Formularios Lic.

Laura Batz
Fundación Rosalía Feliziani

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
NIÑOS Y ADOLESCENTES

DATOS GENERALES:
Nombre:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Religión:
Escolaridad:
Etnia:
Dirección:
Nombre de la Madre:
Edad:
Estado Civil:
Etnia:
Escolaridad:
Ocupación:
Nombre del Padre:
Edad:
Estado Civil:
Etnia:
Escolaridad:
Ocupación:
Fecha de Entrevista:
Informante:

Motivo de consulta:

Historia del Problema Actual:

Inicio y Síntomas:
Evolución
Reacción de la familia ante el problema:
Personalidad Premórbida:

HISTORIA PERSONAL:
Desarrollo:
Embarazo:

Nl.:
Problemático:
Especifique:
Parto:
Nl.:
Inducido:
Cesárea:
Duración:
Complicaciones:
Peso al nacer:
Reacción frente al sexo del niño:

Alimentación:

Materna:
Artificial:
Mixta:
Destete:
Edad:
Gradual:
Brusco:
Dentición:
Lenguaje:
Marcha:

Control de Esfínteres:

Edad:
Nl.:
Dificultoso:

Sueño:

Nl.:
Insomnio:
Pesadillas:
Sonambulismo:
Miedo a dormir solo:
Temores nocturnos:
Otros:

Enfermedades:

Sarampión:
Varicela:
Paperas:
Accidentes:
Hospitalizaciones:
Otros:
Observaciones:

Hábitos Sexuales:
Curiosidad:
Juegos:
Masturbación:
Traumas:
Actitudes contrarias a su sexo:
Observaciones:

Historia Escolar:
Adaptación:
Rendimiento Académico:
Repitencia:
Inasistencia:
Otro:
Relación con Maestros:
Relación con Compañeros:

Interrupción en los estudios:

Si:
No:
Por qué:

Tipo de Institución:
Pública:
Privada:

Historia Familiar:
Tipo de Hogar
Integrado:
Desintegrado:
Causas:
Número de hermanos:
Edades de los hermanos:
Relación con los padres:
Relación con los hermanos:
Ajuste entre los padres:
Otros familiares que viven en la casa:
Extraños que viven en la casa:
Recreación:

Perfil Social:

Principales amistades:
Prefiere amigos del mismo o diferente sexo:
Reacción ante nuevas amistades:
Narrar un día en la vida del niño (a):

Impresión clínica:
Terapeuta: