

B. Kebutuhhan Sekunder
Apakah bapak atau ibu dapat memberikan tunjangan pendidikan anak dengan
penghasilan ibu dan bapak sendiri ?
a. Ya
b. Tidak

C. Kebutuhan Tersier
Apakah bapak atau ibu dapat memenuhi kebutuhan tersier seperti motor atau
handphone untuk membantu ibu atau bapak dalam bekerja dan melakukan
kegiatan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

Keamanan Dan Transportasi

1. Keamanan
A. Sistem Keamanan lingkungan
Apakah di lingkungan ini terdapat sistem keamanan lingkungan seperti jaga pos
setiap malam atau terdapat petugas keamanan di lingkungan ini ?
a. Ya
b. Tidak
 B. Tingkat Kriminalitas
Apakah di lingkungan ini terdapat hal-hal kriminal dan tidak aman yang di
rasakan selama tinggal di tempat ini ?
a. Ya
b. Tidak

C. Penanggulangan Kebakaran
Apakah di lingkungan ini di jelaskan kepada bapak dan ibu cara penanggulangan
kebakaran atau bapak dan ibu sudah mengetahui cara penanggulangan kebakaran
?
a. Sudah
b. Belum

D. Penanggulangan Bencana
Apakah bapak dan ibu sudah mengetahui bagaimana cara mengatasi saat bencana
akan terjadi seperti banjir atau gempa ?
a. Sudah
b. Belum

E. Penanganan polusi udara, air dan tanah

Apakah bapak dan ibu sudah mengetahui cara menanggulangi saat terjadi polusi
udara, air dan tanah saat itu terjadi di lingkungan bapak atau ibu ?
a. Ya
b. Tidak

2. Transportasi
A. Kondisi Jalan
Bagaimana menurut bapak atau ibu apakah kondisi jalan sekitar rumah ini sudah
baik atau masih ada yang rusak ?
a. Ada
b. Tidak

B. Sarana Transportasi
Apakah di lingkungan ini terdapat sarana transportasi seperti ojek, bemo yang
melewati lingkungan ini atau ada di sekitar lingkungan ini dalam membantu bapak
atau ibu dalam melakukan kegiatan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak

Politik dan Pemerintahan

A. Kebijakan-kebijakan yang ada terkait dengan kesehatan

Apakah bapak atau ibu sudah mengetahui tentang kebijakan tentang kesehatan ?
a. Sudah
 b. Belum

Apakah bapak atau ibu menyetujui terkait kebijakan-kebijakan kesehatan tersebut

?

a. Ya
b. Tidak

Komunikasi

A. Media informasi yang dimanfaatkan

Apakah bapak atau ibu sudah memanfaatkan media informasi yang ada seperti berita
di tv, koran dan sosial media di hp ?
a. Sudah
b. Belum

B. Orang-orang yang berpengaruh dalam penyampaian informasi

Apakah menurut bapak atau ibu tanggapan orang-orang di jaman sekarang dalam
menanggapi informasi dari media itu sudah tepat atau belum ?
a. Sudah
b. Belum

Pendidikan

A. Tingkat Pendidikan Komunitas

Apakah menurut ibu tingkat pendidikan di jaman sekarang dalam lingkup komunitas
seperti kader atau perawat yang melayani posyandu itu sudah tepat dalam melayani
masyarakat sesuai dengan tingkatan pendidikan yang dimilikinya ?
a. Sudah
b. Belum

B. Fasilitas Pendidikan yang tersedia

Bagaimana pendapat bapak atau ibu tentang fasilitas pendidikan yang tersedia di
lingkungan ini apakah sudah tersedia dengan baik dan mudah di dapatkan ?
a. Sudah
b. Belum

Rekreasi

A. Kebiasaan Rekreasi
Apakah bapak dan ibu melakukan rekreasi setiap minggu sekali dengan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
B. Tempat yang biasa di jadikan tempat rekreasi
Apakah ibu sering melakukan rekreasi di tempat yang terbuka seperti pantai atau
taman ?
a. Ya
 b. Tidak

Bayi dan Balita

A. Partisipasi dalam posyandu balita

Apakah bapak atau ibu saat memiliki anak balita sudah berpartisipasi dengan
mengajak balita ke posyandu di lingkungan ibu ?
a. Sudah
b. Belum

B. Kondisi Balita / Obsevasi KMS

Apakah kondisi balita dalam keadaan baik dan KMS menunjukan perkembangan yang
baik pada balita ibu ?
a. Ya
b. Tidak

Remaja

A. Penyuluhan yang pernah di dapat remaja

Apakah ibu atau bapak memiliki anak remaja ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah anak remaja ibu sudah pernah mendapatkan penyuluhan tentang kehidupan
remaja baik tentang kesehatan ataupun kehidupan sosial remaja ?

a. Sudah
b. Belum

B. Cara penyelesaian Masalah

Apakah cara ibu atau bapak dalam menyelesaikan masalah dengan remaja degan cara
berkumpul dan berbicara baik-baik lalu mencari jalan keluarnya ?
a. Ya
b. Tidak

Ibu Hamil

A. Umur Kehamilan
Apakah di rumah ini terdapat ibu yang sedang hamil ?
a. Ya
b. Tidak

Berapa umur kehamilan ibu hami di rumah ini ?

a. Trimester pertama (0-12 minggu)

b. Trimester kedua (13-28 minggu)
c. Trimester ketiga (29-48 minggu)
 B. Pemeriksaan Kehamilan
Apakah ibu yang sedang hamil di rumah ini sering melakukan pemeriksaan kehamilan
di pelayanan kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum

Lansia

A. Perlu/tidaknya posyandu lansia

Apakah menurut pendapat bapak atau ibu posyandu lansia ini penting untuk diadakan
di lingkungan ini ?
a. Ya
b. Tidak

B. Kegiatan sehari-hari lansia

Apakah di rumah ini terdapat lansia ?
a. Ya
b. Tidak

Apakah kegiatan sehari-hari lansia di rumah ini membebankan lansia ?

a. Ya
b. Tidak
C. Masalah Kesehatan Lansia
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan lansia dan sering melakukan
pengecekan kesehatan lansia di pelayanan kesehatan terdekat lingkungan ini ?
a. Ya
b. Tidak

Gizi Keluarga

A. Kebiasaan mencuci bahan makanan

Apakah bapak atau ibu melakukan kebiasaan mencuci bahan makanan dengan air
mengalir dan bersih ?
a. Ya
b. Tidak

B. Kebiasaan mengolah air minum

Apakah bapak atau ibu memiliki kebiasaan mengolah air minum dengan di masak
terlebih dahulu sebelum di minum oleh keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
C. Kebiasaan penyajian makanan
Apakah bapak atau ibu di rumah saat melakukan penyajian makanan dengan piring
atau mangkok yang tertutup agar lalat tidak mudah menghigapi makanannya ?
a. Ya
 b. Tidak

Penanggulangan Penyakit Menular

A. Ada/tidaknya kelurga meninggal dalam 6 bulan terakhir

Apakah ada keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir karena sakit yang
menular seperti TBC, HIV dan lain-lain ?
a. Ya
b. Tidak
B. Ada/tidaknya kelurga yang sakit dalam 6 bulan terakhir
Apakah ada keluarga yang sedang menderita sakit penyakit menular seperti TBC,
HIV, Cacar dan lain-lain yang sedang di rawat di rumah sakit atau dirumah ?
a. Ya
b. Tidak